Hipertiroidismo vale

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HIPERTIROIDISMO UMAE No. 14 Veracruz, ver. 24 de marzo de 2015 R2MI VALENTIN SOSA DZUL

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HIPERTIROIDISMO

UMAE No. 14Veracruz, ver. 24 de marzo de 2015

R2MI VALENTIN SOSA DZUL

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FISIOLOGIA

Principios de medicina interna. 17ª edición., vol ll, mc Graw hill; pp 2224 - 42

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Principios de medicina interna. 17ª edición., vol ll, mc Graw hill; pp 2224 - 42

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Principios de medicina interna. 17ª edición., vol ll, mc Graw hill; pp 2224 - 42

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Concepto

• Trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.

• HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO TSH T3 y T4

Normales

Brent GA. Clinical practice. Graves' disease. N Engl J Med 2008; 358:2594.

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ETIOLOGÍA

Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma Tóxico

Bocio Multinodular Tóxico

Tiroiditis de Hashimoto

Exógeno

Brent GA. Clinical practice. Graves' disease. N Engl J Med 2008; 358:2594.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

PIEL

• Sudoración• Onicolisis y reblandecimiento de las uñas.• Hiperpigmentacion• Prurito y urticaria• Vitíligo y alopecia• Adelgazamiento del cabello.

Heymann WR. Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 1992; 26:885.

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OJO

• Mirada Fija y Retraso palpebral• Oftalmopatia• Proptosis• Diplopia• Ceguera

Heymann WR. Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 1992; 26:885.

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CARDIOVASCULAR

• Taquicardia• Presion de pulso amplio• Disminucion de las resistencias vasculares• Hipertension sistólica• Cardiomiopatia• Fibrilación auricular• Prolapso de la valvula mitral• Regurgitación mitral

Osman F, Franklyn JA, Holder RL, et al. Cardiovascular manifestations of hyperthyroidism before and after antithyroid therapy: a matched case-control study. J Am Coll Cardiol 2007; 49:71.

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METABOLICO/ENDOCRINO

• HDL aumentadas• Colesterol disminuido• Hiperglicemia

Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

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RESPIRATORIO

• Aumento del consumo de O2 y producción de Co2• Debilidad de músculos de la respiración• Obstrucción traqueal• Exacerbacion de asma• Incremento de la presión arterial pulmonar

Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

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GASTROINTESTINAL

• Perdida de peso• Incremento de la movilidad intestinal• Hiperdefecacion y malabsorción• Hiperfagia• Vomito• Dolor abdominal• Disfagia• Anormalidades bioquímicas de funcionamiento hepático.

Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

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HEMATOLOGICO

• Masa eritrocitaria incrementada• Volumen plasmático• Ferritina sérica• PTI y anemia perniciosa• Protrombotico

Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

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GENITOURINARIO

• Poliuria• Polidipsia• Enuresis• Oligomenorrea• Amenorrea• Infertilidad• Ginecomastia• Disfuncion eréctil• Espermatogenesis decrementado

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NEUROPSIQUIATRICOS

• Cambios de la personalidad• Psicosis• Agitacion• Depresion• Ansiedad• Labilidad emocional• Insomnio

Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

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ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

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concepto

• Afección multisistémica autoinmune.• TIROTOXICOSIS• OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA• DERMOPATÍA INFILTRATIVA

• Mujeres en la 3era y 4ta década de la vida.

Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

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ETIOPATOGENIA

• Anticuerpos IgG dirigidos contra el receptor de TSH.

• Componente genético• Concordancia parcial en gemelos monocigotos.• Asociación con otras enfermedades autoinmunes.

• Componente ambiental• Exposición a yodo, infección por Shigella, tensión emocional.

Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

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CUADRO CLÍNICO

HIPERTIROIDISMO

BOCIO DIFUSO

OFTALMOPATÍA

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BOCIO DIFUSO

• Moderado o pequeño

• Uniforme de superficie lisa.

• Blando o firme.

Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

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OFTALMOPATÍA

• NO INFILTRATIVA • Palpebrorretráctil• SIGNO DE GRAEFE

• INFILTRATIVA• Aumento de glucosaminoglicanos

e infiltración de linfocitos T y macrófagos.• Factores de riesgo: hombres, edad

avanzada, tabaquismo y diabetes.• SIGNO DE MOEBIUS Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

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DERMOPATÍA INFILTRATIVA

• Acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los haces de colágeno.

• Induración violácea.

• Región pretibial.

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Bocios nodulares tóxicos

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Adenoma tóxico

• Nódulo tiroideo gammagráficamente captante de aproximadamente 2-3 cm.

• Mujeres 30-40 años.

• Etiología Mutaciones del TSH-R y Ga

Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

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Adenoma tóxico

• CUADRO CLÍNICO (2.5-3 cm)• Nódulo pequeño, indoloro y firme.• Crecimiento lento.• Hipertiroidismo subclínico.• Taquicardia y fibrilación auricular.

Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

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Bocio multinodular tóxico

• Fase nodular del bocio simple.

• Mujeres >50 años.

• Etiopatogenia Exceso de yodo.

Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

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Bocio multinodular tóxico

• Pérdida de peso• Nerviosismo• Insomnio• Temblor moderado• Taquicardia y Fibrilación Auricular• Bocio > 150 gr firme o duro.

Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

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DIAGNOSTICO DE HIPERTIRODISMO

• EXPLORACION

• BIOQUIMICA

Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

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• Medición de Anticuerpos contra la Hormona Estimulante del Tiroides

• Determinar la captación de yodo radiactivo

• Medición de flujo sanguíneo en la ultrasonografía

Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

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• Si los anticuerpos son positivos esto confirma Enf. Graves

• Bocio multinodular??? Adenoma toxico???

Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

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POSIBILIDADES

• TSH baja, T3 elevada = Graves o ingesta exógena

• TSH baja, T4 libre elevada y T3 normal = Hipertiroidismo con enfermedad critica concurrent, uso de amiodarona, Exogeno.

• T4 y T3 libres son elevados y TSH normal o elevado = Tumor pituitario, resistencia a la hormona tiroidea??

Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

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• RADIO T3/T4 MAYOR A 20

• RADIO T3 LIBRE/T4 LIBRE > 0.3

Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

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DIAGNÓSTICO GRAVES.

• T4 libre TSH

• Hipocolesterolemia, anemia, leucopenia, hipercalcemia.

• Anticuerpos antirreceptor de TSH• Confirma el diagnóstico.• Criterio de remisión.• Diagnóstico de oftalmopatía de Graves.

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TRATAMIENTO

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Tagami T, Yambe Y, Tanaka T, et al. Shortterm effects of βadrenergic antagonists and methimazole in newonset thyrotoxicosis caused by Graves' disease. Intern Med 2012; 51:2285.

• Primera línea: betabloqueador (1 A)

ATENOLOL

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THIONAMIDAS

• ELECCION: Metimazol (2 B)

Leve: 10 mg/diaSevero: 20 - 30 mg/dia

Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid

2011; 21:593.

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ABLACION CON YODO

• En enfermedades leves esta es la elección. (2B)

• En enfermedades severas se recomienda un previo tratamiento con tionamidas en adición a un BB antes de la ablación.

Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 2011; 364:542.

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• Administrado como una capsula o solucion oral de sodio I – 131, la cual es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal.

• Ablación de 6 a 18 semanas.

Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 2011; 364:542.

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CIRUGIA

INDICACIONES

1. En pacientes con severa hipertiroidismo y bocio agrandado (2C)2. Alérgicos a las tionamidas

3. Bocio obstructivo4. Moderada o severa bocio

5. Mujeres embarazadas6. En sospecha de nódulo tiroideo maligno o hiperparatiroidismo

Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management ofGraves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

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AGENTES CONTRASTADOS Y YODO

El agente de radiocontraste ipodato de sodio y acido iopanoico son potentes inhibidores de la conversion periférica de T4 a T3.

No son usados como terapia primaria debido a inducción posible de resistencia hipertiroidea.

Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management ofGraves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

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OTRAS MEDICACIONES

GlucocorticoidesLitioColestiraminaCarnitinaRituximabHierbas medicinales chinas

Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management ofGraves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

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Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management ofGraves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

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Bocio multinodular tóxico

DIAGNÓSTICO

•Determinación de TSH, T3 y T4•Gammagrafía•Anticuerpos antitiroideos•Anticuerpos antirreceptor TSH

TRATAMIENTO

•Tiroidectomía subtotal bilateral•Radioyodo

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DIAGNÓSTICO Hipercaptación de radioyodo. TSH inhibida y T3-T4 elevadas.

TRATAMIENTO Nódulos grandes Hemitiroidectomía Nódulos pequeños Radioyodo

Adenoma tóxico

Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

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