DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America8

El esmalte maduro es considerado una sustancia o material extracelular único, derivado del ectodermo, nano-cristalino, microporoso y anisótropo, acelular, avascular, aneuronal, de alta mineralización y de extrema dureza que es sintetizado por una célula es-pecializada o ameloblasto; estas pro-piedades determinan que no posea poder regenerativo, siendo afectado por la desmineralización ácida en la caries, erosiones y acondicionamien-to ácido, por el estrés oclusal en las abfracciones, por la acción de pastas, sustancias abrasivas y bebidas ácidas en las abrasiones, por traumatismos o fracturas y por el biofilm, reaccionan-do siempre con pérdida de sustancia irreversible.

El esmalte está compuesto en un 95.0% por sales minerales de fosfatos y carbonatos de calcio que luego del proceso de cristalización se transfor-man en nanocristales inorgánicos de hidroxiapatita, fluorhidroxiapatita y apatita carbonatada, que constituyen la ultraestructura adamantina; tam-bién por agua en un 1.0% y una ma-triz orgánica de naturaleza proteica de un 4.0% en peso, constituida por amelogeninas, enamelinas, amelinas o ameloblastinas, tuftelinas y proteí-nas séricas.

Su única manera de reaccionar ante cualquier noxa física, química o bio-lógica es con pérdida de sustancia; la magnitud de la pérdida de sustancia está en relación directa con la inten-sidad del agente causal.

Así, los dientes están expuestos a mecanismos de desmineralización y desproteinización a los que se con-traponen ciclos de nanoreminerali-zación, siendo el balance mineral el que determina el estado de salud o enfermedad1.

En lesiones no cavitadas la nanore-mineralización constituye el proceso natural de aposicionamiento de iones calcio, fosfato y fluoruro, para confor-mar una nueva estructura superficial sobre los remanentes de los nanocris-tales de hidroxiapatita existentes des-pués de la desmineralización. Estos cristales remineralizados son menos solubles en ácidos que los presentes en la estructura original del esmalte2.

Los nanocristales de hidroxiapatita del esmalte puede resistir un pH críti-co de 5.5 antes de degradarse quími-camente; en cambio, los nanocristales de fluorhidroxiapatita pueden resistir un pH de 4.3 a 4.5 sin hidrolizarse y disgregarse al generarse nanoestruc-turas más resistentes al ataque ácido de los momentos de azúcar y de las bebidas ácidas3,4.

El fluoruro funcionaría como protec-tor al detener y revertir el proceso de la caries inicial en las caras proxima-les y libres del diente, pero el fluoruro tendría mínima acción y efectividad sobre las caries que se localizan en fosas, surcos, puntos y fisuras de las caras oclusales, bucales y linguales porque presentan una mínima am-plitud, con elevada profundidad y an-fractuosidad, donde el cepillo dental no llega a eliminar el biofilm, gene-rando allí áreas de no limpieza5.

La mancha blanca constituye la más primitiva evidencia clínica y micros-cópica de caries, que puede estar lo-calizada a nivel de caras proximales, libres y en surcos, fosas, puntos y fisu-ras de las caras oclusales, represen-tando una pérdida del 25.0 al 30.0% de sales minerales en las zonas invo-lucradas.

Como la superficie del esmalte que recubre esta lesión está intacta y co-rrectamente mineralizada, no pue-den detectarse diferencias al tacto con una sonda exploradora, aunque si pueden evidenciarse mínimas mo-dificaciones clínicas que se caracteri-zan por la pérdida de la translucidez

Investigación

Figura 1. Mancha blanca inicial en el elemento dentario 32 y mancha blanca-parda en el elemento 33 en el tercio cervical de la cara bucal de un paciente femenino de 16 años de edad con deficiente higiene bucal, hiposalivación, alto nivel bacteria-no (superior a 500.000CFU/ml), excesivo consumo de bebidas ácidas e hidratos de carbono, presentando más de dos lesiones de caries durante los últimos 2 años, por lo que debe ser tratada como un paciente con alto riesgo de caries.

Remineralización de caries iniciales con nanocomplejo de fosfopéptidos de caseína y fosfato de calcio amorfo

U Los autores manifiestan que los mate-riales MI Paste, MI Paste Plus y MI Var-nish generan remineralización superfi-

cial y subsuperficial de la estructura adaman-tina en caries iniciales en estadio de mancha blanca. Por la simplicidad de su aplicación

clínica, estos biomateriales son ideales para la prevención y tratamiento de lesiones de caries iniciales e hipersensibilidad post-blanquea-miento, al igual que para atenuar la sensibili-dad en diversas condiciones, como erosiones, abrasiones y abfracciones.

Por Andrea Uribe Echevarría1, Leonardo Jorge Uribe Echevarría2, Marta Estela Saravia3, Jorge Vilchez4, Ismael Angel Rodríguez5, Carlos Alfredo Rozas6, Jorge Uribe Echevarría7

Figura 2. Mancha blanca cervical (visualizada a x2.500 con Confocal Laser Scanning Microscope LEXT 4000 3D (Olympus), en la que se observa la zona superficial de remineralización adamantina con nanoporos de desminerali-zación en el valle de las periquematíes, el cuerpo de la lesión, la zona oscura, la zona translúcida y el esmalte normal. de bebidas ácidas e hidratos de car-bono, presentando más de dos lesiones de caries durante los últimos 2 años, por lo que debe ser tratada como un paciente con alto riesgo de caries.

Figura 3. Mancha blanca cervical donde se observa la zona superficial de remineralización adamantina con los nanoporos de desmineralización y el cuerpo de la lesión (visualizada a x3.500 con Confocal Laser Scanning Microscope LEXT 4000 3D (Olympus).

1. Doctora en Odontología. Facul-tad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Ex Becaria en Odontoiatria Con-servativa e Ricostruzioni Estetiche. Instituto de Odonto-Gnato-Stoma-logia, Universitá Degli Studi Di Fi-renze. Italia. DDS, PhD.2. Especialista en Prótesis Fija, Re-movible e Implantología. Facultad

de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. DDS. 3. Profesora del Departamento de Prevención. Facul-tad de Odontología. Universidad Nacional de Tucu-mán, Argentina. DDS, PhD.

4. Ingeniero Electrónico, Profesional Técnico de LA-MARX Laboratorio de Microscopía y Análisis por Ra-yos X. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. ENG.

5. Profesor de Histología y Embriología. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba, Ar-gentina. DDS, PhD.

6. Profesor de Operatoria Dental. Facultad de Odon-tología. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. DDS, PhD.

7. Profesor Emérito. Operatoria Dental. Facultad de Odon-tología. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. DDS, PhD.

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del esmalte y por su aspecto opaco (Figuras 1-3).

La desmineralización del esmalte ocurre a nivel subsuperficial por la destrucción de la apatita por forma-ción de agua y eliminación de calcio, fosfato e hidrógeno a través de los mi-croporos superficiales y de los cracks adamantinos. En una lesión que está establecida, en la estructura adaman-tina se pueden observar diferentes zonas con características significati-vas.

La zona superficial o nanoremine-ralizada es la zona de defensa o pro-tección donde se pierde únicamente del 5.0 al 10.0% del balance mineral; es en este espacio donde actuando como gradiente de difusión permite que el calcio, el fósforo y el fluoruro interactúen metabólicamente con el esmalte.

El cuerpo de la lesión es la zona de desmineralización y la más amplia de la lesión inicial, con una importante pérdida mineral del 25.0 al 30.0% y aumento en la cantidad de materia orgánica y de agua, debido a la pene-tración de bacterias y componentes de la saliva.

La zona oscura es una zona de des-mineralización y remineralización, siendo su tamaño mayor cuando más lento es el avance de la lesión.

La zona translúcida es el frente de avance de la lesión en esmalte y es un área de remineralización con mínima pérdida mineral del 1,3%.

Se ha demostrado que la zona super-ficial remineralizada cuyo espesor es de 25.0 a 45.0µm y recubre a la lesión de mancha blanca, puede ser deteni-da por remineralización a través de la nano-obturación de poros y cracks4.

Es esencial para diagnosticar, mani-pular y prevenir la caries, tener en cuenta que es un proceso biológico de gran dinamismo, el cual presenta un desarrollo continuo con períodos como el de la mancha blanca que es reversible, hasta la mancha parda-oscura, negra o el ulcus dentis que son irreversibles; así, la marcha de la caries es un balance de factores pato-lógicos y de mecanismos de remine-ralización6-8.

La aplicación de agentes reminera-lizantes en la superficie del esmalte puede tener efectos muy favorables en la prevención y tratamiento de las lesiones de caries iniciales, así como también en las regiones que empiezan a ser afectadas por desmi-neralizaciones o que están libres de caries, actuando allí como sustancias preventivas en el futuro inicio de la lesión9.

Un material o sustancia que actúe como agente remineralizante debe poder: a) difundir iones de calcio y fosfato dentro de la capa reminerali-zación superficial adamantina; b) di-seminar sub-superficialmente iones de calcio y fosfato dentro del cuerpo

de la lesión; c) evitar favorecer la for-mación de cálculo salival; d) actuar en el pH ácido; e) trabajar correcta-mente en pacientes con xerostomía; f) acrecentar las propiedades remine-ralizantes de la saliva10.

Como el esmalte no es tejido, estos fenómenos de remineralización sub-estructural nunca llegan a la recons-trucción o al restitución ad integrum, como sucede en otros tejidos ectodér-micos del organismo, porque actúan únicamente a nivel submicroscópico o nanométrico; por eso, una caries en etapa de mancha negra o con ulcus dentis donde existe pérdida macros-cópica y microscópica, no puede ser

remineralizada.

La aplicación de agentes reminera-lizantes como el Nanocomplejo de Fosfopéptidos de Caseína y Fosfato de Calcio Amorfo CPP-ACP con y sin la incorporación de fluoruros, tendrían acción preventiva en la desminera-lización del esmalte y en la promo-ción de la nanoremineralización de lesiones de caries iniciales o mancha blanca a través de la nano-obturación de los poros y cracks adamantinos en superficie y de la remineralización del cuerpo de la lesión subsuperfi-cial11-16.

Las investigaciones de Reynolds et al

(1981) en la Universidad de Melbour-ne (Australia) determinaron que la le-che y los quesos presentan actividad anticariogénica por la acción de la caseína que remineraliza las lesiones cariosas adamantinas, al mantener la hipersaturación de la hidroxiapati-ta, e inician las investigaciones para producir un complejo de CPP-ACP o nanocomplejo de fosfopéptidos de ca-seína y fosfato de calcio amorfo en el laboratorio, a base de caseína láctea y un concentrado de Pancreatic Trypsin Novo (PTN)17-21.

La acción preventiva del nanocom-plejo CPP-ACP, que contienen 18.0% de ión de calcio y 30.0% de ión de fos-

Investigación 9

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fato en peso, actúa liberando iones de calcio y fósforo cuando el medio bu-cal presenta un pH ácido.

El calcio y el fosfato, elementos esen-ciales del esmalte dental, son alta-mente insolubles, pero en presencia de estos péptidos permanecen solu-bles y biológicamente disponibles. Cuando este complejo de péptidos, calcio y fosfato se aplica en los dien-tes, los péptidos se adhieren a la su-perficie de los elementos dentarios, proporcionando un depósito paulati-no de calcio y fosfato.

MI Paste (GC Corporation, Japan) es una pasta tópica con calcio y fosfato biodisponibles o CPP-ACP, que con-tiene caseína-fosfato de calcio con fosfopéptido amorfo, propanol, gli-cerol, dióxido de silicio, dióxido de titanio, óxido de zinc, óxido de mag-nesio, sorbitol, xilitol, ácido fosfórico, sacarina sódica, etilbenzoato, butil-benzoato, propilbenzoato y agua en c.s.p. 35ml con un pH de 7.8. Puede aplicarse en niños, adolescente, adul-tos y en embarazadas. No contiene lactosa, por lo que puede utilizarse en pacientes celíacos.

En la composición de Mi Paste Plus (GC Corporation Japan) se adicio-na a la fórmula anterior 900ppm de fluoruro de sodio; ambos productos se presentan en distintos sabores. Se puede utilizar en niños mayores de 6 años de edad, adolescentes y adultos. No se debe aplicar en niños menores de 6 años de edad y en embarazadas por el contenido de fluoruro.

El CPP-ACP se utiliza clínicamente para el tratamiento de: a) manchas blancas y blanca-amarillenta en pa-cientes con bajo, medio y alto riesgo de caries; b) manchas blancas du-rante o post-tratamiento ortodónci-co; c) hipoplasias; d) sensibilidad en abfracciones, erosiones y abrasiones; e) hipersensibilidad generada por el blanqueamiento dental22-26 (Figuras 4 y 5).

Para valorar la acción de estos bioma-teriales se realizó una evaluación ex vivo con consentimiento informado de los pacientes, donde se utilizaron N=20 terceros molares extraídos de pacientes de ambos sexos con edad de 18.0 ±5 años con bajo y alto ries-go de caries, que fueron sometidos a cirugía bucal ambulatoria bajo anes-tesia local. Las extracciones se reali-zaron por indicaciones ortodóncicas y con diagnóstico clínico previo de caries inicial o mancha blanca efec-tuado por visión directa e inmedia-tamente con Vista Proof Plug & Go, (Dürr Dental, Alemania). Realizadas las extracciones, se efectuó en todos los elementos dentarios profilaxis con eliminación del biofilm, restos de alimentos, manchas y tártaro salival. Posteriormente fueron randomizados y divididos en tres grupos: a) Grupo control N=4, con n=2 para el grupo b y n=2 para el grupo c; b) Molares con bajo riesgo de caries N=8, y, c) Mola-res con alto riesgo de caries N=8.27.

Los dientes del grupo control no re-

cibieron tratamiento alguno y fueron conservados en 10ml de saliva artifi-cial Naf (Lab. Farm. Naf, Argentina), al igual que todos los demás grupos durante toda la experimentación. La saliva artificial fue sustituida cada 48 horas en todos los grupos. Los mola-res del grupo experimental con bajo riesgo de caries recibieron una apli-cación diaria de 3 minutos con MI Paste, aplicado por frotado con un microbrush, durante 55 ±3 días. En el grupo experimental de molares con alto riesgo de caries se aplicó el mis-mo procedimiento y lapso anterior pero con la pasta tópica MI Paste Plus con fluoruro.

En ambos grupos experimentales se aplicaron las pastas durante 52 a 58 días, hasta lograr que el color del es-malte revirtiera a su tono de fluores-cencia y translucidez.

Transcurridos estos lapsos de trata-miento, los molares fueron cortados en láminas de ±350.0 µm en sentido buco-lingual con Isomet 1000 (Bue-hler Co. USA), posteriormente pulidos en platos rotatorios con dióxido de si-licio de granulometría decreciente y con pasta de diamante con partículas de 0.5 µm; seguidamente fueron su-mergidos en una solución de Rhoda-mine B al 1.5% durante 24 horas para realizar el análisis estructural de los grupos experimentales utilizando Confocal Laser Scanning Microsco-pe CLSM FV1000 (Olympus, Japón) a través de stacks, fluorescencia y transmisión y su topología tridimen-sional mediante microscopía confo-cal por reflexión CLSM LEXT4000 3D (Olympus, Japón), midiéndose el es-pesor de la capa adherida superficial de los distintos productos, la penetra-ción en la estructura del esmalte de la capa de remineralización, el sella-do superficial de los microporos y la capa iónica de intercambio dinámico.

Se determinó que: a) el espesor en la superficie del esmalte de CPP-ACP MI Paste es de ±216.2µm y de ±236.7µm el de CPP-ACPF MI Paste Plus; b) los dos productos permanecieron ad-heridos a la superficie del esmalte y sin desprendimientos o fracturas a pesar de la acción de los cortes con micrótomo para tejidos duros, al pu-lido con dióxido de silicio y con pasta de diamante; c) la penetración subsu-perficial de CCP-ACP MI Paste fue de ±103.5µm y el de CPP-ACPF MI Pas-te Plus de ±125.2µm; d) se evidenció la presencia de una capa química de intercambio iónico dinámico entre los fosfopéptidos de caseína y el fos-fato de calcio amorfo con y sin fluo-ruro con el esmalte; e) se comprobó el sellado superficial de los micro-poros adamantinos producido por la desmineralización; f) se observó una capa continua de remineralización adamantina que fue similar en ambos productos al compararlo con el con-trol (Figuras 6-11). Con objeto de evaluar la capacidad de remineralización química de CPP-ACP MI Paste y CPP-ACPF MI Paste Plus, se procesaron y metalizaron con carbón dos muestras del trabajo an-

Investigación10

Figura 4. Aplicación de MI Paste sobre la mancha blanca cervical del elemento 32 y mancha blanca-ama-rillenta del elemento 33, por frotado con un microbrush.

Figura 6. Capa de CPP-ACP MI Paste adherida a la superficie adamantina con un espesor de ±216.2µm. Visualizada a x1.000 con Confocal Laser Scanning Microscope FV1000 (Olympus).

Figura 5. Después de 55 días de aplica-ción de MI Paste se logra la reversión de las lesiones en ambos elementos denta-rios por remineralización, con aplica-ciones realizadas dos veces al día y con controles cada quince días.

Figura 7. Capa de CPP-ACP MI Paste Plus muy adherida a la superficie ada-mantina con un espesor de ±236.7µm. Visualizada a x950 con Confocal Laser Scanning Microscope FV1000 (Olympus).

Figura 8. Capa de CPP-ACP MI Paste con tags de remineralización en esmalte superficial. La penetración en profun-didad fue de ±103.5µm. Visualizada a x2.800 con Confocal Laser Scanning Microscope FV1000 (Olympus).

Figura 9. Capa de CPP-ACP MI Paste Plus con tags de reminera-lización en esmalte superficial. La penetración en profundidad fue de ±125.2µm. Visualizada a x2.250 con Confocal Laser Scan-ning Microscope FV1000 (Olym-pus).

Figura 10. CPP-ACP MI Paste donde se observa la capa química de inter-cambio dinámico y la capa iónica de remineralización en esmalte super-ficial. Visualizada a x8.000 con Confocal Laser Scanning Microscope FV1000 (Olympus).

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Caso clínico 11

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terior para ser observadas con Micro-sonda Electrónica para Microanálisis, EPMA JEOL JXA-8230, Japón (Emis-sion Electron Probe Microanalyser) en el Laboratorio de Microscopía Electrónica y Análisis por Raxos X de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina (LAMARX). EPMA es un método no destructivo, que permite determinar la composi-ción química de pequeñas cantidades de materiales sólidos de hasta 3.0µm. Utiliza un haz de electrones de alta energía 1000 veces mayor que los de un microscopio electrónico de barri-do SEM, enfocados sobre la muestra, que generan rayos X, los que son di-fractados y localizados por los crista-les del analizador por flujo de gas y por detectores proporcionales.

La composición química se determi-na mediante la comparación de la intensidad de los rayos X de los están-dares, con los del material a investi-gar. La microsonda EPMA puede ana-lizar cuantitativamente desde Berilio (Z = 4) a Uranio (Z = 92) en niveles tan bajos como 100.0ppm.

EPMA realiza análisis químicos semi-cuantitativos utilizando espectrome-tría EDS. El análisis químico cuantita-tivo a microescala se efectúa utilizan-do la espectrometría de dispersión de longitud de onda WDS. Las condicio-nes de operación habitual para el haz de electrones es de 15.0 kV y de 20.0 nA, con un diámetro del haz de 5.0 a 10.0 micrómetros.

En nuestros estudios, también hemos determinado la composición química y el balance mineral de: a) MI Paste; b) MI Paste y esmalte superficial; c) Mi Paste y esmalte subsuperficial (Fi-guras 12-17).

Los resultados obtenidos muestran que se genera un intercambio de io-nes de calcio y fósforo, aumentando el porcentaje de los mismos en la zo-nas de esmalte subsuperficial, zona donde se produce la mayor desmine-ralización de la lesión cariosa.

Cuando las lesiones de caries inicia-les, erosiones ácidas, manchas blan-cas por brackets ortodóncicos e hi-persensibilidad no se resuelven con

la debida celeridad, se hace necesa-rio incrementar los mecanismos de remineralización a través de la suma-toria de productos que como los bar-nices permanecen unidos al esmalte durante lapsos más largos28.

La aplicación de MI Varnish, solo o combinado con MI Paste o MI Paste Plus, de acuerdo con el riesgo de ca-ries del paciente, mejora la resisten-cia a los ácidos del esmalte y aumenta los niveles de fluoruro salival.

Mi Varnish contiene CPP-ACP o fosfo-péptidos de caseína CPP derivado de la caseína de la leche y fosfato cálcico amorfo ACP, que es la fuente de calcio y fosfato.

En la cavidad bucal, el CPP-ACP se une a la superficie de esmalte, den-tina, cemento y al biofilm. MI Varnish se mantiene adherido como una capa continua a los elementos dentarios por períodos más largos que otros barnices que contienen fluoruro.

MI Varnish contiene una efectiva proporción de fluoruro, con la fina-

lidad reforzar la acción de los iones de calcio y fosfato, logrando: a) una alta liberación de fluoruro inicial; b) minimizar la hipersensibilidad dental y remineralizar esmalte; c) inhibir la erosión ácida y la desmineralización a través de un pH de 6,6; d) un correc-to sellado de los túbulos dentinarios a través de una capa de penetración superficial continua; e) que su apli-cación no requiera de ninguna pre-paración o profilaxis previa; f) una correcta fluidez en zonas de difícil acceso; g) que no se aglutine, ni diso-cie al entrar en contacto con la saliva; h) conservar la translucidez natural del esmalte cuando es aplicado en su superficie; i) un espesor de película adecuado para efectuar el mecanis-mo de remineralización18, 19, 20, 22, 29.

MI Varnish se puede emplear en niños mayores de 6 años de edad, adolescentes y adultos, porque pro-porciona un sistema integral de libe-ración iónica de calcio, fosfato y fluo-ruros biodisponibles. Sin embargo, no se debe usar en menores a los 6 años de edad y en embarazadas, por el ele-

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaInvestigación12

Figura 12. Micrografía con Micro-sonda Electrónica EPMA de la unión de MI Paste con esmalte superficial con lesión inicial. Nótese la integra-ción de la capa con el esmalte. La ventana indica la zona analizada. EPMA JXA-8230 (JEOL) x1.000.

Figura 15. Micrografía con Micro-sonda Electrónica EPMA de la unión de MI Paste con esmalte subsuper-ficial. El área demarcada indica la zona analizada. EPMA JXA-8230 (JEOL), x1.000.

Figura 13. Espectro de emisión de Rayos X de la composición química efectuado con Microanálisis por Dispersión de Energía EPMA de la unión de MI Paste con esmal-te superficial, con lesión de caries inicial. EPMA JXA-8230 (JEOL) .

Figura 16. Espectro de emisión de Rayos X de la composición química efectuado con Microanálisis por Dispersión de Energía EPMA de la unión de MI Paste con esmalte subsuperficial con lesión de caries inicial. EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 14. Composición química efectuada con Microanáli-sis por Dispersión de Energía EPMA en la unión de MI Paste y esmalte superficial con lesión de caries inicial. La fórmula química indica: ms% es porcentaje de masa; mol% es porcentaje atómico; Sigma el error; Net son las cuentas medidas; Line es la línea de emisión EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 17. Composición química efectuada con EPMA de la unión de MI Paste con esmalte subsuperficial con caries inicial. La fórmula química indica: ms% es porcentaje de masa; mol% es porcentaje atómico; Sigma el error; Net son las cuentas medi-das; Line es la línea de emisión. EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 18. Hipoplasia de esmalte e inva-sión de caries inicial en etapa de mancha blanca en el canino superior derecho del tercio cervical de la cara bucal de un paciente masculino de 32 años de edad con alto riesgo de caries.

Figura 19. MI Varnish, contiene calcio, fosfato y fluoruros biodispo-nibles a través de un barniz flow con fluoruro de sodio en 22,600ppm + 2.0% de CPP-ACP.

Figura 20. Estos productos pue-den ser utilizados dependiendo del riesgo de caries: MI Varnish o la combinación MI Paste + MI Varnish o MI Paste Plus + MI Varnish.

Figura 21. MI Paste Plus es aplicado con un microbrush por frotado durante un lapso de 1 minuto y posteriormente se le solicita al paciente distribuir el material por toda la cavidad bucal por 3 minutos y no ingerir líquidos por 30 minutos.

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vado contenido de fluoruro.

Se debe emplear MI Varnish en una sola capa fina, uniforme y continua, deslizando suavemente el pincel des-de gingival a incisal; se debe informar al paciente que no debe ingerir ali-mentos calientes, duros, sólidos, le-che, alcohol y lavarse los dientes por tres horas después de la aplicación (Figuras 18-26).

Con este propósito se aplicó MI Pas-te Plus + MI Varnish en un paciente de 32 años de edad con alto riesgo de caries, que presenta hipoplasia de es-malte e invasión de caries inicial en etapa de mancha blanca.

Con la finalidad de evaluar la ac-ción de los fosfopéptidos de caseína y fosfato de calcio amorfo CPP-ACP MI Varnish, sobre la estructura del esmalte afectado por caries iniciales cervicales, se realizó un estudio en el que se valoró el espesor de la capa su-perficial adherida, la penetración en la estructura del esmalte de la remi-neralización y la restructuración de la caries inicial.

Para el trabajo se realizó una eva-luación ex vivo con consentimiento informado de los pacientes donde se utilizaron N=10 terceros molares ex-traídos de pacientes de ambos sexos con edad de 16.0 ±5 años, que fueron sometidos a cirugía bucal ambulato-ria bajo anestesia local. Las extrac-ciones se realizaron por indicaciones ortodóncicas y con diagnóstico clíni-co de caries inicial o mancha blanca, por visión directa y Vista Proof Plugs & Go, sobre pacientes con alto riesgo de caries. Los elementos dentarios fueron randomizados y divididos en dos grupos: a) Grupo control N=2; b) Molares con alto riesgo de caries N=8. Los dientes del grupo control no re-cibieron tratamiento alguno y fueron conservados en 10ml de saliva artifi-cial Naf (Lab. Farm. Naf, Argentina), al igual que todos los demás grupos durante toda la experimentación. La saliva artificial fue sustituida cada 48 horas en todos los grupos. En el gru-po experimental de molares con alto riesgo de caries, se aplicó MI Varnish cada siete días, en una capa única, uniforme y continua con el pincel que provee el avío. Se empleó MI Varnish durante 35 ±2 días, hasta lograr que el color del esmalte presentara fluores-cencia y translucidez.

Transcurridos estos lapsos de trata-miento, los molares fueron cortados en láminas de ±380µm en sentido buco-lingual con Isomet 1000 y pos-teriormente pulidos en platos rotato-rios con dióxido de silicio de granu-lometría decreciente y con pasta de diamante con partículas de 0.5 µm; consecutivamente fueron sumergidos en una solución de Rhodamine B al 1.0% durante 24 horas para realizar el análisis estructural de los grupos experimentales utilizando Confocal Laser Scanning Microscope CLSM FV1000 (Olympus, Japón), a través de stacks, fluorescencia y transmisión y su topología tridimensional mediante microscopía confocal por reflexión

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Figura 22. Apertura del envase de MI Varnish. Nótese la consis-tencia del barniz fluorado.

Figura 23. Mediante el pincel que provee el avío se debe homo-geneizar el MI Varnish antes de su aplicación.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaInvestigación14

Figura 24 Mediante el pincel del avío o con un microbrush se aplica una capa continua y uniforme de MI Varnish desde cervical a incisal. Se debe instruir al paciente, sobre no ingerir alimentos calientes, duros, sólidos, leche, alcohol o lavarse los dientes por tres horas después de la aplicación.

Figura 26 A los 60 días de comenzado el tratamiento se logra la recuperación de la transferencia lumínica del esmalte y remisión de la lesión.

Figura 27 Micrografía con Confocal Laser Scanning Microscopy de la adhesión al esmalte bucal de MI Varnish. Nótese la capa de remineralización superficial y la pene-tración subsuperficial en esmalte. CLSM FV1000 (Olympus), x2.500.

Figura 26 A los 60 días de comenzado el tratamiento se logra la recuperación de la transferencia lumínica del esmalte y remisión de la lesión.

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DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaInvestigación16

CLSM LEXT 4000 3D (Olympus, Ja-pón), midiéndose el espesor de la capa adherida superficial, la capa química de intercambio iónico diná-mico con el esmalte y la penetración subsuperficial en la estructura del es-malte de la capa de remineralización.

Se determinó: a) que el espesor pro-medio en la superficie del esmalte de CPP-ACP MI Varnish es de ±112.3µm; b) que el biomaterial permaneció ad-herido a la superficie del esmalte, sin desprendimientos o fracturas, resis-tiendo el corte con micrótomo, el pu-

lido con dióxido de silicio y con pasta diamantada; c) que la penetración subsuperficial de CCP-ACP MI Var-nish fue de ±163.6µm; d) la presencia de una capa química de intercambio iónico dinámico entre MI Varnish y esmalte; e) el sellado superficial de los microporos adamantinos produ-cido por la desmineralización; f) la presencia de una capa continua de remineralización adamantina (Figu-ras 27-37).

Conclusiones A. Los resultados obtenidos en los estudios realizados con microscopía confocal laser scanning posibilitaron determinar que: 1) el espesor eva-luado de la capa adherida a esmal-te fue, para el CCP-ACP MI Paste de 216.2µm, en CPP-ACPF MI Paste Plus de 236.7µm y para CCP-ACP MI Var-nish es ±112.3µm; 2) la penetración de los iones de calcio y fósforo den-tro del esmalte fue para CCP-ACP MI Paste de 103.5µm, el de CPP-ACPF MI Paste Plus de ±125.2µm y el de CCP-ACP MI Varnish es ±162.5µm.

B. Los resultados obtenidos de es-tudios realizados con microscopia confocal laser scanning por re-

flexión CLSM LEXT 4000 3D y Mi-crosonda por Dispersión de Energía EPMA JEOL JXA-8230 sobre topolo-gía tridimensional permitieron de-terminar: 1) que CPP-ACP, MI Paste, MI Paste Plus y MI Varnish generan fenómenos de remineralización su-perficial y subsuperficial de la es-tructura adamantina en caries ini-ciales en estadio de mancha blanca, con sellado superficial de los micro-poros adamantinos producido por la desmineralización; 2) la existencia de una capa de intercambio iónico dinámico entre esmalte superficial y MI Paste, MI Paste Plus y MI Var-nish; 3) la presencia de una capa iónica continua de remineralización adamantina.

Los autores concluyen que por la simplicidad en su aplicación clínica y los resultados obtenidos con estos materiales remineralizantes, se pro-porciona un futuro promisorio en la prevención y tratamiento de lesiones de caries iniciales e hipersensibilidad post-blanqueamiento y para atenuar la sensibilidad en erosiones, abrasio-nes y abfracciones para su posterior reconstrucción con un material de restauración adecuado.

Figura 29. Micrografía con Mi-crosonda Electrónica EPMA de la composición de MI Varnish. El área demarcada indicada con la letra A, posicionada dentro de MI Varnish, indica la zona analizada. EPMA JXA-8230 (JEOL), x1.000.

Figura 32. Micrografía con EPMA de la unión entre MI Varnish y esmalte subsuperficial. El área demarcada con la letra B, indica la zona analiza-da. EPMA JXA-8230 (JEOL) x1.000.

Figura 35. Micrografía con EPMA de la unión entre MI Varnish y esmalte subsuperficial. El área demarcada con la letra C, indica la zona analiza-da. EPMA JXA-8230 (JEOL), x1.000.

Figura 30. Espectro de emisión de Rayos X de la composición química de MI Varnish efectuado con Microanálisis por Dispersión de Energía EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 33. Espectro de emisión de Rayos X de la composición química de la unión de MI Varnish con esmalte superficial, efec-tuado con Microanálisis por Dispersión de Energía EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 36. Espectro de emisión de Rayos X de la composición química de la unión de MI Varnish con esmalte subsuperficial, efectuado con Microanálisis por Dispersión de Energía EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 31. Composición química de MI Varnish. La fórmula química indica: ms% es porcentaje de masa; mol% es porcentaje atómico; Sigma el error; Net son las cuentas medidas; Line es la línea de emisión. EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 34. Composición química de MI Varnish con esmalte superficial. La fórmula química indica: ms% es porcentaje de masa; mol% es porcentaje atómico; Sigma el error; Net son las cuentas medidas; Line es la línea de emisión. EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 37. Composición química de MI Varnish con esmalte subsuperficial o cuerpo de la lesión. La fórmula química indica: ms% es porcentaje de masa; mol% es porcentaje atómico; Sigma el error; Net son las cuentas medidas; Line es la línea de emi-sión. EPMA JXA-8230 (JEOL).

Figura 28. Micrografía con Microsonda Electrónica EPMA, donde se visualiza la capa de Mi Varnish adherida al esmalte bucal, la capa de remineralización super-ficial y la penetración subsuperficial en esmalte. EPMA JEOL JXA- 8230 Superprobe (JEOL), x1.000.

Lea el caso clínico resultado de esta investigación en DT Latinoamérica no. 12.