catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía...
Transcript of catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía...
![Page 1: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/1.jpg)
HIPERPARATIROIDISMOPRIMARIO
Beatriz Tejera SeguraResidente de Reumatología
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
![Page 2: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/2.jpg)
¿Cómo se llegó al diagnóstico?
![Page 3: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/3.jpg)
Diagnóstico
Hipercalcemia
Parathormona elevada (PTH:1076 pg/mL)
Gammagrafía de paratiroides sestamibi‐Tc‐99:
‐Foco de hiperactividad en región paratiroidea inferior derecha
![Page 4: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/4.jpg)
SPECT‐TAC: confirma localización de adenoma
Ecografía cervical: descartar patología tiroidea
Gran utilidad para relación anatómica de adenoma de paratiroides con estructuras vecinas
![Page 5: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/6.jpg)
¿Cómo se completó el diagnóstico?
![Page 7: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/7.jpg)
Otras pruebas complementarias
Estudio de metabolismo fosfocálcico:‐ Vitamina D insuficiente (21ng/ml), fosfato bajo (0.66mg/dl), fosfatasa
alcalina elevada (296 U/L)‐ Hipercalciuria (850mg/24 horas), no hiperfosfaturia
Densitometría ósea (no prueba diagnóstica): osteopenia
Radiografías simples: ‐ Tumores pardos múltiples (huesos largos y mandíbula)
![Page 8: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/8.jpg)
Se realizó punción con aspiración de aguja fina (PAAF) de lesión localizada en la cresta iliaca
![Page 9: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnóstico anatomo‐patológico lesión ósea policlonal del tipo displasia fibrosa ósea
Lesión ósea pseudotumoral, beninga, malformativa. Presencia de tejido fibroso conectivo con trabéculas de hueso inmaduro
Formas monostótica, poliostótica, panostótica
Asociadas a lesiones cutáneas, endocrinopatías
Dolor, fracturas y deformidad ósea
Diagnóstico diferencial anatomo‐patológico: hiperparatiroidismo, osteoblastoma, enfermedad de Paget, adamantinoma
![Page 10: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/10.jpg)
Anatomía patológicaMacroscópica: fragmento irregular, pardusco, de 1.8 gramos de peso
Microscópica:
![Page 11: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/11.jpg)
En resumen…
Hipercalcemia y PTH elevada
Vitamina D insuficiente, fosfato en límite bajo, fosfatasa alcalina elevada, hipercalciuria
Tumores pardos múltiples
Osteopenia
Gammagrafía de paratiroides sestamibi‐tc‐99/SPECT:
ADENOMA DE PARATIROIDES
Histología compatible
![Page 12: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/12.jpg)
TRATAMIENTO
![Page 13: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/13.jpg)
Tratamiento
Antes de la cirugía
-Hidratación abundante‐Diuréticos del asa
‐Calciomiméticos orales
‐Calcitonina
Después de la cirugía
‐Calcio
‐Magnesio sulfato
‐Calcitriol
PARATIROIDECTOMÍA
![Page 14: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/14.jpg)
Tratamiento de elección
Cirugía: PARATIROIDECTOMÍA INFERIOR DERECHA
![Page 15: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/15.jpg)
Cirugía Incisión cervical transversa de Kocher
Apertura por planos
Exéresis de glándula paratiroides inferior derecha
Examen de resto de glándulas correcto
Identificación y respeto del nervio recurrente
![Page 16: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/16.jpg)
Indicación de cirugía
No siempre se opera
CC: conferencia consenso; NIH: national Insitute of Health; RT: reunión de trabajo
E. Jordá Giménez, Consensos y guías de práctica clínica en hiperparatiroidismo primario.Endocrinol Nutr. 2009; 56:41‐7.
![Page 17: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/17.jpg)
Hiperparatiroidismo primario sintomático: tributario de cirugía
1. Concentración de calcio sérico 1mg/dl (0.25mmol/L) por encima del límite de la normalidad.
2. Aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min.
3. Densidad mineral ósea en cadera, columna lumbar o tercio distal de antebrazo con T inferior a ‐2.5 desviaciones estándar.
4. Edad menor de 50 años.
![Page 18: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/18.jpg)
¿Qué sucedió después de la cirugía?
![Page 19: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/19.jpg)
Síndrome del hueso hambriento
Paratiroidectomía
Disminución PTH
Stop resorción óseaActivación osteoblastos
Aumenta captación de calcio, fosfato, magnesio
SINDROME DEL HUESO HAMBRIENTO
![Page 20: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/20.jpg)
Síndrome del hueso hambriento
Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia secundaria a disbalance entre la la formación y la resorción ósea
Primer caso descrito en 1948: hipocalcemia, con espasmos musculares
Incidencia: 13‐30% casos, causa común de hipocalcemia después de la cirugía
![Page 21: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/21.jpg)
Síndrome del hueso hambriento
Clínica: parestesias, espasmos musculares, tetania
Otras patologías: hiperparatiroidismo terciario (insuficiencia renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo)
Biopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio y fosfato
Tratamiento: suplementos de minerales
![Page 22: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/22.jpg)
Síndrome del hueso hambrientoFactores de riesgo (Braiser y Nussbaum1)
‐tamaño del tumor (adenoma > 5cm de diámetro)‐niveles preoperatorios elevados de urea, fosfatasa alcalina‐osteítis fibrosa quística‐edad avanzada
Pacientes con PTH preoperatoriamayor de 225pg/mL: mantienen niveles de PTH más elevados después de la cirugía2.
Los niveles de PTH pueden tardar en normalizar 16 meses (Mittendorf y McHenry3).
1Braiser AR, Nussbaum SR.Hungry bone syndrome: clinical and biochemical predictors of its occurrence after parathyroid surgery. Am J Med 1988;84:654‐60.2Mizrachi A et al.Elevated parathyroid hormone levels after parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Head Neck 2009;31:1456‐60.3Mittendorf EA, McHenry CR. Persistent parathyroid hormeone elevation following curative parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Arc Otolaryngol
Head Neck Surg 2002;128:275‐9.
![Page 23: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/23.jpg)
Tratamiento farmacológico
![Page 24: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/24.jpg)
Tratamiento previo a la intervención quirúrgica
Hidratación: suero salino 3 litros/día
Diuréticos del asa: ‐evitan sobrecarga de volumen
‐aumentan excreción urinaria de calcio
Calcitonina: ‐ Inhibe la resorción osteoclástica, aumenta excreción urinaria de calcio
Calciomiméticos (cinacalcet hidrocloruro)
![Page 25: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/25.jpg)
Calciomiméticos
Mecanismo de acción:1. Aumenta la afinidad del receptor sensor del calcio (RsC) a
calcio extracelular aumenta calcio intracelular.2. Disminuye secreción de PTH reduce hipercalcemia
Indicación: hiperparatiroidismo secundario, carcinoma de paratioroides (2004), hiperparatiroidismo primario (2008)
Buenos resultados: disminuye la PTH y el calcio sérico. No modifica la densidad ósea
Dosis: 30‐60‐90 mg/día. Dosis máxima:180 mg
![Page 26: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/26.jpg)
Tratamiento posterior a la intervención quirúrgica
Suplementos: calcio, magnesio sulfato, vitamina D‐Calcio: hasta 4,5 gramos al día vía oral‐Magnesio sulfato: 500 mg/día‐Calcitriol:1.5 mcg/día
Tratamiento durante 5 meses
Clínica: parestesias, signo de Trosseau. Sin otros signos de hipocalcemia
En la actualidad sin tratamiento
![Page 27: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/27.jpg)
Evolución de “lesiones líticas”
![Page 28: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/34.jpg)
Tumor pardo u osteoclastoma
Hiperparatiroidismo primario y secundario
Tratamiento: enfermedad de base. Casos refractarios: resección de tumor
Buen pronóstico
Lesión intraósea lítica, definida, expansiva
Forma localizada de “osteítis fibrosa quística”
Color “pardo”: infiltrados hemorrágicos y depósitos de hemosiderina
Localización: huesos largos (segmento medular central) y maxilares
![Page 35: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/35.jpg)
Osteítis fibrosa quística
![Page 36: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/36.jpg)
Evolución de la PTH, hipercalcemia
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
100
200
300
400
500
600
700
800
900
CalcioFosfatoPTH
![Page 37: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/37.jpg)
Otros datos de laboratorioMagnesio (dentro de la normalidad)
Se normalizó fosfatasa alcalina
Hipercalciuria (sólo una determinación)
![Page 38: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/38.jpg)
Evolución densidad ósea
Densitometría ósea antes del tratamiento:‐ Antebrazo izquierdo: T(‐2,3)
‐ Columna lumbar: T(‐2,3)
‐ Fémur: T(‐1,9)
Densitometría ósea después del tratamiento:‐ Antebrazo izquierdo: T(‐1,6)
‐ Columna lumbar: T(0,6)
‐ Fémur: T(0,6)
![Page 39: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/39.jpg)
En la actualidad...
La paciente se encuentra sin tratamiento, vida normal, buen estado de salud.
![Page 40: catalana abril bis.ppt [Modo de compatibilidad] - … · renal terminal), tiroidectomía (hipertiroidismo) zBiopsia: Extensa remineralización del hueso, depósitos de calcio ...](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022013016/5ba1837209d3f2b16a8c7568/html5/thumbnails/40.jpg)
Gracias por vuestra atención