Forma CM-2A

Forma CM-2A

SECRETARIA DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL

COORDINACIN GENERAL DE POLTICAS, ESTUDIOS Y ESTADSTICAS DE TRABAJO

PATRISOTISMO No. 98, MXICO D.F.

Reporte de accidentes de trabajo

Este documento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de informacin y estadsticas del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta medica o defuncin del trabajador). De no hacerlo as, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en vigor.

I. Identificacin de la empresa

1. RFC

2. Nombre, razn social o denominacin legal

3. Domicilio

4. Entidad Federativa, municipio, localidad

5. Giro o actividad

6. Centro de trabajo

7. Registro patronal al IMSS

II.Caractersticas del accidentado

8. RFC

9. Nombre

10. Domicilio

11. Estado civil

CasadoDivorciadoUnin Libre

XSolteroViudo

12. Sexo

XMasculinoFemenino

13. Edad

21Aos Cumplidos

14. Ultimo ao de estudios aprobados

15. Antigedad en el puesto

Aos 3Meses

16. Num. de personas que dependan econmicamente del trabajador

17. Antigedad en la empresa

Aos3Meses

18. Ocupacin habitual del accidentado

19. Ocupacin que desempeaba al ocurrir el accidente

20. Departamento al que pertenece

21. Clase de trabajador

22. Salario diario

23. Clase de seguro

24. No. De filiacin

III.

Caractersticas del accidente

25. Accidente No.

26. Agente: Calderas y recipientes a presin, herramientas, transmisiones mecnicas de fuerza, superficies de trabajo, vehculos, equipo elctrico, substancias qumicas, animales, otros.

27. Causas del accidente: Explosin, incendio, contacto con la corriente elctrica, cada del trabajador, por cada de objetos, dao por animales, golpe contra y por objeto, atropello por vehculos, choque de vehculos, contacto, inhalacin, absorcin o ingestin de sustancias qumicas, toxicas o corrosivas, desprendimientos de partculas, otros.

28. Acto inseguro: No usar el equipo de proteccin, operar sin autorizacin, no prevenir o asegurar, hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, uso indebido de equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros.

29. Condiciones inseguras: ausencia de avisos preventivos, derrame de productos. Materiales dispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiadas, iluminacin o ventilacin inapropiadas, condiciones mecnicas o fsicas inseguras, ropa o accesorios inapropiados, ninguna, otros.

30. Factor Personal de inseguridad: actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos orgnicos o psquicos, otros.

Forma CM-2B

SECRETARIA DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL

COORDINACIN GENERAL DE POLTICAS, ESTUDIOS Y ESTADSTICAS DE TRABAJO

PATRISOTISMO No. 98, MXICO D.F.

Datos adicionales al reporte de accidentes de trabajo

Este documento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de informacin y estadsticas del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta medica o defuncin del trabajador). De no hacerlo as, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en vigor.

Entidad Federativa donde ocurri el accidente

Fecha

170504

1. Nombre, denominacin o razn social

2. RFC de la empresa

3. Accidente No.

4. Rama o actividad industrial

5. Nombre del accidentado

6. RFC del accidentado

7. Incapacidad

8. Das que dejo de trabajar a consecuencia del accidente

9. Importe estimado de la curacin

10. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los das que dejo de trabajar

11. Importe de indemnizacin

12. Importe de los funerales en caso de muerte

CALLE

No.Int.

No. Ext.

Cdigo Postal

Telfono

Entidad Federativa

Localidad

Domicilio

Cdigo Postal

Sucursal, unidad, planta

Municipio

Materno

Paterno

Nombre(s)

Apellido:

Telfono

Cdigo Postal

No. Ext.

No.Int.

CALLE

$ 66.66

Planta, Transitorio, confianza, etc.

IMSS. ISSSTE, Seguro de la Empresa

Numero progresivo del accidente

Materno

Paterno

Nombre(s)

Apellido:

Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

$466.62

$

$ 200

$ 266.64

$ 159.98

Pagadas por la empresa

5 das

Pagadas por el seguro

MTE 310104 NN1

2004051521

Miss Teleras S.A. de C.V.

Bizcocho #42

57-30-32-5557000

Mexico D.F.

Industria Manofacturera

Miss Teleras S.A. Calle Bizcocho #42, Colonia Los Bigotes, Delegacin Coyoacn.

57000Mexico D.F.

SIAR010483

SilvaAguirreRaymundo

Azafran 293

5648242408400

Tcnico en Computacin

3 Personas

Capturista

Conectando el equipo de cmputo

Departamento de Administracin de Seguridad y Base de Datos

Base

IMSS

3504-102

4

Equipo Elctrico

Corriente Elctrica

Reparar equipo en Movimiento , no Prevenir o Asegurar

Condiciones Inapropiadas

Falta de Conocimiento

Temporal

SIAR-010483

SilvaAguirreRaymundo

Industria Manofacturera

4

MTE 310104 NN1

Miss Teleras S.A. de C.V.

Mexico D.F.