REMISION DE PACIENTES EN UNA UNIDAD REGIONAL …hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v99n1p10.pdf ·...

Bol OfSanit Panam 99(l), 1985

REMISION DE PACIENTES EN UNA UNIDAD REGIONAL DE SALUD, COLOMBIA’

Rodrigo Bustamante Alvarez*

Introducción

Una estrategia muy importante en la prestación de servicios de salud es la re- gionalización, que puede describirse como un sistema piramidal de amplia base que abarca la periferia (zonas rurales) y cuyo vértice está representado por las ciudades que tienen facultades de medicina. Consta de varios niveles de prestación de servicios, los cuales son elementales en la base y complejos en el vértice; cada nivel tiene definidas sus actividades, personal y dota- ción. Es un sistema integrado, que se caracteriza por una relación coordinada entre los distintos niveles (1). El funcionamiento del sistema depende de las siguientes tácticas (2):

l Remisión de pacientes. Este procedimiento permite el envío de pacientes de un nivel a otro dotado de mayores recursos para completar el diagnóstico o realizar el tratamiento y la devolución del paciente al nivel original con indicaciones específicas sobre el diagnóstico, el tratamiento y otras medidas que deban adop- tarse. Incluye la posibilidad de remisión de un nivel superior a uno inferior cuando resulte más económico y rápido para el paciente.

l Delegación, o transferencia de res-

1 Resumen de la tesis presentada a la Unwersidad del Valle, Cali, Colombia, como requisito parcial para optar al título de Ma- gister en Salud Pública

’ Instituto de Seguros Sociales de Colombia, Olicma Nacional de Planeach e Informática. Dirección postal. Carrera ll Núm. 118-67, Apto. 104, Bogotá D.E., Colombia.

ponsabilidad de personal profesional a personal técnico y auxiliar con la supervi- sión y asesoría de los niveles superiores a los inferiores.

l Telecomunicaciones. l Transporte para pacientes y per-

sonal. l Educación, tanto en formación de

personal como en educación continua. l Investigación en las áreas básicas,

clínicas y operacionales. l Evaluación en aspectos de eficiencia,

calidad, rendimiento y cobertura. l Otros aspectos administrativos gene-

rales, tales como la centralización de suministros y la limitación del número de marcas y equipos utilizados.

La evaluación del sistema de regionali- zación en el Valle del Cauca realizada en 1973 por el Programa de Investigación y Desarrollo de Sistemas de Salud (PRIDES) para el período 1968-1972 (3), demostró que la táctica de remisión de pacientes no funciona en forma adecuada por las siguientes razones: no se han establecido normas para la remisión de pacientes o para la clasificación de pacientes de acuerdo con la necesidad de atención médica; el registro de pacientes remitidos y recibidos interinstitucionalmente es de- ficiente y no existen mecanismos para el seguimiento de los pacientes no remitidos; no se lleva un registro en cuanto a la gravedad de los casos, que concuerde con la complejidad del diagnóstico, el tratamiento, o ambos. A raíz de estos hallazgos, se planteó la necesidad de investigar

10

Bustamante Alvarez REMISION DE PACIENTES ll

la formulación de una metodología para analizar el problema. Respondiendo a esa necesidad, la presente investigación tuvo el propósito principal de evaluar el sistema de regionalización, en su aspecto de remi- sión de pacientes, en una unidad regional de salud para posteriormente elaborar las normas que guíen al personal de las instituciones en el proceso de remitir pacientes. Se intentó conseguir ese propósito mediante el logro de los siguientes objetivos:

1. Medir la adecuación de las remisiones, en términos de necesidad, sitio y oportunidad.

2. Medir el nivel de eficiencia de las remisiones, en términos de su recepción en la institución destinataria.

3. Medir el nivel de eficacia de las remisiones, en términos de la adecuación del tratamiento recibido en la institución receptora.

4. Medir la continuidad del tratamiento de los pacientes referidos, a su regreso a la institución de origen.

5. Proponer mecanismos concretos para mejorar el sistema de remisión de las unidades regionales.

Zona de estudio

Se decidió realizar la actividad en una unidad regional de salud específica, con el fin de conocer con mayor profundidad sus principales fallas y plantear soluciones de fácil aplicación. Se eligió la Unidad Re- gional de Salud de Palmira situada en el Departamento del Valle del Cauca, la cual comprende los Municipios de Palmira, Candelaria, El Cerrito, Florida, Ginebra y Pradera (figura 1). Esta zona abarca una extensión de 9 609 km* que representan, aproximadamente, el 44,3 % de la superfi- cie del Departamento y que en 1975 con- taba con una población de 321 422 habi- tantes. La distribución de la población por edad y sexo para esa época se presenta en

el cuadro 1. El nivel educacional de la Unidad correspondía al del Departamen- to, en donde existía un alto grado de analfabetismo (18,O %), una importante fracción (58,7 % ) de la población con edu- cación primaria y una pequeña propor- ción (1,6%) con educación superior. Esa Unidad Regional posee buenas vías de CO-

municación, red de telecomunicaciones automatizada y de televisión, y está ubi- cada en una región agrícola de aceptable desarrollo.

Métodos

En el proceso metodológico desarro- llado se incluyeron los aspectos que se describen en adelante:

Instituciones

Las instituciones comprendidas en el estudio se estructuran en tres niveles de prestación de servicios (figura 1):

Area de fuera de la sede. En este primer nivel, que es el más periférico, se agru- paron las instituciones que pertenecen a la zona de influencia de la Unidad Regional de Salud de Palmira; a saber, los hospitales locales de Candelaria, Pradera, El Cerrito, Florida y Ginebra, con sus res- pectivos puestos de salud.

Area de la sede. El segundo nivel estuvo constituido por el hospital San Vicente de Paúl de Palmira con sus servicios de consulta externa y urgencias, los centros de salud urbanos y los puestos de salud rurales.

Area de Cali. El tercero y último nivel, así denominado, incluyó los hospitales Evaristo García o Universitario del Valle, San Juan de Dios y San Isidro, con sus servicios de consulta externa y urgencias.

La figura 2 ilustra de manera general el flujo de remisión de pacientes entre los niveles e instituciones de la zona estu- diada.

12 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Julio 1985

FIGURA l-Unidad Regional de Salud de Palmira.

p\ / .-. 7 ESCALA 1: 500 000 j “.‘ /

-.,,./ i

./ ? I .’ p. *’ i

0 Rozo . Tenlo C..

CUADRO l-Distribución porcentual de la po. blación por edad y sexo, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Grupos

de edad Población Porcentaje Porcentajes por sexo

(en años) por edad del total Masculino Femenino

O-l 7 399 2,3 47,8 52.2 1-4 36 036 ll,2 50,o 50,o 5-14 91 054 28,3 49,8 50,2

15-44 143 177 44,5 46,l 53.9 45-64 34 104 10,6 49,l 50,9

65 más y 9 652 3,O 46,7 53,3

Total 321 422 100,o 47,9 52,l

Formularios

Se diseñaron, para efectos de esta inves- tigación, tres formularios:

Formulario de remisión. Fue adminis- trado, en las instituciones de los dos primeros niveles, por el funcionario que or- denó la remisión, incluso cuando esta no se hizo efectiva.

Formulario de rece,bción. Se manejó en las instituciones de los dos primeros niveles a donde llegaron pacientes referidos por otros organismos.

Bustamante Alvarez REMISION DE PACIENTES 13

FIGURA 2-Diagrama general del flujo de remisión en la Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Formulario de regreso. Se estableció para registrar en las instituciones de los dos primeros niveles a los pacientes devueltos después de haberse efectuado su remisión, por comunicación escrita de la institución receptora.

Los tres formularios fueron probados en el terreno, y en breve pudo apreciarse su practicabilidad; en consecuencia, no fue necesario modificarlos.

Recolección y procesamiento de información

La información fue recolectada durante los meses de marzo, abril y mayo de 1975 en las instituciones de primer y segundo nivel que remitieron y recibieron pa-

cientes. Se revisaron las historias de los egresados así como los diarios de los servicios de consulta externa y de urgencias co- rrespondientes a los meses de investiga- ción, en los hospitales Universitario del Valle, San Juan de Dios y San Isidro, para extractar de allí los datos sobre los pacientes provenientes de Palmira. Con las remisiones realizadas en los últimos días de mayo se tuvo especial cuidado de verificar si habían llegado en ese mes o en el de junio.

Se confrontaron, finalmente, los formularios de remisión del primer nivel y los de recepción del segundo, para determinar el número y las características de los pacientes que llegaron a su destino. Con idéntico propósito se compararon también

14 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Tulio 1985

los formularios de remisión utilizados en el segundo nivel con las estadísticas revisa- das en el tercero. El procesamiento de los datos se realizó en forma mecánica, con las facilidades de computación que posee el PRIDES.

Resultados

Deben tenerse en cuenta ciertas limita- ciones del estudio, que aconsejan una in- terpretación cautelosa de los resultados. En primer lugar, el enfoque del estudio es más metodológico que de evaluación, pro- piamente dicho. Además, el comporta- miento de la Unidad Regional de Palmira en el aspecto de remisiones puede ser muy particular, dada su cercanía a Cali, capital del Departamento. Por otra parte, los resultados pueden haber sido influidos, en algún modo, por el carácter del cargo de Director de la Unidad que ocupaba el autor durante el período de investigación.

Los principales resultados se presentan en tres categorías que comprenden los primeros cuatro objetivos ya enunciados en la introducción a este estudio.

Adecuación de las remisiones

En los tres meses que duró el estudio se completaron 205 formularios de remisión, los cuales se analizaron en relación con las variables que a continuación se describen:

Instituciones remitentes e instituciones receptoras. Una buena proporción de pacientes (150) fueron remitidos, como era de esperarse, desde el primer nivel (área de fuera de la sede), en comparación con 55 del segundo nivel (área de la sede). El mayor número de remisiones fue contri- buido por los cuatro hospitales locales del primer nivel, que remitieron 138 casos en conjunto y el Hospital Regional de Palmira del segundo nivel, con 41 casos. La participación de los demás organismos (centros y puestos de salud) fue muy baja,

ascendiendo colectivamente a un 8,4% del total.

En cuanto a la recepción de pacientes, la gran proporción de remisiones se hizo, como era de esperarse, al Hospital Re- gional de Palmira (61,9%) y en segunda instancia al área de Cali, especialmente al Hospital Universitario (3 1,2 %). Las remisiones a los hospitales locales fueron prácticamente nulas.

Servicio remitente. Del total de pacientes, 156 (76,1%) fueron remitidos por el servicio de urgencias, 45 pacientes (21,9%) por el servicio de consulta externa y en 4 pacientes no se obtuvo información al respecto.

Distribución de pacientes por edad. Al analizar esta variable se observó que el mayor número de pacientes remitidos (cuadro 2) correspondió, en primer lugar, al grupo de 15 a 44 años de edad y, en segundo lugar, al de 5 a 14 años, los cuales son los dos grupos de población mayoritarios en la Unidad Regional. Las cifras reflejan, además, que 2 de cada 3 pacientes remitidos eran mayores de 15 años.

Distribución de pacientes por nivel educacional. Excluyendo, por razones obvias, el grupo de menores de 5 años, la distribu- ción por nivel educacional de pacientes remitidos guarda una estrecha relación con el resto de la población del Departamento del Valle del Cauca. Los porcentajes más

CUADRO 2-Distribución de las remisiones por grupo de edad del paciente, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Grupo de edad No. %

o-1 año 16 728 l-4 años 19 93 5-14 años 32 15,6

Subtotal 67 32,7 %

15-44 años 102 49,8 45-64 años 23 11.2 65 y más años 13 6,3

Subtotal 138 67,3

Total 205 100,o


altos de casos se encontraron entre pacientes con alguna educación primaria (53,5%) y los que no habían recibido ninguna educación (22,4%).

Atención médica prestada en la institución remitente. Antes de realizarse las remisiones respectivas, los principales cuidados mé- dicos que se prestaron fueron: examen clínico, al 98,6% de los pacientes; medica- ción, al 33,7 % y pruebas de laboratorio, al 18,8%.

Razones para la remisión. El estudio muestra que dos terceras partes de las remisiones se hicieron para tratamiento del paciente en la institución receptora y una tercera parte, para completar el diagnós- tico.

Diagnóstico de remisión. El cuadro 3 muestra los 10 diagnósticos emitidos con más frecuencia en los casos referidos. Es evi- dente que el mayor número de remisiones se debió a accidentes (causas 1, 3 y 7 de la lista); lo siguen las complicaciones del embarazo o del parto (causas 2 y 9) y la apendicitis y las hernias (causas 4 y 5) y, finalmente, las enfermedades infecciosas tales como la osteomielitis y la meningitis

CUADRO 3-Principales diagnósticos realiza. dos en pacientes remitidos, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Diagnóstico NO. %

1. Fractura del fémur 9 4.4 2. Parto complicado por placenta

previa o hemorragia 7 3,4 3. Traumatismo de cráneo 7 3.4 4. Apendicitis no calificada 6 23 5. Hernia inguinal sin mención de

obstrucción 5 2,4 6. Otros casos de morbilidad y

mortalidad mal definidas 5 2,4 7. Fractura de cúbito y radio 5 2,4 8. Osteomielitis no especificada 4 28 9 Embarazo abdominal, sin

mención de sepsis 4 2,o 10. Meningitis, sin especificación de

orgamsmo causante 4 2,o Resto de causas 149 72,7

Total 205 100,o

(causas 8 y 10). Este hallazgo es fundamental, pues indica la necesidad no solo de tomar medidas para la prevención primaria de accidentes y un mejor control prenatal tendientes a evitar la aparición de casos, sino también de definir claramente las normas de remisión que permitan ubicar oportunamente al paciente en el nivel que corresponda.

Criterio de gravedad. De cada 5 casos, 4 presentaron alguna condición de gravedad (85,4%) y más de la mitad (65,4%) fueron considerados por el médico como graves o muy graves. Este hallazgo con- firma las observaciones ya indicadas de que, en la mayoría de los casos, las remisiones se originaron en los servicios de urgencias.

Causas y carácter de evitabilidad de la remi- sión. Las causas que motivaron la decisión de remitir un paciente se clasificaron en dos tipos:

a) Deficiencias del nivel remitente, tales como la falta de recursos humanos, o de materiales, reactivos, drogas, equipos y otras. Estas situaciones no deberían pro- ducirse de ordinario en las instituciones, pero su ocurrencia es causa de remisiones que podrían calificarse como evitables.

b) Necesidad del paciente de ser atendido a un nivel más especializado, por su gravedad, por la complejidad del tratamiento que requiere, o ambas razones. Es- tas remisiones se denominan necesarias.

Aunque solo el 17,1% de las remisiones efectuadas eran evitables, es de notar que en el Hospital de Palmira (segundo nivel), más de la mitad de las remisiones realizadas pudieron ser evitadas subsanando fallas administrativas. Esta situación no se dio en las demás instituciones, pero en el primer nivel también se advirtieron fallas similares (cuadro 4). Además de la signifi- cación que el hallazgo conlleva respecto de las prácticas administrativas, puso de relieve la importancia de consignar el riesgo a que se expone al paciente cuando se or-

16 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Julio 1985

CUADRO 4-Distribución porcentual de las remisiones según causa y criterio de evitabilidad, por nivel, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Causas

Primer nivel Segundo nivel

Intranivel Al segundo Al tercero Intranivel Al tercero Total

Evitables

Falta de recursos humanos Falta de material, reactivos,

drogas, etc. Falta de equipo Otros

Subtotal

- 03 - - 31,7 68

- 7,2 537 - 2,4 5,4 - 13 23 - 12,2 32 - - - 4,g 130

- 93 8,6 - 51,2 17,l

Necesarias Se requiere atención a nivel

más especializado

Total (en números)

100,o 90,l 91,4 100,o 48,8 82,9

2 113 35 14 41 205

dena la remisión, ya que el aplazamiento de su atención por un intervalo de tiempo puede ser decisivo en términos de vida o muerte.

Plazo para atención del paciente. El volumen principal de pacientes fue remitido con el propósito de que fuera atendido en breve plazo. Solo un porcentaje relativa- mente pequeño estaba en condiciones que permitieran prorrogar su atención por un plazo mayor de 24 horas a partir del momento de la remisión (cuadro 5).

Eficiencia y eficacia de las remisiones

Para determinar el grado de eficiencia del proceso de remisión, se hizo un análi-

CUADRO 5-Distribución de las remisiones según plazo para atención del paciente en la insti- tución receptora, Unidad Regional de Palmira, 1975.

Término No. %

Inmediatamente 125 61,O 6 horas 31 15,l

12 horas 5 2.4 24 horas 17 8-3 Más de 24 horas 27 13,2

Total 205 100,o

sis del número y características de los pacientes que llegaron a su destino. De los 201 pacientes efectivamente remitidos, 70 llegaron a su destino, cifra que representa el 34,8% de las remisiones. Ese porcentaje, confrontado con el 66,4% de pacientes registrados como graves por los agentes remitentes, puede considerarse bajo.

El análisis por niveles reveló que la mayor eficiencia fue demostrada en las remisiones internas del primer nivel (entre puestos de salud y hospitales locales), aunque el número de remisiones fue muy redu- cido. El proceso de remisión entre niveles fue poco eficiente, pues el máximo porcentaje alcanzado (entre el primer y el segundo nivel) fue de 39,8 % ; los demás fueron inferiores a esta cifra. Es de destacar la inefi- ciencia total de la remisión entre los centros de salud y el Hospital Regional, ya que de los 14 pacientes remitidos ninguno llegó a su destino (figura 3).

Distribución de pacientes por edad. La distri- bución por grupos de edad de los pacientes recibidos en el lugar de destino muestra la predominancia (54,3%) del grupo de 15 a 44 años, y en segundo lugar (18,6%) el de 45 a 64 años. Al comparar esta distribución con la obtenida del total


FIGURA 3-Totales de remisiones, pacientes recibidos y remisiones adecuadas, según sitio a donde se enviaron, por los distintos flujos de remisi6n, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Flulo. NVmero de C~SCIS

1 Primer nwel. remwón mtranwel

2

3 Del primer ntvel al ter-

P

35 cer novel %*.*:. 10

4

4 Segundo nwel. remi- sl6n lntranlvel

5 Del segundo nivel al tercer nivel

6. Total

FIUJO 1 De puestos de salud a hosp,tales locales 2 De hospltales locales al Hospital Regional 3 De hospW&s locales a hospliales de Ca11 4 De centros de salud al Hospital Regional 5 Del Hospital Regional a hospitales de Call

de pacientes remitidos (cuadro 2), se no- tan algunas pequeñas diferencias. Estas

son más ostensibles entre los grupos de mayores y menores de 15 años; aunque el 67,3 $70 de los pacientes remitidos eran mayores de 15 años, el 78,6 % de los que llegaron pertenecían a ese mismo grupo de edad. Por contraste, de un 32,7% de menores de 15 años remitidos, 21,4% llegaron a su destino. Esto podría explicarse, entre otras razones, por la capacidad de decisión que tiene el mayor de 15 años de cumplir o pedir que se cumpla la remisión ordenada.

Distribución de pacientes por nivel educacional. No se encontraron diferencias importantes en la distribución de pacientes remitidos o en la tasa de recepción de remitidos, por nivel educacional. Cabe des-

tacar que este es un resultado interesante, ya que podría pensarse que el paciente con un mejor grado de instrucción podría lo- grar una remisión más efectiva, por su mayor capacidad de aceptación y cumplimiento de la orden entregada; sin embargo, esa hipótesis no fue confirmada en este estudio.

Servicio remitente. El 88,6 % de los pacientes que llegaron a su destino proce- dían de los servicios de urgencias de las instituciones remitentes y el ll,4 ‘j% , de los servicios de consulta externa. Esto parece indicar que la gravedad del paciente de- termina, en cierta medida, la eficiencia de la remisión. Este concepto fue confirmado al comparar las tasas de eficiencia de las remisiones por servicio remitente: la del servicio de urgencias, 39,7% (62 de 156


remisiones), fue más del doble de la co- rrespondiente al servicio de consulta externa, 17,8% (8 de 45 remisiones).

Diagnóstico. Los principales diagnósticos de los pacientes que llegaron a las instituciones receptoras fueron los accidentes (18 casos que constituyen el 25,7 % del total de recibidos) y las complicaciones del embarazo, parto y puerperio (12 casos que representan el 17,1% del total).

Criterio de gravedad. El 90% de los pacientes que llegaron a su destino presenta- ban, en el momento de la remisión, varios estados de gravedad. Ello define la razón fundamental de que la remisión se cum- pliera y coincide, prácticamente, con el porcentaje de pacientes (88,6%) que pro- venían de los servicios de urgencias de las instituciones remitentes.

Plazo para atención del paciente. Al comparar el plazo en que debió ser atendido cada paciente, según la opinión del agente remisor, y el tiempo que transcurrió entre su remisión y recepción, podría decirse que una buena proporción de los pacientes que requerían atención inmediata fueron atendidos oportunamente (cuadro 6), pero el 10,4% de los mismos recibieron atención tardía. En cuanto a los pacientes que debieron recibir atención entre 6 y 24 horas, el 70,6% la recibieron oportunamente, pero para el 17,6% la atención fue tardía. El volumen de casos enviados para un término de atención de más de 24 horas fue muy pequeño (solo 5

casos). En general, puede concluirse que alrededor del 13 % de los pacientes recibidos (8 de 62) fueron atendidos en forma inoportuna.

Pertinencia del sitio de destino. De los 70 pacientes referidos, 62 (o el 88,6%) fueron remitidos al sitio adecuado (figura 2). El mayor volumen de remisiones inadecuadas procedió del primer nivel, debido al envío directo de pacientes al tercer nivel, sin pasar por el segundo. Este hallazgo puso de relieve dos problemas: la falta de normas de remisión claramente definidas, conocidas y aceptadas por cada nivel y la falta de credibilidad en la calidad de servicios que presta el Hospital Re- gional (segundo nivel) por parte de los médicos de los hospitales locales. Tam- bién puede haber influido en estos resultados el hecho de que buena parte de esos médicos habían realizado sus estudios en el Hospital Universitario del Valle, ubi- cado en Cali (tercer nivel), lo cual podría motivar una relación personal y afectiva más intensa con esa institución que con el Hospital de Palmira.

Eficacia de la remisión. La eficacia de la remisión se midió de acuerdo con la ade- cuación del tratamiento prestado en la ins- titución receptora al problema médico que motivó la remisión del paciente. En 10 de los 70 casos recibidos (14,3%) se eviden- cian discrepancias entre el diagnóstico de remisión y el tratamiento que se instauró. La situación no es clara a este respecto

CUADRO 6-Definición porcentual de la oportunidad de la remisión, en tér. minos del plazo en que debió ser atendido el paciente y en el que realmente se atendió, Unidad Regional de Salud de Palmira, 1975.

Plazo en

que debió Plazo en que se atendió (en horas)

ser atendido Menos de Total (en horas) 6 6 a 24 25 y más Sin datos (en números)

Inmediatamente 81,3 8,3 2,1 893 48 6 a 24 41,2 29,4 17,6 ll,8 17 Más de 24 20,o - 40,o 40,o 5

Total 67,1 29 v-5 ll,4 70


porque, además de la posibilidad de que el tratamiento haya sido inadecuado, existe la alternativa igualmente factible de que el diagnóstico de remisión estuviera equivo- cado, con la consecuente rectificación y modificación del tratamiento en la institu- ción receptora. Sin embargo, la cifra teó- rica de 14,3 $% de posible tratamiento no adecuado, no parece ser muy alarmante, pues se obtiene una eficacia del 85,7 % . Este aspecto requiere un estudio más pro- fundo.

Continuidad del tratamiento

Durante el período de investigación, no se cumplió con la preparación de ninguno de los formularios de regreso, a pesar de que se encontraban disponibles y se había establecido la obligatoriedad de su diligen- ciamiento. Este resultado, de suma importancia, permite concluir que no existen normas claras ni hay mecanismos operati- vos definidos para la continuidad del tratamiento de los pacientes que se remiten a otras instituciones.

Discusión

Es difícil precisar con exactitud el momento histórico en que se inició la re- gionalización como instrumento administrativo para la racionalización de los recursos en el sector salud. Sin embargo, la tendencia moderna es la de ubicar en regiones los servicios, tanto preventivos como curativos, que se brindan a la comunidad. La primera experiencia conocida de esa práctica se llevó a cabo en Ingla- terra a partir de 1920, desarrollando la propuesta de un grupo de trabajo encabe- zado por Lord Dawson, la cual se ha denominado informalmente “Informe Dawson” (1).

En Colombia, el concepto de regionali- zación coincide con el planteamiento he-

cho por la OPS al respecto (4) y comprende el establecimiento de la atención de salud por niveles, de acuerdo con la complejidad del diagnóstico, el tratamiento, o ambos, requerido por los pacientes.

Los esfuerzos realizados en el país han sido diversos: algunos se han orientado hacia la descripción filosófica y normativa de los niveles de atención (5); otros se han concretado a la necesidad de impulsar el desarrollo de uno de los niveles, como ini- cio del proceso integral (6, 7); en otras oportunidades, se ha intentado desarrollar el esquema en una región del país (8), or- ganizar el recurso humano por niveles de atención (9) o definir prioridades en el área de construcción de obras hospitala- rias (10).

De todos esos intentos, quizá sea el Ser- vicio Seccional de Salud del Valle el que se encuentra más adelantado en la implanta- ción del sistema de regionalización (ll). Sin embargo, a pesar de su desarrollo y aceptable operación, nunca antes se había hecho una evaluación del sistema. La presente investigación es la primera que se haya realizado con el fin de definir una metodología de evaluación del sistema de regionalización, a través de uno de sus aspectos: el de remisión de pacientes. Se considera, por lo tanto, que los hallazgos aquí presentados puedan ser útiles para perfeccionar el proceso y plantear la posibilidad de brindar mejores servicios a la comunidad.

La metodología diseñada demostró ser útil y cumplió con su objetivo, ya que su aplicación fue fácil y permitió identificar un número de problemas importantes que existen en el sistema, los cuales requieren solución inmediata y seguimiento per- manente. Estos problemas fueron identifi- cados en términos de adecuación, eficiencia y eficacia de las remisiones, así como de la continuidad del tratamiento recibido por los pacientes referidos.

Los principales problemas y fallas en- contrados a nivel de las instituciones

20 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Tulio 1985

fueron de carácter administrativo y, en muchas ocasiones, determinaron la necesidad de remitir pacientes a un nivel más complejo. De ello se desprende que, en la mayoría de los casos, no es el requeri- miento de la condición del paciente, de un nivel de consulta más adecuado o de la dis- ponibilidad de algún tratamiento lo que obliga a hacer la remisión, sino la falla administrativa de la institución. La situación tiene dos repercusiones trascendentales: el riesgo adicional a que se expone el paciente al retardar el tratamiento que en algunos casos puede ser vital y el desperdi- cio de tiempo y fondos que implica para el sistema la atención de un paciente en un nivel inadecuado. Es esencial, entonces, impulsar la organización y el adecuado funcionamiento de las instituciones, si se quiere mejorar la calidad de los servicios y evitar riesgos innecesarios para la po- blación .

El análisis realizado hace patente además la necesidad de diseñar y establecer, a la mayor brevedad posible, normas para la atención oportuna y apropiada de los casos que con mayor frecuencia son objeto de remisión, así como para la conti- nuación del tratamiento, cuando el paciente regresa a su lugar de origen.

Otro hallazgo significativo arrojado por el estudio es la baja eficiencia del sistema, entendida como la proporción de remitidos que llegaron a su destino. La cifra de 34,8% de eficiencia muestra que en el curso del cumplimiento de las remisiones existen barreras, posiblemente culturales, sociales 0 económicas, que merecen un estudio particular.

Recomendaciones

En consideración de los resultados obtenidos, se recomienda:

1) Diseñar, experimentar y establecer en la Unidad Regional normas de aten-

ción por niveles, de acuerdo con el si- guiente esquema:

l Desarrollar, como primera fase, normas para la atención de los accidentes y de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Se sugiere que asuma esa función un grupo multidisciplinario integrado por funcionarios del área clínica y del área administrativa.

l Experimentar las normas diseñadas poniéndolas en práctica en la misma Uni- dad Regional, con el fin de realizar los ajustes que sean menester.

l Implantar las normas, capacitando para ello a los funcionarios de los distintos niveles que participan en el sistema de

. ., remision. l Efectuar la supervisión y el segui-

miento continuos de la aplicación de las normas establecidas.

l Proceder con el mismo esquema para las otras patologías, según el orden de su importancia, hasta cubrir toda la gama de afecciones que se presenten.

Como instrumento básico para ese trabajo, convendría consultar el Indice de Niveles Mínimos de Atención (NMA) de- sarrollado por el Grupo de Trabajo del PRIDES sobre Atención Médica Ambu- latoria (12), en el que se establece el nivel institucional de atención médica apropiado, de acuerdo con el criterio sobre la gravedad del paciente.

2) Establecer en todas las instituciones de la Unidad Regional, un registro siste- mático de todos los casos remitidos y de los recibidos, que constituya un método para regular el proceso y a la vez sirva de in- sumo para el diseño de nuevas normas. La definición de ese registro podría basarse en la metodología y formularios ya diseña- dos para este estudio. En la práctica, es necesario que el proceso de registro se ini- cie a nivel de las promotoras de salud, las cuales deben ser adiestradas para llevarlo a cabo.

3) Activar enérgicamente el desarrollo


administrativo de las instituciones, para evitar las remisiones que se efectúan por fallas tales como el manejo inadecuado de personal o la insuficiencia de equipos, suministros y otros elementos necesarios.

Resumen

La remisión de pacientes entre los distintos niveles de atención constituye una parte importante del proceso general de organización técnica y administrativa en la regionalización de los servicios de salud pública. Ese procedimiento permite el envío de pacientes de una institución a otra que tenga mayores recursos 0 que sea más conveniente para el caso particular, y su devolución al sitio de origen. La inves- tigación sobre el sistema de regionaliza- ción del Valle del Cauca, llevado a cabo en 1973 por el Programa de Investigación y Desarrollo de Sistemas de Salud, demos- tró que la práctica de remisiones no fun- cionaba adecuadamente en ese sector. Como consecuencia, en 1975 se diseñó y aplicó una metodología de evaluación en la Unidad Regional de Salud de Palmira, con el objeto de proponer mecanismos concretos para mejorar la situación. Du- rante tres meses se recolectó información mediante la utilización de formularios elaborados especialmente para esos efectos. La metodología ensayada resultó ser útil y de fácil aplicación en el terreno, y permi- tió identificar varios problemas importantes. El análisis de 205 formularios de re- misión tramitados durante el período de estudio puso de relieve los siguientes hallazgos: Los diagnósticos emitidos con mayor frecuencia como causa de remisión fueron los accidentes, complicaciones del embarazo y del parto y apendicitis y hernias, y enfermedades infecciosas tales como la osteomielitis y la meningitis. La mayoría de los casos fueron remitidos por los servicios de urgencias, considerándose que cuatro de cada cinco pacientes presen-

taban algún grado de gravedad. Los pacientes efectivamente remitidos fueron 201, de los cuales solo 70 (el 34,8%) llegaron a su destino, a pesar de que 66,4% de ellos fueron registrados como graves por los agentes remitentes. El 88,6% de los pacientes fueron referidos a la institu- ción adecuada; el mayor volumen de remisiones inadecuadas procedió del primer nivel por el envío de casos al tercer nivel, sin pasar por el segundo. Aunque solo el 17,1% de las remisiones efectuadas eran evitables, una buena proporción de ellas se debió a fallas administrativas y no a la necesidad terapéutica de los pacientes. Por lo general, el tratamiento prestado en la institución receptora fue apropiado, con una eficacia del 85,7 % , y solo el 10 % de los que requerían atención inmediata fueron atendidos tardíamente.

La investigación hizo patente que no existen normas generalizadas para la re- misión de pacientes o para el seguimiento del tratamiento recomendado después que han regresado a su lugar de origen. En consideración de los resultados obtenidos, se recomendó diseñar, experimentar y establecer pautas de atención por niveles, de acuerdo con las patologías que se presentan con más frecuencia; establecer un registro sistemático de todos los casos remitidos y recibidos en las instituciones de salud comenzando al nivel de los promotores de salud, y activar enérgicamente el desarrollo administrativo de las instituciones para evitar las remisiones innecesa- rias y los riesgos adicionales de salud para la población. n

Agradecimiento

El autor agradece la asesoría y tutoría del Doctor Carlos Agualimpia M. y la ayuda de María Inés Gómez E., en el trabajo de mecanografía.


REFERENCIAS

1. Organización Panamericana de la Salud. Zn- forme Dawson sobre elfuturo de los servicios médicosy

2.

3.

4.

5.

6.

afines, 1920. Washington, D.C., 1964. (Publi- cación Científica No. 93.) 8. Colombia. Ministerio de Salud-ASCO- FAME-INPES. Niveles de atención médica pal-a un sistema de regionalización en Colombia. Bogotá D.E., 1970. 9. Programa de Investigación y Desarrollo de Sis- temas de Salud (PRIDES). Primer informe de resultados sobre el estudio retrospectivo del Servicio Secciona1 de Salud del Valle del 10. Cauca. Cali, 1973. (Documento inédito.) Bravo, A. L. Regionalización: organización y funcionamiento coordinado de los servicios de salud en zonas rurales y urbanas. Bol Of Sanit Panam 77(3):231-246, 1974. Colombia. Ministerio de Salud. Normas para ll. la regionalización de la atención médica en Co- lombia. Dirección de Atención Médica, Bogotá D.E., 1975. Colombia. Ministerio de Salud. Sistema Na- 12. cional de Salud. Regionalización: desarrollo del nivel local de atención en salud. Dirección de Atención Médica, Bogotá D.E., 1976.

I . Colombia. Ministerio de Salud. Desarrollo del 7

Sistema Nacional de Salud. Nivel Local. MAC-l suburbano: plan indicativo. Bogotá D.E., 1976. (Documento de trabajo.) Colombia. Ministerio de Salud. Programa para el desarrollo del sistema de regionaliza- ción de salud. Dirección de Atención Médica, Bogotá D.E., 1977. Colombia. Ministerio de Salud. Proyecto de reestructuración de los equipos humanos por niveles de atención de salud. Bogotá D.E., 1980. Colombia. Ministerio de Salud. Justificación técnica de las obras seleccionadas por el plan de regionalización y de las obras prioritarias del plan nacional hospitalario. Dirección de Cons- trucciones y Mantenimiento Hospitalario, Bo- gotá, D.E., 1977. Colombia. Servicio de Salud del Valle. Evolución del Servicio Secciona1 de Salud del Valle, 1966-1974. Departamento del Valle, Cali, 1975. Grupo de trabajo del PRIDES sobre Atención Médica Ambulatoria. Servicios de atención médica ambulatoria: ìse usan en la forma apropiada? Bol Of Sanit Panam 90(5):388-409, 1981.

Patient referral in a regional health unit of Colombia (Summaty)

Patient referral among the different levels of care is an important part of the general process of technical and administrative organization in the regionalization of public health services. The procedure permits the transfer of a patient from one institution to another of greater re- sources or more convenient in the particular case, and return of the patient to the place of origin. The evaluation of the regionalization system in Valle del Cauca conducted in 1973 by the Health Systems Research and Develop- ment Program showed that the referral system there was not functioning properly. In conse- quence, in 1975 an evaluation methodology was designed and applied in the Palmira Re-

gional Health Unit with a view to proposing specific ways of improving the situation. Por three months information was collected on forms specifically designed for the purpose. The methodology tested proved useful and easy to apply in the lield, and led to the identi- fication of severa1 major problems. Analysis of 205 referral forms processed during the period of the study yielded the following findings: the diagnoses most frequently cited as the reasons for the referrals were accidents, complications of pregnancy and labor, appendicitis and hernia, and infectious diseases such as osteomyeli- tis and meningitis. Most of the cases were referred by emergency wards, and it was


estimated that, in four out of five patients, the condition presented some degree of gravity. The patients actually referred numbered 201, ofwhich only 70 (34,8 %) arrived at their desti- nations even though 66,4% of them were rated as serious by the referrers. Of these patients, 88,6% were referred to the right institution, and the largest proportion of improper referrals were cases referred from the first leve1 to the third without passing through the second. Although only 17,1% of the referrals made could have been avoided, a good proportion of them were due to administrative failure and not to the therapeutic requirements of the patients. In general, the treatment adminis- tered in the receiving institution was appropri- ate and 85,7% effective, and only 10% of

those requiring immediate attention were at- tended to dilatorily.

The study made clear that there are no gen- erally applied standards for the referral of patients or for follow-up of the recommended treatment after their return to their places of origin. In light of the findings, it was recommended that patterns of care by levels be ex- perimented with and established for the pathologies that most frequently arise; that a systematic record be kept of all cases referred and received in health institutions starting at the leve1 of the health promoter, and that a strong push be given to the administrative de- velopment of institutions so as to avoid unnec- essary referrals and subjection of the population to additional heahh risks.

Encaminhamento de pacientes numa unidade regional de saúde, Colômbia (Resumo)

0 encaminhamento de pacientes entre os diversos níveis de atendimento constitui parte importante do processo geral de organizacáo técnica e administrativa na regionalizacão dos servicos de saúde pública. Esse procedimento permite o encaminhamento de pacientes de urna instituicáo a outra que tenha maiores recursos ou que seja mais conveniente para 0 caso em particular, e sua volta ao local de origem. A pesquisa sobre o sistema de regionali- zacáo do Vale do Cauca, realizada em 1973 pelo Programa de Pesquisa e Desenvolvi- mento de Sistemas de Saúde, demonstrou que a prática de encaminhamento não funcionava adequadamente nesse setor. Em conseqüên- cia, em 1975 se elaborou e aplicou urna metodologia de avaliacáo na Unidade Regional de Saúde de Palmira, com o objetivo de propor mecanismos concretos para melhorar a si- tua$ão. Durante três meses recolheram-se in- formacóes mediante a utilizacão de formulá- rios elaborados especialmente para esse fim. A metodologia testada mostrou-se útil e de fácil aplica@0 no campo, e permitiu identificar vá- rios problemas importantes. A análise de 205 formulários de encaminhamento tramitados durante o período de estudo indicou os se- guintes resultados: Os diagnósticos emitidos com maior freqüência como causa de en-

caminhamento foram os acidentes, compli- cacões da gravidez e do parto, apendicites e hernias, e doencas infecciosas como osteomie- lite e meningite. A maioria dos casos foram encaminhados pelos servicos de urgencia, consi- derando-se que quatro de cada cinco pacientes apresentavam alguma gravidade. Foram efetivamente encaminhados 201 pacientes, dos quais somente 70 (34,8%) chegaram a seu destino, apesar de 66,4% terem sido registrados como graves pelas pessoas que os remeteram; 88,6% foram encaminhados à instituicão ade- quada; o maior volume de encaminhamentos inadequados registrou-se do primeiro para o terceiro nível, sem passar pelo segundo. Em- bora somente 17,1% dos encaminhamentos efetuados fossem evitáveis, boa proporcão de- veu-se a falhas administrativas e não a necessi- dade terapêutica dos pacientes. Em geral, o tratamento prestado na instituicão receptora foi apropriado, com urna ef’icácia de 85,7 % , e somente 10 % dos que necessitavam de atendimento médico imediato foram atendidos tardiamente.

A pesquisa demonstrou que não existem normas generalizadas para o encaminhamento de pacientes ou para o acompanhamento do tratamento recomendado após regressarem a seu local de origem. Com base nos resultados

24 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Julio 1985

obtidos, recomendou-se elaborar, experimen- comecando pelos promotores de saúde, e ativar tar e estabelecer pautas de atendimento por energicamente o desenvolvimento administra- níveis, de acorde com as patologias que oco- tivo das instituicões para evitar os encaminha- rrem com mais freqüência, estabelecer um re- mentos desnecessários e os riscos adicionais de gistro sistemático de todos os casos encamin- saúde para a populacão. hados e recebidos nas instituicões de saúde

Envoi de patients à une unité régionale de santé en Colombie (Résumé)

Le transfert de patients selon les niveaux de soins nécessaires constitue une part importante du processus général d’organisation tech- nique et administrative de la régionalisation des services de santé publique. Ce procédé permet d’envoyer des patients d’une institution à une autre possédant davantage de res- sources ou convenant mieux au cas particulier, et le retour au lieu d’origine. La recherche sur le système de régionalisation de la Vallée du Cauca, effectuée en 1973 dans le cadre du pro- gramme de recherche et de développement des systèmes de santé, a montré que la pratique du transfert ne fonctionnait pas de facon satis- faisante dans ce secteur. Par conséquent, en 1975, a été conque et appliquée une méthode d’évaluation par l’unité régionale de santé de Palmira, afin de proposer des mécanismes concrets pour améliorer la situation. Pendant trois mois, des renseignements ont été recuei- llis par l’utilisation de formulaires élaborés spécialement à cet effet. La méthodologie es- sayée s’est révélée utile et facile à appliquer sur le terrain, et a permis d’identifíer divers pro- blèmes importants. L’analyse de 205 formulaires de transfert examinés au cours de la pé- riode de l’étude a fait ressortir les traits suivants : les diagnostics établis le plus souvent comme causes de transfert one été les accidents, complications de grossesse et d’ac- couchement et appendicites et hernies, et ma- ladies infectieuses telles que l’ostéomyélite et la méningite. La plupart des cas ont été trans- férés par les services d’urgence, et l’on estime que quatre patients sur cinq ainsi transférés étaient dans un état grave. Au total, 201 pa-

tients ont été effectivement transférés, sur les- quels 70 seulement (34,G %) sont arrivés à leur destination, bien que 66,4 % d’entre eux aient été enregistrés comme graves par les agents effectuant le transfert. Quatre vingt huit, six pour cent des patients ont été transférés à un établissement approprié; le nombre de transferts inadéquats est dû à des transferts du premier au troisième niveau, sans passer par le second. Bien que seulement 17,1% des transferts effectués aient été évita- bles, une bonne proportion de ces cas sont dus à des carentes administratives et non pas aux besoins thérapeutiques des patients. En géné- ral, le traitement dispensé par l’institution re- cevant le malade ainsi transféré s’est révélé ap- proprié, avec une efficacité de 85,7 %, et seulement 10% des personnes qui nécessi- taient des soins immédiats ont été traitées avec retard.

La recherche a montré qu’il n’existe pas de norme générale pour le transfert de patients ou pour le suivi du traitement recommandé, après le retour de ceux-ci à leur lieu d’origine. Eu égard aux résultats obtenus, il a été recom- mandé de concevoir, expérimenter et établir des directives de soins par niveau, conformé- ment aux pathologies observées le plus fré- quemment; d’établir un registre systématique de tous les cas de malades transférés et recus par les établissements de santé en commencant au niveau des promoteurs de la santé, et de sti- muler le développement administratif des institutions, afin d’éviter les transferts inutiles et les risques supplémentaires pour la santé de la population.

REMISION DE PACIENTES EN UNA UNIDAD REGIONAL …hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v99n1p10.pdf ·...

Documents

Transcript of REMISION DE PACIENTES EN UNA UNIDAD REGIONAL …hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v99n1p10.pdf ·...