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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
TEMA
“EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA PLACA DE COMPRESIÓN EN
FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL, RESULTADOS
FUNCIONALES”
AUTOR
MD. HAROLD JOHN SECAIRA FIGUEROA
TUTOR
DR. PATRICIO ECHANIQUE ARBAIZA
AÑO
2019
GUAYAQUIL - ECUADOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, HAROLD JOHN SECAIRA FIGUEROA
DECLARO QUE:
El Proyecto de Investigación titulado: “EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA PLACA
DE COMPRESIÓN EN FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL,
RESULTADOS FUNCIONALES” como parte de requisito, previa a la obtención del
Título de Especialista en TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, ha sido desarrollada
en base a una investigación exhaustiva, respetando derechos intelectuales de terceros
conforme las citas que constan en el texto del trabajo, y cuyas fuentes se incorporan en la
bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría.
En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance
científico del Proyecto de Investigación mencionado.
I
ÍNDICE GENERAL
Yo, HAROLD JOHN SECAIRA FIGUEROA .............................................................. IX
ÍNDICE GENERAL ................................................................................................... I
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. IV
ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................................... V
DEDICATORIA ..................................................................................................... VI
AGRADECIMIENTO ............................................................................................ VII
RESUMEN ......................................................................................................... VIII
ABSTRACT ........................................................................................................... IX
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1
CAPITULO I .......................................................................................................... 4
1. PROBLEMA .................................................................................................................. 4
1.1 Planteamiento del problema ........................................................................... 4
1.2 Preguntas de investigación ............................................................................. 5
1.3 Justificación ................................................................................................... 5
Conveniencia ....................................................................................................... 5
1.4 Viabilidad ...................................................................................................... 6
1.5 Objetivo general y específicos ........................................................................ 6
1.5.1 Objetivo general .......................................................................................... 6
1.5.2 Objetivos específicos ................................................................................... 7
1.6 Hipótesis ........................................................................................................ 7
1.7 Variables ........................................................................................................ 7
1.7.1 Variable independientes .............................................................................. 7
Fracturas de húmero proximal. ....................................................................................... 7
1.7.2 Variables dependientes ................................................................................ 7
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 8
II
2.1 TEORÍAS GENERALES ............................................................................... 8
Fracturas de húmero proximal .............................................................................. 8
Fisiopatología ...................................................................................................... 9
Clasificación de Neer ......................................................................................... 10
Manifestaciones clínicas .................................................................................... 11
Estudios de imagen ............................................................................................ 12
2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS ......................................................................... 14
Tratamiento quirúrgico de fracturas de húmero proximal ................................... 14
Opciones para el manejo quirúrgico ................................................................... 16
Fracturas en dos partes ....................................................................................... 16
Fracturas en tres partes ....................................................................................... 18
Reducción abierta y fijación interna. .................................................................. 19
Abordaje lateral mínimamente invasivo. ............................................................ 21
Placa de compresión para húmero proximal ORTHOFIX ................................... 22
Características .................................................................................................... 22
Indicaciones ....................................................................................................... 23
Técnica quirúrgica ............................................................................................. 23
Complicaciones ................................................................................................. 24
2.3 REFERENTES EMPÍRICOS ....................................................................... 26
CAPITULO III ...................................................................................................... 30
3. MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................................... 30
3.1 Materiales .................................................................................................... 30
3.1.1 Localización .............................................................................................. 30
3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo ......................................................... 30
3.1.3 Periodo de investigación............................................................................ 30
3.1.4 Recursos a emplear ................................................................................... 30
3.1.4.1 Recursos humanos ................................................................................ 30
3.1.4.2 Recursos físicos .................................................................................... 31
3.1.5 Universo y muestra ................................................................................... 31
3.1.5.1 Universo ................................................................................................. 31
3.1.5.2 Muestra ................................................................................................ 31
3.2 Métodos ..................................................................................................... 31
III
3.2.1 Tipo de investigación ................................................................................ 31
3.2.2 Diseño de investigación ............................................................................. 31
3.2.3 Nivel de investigación ............................................................................... 31
3.2.4 Operacionalización de equipos e instrumentos ........................................... 32
3.2.5 Criterios de inclusión/ exclusión ................................................................ 32
3.2.5.1 Criterios de inclusión .............................................................................. 32
3.2.5.2 Criterios de exclusión ............................................................................. 32
3.2.6 Análisis de la información ......................................................................... 32
3.2.7 Aspectos éticos y legales ........................................................................... 33
3.2.8 Cuadro de operacionalización de las variables ........................................... 33
CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 35
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN .................................................................................. 35
4.1 Resultados .................................................................................................... 35
4.2 Discusión .................................................................................................. 44
CAPÍTULO V ....................................................................................................... 47
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................................... 47
5.1 Conclusiones ................................................................................................ 47
5.2 Recomendaciones ........................................................................................ 47
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................... 49
ANEXOS ............................................................................................................. 53
Anexo 1. Matriz de datos ................................................................................... 53
Anexo 2. Matriz de datos (continuación). ........................................................... 54
Anexo 3. Escala de evaluación funcional de la extremidad superior Constant-
Murley. .............................................................................................................. 55
Anexo 4. Autorización del Hospital Alcívar para la realización del estudio ........ 56
Anexo 5. Antiplagio ......................................................................................... 537
Anexo 6. Re positorio ...................................................................................... 548
IV
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución según las variables demográficas edad y sexo. .................. 35
Tabla 2. Distribución según las variables clínicas: etiología, mecanismo de
traumatismo y clasificación de Neer. .......................................................... 36
Tabla 3. Distribución según las manifestaciones clínicas de fracturas de húmero
proximal. .................................................................................................... 37
Tabla 4. Resultados funcionales del tratamiento con placa de compresión de
fracturas de húmero proximal mediante la Escala de Constant-Murley. ...... 38
Tabla 5. Distribución según las diferencias de promedio postoperatorios con la
Escala Constant-Murley. ............................................................................ 39
Tabla 6. Distribución según el balance articular pre y post-operatorio de las
fracturas de húmero proximal. .................................................................... 41
Tabla 7. Distribución según las complicaciones post-operatorias de la placa de
compresión en fracturas de húmero proximal. ............................................ 42
Tabla 8. Distribución según el análisis de correlación entre los resultados
funcionales y el tiempo de inicio de la rehabilitación física. ........................ 43
V
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución según las variables demográficas edad y sexo. ............... 35
Gráfico 2. Distribución según las variables clínicas: etiología, mecanismo de
traumatismo y clasificación de Neer. .......................................................... 36
Gráfico 3. Distribución según las manifestaciones clínicas de fracturas de húmero
proximal. .................................................................................................... 37
Gráfico 4. Resultados funcionales del tratamiento con placa de compresión de
fracturas de húmero proximal mediante la Escala de Constant-Murley. ...... 38
Gráfico 5. Distribución según las diferencias de promedio postoperatorios con la
Escala Constant-Murley. ............................................................................ 39
Gráfico 6. Distribución según el balance articular pre y post-operatorio de las
fracturas de húmero proximal. .................................................................... 41
Gráfico 7. Distribución según las complicaciones post-operatorias de la placa de
compresión en fracturas de húmero proximal. ............................................ 42
Gráfico 8. Distribución según el análisis de correlación entre los resultados
funcionales y el tiempo de inicio de la rehabilitación física. ........................ 43
VI
DEDICATORIA
A Dios, por darme fuerza en los momentos más difíciles.
A mi esposa, por estar siempre a mi lado con una palabra de aliento y
un apoyo incondicional.
A mis hijas, mi razón para seguir adelante y mi inspiración para dar
siempre lo mejor de mí.
A mi mamá y mi papá, por todo su apoyo y enseñanza que hoy en día
me han hecho quien soy.
A mis profesores de postgrado, por brindarme conocimiento sin
restricciones.
A todas aquellas personas que de una u otra manera me ayudaron a llegar
hasta aquí.
VII
AGRADECIMIENTO
A La Universidad de Guayaquil por formarme como profesional.
A el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcivar.
A los pacientes estudiados por su colaboración.
A mis profesores del posgrado y los médicos tratantes de las diferentes
especialidades del Hospital Alcívar
A mis compañeros de posgrado.
VIII
RESUMEN
Las fracturas del húmero proximal constituyen la tercera fractura más común en
pacientes mayores de 65 años, aunque la mayor parte se pueden tratan de manera
conservadora, las fracturas desplazadas e inestables requieren tratamiento
quirúrgico. Con el éxito de las placas bloqueadas para el tratamiento de estas
fracturas y con la disponibilidad de placas humerales proximales de bloqueo
precontorneadas, la osteosíntesis es el tratamiento de elección para las fracturas de
húmero proximal. Objetivo: Analizar la eficacia y seguridad de la placa de
compresión en fracturas de húmero proximal y sus resultados funcionales.
Metodología: Se tomó como universo y muestra, 42 pacientes, con fractura de
húmero proximal que tuvieron tratamiento quirúrgico con placa de compresión en
el Hospital Alcívar del 1 de enero del 2015 hasta el 31 de diciembre del 2017.
Resultados: El estado funcional del hombro después del tratamiento con placa de
compresión, proporciona resultados excelentes (90,48%) y buenos (9,52%). La
probabilidad obtenida del p-valor fue < a 0,05 cuando se compararon los resultados
pre y post-operatorios (p=0,001) de la escala Constant-Murley. Antes de la cirugía
el promedio total de flexión, extensión, abducción y aducción es de 9.70°, 12.50°,
5° y 5° respectivamente, después de la cirugía la flexión (168,40°), extensión
(57,02°), abducción (176,9°) y aducción de 48.71° mejoró considerablemente. La
diferencia de promedios del balance articular pre y post-operatorios es
estadísticamente significativa (p < 0,05). La prevalencia de complicaciones post-
operatorias fue moderada (12%). Existe correlación entre los resultados funcionales
(Escala Constant) y el tiempo de inicio de la rehabilitación física (p=0,001).
Conclusión: El tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal con
placa de compresión es eficaz y seguro ya que proporciona excelentes resultados
funcionales postoperatorios, mejor rango de movilidad articular y menor índice de
complicaciones post-operatorias.
Palabras clave: húmero, osteosíntesis, tratamiento.
IX
ABSTRACT
Fractures of the proximal humerus are the third most common fracture in patients
older than 65 years, although most can be treated conservatively, displaced and
unstable fractures require surgical treatment. With the success of blocked plates for
the treatment of these fractures and with the availability of precontouring proximal
humeral locking plates, osteosynthesis is the treatment of choice for fractures of the
proximal humerus. Objective: To analyze the efficacy and safety of the
compression plate in fractures of the proximal humerus and its functional results.
Methodology: It was taken as a universe and sample, 42 patients, with proximal
humerus fracture who underwent surgical treatment with a compression plate at the
Alcivar Hospital from January 1, 2015 to December 31. from 2017. Results: The
functional state of the shoulder after the treatment with compression plate, provides
excellent results (90.48%) and good results (9.52%). The probability obtained from
the p-value was <a0.05 when the pre- and post-operative results (p = 0.001) of the
Constant-Murley scale were compared. Before surgery, the total average of flexion,
extension, abduction and adduction is 9.70 °, 12.50 °, 5 ° and 5 ° respectively, after
surgery, flexion (168.40 °), extension (57.02 °). , abduction (176.9 °) and adduction
of 48.71 ° improved considerably. The difference of averages of the pre and
postoperative joint balance is statistically significant (p <0.05). The prevalence of
post-operative complications was moderate (12%). There is a correlation between
the functional results (Constant Scale) and the start time of physical rehabilitation
(p = 0.001). Conclusion: Surgical treatment of proximal humerus fractures with a
compression plate is effective and safe since it provides excellent postoperative
functional results, a better range of joint mobility and a lower rate of postoperative
complications.
Key words: humerus, osteosynthesis, treatment.
1
INTRODUCCIÓN
Las fracturas del húmero proximal representan el 6% de todas las fracturas en el
mundo occidental. Siguiendo el radio distal y la vértebra, es la tercera fractura
osteoporótica más común (Kralinger et al 2014). Alrededor del 85% ocurre en
personas mayores de 50 años, y la incidencia alcanza un pico en el grupo de edad
de 60 a 90 años con una proporción de mujeres y hombres de 70:30 (Liu K 2015).
Un estudio finlandés de 2016 estimó que la incidencia de fracturas del húmero
proximal relacionadas con caídas se ha triplicado desde 1970. El tratamiento de esta
lesión común a menudo es desafiante y controvertido. Los pacientes son tratados
con mayor frecuencia sin cirugía, pero algunas fracturas complejas requieren
tratamiento quirúrgico (Newman J 2015).
La incidencia de fracturas del húmero proximal está aumentando por dos razones
principales que reflejan la distribución bimodal de estas lesiones. Por un lado, el
envejecimiento progresivo de la población se asocia con un aumento de las lesiones
de baja energía, en particular entre las mujeres mayores de 60 años con osteopenia
(Liu K 2015). Por otro lado, la amplia participación en actividades deportivas y la
reducción de la mortalidad en accidentes de tráfico están relacionadas con una tasa
creciente de fracturas de alta energía que requieren tratamiento quirúrgico. Los
objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y lograr la estabilidad para permitir la
movilización temprana y la restauración de la función (Newman J 2015). La fijación
estable con placa de compresión fomenta la curación ósea y permite un rango de
movimiento temprano.
La mayoría de las fracturas humerales proximales son estables, están
mínimamente desplazadas y se pueden tratar de forma conservadora. El tratamiento
quirúrgico de las fracturas inestables desplazadas, sin embargo, sigue siendo un
desafío. El manejo no quirúrgico de estas fracturas más graves se asocia con
resultados deficientes (Matsumura et al 2014). La amplia gama de técnicas
operativas descritas para el manejo de las fracturas más complejas es un testimonio
de la falta de superioridad clara de cualquier método. La mayoría de las técnicas se
2
asocian con complicaciones por fallas del implante, osteonecrosis, pseudoartrosis,
consolidación viciosa, deterioro del manguito rotador y pinzamiento (Newman J
2015).
La placa está premoldeada para el húmero proximal y la inserción de tornillos
de bloqueo evita la necesidad de una compresión de placa a hueso, preservando el
suministro de sangre a los huesos (Liu K 2015). La inserción de múltiples tornillos
de bloqueo poliaxial a través del dispositivo de orientación específico en el
fragmento de la cabeza humeral proporciona un soporte de ángulo fijo en múltiples
planos, lo que debería, en teoría, mantener la reducción lograda, al tiempo que
permite una movilización temprana (Newman J 2015). Sin embargo, a pesar de
todos los beneficios potenciales, se han informado niveles significativos de falla en
la reducción y cirugía de revisión con placas de compresión del húmero proximal,
particularmente en pacientes mayores de 65 años.
El objetivo de este estudio es analizar la eficacia y seguridad de la placa de
compresión en fracturas de húmero proximal y conocer los resultados funcionales
en pacientes del Hospital Alcívar durante el periodo 2015-2017, basados en la
función del hombro postoperatoria, el resultado radiológico y el número de
complicaciones presentadas. Además, se comparó los resultados con diferentes
estudios que siguen la misma línea de investigación para verificar si esta técnica
quirúrgica es segura, efectiva y simple de repetir para la mayoría de los cirujanos.
Los resultados ayudarán en la toma de decisiones para prevenir complicaciones
post-operatorias y elección del método quirúrgico adecuado para la fractura.
Debido a la amplia variedad de afecciones anatomo-clínicas, las opciones de
tratamiento para las fracturas del húmero proximal varían considerablemente. El
tratamiento quirúrgico generalmente se realiza para fracturas desplazadas o
inestables con el objetivo de restaurar la anatomía normal y permitir la
rehabilitación temprana del hombro (Jung S-W 2015). Se pueden adoptar varios
procedimientos para la fijación de la fractura, pero la placa de compresión sigue
siendo el método más popular de osteosíntesis para este tipo de lesiones (Newman
J 2015). Sin lugar a dudas, la introducción de placas de bloqueo ha conducido a una
3
gran mejora en los resultados clínicos y ha ampliado las indicaciones para la fijación
interna, pero la tasa de fracasos y complicaciones sigue siendo considerable, lo cual
hace imprescindible evaluar la eficacia y seguridad de este implante en fracturas de
húmero proximal y conocer los resultados funcionales, así como la tasa de
reintegración laboral.
Evaluar los tratamientos quirúrgicos de las fracturas de húmero proximal de la
institución de salud, es importante ya que refleja la calidad del servicio, no solo por
la satisfacción individual del paciente sino porque evidencia los riesgos y los
beneficios de los diferentes abordajes quirúrgicos, implantes metálicos utilizados y
métodos de evaluación empleados por la unidad de traumatología y ortopedia del
hospital. Esta investigación analizó las principales variantes de fracturas humerales
proximales, incluida la anatomía básica, clasificación y evaluación clínica-
radiográfica. La prevención, evaluación preoperatoria y el tratamiento de las
complicaciones médicas comunes asociadas a las fracturas de húmero proximal
están abordadas en el marco teórico de esta investigación con información
actualizada acordes a los avances de la medicina y tecnología.
Esta investigación científica es de enfoque cuantitativa, de diseño no
experimental y de tipo analítica, retrospectiva y de corte transversal. Se analizó las
historias clínicas de 42 pacientes con fracturas de húmero proximal que recibieron
tratamiento quirúrgico en la unidad de traumatología y ortopedia del Hospital
Alcívar. Los resultados del estudio permitieron actualizar los conocimientos
técnicos sobre el procedimiento quirúrgico y proporcionaron una base de datos
actualizada de carácter epidemiológico y clínico sobe la enfermedad. Mediante el
análisis de los resultados funcionales, se determinó si el tratamiento con placas de
compresión ofrece buenos resultados funcionales del hombro y menor índice de
complicaciones post-operatorias.
4
CAPITULO I
1. PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
Además de limitar la función, los trastornos del hombro pueden causar dolor
que, a su vez, puede afectar el trabajo y el sueño del paciente. Por lo tanto, las
fracturas del húmero proximal pueden ser devastadoras para la calidad de vida.
Estas fracturas también pueden costar a la sociedad una pérdida significativa de
productividad por parte de miembros de la fuerza laboral que de otra manera serían
viables (Gupta et al 2015). Estas fracturas ocurren principalmente en pacientes
mayores, muchos de los cuales son osteoporóticos. Al igual que las fracturas de
cadera, las fracturas del húmero proximal son una causa importante de morbilidad
en la población anciana (Bucholz R 2014). A medida que la población envejece,
existe la probabilidad que la incidencia de estas fracturas puede seguir aumentando.
El tratamiento exitoso de las fracturas del húmero proximal presenta un desafío
para los médicos. Se deben considerar muchos factores al desarrollar un plan de
tratamiento. La evaluación de la fractura, el cumplimiento del paciente, las
comorbilidades médicas y el tiempo desde la lesión hasta el tratamiento son factores
críticos que afectan el resultado (Bucholz R 2014). Además, los factores técnicos
en la reconstrucción de estas fracturas requieren experiencia quirúrgica que pocos
cirujanos tienen la oportunidad de desarrollar.
Hay un déficit de investigaciones analíticas sobre la eficacia y seguridad de la
placa de compresión en fracturas de húmero proximal en pacientes del Hospital
Alcívar, además que se desconoce los resultados funcionales que proporcionan este
tipo de implantes. Esto hace necesaria la realización del presente estudio, para
determinar las características clínicas y epidemiológicas de las fracturas de húmero
proximal. Entre las causas de este déficit de estudios están la falta de
investigaciones actualizadas en los últimos 3 años sobre osteosíntesis con placa de
compresión de húmero proximal, la existencia de múltiples scores de evaluación
funcional del hombro que dificultan la búsqueda de estudios similares y por la
tendencia en aumento fracturas de esta región.
5
1.2 Preguntas de investigación
1. ¿Cuáles son las características demográficas de los pacientes con fracturas de
húmero proximal intervenidos con placa de compresión del Hospital Alcívar?
2. ¿Cuál es la eficacia de la placa de compresión en fracturas de húmero proximal
mediante la cuantificación de los resultados funcionales postoperatorios con la
escala Constant-Murley y el rango de movilidad articular?
3. ¿Cuál es la seguridad de la placa de compresión en fracturas de húmero
proximal mediante la presencia o ausencia de complicaciones postoperatorias?
4. ¿Cuál es la correlación de los resultados funcionales de la escala Constant-
Murley con el inicio de la rehabilitación física?
1.3 Justificación
Conveniencia
Es conveniente para el Hospital Alcívar porque este estudio analizó la eficacia y
seguridad de la placa de compresión en pacientes con fracturas de húmero proximal
del Hospital Alcívar, mediante la determinación de los resultados funcionales,
complicaciones postoperatorias, balance articular y reintegro a las actividades
cotidianas y laborales. Los resultados permitieron establecer si la placa de
compresión ofrece resultados satisfactorios y tasa mínima de complicaciones.
Relevancia social
Tiene relevancia social porque permitió analizar una patología (fracturas de
húmero proximal) de alta prevalencia en las salas de urgencias traumatológicas de
los hospitales, conocer sus características clínicas y demográficas más importantes.
Benefició a la población de pacientes del Hospital Alcívar, porque permitió
demostrar que la osteosíntesis con placa de compresión Orthofix es una técnica que
ofrece seguridad y resultados funcionales satisfactorios.
Implicaciones prácticas
Las fracturas de húmero proximal son lesiones frecuentes, que ocasionan
limitación funcional importante y secuelas irreversibles sobre la movilidad del
hombro. El análisis de la eficacia y seguridad de la placa de compresión en
pacientes con fracturas de húmero proximal del Hospital Alcívar permitió
6
garantizar un tratamiento adecuado y con complicaciones mínimas, además que
proporcionó un método de evaluación sencillo de los resultados postoperatorios de
fracturas de hombro, así como la validación de escalas de evaluación funcional de
hombro en los pacientes del hospital.
Valor teórico
Se proporcionó recursos teóricos actualizados sobre las fracturas de húmero
proximal, así como un recuerdo de la anatomía regional del hombro, que es de
utilidad para el personal de salud de la institución. También proporcionó una
revisión sistemática de las investigaciones más recientes relacionadas al tema y una
base de datos con las variables del estudio, que serán de utilidad para hacer análisis
comparativos con investigaciones futuras que se realicen en el hospital.
Utilidad metodológica
Esta investigación permitió unificar los criterios de elección del implante, de
evaluación funcional de las fracturas de húmero proximal y toma de decisión
referentes a las técnicas quirúrgicas con placa de compresión.
1.4 Viabilidad
Es un estudio viable porque el hospital tiene los recursos necesarios de
infraestructura, técnicos y de personal que permitirán cumplir con los objetivos.
dispone del servicio de consulta externa, hospitalización y quirófanos, que está
conformado por especialistas, residentes de postgrado, que brindaron las facilidades
para la ejecución del estudio. Existen las respectivas autorizaciones por parte de la
coordinación de posgrado de la Universidad de Guayaquil y de las autoridades del
Hospital Alcívar. Así mismo, existe el permiso por parte del departamento de
Docencia e Investigación del hospital, para el acceso a las historias clínicas y al
sistema informático interinstitucional. El estudio no generó gastos para el
investigador, ni para la institución.
1.5 Objetivo general y específicos
1.5.1 Objetivo general
Analizar la eficacia y seguridad de la placa de compresión en fracturas de húmero
proximal y sus resultados funcionales en pacientes del Hospital Alcívar durante el
7
periodo 2015-2017.
1.5.2 Objetivos específicos
1. Describir las características demográficas de los pacientes con fracturas de
húmero proximal intervenidos con placa de compresión del Hospital Alcívar.
2. Establecer la eficacia de la placa de compresión en fracturas de húmero
proximal mediante la cuantificación de los resultados funcionales
postoperatorios con la escala Constant-Murley y el rango de movilidad
articular.
3. Determinar la seguridad de la placa de compresión en fracturas de húmero
proximal mediante la presencia o ausencia de complicaciones postoperatorias.
4. Correlacionar los resultados funcionales de la escala Constant-Murley con el
inicio de la rehabilitación física.
1.6 Hipótesis
La placa de compresión en fracturas de húmero proximal proporciona buenos
resultados funcionales en pacientes del Hospital Alcívar.
1.7 Variables
1.7.1 Variable independientes
Fracturas de húmero proximal.
1.7.2 Variables dependientes
- Eficacia y seguridad de la placa de compresión en fracturas de húmero
proximal: Resultados funcionales
- Complicaciones postoperatorias
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 TEORÍAS GENERALES
Fracturas de húmero proximal
El hombro une la extremidad superior al tórax. El funcionamiento óptimo de la
extremidad superior requiere movilidad y potencia que permitan un rango de
rendimiento, desde movimientos poderosos y explosivos (p. Ej., Lanzar una pelota
de béisbol a 100 mph) hasta movimientos finos muy precisos (p. Ej., Microcirugía
o tocar el violín). Las tareas de independencia diaria requieren la capacidad de
colocar la mano en todo el rango de una esfera imaginaria (B. S. Handoll HH 2015,
Thorsness R 2014, Spross C 2017).
Hipócrates fue el primero que documentó una fractura del húmero proximal en
el 460 AC y la trató con tracción (K. A. Handoll HH 2017). En 1869, para mejorar
el tratamiento, Krocher clasificó las fracturas del húmero proximal. En 1934,
Codman desarrolló una clasificación que dividía el húmero proximal en cuatro
partes sobre la base de líneas epifisarias (Goch AM 2017). En 1970, la clasificación
de Neer amplió el concepto de cuatro partes e incluyó principios anatómicos,
biomecánicos y de tratamiento, proporcionando a los médicos un marco útil para
diagnosticar y tratar a los pacientes con estas fracturas (Bergdahl C 2016, Tamimi
et al 2015).
Inicialmente, el tratamiento de estas fracturas consistió en reducción cerrada,
tracción, enyesado y férulas de abducción. A principios de la década de 1930, el
tratamiento quirúrgico para las fracturas desplazadas ganó popularidad, que
continuó en las décadas de 1940 y 1950 (Jung S-W 2015). El reemplazo de la
cabeza humeral para las fracturas gravemente desplazadas del húmero proximal se
introdujo en la década de 1950. En la década de 1970, el grupo AO/ASIF
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Asociación para el estudio de la
fijación interna) popularizó placas y tornillos para la fijación de fracturas, y las
prótesis de cabeza humeral fueron rediseñadas. Actualmente, los métodos de
9
fijación que implican una fijación limitada y una disección limitada son cada vez
más populares, y el reemplazo protésico para fracturas graves se está refinando aún
más (Goch AM 2017, Tamimi et al 2015).
Fisiopatología
Al intentar reducir los fragmentos de tuberosidad, es vital tener en cuenta las
diferencias regionales en el húmero proximal (Bucholz R 2014). La cortical del
húmero proximal cerca de la tuberosidad mayor se vuelve progresivamente más
gruesa en la zona distal. La ubicación exacta de la línea de fractura depende del
mecanismo y la energía de la lesión (Kempf I 2014).
En las fracturas del hueso cortical más delgado, las líneas de fractura pueden ser
difíciles de reducir. Estas fracturas son producidas por fuerzas de baja energía, se
producen en el hueso porótico y típicamente se conminutan (Bucholz R 2014). Por
el contrario, el hueso cortical más denso cerca del surco del bíceps, y más
distalmente en el eje, proporciona una superficie más fácil para aproximar las líneas
de fractura (Jung S-W 2015). Las fracturas en esta área son producidas por fuerzas
de alta energía; El patrón de fractura depende de la fuerza aplicada (Kempf I 2014).
Las fuerzas indirectas causan la mayoría de las fracturas de hombro. La fuerza
predominante puede causar patrones de fractura predecibles. Dichas fuerzas de
lesión son tensión, compresión axial, torsión, flexión y compresión axial con
flexión (Kempf I 2014). Los patrones primarios de fractura de estas fuerzas son
transversales, oblicuos y espirales. Para cada patrón de fractura, se ha desarrollado
un método preferido de fijación para resistir las fuerzas de desplazamiento.
Desafortunadamente, estos patrones no han sido bien descritos en el hombro (Liu
K 2015).
La orientación del patrón de fractura como resultado de la tensión depende de la
unidad músculo-tendón que produjo la mayor parte de la fuerza de desplazamiento.
Las recomendaciones de tratamiento para estas fracturas se basan en factores como
la motivación del paciente, el historial médico, las morbilidades médicas
10
coexistentes y el factor más influyente, el tipo de fractura (Bucholz R 2014, Kempf
I 2014).
Clasificación de Neer
La clasificación de Neer para las fracturas del húmero proximal se basa en 4
partes de fractura: la tuberosidad mayor, la tuberosidad menor, la cabeza humeral
y el eje humeral. Una descripción completa de la clasificación y sus subtipos se
puede encontrar en un artículo de Carofino y Leopold (Goch AM 2017). Para fines
prácticos, las fracturas se analizan en función del número de piezas de Neer
involucradas. Un fragmento se considera desplazado si se separa más de 1 cm o se
angula más de 45 °; sin embargo, no existe una indicación basada en la evidencia
para esta definición de desplazamiento. La clasificación de Neer ha demostrado una
moderada fiabilidad. Los resultados y las tasas de lesión del manguito rotador se
correlacionan con la clasificación (Kempf I 2014).
La clasificación de la fractura está siendo reconsiderada. La clasificación de
cuatro partes de Neer, con las modificaciones del tipo impactado en valgo de cuatro
partes que se separan de las fracturas de cuatro partes en las que la cabeza humeral
se ha extruido lateralmente, se usa principalmente para separar estas fracturas en
grupos de tratamiento. La mayoría de las fracturas no están colocadas y el
tratamiento no quirúrgico suele ser adecuado. Con el desplazamiento de la fractura,
la intervención quirúrgica suele ser necesaria (Kempf I 2014, K. A. Handoll HH
2017).
El tratamiento quirúrgico incluye reducción cerrada con fijación percutánea,
reducción abierta y fijación interna, reemplazo de cabeza humeral y artroplastia de
hombro inversa. Los patrones de fractura más adecuados para la artroplastia son los
siguientes (Müller M, Manual de Osteosíntesis: Técnicas recomendadas por el
Grupo de la AO 2014):
- Fracturas en cuatro partes.
- Dislocaciones de fractura.
- Fracturas que dividen la cabeza.
- Fracturas por impactación.
11
- Fracturas de la cabeza humeral con afectación de más del 50% de la
superficie articular.
- Fracturas en tres partes en pacientes ancianos con hueso
osteoporótico
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con fracturas del húmero proximal presentan con
dolor después de un traumatismo (Goch AM 2017). El dolor y la pérdida de la
función con edema de la extremidad afectada son los síntomas más comunes en la
presentación inicial. Es importante documentar los síntomas de parestesias o
debilidad en la extremidad afectada. La presentación típica de una fractura del
húmero proximal es una mujer anciana que se cae y sufre una fractura de
desplazamiento mínimo o de 2 partes (K. A. Handoll HH 2017). Alrededor de 1 de
cada 10 presentará una fractura adicional. Los elementos históricos importantes
incluyen el nivel de independencia del paciente, las demandas funcionales y
cualquier condición preexistente del manguito rotador (Bauer R 2015).
Obtener una historia detallada del mecanismo de la lesión (por ejemplo, si la
lesión fue el resultado de un impacto directo en el hombro lateral o el resultado de
un mecanismo indirecto, como en una caída sobre una mano extendida). Las causas
indirectas de las fracturas del húmero proximal producen mayores grados de
desplazamiento de la fractura. Se debe determinar si hubo convulsiones o descargas
eléctricas; Estos mecanismos indirectos se asocian con luxaciones posteriores
(Bauer R 2015).
El edema y la equimosis suelen estar presentes en el hombro y la parte superior
del brazo. La equimosis extensa puede hacerse visible de 24 a 48 horas después de
la lesión. Puede extenderse a la pared torácica y al flanco y puede afectar a toda la
extremidad (Bucholz R 2014). Hay que palpar toda la extremidad superior y la
pared torácica para evaluar las lesiones asociadas. Para determinar la estabilidad de
la fractura, hay que girar suavemente el eje humeral mientras se palpa la cabeza
humeral para evaluar si hay movimiento unificado. Tener en cuenta cualquier
movimiento o crepitación (Carofino B 2014). En lesiones de alta energía,
12
inspeccionar la piel para detectar cualquier interrupción que pueda permitir la
contaminación por fractura (es decir, heridas abiertas). Los hematomas pulsátiles o
en expansión pueden indicar una lesión vascular (Mc Rae R 2014).
Es esencial determinar la presencia de cualquier lesión neurovascular asociada.
El nervio axilar es el nervio más comúnmente lesionado en la fractura del húmero
proximal. Evaluar cuidadosamente la sensación sobre el músculo deltoides y la
función motora deltoidea isométrica. Además, realice pruebas neurológicas distales
para las lesiones del plexo braquial (Gupta et al 2015). El examen de los pulsos
periféricos es útil, pero no excluye la interrupción axilar, porque los pulsos distales
pueden estar intactos debido a la circulación colateral alrededor de la escápula.
Inspeccionar la cintura escapular proximal en busca de una masa en expansión, que
puede ser el único signo de ruptura arterial. Si se sospecha una lesión vascular,
obtener de inmediato un angiograma y una consulta de cirugía vascular es
imprescindible (Mc Rae R 2014).
Evaluar las lesiones asociadas (p. Ej., Neumotórax, otras áreas traumatizadas)
con estudios radiográficos. El examen radiográfico del hombro debe incluir la serie
de traumas de Neer, que consiste en una vista anteroposterior (AP) verdadera de la
articulación glenohumeral, una vista en Y y una vista axilar. Se pueden obtener
modificaciones de la vista axilar, como una vista de Velpeau o una tomografía
computarizada (TC), para evaluar la relación de la cabeza humeral a la glenoidea.
Se estima que, sin embargo, el médico tratante inicial pierde el 50% de todas las
dislocaciones de fractura (Gupta et al 2015).
Estudios de imagen
La evaluación radiográfica es la herramienta de diagnóstico más importante para
las fracturas del húmero proximal. Las vistas incorrectas o las radiografías de baja
calidad pueden llevar a errores en el pronóstico y una elección inadecuada del
tratamiento. La serie inicial para evaluar a un paciente con una presunta fractura del
húmero proximal es la serie de trauma, que consiste en vistas anteroposterior (AP)
y lateral en el plano escapular y una vista axilar (Gupta et al 2015).
13
La escápula se sienta oblicuamente a la pared torácica. Por lo tanto, para lograr
una verdadera vista AP, el haz de rayos X debe inclinarse aproximadamente 40 °
respecto al plano del tórax. De manera similar, en la vista lateral, el haz de rayos X
será paralelo a la espina escapular cuando el cuerpo se incline 40 ° (Bergdahl C
2016). La vista axilar se puede obtener con el uso de la vista Velpeau, permitiendo
que el brazo permanezca dentro de la eslinga. En esta vista, el paciente está sentado
e inclinado hacia atrás aproximadamente 45° (Bucholz R 2014, Gupta et al 2015).
Utilice la proyección AP para evaluar los desplazamientos de fractura del cuello
quirúrgico (varo o valgo), la tuberosidad mayor (desplazamiento superior) y la
tuberosidad menor (desplazamiento medial). La articulación glenohumeral debe ser
claramente visible. Si se ve superposición, sospechar de luxación. La vista lateral
es útil para evaluar la flexión o extensión del cuello quirúrgico y el desplazamiento
posterior del fragmento de tuberosidad mayor (Newman J 2015).
La vista axilar ayuda a evaluar los fragmentos de tuberosidad, con
desplazamiento anteromedial del fragmento de tuberosidad menor y
desplazamiento posterior del fragmento de tuberosidad mayor. Este punto de vista
es crítico para evaluar el fragmento de tuberosidad mayor, ya que el desplazamiento
superior puede estar ausente y el infraespinoso se puede eliminar completamente
con un fragmento desplazado posteriormente (Newman J 2015, Ross et al 2015).
Además, la luxación de la cabeza se puede definir claramente en esta vista.
La tomografía computada se recomienda para patrones de fractura complejos o
cuando las líneas de fractura no se pueden visualizar claramente. La resonancia
magnética (RM) puede ser útil para evaluar la integridad del manguito rotador
cuando se considera un tratamiento no operatorio. La densidad ósea predice la
calidad de la reducción quirúrgica y el corte del tornillo. La densidad se puede
evaluar con las mediciones del grosor del hueso cortical en las vistas AP del hombro
(Ross et al 2015).
14
2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS
Tratamiento quirúrgico de fracturas de húmero proximal
La evaluación diagnóstica de las fracturas proximales del húmero es
fundamental para evaluar las opciones de tratamiento. Inicialmente, se utilizan
radiografías simples de buena calidad que incluyen series de traumas de Neer para
definir la extensión de la lesión. Estas fracturas se pueden clasificar con los sistemas
de clasificación Neer o AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen/Asociación para el estudio de la fijación interna). Cada uno
de estos métodos tiene ciertas ventajas, pero también comparten algunos problemas
comunes (Gupta et al 2015).
Debido a que ambos sistemas de clasificación tienen confiabilidad,
reproducibilidad entre observadores y consistencia limitada en los hallazgos del
mismo observador en diferentes momentos, no se puede confiar completamente en
las radiografías iniciales para tomar una decisión sobre el tratamiento (Olerud P
2015). Incluso si se agregan tomografías computarizadas (TC) e imágenes
tridimensionales (3D), la confiabilidad y reproducibilidad son limitadas. Sin
embargo, la comprensión del tipo de fractura le brinda al médico información
esencial sobre el pronóstico y las opciones de tratamiento (Gavaskar A 2016).
El sistema de clasificación de Neer se basa en criterios de desplazamiento de 1
cm o angulación de fragmentos de 45 °. El tipo de fractura se divide en los
siguientes cuatro segmentos (Kancherla VK 2017):
- Segmento articular.
- Tuberosidad menor.
- Tuberosidad mayor.
- Cuello quirúrgico.
La base para la clasificación AO / ASIF se basa en la interrupción del suministro
de sangre al segmento articular, lo que aumenta la probabilidad de necrosis
avascular (AVN). Estas fracturas se consideran menos adecuadas idealmente para
la fijación interna (14). El objetivo del tratamiento en las fracturas del húmero
proximal es permitir la cicatrización de los huesos y tejidos blandos que maximice
15
la función de la extremidad superior y minimice el riesgo (Jung S-W 2015). Las
fracturas desplazadas, si no se tratan, tienen la mayor probabilidad de resultados
funcionales limitados. La mayoría de las fracturas son extraarticulares y están
mínimamente desplazadas; estas fracturas se pueden tratar solo con tratamiento de
apoyo. Las personas con fracturas estables pueden comenzar la rehabilitación
temprano y, por lo general, tienen resultados funcionales superiores (Kancherla VK
2017).
Las indicaciones para el tratamiento son las fracturas articulares desplazadas y
las fracturas periarticulares. Sin embargo, la "personalidad" de la fractura (p. Ej.,
calidad ósea, orientación de la fractura, lesiones concomitantes de partes blandas),
la personalidad del paciente (p. Ej., obediente, realista, estado mental) y la
personalidad del cirujano (p. Ej., La experiencia quirúrgica, la familiaridad técnica,
los recursos disponibles), todos tienen un efecto tremendo en las indicaciones
específicas del tratamiento (Gavaskar A 2016).
La definición más común de desplazamiento es 1 cm o más entre fragmentos de
fractura o 45 ° de angulación o más entre fragmentos. Los segmentos que más
comúnmente producen estos fragmentos son la superficie articular humeral, las
tuberosidades mayores y menores y el cuello quirúrgico. Actualmente, una
tuberosidad mayor que se desplaza 5 mm o más generalmente se considera un
fragmento que debe reducirse (Gupta et al 2015, Carofino B 2014).
Las contraindicaciones para la reparación de las fracturas del húmero proximal
incluyen la incapacidad de tolerar el procedimiento médicamente y la falta de
autorización para la cirugía a través del médico de atención primaria o consultores
especializados (es decir, cardiólogo, especialista vascular). En el futuro, los avances
en la obtención de imágenes mejorarán la precisión de la clasificación de las
fracturas del húmero proximal (B. S. Handoll HH 2015, Bergdahl C 2016). Esto, a
su vez, mejorará la selección de pacientes más adecuados para la intervención
quirúrgica y permitirá una mejor comparación de los diferentes tratamientos.
El uso mejorado de la fijación interna limitada con la fijación percutánea, con o
sin factores de crecimiento para ayudar a acelerar la curación, también producirá
16
resultados más confiables con menos morbilidad (Liu K 2015). El uso de la
artroplastia de hombro inversa probablemente continuará expandiéndose,
produciendo mejores resultados funcionales con un alivio constante del dolor.
Finalmente, la rehabilitación ideal para las fracturas tratadas operativa o no
operativamente minimizará el tiempo para la recuperación funcional después de
estas lesiones (Rangan et al 2015).
Opciones para el manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico de las fracturas del húmero proximal se puede clasificar
según el tipo de fractura (por ejemplo, tipo de Neer, tipo anatómico, tuberosidad
mayor, cuello quirúrgico, cuello anatómico, superficie articular o fragmentos de
tuberosidad menor) o según el método de fijación (por ejemplo, cerrado reducción
sin fijación, fijación percutánea, reducción abierta con fijación interna [ORIF] o
reemplazo de la cabeza humeral asociada con la fijación de la tuberosidad) (Rangan
et al 2015).
Fracturas en dos partes
Cuello quirúrgico
El desplazamiento de las fracturas de cuello quirúrgicas generalmente produce
una angulación con un vértice anterior y un desplazamiento medial del eje debido
a la tracción del pectoral mayor. Las maniobras de reducción incluyen flexión y
aducción del brazo para relajar las fuerzas de desplazamiento. Ocasionalmente, la
interposición de la cabeza larga del bíceps puede bloquear la reducción (Rangan et
al 2015).
En los casos en los que se puede lograr una reducción cerrada, las opciones de
tratamiento incluyen una reducción cerrada sola (si la reducción es estable), fijación
percutánea y ORIF. La reducción cerrada sola bajo anestesia general ofrece una
morbilidad limitada, pero puede permitir una pérdida gradual de la reducción, lo
que lleva a una consolidación defectuosa que producirá pérdida de movimiento a
un mínimo de 1° por grado de deformidad (Rangan et al 2015). Por ejemplo, una
angulación anterior de 45 ° produce una pérdida de 45° de la flexión anterior.
17
Se ha recomendado el anclaje percutáneo con el uso de pines AO/ASIF con rosca
terminal de 2,5 mm. Esta técnica puede ser técnicamente desafiante; En el hueso
osteoporótico, puede tener problemas de soporte asociados. Es posible que se
necesiten reoperaciones frecuentes para retirar el pasador. La ORIF para las
fracturas de cuello quirúrgicas en las que se puede lograr una reducción cerrada
tiene el potencial de aumentar la morbilidad operatoria en comparación con las
técnicas cerradas descritas anteriormente (Rangan et al 2015). Sin embargo, este
procedimiento puede proporcionar una osteosíntesis más estable, permitiendo un
resultado funcional más confiable.
Se han descrito métodos de ORIF limitado utilizando dispositivos
intramedulares. Una variedad de dispositivos se ha utilizado con esta técnica. En
los casos en que no se puede lograr una reducción cerrada, un abordaje deltopectoral
abierto permite un abordaje seguro de la fractura. La técnica preferida de los autores
es una reducción abierta a través del abordaje deltopectoral utilizando una placa de
bloqueo del húmero proximal premoldeada para la fijación (Rüedi T 2014). (Müller
M, AO Group 2016)
El uso de placas bloqueadas de húmero proximal premoldeadas ha dado
excelentes resultados, con una mejor fijación en el hueso osteoporótico. La fijación
también puede mejorarse con el mantenimiento de la reducción con el uso de
aloinjerto intramedular o cemento de fosfato de calcio. La fijación de las uñas
intramedulares bloqueadas de las fracturas de cuello quirúrgicas también ha
mostrado resultados prometedores.
El ensayo ProFHER (Fractura proximal del húmero: evaluación mediante
asignación al azar) evaluó la efectividad clínica y la relación costo-efectividad del
tratamiento quirúrgico contra los tratamientos no quirúrgicos en 250 adultos con
una fractura del húmero proximal que afecta el cuello quirúrgico (18 partes), 128
de dos partes, y 104 de tres o cuatro partes). Los autores encontraron que el
tratamiento quirúrgico no dio como resultado un mejor resultado para la mayoría
de los pacientes con tales fracturas y no fue rentable en el contexto del Reino Unido
(Müller M, AO Group 2016).
18
Fracturas en tres partes
Las fracturas de húmero proximal en tres partes generalmente son fracturas-
luxaciones-rupturas en las que una tuberosidad se desplaza y retrae por su
musculatura del manguito rotador adjunta. La cabeza humeral y la otra tuberosidad
permanecen unidas y se subluxan o se dislocan, girando de acuerdo con el tirón del
manguito rotador adjunto. El suministro de sangre a la cabeza se puede preservar
mediante las uniones de tejidos blandos retenidas. Sin embargo, el riesgo de AVN
sigue siendo aproximadamente del 14%. Estas fracturas casi siempre requieren
tratamiento quirúrgico abierto (Liu K 2015).
La planificación preoperatoria debe incluir un historial completo y un examen
físico con un examen neurovascular completo de la extremidad afectada. Si se
sospecha una lesión vascular, obtenga de inmediato un angiograma y una consulta
de cirugía vascular. Documentar cualquier déficit neurológico. Los estudios
radiográficos deben incluir vistas: Anteroposterior (AP), lateral y axilar, así como
una TC del hombro afectado. Se deben obtener estudios de laboratorio
preoperatorios de rutina (hemograma completo, panel metabólico básico, estudios
de coagulación y tipo y comparación cruzada). Obtener consultas apropiadas antes
de la cirugía (Müller M, AO Group 2016).
Los pacientes ancianos con mala calidad tisular y osteoporosis generalmente
requieren artroplastia. Debido a la dificultad de una curación confiable de la
tuberosidad, que es necesaria para la correcta función del manguito rotador, la
artroplastia inversa del hombro ha ido ganando popularidad para el tratamiento de
estas fracturas y es el método preferido por los autores para tratar fracturas de tres
y cuatro fragmentos en ancianos.
Sebastiá-Forcada et al, en un estudio de 62 pacientes de edad avanzada (> 70
años) con fracturas complejas de húmero proximal, compararon los resultados de
la artroplastia de hombro inversa (n=31) con los de la hemiartroplastia (n=31).
Encontraron que la artroplastia de hombro inversa daba como resultado menos
dolor, mejor función y una tasa de revisión más baja. La revisión de la
19
hemiartroplastia a la artroplastia de hombro inversa no produjo una mejoría
significativa en los resultados (Sebastiá-Forcada E 2014).
Ross et al estudiaron la supervivencia y los resultados clínicos y radiológicos de
la artroplastia de hombro inversa realizada para tratar fracturas de húmero proximal
en tres partes y cuatro partes en 21 hombros en 20 pacientes ancianos (edad
promedio, 79 años). Informaron muescas escapulares de grado 1 en cuatro
hombros; un espolón escapular en siete; osificación heterotópica de clase 1 en
cuatro; líneas lucentes no progresivas en dos; Radiolucidez no progresiva alrededor
del tornillo superior en tres; y una parálisis del nervio axilar en uno (que se resolvió
espontáneamente 12 meses después de la cirugía).
Al seleccionar una prótesis de artroplastia de hombro inversa, el cirujano debe
considerar los factores que conducen a una mejor cicatrización de la tuberosidad.
Entre los factores que los autores consideran más importantes están los siguientes
(SECOT 2015):
-Construcción monobloque.
- Recubrimiento poroso alrededor de la cavidad humeral.
- Ángulo anatómico cuello-eje de 135 °.
En pacientes más jóvenes, se debe hacer todo lo posible para retener la cabeza
humeral. Los formularios de consentimiento informado deben incluir la posibilidad
de hemiartroplastia o artroplastia inversa del hombro en caso de que se tome la
decisión intraoperatoria de que la fijación es un tratamiento inadecuado (SECOT
2015).
Reducción abierta y fijación interna.
El paciente con una fractura del húmero proximal se coloca en la posición de
silla de playa. Se coloca fluoroscopia y se obtienen imágenes exploradoras antes de
preparar y cubrir. Tenga cuidado durante toda la cirugía para no aplicar tracción
excesiva a la extremidad afectada; Esto puede lesionar el plexo braquial. Los
antibióticos intravenosos (IV) se administran antes de la incisión en la piel.
20
Además, coloque el relleno adecuado donde sea necesario para evitar la compresión
de las estructuras neurovasculares (por ejemplo, mediante correas) (SECOT 2015).
Se utiliza un abordaje deltopectoral. Los autores conservan la vena cefálica y la
retraen medialmente con el pectoral mayor después de la coagulación y división de
las venas perforantes del deltoides. Esto se hace para evitar dañar la vena durante
la colocación de retractores debajo del deltoides durante la operación. La fascia
clavipectoral está dividida y los espacios subacromial, subdeltoideo y
subcoracoideo están cuidadosamente desarrollados. El tendón conjunto solo debe
retraerse medialmente para evitar lesiones en el nervio musculocutáneo (SECOT
2015, Sales J 2015).
Luego, el nervio axilar se localiza en los espacios subdeltoideo y subcoracoideo
al barrer suavemente el dedo de manera proximal a distal. Su posición se confirma
al tirar suavemente de ella en el espacio subcoracoideo mientras se palpa en el
espacio subdeltoideo y viceversa. Aplique intermitentemente esta prueba a lo largo
de la operación para detectar la fijación accidental o el atrapamiento del nervio. La
cabeza larga del tendón del bíceps se localiza distalmente debajo de la inserción del
pectoral mayor y se sigue proximalmente para ubicar el intervalo del rotador, que
luego se abre. Se debe tener cuidado para evitar la extracción excesiva de tejidos
blandos a fin de mantener el suministro de sangre de la cabeza humeral, en
particular la rama arqueada de la arteria circunfleja humeral anterior (Sales J 2015).
Se identifica la tuberosidad desplazada y se colocan dos suturas no absorbibles
No. 5 en la unión hueso-tendón. Estos se utilizan para aplicar la tracción y fijación
del fragmento. Cualquier adherencia es cuidadosamente lisada para movilizar la
tuberosidad (Rodia F 2016). La calidad ósea, la conminución y la estabilidad de la
fractura deben evaluarse para determinar la necesidad de soporte intramedular
suplementario con aloinjerto o cemento de fosfato de calcio. La cabeza y su
tuberosidad adjunta se reducen y fijan con la instrumentación elegida (Mc Rae R
2014). Hay autores que prefieren el uso de una placa de bloqueo periarticular
21
premoldeada. Los cirujanos deben evitar la extracción excesiva de tejidos blandos
para preservar el suministro de sangre al segmento articular.
Obtenga imágenes fluoroscópicas en este momento para asegurar una reducción
adecuada. La tuberosidad desplazada luego se reduce y se fija con una combinación
de suturas de cerclaje y suturas de figura ocho unidas a la placa. Obtenga imágenes
fluoroscópicas durante la fijación de la tuberosidad para evitar una reducción
excesiva o insuficiente. El ROM que no cambia la estabilidad se documenta
intraoperatoriamente. El sitio operatorio se irriga abundantemente y se realiza un
cierre estándar (SECOT 2015, Thorsness R 2014).
Se aplica un inmovilizador a la extremidad en la sala de operaciones. En la sala
de recuperación se realiza un examen neurovascular completo. Prestar especial
atención al examen de los nervios axilares y musculocutáneos. Documentar
cualquier déficit de inmediato. El paciente generalmente es hospitalizado 2-3 días
después de la operación. Los antibióticos profilácticos IV se administran durante
24 horas (Thorsness R 2014).
Los autores protegen la extremidad en un inmovilizador de hombro durante 3-4
semanas, tiempo durante el cual se instituyen ejercicios pasivos de acuerdo con el
ROM estable observado intraoperatoriamente. Luego, el inmovilizador se
reemplaza con un cabestrillo durante 2-3 semanas adicionales, y se instituye
progresivamente el ROM activa. Si la estabilidad intraoperatoria se considera tenue,
los autores pueden optar por usar una almohada de abducción y permitir una ROM
mínima durante hasta 6 semanas mientras se obtiene la curación de la fractura. El
paciente es monitoreado en la clínica mediante radiografías seriadas a los 10 días,
3 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses, y luego según sea necesario (Thorsness
R 2014).
Abordaje lateral mínimamente invasivo.
Se ha descrito un abordaje subacromial lateral mínimamente invasivo de ORIF.
En un análisis retrospectivo, Liu et al compararon este enfoque con el enfoque
deltopectoral convencional en 91 pacientes seguidos durante 2 años. Llegaron a la
22
conclusión de que el abordaje lateral mínimamente invasivo era preferible para
tratar las fracturas del húmero proximal tipo 2 y 3 de Neer.
Placa de compresión para húmero proximal ORTHOFIX
Es una placa anatómica para húmero proximal, tanto para el lado derecho como
izquierdo. Se debe utilizar en combinación con al menos dos tornillos diafisarios,
un tornillo de bloqueo principal y al menos dos tornillos de rosca fina. La
estabilización principal de la cabeza humeral se logra con un tornillo de bloqueo
canulado principal (Ø 5.6 - 6 mm, ligeramente cónico, con un ángulo de 130 °) para
insertarlo en el área de calcar humeral. Este tornillo de orificio más grande funciona
como un voladizo, bloqueando la cabeza humeral en el plano frontal. Transfiere la
carga principal a la diáfisis del húmero (Thorsness R 2014, SECOT 2015).
Para completar la estabilización y reparar los fragmentos de fractura, se insertan
y se bloquean en los orificios correspondientes apropiados, como mínimo, dos
tornillos poliaxiales Ø 2.2 mm de cruce poliaxiales. Estos tornillos de diámetro más
fino funcionan a través de la tracción y estabilizan la cabeza humeral en los planos
sagital y transversal (Sales J 2015). El bloqueo distal se realiza en los tres orificios
distales insertando los tornillos diafisarios de Ø 4,5 mm o los tornillos de revisión
de Ø 6,5 mm (cuando la calidad del hueso es deficiente). Se han diseñado cuatro
orificios de sutura con ranuras grandes para permitir la inserción de una aguja,
facilitando así las suturas y los procedimientos de cerclaje (SECOT 2015).
Características
- Configuración triangular (del tornillo de bloqueo principal y los
tornillos de rosca fina)
- Diseñado para reducir la cantidad de material óseo eliminado de la
cabeza humeral.
- Perfil de cabeza bajo diseñado para evitar el choque.
- Forma anatómica: diseñada tanto para el húmero derecho como para
el izquierdo.
- Hecho de aleación de titanio.
- Orificios de sutura con ranura grande diseñados para una fácil
inserción de la aguja.
23
Indicaciones
La placa humeral proximal de compresión Orthofix está diseñada para fracturas,
osteotomías y pseudoartrosis del húmero proximal, especialmente en el hueso
osteopénico y osteoporótico (Mc Rae R 2014).
Técnica quirúrgica
La cirugía se realiza en posición supina sobre una mesa radiotransparente bajo
anestesia general utilizando el abordaje deltopectoral anterior. La vena cefálica se
retrae lateralmente o se liga para evitar lesiones inadvertidas durante la colocación
del retractor. Los fragmentos de tuberosidad mayor y menor se marcan con suturas
no absorbibles. Los fragmentos de tuberosidad se reducen a la corteza lateral de la
diáfisis. La reducción de las tuberosidades puede reducir indirectamente el
fragmento de la cabeza; alternativamente, para restaurar el calcar medial del
húmero proximal, se inserta un elevador para desimpactar el fragmento de la cabeza
(Matsumura et al 2014).
Si fuera necesario, la fractura se reduce y se fija provisionalmente en la posición
utilizando alambres de Kirschner de 1,5 mm, las suturas se pasan a través del
manguito rotador y se unen a la placa a través de los ojales de sutura antes de que
se realice la fijación permanente con la placa de bloqueo del húmero proximal
contorneada. En la vista anteroposterior, la placa se coloca idealmente a 8-10 mm
distal de la punta superior de la tuberosidad mayor (Matsumura et al 2014); Desde
la vista lateral, la placa debe estar centrada contra el aspecto lateral de la tuberosidad
mayor.
Se deja un espacio adecuado entre la placa y el tendón del bíceps para evitar la
ruptura de la arteria circunfleja humeral anterior o el atrapamiento del tendón.
Luego se coloca el tornillo inicial en el orificio alargado en el eje humeral (en
fracturas clásicas de 3 o 4 partes), de modo que la altura de la placa se pudiera
ajustar (Kempf I 2014). Después de lograr la reducción apropiada de la fractura y
la posición de la placa, los tornillos bloqueados se insertan en la cabeza del húmero
utilizando la guía de inserción y el ensamble del manguito (Bucholz R 2014).
24
Se insertan al menos tres tornillos de eje distal. Se toma una imagen
fluoroscópica final para asegurar una reducción adecuada y el apoyo médico
adecuado. Se reparan meticulosamente las roturas/avulsiones del manguito
rotatorio, cápsula y músculo subescapular. La herida se cierra por capas y se inserta
un drenaje de succión (Müller M, Manual de Osteosíntesis: Técnicas recomendadas
por el Grupo de la AO 2014).
Complicaciones
Lesiones neurológicas y del plexo braquial.
Las lesiones neurológicas y del plexo braquial ocurren en hasta el 50% de las
fracturas del húmero proximal. Las luxofracturas anteriores pueden lesionar el
nervio axilar. Documentar cuidadosamente cualquier déficit, y vigilar mediante
electromiografía. Explorar lesiones que no muestren mejoría a los 3 meses. El
riesgo de lesión nerviosa aumenta en pacientes ancianos, fracturas en el cuello
quirúrgico, luxación, traumatismo cerrado con hematoma asociado y ORIF fallido
(Kempf I 2014).
Lesiones vasculares
La lesión de la arteria axilar puede ocurrir en las fracturas del húmero proximal
desplazadas, generalmente después de un traumatismo cerrado grave o un
traumatismo penetrante. Esta lesión también puede observarse con fracturas
mínimamente desplazadas en pacientes ancianos con arteriosclerosis debido a la
falta de elasticidad de las paredes de los vasos. Aunque siempre es importante
evaluar el pulso radial, su presencia en un caso de lesión vascular puede ser
engañosa debido a la circulación colateral (Liu K 2015).
Mantener un alto índice de sospecha y proceda a un angiograma cuando haya
signos de compromiso vascular. Estos incluyen la expansión de hematoma, palidez,
parestesias, falta de pulso, hipotensión inexplicable, soplos y sangrado externo
pulsátil. Realice la reparación arterial de emergencia cuando esté indicado. No
reconocer y tratar estas lesiones puede tener consecuencias catastróficas, como
amputación, gangrena y compromiso neurológico (debido a la compresión del
hematoma) (Liu K 2015).
25
Rigidez u hombro congelado.
La rigidez/hombro congelado ocurren con el manejo quirúrgico y conservador
de fracturas del húmero proximal. Esto enfatiza la necesidad de un programa de
fisioterapia para mantener la movilidad durante la postfractura y el postoperatorio.
Los pacientes que no responden a los ejercicios de estiramiento pueden requerir
manejo quirúrgico, incluida la liberación artroscópica y/o abierta de adherencias.
La manipulación bajo anestesia no debe realizarse sola, ya que existe riesgo de
refractura (Kempf I 2014).
Necrosis avascular
La necrosis avascular (NAV) se observa en hasta el 14% de las fracturas en tres
partes tratadas con reducción cerrada y en hasta el 34% de las fracturas en cuatro
partes. Esta complicación produce dolor y rigidez en el hombro y, en última
instancia, puede requerir una artroplastia total del hombro (Çelik et al 2016).
Pseudoartrosis
La pseudoartrosis de la tuberosidad mayor se produce como resultado de la
tracción del manguito rotador. El desplazamiento es superior si solo está
involucrado el supraespinoso. La unión en este sitio puede provocar un síndrome
de pinzamiento. El desplazamiento es posterior si el tirón es predominantemente
infraespinoso. La unión en este sitio puede provocar un choque posterior contra la
glenoides, lo que resulta en una disminución de la rotación externa (Çelik et al
2016).
Las indicaciones para la cirugía incluyen dolor y pérdida de función. La unión
defectuosa de la tuberosidad superior se puede tratar con acromioplastia si no es
grave, o con osteotomía tuberosa y movilización del manguito. La acromioplastia
no ofrece ningún beneficio en la unión posterior, que se trata con osteotomía
tuberosa y liberación capsular (Yoon et al 2014). Las pseudoartrosis del cuello
quirúrgico y de fracturas de tres partes pueden ser de naturaleza multiplanar con
combinaciones de rotación, flexión / extensión y deformidades en varo/valgo. Se
puede aceptar angulación significativa en el cuello quirúrgico. Sin embargo, existe
26
una pérdida concomitante de elevación. Además, la pseudoartrosis y el varo coloca
la mayor tuberosidad en el espacio subacromial con pérdida de desplazamiento del
húmero lateral (Çelik et al 2016).
La pseudoartrosis y la NAV de la cabeza humeral en fracturas de tres y cuatro
partes generalmente requieren reemplazo protésico. Con frecuencia, la artritis
postraumática está presente en la superficie glenoidea, y también se debe usar un
componente glenoideo. La pseudoartrosis de una fractura-luxación puede ser difícil
de tratar. El componente de la cabeza puede estar luxado anterior o posteriormente.
Se debe tener mucho cuidado en su movilización y eliminación porque puede haber
adherencia del haz neurovascular en el tejido cicatricial asociado (Çelik et al 2016).
El reemplazo protésico suele ser necesario.
2.3 REFERENTES EMPÍRICOS
Sudkamp et al, evaluaron la tasa de complicaciones y el resultado funcional de
187 pacientes después de la ORIF de fracturas del húmero proximal utilizando una
placa de bloqueo del húmero proximal. A los 12 meses de seguimiento, la
puntuación media constante fue de 70,6, que fue del 85% de la puntuación para el
lado contralateral. La elevación activa promedio fue de 132 °, y la rotación externa
fue de 45 °. La tasa global de complicaciones fue del 34% (52/155), y la
complicación más común (21/155) fue la penetración intraoperatoria con tornillo
de la cabeza humeral. Veintinueve pacientes (19%) requirieron una reoperación
(Sudkamp et al 2016).
Yang et al informaron resultados funcionales después del tratamiento con una
placa de bloqueo del húmero proximal en 64 pacientes seguidos durante más de 1
año. Dividieron la población de estudio en dos grupos según la presencia o ausencia
de soporte mecánico inferomedial del segmento de la cabeza humeral. Los autores
no observaron diferencias entre los grupos con respecto a la edad, el sexo, el
mecanismo de lesión o el patrón de fractura (Neer u OTA). Observaron
puntuaciones más altas de Constant-Murley en fuerza y rango de movimiento en
pacientes con soporte inferomedial preservado. No se notaron diferencias en el
27
dolor o en las actividades de la vida diaria en porciones de la puntuación.
Determinaron que tanto la presencia de un soporte medial intacto como la edad eran
factores predictivos independientes del resultado funcional (Yang et al 2015).
Un ensayo controlado aleatorio evaluó el resultado de 2 años de fijación de la
placa de bloqueo versus tratamiento no quirúrgico en pacientes ancianos tratados
por una fractura de tres partes desplazada del húmero proximal. Los hallazgos
informan que, si bien el tratamiento con una placa de bloqueo resultó en un
resultado funcional superior y en la calidad de vida relacionada con la salud en
comparación con el tratamiento no quirúrgico, el 30% de los pacientes estudiados
requirieron cirugía adicional debido a una complicación de la fractura (34). Es
importante tener en cuenta que mientras que el puntaje Constant, el puntaje DASH
(Discapacidad del brazo, hombro y mano) y el EQ-5D (EuroQol Group; Rotterdam,
Países Bajos) anotados en el estudio fueron todos favorables. El grupo de placas de
bloqueo en todas las ocasiones de seguimiento, esta tendencia favorable no alcanzó
significación estadística (Olerud P 2015).
Rodia F, en el 2016, realizó un estudio retrospectivo sobre la fijación de fracturas
humeral proximales complejas en pacientes ancianos con placa de bloqueo. Incluyó
51 pacientes mayores de 65 años, con una fractura humeral proximal compleja tipo
B o C (sistema de clasificación AO), con seguimiento durante un mínimo de 12
meses. El tiempo medio de curación de la fractura fue de 12,4 semanas. La
puntuación media Constant a los 3, 6 y 12 meses fue de 68, 73 y 75 respectivamente.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el resultado clínico
entre los patrones de fractura B y C (p> 0.05). Se reportó un total de 5
complicaciones (9.8%). No hubo necesidad de revisar ninguno de los implantes
(Rodia F 2016).
Wild J, evaluó retrospectivamente los resultados funcionales de la fijación de la
placa bloqueada frente a la hemiartroplastia en 57 pacientes con fracturas de
húmero proximal en 3 y 4 partes de 2013 a 2015 con un tiempo de seguimiento
medio de 35 meses (rango, 15,7-52,7 meses). Los 57 pacientes completaron el
American Shoulder and Elbow Surgeons score, the Simple Shoulder Test, el
28
Euroqol EQ-50 y la escala analógica visual del dolor. El puntaje de los cirujanos
estadounidenses de hombro y codo (p .023), prueba simple de hombro (p .012),
satisfacción del paciente (p .034), puntaje constante (p .008), puntaje constante
ajustado de kelsh (p .015) ), La puntuación de hombro UCLA (P .01) y el rango de
movimiento (flexión hacia adelante, P .002; abducción, P .001) fueron
significativamente mejores en el grupo de reducción abierta y fijación interna que
en el grupo de hemiartroplastia (Wild et al 2016).
Gómez A, evaluó los resultados después de la fijación interna de la placa de
bloqueo de las fracturas del húmero proximal mediante un sistema de captura de
movimiento y escalas funcionales. Se trató de estudio retrospectivo de una cohorte
de 47 pacientes ancianos sometidos a cirugía de enero de 2012 a diciembre de 2016.
Después de un seguimiento mínimo de dos años, dos escalas funcionales (Constant-
Murley y Quick DASH) y una escala de calidad de vida (EQ-5D) fueron utilizados
para la evaluación clínica. La edad promedio fue de 74.85 años. Las puntuaciones
funcionales promedio fueron: Constant-Murley 70.06 puntos, Quick DASH 35.74
puntos y EQ-5D 6.79 puntos. El rango de movimiento promedio fue: flexión,
111.49 °; extensión: 24.13 °; abducción: 109.40 °; aducción: 15.13 °; Rotación
externa: 38.96 °, y rotación interna: 49.28 °. Se encontró una correlación entre las
dos escalas funcionales, entre ellas y el EQ-5D, y entre el rango de movimiento y
las escalas funcionales (excepto la rotación externa), así como entre el rango de
movimiento y la EQ-5D (excepto la flexión y la rotación externa) (Gómez A 2019).
Tamimi et al, realizaron un estudio de cohortes retrospectivo en pacientes con
fracturas humerales proximales tratados con uno de los siguientes métodos:
tratamiento conservador, clavo proximal de húmero, clavijas de Kirchner
percutáneas o placas bloqueadas. Los resultados funcionales se evaluaron usando
la puntuación Constant absoluta y la escala (DASH). El resultado funcional se
analizó de acuerdo con la edad (≥ 65 años y < 65 años) y el tipo de fractura
(fragmento desplazado de 2 y fracturas de 3-4 fragmentos). Se incluyeron un total
de 113 pacientes en el estudio. El uso de clavijas de Kirchner percutáneas se asoció
con mejores resultados funcionales que el tratamiento conservador en individuos
de todas las edades, especialmente en pacientes con fracturas de 2 fragmentos;
29
clavijas de Kirchner percutáneas también logró mejores resultados funcionales que
el clavo proximal de húmero en pacientes de edad avanzada. El clavo proximal de
húmero fue superior al tratamiento conservador en individuos jóvenes. No se
encontraron diferencias significativas entre placas bloqueadas y el tratamiento
conservador en ninguna de las categorías analizadas (Tamimi et al 2015).
Aliuddin AM, evaluó el resultado funcional de las fracturas del húmero proximal
(clasificación Neer de 2 partes, 3 partes y 4 partes) tratado con placa PHILOS
(sistema de bloqueo interno humeral proximal). Revisaron retrospectivamente a 22
pacientes con fracturas de húmero proximal tratadas con placa PHILOS de enero
de 2012 a junio de 2015, realizadas en el Departamento Ortopédico del Hospital
Nacional Liaquat. El resultado clínico se midió usando el sistema de puntuación
DASH. La edad promedio fue 40 años (20-70). El seguimiento medio fue de 6
meses. 4 pacientes tenían fractura en dos partes, 10 pacientes tenían tres partes y 6
pacientes tenían fractura en cuatro partes. La consolidación radiológica se logró en
promedio 8.31 semanas (± 1.37SD). El promedio de puntaje DASH en pacientes
jóvenes fue de 15.14 (± 1.91SD) y en ancianos fue de 31.66 (± 4.08SD). Se
obtuvieron mejores resultados en pacientes más jóvenes en comparación con
ancianos probados por puntaje DASH (Aliuddin AM 2016).
Lin T, analizó 43 pares de pacientes, la edad promedio: MIPO (osteosíntesis
mínima invasiva) fue 63 años y con RAFI (reducción abierta con fijación interna)
fue de 61 años. Los pacientes fueron investigados radiográficamente y clínicamente
utilizando la puntuación de Constant. La técnica MIPO requirió menos tiempo de
cirugía y causó menos pérdida de sangre en comparación con ORIF (p <0,01).
Además, la MIPO requirió una incisión más pequeña, provocó menos cicatrices y
fue cosméticamente más atractiva y aceptable para las pacientes femeninas que
RAFI. Después de MIPO, los pacientes tuvieron mejores resultados funcionales a
los 3 y 6 meses, con mejores resultados, menos dolor, mayor satisfacción en las
actividades de la vida diaria y un mayor rango de movimiento en comparación con
RAFI (p <0,05). La configuración de la fractura, de acuerdo con la clasificación de
fracturas AO/ASIF, no influyó significativamente en los resultados funcionales. La
tasa de complicaciones fue comparable entre ambos grupos (Lin T 2014).
30
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Materiales
3.1.1 Localización
Departamento de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar, ubicado al
sur de la ciudad de Guayaquil en las calles Cañar y Chimborazo.
3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo
La unidad de traumatología y ortopedia del Hospital Alcívar está conformada
por 15 especialistas, distribuyéndose en las distintas subespecialidades de
Reemplazo articular, Tumores óseos, Artroscopía, Cirugía de pie y tobillo y Cirugía
de columna vertebral. Cuenta a su disposición con 4 postgradistas R3 y 4
postgradistas R1, además de 1 interno rotativo de medicina, distribuidos en las áreas
de emergencia, hospitalización, quirófano y consulta externa
El área de hospitalización, comprende 3 pisos distribuidos por secciones donde
cada una consta de estaciones de enfermería y poseen un número de camas
asignadas donde se maneja un promedio de 20 pacientes, además de un ambiente
para pacientes con procesos infecciosos. El área de quirófano consta de 3 quirófanos
inteligentes, además de un quirófano donde se realizan cirugías ambulatorias, así
mismo 2 artroscopios de última generación y 3 intensificadores de imágenes,
realizándose un promedio de 3 a 4 cirugías por día.
3.1.3 Periodo de investigación
La presente investigación comprende el período del 1 de enero del 2015 hasta
31 de diciembre del 2017.
3.1.4 Recursos a emplear
3.1.4.1 Recursos humanos
Revisor metodológico.
Investigador.
Tutor
31
3.1.4.2 Recursos físicos
Historias clínicas de los pacientes.
Libros y Revistas de Traumatología y Ortopedia.
Laptop, Impresora, papel bond, agenda, bolígrafos.
3.1.5 Universo y muestra
3.1.5.1 Universo
El universo está constituido por 42 pacientes con diagnóstico de fracturas de
húmero proximal que recibieron tratamiento quirúrgico con placa de compresión
Orthofix en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar durante
el periodo de estudio de estudio.
3.1.5.2 Muestra
Se analizó a todo el universo de pacientes con diagnóstico de fracturas de
húmero proximal atendidos en el Hospital Alcívar que cumplan con los criterios de
selección.
3.2 Métodos
3.2.1 Tipo de investigación
Según la planificación de la toma de datos: Retrospectivo.
Según el número de ocasiones en que se mide la variable de estudio:
Transversal, se realizaron 3 mediciones de datos, antes de la cirugía, a los 3 y 6
meses postoperatorios.
Según el número de variables de interés: Analítico, relacional, porque demostró
dependencia entre eventos y permitió hacer asociaciones o correlaciones de los
resultados obtenidos.
3.2.2 Diseño de investigación
No experimental.
Observacional.
3.2.3 Nivel de investigación
Relacional, porque demostró la dependencia entre eventos y hacer asociaciones
o correlaciones de los resultados obtenidos.
32
3.2.4 Operacionalización de equipos e instrumentos
La historia clínica virtual es el instrumento principal de investigación. Se
confeccionó un formulario de recolección de datos en Word y una matriz en Excel
(Anexo 1 y 2) donde se ingresó información sobre: datos de filiación, características
clínicas, complicaciones, protocolo operatorio y resultados numéricos de la escala
de evaluación funcional de la extremidad superior Constant-Murley (Anexo 3).
La escala Constant-Murley se usa ampliamente en la evaluación de fracturas de
extremidad superior, consta de cuatro subescalas: dolor (15 puntos), actividades de
la vida diaria (20 puntos), fuerza (25 puntos) y rango de movimiento: elevación
hacia adelante, rotación externa, abducción y rotación interna del hombro (40
puntos). Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la calidad de la función.
Categorizando los resultados de la siguiente forma: excelentes de 80 puntos o más,
buenos de 65 a 79 puntos, medios de 50 a 64 puntos y malos cuando hay menos de
50 puntos.
3.2.5 Criterios de inclusión/ exclusión
3.2.5.1 Criterios de inclusión
Todos los pacientes adultos con diagnóstico de fractura de húmero proximal que
recibieron tratamiento quirúrgico en el Hospital Alcívar en el periodo del 1 de
enero del 2015 al 31 de diciembre del 2017.
Pacientes que operados con placa de compresión Orthofix para húmero proximal.
Pacientes con historia clínica completa.
Pacientes mayores de 19 años
3.2.5.2 Criterios de exclusión
Pacientes con fractura de húmero proximal en terreno patológico.
Pacientes operados con otro tipo de implante metálico.
3.2.6 Análisis de la información
Las variables de la investigación fueron organizadas en una matriz de datos en
Microsoft Excel 2010, donde fue ingresada la información recogida del análisis de
33
campo. Se empleó medidas de tendencia central como promedio, frecuencias,
porcentajes y desviación estándar como los principales estadísticos descriptivos del
estudio. Se utilizó estadística inferencial para establecer las diferencias
significativas en los resultados funcionales del hombro antes y después del
tratamiento quirúrgico.
El nivel de confianza de esta investigación es del 95%, con un valor alfa del 5%
(p < 0,05) para ser considerado estadísticamente significativo. Se utilizó la prueba
de T- Student para muestras relacionadas para establecer las diferencias entre los
resultados funcionales después de la cirugía. Se diseñaron tablas y gráficos para
representar los resultados del estudio.
3.2.7 Aspectos éticos y legales
Esta investigación cumple con las normas vigentes de la declaración de Helsinki
para los estudios en seres humanos de comprender las causas y los efectos de las
enfermedades, con la finalidad de mejorar las intervenciones preventivas,
diagnósticas y terapéuticas. Es considerado un estudio sin riesgo para los pacientes,
porque será de tipo observacional retrospectivo, que no manipulará las variables.
Además, los resultados de la investigación son de carácter confidencial y solo de
uso docente. Para el desarrollo de esta investigación se cuenta con las respectivas
autorizaciones por parte del comité científico y de docencia del Hospital Alcívar
(Anexo 4).
3.2.8 Cuadro de operacionalización de las variables
Variable Indicador Valor final Escala
Variable dependiente
Fracturas de húmero
proximal Historia clínica
Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Variable independientes
Escala Constant-
Murley Historia clínica 0-100 puntos
Numérica
Continua
Escala Constant-
Murley Historia clínica
80 0 más: Excelente
65-79: Bueno
50-64: Medios
< 50: Malos
Numérica
Ordinal
34
Rango de movilidad
articular Historia clínica
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Numérica
Continua
Variables intervinientes
Sexo Historia clínica Masculino
Femenino
Categórica
Nominal
Dicotómica
Edad Historia clínica
20-40 años
41-60 años
> 60 años
Numérica
de Intervalo
Etiología Historia clínica Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Mecanismo de
traumatismo Historia clínica
Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Clasificación de
Neer Historia clínica
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Categórica
Nominal
Politómica
Manifestaciones
clínicas Historia clínica
Dolor
Limitación funcional
Posición antiálgica
Edema de hombro y brazo
Signo de Hennequin
Categórica
Nominal
Politómica
Complicaciones Historia clínica Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
35
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
4.1 Resultados
OBJETIVO 1. DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE
LOS PACIENTES CON FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL
INTERVENIDOS CON PLACA DE COMPRESIÓN DEL HOSPITAL ALCÍVAR.
Tabla 1. Distribución según las variables demográficas edad y sexo.
Variables demográficas Frecuencia Porcentaje
n=42 %
Grupos
etarios
20-40 años 4 10%
41-60 años 10 24%
> 60 años 28 67%
Sexo Masculino 9 21%
Femenino 33 79%
Total 42 100% Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 1. Distribución según las variables demográficas edad y sexo.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (42), el grupo etario predominante
fue el de mayores de 60 años (67%), que corresponde al grupo de adultos mayores. La
edad promedio fue de 66,4 años. El sexo femenino fue el más afectado con el 79% (33).
0
5
10
15
20
25
30
35
20-40 años 41-60 años > 60 años Masculino Femenino
Grupos etarios Sexo
4 (10%)
10 (24%)
28 (67%)
9 (21%)
33 (79%)
36
Tabla 2. Distribución según las variables clínicas: etiología, mecanismo de
traumatismo y clasificación de Neer.
Variables clínicas Frecuencia Porcentaje
n=42 %
Etiología
Caídas del plano de sustentación 28 67%
Caídas de altura 10 24%
Accidentes de tránsito 4 10%
Mecanismo de
traumatismo
Directo 35 83%
Indirecto 7 17%
Clasificación de
Neer
Tipo I 8 19%
Tipo III 34 81%
Total 42 100%
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 2. Distribución según las variables clínicas: etiología, mecanismo de
traumatismo y clasificación de Neer.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Interpretación: Las fracturas de húmero proximal secundarias a traumatismos
directos (83%), por caídas desde el plano de sustentación (67%), especialmente las de
tipo I (19%) y III (81%) de Neer fueron el patrón de lesión más frecuente.
0 5 10 15 20 25 30 35
Caídas del plano de sustentación
Caídas de altura
Accidentes de tránsito
Directo
Indirecto
Tipo I
Tipo III
Etio
logí
a
Mec
anis
mo
de
trau
mat
ism
oC
lasi
fica
ció
nd
e N
eer
28 (67%)
10 (24%)
4 (10%)
83%
17%
19%
81%
37
Tabla 3. Distribución según las manifestaciones clínicas de fracturas de húmero
proximal.
Variables clínicas Frecuencia Porcentaje
n=42 %
Manifestaciones
clínicas
Dolor 42/42 100%
Limitación funcional 42/43 100%
Posición antiálgica 42/44 100%
Edema severo de hombro y brazo 30/42 71%
Signo de Hennequin 13/42 31%
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 3. Distribución según las manifestaciones clínicas de fracturas de húmero
proximal.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Interpretación: El dolor (100%), limitación funcional (100%) y la posición antiálgica
(100%) fueron las manifestaciones clínicas más comunes observada en la población de
pacientes con fracturas de húmero proximal. El edema severo del hombro y brazo se
observó en el 71% (30/42) y el signo de Hennequin estuvo presente solo en el 31% (13/42)
del total de pacientes analizados.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Dolor Limitaciónfuncional
Posiciónantiálgica
Edemasevero dehombro y
brazo
Signo deHennequin
100% 100% 100%
71%
31%
38
OBJETIVO 2. ESTABLECER LA EFICACIA DE LA PLACA DE COMPRESIÓN EN
FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL MEDIANTE LA CUANTIFICACIÓN DE LOS
RESULTADOS FUNCIONALES POSTOPERATORIOS CON LA ESCALA
CONSTANT-MURLEY Y EL RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR.
Tabla 4. Resultados funcionales mediante la Escala de Constant-Murley.
Resultados funcionales Tipo de tratamiento
Pre-operatorio Post-operatorio*
Resultados al
inicio del
tratamiento
Excelentes (80 puntos o más) 0 38
0,00% 90,48%
Buenos (65-79 puntos) 0 4
0,00% 9,52%
Medios (50-64 puntos) 10 0
23,81% 0,00%
Malos (< 50 puntos) 32 0
76,19% 0,00%
Total 42 42
100,00% 100,00%
* Evaluación funcional después de 6 meses de tratamiento.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 4. Resultados funcionales mediante la Escala de Constant-Murley.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Interpretación: Se demostró que el estado funcional del hombro, evidenciado por la
escala Constant-Murley antes de la intervención quirúrgica era regular y malo en el
23,81% (10) y en el 76,19% (32) respectivamente, lo cual refleja limitación funcional
importante y gran afectación de la calidad de vida de los pacientes. Después del
tratamiento con placa de compresión, la evaluación funcional a los 6 meses post-
operatorio, se observa una diferencia importante de los resultados, encontrando resultados
excelentes (90,48%) y buenos (9,52%) en la mayor parte de los pacientes operados, y
cero casos (0%) de resultados regulares y malos, lo cual traduce una mejor calidad de
vida para los pacientes y resultados post-operatorios satisfactorios.
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
Excelentes Buenos Medios Malos
0.00% 0.00%
23.81%
76.19%
90.48%
9.52%0.00% 0.00%
Resultados Pre-operatorio Resultados Post-operatorio*
39
Tabla 5. Distribución según las diferencias de promedio postoperatorios con la
Escala Constant-Murley.
Periodo de tiempo Promedio Constant Post-operatorio
1 mes 43,89
3 meses 61,74
6 meses 86,25
Promedio puntuación Escala Constant-Murley al final del tratamiento*
Grupos Media N Desviación típ. t gl Sig.
Pre-operatorio 43,89 42 3,861 17 41
0,001
Post-operatorio 86,25 42 5,912 13 41
* Evaluación funcional después de 6 meses de tratamiento.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 5. Distribución según las diferencias de promedio postoperatorios con la
Escala Constant-Murley.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 mes 3 meses 6 meses
Promedio Constant Post-operatorio
40
Interpretación: El promedio global al aplicar la escala Constant-Murley a los 42
pacientes del estudio, permite apreciar que después de la cirugía se produce un incremento
progresivo y significativo de la capacidad funcional del hombro operado, evidenciado por
el aumento progresivo del promedio de la escala al 1mes (43,89 puntos), 3 meses (61,74
puntos) y a los 6 meses (86,25 puntos).
Se demuestra el promedio global con la escala Constant-Murley antes de la cirugía (0
mes) y en el control post-operatorio (6 meses), evidenciando que antes de la cirugía el
promedio CONSTANT fue de 43,89 puntos que indica resultados funcionales malos y
después del tratamiento con placa de compresión, el promedio CONSTANT aumenta
significativamente a 86,25 puntos (6 meses) que indica resultados funcionales excelentes
en la mayoría de los pacientes, demostrado que la intervención quirúrgica con placa de
compresión es una procedimiento que mejora considerablemente la funcionabilidad del
hombro y la calidad de vida de los pacientes que tenían fractura de húmero proximal.
Se utilizó la prueba de T-Student para establecer si todo el proceso del tratamiento
quirúrgico con placa de compresión tiene un impacto positivo sobre la función del
hombro y a su vez determinar si se produjo un incremento significativo de la
funcionalidad mediante la puntuación de la Escala Constant-Murley. Los resultados
demuestran que el valor promedio de la escala antes de la cirugía es de 43,89 puntos y
después de la misma es de 86,25 puntos, lo cual indica que existe una diferencia entre
ambos resultados.
El análisis estadístico demostró un p-valor inferior al nivel de significancia (0,05) cuando
se compararon ambos valores, lo cual demuestra que, si existen diferencias significativas
porque se produjo un incremento significativo de la función del hombro, mediante el
tratamiento quirúrgico permitiendo establecer que la placa de compresión si tiene un
impacto positivo sobre la función del hombro después de una fractura del húmero
proximal. Por lo tanto, se comprueba la hipótesis de la investigación que establece que
“La placa de compresión en fracturas de húmero proximal proporciona buenos resultados
funcionales en pacientes del Hospital Alcívar” ya que la probabilidad obtenida del p-valor
fue < a 0,05 cuando se compararon los resultados pre y post-operatorios (p=0,001).
41
Tabla 6. Distribución según el balance articular pre y post-operatorio de las
fracturas de húmero proximal.
Rango de
movimiento
Valor promedio p-valor
Pre-operatorio Post-operatorio*
Flexión 9,70° 168,40° 0,02
Extensión 12,50° 57,02° 0,001
Abducción 5° 176,9° 0,04
Aducción 5° 48,71° 0,01
* Evaluación funcional después de 6 meses de tratamiento. Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 6. Distribución según el balance articular pre y post-operatorio de las
fracturas de húmero proximal.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Interpretación: Se demostró que el tratamiento quirúrgico con placa de compresión
mejoró significativamente el rango de movilidad articular del hombro con fractura de
húmero proximal. Se evidencia que antes de la cirugía el promedio total de flexión,
extensión, abducción y aducción es de 9.70°, 12.50°, 5° y 5° respectivamente, lo que
demuestra un grado de afectación severo del rango de movilidad articular. Después de la
intervención quirúrgica a los 6 meses post-operatorios ya alcanza rango de movilidad
cercanos a los valores normales: flexión 168.40°, extensión (57.02°), abducción (176.9°)
y aducción de 48.71°. Además, se demuestra que esta diferencia de promedios pre y post-
operatorios es estadísticamente significativa (p < 0,05) comprobando la hipótesis del
estudio.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Flexión Extensión Abducción Aducción
9.7° 12.5°0° 5°
168.4°
57.02°
176.9°
48.71°
Valor promedio Pre-operatorio Valor promedio Post-peratorio
42
OBJETIVO 3. DETERMINAR LA SEGURIDAD DE LA PLACA DE
COMPRESIÓN EN FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL MEDIANTE LA
PRESENCIA O AUSENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
Tabla 7. Distribución según las complicaciones post-operatorias de la placa de
compresión en fracturas de húmero proximal.
Complicaciones post-operatorias Frecuencia Porcentaje
Presencia 5 12%
Ausencia 37 88%
total 42 100%
Tipo de complicaciones Frecuencia Porcentaje
Dolor persistente 3 60%
Inestabilidad residual 1 20%
Limitación funcional persistente 1 20%
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 7. Distribución según las complicaciones post-operatorias de la placa de
compresión en fracturas de húmero proximal.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Interpretación: Del total de pacientes que intervinieron en la investigación (42), la
prevalencia de complicaciones post-operatorias de la placa de compresión para fracturas
de húmero proximal fue moderada, representada por el 12% (5), distribuidas de la
siguiente manera: 3 pacientes tuvieron dolor persistente después de la cirugía, hubo 1
caso de inestabilidad residual y 1 caso con limitación funcional persistente del hombro.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Dolor persistente Inestabilidad residual Limitacion funcionalpersistente
60%
20% 20%
43
OBJETIVO 4. CORRELACIONAR LOS RESULTADOS FUNCIONALES DE LA
ESCALA CONSTANT-MURLEY CON EL INICIO DE LA REHABILITACIÓN
FÍSICA.
Tabla 8. Distribución según el análisis de correlación entre los resultados
funcionales y el tiempo de inicio de la rehabilitación física.
Análisis de correlación Escala
Constant
Tiempo de inicio
de la terapia física
Escala Constant
C. de Pearson 1 -,175**
sig. (bilateral) 0,0001
n 42 42
Tiempo de inicio
de la terapia física
C. de Pearson -,175** 1
sig. (bilateral) 0,0001
n 42 42 Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Gráfico 8. Distribución según el análisis de correlación entre los resultados
funcionales y el tiempo de inicio de la rehabilitación física.
Fuente: Hospital Alcívar.
Autor: Harold John Secaira Figueroa
Interpretación: Se utilizó la prueba de correlación de Pearson para establecer si existe
asociación entre los resultados funcionales (Escala Constant) y el tiempo de inicio de la
rehabilitación física, obteniéndose un resultado estadísticamente significativo (p=0,001),
que indica que si existe correlación entre ambas variables. El gráfico de dispersión
demuestra que mientras más temprano se inicie la rehabilitación física mejora el resultado
funcional posoperatorio (aumento de la puntuación de escala Constant), lo cual indica
dependencia negativa entre las variables analizadas, Utilizando un nivel de confianza del
95%, esto significa que cuando el valor de una variable disminuye la otra incrementa.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
Inic
io d
e re
hab
ilita
ció
n fí
sica
(s
eman
as)
Puntuación de Escala Constant-Murley
44
4.2 Discusión
Las fracturas de húmero proximal son cada vez más frecuentes en sociedades con
poblaciones cada vez más añosas. Estas fracturas no son fáciles de tratar. Una variedad
de opciones está disponible; sin embargo, los resultados son diferentes de acuerdo a la
modalidad de tratamiento. La fijación óptima de las fracturas del húmero proximal sigue
siendo un desafío. El objetivo de esta investigación fue analizar la eficacia y seguridad
de la placa de compresión en fracturas de húmero proximal y sus resultados funcionales
en pacientes del Hospital Alcívar durante el periodo 2015-2017.
El objetivo de la fijación de la fractura del húmero proximal es obtener una reducción
anatómica, estabilidad mecánica y rango de movimiento temprano, al tiempo que se
preserva el suministro de sangre de la cabeza humeral. La tecnología de placa de
compresión bloqueada se ha desarrollado como una solución potencial a las dificultades
encontradas en el uso de placas convencionales para tratar las fracturas en el hueso
osteoporótico, en particular con la conminución metafisaria. A continuación, se expone
el análisis comparativo de los resultados obtenidos con los principales referentes
empíricos a nivel mundial:
Los resultados clínicos y las tasas de complicaciones observadas en este estudio son
similares a las de los informes anteriores. Los resultados del presente estudio encontraron
predominio del sexo femenino (79%), especialmente del grupo etario de > 60 años (67%).
Este es similar a los resultados reportados por Sudkamp et al, quienes evaluaron la tasa
de complicaciones y el resultado funcional de 187 pacientes después de la ORIF de
fracturas del húmero proximal, reportando 66% de mujeres afectadas con fracturas de
húmero proximal, de igual forma Yang et al informaron los resultados funcionales
después de la placa de bloqueo del húmero proximal en 64 pacientes donde el sexo
femenino fue el más frecuente afectado por este tipo de lesiones en el 77% de los estudios
analizados. Estos resultados coinciden con los reportados en la literatura internacional
donde se describe que las mujeres se ven afectadas dos o tres veces más que los hombres.
Se encontró que los resultados funcionales posoperatorios mejoraron
considerablemente después de la intervención quirúrgica 90,48% de resultados excelentes
45
y 9,52% de resultados buenos vs el 76,19% de resultados malos y 23,82% de resultados
regulares antes de la cirugía. Similares resultados fueron expresados por Rodia F y Wild
J, quienes reportan resultados postoperatorios buenos (11% y 22%) y excelentes (89% y
78%) respectivamente. Gómez A, reporta resultados excelentes en el 71% de los pacientes
sometidos a tratamiento quirúrgico, mientras que Sudkamp et al, reportó resultados
excelentes en el 82% de los pacientes tratados con placa PHILOS. La evidencia
encontrada en la literatura indica que el tratamiento quirúrgico debe ser la primera opción
para las fracturas de humero proximal desplazadas.
El promedio de la escala Constant-Murley en el presente estudio evidenció un mejor
promedio de puntuación con el periodo postoperatorio (86,25 puntos) demostrando
resultados excelentes. El análisis estadístico encontró diferencias estadísticamente
significativas entre los resultados funcionales antes y después de la cirugía con placa de
compresión (p=0,001). Iguales resultados fueron reportados por Yang et al, quien
encontró diferencias significativas de la evaluación funcional con la escala Constant en
el pre y post-operatorio (p < 0,05). Otro investigador, Sudkamp et al, obtuvo un promedio
postoperatorio Constant de 81,74 puntos vs 45,32 puntos preoperatorio (p=0,03).
Del total de pacientes que intervinieron en la investigación (42), la prevalencia de
complicaciones post-operatorias de la placa de compresión para fracturas de húmero
proximal fue moderada, representada por el 12% (5), distribuidas de la siguiente manera:
3 pacientes tuvieron dolor persistente después de la cirugía, hubo 1 caso de inestabilidad
residual y 1 caso con limitación funcional persistente del hombro. Sudkamp et al, reportó
una tasa global de complicaciones más elevada del 34% (52/155), siendo la complicación
más común (21/155) la penetración intraoperatoria con tornillo de la cabeza humeral, en
este estudio 29 pacientes (19%) requirieron una reoperación. Olerud P, reportó 30% de
complicaciones post-operatorias y Yang et al reportó una incidencia baja de
complicaciones del 4% (Sudkamp et al 2016, Olerud P 2015, Yang et al 2015).
Los resultados demostraron que existe correlación entre los resultados funcionales
(Escala Constant) y el tiempo de inicio de la rehabilitación física (p=0,001), que indica
mientras más temprano se inicie la rehabilitación física, mejora el resultado funcional
46
posoperatorio (aumento de la puntuación de escala Constant). Este resultado es avalado
por Aliuddin A (2016) y Lin T (2014), quien encontraron correlación estadisticamente
significativa del resultado funcional con el inicio precoz de la rehabiulitación físcia, con
una p de 0,0001 y p 0,004 respectivamente. Rodia F, en el 2016, reporta iguales resultados
(p=0,0001) apoyando el beneficio de la rehabilitación física en el resultado funcional del
hombro operado con placa de compresión.
Existieron varias limitaciones en este estudio. En primer lugar, este estudio incluyó
una muestra pequeña de pacientes, lo cual puede ocasionar resultados con efecto por el
tamaño de la muestra y no ajustarse a lo acorde a la literatura, se incluyó una variedad de
cirujanos que realizaron los procedimientos quirúrgicos. La curva de aprendizaje
individual asociada con la realización de un nuevo procedimiento o el uso de un nuevo
implante puede haber influido en los resultados del estudio.
En segundo lugar, los resultados funcionales se evaluaron solo con la escala Constant-
Murley. Esta evaluación tiene limitaciones al momento de realizar el análisis comparativo
con otros estudios que emplean otras escalas de evaluación funcional, además que la
interpretación de los resultados de los estudios en la literatura se ha visto confundida por
la significativa variabilidad interobservador e intraobservador que se encuentra en el uso
de los sistemas de evaluación post-operatoria. En tercer lugar, no hubo un grupo control
de pacientes tratados sin cirugía o con un dispositivo alternativo.
La osteosíntesis de placa de bloqueo en las fracturas por fragilidad del húmero
proximal logró buenos puntajes funcionales y de calidad de vida. La escala Constant-
Murley puede ser una herramienta útil para la evaluación funcional de la patología del
hombro que permite una evaluación objetiva del rango de movimiento. En conclusión, la
placa de compresión bloqueada parece ser un dispositivo adecuado para la fijación de las
fracturas del húmero proximal. El logro del soporte mecánico de la región inferomedial
del húmero proximal parece ser importante para mantener la fuerza y el rango de
movimiento en los hombros de los pacientes tratados con este dispositivo. Se necesitan
estudios adicionales con cohortes más grandes y seguimientos más largos para definir
mejor las indicaciones apropiadas y los resultados esperados de esta tecnología.
47
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
El patrón de lesión más frecuente de las fracturas de húmero proximal en la población
de pacientes del Hospital Alcívar fueron las fracturas causadas por traumatismos
indirectos, por caídas desde el plano de sustentación, especialmente las de tipo III de
Neer.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal con placa de compresión
es eficaz ya que proporciona excelentes resultados funcionales postoperatorios, mejor
rango de movilidad articular.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal con placa de compresión
ofrece seguridad ya que proporciona baja frecuencia de complicaciones post-operatorias.
El inicio temprano de la rehabilitación física después de la colocación de la placa de
compresión en las fracturas de húmero proximal mejora el resultado funcional post-
operatorio.
5.2 Recomendaciones
Emplear el tratamiento quirúrgico con placa de compresión como gold estándar para
el tratamiento de fracturas de húmero proximal porque se demostró que ofrece excelentes
resultados funcionales y seguridad postoperatoria.
Utilizar la escala de Constat-Murley para evaluar los resultados postoperatorios del
tratamiento quirúrgico de fracturas de húmero proximal.
Registrar el rango de movilidad articular antes y después de la cirugía para evaluar la
funcionalidad del hombro operado.
48
Protocolizar el empleo de escalas de evaluación funcional, rango de movilidad
articular y fuerza muscular para registrar los resultados post-operatorios de las fracturas
de húmero proximal.
Desarrollar estrategias de prevención de complicaciones post-operatorias de las
fracturas de húmero proximal.
Inicio temprano de la rehabilitación física en los pacientes operados por fractura de
húmero proximal porque se demostró que se obtienen mejores resultados funcionales.
Difusión de los resultados del presente estudio entre el personal de especialistas,
médicos postgradistas y residentes de la unidad de traumatología y ortopedia del hospital
y continuidad de esta investigación para las promociones futuras de postgradistas.
49
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53
ANEXOS
Anexo 1. Matriz de datos
2=TIPO II
1=ACC. TRANSITO 3=TIPO III
2=CAIDAS DE
ALTURA 4=TIPO IV
1=M 1=DIRECTO 3=CAÍDAS PLANO
DE SUSTENTACIÓN 1=CERRADA 5=TIPO V 1=QUIRURGICO
2=F 2=INDIRECTO 4=ARMA DE FUEGO 2=EXPUESTA 6=TIPO VI 2=CONSERVADOR
Nº HC
NOMBRES
Y
APELLIDOS
EDAD SEXO MECANISO
TRAUMA ETIOLOGÍA
GRADO DE
EXPOSICIÓN
CLASIFICACION
DE NEER
TIPO
TRATAMIENTO
QXCO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
54
Anexo 2. Matriz de datos (continuación).
1=PRESENCIA
2=AUSENCIA
Nº FLEXION EXTENSION ABDUCCION ADUCCION CONSTANT BARTHEL COMPLICACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
55
Anexo 3. Escala de evaluación funcional de la extremidad superior Constant-
Murley.
Interpretación:
- Resultados excelentes de 80 puntos o más.
- Resultados buenos de 65 a 79 puntos.
- Resultados medios de 50 a 64 puntos.
- Resultados malos cuando hay menos de 50 puntos.
56
Anexo 4. Autorización del Hospital Alcívar para la realización del estudio
57
58
)
R E P O S I T O RI O N A CI O N A L E N CI E N CI A Y T E CN O L O G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Eficacia y seguridad de la placa de compresión en fracturas de húmero proximal, resultados funcionales.
AUTOR: MD. Harold John Secaira Figueroa TUTOR: Dr. Patricio Echanique Arbaíza.
REVISOR: Dr. Angel Ortiz Arauz
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD: Traumatología y Ortopedia
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 58
ÁREAS TEMÁTICAS: Fracturas de húmero proximal, placa de compresión.
PALABRAS CLAVE: húmero, osteosíntesis, tratamiento.
RESUMEN: Las fracturas del húmero proximal constituyen la tercera fractura más común en pacientes mayores de 65 años,
aunque la mayor parte se pueden tratan de manera conservadora, las fracturas desplazadas e inestables requieren tratamiento
quirúrgico. Con el éxito de las placas bloqueadas para el tratamiento de estas fracturas y con la disponibilidad de placas
humerales proximales de bloqueo precontorneadas, la osteosíntesis es el tratamiento de elección para las fracturas de húmero
proximal. Objetivo: Analizar la eficacia y seguridad de la placa de compresión en fracturas de húmero proximal y sus resultados
funcionales. Metodología: Estudio cuantitativo, no experimental, analítico, retrospectivo y transversal, que evaluó los
expedientes clínicos de 42 pacientes con fractura de húmero proximal que tuvieron tratamiento quirúrgico con placa de
compresión en el Hospital Alcívar del 1 de enero del 2015 hasta el 31 de diciembre del 2017. La gestión de datos y análisis
estadístico se realizó en el software SPSS-21. Resultados: El estado funcional del hombro después del tratamiento con placa de
compresión, proporciona resultados excelentes (90,48%) y buenos (9,52%). La probabilidad obtenida del p-valor fue < a 0,05
cuando se compararon los resultados pre y post-operatorios (p=0,001) de la escala Constant-Murley. Antes de la cirugía el
promedio total de flexión, extensión, abducción y aducción es de 9.70°, 12.50°, 5° y 5° respectivamente, después de la cirugía
la flexión (168,40°), extensión (57,02°), abducción (176,9°) y aducción de 48.71° mejoró considerablemente. La diferencia de
promedios del balance articular pre y post-operatorios es estadísticamente significativa (p < 0,05). La prevalencia de
complicaciones post-operatorias fue moderada (12%). Existe correlación entre los resultados funcionales (Escala Constant) y el
tiempo de inicio de la rehabilitación física (p=0,001). Conclusión: El tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal
con placa de compresión es eficaz y seguro ya que proporciona excelentes resultados funcionales postoperatorios, mejor rango
de movilidad articular y menor índice de complicaciones postoperatorias.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
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CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: COORDINACIÓN DE POSGRADO
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
![Juicio No: 0224120130086 Casillero No: 0 REPÚBLICA … · alban moreta] en contra de [manuela narcisa pacheco zapata, manuel cornelio trujillo secaira y manuela narcisa pacheco zapata,](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/5baa8c5709d3f215608c7061/juicio-no-0224120130086-casillero-no-0-republica-alban-moreta-en-contra.jpg)
