Respuesta Sistémica a Lesión Respuesta Sistémica a Lesión o Injuriao Injuria

Apoyo metabólicoApoyo metabólico

Dr. Iván Arriagada R.Dr. Iván Arriagada R.

Cirugía - 2009 Cirugía - 2009

1.1. La actividad de procesos celulares está La actividad de procesos celulares está diseñada para restablecer la función de diseñada para restablecer la función de los tejidos y erradicar microorganismos los tejidos y erradicar microorganismos invasores.invasores.

2.2. Proceso local, limitado = restitución sin Proceso local, limitado = restitución sin grandes cambios.grandes cambios.Agresión grave = respuesta inflamatoria Agresión grave = respuesta inflamatoria abrumadora, sin intervención a tiempo = abrumadora, sin intervención a tiempo = desastre.desastre.

3.3. Si se sabe como se desarrolla la respuesta Si se sabe como se desarrolla la respuesta inflamatoria y como se controla se cuenta inflamatoria y como se controla se cuenta con una estructura funcional para con una estructura funcional para formular tratamiento.formular tratamiento.

• SRIS (Sindrome de respuesta inflamatoria SRIS (Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica).sistémica).

• La SRIS es hormonal, inmunitaria y La SRIS es hormonal, inmunitaria y celularcelular

• El SNC (autónomo), El SNC (autónomo), participa regulando participa regulando la PA, FC, FR, T°; el la PA, FC, FR, T°; el nervio vago envía nervio vago envía señales aferentes señales aferentes que conducen a la que conducen a la producción de producción de citocinas, citocinas, interleucinas por interleucinas por quimioreceptores y quimioreceptores y termoreceptores termoreceptores en el sitio de la en el sitio de la lesión. lesión.

Clínica de la infección.Clínica de la infección.

• La infección SRIS puede tener:La infección SRIS puede tener:a. Una fuente identificablea. Una fuente identificableb. Dos o más fuentes. En este caso la T° se alza b. Dos o más fuentes. En este caso la T° se alza

sobre 38°, la FC sobre 90 x min, la FR sobre sobre 38°, la FC sobre 90 x min, la FR sobre 20 x min y los GB +/- 12.000.20 x min y los GB +/- 12.000.

Sepsis = identificación de la infección + SRIS.Sepsis = identificación de la infección + SRIS.Sepsis grave = sepsis + disfunción orgánicaSepsis grave = sepsis + disfunción orgánicaShock séptico = sepsis + colapso cardiovascular Shock séptico = sepsis + colapso cardiovascular

(requiere apoyo vasopresor)(requiere apoyo vasopresor)

Vía antiinflamatoria colinérgica:Vía antiinflamatoria colinérgica:

• Mediada por acetilcolina, reduce la Mediada por acetilcolina, reduce la actividad de los macrófagos actividad de los macrófagos celulares.celulares.

• La estimulación vagal reduce la FC, La estimulación vagal reduce la FC, aumenta la actividad aumenta la actividad gastrointestinal, dilata las arteriolas, gastrointestinal, dilata las arteriolas, contrae la pupila y regula contrae la pupila y regula inflamación.inflamación.

Vía Hormonal:Vía Hormonal:• Está dada por el eje hipotálamo – hipófisis Está dada por el eje hipotálamo – hipófisis

– suprarrenal.– suprarrenal.

• La hipófisis anterior produce la ACTH, que La hipófisis anterior produce la ACTH, que en el paciente lesionado estimula la en el paciente lesionado estimula la producción de catecolaminas y producción de catecolaminas y vasopresina, cortisol y glucocorticoides.vasopresina, cortisol y glucocorticoides.

• La lesión produce un aumento de la acción La lesión produce un aumento de la acción del glucagón, aumenta la producción de del glucagón, aumenta la producción de adrenalina, se produce hiperglicemia y en adrenalina, se produce hiperglicemia y en el músculo se libera lactato.el músculo se libera lactato.

• La insuf. renal aguda, puede ser la La insuf. renal aguda, puede ser la consecuencia de la administración consecuencia de la administración exógena de corticoidesexógena de corticoides

• Insulina: se inhibe la liberación por Insulina: se inhibe la liberación por las hormonas y mediadores las hormonas y mediadores inflamatorios relacionados con la inflamatorios relacionados con la respuesta al stress.respuesta al stress.

Respuesta celular:Respuesta celular:

A.A. ::

1.1. PlaquetasPlaquetas

2.2. Linfocitos y células TLinfocitos y células T

3.3. EosinófilosEosinófilos

4.4. Células cebadasCélulas cebadas

5.5. Monocitos Monocitos

6.6. NeutrófilosNeutrófilos

• B.B.

Lesión mediada por endotelio: Lesión mediada por endotelio:

• óxido nítrico (NO) = relajación óxido nítrico (NO) = relajación normal del músculo.normal del músculo.

• Prostaciclina (PGI2) = reduce la Prostaciclina (PGI2) = reduce la hipertensión pulmonar (pediatría).hipertensión pulmonar (pediatría).

• Endotelinas Endotelinas

• Factor activador de plaquetas.Factor activador de plaquetas.

Metabolismo Quirúrgico:Metabolismo Quirúrgico:• Se refiere a las necesidades metabólicas Se refiere a las necesidades metabólicas

frente a la injuria quirúrgicafrente a la injuria quirúrgica• Necesidades metabólicas basales del adulto Necesidades metabólicas basales del adulto

= 25 kcal/Kg puede aumentar hasta 40 = 25 kcal/Kg puede aumentar hasta 40 kcal/Kg al día en stress grave (quemados)kcal/Kg al día en stress grave (quemados)

• En enfermos en ayunas se recurre a:En enfermos en ayunas se recurre a:– Los depositos de glucógeno hepático.Los depositos de glucógeno hepático.– Lactato del músculoLactato del músculo– Degradación de proteinasDegradación de proteinas– Aumento de excrección urinario de nitrógenoAumento de excrección urinario de nitrógeno– Desplazamiento de depósitos de lípidosDesplazamiento de depósitos de lípidos

Nutrición en paciente Nutrición en paciente quirúrgico:quirúrgico:

• Apoyo nutricional que se requiere para Apoyo nutricional que se requiere para evitar o detener los efectos catabólicos de evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o lesión.la enfermedad o lesión.

• Objetivo fundamental: cumplir con las Objetivo fundamental: cumplir con las necesidades de energía que requieren los necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos, la conservación de la procesos metabólicos, la conservación de la T° central y los procesos de reparación de T° central y los procesos de reparación de los tejidos. También satisfacer los sustratos los tejidos. También satisfacer los sustratos requeridos para la síntesis proteica y la requeridos para la síntesis proteica y la mantención de niveles de vitaminas y mantención de niveles de vitaminas y minerales.minerales.

• Tipos de nutrición: Tipos de nutrición:

1. Entérica1. Entérica– Nutrición entérica oral: con diversas Nutrición entérica oral: con diversas

fórmulas entéricas según las fórmulas entéricas según las necesidades del paciente.necesidades del paciente.

– Nutrición entérica por sonda: Nutrición entérica por sonda: •SNGSNG

•Sonda nasoyeyunalSonda nasoyeyunal

– Nutrición entérica por gastrostomíaNutrición entérica por gastrostomía– Nutrición entérica por yeyunostomíaNutrición entérica por yeyunostomía

2. Nutrición Paraenteral:2. Nutrición Paraenteral:- Es la administración en forma continua - Es la administración en forma continua de una solución hiperosmolar que contiene de una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteinas, grasas y carbohidratos, proteinas, grasas y nutrientes a través de un cateter nutrientes a través de un cateter permanente insertado en una vena.permanente insertado en una vena.- Puede ser total, con inserción de la cava - Puede ser total, con inserción de la cava superior o periférica a través de venas superior o periférica a través de venas periféricas.periféricas.Complicaciones:Complicaciones:

- Contaminación del cateter- Contaminación del cateter- Complicación metabólica- Complicación metabólica- Atrofia intestinal- Atrofia intestinal

Líquidos y Electrolitos en el Líquidos y Electrolitos en el Paciente QuirúrgicoPaciente Quirúrgico

1.1. Agua total del cuerpoAgua total del cuerpo

2.2. Compartimentos de líquidosCompartimentos de líquidos

3.3. Composición de los compartimentos Composición de los compartimentos de líquidosde líquidos

4.4. Presión osmóticaPresión osmótica

1. Agua total del cuerpo1. Agua total del cuerpo

• El agua representa aproximadamente El agua representa aproximadamente el 50% del peso del cuerpo.el 50% del peso del cuerpo.

• El joven magro = más agua.El joven magro = más agua.• Edad mayor, obeso = menos agua.Edad mayor, obeso = menos agua.

2. Compartimentos de líquido:2. Compartimentos de líquido:• Extracelular = 1/3 ATCExtracelular = 1/3 ATC• Intracelular = 2/3 ATCIntracelular = 2/3 ATC

3. Composición de los 3. Composición de los compartimentos de líquidoscompartimentos de líquidos

• Alteración del equilibrio de los líquidos:Alteración del equilibrio de los líquidos:

• Control de volumen y concentración:Control de volumen y concentración:

– Hipo e hipernatremiaHipo e hipernatremia– Hipo e hiperpotasemiaHipo e hiperpotasemia– CalcioCalcio– FósforoFósforo

Equilibrio Ácido – Base:Equilibrio Ácido – Base:

• Nociones de pH, líquidos orgánicos y Nociones de pH, líquidos orgánicos y amortiguadores.amortiguadores.

• Proteinas, fosfatos intracelularesProteinas, fosfatos intracelulares• Sistema extracelular de bicarbonato – Sistema extracelular de bicarbonato –

ácido carbónico.ácido carbónico.• Acidosis y alcalosis.Acidosis y alcalosis.• Causas de acidosis y alcalosis respiratoriasCausas de acidosis y alcalosis respiratorias• Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos• Soluciones paraenterales.Soluciones paraenterales.

Hemostasia, Hemorragia Hemostasia, Hemorragia Quirúrgica, Transfusión.Quirúrgica, Transfusión.

• Fenómenos biológicos de la hemostasia:Fenómenos biológicos de la hemostasia:1)1) Vasocontricción: tromboxano, endotelina, Vasocontricción: tromboxano, endotelina,

serotonina.serotonina.2)2) Acción plaquetaria (trombopoyetina): tiene Acción plaquetaria (trombopoyetina): tiene

como acción formar un tapón hemostático y como acción formar un tapón hemostático y contribuir a la acción de trombina.contribuir a la acción de trombina.

3)3) Coagulación: por vía intrínseca y extrínseca Coagulación: por vía intrínseca y extrínseca gatillando la cascada de coagulacióngatillando la cascada de coagulación

4)4) Fibrinolisis: el coágulo de fibrina debe Fibrinolisis: el coágulo de fibrina debe disolverse para volver el flujo a su normalidad. disolverse para volver el flujo a su normalidad. Proceso controlado por enzimas, especialmente Proceso controlado por enzimas, especialmente cinasas circulantes como la plasmina y la cinasas circulantes como la plasmina y la calicreína.calicreína.

I. Defectos congénitos de la hemostasia:I. Defectos congénitos de la hemostasia:

a.) Defectos de factores de la coagulación. a.) Defectos de factores de la coagulación. El principal cuadro es la hemofilia:El principal cuadro es la hemofilia:

- Hemofilia A = defecto de factor VIIIHemofilia A = defecto de factor VIII- Hemofilia B = defecto de factor IX (enf. de Hemofilia B = defecto de factor IX (enf. de

Christmas)Christmas)- Hemofilia C = defecto del factor XI Hemofilia C = defecto del factor XI

(frecuente entre los judíos)(frecuente entre los judíos)La hemofilia A y B se trasmite por genes La hemofilia A y B se trasmite por genes

recesivos ligados al sexo. Tratamiento recesivos ligados al sexo. Tratamiento concentrado de facto VII o IX concentrado de facto VII o IX respectivamente.respectivamente.

Enfermedad de Von Willebrand: afección Enfermedad de Von Willebrand: afección autosómica dominante.autosómica dominante.

b.) Defectos funcionales de las plaquetas.b.) Defectos funcionales de las plaquetas.- Rara vez una disminución cuantitativa de las Rara vez una disminución cuantitativa de las

plaquetas son hereditarias.plaquetas son hereditarias.- Se observan anomalias plaquetarias en Se observan anomalias plaquetarias en

coagulopatias en enfermedades hepáticas.coagulopatias en enfermedades hepáticas.

Hemostasia local:Hemostasia local:La detención de la hemorragia quirúrgica o por La detención de la hemorragia quirúrgica o por

lesión puede ser:lesión puede ser:- Mecánica (compresión)- Mecánica (compresión)- Térmica (Calor o frío)- Térmica (Calor o frío)- Química (adrenalina, gelfoam)- Química (adrenalina, gelfoam)- Piel de animal desnaturalizado (oxycel, surgicel)- Piel de animal desnaturalizado (oxycel, surgicel)

Transfusión de sangre: Transfusión de sangre: - Requiere tipificación y compatibilidad - Requiere tipificación y compatibilidad cruzada.cruzada.- Sangre entera de bancos.- Sangre entera de bancos.- Sangre entera fresca.- Sangre entera fresca.- Paquetes globulares y glóbulos rojos - Paquetes globulares y glóbulos rojos congelados.congelados.- Glóbulos rojos lavados.- Glóbulos rojos lavados.- Concentrado de plaquetas.- Concentrado de plaquetas.- Plasma congelado.- Plasma congelado.- Expandidores de volumen.- Expandidores de volumen.- Hemoglobina polimerizada humana - Hemoglobina polimerizada humana (polyheme)(polyheme)

• Indicaciones de restitución de Indicaciones de restitución de sangre:sangre:

1.1. Para mejorar la capacidad de Para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno. En anemia transporte de oxígeno. En anemia crónica con hemoglobina inferior a 7 crónica con hemoglobina inferior a 7 gr/dl en general no es necesario. Si se gr/dl en general no es necesario. Si se cuenta, utilizar polyheme.cuenta, utilizar polyheme.

2.2. Restitución de volumen (VST)Restitución de volumen (VST)– Hasta 50% del VST = cristaloides y Hasta 50% del VST = cristaloides y

paquetes de glóbulos rojos.paquetes de glóbulos rojos.

– Sobre el 50% del VST = cristaloides + Sobre el 50% del VST = cristaloides + glóbulos rojos + plasma.glóbulos rojos + plasma.

3. Indicaciones específicas; transfusión masiva:3. Indicaciones específicas; transfusión masiva:

Quiere decir 2.000 cc de una vez o 5.000 cc Quiere decir 2.000 cc de una vez o 5.000 cc dentro de las primeras 24 hrs. Habitualmente dentro de las primeras 24 hrs. Habitualmente es una maniobra de salvataje que puede es una maniobra de salvataje que puede tener algunas complicaciones, como ser:tener algunas complicaciones, como ser:– Sobrecarga circulatoria.Sobrecarga circulatoria.– Coagulación intravascular diseminada (CID).Coagulación intravascular diseminada (CID).– Trombocitopenia dilucional.Trombocitopenia dilucional.– Edema pulmonarEdema pulmonar

Debe medirse con regularidad el pH, los gases Debe medirse con regularidad el pH, los gases sanguineos y el potasio. Corregir sanguineos y el potasio. Corregir anormalidades de inmediato.anormalidades de inmediato.

4. Métodos de administración de 4. Métodos de administración de sangre: sangre:

1.) Administración rutinaria. 5 ml el 1.) Administración rutinaria. 5 ml el primer minuto para luego seguir con primer minuto para luego seguir con 10 y 20 ml por minuto utilizando 10 y 20 ml por minuto utilizando preferentemente cateteres 7.5 Fpreferentemente cateteres 7.5 F

2.) Otros métodos: autotransfusión 2.) Otros métodos: autotransfusión intraoperatoria. Se recolectan hasta intraoperatoria. Se recolectan hasta 250 cc, se lavan y filtran y se 250 cc, se lavan y filtran y se regresan al paciente en un período regresan al paciente en un período de 5 minutos.de 5 minutos.

5. Complicaciones de transfusiones 5. Complicaciones de transfusiones sanguineas:sanguineas:

1.) Reacción hemolítica. Síntomas1.) Reacción hemolítica. Síntomas1.1 Paciente vigil: calor y dolor en la vena que se 1.1 Paciente vigil: calor y dolor en la vena que se

transfunde, rubor facial, dolor torácico, escalofríos, transfunde, rubor facial, dolor torácico, escalofríos, fiebre, hipotensión, taquicardia.fiebre, hipotensión, taquicardia.

1.2 Paciente anestesiado: hipotensión y hemorragia 1.2 Paciente anestesiado: hipotensión y hemorragia difusa en zona operatoria.difusa en zona operatoria.

Tratamiento: Tratamiento: - suspensión inmediata de la transfución.- suspensión inmediata de la transfución.- sonda Foley. Diuresis horaria.- sonda Foley. Diuresis horaria.- manitol o furosemida y bicarbonato; con el objeto - manitol o furosemida y bicarbonato; con el objeto de forzar diuresis y alcalinizar la orinade forzar diuresis y alcalinizar la orina- eventualmente dialisis.- eventualmente dialisis.

2) Reacción febril o alérgica. Indicaciones.2) Reacción febril o alérgica. Indicaciones.- administración de antihistamínicos- administración de antihistamínicos- adrenalina.- adrenalina.- corticoides- corticoides

3) Sepsis bacteriana. Obs. Gram (-), E. Coli y 3) Sepsis bacteriana. Obs. Gram (-), E. Coli y pseudomonas. Síntomas:pseudomonas. Síntomas:- fiebre- fiebre- escalofríos- escalofríos- cólicos abdominales- cólicos abdominales- vómitos y diarrea- vómitos y diarrea

Tratamiento: suspender transfusión, hemocultivos, Tratamiento: suspender transfusión, hemocultivos, oxígeno, bloqueadores adrenérgicos y oxígeno, bloqueadores adrenérgicos y antibióticos.antibióticos.

4. Embolia4. Embolia

5. Tromboflebitis superficial5. Tromboflebitis superficial

6. Transfusión excesiva y edema 6. Transfusión excesiva y edema pulmonarpulmonar

7. Transmisión de enfermedades7. Transmisión de enfermedades

Pruebas de hemostasia y Pruebas de hemostasia y coagulación sanguíneacoagulación sanguínea

ShockShock

• Transporte inadecuado de oxígeno y nutrientes para Transporte inadecuado de oxígeno y nutrientes para conservar la función normal de células y tejidos.conservar la función normal de células y tejidos.

• Factor tiempo es de suma importancia. Inicialmente Factor tiempo es de suma importancia. Inicialmente reversible si se agrava y se prolonga puede hacerse reversible si se agrava y se prolonga puede hacerse irreversibleirreversible

• Claude Bernard: el organismo intenta mantener la Claude Bernard: el organismo intenta mantener la constancia del medio interno.constancia del medio interno.

• Cannon: introduce el término homeostasisCannon: introduce el término homeostasis• El fracaso de los sistemas fisiológicos para proteger El fracaso de los sistemas fisiológicos para proteger

al organismo de agentes externos conducen a la al organismo de agentes externos conducen a la disfunción orgánica y celular, y esto al shock.disfunción orgánica y celular, y esto al shock.

Tipos de shock:Tipos de shock:

I.I. HipovolémicoHipovolémico

II.II. SépticoSéptico

III.III. NeurogénicoNeurogénico

IV.IV. CardiogénicoCardiogénico

V.V. Obstructor (embolia pulmonar, Obstructor (embolia pulmonar, neumotorax a tensión)neumotorax a tensión)

VI.VI. TraumáticoTraumático

• La falla principal es la constitución de La falla principal es la constitución de un pulmón de shock o sindrome de un pulmón de shock o sindrome de insuficiencia respiratoria aguda que insuficiencia respiratoria aguda que conduce a alteraciones metabólicas conduce a alteraciones metabólicas que pueden llevar al paciente a una que pueden llevar al paciente a una condición de extrema gravedad.condición de extrema gravedad.

Fisiopatología:Fisiopatología:Hipovolemia: inicialmente hay una respuesta Hipovolemia: inicialmente hay una respuesta

fisiológica para preservar la irrigación del corazón y fisiológica para preservar la irrigación del corazón y cerebro, mediante vasocontricción y supresión de cerebro, mediante vasocontricción y supresión de excreción de líquidos. Esto se realiza:excreción de líquidos. Esto se realiza:a. aumentando la rapidez de la contractibilidad a. aumentando la rapidez de la contractibilidad cardíacacardíacab. aumentando el tono vascular periférico, en ambos b. aumentando el tono vascular periférico, en ambos casos mediado por el SNAcasos mediado por el SNAc. reacción hormonal para preservar la sal y el c. reacción hormonal para preservar la sal y el volumen intravascular.volumen intravascular.d. cambios en la microcirculación local para d. cambios en la microcirculación local para preservar el flujo sanguineo regionalpreservar el flujo sanguineo regional..Estos son los fenómenos que se encuenyran en la fase Estos son los fenómenos que se encuenyran en la fase compensada del shock.compensada del shock.Si se mantiene en el tiempo sin intervensión terapeutica, se Si se mantiene en el tiempo sin intervensión terapeutica, se para a la fase descompensada del shock, inicialmente para a la fase descompensada del shock, inicialmente reversible. Si el proceso continua, se llega a una fase reversible. Si el proceso continua, se llega a una fase irreversibleirreversible

FINFIN