LA RELACIÓN LA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMOMÉDICO-ENFERMO

UNA APROXIMACIÓN SOCIOCULTURALUNA APROXIMACIÓN SOCIOCULTURAL

ALBACETE. FACULTAD DE MEDICINA (UCLM)ALBACETE. FACULTAD DE MEDICINA (UCLM)

La REM, una aproximación La REM, una aproximación socioculturalsociocultural

• Diferencias culturales (emic/etic)Diferencias culturales (emic/etic)

• Cómo asegurar el éxito en el encuentro Cómo asegurar el éxito en el encuentro clínicoclínico

• Sociedad relacional compleja (P. Doneti)Sociedad relacional compleja (P. Doneti)

MODELOS DESDE LA HISTORIAMODELOS DESDE LA HISTORIA

• H. SIGERISTH. SIGERIST: : "la relación entre el médico y el "la relación entre el médico y el paciente (REM)es una relación pura de paciente (REM)es una relación pura de persona a personapersona a persona””..

• J. SCHUMPETERJ. SCHUMPETER: : ““la relación médico-enfermo la relación médico-enfermo (REM) representaba el último ejemplo (REM) representaba el último ejemplo superviviente de explotación directa y pura del superviviente de explotación directa y pura del hombre por el hombrehombre por el hombre””

AMBAS HAN PERDIDO HOY SIGNIFICADOAMBAS HAN PERDIDO HOY SIGNIFICADO

Hoy la REM esHoy la REM es: :

Irrelevante y yatrogénicaIrrelevante y yatrogénica

No influye demasiado en la saludNo influye demasiado en la salud

Enfoque desde la “medicalización”Enfoque desde la “medicalización”

Encuentro anacrónico por la fuerza del Estado del bienestarEncuentro anacrónico por la fuerza del Estado del bienestar

Los pacientes valoran algunos aspectosLos pacientes valoran algunos aspectos

Insertado en la sociedad de consumoInsertado en la sociedad de consumo

Restan relevancia a la REMRestan relevancia a la REM

MModelos y paradigmas de la REModelos y paradigmas de la REM

• Organicista-sistémico Organicista-sistémico (L. H. Henderson): (L. H. Henderson): perspectiva biologicista (1909)perspectiva biologicista (1909)

• Orgánico-funcionalista Orgánico-funcionalista (T. Parsons, 1951): dominio (T. Parsons, 1951): dominio profesional:profesional:• Asimetría: rol del pacienteAsimetría: rol del paciente• Médico: recuperar, guiar, neutralidad afectiva, Médico: recuperar, guiar, neutralidad afectiva,

distanciamiento distanciamiento

Modelo de T. ParsonsModelo de T. Parsons

El El pacientepaciente tiene privilegios: tiene privilegios:Estar exento tanto de prestar las normales Estar exento tanto de prestar las normales

obligaciones de su rol social.obligaciones de su rol social.No ser considerado como responsable de su No ser considerado como responsable de su

condición de enfermo.condición de enfermo.

El El médicomédico tiene como privilegios: tiene como privilegios:El acceso a la intimidad física y personal del El acceso a la intimidad física y personal del

paciente.paciente.La autonomía de juicio y de comportamiento.La autonomía de juicio y de comportamiento.La legitimación de su dominación profesional.La legitimación de su dominación profesional.

Modelo normativo del desarrollo Modelo normativo del desarrollo relacional y comunicativo I relacional y comunicativo I

Tres tipos de relación(Szasz y Hollender):Tres tipos de relación(Szasz y Hollender):

La relación de la actividad-pasividad.La relación de la actividad-pasividad. Se produce cuando el médico hace algo por el paciente que es Se produce cuando el médico hace algo por el paciente que es

mero receptor incapaz de responder o se encuentra inerte, como mero receptor incapaz de responder o se encuentra inerte, como en situaciones de anestesia, traumas agudos, estados de coma.en situaciones de anestesia, traumas agudos, estados de coma.

Se establece así un prototipo de relación padre-niño.Se establece así un prototipo de relación padre-niño.

La relación de guía-cooperación.La relación de guía-cooperación. Se produce cuando el médico dice al paciente lo que debe hacer, y éste Se produce cuando el médico dice al paciente lo que debe hacer, y éste

coopera obedeciendo a la indicaciones recibidas, como en los casos de coopera obedeciendo a la indicaciones recibidas, como en los casos de procesos infecciosos agudos.procesos infecciosos agudos.

Se establece así un prototipo de relación padre-hijo adolescente, en la que Se establece así un prototipo de relación padre-hijo adolescente, en la que éste tendría capacidad de entender y exigir pero debe ser orientado y éste tendría capacidad de entender y exigir pero debe ser orientado y movido a llevar acciones precisas sobre las que no es todavía plenamente movido a llevar acciones precisas sobre las que no es todavía plenamente competente.competente.

o La relación de mutua participación

• Se produce cuando el médico ayuda al paciente a ayudarse así mismo, y por lo tanto el papel de este último es el de socio, de participante en una situación de asociación en la que se usa la ayuda de un experto, como sucede en los casos de enfermedades crónicas.

• Se establece así un prototipo de relación adulto-adulto. Son dos subjetividades que deben encontrarse con plena colaboración, acuerdo y comprensión recíproca.

Modelo normativo del desarrollo Modelo normativo del desarrollo relacional y comunicativo II relacional y comunicativo II

Modelo de la Modelo de la confrontación. confrontación.

• Defienden es Defienden es ““un encuentro entre dos distintos un encuentro entre dos distintos tipos de sistemas socialestipos de sistemas sociales””. (Eliot Freidson). Dos . (Eliot Freidson). Dos subculturassubculturas• Médico, sistema de referencia y profesionalMédico, sistema de referencia y profesional• Enfermo, profano que busca servicios, según su Enfermo, profano que busca servicios, según su

propia referenciapropia referencia

. Modelo neo-marxista.. Modelo neo-marxista.

• Interpretada y analizada la REM como un Interpretada y analizada la REM como un modelo de explotación capitalista y de modelo de explotación capitalista y de dominio político represivo. Es considerada dominio político represivo. Es considerada como una micro-estructura en la que se como una micro-estructura en la que se sustentan las desigualdades sociales entre los sustentan las desigualdades sociales entre los sexos, las clases sociales y las etnias. (Navarro, sexos, las clases sociales y las etnias. (Navarro, Waitzkin)Waitzkin)

Modelos de planteamientos Modelos de planteamientos lingüísticoslingüísticos

Diferencias culturales y lingüísticas Diferencias culturales y lingüísticas que existen entre que existen entre médico y paciente (A.V. Cicourel) médico y paciente (A.V. Cicourel)

Médicos y pacientes interaccionan con dos lenguajes Médicos y pacientes interaccionan con dos lenguajes diferentes que no son sólo dos sub-culturas distintas, diferentes que no son sólo dos sub-culturas distintas, sino también, dos sistemas abstractos distintos. Estos sino también, dos sistemas abstractos distintos. Estos dos sistemas abstractos serían el resultado de dos sistemas abstractos serían el resultado de dos dos formas diferentes de formas diferentes de ““alfabetizaciónalfabetización””, de adquisición , de adquisición de un lenguaje y de los significados de los términos que de un lenguaje y de los significados de los términos que se emplean en él.se emplean en él.

Tipos de REMTipos de REM

PaternalistaPaternalista, donde el médico mantiene un alto control de la , donde el médico mantiene un alto control de la situación y el paciente lo tiene bajo.situación y el paciente lo tiene bajo.

  MutualistaMutualista, caracterizado por involucrar activamente a los , caracterizado por involucrar activamente a los pacientes. pacientes. 

ConsumistaConsumista, que se produce en aquellas situaciones en las que el , que se produce en aquellas situaciones en las que el médico es dependiente de la satisfacción del paciente para su médico es dependiente de la satisfacción del paciente para su bienestar, y donde el encuentro clínico es controlado por el bienestar, y donde el encuentro clínico es controlado por el paciente que efectúa una demanda que es satisfecha por el paciente que efectúa una demanda que es satisfecha por el médico.médico.

De De negligencianegligencia, en la que los pacientes continúan manteniendo , en la que los pacientes continúan manteniendo una actitud pasiva aunque los médicos reduzcan buena parte de una actitud pasiva aunque los médicos reduzcan buena parte de su control. Esta situación se produce en pacientes que no son su control. Esta situación se produce en pacientes que no son capaces de tener alternativas a un rol de enfermo pasivo.capaces de tener alternativas a un rol de enfermo pasivo.

Modelo explicativoModelo explicativo

• ‘‘las nociones sobre un episodio de enfermedad las nociones sobre un episodio de enfermedad y sobre su tratamiento que son empleados por y sobre su tratamiento que son empleados por todos aquellos que se hallan involucrados en el todos aquellos que se hallan involucrados en el proceso clínico.proceso clínico.’’ (A. Kleinman)(A. Kleinman)• Ofrecen explicaciones de la enfermedad para Ofrecen explicaciones de la enfermedad para

guiar:guiar:• Las elecciones entre las terapias disponiblesLas elecciones entre las terapias disponibles• La elección del terapeutaLa elección del terapeuta

Ofrecen explicaciones para asignar el significado personal y social sobre la experiencia de la enfermedad. En relación con esto, y de manera particular, ofrecen explicaciones acerca de cinco aspectos de la dolencia:• La etiología• La forma de aparición de los síntomas.• El proceso fisiopatológico.• El pronóstico de la enfermedad• El tratamiento más adecuado para ella.

Vías en la entrevistaVías en la entrevista

Preguntarles, en el momento de interrogarlos acerca Preguntarles, en el momento de interrogarlos acerca de sus dolencia, con las mismas preguntas que se de sus dolencia, con las mismas preguntas que se efectúan a sí mismos cuando perciben que las cosas efectúan a sí mismos cuando perciben que las cosas no van bienno van bien

Analizar la manera en que ellos entrelazan sus Analizar la manera en que ellos entrelazan sus respuestas a las cuestiones que se les plantean respuestas a las cuestiones que se les plantean dentro de la historia o dentro de la historia o ““narraciónnarración”” de su dolencia. de su dolencia.

• Son ordenados en respuesta a un episodio particular de dolencia. • No son idénticos a las creencias generales sobre la enfermedad

que se mantienen en la sociedad.

• Se pueden ir modificando a lo largo del desarrollo de la dolencia.

• Son parcialmente conscientes y parcialmente inconscientes.•  • Son caracterizados por la vaguedad, la multiplicidad de

significados y la ausencia de líneas claras entre la ideas y la experiencia.

• Se ven afectados por el género, edad y clases social

PreguntasPreguntas

¿Qué ha sucedido?¿Qué ha sucedido? La forma de organizar los síntomas en modelos reconociblesLa forma de organizar los síntomas en modelos reconocibles Dar nombre a la enfermedadDar nombre a la enfermedad

¿Por qué ha sucedido?¿Por qué ha sucedido? A través de esta pregunta se indaga en la explicación que, sobre la causa A través de esta pregunta se indaga en la explicación que, sobre la causa

de la dolencia, posee el enfermo. de la dolencia, posee el enfermo. 

¿Por qué le ha sucedido esto a él?¿Por qué le ha sucedido esto a él? Con esta pregunta se intenta relacionar la enfermedad con aspectos Con esta pregunta se intenta relacionar la enfermedad con aspectos

relacionados con el paciente, tales como: la dieta, la conducta, su idea del relacionados con el paciente, tales como: la dieta, la conducta, su idea del organismo, la personalidad, o la herencia.organismo, la personalidad, o la herencia.

¿Por qué ahora?¿Por qué ahora? Se obtiene así información de la manera en que la aparición de los Se obtiene así información de la manera en que la aparición de los

síntomas se relaciona con acontecimientos de la biografía, o el valor que síntomas se relaciona con acontecimientos de la biografía, o el valor que proporciona a la velocidad con la que se han ido presentando.proporciona a la velocidad con la que se han ido presentando.

¿Qué piensa que le ocurriría si no hubiese hecho nada para solucionarla?¿Qué piensa que le ocurriría si no hubiese hecho nada para solucionarla?

Se puede valorar así el grado de inquietud con que el paciente Se puede valorar así el grado de inquietud con que el paciente percibe la dolencia y su idea acerca del pronóstico de la mismapercibe la dolencia y su idea acerca del pronóstico de la misma

¿Qué efectos piensa que puede tener sobre otras personas de su entorno ¿Qué efectos piensa que puede tener sobre otras personas de su entorno (familia, amigos empleados, compañeros de trabajo?(familia, amigos empleados, compañeros de trabajo?

Se obtiene así información sobre el impacto que podría tener sobre Se obtiene así información sobre el impacto que podría tener sobre el paciente un diagnóstico acerca de su dolencia que fuera contrario el paciente un diagnóstico acerca de su dolencia que fuera contrario a las expectativas que el paciente tiene acerca de la dolencia en a las expectativas que el paciente tiene acerca de la dolencia en relación con posibilidades de desempleo, pérdidas económicas, etc.relación con posibilidades de desempleo, pérdidas económicas, etc.

¿Qué es lo que piensa que se debe hacer para corregirlo, o a quién ¿Qué es lo que piensa que se debe hacer para corregirlo, o a quién piensa que se puede recurrir en futuras ocasiones para buscar ayuda?piensa que se puede recurrir en futuras ocasiones para buscar ayuda?

Se obtiene así información acerca de las estrategias que el paciente Se obtiene así información acerca de las estrategias que el paciente considera adecuadas para resolver su dolencia. considera adecuadas para resolver su dolencia. 

A tener en cuentaA tener en cuenta

• Formación de los médicos en los usos culturalesFormación de los médicos en los usos culturales

• Atender los microprocesosAtender los microprocesos

• Información a los pacientes de todo el Información a los pacientes de todo el complejo funcionamiento de os servicios complejo funcionamiento de os servicios nacionales de saludnacionales de salud

• Nuevo marco dialógicoNuevo marco dialógico

• Salir del paradigma médico positivista y buscar Salir del paradigma médico positivista y buscar nuevos paradigmas de la saludnuevos paradigmas de la salud

PercepcionesPercepciones

• Cambios en la relación M/PCambios en la relación M/P

• Libertad profesional disminuida: Libertad profesional disminuida: nuevas nuevas orientaciones del estado en salud, a los orientaciones del estado en salud, a los agentes privados encargados del agentes privados encargados del financiamiento, la contratación y regulación de financiamiento, la contratación y regulación de los costos y a la dinámica interacción entre los costos y a la dinámica interacción entre éstoséstos

La segmentación de la La segmentación de la profesiónprofesión..

• Especialidad, tecnología y segmentaciónEspecialidad, tecnología y segmentación

• Nichos profesionalesNichos profesionales

• Futuro: cambio de paradigma. De las Futuro: cambio de paradigma. De las medicinas a las biotecnologías médicasmedicinas a las biotecnologías médicas

Dolencias folkDolencias folk

‘síndromes de los que los miembros de un grupo particular dicen sufrir y de los que su cultura proporciona una etiología, un diagnóstico, medidas preventivas y regímenes de curación’ (Rubel)

CaracteresCaracteres

Desórdenes únicosDesórdenes únicos

Reconocidos principalmente por los miembros de una Reconocidos principalmente por los miembros de una cultura particularcultura particular

Tratados por los miembros de una cultura particular de Tratados por los miembros de una cultura particular de una manera específica.una manera específica.

En resumen: las En resumen: las ““folk illnessesfolk illnesses”” son algo más que series son algo más que series de síntomas. Tienen también un conjunto de de síntomas. Tienen también un conjunto de significados simbólicos –morales, sociales o significados simbólicos –morales, sociales o psicológicos- para aquellos que las sufren. psicológicos- para aquellos que las sufren.

Cuestiones acerca de la Cuestiones acerca de la enfermedad (Kleinman)enfermedad (Kleinman)

• Etiología: centrada en el enfermoEtiología: centrada en el enfermo

• Modo de aparición: Modo de aparición: biológicas/sociales/culturalesbiológicas/sociales/culturales

• Emergencia de los síntomas: dolencias diversasEmergencia de los síntomas: dolencias diversas

• Patofisiología: dimensión comunitariaPatofisiología: dimensión comunitaria

• Curso de la enfermedadCurso de la enfermedad

• Tratamiento: eficacia simbólicaTratamiento: eficacia simbólica

Hay que tener en Hay que tener en cuentacuenta

• Cómo se generan las dolencias folk.Cómo se generan las dolencias folk.

• Cómo se manifiestan.Cómo se manifiestan.

• Cómo pueden afectar a la conducta de los Cómo pueden afectar a la conducta de los pacientes y al diagnóstico de alteración de la pacientes y al diagnóstico de alteración de la salud salud

• Por ejemplo: Por ejemplo: ““el sustoel susto”” (ver vídeo) (ver vídeo)• http://www.ladermis.blogspot.comhttp://www.ladermis.blogspot.com

EtnografíasEtnografías

«Una vez fui a un médico y me enseñó las radiografías «Una vez fui a un médico y me enseñó las radiografías y me dijo que tenía no se qué del estómago y acabé y me dijo que tenía no se qué del estómago y acabé poniéndome malo. Estuve tres meses como muerto, poniéndome malo. Estuve tres meses como muerto, estirado en la cama sin moverme, hasta que me dijeron estirado en la cama sin moverme, hasta que me dijeron 've a este médico de esta calle'. Y fui. Llegué con las 've a este médico de esta calle'. Y fui. Llegué con las radiografías y el payo las ve y las tira. Me mira y me radiografías y el payo las ve y las tira. Me mira y me dice 'le garantizo que no tiene ninguna llaga en el dice 'le garantizo que no tiene ninguna llaga en el estómago, sólo tiene un poco de gastroenteritis.' Y estómago, sólo tiene un poco de gastroenteritis.' Y aquella misma noche me fui de juerga.»aquella misma noche me fui de juerga.»

http://www.ugr.es/~pwlac/G15_12David_Lagunas_Arias.htmlhttp://www.ugr.es/~pwlac/G15_12David_Lagunas_Arias.html

El lenguaje, la polisemia de la enfermedad, el símbolo, el proceso de comunicación era el elemento clave: la relación que se establecía entre el médico y el paciente. El trato verbal ideal era aquel en el que se establecía una conversación y no un interrogatorio. Las actitudes entre médico y paciente debían ser de confianza y respeto y no de temor, por un lado, imposición por el otro.

• El médico como figura ambivalente: sabe curar y está El médico como figura ambivalente: sabe curar y está en contacto con la muerteen contacto con la muerte

• Reticencia para acudir al médicoReticencia para acudir al médico

• El paso del El paso del disease disease (el (el signosigno, objetivo, de la , objetivo, de la enfermedad) a la enfermedad) a la illnessillness (los (los síntomassíntomas) se cortocircuita. ) se cortocircuita. Se elude el reconocimiento de la dimensión biológica Se elude el reconocimiento de la dimensión biológica y orgánica, el y orgánica, el diseasedisease, para evitar así reconocer los , para evitar así reconocer los síntomassíntomas

Metáforas de Metáforas de enfermedadenfermedad

• Algunas enfermedades llegan a convertirse en Algunas enfermedades llegan a convertirse en metáforas de muchos de los terrores de la vida metáforas de muchos de los terrores de la vida cotidianacotidiana

• Uso de términos y enfermedades en lenguaje Uso de términos y enfermedades en lenguaje cotidianocotidiano

• Durante la REM: poner de relieve las metáforas Durante la REM: poner de relieve las metáforas que el paciente aplica a su enfermedadque el paciente aplica a su enfermedad

• Ejemplo. Susan Sontag Ejemplo. Susan Sontag bsolot.infobsolot.info

Problemas en la REMProblemas en la REM

La REM en una transacción entre los modelos La REM en una transacción entre los modelos explicativos de un profano y un experto. Sin embargo, explicativos de un profano y un experto. Sin embargo, también representa una también representa una transacción entre dos partes transacción entre dos partes separadas por diferencias de poder, tanto social como separadas por diferencias de poder, tanto social como simbólicosimbólico. Esta diferencia de poder, que puede . Esta diferencia de poder, que puede asentarse sobre diferencias en la clase social, en la asentarse sobre diferencias en la clase social, en la etnicidad, en la edad o en el género, ejerce un influjo etnicidad, en la edad o en el género, ejerce un influjo crucial sobre cualquier encuentro clínico.crucial sobre cualquier encuentro clínico.

Funciones manifiestas Funciones manifiestas en la REMen la REM

La presentación de la dolencia por parte del paciente La presentación de la dolencia por parte del paciente de manera verbal o no verbal.de manera verbal o no verbal.

La traducción de los síntomas difusos en entidades La traducción de los síntomas difusos en entidades patológicas, en especies morbosas de la Medicina patológicas, en especies morbosas de la Medicina Científica Moderna; esto es, en la conversión de la Científica Moderna; esto es, en la conversión de la ““illnessillness”” en en ““diseasedisease””..

La prescripción de un tratamiento que sea aceptable La prescripción de un tratamiento que sea aceptable para el médico y para el paciente.para el médico y para el paciente.

ProblemasProblemas

Diferencia en definición de “el paciente”Diferencia en definición de “el paciente”

Lenguaje de angustiaLenguaje de angustia

Incompatibilidad en los mod. ExplicativosIncompatibilidad en los mod. Explicativos

““DiseaseDisease”” sin sin ““ilnnessilnness””

““IlnnessIlnness”” sin sin ““diseasedisease””

TerminologíaTerminología

ContextoContexto

TratamientoTratamiento

Estrategias de mejoraEstrategias de mejora

• Entender la “Entender la “illnessillness””

• Mejorar la comunicaciónMejorar la comunicación

• Tratar “Tratar “illnessillness”” y y ““diseasedisease””

• Respetar la diversidadRespetar la diversidad

• Valorar el papel del contexto Valorar el papel del contexto

La Profesión MedicaLa Profesión MedicaCConocimiento, onocimiento, PPoder, oder, AAutonomíautonomía

Profesional y amateur. Saber/no saber. Profesional y amateur. Saber/no saber. Médico/profano. Altruismo/Médico/profano. Altruismo/Autonomía clínicaAutonomía clínica

Rasgos: “La palabra médica”Rasgos: “La palabra médica”Los médicos poseedores de un conocimiento muy Los médicos poseedores de un conocimiento muy

especializado que los pacientes necesitaban.especializado que los pacientes necesitaban.Los médicos desarrollaban un servicio ideal, en el Los médicos desarrollaban un servicio ideal, en el

sentido de que representaba un compromiso con el sentido de que representaba un compromiso con el paciente que iba más allá de lo estrictamente financiero.paciente que iba más allá de lo estrictamente financiero.

La profesión médicaLa profesión médica

Estatus de autonomía y control de otras actividadesEstatus de autonomía y control de otras actividades

Monopolio de conocimientos y especializaciónMonopolio de conocimientos y especialización

Vehículo ideológicoVehículo ideológico

Mercado ocupacional protegidoMercado ocupacional protegido

Proletarización o profesionalizaciónProletarización o profesionalización

Dicta qué es normal o anormal (empresario moral de Dicta qué es normal o anormal (empresario moral de la sociedad)la sociedad)

Clasificación ideológicaClasificación ideológica

Clasificación médica SIDA, según vías de transmisión

Clasificación social SIDA, según vías de transmisión

• Práctica homosexual• Consumo de drogas• Contagio heterosexual• Transfusiones

• Desviación, anormalidad• Criminalidad, desviación• Promiscuidad• Victimismo, inocencia

Información y formaciónInformación y formación

Conocimiento especializado. Sin controlConocimiento especializado. Sin control

Maneja el poder simbólicoManeja el poder simbólico

Su poder está investidoSu poder está investido

Formación controlada por la profesiónFormación controlada por la profesión

Flujos de información: desconocen gastosFlujos de información: desconocen gastos

Controlando costes: Controlando costes: “genéricos”?/laboratorios“genéricos”?/laboratorios

Listas limitadas de prescripciónListas limitadas de prescripción

Grupos de diagnóstico (DRG)Grupos de diagnóstico (DRG)

Control de presupuestoControl de presupuesto

• Asignación de gastos por zonasAsignación de gastos por zonas

• Techo de gasto por especialidadTecho de gasto por especialidad

• Control directo de los médicos:Control directo de los médicos:• Poseen mejor informaciónPoseen mejor información• Distribución temporalDistribución temporal• Compromiso con los profesionalesCompromiso con los profesionales• La dificultad del médico como gestorLa dificultad del médico como gestor

Gestión de pagoGestión de pago

Pago por servicioPago por servicio

Capitación: es pagado Capitación: es pagado independientemente de los independientemente de los enfermos que asistaenfermos que asista

Salario: pago independiente del Salario: pago independiente del trabajo realizadotrabajo realizado

Visión de conjunto: el dinero no Visión de conjunto: el dinero no es el único incentivoes el único incentivo SubtratamientoSubtratamiento SobretratamientoSobretratamiento

Evaluando decisionesEvaluando decisiones

Auditoria clínica: control de Auditoria clínica: control de calidadcalidad

Revisión por paresRevisión por pares

Revisión por indicadoresRevisión por indicadores

Valoración de los pacientesValoración de los pacientesSatisfacción y reclamacionesSatisfacción y reclamacionesDisciplina profesional: Disciplina profesional:

Colegios profesionalesColegios profesionalesLitigaciónLitigación

Perspectiva del pacientePerspectiva del paciente

Relación con el Relación con el consumismo y feminismoconsumismo y feminismo

Insatisfacción de los Insatisfacción de los pacientespacientes

Conocimiento desde Conocimiento desde CCSSCCSS

Satisfacción y Satisfacción y clientelismoclientelismo

Calidad de asistencia y Calidad de asistencia y regulación de serviciosregulación de servicios

Satisfacción del pacienteSatisfacción del paciente

• Concepto multidimensional (tipo de Concepto multidimensional (tipo de prestaciones)prestaciones)

• Satisfacción como eficaciaSatisfacción como eficacia

• Tendencia a una mayor satisfacción en Tendencia a una mayor satisfacción en pacientes de edad, y en personas de ingresos pacientes de edad, y en personas de ingresos económicos medios y superioreseconómicos medios y superiores

• Más la mujeresMás la mujeres

TendenciasTendencias

• Pobreza en la comunicación de P/MPobreza en la comunicación de P/M

• Información limitadaInformación limitada

• Incapacidad del médico para transmitirIncapacidad del médico para transmitir

• Falta de estímulosFalta de estímulos

Contenido de los cuidadosContenido de los cuidados

• Grado de implicación relativo de los cuidados Grado de implicación relativo de los cuidados muy limitadomuy limitado

• Aspecto secundario del punto de vista del Aspecto secundario del punto de vista del enfermo sobre el tratamientoenfermo sobre el tratamiento

• Acriticismo y pasividad de los enfermosAcriticismo y pasividad de los enfermos

• Pacientes capacesPacientes capaces

MOTIVOS DE QUEJAMOTIVOS DE QUEJA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• Problemas en el diagnóstico o en el tratamiento

• Resultados adversos o inesperados

• Competencia profesional juzgada insuficiente

• Demoras en admisión o retrasos injustificados de las pruebas diagnósticas

• Altas prematuras Sensación de que no se progresa

COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE

• Inadecuada información o ausencia de la misma

• Informaciones incongruentes por parte de varios profesionales

• No respetar la confidencialidad o intimidad del paciente

REM • Falta de cortesía o trato rudo• Percepción de maltrato por

parte del paciente

ACCESIBILIDAD YDISPONIBILIDAD

• Dificultades de accesibilidad al médico Demoras o dificultades para obtener cita

• Cambios injustificados de cita• No atender las llamadas del

paciente• No mantener la continuidad

del cuidado

Cuidados centrados en el Cuidados centrados en el pacientepaciente

• Participación en la consultaParticipación en la consulta

• Promoción y educación de la Promoción y educación de la saludsalud

• TratamientoTratamiento

• Uso racional de servicios y Uso racional de servicios y recursosrecursos

• EvaluaciónEvaluación

Implicar a los pacientesImplicar a los pacientes

Aceptación o rechazo del Aceptación o rechazo del tratamientotratamiento

Toma de decisiones informadas:Toma de decisiones informadas: El paciente toma la decisiónEl paciente toma la decisión

El profesional como agente:El profesional como agente: Aunque el paciente se incorporeAunque el paciente se incorpore

Toma de decisiones compartidaToma de decisiones compartida

Relación conRelación con::

• La edadLa edad

• El estatus educacionalEl estatus educacional

• El tipo de enfermedadEl tipo de enfermedad

• El sustrato cultural del El sustrato cultural del pacientepaciente

El encuentro en el HospitalEl encuentro en el Hospital

Importancia del contexto: el hospitalImportancia del contexto: el hospital

Influencia del tiempo:Influencia del tiempo: Una consulta más orientada en el Una consulta más orientada en el

médico y, por tanto, de tipo médico y, por tanto, de tipo paternalista.paternalista.

Una menor atención hacia los Una menor atención hacia los componentes psicológico y social componentes psicológico y social de la enfermedadde la enfermedad

Un mayor número de pruebas Un mayor número de pruebas diagnósticas.diagnósticas.

Un mayor número de Un mayor número de prescripciones terapéuticasprescripciones terapéuticas

Influencia del Influencia del contexto estructuralcontexto estructural

• La continuidad de la REM y las posibilidades de La continuidad de la REM y las posibilidades de seguimiento del paciente.seguimiento del paciente.

• El sistema de financiación de la consulta. Las El sistema de financiación de la consulta. Las consultas privadas suelen ser más largas y más consultas privadas suelen ser más largas y más orientadas hacia el paciente que las que orientadas hacia el paciente que las que tienen lugar en el sector públicotienen lugar en el sector público..

Hospital, cuidado y Hospital, cuidado y pacientepaciente

Socialización profesional:Socialización profesional: Hacer frente a una cantidad grande de trabajo y a muchas Hacer frente a una cantidad grande de trabajo y a muchas

horas de dedicación al mismo.horas de dedicación al mismo. Hacer frente a la incertidumbre.Hacer frente a la incertidumbre. Adquirir técnicas clínicas y satisfacer las expectativas de Adquirir técnicas clínicas y satisfacer las expectativas de

los médicos veteranos.los médicos veteranos. Hacer frente a las situaciones de estrés y a los diversos Hacer frente a las situaciones de estrés y a los diversos

sucesos.sucesos.

Experiencia en el Experiencia en el hospital: cambioshospital: cambios

Los cambios en el modo en que los médicos Los cambios en el modo en que los médicos han contemplado la necesidad de reservar las han contemplado la necesidad de reservar las camas. camas. 

Las estancias cortas son mejores para Las estancias cortas son mejores para conseguir la recuperación del paciente, al conseguir la recuperación del paciente, al reducir el estrés.  reducir el estrés.  

Las necesidades de atención hospitalaria de los Las necesidades de atención hospitalaria de los pacientes se ha reducido como consecuencia pacientes se ha reducido como consecuencia del desarrollo de las técnicas clínicas..del desarrollo de las técnicas clínicas..

Incentivos para reducir las estancias largas y Incentivos para reducir las estancias largas y hacer crecer el número de pacienteshacer crecer el número de pacientes

Estrés hospitalarioEstrés hospitalario

Necesidad de un diagnóstico y/o tratamiento Necesidad de un diagnóstico y/o tratamiento altamente tecnificado. altamente tecnificado. 

El ingreso representa la aparición de un gran número El ingreso representa la aparición de un gran número de incertidumbres de incertidumbres 

La frecuente aprensión hacia las molestias y el dolor La frecuente aprensión hacia las molestias y el dolor que pueden padecer como resultado de la aplicación de que pueden padecer como resultado de la aplicación de técnicas diagnósticas o terapéuticas.técnicas diagnósticas o terapéuticas.

Otros: pérdida de intimidad, problemas de sueño, Otros: pérdida de intimidad, problemas de sueño, relaciones con el personal, ausencia de información.relaciones con el personal, ausencia de información.

Evaluación del paciente del cuidado Evaluación del paciente del cuidado hospitalario: fuenteshospitalario: fuentes

Discrepancias entre las necesidades de información de Discrepancias entre las necesidades de información de los pacientes y el punto de vista de los médicos acerca los pacientes y el punto de vista de los médicos acerca de lo que los pacientes necesitan saberde lo que los pacientes necesitan saber

Imperativos en el tiempo dedicado a la visita al Imperativos en el tiempo dedicado a la visita al paciente en el hospital. paciente en el hospital. 

Dificultades de los pacientes para requerir la Dificultades de los pacientes para requerir la información y hacer saber sus necesidades al personal. información y hacer saber sus necesidades al personal. 

Organización del trabajo dentro del hospital.Organización del trabajo dentro del hospital.

La muerte, morir y el dueloLa muerte, morir y el duelo

““Certeza biológica suprema”Certeza biológica suprema”

Hasta el MHB, el médico estaba alejado de la muerte, era Hasta el MHB, el médico estaba alejado de la muerte, era patrimonio de las creenciaspatrimonio de las creencias

En el s. XIX el médico certificaEn el s. XIX el médico certifica

La cultura de la muerte:La cultura de la muerte:

“ “muerte lenta” y ”muerte rápida”.muerte lenta” y ”muerte rápida”.

La agonía del buen morir de antes /Invisibilidad en la La agonía del buen morir de antes /Invisibilidad en la actualidadactualidad Comunicación al enfermo?Comunicación al enfermo? Conciencia del morirConciencia del morir

FasesFases

• Kubbler-RossKubbler-Ross• Negación y aislamientoNegación y aislamiento• EnfadoEnfado• NegociaciónNegociación• AceptaciónAceptación

La muerteLa muerte

• El lugarEl lugar

• El hogarEl hogar

• El HospicioEl Hospicio

Patrones de muerte y dueloPatrones de muerte y duelo

• Muerte biológica y muerte social (Sudnow, Mulkay)Muerte biológica y muerte social (Sudnow, Mulkay)

• Coyunturas críticas (Glaser y Strauss)Coyunturas críticas (Glaser y Strauss)• La definición del paciente como moribundoLa definición del paciente como moribundo• El staff y la familia hacen entonces sus preparativos El staff y la familia hacen entonces sus preparativos

para la muerte del paciente, como éste puede para la muerte del paciente, como éste puede hacerlo, si sabe que la muerte está próxima. hacerlo, si sabe que la muerte está próxima. 

• En el punto en que parece que ya En el punto en que parece que ya ““no hay nada que no hay nada que hacerhacer”” para evitar la muerte.  para evitar la muerte. 

• En el descenso final, cuando ya es cuestión o horas.En el descenso final, cuando ya es cuestión o horas.• Las Las ““últimas horasúltimas horas””..• La vigilia de la muerte.La vigilia de la muerte.• En el momento de la muerte misma.En el momento de la muerte misma.

Duelo y aflicciónDuelo y aflicción

• Tres fases (Gorer): Tres fases (Gorer): • shock inicialshock inicial• Período intenso: Pérdidas y abandonosPeríodo intenso: Pérdidas y abandonos• RestablecimientoRestablecimiento

• Desritualización y racionalización actualDesritualización y racionalización actual

Muerte rápida Muerte Muerte rápida Muerte lentalenta

• Bajo nivel de tecnología médica

• Detección tardía• Definición simple de la

muerte• Enfermedades agudas• Enfermedades por heridas• Eutanasia

• Alto nivel de tecnología médica

• Detección temprana• Definición compleja de la

muerte • Enfermedades crónicas• Baja de enfermedades por

heridas• Orientación curativa

Contexto de conciencia en relación a Contexto de conciencia en relación a los moribundoslos moribundos

Conciencia cerrada:Conciencia cerrada: el paciente no reconoce su próxima el paciente no reconoce su próxima muerte, los demás símuerte, los demás sí

Conciencia sospechada: Conciencia sospechada: el paciente sospecha que otros el paciente sospecha que otros saben e intenta confirmar o invalidar su sospecha.saben e intenta confirmar o invalidar su sospecha.

Conciencia pretendida mutua: Conciencia pretendida mutua: cada parte define al paciente cada parte define al paciente como moribundo pero como moribundo pero ““pretendepretende”” que la otra no lo ha que la otra no lo ha hecho.hecho.

Conciencia abierta: Conciencia abierta: los trabajadores de la salud y el los trabajadores de la salud y el paciente son cada uno consciente de que éste último está paciente son cada uno consciente de que éste último está muriendo, y actúan en consecuencia abiertamente.muriendo, y actúan en consecuencia abiertamente.

Medicina TransculturalMedicina Transcultural

• La suma de conocimientos médicos y de La suma de conocimientos médicos y de comunicación aplicados entre un médico o comunicación aplicados entre un médico o sanitario de un determinado grupo étnico y un sanitario de un determinado grupo étnico y un paciente de otropaciente de otro. Su punto de partida es ese . Su punto de partida es ese viejo concepto de viejo concepto de ser humano integral ser humano integral que que concibe la naturaleza humana en sus concibe la naturaleza humana en sus componentes físicos, biológicos, psíquicos, componentes físicos, biológicos, psíquicos, culturales, sociales e históricos. culturales, sociales e históricos.

TiposTipos

World Culture (Murdock)World Culture (Murdock)

Davidhizar-Giges: (la comunicación, el espacio, la Davidhizar-Giges: (la comunicación, el espacio, la organización social, el concepto de tiempo, el control organización social, el concepto de tiempo, el control medioambiental y las variaciones biológicas)medioambiental y las variaciones biológicas)

Competencia Cultural: “Competencia Cultural: “proceso por el que el profesional de proceso por el que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad y disponibilidad la salud se esfuerza por lograr la habilidad y disponibilidad para trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del para trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del individuo, la familia o la comunidadindividuo, la familia o la comunidad””

Competencia CulturalCompetencia Cultural

¿Es consciente de los prejuicios hacia otros grupos ¿Es consciente de los prejuicios hacia otros grupos culturales?culturales?

¿Es consciente del racismo en los servicios sanitarios? ¿Es consciente del racismo en los servicios sanitarios? ¿Sabe realizar una valoración cultural?¿Sabe realizar una valoración cultural?

¿Puede describir las diferencias de los grupos culturales ¿Puede describir las diferencias de los grupos culturales a los que atiende?a los que atiende?

¿Procura que sus entrevistas con individuos de otras ¿Procura que sus entrevistas con individuos de otras culturas sean clínicamente eficaces?culturas sean clínicamente eficaces?

¿Quiere realmente ser competente culturalmente?¿Quiere realmente ser competente culturalmente?

Modelo etnográficoModelo etnográfico

Religión: marco de referencia; conductas religiosas.Religión: marco de referencia; conductas religiosas.

Apoyos: estructuras convencionales o no; su red social.Apoyos: estructuras convencionales o no; su red social.

Papel de los géneros: si requiere un sanitario del mismo género Papel de los géneros: si requiere un sanitario del mismo género Respuesta al dolor: dependencia cultural de la expresión del dolor.Respuesta al dolor: dependencia cultural de la expresión del dolor.

Medicinas alternativas: no negarlas sistemáticamente.Medicinas alternativas: no negarlas sistemáticamente.

Creencias tradicionales: medicina folkCreencias tradicionales: medicina folk

Aculturación: manifestada en función del conocimiento del idioma; Aculturación: manifestada en función del conocimiento del idioma; antigüedad de la migración.antigüedad de la migración.

Fondo cultural del médico: lo que el inmigrante espera. Fondo cultural del médico: lo que el inmigrante espera.

Cultura profesional: léxico, transmisión de valores; actitudes.Cultura profesional: léxico, transmisión de valores; actitudes.

¿¿Qué he hecho para Qué he hecho para merecer estomerecer esto??

• Algo naturalAlgo natural

• Antes: magia y religión. La culpa y el pecadoAntes: magia y religión. La culpa y el pecado

• Ahora: búsqueda de etiología (remedios Ahora: búsqueda de etiología (remedios médicos y otros). La enfermedadmédicos y otros). La enfermedad

• Paradigma científico/OtrosParadigma científico/Otros

Relación pecado-Relación pecado-enfermedadenfermedad

Definición: autoridad religiosa/sistema médicoDefinición: autoridad religiosa/sistema médico

Médico/sacerdoteMédico/sacerdote

Enfermedad como cara física del pecadoEnfermedad como cara física del pecado

Alejarse del pecado, aleja la enfermedadAlejarse del pecado, aleja la enfermedad

Acercarse al pecado, presencia de la enfermedadAcercarse al pecado, presencia de la enfermedad

Causa/efecto que lleva al enfermo al nivel psicosocialCausa/efecto que lleva al enfermo al nivel psicosocial

Sacralización/secularización de la enfermedadSacralización/secularización de la enfermedad