Resonancia Magnética Obstétrica -...

Resonancia Magnética

Obstétrica

Dr. Marcelo Andrés Pietrani

Diagnóstico por Imágenes

Unidad de Medicina Materno-FetaL

Hospital Italiano de Buenos Aires

Resonancia Magnética Obstétrica

Eco es la modalidad de

elección.

Los resultados en

determinadas

circunstancias no son

satisfactorios (obesidad,

interposición de aire,

patología, etc).

Limitaciones de la

ecografía.


Ventajas Desventajas

Método complementario de la Eco.

No Invasivo

Operador no dependiente (Relativo).

Mayor campo de visualización

Mejor visualización de la fosa posterior

Mejor comprensión para médicos no ecografistas

Relativamente más caro

Acceso limitado

No screening

No corazón

No miembros


Excelente discriminación tisular.

Cortes multiplanares

No utiliza radiaciones ionizantes.

Alto campo magnético (1,5 T).

Bobinas de superficie.

Secuencias compensadoras de

movimientos fetales (HASTE)

Ayuno de 6 a 8 horas.


Entre el año 1998-2010

se realizaron 220

pacientes:

SNC: 110 (50%)

Tórax: 37 (16,8%)

Abdomen: 26 (11,8%)

Placenta: 47 (21,3)

Resonancia Magnética

(Indicaciones) Indicaciones Obstétricas.

Patología fetal vinculable al Sistema Nervioso Central.

Patología fetal no vinculable al Sistema Nervioso Central.

Patología de la Placenta.

Pelvimetría obstétrica.

Indicaciones No Obstétricas. Litiasis

Pancreatitis.

Masas uterinas.

Evaluación de enfermedad pélvica materna extrauterina.

Masas anexiales.

Limitaciones de la Ecografía.

Obesidad materna.

Disminución del líquido amniótico (Oligoamnios, ruptura de membrana).

Evaluación de la fosa craneal posterior en el 3er. Trimestre.

Posición fetal.Rajesb S. Amin et al. Radiographics 1999; 19: S201-S214

Desarrollo encefálico

22 semanas

34 semanas

25 semanas

Desarrollo Morfológico del cerebro fetal por Resonancia Magnética.

Dres.: Pietrani, Elias, San Román y Izbitzky. SOGIBA 2006

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Defectos de tubo neural y óseo

Anéncefalia Encefalocele

Trastornos en la migración neuronal

Heterotopía nodular

Defectos en la organización cortical

35 semanas 2 días Postnatal35 semanas

Normal Lisencefalia

Evaluación de fosa posterior

Resultó particularmente útil en fosa posterior.

Visualización del vérmis cerebeloso.

Correcta categorización de variantes de Dandy-Walker.

Agenesia de globos oculares

Agenesia de Cuerpo calloso

Meningocele

Malformación de Chiari

Encéfalo

Evaluación sistemática del SNC mediante RM en 31 fetos con espina bífida.

Dres. Elias, San Román, Pietrani, Izbizky y Otaño. SOGIBA 2006

Cuerpo calloso

Sistema Ventricular

Acueducto de Silvio

Cisura Interpeduncular

Lámina Cuadrigeminal

Protuberancia Anular

amígdalas cerebelosas

Parénquima Cerebral


Columna VertebralNivel de afectación del

defecto

Número de vértebras comprometidas.

Alteraciones vertebrales

Alteraciones medulares asociadas

Relación canal espinal-diámetro medular



Lesiones Medulares Asociadas




Más sencilla

interpretación para el

médico no

imagenólogo.

Es posible evitar el

exámen de RM

postnatal (Anestesia).

Planificación de

tratamiento intraútero.

Ventrículomegalia

Definición: es definida por un

diámetro atrial mayor de 10 mm de

uno o ambos ventrículos

Leve (A): 10 a 12 mm.

Moderada (B):12 a 14.9 mm.

Severa (C): Mayor o igual a 15mm.

Los resultados de este trabajo

sugieren que la definición de VM

borderline debe limitarse a un

diámetro ventricular de 12 mm.

Appearance of Fetal Cerebral Ventricular

Deborah Levine, MD, Et Al. Radiology 2002;223:652-660.)

Ventriculomegalia

El desarrollo neurológico fue normal en 93% del grupo A, 75 % del grupo B y 62.5% del grupo C.

En este estudio se confirma que el 60 % de los casos del grupo C tenían una malformación estructural asociada del SNC y/o otros órganos.

La VM bilateral tiene mayor riesgo de morbimortalidad perinatal.

El pronóstico depende de la severidad de la dilatación.

Prenatal diagnosis and follow-up of 14 cases ofunilateral ventriculomegaly.

Senat M, Et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:327–332

Hidrocefalia

Maformaciones vasculares

Malf. de la vena de Galeno

Persistencia de las venas

prosencefálicas medianas.

Visualización de la

vascularización: shunts o

fístulas AV con ramas

coroideas de ACA.

Descartar lesiones

cerebrales.

Malf. de la Vena de Galeno

Insuficiencia Cardíaca (64% Shunt AV)

Hidrocefalia

Convulsiones

Cefaleas y HSA

Visualización de vascularización de la malformación a partir de ramas coroideas

Patología fetal no vinculable al SNC

Torax Hernias Diafragmáticas

Secuestros pulmonares

Malformación

adenomatoidea quistica

Abdomino-pelviana Gastrosquisis

Onfalocele

Genitourinario (VUP)

Quiste sacrococcigeo

Pulmón fetal: estructura

con alto contenido

líquido.

Fácilmente evaluable en

T2 (intenso).

RM: herramienta

adicional en la

evaluación cuali-

cuantitativa del tórax

fetal y en especial de los

pulmones1 .

RM - Pulmón normal

1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):738-44

Pulmón normal: valoración por RM

Asesoramiento del

crecimiento y

maduración del pulmón

fetal se basa:

Valoración de la intensidad

de señal.

Volumetría pulmonar.

Alta resolución y

discriminación tisular.

RM - Intensidad de señal del pulmón

Hasta la semana 24 la señal del pulmón es hipointensa con respecto al LCR.

Semana 30 es isointenso con respecto al LCR.

Incremento del futuro espacio aéreo y secreción de fluido pulmonar.

Acumulación de H* libres y decrecimiento del agua unida al acido hialurónico.

Factor surfactante.

23 semanas 34 semanas

RM - Volumetría Pulmonar

Antes de las 20 semanas los movimientos fetales reducen la precisión volumétrica.

20-24 semanas¹.

Después de las 24 semanas el crecimiento es exponencial evidenciando gran variabilidad en los volúmenes pulmonares.

Están reportados los valores normales de VPF según edad gestacional2 .

1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):738-44

2-Radiology. 2001 Apr;219(1):236-41 Eur J Radiol. 2006 Feb;57(2):261-70

RM - Lesiones torácicas fetales

Las más comunes son:

Malformación

adenomatoidea quística.

Secuestro broncopulmonar.

Hernia Diafragmática.

CHAOS

Otros

Malformación adenomatoidea

quística (MAQ)

Malformación adenomatoidea quística

La MAQ es una enfermedad

poco frecuente.

Proliferación anormal de

elementos mesenquimales

pulmonares 2ria. a un fallo

madurativo bronquiolar entre

la 5ª y 6ª semana.

Polihidramnios es la

principal indicación para la

realización de una ECO.

Compresión esofágica.


MAQ alta intensidad de señal con respecto al pulmón.

DD: H. diafragmática, QB, secuestro pulmonar,etc.

3 tipos:• Tipo I: Quistes grandes 2 a

4cm. Mejor pronóstico (50%).

• Tipo II: Quistes 1cm. Depende de las malf. Asociadas (40%).

• Tipo III: Masa sólida con quistes microscópicos <2mm. Peor pronóstico (10%).

Fetal Cystic Adenomatoid Malformation: Prenatal Diagnosis and Natural

History.Journal of Pediatric Surgery. Vol 20. No5 483-488.

Pronóstico: Variable.

Depende del tamaño de la lesión y del tipo histológico.

Complicaciones:

Hipoplasia pulmonar

Hidrops obstrucción de VCS o compresión cardíaca.

Polihidramnios por compresion esofágica.

Malformaciones asociadas: agenesia renal y síndrome de Potter, hidranencefalia, atresia yeyunal, hipoplasia pulmonar, secuestro extralobar, síndrome de Prune-Belly, cardiopatías (26%).


Algunos casos tienden a

involucionar “in utero”.

Volumen pulmonar.

Provee la información

necesaria para la

determinación la evolución

del embarazo y considerar su

posibilidad quirúrgica.


23 semanas 34 semanas

Secuestro pulmonar

Secuestro pulmonar

Masa no funcional de tejido

pulmonar.

No comunicado con árbol

bronquial.

Irrigación sistémica:

Puede ser: a) Lobar

b) Extralobar

Pueden involucionar in utero.

ECO: Masa homogenea

hiperecogénica.

Secuestro pulmonar lobar

75% de los secuestros.

2/3 partes goteras paravertebrales.

Limites definidos y alta intensidad de señal.

Irrigación arterial: Aorta descendente, abdominal y raro coronarias.

Drenaje venoso: vena pulmonar sistémica.

RM: DD y descarta componente mixto (MAQ-SP).

Secuestro pulmonar extralobar

25% de los secuestros.

90% en relación al

hemidiafragma izquierdo.

Irrigación sistémica:

• Irrigación arterial: Aorta

abdominal o ramas por vasos

pequeños y múltiples.

• Drenaje venoso: vía sistémica a

VCI, ácigos, hemiácigos y vena

porta.

Hernia diafragmática


M. Pleuro-peritoneales no cierran canales pericardio-peritoneales.

Capacidad de diagnostico prenatal en > 60%.

1-2400-3000 nacidos vivos.

85-90% izquierdas.

Tasas de mortalidad elevadas (50-60%)2

Hipoplasia pulmonar.1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Apr;19(4):329-33

2-Clin Perinatol. 2000 Dec;27(4):865-99

3-Prenat Diagn. 2003 Aug;23(8):634-9

Hipointensidad del pulmón

comprimido en T2 denotaría una

menor presión intratorácica 1

Diagnóstico diferencial con otras

lesiones (MAC) 2

Aportaría información adicional a la

de la ecografía en 38% de las

anomalías torácicas fetales3

Evaluación anatómica detallada

1-Eur J Radiol. 2006 Feb;57(2):261-70 2-Top Magn Reson Imaging. 2001

Feb;12(1):18-24 3-Radiology. 2003 Aug;228(2):379-88


Hernia diafragmática Izquierda

Corona T 1

Axial T2

Hernia diafragmática Derecha


Ubicación hepática.

Volumen pulmonar.

Medición del VPF en HD tendría

capacidad pronostica 1

Correlación entre VPF RMN y

cociente pulmón/peso corporal en

autopsias postmorten 2

1-Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 May;27(5):471-6 - 2-Radiology. 2001 Apr;219(1):236-41

Volumen pulmonar Capacida predictiva

Capacidad Predictiva

Medición utilizada:

Sobrevida global 40.35%

Preparar a cirujanos y

neonatólogos en la preparación de

los cuidados inmediatos

postnatales.

Asesoramiento familiar acerca de

la severidad del caso.

Selección de casos para

tratamiento prenatal

Vol. Pulmonar Medido

Vol. Pulmonar Esperado%

Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):738-44

Sobrevida

Observada

Sobrevida

EsperadaP

R <20% 17.4% 40.3% .008

R<25% 19% 40.3% .025

R>25% 60% 40.3% .011

Onfalocele

Herniación de visceras abdominales a través de anillo umbilical agrandado.

2,5 de cada 10000 nacimientos.

Mortalidad: 25%

Malf. Cardíacas 50%

Defectos del tubo neural:40%

50% anomalías cromosómicas.

Onfalocele

Herniación de vísceras

abdominales.

2,5 de cada 10000

nacimientos.

Mortalidad: 25

Defectos del tubo

neural:40%

Aporte: determinar la

vísceras herniadas y

determinar otras

alteraciones.

Onfalocele

Válvula de uretra posterior

Patología placentaria

Acretismo Placentario

El diagnóstico preciso resulta dificultoso en determinadas situaciones.

La ecografía es útil aunque imperfecta en el diagnostico o exclusión de placenta ácreta.

No obstante sigue resultando el test de primera elección por excelencia

El avance diagnóstico ha sido importante especialmente por la incorporación del Doppler transvaginal y las secuencias ultra –fast y dinámicas de RM.

Utilidad de la RM:

Diferenciación de la

interfase miometrio

placentaria.

Distinción de los

planos anatómicos

(sagital y coronal).

Precisión en el grado

de invasión.

Mejor entendimiento

para el no

imagenólogo.

Acretismo Placentario

Acretismo placentario

Signos de placenta ácreta:

Perdida de la interfase miometro-placentario o nodularidades que deforman el contorno placentario.

Efecto de masa de la placenta sobre el útero .

Presencia de extensos lagos venosos

Elemento vasculares verticales y tortuosos

Compromiso de estructuras cervicales, vejiga o parametrios. Carri R. Warshak, MD

Obstetrics and Gynecology. Vol 108 Sept 2006

Trastorno adherencial Placentario

La RM puede permitir una mejor diferenciación de los planos anatómicos y del grado de invasión

La RM puede aportar información adicional:

- mayor perspectiva topográfica

- mayor grado de precisión en la valoración de la extensión de la lesión

PercretismoIncretismo

Trastornos adherenciales

miometro-placentarios

Tomografía Computada

Helicoidal

Tomografía Computada Helicoidal


Conclusiones:La RM es un método valioso para complementar el

diagnóstico ecográfico de las anomalías fetales y placentarias

Confirmo el diagnóstico ecográfico en la mayoría de los casos.

Brindo información adicional y/o diagnóstico preciso en varias patologías.

Mejora la calidad del asesoramiento prenatal.

Interrelación de obstetras, cirujanos, pediatras, neonatólogos, cardiólogos y radiólogos se obtienen mejores resultados.

Resonancia Magnética en el diagnóstico prenatal de anomalías torácicas fetales

Dres. Pietrani, Elias, Wojakowski, Fatal, Carcano y Otaño

¡¡¡Gracias por su atención!!!

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