Repaso de neumologia i

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PULMONARPULMONAR

MECANISMO DE ACCIONDE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS

ACCION BACTERICIDA PRECOZ:Destruye rápidamente a los Bk viables

de metabolismo activo y tornan al paciente en no infeccioso

ACCION ESTERILIZANTE:Destruyen los Bk de metabolismo

lento o intermitente, los llamados persistentes y durmientes

esterilizando el órgano afectado

ACCION DE PREVENCION

de aparición de

RESISTENCIA

CAVERNASCAVERNASCAVERNASCAVERNAS

MacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófago

CASEUMCASEUMCASEUMCASEUM

Extracelular

Intracelular

RápidaMultiplicaci

ón Ph alcalino o neutro

ModeradaMultiplicaci

ón (lenta) Ph ácido

EscasaMultiplicaci

ón (esporádica) SIN Multiplicaci

ónFIBROSISFIBROSISFIBROSISFIBROSIS

Bk de Bk de metabolismmetabolismo activoo activo

Bk de Bk de metabolismmetabolismo activoo activo

Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““persistentes”persistentes”

Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““persistentes”persistentes”

Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““durmientes”durmientes”

Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““durmientes”durmientes”

Extracelular

De acción Bactericida

R: bactericida

H: bactericidaE: bacteriostáticoS: bactericida

CAVERNASCAVERNASCAVERNASCAVERNASDestruyen Destruyen los los BK BK de de metabolis-metabolis-momo activoactivo

Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolis-metabolis-momo activoactivo

Isoniacida (H) es el fármaco antiTBC de acción bactericida > potente (inhibe la síntesis del ácido micólico de la pared celular)

RHES

Intracelular

De acción Esterilizant

eR: bactericida

P: bactericidaH: bactericida

Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““persistentes”persistentes”

Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““persistentes”persistentes”

Pirazinamida (Z) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el macrófago (inhibe la síntasa I de los ácidos grasos del mycobacterium)

MacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófagoRRPPHH

Extracelular


eR: bactericidaH: bacteriostático

Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““durmientes”durmientes”

Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““durmientes”durmientes”

Rifampicina (R) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum (inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos al fijarse a la RNA polimerasa)

CASEUMCASEUMCASEUMCASEUMRH

LOCALIZACIÓN

de los BKIson(H)

Rifa(R)

Pira(pZ )

Etam(E)

Estrp

(S)

IC: macrófagosBk de metabolismo

lento “persistentes”

Bacte ricida

Bacte ricida

Bacte ricida(AE +++)

EC: cavernasBk de metabolismo

activo

Bacte ricida

(AB ++++)

Bacte ricida

Bacteriostático

Bacte ricida

EC: caseumBk de metabolismo

lento “durmientes”

Bacte ricida

(AE+++)

RHES

RRPPHH

RH

Bacte riostático

OF:OF: Como usted sabe, en el Como usted sabe, en el tratamiento de la tratamiento de la tuberculosis tuberculosis pulmonarpulmonar se usan varias drogas se usan varias drogas en combinación:la en combinación:la rifampicina, rifampicina, isoniacida y pirazinamidaisoniacida y pirazinamida producen producen alteraciones hepáticas,alteraciones hepáticas, que la que la rifampicinarifampicina produce produce reacciones pseudogripalesreacciones pseudogripales de de carácter autoinmune y tiñe la carácter autoinmune y tiñe la orina de color rojo-naranja, que orina de color rojo-naranja, que la la isoniacida isoniacida produce produce neuropatía neuropatía periféricaperiférica prevenible prevenible administrando vit B6, que eladministrando vit B6, que el. etambutol etambutol produce produce neuritisneuritis

TBC PULMONAR: fármacos antiTBCTBC PULMONAR: fármacos antiTBC

neuritis ópticaneuritis óptica y que la y que la estreptomicinaestreptomicina produce produce neuritis del VIIIneuritis del VIII par y par y alteraciones alteraciones renalesrenales;pero sólo una de ;pero sólo una de

las las siguientes es siguientes es bactericidabactericida únicamente únicamente extracelular. Señálela:extracelular. Señálela: A. Estreptomicina. A. Estreptomicina. B. Rifampicina. B. Rifampicina. C. Isoniazida. C. Isoniazida. D. Etambutol. D. Etambutol. E: Pirazinamida.E: Pirazinamida.


De acción Bactericida(en la caverna)

R: bactericida

H: bactericidaE: bacteriostáticoS: bactericida

RHES

EN 08 :EN 08 :En el tratamiento En el tratamiento antituberculosoantituberculoso, la droga que actúa , la droga que actúa como como bacteriostáticobacteriostático en el en el “ Bacilo “ Bacilo en reposo”en reposo” y como y como bactericidabactericida de de fase multiplicación rápida es:fase multiplicación rápida es:

A. Etionamida. A. Etionamida. B. Etambutol.B. Etambutol.C. Pirazinamida.C. Pirazinamida.D. Isoniacida.D. Isoniacida.E. Estreptomicina.E. Estreptomicina.


De acción Bactericida(en la caverna)

R: bactericida

H:bactericidaE: bacteriostáticS: bactericida


e(en el caseum)

R: bactericidaH: bacteriostáti

RHES RH

El Zorro y el Ratón son los animales más estériles”

RF es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum

PZ es el fármaco antiTBC de acción esterilizante> potente en el macrófago

RF es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum

PZ es el fármaco antiTBC de acción esterilizante> potente en el macrófago

ACCION ESTERILIZANTE:Destruyen los Bk de metabolismo

lento o intermitente, los llamados persistentes y durmientes

esterilizando el órgano afectado

RF y PZ son las drogas esterilizantes más importantes. RF y PZ son las drogas esterilizantes más importantes.

EN 04 :El fármaco ANTITUBERCULOSO que actúa mejor en las lesiones caseosas es:

A.- Gentamicina. B.- INH.C.- Ciprofloxacina.D.- Levofloxacina.E.- Rifampicina.


De acción Esterilizante(en el caseum)

R: bactericidaH: bacteriostático

RH

FÁRMACO ANTITBC

EFECTOS ADVERSOS

- Neuritis óptica

- Hepatoxicidad- Colestasis-Neuritis -periférica- Hepatotoxicidad

- N y vómitos- Hiperuricemia

- Nefrotoxicidad

Etambutol (E)Etambutol (E)

Isoniacida (H)Isoniacida (H)

Pirazinamida (Z)Pirazinamida (Z)

Rifampicina (R)Rifampicina (R)

Estreptomicina (S)Estreptomicina (S)

TBC : tratamientoTBC : tratamiento

..

..SM: SM: En el tratamiento de la En el tratamiento de la tuberculosistuberculosis, la administración de , la administración de etambutoletambutol puede ocasionar el puede ocasionar el siguiente efecto adverso:siguiente efecto adverso:A. Interacción con anticoagulantes A. Interacción con anticoagulantes B. Hepatitis B. Hepatitis C. Neuritis ópticaC. Neuritis ópticaD. OtotoxicidadD. OtotoxicidadE. Interacción con anticonceptivosE. Interacción con anticonceptivos oralesorales

SM: SM: En el tratamiento de la En el tratamiento de la tuberculosistuberculosis, la administración de , la administración de etambutoletambutol puede ocasionar el puede ocasionar el siguiente efecto adverso:siguiente efecto adverso:A. Interacción con anticoagulantes A. Interacción con anticoagulantes B. Hepatitis B. Hepatitis C. Neuritis ópticaC. Neuritis ópticaD. OtotoxicidadD. OtotoxicidadE. Interacción con anticonceptivosE. Interacción con anticonceptivos oralesorales

TBC : tratamientoTBC : tratamiento

..

..EN 10: EN 10: En el tratamiento de laEn el tratamiento de latuberculosistuberculosis en un paciente con en un paciente con gota ¿Cuál de los fármacos no se gota ¿Cuál de los fármacos no se debe indicar?:debe indicar?:A. Isoniazida A. Isoniazida B. EtambutolB. EtambutolC. RifampicinaC. RifampicinaD. EstreptomicinaD. EstreptomicinaE. PirazinamidaE. Pirazinamida

EN 10: EN 10: En el tratamiento de laEn el tratamiento de latuberculosistuberculosis en un paciente con en un paciente con gota ¿Cuál de los fármacos no se gota ¿Cuál de los fármacos no se debe indicar?:debe indicar?:A. Isoniazida A. Isoniazida B. EtambutolB. EtambutolC. RifampicinaC. RifampicinaD. EstreptomicinaD. EstreptomicinaE. PirazinamidaE. Pirazinamida

Esquemas de tratamiento

Tratamiento ideal en todocaso inicial

2RHZ / 4(RH)2

Sin embargo la elevada tasa de resistencia inicial a la INH obliga añadir un cuarto fármaco a la fase inicial de tratamiento

2RHZE / 4(RH)

Esquemas de tratamientoEsquemas de tratamiento

NunCA TRATADO

2RHZE / 4(RH)2

PacienteNuevo

Esquema 1


PS vigente

2RHZE / 4(RH)2

PacienteNuevo

Esquema 1


ANTES tratado

2RHZE / 4(RH)2

PacienteNuevo

Esquema 1

2RHZE / 4(RH)2

PacienteNuevo

Esquema 1

Conducta en pacientes MULTITRATADOS y que actualmente presentan 3º episodio (2º recaida ó más ,2º abandono ó más)

EN 08:EN 08: Varón de 22 años desde hace 2 Varón de 22 años desde hace 2 meses se encuentra en meses se encuentra en tratamiento con tratamiento con esquema Iesquema I por por tuberculosis pulmonar,tuberculosis pulmonar, con evolución clínica radiológica con evolución clínica radiológica favorable y controles de baciloscopia favorable y controles de baciloscopia (+), al 1er y 2do mes de tratamiento. (+), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la ¿Cuál es la conductaconducta más adecuada más adecuadaA.- Agregar tres drogas al esquema I.A.- Agregar tres drogas al esquema I.B.- Agregar estreptomicina al esquema B.- Agregar estreptomicina al esquema I.I.C.- Continuar un mes más la primera C.- Continuar un mes más la primera fase.fase.D.- Continuar el tratamiento y solicitar D.- Continuar el tratamiento y solicitar elel cultivocultivo..

TBC: TBC: tratamientotratamiento

ENAM 05-BENAM 05-B :El esquema de elección para :El esquema de elección para el tratamiento de la el tratamiento de la tuberculosis tuberculosis pulmonarpulmonar en el adulto en el adulto no tratadono tratado previamentepreviamente es: es:

A. 2 HRSE /4R2H2 A. 2 HRSE /4R2H2 B. 2RHRZS/84R2H2E2 B. 2RHRZS/84R2H2E2 C. 2HRZ /4R2H2 C. 2HRZ /4R2H2 D. 2HRZE /4R2H2 D. 2HRZE /4R2H2 E. 2HRZE /7R2H2E. 2HRZE /7R2H2


SM :SM : Según el Programa Nacional de Según el Programa Nacional de TBC , a un paciente con TBC , a un paciente con TUBERCULOSISTUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le un tratamiento completo le corresponde:corresponde:

A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina.Pirazinamida, Estreptomicina.C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida.Pirazinamida.D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, KanamicinaPirazinamida, Kanamicina..


DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

INSUFICIENCIACARDIACA

REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO


Capilarespleura parietal

II

IIII

IIIIII

Lugares donde se forma el líquido pleural

Espacio intersticial pulmonar

Cavidad peritoneal

GRAD P. HIDROSTGRAD P. HIDROST

GRAD P.ONCOTICAGRAD P.ONCOTICA

-5 -5

+5+5

ParieParietaltal

+3+355

+2+299

35-29= +6

El liquido pleural se forma El liquido pleural se forma sólo en la pleura sólo en la pleura PARIETALPARIETAL

30

34

VisceVisceralral

GRAD P. HIDROSTGRAD P. HIDROST

GRAD P.ONCOTICAGRAD P.ONCOTICA

-5 -5

+5+5

ParieParietaltal

VisceVisceralral

+2+299

+2+299

24

34

29 –29 = 0

El liquido pleural se forma El liquido pleural se forma sólo en la pleura sólo en la pleura PARIETALPARIETAL

EstomasEstomas

El liquido pleural se El liquido pleural se reabsorve sólo en la pleura reabsorve sólo en la pleura PARIETALPARIETAL

Se encuentranSe encuentransólo en la sólo en la pleura parietal,pleura parietal,comunican loscomunican loscapilarescapilareslinfáticos con ellinfáticos con elespacio pleuralespacio pleural

Se encuentranSe encuentransólo en la sólo en la pleura parietal,pleura parietal,comunican loscomunican loscapilarescapilareslinfáticos con ellinfáticos con elespacio pleuralespacio pleural

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

FORMACIÓN DEFORMACIÓN DELÍQUIDOLÍQUIDO


El derrame pleural se produce cuando hay un desequilibrio entre la formación y reabsorción

El derrame pleural se produce cuando hay un desequilibrio entre la formación y reabsorción

Subpulmonar Obturación del A. costodiafragm

Derrame masivo

11 22

4433Signo del menisco

1. Derrame subpulmonar Líquido pleural < 300ccAparenta un hemidiafragma elevadoSolicitar un RX lateral,se observará el líquido en la parte inferior

Derrame pleural según el volumen de líquido Derrame pleural según el volumen de líquido

2. Obturación

costodiafragmática

Líquido pleural > 300 cc

Borramiento del ángulo costo diafragmático

3. Signo del menisco . Liquido pleural > 1000cc. El borde superior del derrame es cóncavo y asciende hacia la cara lateral

4. Masivo. Liquido pleural >4 l. No soplo pleural ,no egofonía. Desplaza el mediastino hacia el lado contralateral




Capilarespleura parietal

II

IIII

IIIIII

Espacio intersticial pulmonar

Cavidad peritoneal

.Aum Phidrost

.Dism Poncót

. Aum Pintersticial subpleural

. Aum Pcavidad peritoneal

TRASUDADOFisiopatología

TRASUDADOFisiopatología FORMACIÓN

DELÍQUIDO

FORMACIÓNDELÍQUIDO




En el CAPILARpleuraparietal

.IC derecha

.SVCS

II

Produce un incremento delpasaje de líquido a la cavidad pleural.

.ICD

TRASUDADOTRASUDADO Presión hidrostáticaPresión hidrostática




.Carencial .CirrosisII

.S nefrótico

Produce un incremento delpasaje de líquido a la cavidad pleural.

TRASUDADOTRASUDADOEn el CAPILARpleuraparietal

Presión oncóticaPresión oncótica




IIIIII

TRASUDADOTRASUDADOEn el espacio INTERSTICIALpulmonar

Cuando la Presión intersticial subpleural es > Presión de la cavidad pleural el líquido pasa a la cavidad pleural.

P intersticial pulmonarP intersticial pulmonar

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

TRASUDADOTRASUDADOEn la cavidadPERITONEAL


P cavidad peritonealP cavidad peritoneal




II

IIII

IIIIII


Cuando la P peritoneal es > P intrapleural el líquido pasa al espacio pleural a través de los poros del diafragma

P cavidad peritonealP cavidad peritoneal




II

IIII

IIIIII

TRASUDADOTRASUDADOEn el capilarlinfáticode la pleura PARIETAL

ABSORCIÓNDELÍQUIDO

ABSORCIÓNDELÍQUIDO

El derrame pleural se produce al obstruirse el drenaje linfático a nivel de la pleura parietal

Obstrucción linfáticaObstrucción linfática

SM: SM: El El TRASUDADO PLEURALTRASUDADO PLEURAL se se produce por: produce por:

A.- Aumento de la presión capilar A.- Aumento de la presión capilar sistémica.sistémica.

B.- Disminución de la presión capilarB.- Disminución de la presión capilar pulmonar.pulmonar.C.- Aumento de la presión osmótica delC.- Aumento de la presión osmótica del plasma.plasma.D.- Aumento de la presión intrapleural.D.- Aumento de la presión intrapleural.E.- Disminución de la presión E.- Disminución de la presión

intrapleural.intrapleural.

Derrame pleuralDerrame pleural : : fisiopatología fisiopatología

..

Derrame pleuralDerrame pleural : : etiología etiología

SM :SM :La causa más frecuente de derrameLa causa más frecuente de derrame pleural pleural trasudativotrasudativo es: es: A. Tuberculosis pleural A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumónico C. Derrame paraneumónico D. Pleuritis reumatoide D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lúpicaE. Pleuritis lúpica

SM :SM :La causa más frecuente de derrameLa causa más frecuente de derrame pleural pleural trasudativotrasudativo es: es: A. Tuberculosis pleural A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumónico C. Derrame paraneumónico D. Pleuritis reumatoide D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lúpicaE. Pleuritis lúpica

II

EXUDADOEXUDADO

. TBC. TBC

. . ParaneumóniParaneumónicoco

. NM. NM

. ETC. ETC

. Digestivo. Digestivo

. Fármacos. Fármacos

. TEP ++-. TEP ++-

. Sd . Sd MeigsMeigs+-+-

. . QuilotóraxQuilotórax

EXUDADOEXUDADO

Hay un aumento de la permeabilidad capilar ,pasando al espacio pleural líquido y proteinas

P oncótica intrapleural

P oncótica intrapleuralEn el

espaciointrapleural

EXUDADOEXUDADOEn el espaciointrapleural

P hidrostática intrapleural

P hidrostática intrapleural

Se produce atelectasia y mayor pasaje de líquido al espacio pleural

NM pleuralNM pleural

Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico diagnóstico

OF:OF: Paciente de 42 años que acude a la Paciente de 42 años que acude a la consulta por consulta por disneadisnea , ,dolor pleurítico dolor pleurítico y y bajabaja de peso de peso : La RX de tórax muestra una : La RX de tórax muestra una radiopacidad completaradiopacidad completa del campo del campo pulmonar derecho .pulmonar derecho .La La traquea y eltraquea y el mediastino mediastino están en la líneaestán en la línea mediamedia. ¿Cuál . ¿Cuál es el es el diagnósticodiagnóstico más probable? más probable?

a.Tuberculosisa.Tuberculosis b.Carcinoma pulmonarb.Carcinoma pulmonar c.Hemotóraxc.Hemotórax d.Cuerpo extrañod.Cuerpo extraño e.Tumor endobronquial e.Tumor endobronquial benignobenigno

DERRAME PLEURALSintomatologíaSintomatología

DisneaDisnea Dolor Dolor pleuríticpleuríticoo

Tos Tos secaseca

IMÁGENEIMÁGENESS

¿El signo del menisco es también semiológico?

El signo del menisco es sólo radiológico

REAL APARENTE

Los rayos que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar.

dcdce f

PULMÓN

. Si se sospecha en un . Si se sospecha en un exudadoexudado de causa a de causa a determinardeterminar

Indicaciones deTORACOCENTESIS

EN EDEMA GENERALIZADOEN EDEMA GENERALIZADO . Fiebre y dolor pleur. Fiebre y dolor pleurííticotico. Derrame es unilateral izquierdo. Derrame es unilateral izquierdo. Si el derrame no disminuye con el diur. Si el derrame no disminuye con el diurééticotico

CRITERIOS DE LIGTHCRITERIOS DE LIGTH

. Prot lpl /prot . Prot lpl /prot ssééricas ricas > 0.5> 0.5

. LDH l. LDH lppl / LDH l / LDH sséérico rico > 0.6> 0.6

. LDH lpl . LDH lpl >2/3 >2/3 LDH LDH serser

. . ColesterolColesterol l lííq plq pl > 60 > 60 mg/dlmg/dl S:54 E:92 VPP:93 VPN:50S:54 E:92 VPP:93 VPN:50

. . Alb ser – Alb lpl Alb ser – Alb lpl <= 1.2<= 1.2 S :87 E:92 VPP:96 VPN: 77S :87 E:92 VPP:96 VPN: 77

S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96

. Si es >1.2 . Si es >1.2 FALSO (+)FALSO (+)

¿Falsos (+)?

1.- 1.- Varón de 70 años presenta desde Varón de 70 años presenta desde hace 2 semanas hace 2 semanas tos , fiebre y dolor tos , fiebre y dolor torácicotorácico. En el examen físico se . En el examen físico se encuentra signos de encuentra signos de derrame pleuralderrame pleural en HTD .Rx de tórax: derrame pleural .en HTD .Rx de tórax: derrame pleural .¿Cuál es la conducta más adecuada? : ¿Cuál es la conducta más adecuada? :

a. Demostrar si es exudado o trasudadoa. Demostrar si es exudado o trasudado b. Iniciar antibióticoterapiab. Iniciar antibióticoterapia c. Realizar biopsia pleuralc. Realizar biopsia pleural d. Solicitar ECG y pruebas hepáticasd. Solicitar ECG y pruebas hepáticas ee. Tratar con diur. Tratar con diuréético de asa tico de asa

CASO CLÍNICO:Diagnóstico

Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico diagnóstico

SM:SM: Varón de 17 años, contacto de Varón de 17 años, contacto de TBC,TBC, acude por dolor progresivo en acude por dolor progresivo en hemitórax derechohemitórax derecho desde hace 10 días desde hace 10 días y sensación y sensación de alza térmica.de alza térmica. La La radiografía de tóraxradiografía de tórax muestra derrame muestra derrame pleural y el líquido: pleural y el líquido: ProteínasProteínas 5 gr/dl 5 gr/dl (serico7 gr/dl), (serico7 gr/dl), DHLDHL 300 mgr/dl ¿Qué 300 mgr/dl ¿Qué tipo de líquidotipo de líquido es y cuál es la es y cuál es la conductaconducta más adecuada?más adecuada?

A.- Exudado / buscar etiología.A.- Exudado / buscar etiología.B.- Trasudado / buscar etiología.B.- Trasudado / buscar etiología.C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo.C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo.D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo.D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo.E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje.E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje.

Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico etiológico diagnóstico etiológico

SM:SM: En el examen del líquido pleural de un En el examen del líquido pleural de un paciente se encuentra que la relación de paciente se encuentra que la relación de las las proteínas delproteínas del líquido pleural líquido pleural /proteínas séricas</proteínas séricas< 0.5 y el LDH 0.5 y el LDH del del líquido pleural/ LDH séricolíquido pleural/ LDH sérico < 0.6 ¿Cuál de < 0.6 ¿Cuál de los siguientes los siguientes diagnósticosdiagnósticos es más es más probable? probable?

a.a.MesoteliomaMesotelioma b.b.TBCTBC c.c.NeumoníaNeumonía d.d.LESLES e.e.Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico

Leucoc Glucosa

PH

7.3-7.4

ADA

<45 U/L

TG

Paraneumónico

PMN < 60 < 7.2 > 45

TBC LINFOC

pmn *

< 60 < 7.2 > 70 < 110

Empiem

PMN < 40 < 7.0 > 45

Cáncer LINFOC < 60 < 7.2 > 45 < 110

A Reum

LINFOC

pmn *

< 15-60 < 7.2 > 45 < 110

Quilotór

LINFOC < 60 < 7.2 > 45 > 110


Derrame por AR y TBC pleural

““La La ArtritisArtritis de de CeliaCelia se comse comíía a todo sutodo suAZUUcarAZUUcar (glucosa)(glucosa)””

““El hEl hADAADA no no puede volar puede volar porqueporquese cse comomiióó todo todo elel azazúúcarcar (glucosa)(glucosa)”” A.A.ReumatoideReumatoide

.Glucosa.Glucosa < 15-< 15-660 mg/dl0 mg/dl

TBCTBC ..ADA > 70 U/lADA > 70 U/l.G< .G< 660 mg/dl0 mg/dl

NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS

ParaneumónicoEmpiemaPAGTEPTBC pleural y AR *

BASÓFILOSBASÓFILOSLeucemia

LEUCOCITOSPMN

LEUCOCITOSPMN

EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS

ViralPor drogas

N malignaTEPCoagulopatías

HEMATÍESHEMATÍES

Para que el líquido sea de color rojo deben haber más de 5 000 hematíes / mm3El líquido pleural traumático se reconoce porque coagula

Amilasa en el liq pleural AMILASA elevadaAMILASA elevada..Pancreatitis Pancreatitis aguda 15% ++aguda 15% ++ y crónica +y crónica +(amilasa pancreática)(amilasa pancreática).Cáncer.Cáncer.Rotura de esófago.Rotura de esófago(amilasa salival)(amilasa salival)

BIOPSIA pleural

NM pleuralCitología 60-95Bx 70%Toracoscopía 95%

TBC pleuralBx 75%

TBC pleuralTBC pleural

44.- Respecto a la .- Respecto a la pleuritis tuberculosapleuritis tuberculosa señale la afirmación CORRECTA: OFseñale la afirmación CORRECTA: OF a.a.La sensibilidad del Bk en el lLa sensibilidad del Bk en el líquidoíquido pleural es 50%pleural es 50% b.b.La prueba de Mantoux (-) la excluyeLa prueba de Mantoux (-) la excluye c.c.Cuando es reciente en el líquido pleuralCuando es reciente en el líquido pleural predominan los PMN.predominan los PMN. d.d.Es un trasudado.Es un trasudado. e.e.La células mesoteliales en líquido La células mesoteliales en líquido

pleural sonpleural son abundantesabundantes


DERRAME neoplásico

LinfedemaLinfedemaEdema duro , frEdema duro , frííoo

severo ,con gangliosevero ,con ganglio

satsatéélitelite

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

La causa > frecuenteLa causa > frecuente

es laes la enfermedadenfermedad

metastásica(75%)metastásica(75%)

. CA de . CA de pulmón pulmón (70%)(70%)

. Mama (25%). Mama (25%)

. Linfoma (20%). Linfoma (20%)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSi la Si la citología y Bxcitología y Bx ciega son negativas ciega son negativasdebe realizarse una debe realizarse una toracoscopía diagnósticatoracoscopía diagnóstica

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSi la Si la citología y Bxcitología y Bx ciega son negativas ciega son negativasdebe realizarse una debe realizarse una toracoscopía diagnósticatoracoscopía diagnóstica

OF:OF: ¿Cuál es el ¿Cuál es el tumor primario tumor primario que más que más frecuentemente produce frecuentemente produce derrame derrame pleuralpleural??

Derrame pleural neoplásicoDerrame pleural neoplásico

OF:OF: ¿Cuál de los siguientes ¿Cuál de los siguientes tumores tumores pulmonarespulmonares invade más invade más frecuentemente la frecuentemente la pleurapleura? ?

OF:OF: ¿Cuál de los siguientes ¿Cuál de los siguientes tumores tumores pulmonarespulmonares invade más invade más frecuentemente la frecuentemente la pleurapleura? ?

Rpta.-AdenocarcinomaRpta.-AdenocarcinomaRpta.-AdenocarcinomaRpta.-Adenocarcinoma


Mesotelioma



satsatéélitelite

Entre 60 y 70 aEntre 60 y 70 aññosos Historia de exposiciHistoria de exposicióónn

a a asbestoasbesto Dolor torDolor toráácico ,disneacico ,disnea

ppéérdida de peso rdida de peso Hipoglicemia (raro)Hipoglicemia (raro)

OAHPOAHP(raro)(raro) En estadios avanzadosEn estadios avanzados

Infiltra el Infiltra el pericardiopericardio

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLa La cirugía radical, quimioterapiacirugía radical, quimioterapia y y radioterapiaradioterapia no han demostrado eficacia. no han demostrado eficacia.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLa La cirugía radical, quimioterapiacirugía radical, quimioterapia y y radioterapiaradioterapia no han demostrado eficacia. no han demostrado eficacia.

DDERRAME PLEURAL neoplásicoERRAME PLEURAL neoplásico

1.-1.-VVararóón de 69 an de 69 añños os ,,fumadofumadorr pesado pesado ,,trabaja en fábrica de tubos de trabaja en fábrica de tubos de

fibrocementofibrocemento , ,consulta por consulta por dolor dolor tortoráácicocico derecho, tipo punzada derecho, tipo punzada ,,disneadisnea progresiva, progresiva, tos secatos seca, , ppéérdida de 6 KGrdida de 6 KG en en dos meses dos meses .E.Examen fxamen fíísico : FC=88 xsico : FC=88 x’’ , , FR=22 XFR=22 X’’, P.A 140/80, T, P.A 140/80, Tªª=36=36ººCC E Edema dema facial facial ,,IGYIGY bilateral bilateral HTD:HTD:matidez 2/3matidez 2/3 inf inf..yy MV abolidoMV abolido. RC. RC de baja intensidad de baja intensidad RX RX TTóórax:rax: derrame pleural. derrame pleural. TACTAC derrame derrame pleural y pericpleural y pericáárdicordico .S .Se realize realizóó toracocentesis evacuadotoracocentesis evacuadorra a .La .La evolucievolucióón n fue fue desfavorabledesfavorable.Luego de 15 d.Luego de 15 díías as fallecifalleciÓÓ. El diagn. El diagnóóstico esstico es::

(SMP )(SMP )

a.a. Infarto pulmonarInfarto pulmonar b.b. Trombosis de cava superiorTrombosis de cava superior c.c. Mesotelioma pleuralMesotelioma pleural d.d. Tuberculosis pleurTuberculosis pleuroo–– pulmonar pulmonar e.e. Linfoma Linfoma

DDERRAME PLEURAL neoplásicoERRAME PLEURAL neoplásico


EMPIEMA

L pleural lechoso

CENTRIFUGACIÓN

+ -

PSEUDOQUI LOTÓRAX

SobredananteTRANSPAREN TE

SobredananteTRANSPAREN TE

QUILOTÓ RAX

SobredananteLECHOSO

SobredananteLECHOSO

.Colesterol >60mg/dl.TG <110mg/dl.TG

>110mg/dl


TRATAMIENTOTRATAMIENTO Derivación pleuroperitonealDerivación pleuroperitoneal *Evitar drenaje torácico prolongado*Evitar drenaje torácico prolongado

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Derivación pleuroperitonealDerivación pleuroperitoneal *Evitar drenaje torácico prolongado*Evitar drenaje torácico prolongado

ETIOLOGIA . Iatrogenia quirúrgica >>

. Tumores mediastinales

ETIOLOGIA . Iatrogenia quirúrgica >>

. Tumores mediastinales

Se rompe el conductotorácico y se acumula quiloen el espacio pleural

Se rompe el conductotorácico y se acumula quiloen el espacio pleural

DIAGNÓSTICO

. TC de mediastino

. Linfangiografía

DIAGNÓSTICO

. TC de mediastino

. Linfangiografía

QUILOTÓRAX

EN:EN: ¿Cuál es la causa más frecuente de ¿Cuál es la causa más frecuente de un un derrame pleuralderrame pleural que tiene una que tiene una concentración de concentración de triglicéridos triglicéridos que que supera los supera los 110 mg/dl110 mg/dl??

aa.-Tumor mediastinal.-Tumor mediastinal bb- Tuberculosis- Tuberculosis cc.-Derrame paraneumónico.-Derrame paraneumónico dd.-Embolia pulmonar.-Embolia pulmonar ee.-Insuficiencia cardiaca.-Insuficiencia cardiaca


EN 04-BEN 04-B :De las entidades citadas, ¿Cuál :De las entidades citadas, ¿Cuál es la es la causacausa más común de más común de QUILOTÓRAXQUILOTÓRAX? ?

A.- CarcinomaA.- CarcinomaB.- LinfomaB.- LinfomaC.- Iatrogenia quirúrgicaC.- Iatrogenia quirúrgicaD.-Traumatismo torácicoD.-Traumatismo torácicoE.- CongénitaE.- Congénita



Además....Además.... Si la hemorragia es > 200ml/hr hay Si la hemorragia es > 200ml/hr hay que realizar una que realizar una TORACOTOMÍATORACOTOMÍA

Además....Además.... Si la hemorragia es > 200ml/hr hay Si la hemorragia es > 200ml/hr hay que realizar una que realizar una TORACOTOMÍATORACOTOMÍA

ETIOLOGIA

. Traumatismo >>

. Neoplasias malignas

. TEP

ETIOLOGIA

. Traumatismo >>

. Neoplasias malignas

. TEP

TRATAMIENTO

. Tubo de drenaje torácico

(permite monitorear el

sangrado)

TRATAMIENTO

. Tubo de drenaje torácico

(permite monitorear el

sangrado)

HEMOTÓRAX

Líquido HEMÁTICO conHTO > 50% sangre periférica

Líquido HEMÁTICO conHTO > 50% sangre periférica




satsatéélitelite

HIDROTÓRAX*HIDROTÓRAX*

ASCITIS*ASCITIS*

TUMOR OVÁRICO benignoTUMOR OVÁRICO benigno

* Se resuelven después de * Se resuelven después de

extirpar el tumorextirpar el tumor

Sindrome de MEIGS

MIR:MIR: Mujer de 32 años presenta Mujer de 32 años presenta ascitisascitis moderada y moderada y derrame pleuralderrame pleural derecho. derecho. No tiene fiebre y el líquido pleural y No tiene fiebre y el líquido pleural y ascítico son trasudados .El PPD es ascítico son trasudados .El PPD es negativo y la negativo y la citologíacitología pleural y pleural y peritoneal son negativas en una peritoneal son negativas en una primera determinación ¿Cuál es el primera determinación ¿Cuál es el procedimiento diagnósticoprocedimiento diagnóstico más más adecuado?adecuado?: :

a.Biopsia hepática con agujaa.Biopsia hepática con aguja b.Biopsia pleural con agujab.Biopsia pleural con aguja c.Repetir citología pleural y peritonealc.Repetir citología pleural y peritoneal d.Hacer ecografía abdominald.Hacer ecografía abdominal e.Repetir PPD después de 8 semanase.Repetir PPD después de 8 semanas

Derrame pleural neoplásicoDerrame pleural neoplásico

TORACOCENTESIS terapéutica: TORACOCENTESIS terapéutica: complicacionescomplicaciones

OF: OF: MMujer de 55ujer de 55 años con diagnóstico de años con diagnóstico de hipertiroidismohipertiroidismo e e ICIC, acude por , acude por derrame derrame pleural en el pleural en el HTD masivoHTD masivo. Exámenes . Exámenes auxiliares: auxiliares: AGA AGA : PaO2 :70 mmHg. Se le : PaO2 :70 mmHg. Se le realizó una realizó una toracocentesistoracocentesis drenándose 1 drenándose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo cual500 cc en 1 hora, luego de lo cual se se intensificó la intensificó la disneadisnea ,se asoció ,se asoció dolordolor torácicotorácico y y hemoptisishemoptisis.¿Cual es la .¿Cual es la complicación más probable?complicación más probable?

a.a.HidroneumotóraxHidroneumotóraxb.b.HemotóraxHemotóraxc.c.Edema agudo pulmonar bilateralEdema agudo pulmonar bilaterald.d.Edema agudo pulmonar unilateralEdema agudo pulmonar unilaterale.e.Fístula broncopleuralFístula broncopleural

OF:OF: Mujer de 72 años consulta por Mujer de 72 años consulta por insuficienciainsuficiencia cardiaca cardiaca descompensada.En la radiografía de descompensada.En la radiografía de tórax se observa tórax se observa cardiomegaliacardiomegalia, , congestión pulmonar e congestión pulmonar e imagen nodularimagen nodular a a nivel del lóbulo medio.¿Cuál es la nivel del lóbulo medio.¿Cuál es la causacausa más probable de este nódulo?: más probable de este nódulo?:

a. NAC lobara. NAC lobar b. Derrame cisuralb. Derrame cisural c. Atelectasiac. Atelectasia d. E pulmonard. E pulmonar ee. . Fístula A-venosaFístula A-venosa

Derrame pleural: diagnósticoDerrame pleural: diagnóstico


Criterios:Criterios:....Leucocitos >25 000/mm3Leucocitos >25 000/mm3..PH PH <7.0<7.0 .LDH .LDH >1000 U/l>1000 U/l..Glucosa <40 mg/dl Glucosa <40 mg/dl

Es el derrame infectado con PUS francaEs el derrame infectado con PUS franca

Se debe sospechar si:Se debe sospechar si: . Persiste la fiebre luego de 5 días de . Persiste la fiebre luego de 5 días de antibioticoterapiaantibioticoterapia. Si la toracocentesis es frustra. Si la toracocentesis es frustra

EMPIEMAEMPIEMA

“ El método M.P. Ema te convierte en Ph D en menos de 7 días por sólo 25 000 dólares ”

SM: Mujer de 64 años ingresa por SM: Mujer de 64 años ingresa por NACNAC , , presenta un evolución desfavorable ,con presenta un evolución desfavorable ,con fiebre persistente fiebre persistente asociándose un asociándose un derrame pleural en ½ inferior dederrame pleural en ½ inferior de HTIHTI. El . El líquido extraído es de líquido extraído es de aspecto lechosoaspecto lechoso , , con un con un PH PH ::6.96.9 , LDH : 200 , , LDH : 200 , Glucosa : Glucosa : 30mg/dl30mg/dl y Gram : negativo ¿Cuál es el y Gram : negativo ¿Cuál es el diagnóstico más probable?diagnóstico más probable?

a.a. Pseudoqilotórax Pseudoqilotórax b.b. Quilotórax Quilotórax c.c. Derrame paraneumónico estéril Derrame paraneumónico estéril d.d. Empiema Empiema e.e. Absceso pulmonar Absceso pulmonar

EMPIEMAEMPIEMA

EN 03 : EN 03 : El diagnóstico bioquímico del El diagnóstico bioquímico del EMPIEMA PLEURALEMPIEMA PLEURAL se realiza a los se realiza a los siguientes criterios EXCEPTO:siguientes criterios EXCEPTO:

A.- DHL menor de 1000 mg %.A.- DHL menor de 1000 mg %.B.- Glicemia menor de 40 mg %.B.- Glicemia menor de 40 mg %.C.- PH menor de 7,20.C.- PH menor de 7,20.D.- Proteínas mayor de 3 g %.D.- Proteínas mayor de 3 g %.E.-E.- Gran celularidad a predominio deGran celularidad a predominio de polimorfonuclearespolimorfonucleares

EMPIEMAEMPIEMA

Algoritmo: Manejo de empiemaColección pequeña

Toracocentesis repetidas

Colección mod-severa :Tubo de drenaje

pleural Si está TABICADO: Decorticación

MULTILOCULADO Toracotomía con

decorticación +fibrinolíticos

Algoritmo: Manejo de empiema

EMPIEMAEMPIEMA : : TratamientoTratamiento

OF: OF: Mujer de 64 años ingresa por Mujer de 64 años ingresa por NACNAC , , presenta un evolución desfavorable ,con presenta un evolución desfavorable ,con fiebre persistentefiebre persistente

asociándose un asociándose un derrame pleural en ½ derrame pleural en ½ inferior de HTIinferior de HTI. . El líquido extraído es de El líquido extraído es de aspecto lechosoaspecto lechoso , con un , con un PH PH ::6.96.9 , LDH : , LDH : 200 , 200 , Glucosa : 30mg/dlGlucosa : 30mg/dl y Gram : negativo y Gram : negativo ¿Cuál sería la ¿Cuál sería la actitud actitud más adecuada? más adecuada?

a.a. Mantener el tratamiento y Mantener el tratamiento y toracocentesis entoracocentesis en

24 hr.24 hr. b.b. Cambiar de antibióticos Cambiar de antibióticos c.c. Colocar un tubo de drenaje pleural Colocar un tubo de drenaje pleural d.d. Broncoscopía urgente Broncoscopía urgente e.e. Indicar diuréticos Indicar diuréticos

La presión delLa presión delespacio pleuralespacio pleural

es mayor dees mayor de706mmHg706mmHg

La suma deLa suma deTodas lasTodas laspresionespresiones

parciales en elparciales en elcapilar pleuralcapilar pleurales 706mmHges 706mmHg

PH2O: 47 PCo2: 46PH2O: 47 PCo2: 46PN2: 573 PO2: 40 PN2: 573 PO2: 40

¿¿Por quPor quéé no hay aire en no hay aire en el espacio pleural?el espacio pleural?

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX : : diagnósticodiagnóstico

SM: SM: Varón de 17 años ,previamente sano, Varón de 17 años ,previamente sano, presenta bruscamente presenta bruscamente dolor torácico y dolor torácico y disneadisnea. En el examen físico se le . En el examen físico se le encuentra polipneico , encuentra polipneico , timpanismo ytimpanismo y ausencia del mv en HTDausencia del mv en HTD . El . El diagnósticodiagnóstico probable es: probable es:

a.a. Hernia diafragmática Hernia diafragmática b.b. Enfisema localizado Enfisema localizado c.c. Neumotórax Neumotórax d.d. Neumonía Neumonía e.e. Atelectasia Atelectasia

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX : : diagnóstico y tratamientodiagnóstico y tratamiento

ENAM 09: Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?: A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural B. Traqueostomía C. Toracotomía D. Drenaje torácico E. Vía endovenosa

ENAM 09: Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?: A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural B. Traqueostomía C. Toracotomía D. Drenaje torácico E. Vía endovenosa


EPOCTabaquismo es el FR más importante Es la 4º causa de muerte en USA

Tabaquismo es el FR más importante Es la 4º causa de muerte en USA

.Disnea

.Tos productiva crónica.Aumento del diámetro AP.Sibilantes, roncantes

.Disnea

.Tos productiva crónica.Aumento del diámetro AP.Sibilantes, roncantes

Cuadro clínico

Progresiva y no es totalmente reversibleLa elastasa contribuye a la destrucción del pulmónObstrucción de Vs aéreas pequeñas, B crónica y enfisema

Progresiva y no es totalmente reversibleLa elastasa contribuye a la destrucción del pulmónObstrucción de Vs aéreas pequeñas, B crónica y enfisema

VEF 1 < 80% prdVEF/CVF<70%NO reversibles con broncodilatadores

VEF 1 < 80% prdVEF/CVF<70%NO reversibles con broncodilatadores

Diagnóstico

Inflamación de las vías aéreas

EPOC : diagnósticoEPOC : diagnóstico

OF: OF: ¿Cuál de los siguientes ¿Cuál de los siguientes hallazgos hallazgos NO NO es un signo de es un signo de enfermedad pulmonar obstructiva enfermedad pulmonar obstructiva crónica crónica (EPOC),(EPOC), obligando su obligando su detección a descartar otros detección a descartar otros procesos?: procesos?:

A. Espiración alargada.A. Espiración alargada.B. Cianosis.B. Cianosis.C. Acropaquias.C. Acropaquias.D. Disminución del murmullo D. Disminución del murmullo

vesicular.vesicular.E. Edema periféricoE. Edema periférico.

EPID , NM pulmonar e infección supurativa crónica

EPOC : diagnósticoEPOC : diagnóstico EN 07 : En un paciente con EPOC la prueba de función pulmonar muestra…… A.- Disminución de CVF y VEF 1 normal. B.- Disminución del VEF 1 aumento de CVF. C.- Disminución del VEF 1 y CVF. D.- Aumento del VEF 1 y CVF. E.- Aumento del VEF 1 y diminución del VR

EN 07 : En un paciente con EPOC la prueba de función pulmonar muestra…… A.- Disminución de CVF y VEF 1 normal. B.- Disminución del VEF 1 aumento de CVF. C.- Disminución del VEF 1 y CVF. D.- Aumento del VEF 1 y CVF. E.- Aumento del VEF 1 y diminución del VR

I. Leve

.Tos .Tos productivproductiva crónicaa crónica

Además:Además:Disnea deDisnea deesfuerzoesfuerzo

Además:Además:.Limitació.Limitaciónnde la de la actividadactividaddiariadiaria

EPOC según la severidad (estadíos)

..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%..VEF1 VEF1 >=80% >=80% prdprd

II. Moderado

..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%50< = 50< = VEF1VEF1 < 80% prd< 80% prd

III. Severo

Además:Además:.Reducc .Reducc capacidad capacidad para para ejercicioejercicio.Exacerba.Exacerbarecurrenterecurrente

..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%30< = 30< = VEF1VEF1 < 50% prd< 50% prd

..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%VEF1VEF1 < 30%< 30%

IV. Muy severo

VEF1 >=30con IRC oIC

VEF1 >=30con IRC oIC

Obstrucción bronquial: severidadObstrucción bronquial: severidad

OF:OF: Un paciente fumador presenta Un paciente fumador presenta en la en la ESPIROMETRÍA forzadaESPIROMETRÍA forzada un un volumen espiratorio forzado en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo primer segundo (FEV1(FEV1)) de 31% de 31% del predicho, una capacidad vital del predicho, una capacidad vital forzada forzada (FVC)(FVC) del 80% del del 80% del predicho y una relación predicho y una relación FEV1/FVCFEV1/FVC del 40%. Según estos resultados del 40%. Según estos resultados el paciente presenta:el paciente presenta:

III. SEVERAIII. SEVERA .VEF1 / CVF .VEF1 / CVF <70%<70%30< = VEF1< 50% 30< = VEF1< 50% prdprd


a) Una obstrucción al flujo aéreo a) Una obstrucción al flujo aéreo leve leve

b) Una obstrucción al flujo aéreo b) Una obstrucción al flujo aéreo moderada moderada

c) Una obstrucción flujo aéreo c) Una obstrucción flujo aéreo grave grave

d) Una obstrucción al flujo aéreo d) Una obstrucción al flujo aéreo muy muy

grave grave e) Una obstrucción al flujo aéreo e) Una obstrucción al flujo aéreo

grave asociado a restricción al grave asociado a restricción al menos moderadamenos moderada

III. SEVERAIII. SEVERA .VEF1 / CVF .VEF1 / CVF <70%<70%30< = VEF1< 50% 30< = VEF1< 50% prdprd


OF:OF: Un paciente presenta Un paciente presenta disnea para disnea para moderadosmoderados

esfuerzosesfuerzos, , tostos, producción de , producción de esputoesputo y y signos designos de

insuficiencia cardiaca derechainsuficiencia cardiaca derecha. Se le . Se le realiza unarealiza una

espirometría en la que se obtiene un espirometría en la que se obtiene un volumenvolumen

espiratorio forzado en el primer segundoespiratorio forzado en el primer segundo((FEV1FEV1 del 45% del valor predicho, y una del 45% del valor predicho, y una

relaciónrelaciónFEV,/ (FVC)FEV,/ (FVC) de 0,56, ¿Qué grado de de 0,56, ¿Qué grado de

obstrucción presenta?: obstrucción presenta?: A. Grado 0A. Grado 0B. B. Grado IGrado IC. Grado IIC. Grado IID. Grado IIID. Grado IIIE. Grado IVE. Grado IV

IV. MUY SEVERAIV. MUY SEVERA .VEF1 / .VEF1 / CVF <70%CVF <70%VEF1>=30 ICVEF1>=30 IC

I. Leve

EPOC:tratamiento

..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%..VEF1 VEF1 >=80% >=80% prdprd

II. Moderado..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%50< = 50< = VEF1VEF1 < 80% prd< 80% prd

III. Severo..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%30< = 30< = VEF1VEF1 < 50% prd< 50% prd

..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%VEF1VEF1 < 30%< 30%

IV. Muy severo

.B2-agon .B2-agon de acción cortade acción corta

.Vacunación contra influenza.Vacunación contra influenza. 1 ó 2 Broncodilat AP . Rehabilitación. 1 ó 2 Broncodilat AP . Rehabilitación

.Añadir.Añadir Corticoides inh Corticoides inh

.O2 a largo .O2 a largo plazoplazo

TROMBOEMBOLISMTROMBOEMBOLISMO PULMONARO PULMONAR


TROMBOEMBOLISMOpulmonar. . Inmovilización prolongada, fractura , prótesis de cadera

anticonceptivos ,viajes en avión de larga duración

RSR”RSR”

BCRDBCRD

Rx tórax: nlRx tórax: nl

Diagnóstico

DIMERO D (S>90/ E<50)>500ng/ml (90%)

AGA.Hipoxemia -DAa alta

DIMERO D (S>90/ E<50)>500ng/ml (90%)

AGA.Hipoxemia -DAa alta

.Disnea 90%

.Dolor torácico 85%

.Hemoptisis 25%

.Pulso paradójico

.Disnea 90%

.Dolor torácico 85%

.Hemoptisis 25%

.Pulso paradójico

Cuadro clínico

Si es negativo descarta el DX

Si es negativo descarta el DX

TOMOGRAFÍA dinámica (3ml/seg cortes de 1mm)

.Mejor que la Gammagrafía

TOMOGRAFÍA dinámica (3ml/seg cortes de 1mm)

.Mejor que la Gammagrafía

TEPTEP: : DiagnósticoDiagnóstico

ENAM 09 :Varón de 65 años de edad, obeso, bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor torácico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto, pulmones sin estertores patológicos. Corazón: ruidos cardíacos rítmicos. Prueba de dímero D (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:A. Osteocondritis B. Infarto agudo de miocardio C. Embolia pulmonar D. Neumonía bacteriana E. Insuficiencia cardíaca

ENAM 09 :Varón de 65 años de edad, obeso, bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor torácico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto, pulmones sin estertores patológicos. Corazón: ruidos cardíacos rítmicos. Prueba de dímero D (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:A. Osteocondritis B. Infarto agudo de miocardio C. Embolia pulmonar D. Neumonía bacteriana E. Insuficiencia cardíaca


SM: En el embolismo pulmonar, ¿ Cuál de las siguientes manifestaciones NO se presenta?:

A. Dolor torácico B. Cianosis C. Disnea D. Bradicardia E. Tos

SM: En el embolismo pulmonar, ¿ Cuál de las siguientes manifestaciones NO se presenta?:

A. Dolor torácico B. Cianosis C. Disnea D. Bradicardia E. Tos


OF: Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, súbitamente presenta disnea acompañada de palpitaciones, diaforesis, hipotensión arterial. ¿Cuál es su diagnóstico probable? A.- Angina inestable.B.- Neumonía nosocomial. C.- Sobre hidratación.D.- ICC descompensada.E.- Tromboembolia pulmonar masiva.

OF: Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, súbitamente presenta disnea acompañada de palpitaciones, diaforesis, hipotensión arterial. ¿Cuál es su diagnóstico probable? A.- Angina inestable.B.- Neumonía nosocomial. C.- Sobre hidratación.D.- ICC descompensada.E.- Tromboembolia pulmonar masiva.

Gammagrafía pulmonarGammagrafía pulmonar

EMBOLISMO PULMONAR

Descarta elDescarta elDiagnósticoDiagnósticoTEPTEP

TC alta resoluciónEstá sobrepasando aa la gammagrafíacomo principal método de imágenesHarrison 17º

TC alta resoluciónEstá sobrepasando aa la gammagrafíacomo principal método de imágenesHarrison 17º

Normal


Alta probabilidadLas lesionesPerfusión >ventilación

Confirma elConfirma eldiagnósticodiagnósticoTEPTEP

EMBOLISMO PULMONAR

. < 50% con TEP confirmado con angiografía tienen una gammagrafia de alta probabilidad

. < 50% con TEP confirmado con angiografía tienen una gammagrafia de alta probabilidad


Intermedia o bajaprobabilidad

SE requiereSE requiereuna una angiografíaangiografíapulmonarpulmonar

EMBOLISMO PULMONAR

NEOPLASIAS NEOPLASIAS MALIGNAS MALIGNAS

PULMONARESPULMONARES

INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema

Edema duro , frEdema duro , frííoo


satsatéélitelite

PERIFÉRICOSCarcinoma de

células grandesAdenocarcinoma

CENTRALES“Amor eres CArCI MI EPI-CENTRO”CARCInoideMIcrocíticoEPIdermoide

NM PULMONARNM PULMONAR




satsatéélitelite

ADENOCARCINOMA > > frecuentefrecuente

< relacionado con< relacionado con el el tabacotabaco Metástasis Metástasis extratorácicas 80%extratorácicas 80% Se origina en Se origina en cicatricescicatrices pulmonarespulmonaresCausa > frecuenteNódulo pulmonarNódulo pulmonar solitario solitario malignomalignoMetástasis a Metástasis a pleurapleura

. . EnEn < 45 a< 45 a

. Es > frecuente la . Es > frecuente la acropaquiaacropaquia

PERIFÉRICOS




satsatéélitelite

PERIFÉRICOSCARCINOMA DE CÉLULAS GRANDESPeriférico >>Periférico >>

TabacoTabacoCavitación 30%Cavitación 30%Crecimiento lentoCrecimiento lento < maligno< malignoMetástasis Metástasis extratorácicas 75% extratorácicas 75%




satsatéélitelite

Causa > frecuente:Causa > frecuente:--MetástasisMetástasis extratorácicasextratorácicas 95%95%-Peor -Peor pronósticopronóstico-Se asocia a -Se asocia a Sd Sd paraneoplásicosparaneoplásicos

Sd. Cushing, SIHAD, Secreción gastrina, VIP, calcitonina, Sd Eaton Lambert

. . 74% centrales74% centrales

. Fumadores y . Fumadores y mineros (uranio)mineros (uranio)

CENTRALESCarcinoma MICROCÍTICO o de células pequeñas




satsatéélitelite

CENTRALES

TabacoTabacoLóbulo superior >>Lóbulo superior >>Metástasis Metástasis extratorácicas 50% extratorácicas 50%

Causa > frecuenteMasa Masa cavitadacavitadaHipercalcemiaHipercalcemiaTumor de Tumor de PancoastPancoast

““4 P”:4 P”: e ePPidermoide, idermoide, PPerla córnea, erla córnea, PPancoast, ancoast, PPthth

Carcinoma EPIDERMOIDE o escamoso o espinocelular




satsatéélitelite

CENTRALES

Baja malignidadBaja malignidadNONO se relaciona con el se relaciona con el tabacotabacoEndobronquialEndobronquial

. Sd . Sd carcinoidecarcinoide 2%2% (cuando hay (cuando hay metástasis metástasis hepáticas)hepáticas). Cushing . Cushing ectópicoectópico

Causa > frecuenteSd Sd obstructivoobstructivo tempranotempranoHemoptisisHemoptisis (> (> 50%)50%) . . 80% son 80% son

centralescentrales. En < 40 años. En < 40 años.SHIA (Hidroxi-.SHIA (Hidroxi-Indol-Acético)Indol-Acético)

Tumor CARCINOIDE

METÁSTASIS EXTRATORÁCICASMETÁSTASIS EXTRATORÁCICAS

4º Gl suprarrenales 41%5º Riñón 19%6º Corazón 15%7º Cerebro

4º Gl suprarrenales 41%5º Riñón 19%6º Corazón 15%7º Cerebro

1º Ganglios linfáticos 90%2º Hueso 48% 3º Hígado 40%

1º Ganglios linfáticos 90%2º Hueso 48% 3º Hígado 40%

NM PULMONAR: diagnósticoNM PULMONAR: diagnóstico

2.2. Paciente de Paciente de 50 años50 años ex fumadorex fumador desde hace dos , que consulta por desde hace dos , que consulta por tos tos no productiva de no productiva de 3 meses3 meses de de evolución. En la radiografía simple evolución. En la radiografía simple de tórax se objetiva de tórax se objetiva atelectasia del atelectasia del lóbulo superiorlóbulo superior izquierdoizquierdo y en la y en la analítica rutinaria un analítica rutinaria un sodio sodio sérico sérico de 125 mEq/L ¿Cuál de de 125 mEq/L ¿Cuál de entre los siguientes es el entre los siguientes es el diagnóstico diagnóstico más probable? más probable?


a)a)Carcinoma epidermoide con Carcinoma epidermoide con metástasismetástasis

suprarrenales suprarrenales b) Adenocarcinoma metastásico b) Adenocarcinoma metastásico c) Carcinoma de células gigantes c) Carcinoma de células gigantes d) Carcinoma microcitico con d) Carcinoma microcitico con

síndrome de secreción síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). inadecuada de ADH (SIADH).

e) Tumor carcinoide con metástasis e) Tumor carcinoide con metástasis

hepáticashepáticas Tumores pulmonares con ACTIVIDAD NEUROSECRETORACarcinoideCélulas pequeñas

CAUSA MÁS FRECUENTE

Tumor pulmonar benigno

CA de pulmón

Tumor de Pancoast

Masa maligna

cavitada

Ca asociado a cicatrices

.Nódulo solitario

maligno

HamartomaHamartoma

TabaquismoTabaquismo

Ca epidermoideCa epidermoide


AdenocarcinomaAdenocarcinoma

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

CAUSA MÁS FRECUENTE

Ca de pulmón asociado a Sdparaneoplásicos

Tumor del SNC

Tumor pleural

.Sd. Eaton LambertHiperproducción

de PTH

SVCS

Ca de células pequeñasCa de células pequeñas

MetástasisMetástasis

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EN 07EN 07 ¿Cuál es el estudio más adecuado ¿Cuál es el estudio más adecuado para detectar para detectar cáncer pulmonar incipientecáncer pulmonar incipiente, , en fumadores? en fumadores? A.- Papanicolaou en esputo.A.- Papanicolaou en esputo. B.- Radiografía de tórax.B.- Radiografía de tórax. C.- Tomografía helicoidal multicorte.C.- Tomografía helicoidal multicorte. D.- Marcadores tumorales séricos.D.- Marcadores tumorales séricos. E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.

EN 07EN 07 ¿Cuál es el estudio más adecuado ¿Cuál es el estudio más adecuado para detectar para detectar cáncer pulmonar incipientecáncer pulmonar incipiente, , en fumadores? en fumadores? A.- Papanicolaou en esputo.A.- Papanicolaou en esputo. B.- Radiografía de tórax.B.- Radiografía de tórax. C.- Tomografía helicoidal multicorte.C.- Tomografía helicoidal multicorte. D.- Marcadores tumorales séricos.D.- Marcadores tumorales séricos. E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.


.*Revisar bibliografía

.*Revisar bibliografíaEN 05-B: EN 05-B: En la semiología de una En la semiología de una neoplasia neoplasia pulmonarpulmonar, ¿Cuál de las siguientes , ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO se presenta?:manifestaciones clínicas NO se presenta?: A. Síndrome de Pancoast A. Síndrome de Pancoast B. Síndrome de Claude Bernard•Horner B. Síndrome de Claude Bernard•Horner C. Síndrome de Kartagener C. Síndrome de Kartagener D. Ginecomastia D. Ginecomastia E. Expectoración hemoptoica E. Expectoración hemoptoica

EN 05-B: EN 05-B: En la semiología de una En la semiología de una neoplasia neoplasia pulmonarpulmonar, ¿Cuál de las siguientes , ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO se presenta?:manifestaciones clínicas NO se presenta?: A. Síndrome de Pancoast A. Síndrome de Pancoast B. Síndrome de Claude Bernard•Horner B. Síndrome de Claude Bernard•Horner C. Síndrome de Kartagener C. Síndrome de Kartagener D. Ginecomastia D. Ginecomastia E. Expectoración hemoptoica E. Expectoración hemoptoica

Repaso de neumologia i

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