REVISIN FINAL 11 de enero RESULTADOS ESPERADOS PARA OBJETIVOS ESTRATGICOS EN SALUD MINSAL 2011

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Con el fin de evitar la sobrecarga grfica que supone utilizar en espaol vocablos

tales como o/a, os/as, es/as, para marcar que nos estamos refiriendo tanto a hombres como a mujeres, se ha optado por utilizar el masculino genrico, en el

entendido que todas las menciones van dirigidas a ambos, a hombres y a mujeres

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NDICE NDICE . 3

INTRODUCCIN . 11

ANTECEDENTES . 12

CONSIDERACIONES METODOLGICAS 13

ADVERTENCIA . 15

OE1 TRANSMISIBLES . 16

1.1 Emergentes e Inmunoprevenibles .. 16

1.2 VIH/SIDA ... 23

1.3 TBC .. 26

1.4 Infecciones Respiratorias .. 27

Referencias . 28

Propuesta RE . 34

OE2 CRNICAS NO TRANSMISIBLES . 35

2.1 Enfermedades Cardiovasculares .. 35

2.2 Cncer . 38

2.3 Respiratorias Crnicas ... 42

2.4 Diabetes . 46

2.5 Enfermedad Renal Crnica 48

2.6 Trastornos Mentales . 50

2.7 Afecciones Musculoesquelticas 53

2.8 rganos de los Sentidos . 56

2.9 A y B Salud Bucal .. 60

2.10 Accidentes de Trnsito . 64

2.11 Violencia Domstica, Intrafamiliar o de gnero .. 70

Referencias 74

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Propuesta RE .. 91

OE3 FACTORES DE RIESGO .. 95 3.1 Salud ptima .. 95

3.2 Tabaco .. 95

3.3 Alcohol .. 99

3.4 Obesidad .. 103

3.5 Sedentarismo .. 110

3.6 Sexo Seguro 113

3.7 Drogas Ilcitas 116

Referencias 119

Propuesta de RE ... 125

OE4 CICLO VITAL .. 127 4.1 Mortalidad Perinatal .. 128

4.2 Rezago Infantil .. 129

4.3 Mortalidad Adolescente .. 132

4.4 Embarazo Adolescentes . 135

4.5 Calidad de Vida en Climaterio .. 136

4.6 Adulto Mayor .. 137

Referencias . 140

Propuesta RE 146

OE5 DETERMINANTES SOCIALES . 149 5.1 y 5.2 Inequidades en Salud 149

Referencias .. 158

Propuesta de RE . 160

OE6 AMBIENTE, ALIMENTOS Y TRABAJO . 161

6.1 Contaminacin Ambiental 161

6.2 Manejo de Residuos 164

6.3 Agua Segura Rural ... 166

6.4 Agua Servida Rural 168

6.5 Accidentes de Trabajo 169

6.6 Vigilancia Laboral 171

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6.7 Enfermedades Transmitidas por Alimentos 173

Referencias . 176

Propuesta de RE . 178

OE7 FORTALECIMIENTO DEL SECTOR . 180

7.1 Sistemas de Informacin 181

7.2 Investigacin en Salud .. 184

7.3 Recursos Humanos .. 185

7.4 Financiamiento . 189

7.5 Infraestructura . 191

7.6 Gobernanza y Participacin 191

7.7 Gestin .. 196

Referencias . 197

Propuesta de RE .. 200

OE8 ACCESO Y CALIDAD DE LA ATENCIN . 203

8.1 Acceso y Oportunidad ..... 203

8.2 Seguridad y Efectividad ..... 219

8.3 Medicamentos .. 222

8.4 Tecnologas Sanitarias 230

8.5 Satisfaccin Usuaria . 232

Referencias .. 240

Propuesta de RE 243

OE9 EMERGENCIAS Y DESASTRES 245

9.1 Planes de Gestin Integral del Riesgo ..... 245

9.2 Hospital Seguro 251

Referencias ...... 253

Propuesta de RE .. 255

RESUMEN DE INDICADORES OE .,. 256

RESUMEN DE INDICADORES RE .,. 267

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SIGLAS UTILIZADAS EN EL DOCUMENTO ACCEQUIM Plan de Coordinacin para enfrentar Emergencias y Desastres por Sustancias o

Materiales ACE Acuerdos de Complementacin Econmica ACHIPIA Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos ACV Ataque Cerebrovascular ADICH Asociacin de Diabticos de Chile ADM Anomalas Dentomaxilares AL Accidente Laboral APC Asistencia a Proyectos Comunitarios APR Agua Potable Rural APS Atencin Primaria de Salud ARAII Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II AS Autorizacin Sanitaria ASIQUIM Asociacin Gremial de Industriales Qumicos de Chile ASOFAMECH Asociacin de Facultad de Medicina de Chile AT Accidentes del Trabajo ATF Sistema de Vigilancia de Accidentes del trabajo Fatales ATG Accidentes del Trabajo Graves AUDIT Cuestionario de Identificacin de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol AVD Actividades de la Vida Diaria AVD Peso Relativo de Discapacidad AVISA Aos de Vida Saludables Perdidos AVNI Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva AVPM Aos de Vida Perdidos por Mortalidad Prematura AVPP Aos de Vida Potenciales Perdidos BCG Bacillus Calmette-Gurin BPA Buenas Prcticas Agrcolas BPH Buenas Prcticas de Higiene BPM Buenas Prcticas de Manufactura BSS Biosicosocial CADV Centros de Asistencia de Vctimas de Delitos Violentos CAL Prdida de Insercin Clnica CANEF Organismo que agrupa a las casas formadoras de Profesores de Educacin Fsica CAPREDENA Sistema de previsin de las Fuerzas Armadas CASEN Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional CAVAS Centros de Atencin a Vctimas de Agresiones Sexuales CCR Centros Comunitarios de Rehabilitacin CCU Cncer Cervicouterino CDC Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades CENABAST Central Nacional de Abastecimientos CEOD Caries en Denticin Temporal CEPREDENAC Centro de Coordinacin para la Prevencin de los Desastres Naturales en Amrica

Central CFT Centros de Formacin Tcnica CIE Clasificacin Internacional de Enfermedades CIF Clasificador Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud CIJ Centros Integrales Infanto Juvenil CIPES Crculo de Periodistas de Salud CIRA Consejo Integrador de la Red Asistencial CITUC Centro de Informacin Toxicolgica CMCT Convenio Marco para el Control del Tabaco CNE Comisin Nacional de Prevencin de Riesgos y Atencin de Emergencias de Costa

Rica CNMSFS Comit Nacional para la Aplicacin de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias COMERE Comisin Mdica de Reclamos COMPIN Comisin Mdica, Preventiva e Invalidez CONACE Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes CONACEO Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades Odontolgicas CONALMA Comisin Nacional de Lactancia Materna CONAMA Comisin Nacional del Medioambiente

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CONASET Comisin Nacional de Seguridad de Trnsito CONDAS Comisin Nacional Docente Asistencial CONHU Convenio Hiplito Unanue CONICYT Comisin Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica CONIS Consejo Nacional de Investigacin en Salud COPD Caries en Denticin Definitiva CRED Centro para la Investigacin de la Epidemiologa de los Desastres CVRS Calidad de Vida Relacionada a Salud DEIS Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud DG Diabetes Gestacional DGA Direccin General de Aguas DGOP Direccin General de Obras Pblicas DIAT Denuncia Individual de Accidente del Trabajo DICTUC Direccin de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas de la Pontificia Universidad

Catlica de Chile DIEP Denuncia Individual de Enfermedad Profesional DIGERA Divisin de Gestin de la Red Asistencial DIPECHO Programa de Preparacin ante los Desastres de ECHO DIPLAS Divisin de Planificacin Sanitaria DIPOL Divisin de Polticas Pblicas Saludables y Promocin DIPRECA Sistema de previsin de Carabineros DIPRECE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades DIPRES Direccin de Presupuestos DIVAP Divisin de Atencin Primaria DM Diabetes Mellitus DNSC Direccin Nacional del Servicio Civil DOH Direccin de Obras Hidrulicas DPPNI Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta DT Direccin del Trabajo EBBA Escala Breve de Beber Anormal EC Enfermedades Crnicas ECHO Oficina Humanitaria de la Comunidad Europea ECNTS Enfermedades Crnicas No Transmisibles ECV Enfermedad Cardiovascular EDF Etapa de Formacin y Destinacin (ex generales de zona). EEDP Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor del Nio EFAM Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor EGB Estreptococo del Grupo B EINCV Estrategia de Intervencin Nutricional a travs del Ciclo Vital EIRD Estrategia Internacional para la Reduccin de Desastres EMC Estado Mayor Conjunto EMPAM Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor EMSE Encuesta Mundial de Salud Escolar ENCAVI Encuesta de Calidad de Vida y Salud ENCLA Encuesta Laboral ENDISC Encuesta Nacional de Discapacidad ENETS Encuesta de Empleo, Trabajo, Calidad de Vida y Salud ENJ Encuesta Nacional de Juventud ENO Enfermedades de Notificacin Obligatoria ENOA Etiquetado Nutricional Obligatorio de los Alimentos ENS Encuesta Nacional de Salud EP Enfermedad Profesional EPS Estrategia de Educacin Permanente en Salud ER Enfermedades Respiratorias ERA Enfermedades Respiratorias del Adulto ERC Enfermedad Renal Crnica ESOMAR European Society for Opinion and Marketing Research (Sociedad Europea para la

Investigacin de la Opinin y Mercadeo) ESPII Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional ETA Enfermedades Transmitidas por Alimentos ETESA Evaluacin de Tecnologas Sanitarias EUnetHTA Red Europea de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria

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OCDE Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos, OCHA Oficina para la Cooperacin de Ayuda Humanitaria de las Naciones Unidas ODM Objetivo de Desarrollo del Milenio OE Objetivo(s) Estratgicos(s) OIRS Oficinas de Informaciones, Reclamos y Sugerencias OIT Organizacin Internacional del Trabajo OMS Organizacin Mundial de la Salud ONEMI Oficina Nacional de Emergencias ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA OPD Oficinas de Proteccin de Derechos OPS Organizacin Panamericana de la Salud OR Odds Ratio ORAS Organismo Andino de Salud OSD Objetivos de Salud del Decenio PAD Pago Asociado a Diagnstico PAP Programa Alimentario en Preescolares PASAF Programa Alimentacin Saludable y Actividad Fsica PcD Persona con Discapacidad PCR Polymerase Chain Reaction (Reaccin en Cadena de Polimerasa) PEEC Programa de Evaluacin Externa de la Calidad PFA Parlisis Flccidas Agudas PIE Centros de Intervencin Especializada PIF Programas de Intervencin Familiar PIFRECV Programa de Investigacin de Factores de Riesgo Cardiovascular PMP Personas por Milln de Poblacin PNAC Programa Nacional de Alimentacin Complementaria PNI Programa Nacional de Inmunizaciones PNUD Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo PPDA Plan de Prevencin y Descontaminacin Atmosfrica de la Regin Metropolitana PPI Pago por Prestacin Institucional PPP Pago Prospectivo por Prestacin PPV Prestaciones Valoradas PSCV Programa Salud Cardiovascular RAV Red de Asistencia a Vctimas RBC Rehabilitacin Basada en Comunidad RCIU Restriccin del Crecimiento Intrauterino RE Resultado(s) Esperado(s) REAS Residuos de Establecimientos de Atencin de Salud REM Reporte de Estadstica Mensual REP Responsabilidad Extendida del Productor RETC Registro de Emisin y Transferencia de Contaminantes RHS Recursos Humanos en Salud RI Rehabilitacin Integral RILES Residuos Industriales Lquidos RLM Multiple Regression Analysis (Anlisis de Regresin Mltiple) RNI Registro Nacional de Inmunizaciones RNV Recin Nacidos Vivos RR Riesgo Relativo RRFF Recursos Fsicos RRHH Recursos Humanos RSA Reglamento Sanitario de los Alimentos RSD Residuos Slidos Domiciliarios RSI Reglamento Sanitario Internacional SAG Servicio Agrcola Ganadero SAPU Sistema de Atencin Mdica de Urgencia SARS Sndrome Respiratorio Agudo Severo SCN Sistema de Cuentas Nacionales SENADIS Servicio Nacional de la Discapacidad SENAMA Servicio Nacional del Adulto Mayor SENAME Servicio Nacional de Menores SEREMI Secretara Regional Ministerial SERNAC Servicio Nacional del Consumidor

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SERNAM Servicio Nacional de la Mujer SERNAPESCA Servicio Nacional de Pesca SIAC Sistema Integral de Atencin Ciudadana SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDREP Sistema Electrnico de Declaracin y Seguimiento de Residuos Peligrosos SIGGES Sistema de Informacin de Seguimiento y Gestin SIN Sistema Nacional de Inversiones SINAISO Sistema Nacional de Informacin de Salud Ocupacional SIRH Sistema de Informacin de Recursos Humanos SISS Superintendencia de Servicios Sanitarios SIVICA Sistema de Vigilancia de la Calidad del Aire SM Sndrome Metablico SNC Sistema Nervioso Central SNSS Sistema Nacional de Servicios de Salud SRC Sndrome de Rubola Congnita SU Servicio de Urgencia SUSESO Superintendencia de Seguridad Social TARV Tratamiento Antirretroviral TBC Tuberculosis TEPSI Test de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor del Nio TLC Tratados de Libre Comercio UNISDR Naciones Unidas, secretara de la Estrategia Internacional para la Reduccin de

Desastres UNPFA United Nations Population Fund (Fondo de Poblacin de las naciones Unidas) URAVIT Unidad de Atencin a Vctimas y Testigos UTACs Stroke Units VFG Velocidad de Filtracin Glomerular VIF Violencia Intrafamiliar VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VPH Virus Papiloma Humano * Los conceptos marcados de esta manera tendrn una definicin operativa en el documento final Los indicadores marcados de esta manera son indicadores trazadores de Resultados Esperados, y no necesariamente sern incluidos en la medicin

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INTRODUCCIN Se presenta a consulta pblica el primer borrador de la segunda etapa de la elaboracin del Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios 2011-2020. Esta segunda etapa corresponde a la propuesta de Resultados Esperados (RE) o estrategias del sector salud, con sus respectivos indicadores. En una instancia anterior, se present a consulta pblica un primer documento, el que contena la propuesta de Objetivos Estratgicos (OE) o metas de impacto. El presente documento se inicia entregando breves antecedentes del proceso y relevancia de la formulacin de los Objetivos Sanitarios de la dcada 2000-2010. Luego se sealan algunas consideraciones metodolgicas de la actual elaboracin del Plan Nacional de Salud, y por ltimo se mencionan importantes advertencias que deben ser ledas. Posteriormente se presentan los RE. Cada captulo de RE considera los siguientes cuatro elementos: Estrategias utilizadas por el sector la ltima dcada. Actores relevantes fuera del sector salud. Evidencia de estrategias efectivas, o recomendaciones de referentes importantes. Propuesta de RE e indicadores.

En esta oportunidad los indicadores que se sealan, no contemplan lnea de base, ni magnitud comprometida, ya que esto depender de una etapa posterior que incluya las estrategias definitivas y las proyecciones de tendencias que actualmente se estn realizando. Finalmente el documento entrega el listado de todos los RE y sus respectivos indicadores.

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ANTECEDENTES A principios del decenio 2000-2010, el sector de salud impuls una reforma sectorial, cuyo primer eje fue la definicin de objetivos sanitarios, que buscaba generar las bases para producir las transformaciones en la salud de la sociedad chilena, orientados a elevar los niveles de bienestar de la poblacin. El proceso de formulacin de los Objetivos Sanitarios para el perodo 2000-2010 se inici el ao 2000, incluy el estudio de la experiencia internacional, el anlisis de la situacin de salud del pas y la reflexin conjunta de los equipos tcnicos del Ministerio de Salud y los integrantes de las mesas de discusin de la Reforma. Este trabajo culmin en la definicin de cuatro grandes objetivos que establecan las bases de la planificacin sanitaria del decenio. En la misma poca, la Comisin Interministerial de la Reforma de la Salud, a travs de su Secretara Ejecutiva, comenzaba a trazar el diseo de la reforma sectorial, introduciendo el concepto de derechos garantizados en salud. Los Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010 han sido la carta de navegacin del sector en los ltimos aos. En el marco de la Reforma de la Salud, el disponer de una definicin de Objetivos Sanitarios claros, medibles y practicables constituy un componente esencial para la reorientacin de las polticas pblicas en salud en Chile y hasta ahora, son considerados una herramienta de gestin y la referencia fundamental al momento de establecer intervenciones y acciones prioritarias para el sistema de salud. Diez aos despus, y a la luz de los resultados obtenidos en la evaluacin de final de perodo de los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se hace necesario no tan solo repensar los prximos Objetivos Sanitarios, sino tambin, plantear cmo fortalecer la planificacin para la consecucin efectiva de stos. Solo de esta manera se podr dar cumplimiento al mandato que hiciera el presidente Sr. Sebastin Piera, el 21 de Mayo de este ao: focalizar los esfuerzos en la prevencin de enfermedades, y el fomento a los hbitos de vida ms sanos y en garantizar a todos los chilenos, una atencin, digna, oportuna y de calidad y mejorar significativamente la gestin y eficiencia (de los hospitales y APS). Para cumplir este propsito, y por instruccin del Sr. Ministro Jaime Maalich y ambas subsecretaras, la semana del 19 de Julio del presente ao se dio inicio al proceso de formulacin del prximo Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios de la dcada 2011-2020.

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CONSIDERACIONES METODOLGCAS El Plan Nacional de Salud conducente al logro de los Objetivos Sanitarios de la dcada 2011-2020 corresponde a un modelo de Gestin Basada en Resultados. Sus principales referentes son el Plan Estratgico de la Organizacin Panamericana de Salud (2008-2012, OPS) y el Plan Estratgico a Plazo Medio de la Organizacin Mundial de Salud (2008-2013, OMS). Tomando la experiencia de la elaboracin de los Objetivos Sanitarios de la dcada pasada y los resultados de su evaluacin de final de perodo, la actual formulacin no slo contempla la identificacin adecuada de metas de impacto sanitario, sino tambin la planificacin correcta de las estrategias para su logro. Es por esto que el nombre que recibir el documento en preparacin ser Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios, y no solo Objetivos Sanitarios de la Dcada. La metodologa empleada distingue dos procesos relacionados. El primero de ellos obedece a la formulacin de los OE para la dcada (metas de impacto), documento que ya fue sometido a consulta pblica. El segundo, corresponde a la seleccin de RE, vale decir, los lineamientos estratgicos para el logro del impacto sanitario formulado en los OE, y es el que se presenta a consulta pblica en esta oportunidad. Ambos documentos conformarn el Plan Nacional de Salud para la dcada, correspondiente a la planificacin estratgica del sector para los prximos aos. En instancias posteriores, el Plan Nacional de Salud deber orientar la planificacin anual y presupuestaria de las diferentes entidades del sector. Esta segunda etapa, denominada Planificacin Operacional, permitir alinear la planificacin de RE Especficos de corto plazo con los RE del Plan Nacional a 10 aos. A su vez, la metodologa tambin contempla la replicacin del proceso de planificacin estratgica al interior de las SEREMI durante el 2011, ajustando los OE y RE a la realidad de cada regin. La seleccin de las grandes reas temticas, en las cuales se basa el presente proyecto de Plan Nacional de Salud, se realiz utilizando como antecedentes los OE propuestos por la OMS y OPS sealados ms arriba. Las reas temticas seleccionadas y re-elaboradas fueron nueve, las cuales, luego de un intenso trabajo de reformulacin, dieron lugar a la actual propuesta de OE para el Plan Nacional de Salud de Chile. Cada OE es coordinado por uno o dos Directores. A su vez, cada Director cuenta con Encargados de comisiones tcnicas - 54 en total abocadas a la discusin y redaccin de los documentos requeridos para cada subtema especfico. Estos documentos incluyen tanto las propuestas de metas de impacto sanitario, como incluirn prontamente los lineamientos estratgicos para el logro de estas. La participacin en los comits tcnicos ha sido propiciada mediante la inclusin amplia de expertos del mismo Ministerio de Salud, Instituto de Salud Pblica, Superintendencia de Salud, de otros sectores institucionales, de universidades, sociedades cientficas, agrupaciones civiles, organizaciones no gubernamentales, y Fuerzas Armadas, entre otros. La modalidad de participacin ha sido diversa entre las diferentes comisiones tcnicas, ajustndose segn el caso a la disponibilidad de los participantes externos y de las particularidades de cada subtema.

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La coordinacin general del proyecto ha sido realizada por un Comit Ejecutivo conformado por integrantes del gabinete de ambas subsecretaras, miembros de la Divisin de Planificacin de la Subsecretara de Salud Pblica y por consultores externos. El Comit Ejecutivo trabaja en coordinacin con ambas Subsecretaras de Salud, y principalmente con Salud Pblica. El trabajo desarrollado hasta este momento, ha mantenido como referente los cuatro grandes Objetivos Sanitarios de la dcada anterior: 1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados; 2. Enfrentar los desafos del envejecimiento y los cambios de la sociedad; 3. Disminuir las inequidades en salud; y 4. Proveer servicios acordes a las expectativas legtimas de la poblacin. Sin embargo, aun queda pendiente realizar un proceso de sensibilizacin de los OE desarrollados hasta la fecha, evaluando la consistencia recproca con los Objetivos Sanitarios. Es importante sealar que el trabajo realizado ha contado con diversidad de fuentes de informacin, gran parte de ellas inexistentes en el perodo anterior al 2000 (ej. Encuesta Nacional de Salud, Encuesta Nacional de Calidad de Vida, Revisin de experiencia internacional en Planificacin, Foros de Salud, entre otros).

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ADVERTENCIA Este documento tiene carcter de borrador. NINGUNO DE SUS ELEMENTOS CORRESPONDE NECESARIAMENTE A LA FORMULACIN FINAL DEL PLAN NACIONAL DE SALUD 2011-2020. El carcter de borrador, se puede verificar en que an restan metas por ser incorporadas (ej. Financiamiento del sector), e incluso el anlisis de situacin de un subtema (Infraestructura del sector). El documento en algunas partes, tambin adolece de la rigurosidad formal al no sealar fuentes de tablas y grficos, o al no explicitar las referencias que sustentan ciertas aseveraciones. Sin embargo, corregir estos elementos habra significado retrasar este importante proceso de consulta. Todas estas falencias sern debidamente corregidas en el documento final. Del mismo modo, se puede constatar que no todos los subtemas presentan las estrategias utilizadas, actores relevantes y evidencia con igual profundidad. Esta heterogeneidad permite que en ciertos casos las estrategias propuestas no sean debidamente fundamentadas, aun cuando la discusin de estas se haya desarrollado a travs de un proceso exhaustivo con mltiples actores e instancias. El equipo de Directores de OE y el Comit Ejecutivo han realizado un gran esfuerzo por reducir el nmero de indicadores de OE, en relacin a los propuestos por los Objetivos Sanitarios de la dcada pasada. Esto ha implicado que en la seleccin de indicadores muchas veces se haya privilegiado formulaciones amplias y posiblemente finales en la cadena de consecuencias de los problemas de salud. Sin embargo, esta modalidad ha facilitado una mayor inclusividad de estrategias al interior de los RE del sector en este documento. Es muy importante destacar que la redaccin inicial de los OE ha sufrido modificaciones durante el primer proceso de consulta, lo cual evidentemente determina la formulacin de los RE. Estas modificaciones no se presentan en este documento, y si bien el grado de acuerdo en torno a estos indicadores de OE es mucho mayor, su elaboracin final ser presentada en el documento definitivo. Los RE propuestos se presentan ordenados segn OE. Probablemente puedan clasificarse de manera ms eficiente o didctica, organizados segn grandes reas de accin de Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) o segn la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, de manera operativa se ha decidido mantener para este borrador el esquema de trabajo del documento anterior de OE, con la posibilidad de introducir estos importantes ordenamientos en el documento final. Por ltimo, la extensin del actual documento es mayor a la concebida para el documento final del Plan Nacional de Salud 2011-2020. Es importante recordar que lo aqu se presenta corresponde tan solo a los RE, faltando an la inclusin del primer documento de OE. La versin final del Plan Nacional de Salud 2011-2020, no deber superar las 150 pginas, incluyendo OE y RE. Dada la sntesis de elementos que estar presente en el documento final (lo cual facilitar su difusin), se ha considerado conveniente no limitar la extensin de contenidos en las etapas previas del trabajo. El presente documento, en su calidad de borrador, no contempla la publicacin de sus autores o participantes. Las referencias se encuentran al final de cada captulo de RE.

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OBJETIVO ESTRATGICO N 1

TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y econmico.

Este captulo aborda las medidas de prevencin, deteccin temprana, diagnstico, tratamiento, control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades transmisibles, destinadas a reducir la carga sanitaria de las mismas y contribuir a disminuir su impacto social y econmico. Las estrategias planteadas aqu se refieren a mantener los logros alcanzados, como la erradicacin, eliminacin o control epidemiolgico de enfermedades inmunoprevenibles, transmitidas por vectores, zoonticas, etc.; as como a enfrentar nuevos desafos, tales como el fortalecimiento de la capacidad del sistema de salud en la atencin de problemas colectivos e individuales, la vigilancia epidemiolgica, la introduccin de nuevas vacunas y la respuesta colectiva rpida, especialmente frente a amenazas a la salud pblica (incluyendo la respuesta multinacional). An est pendiente realizar un anlisis con mayor profundidad respecto de estrategias relacionadas con enfermedades transmisibles que pueden producir afecciones crnicas, tales como la infeccin con Virus Papiloma Humano. Asimismo, similar a lo que sucede con otros objetivos, est pendiente el anlisis de consistencia con otros objetivos estratgicos de este plan y la alineacin con compromisos internacionales adquiridos, adems del Reglamento Sanitario Internacional y otros que se mencionan en el texto. Por ltimo, la incorporacin de anlisis de escenarios, premisas y amenazas, permitir dar mayor solidez a esta propuesta. 1.1 META DE IMPACTO Mantener logros alcanzados en el control o eliminacin de las enfermedades transmisibles. Chagas: 0 casos de Chagas autctono vectorial y de Chagas transfusional Rabia por virus canino(0 casos humanos y 0 casos animales) Malaria (0 casos autctonos) Fiebre amarilla y dengue (0 casos autctonos en Chile Continental) Clera (0 casos autctonos) Poliomielitis (0 casos por virus salvaje) Difteria (0 casos autctonos) Ttanos neonatal (0 casos); Sarampin (0 casos autctonos) Rubola congnita (0 casos).

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Fortalecimiento de la capacidad de alerta y respuesta frente a brotes Esta estrategia pretenda asegurar la capacidad de reaccin frente a emergencias sanitarias que afectaran la poblacin general involucrando el fortalecimiento de la seguridad sanitaria para el control en puntos de ingreso. La estrategia incluy contar con la conectividad necesaria en caso de emergencias; lograr el apoyo tcnico y la movilizacin de recursos de todos los sectores pertinentes para la aplicacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI); y contar con planes de accin regionales para su implementacin. Para ello, se implement el Centro Nacional de Enlace en el 2008 con conectividad permanente, implementacin de Oficinas Sanitarias de Fronteras (6) y Centros Regionales de Enlace (15). Adems, se realiza capacitacin permanente utilizando las nuevas tecnologas de informacin, en los distintos niveles de la red de vigilancia, con nfasis en el delegado de epidemiologa de los establecimientos de salud. Este tipo de estrategias requieren de la coordinacin intersectorial para potenciar el logro de objetivos comunes. Asimismo, fue necesario desarrollar una serie de actividades relacionadas con la estrategia: Programa de enfrentamiento de enfermedades emergentes: A travs de los aos, producto de un aumento de la frecuencia de enfermedades crnicas y al mayor financiamiento que han requerido las actividades asistenciales, se han restringido progresivamente las actividades asociadas a la vigilancia y control de enfermedades transmisibles. Para dar respuesta a este problema, desde el ao 2002 se ha desarrollado el Programa de Enfrentamiento de Enfermedades Emergentes, con los componentes de vigilancia epidemiolgica, laboratorio, vigilancia y control ambiental, comunicacin y difusin. De esta forma se garantizan los fondos necesarios para la realizacin de las actividades, vinculndolas al logro de un objetivo comn, que es detectar y controlar oportunamente las enfermedades susceptibles de provocar brotes epidmicos. El programa tiene como objetivo toda la poblacin, y cuenta con la definicin de actividades especficas, metas e indicadores, y un presupuesto diferenciado. El fortalecimiento de los programas incluye mantener estas actividades, incorporndolas a la planificacin anual del MINSAL y Autoridades Sanitarias Regionales, responsables de ejecutar las acciones, dirigiendo los recursos a reas especficas como dengue, enfermedades entricas, Vibrio parahaemolyticus, y clera, entre otras. Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005): El 23 de mayo de 2005, la 58 Asamblea Mundial de la Salud adopt el nuevo Reglamento Sanitario Internacional. Se constituye as, en un compromiso de Estado y en un instrumento para la seguridad sanitaria internacional. Su finalidad consiste en prevenir la propagacin internacional de enfermedades infecciosas, proteger contra esa propagacin,

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controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pblica, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el trfico y el comercio internacional. El Ministerio de Hacienda, a partir del 2006, mantiene una lnea presupuestaria destinada al RSI en la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL, para cumplir con los objetivos propuestos para su completa implementacin al 2012. Ello, signific la creacin de los Centros Regionales y Nacional de Enlace para la comunicacin (24 horas/7 das de la semana) y la elaboracin de planes de contingencia frente a eventos de importancia en salud pblica. Estos contemplan la realizacin de simulaciones o simulacros que permitan evaluarlos y corregirlos. El objetivo de esta estrategia es la poblacin general. La modificacin al Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), ampli la definicin de los problemas de inters internacional, incorporando a los Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional (ESPII), los que suponen riesgo de propagacin internacional (incluyen accidentes qumicos y radio nucleares as como el bioterrorismo). Dado que el RSI abarca la vigilancia epidemiolgica, el control sanitario, la deteccin y respuesta ante un evento de salud pblica de inters internacional (ESPII), se exigen capacidades bsicas. Estas capacidades a nivel local implican la deteccin oportuna de eventos que suponen niveles de morbilidad o mortalidad superiores a los previstos para un tiempo y lugar determinados, comunicar de inmediato al nivel apropiado de respuesta de salud pblica toda la informacin esencial disponible y aplicar de inmediato acciones de control, funciones que debe asumir el delegado de epidemiologa en cada uno de los establecimientos de salud, funciones que no han sido formalizadas. A nivel intermedio, a la Autoridad Sanitaria Regional le corresponde confirmar el estado de los eventos notificados; apoyar o aplicar medidas de control; evaluar inmediatamente los eventos notificados y comunicar al nivel nacional toda la informacin esencial. A nivel nacional, corresponde evaluar y notificar dentro de las 48 horas todas las informaciones relativas a ESPII; comunicar inmediatamente a la OMS, por conducto del Centro Nacional de Enlace para el RSI; determinar rpidamente las medidas de control necesarias (respuesta de salud pblica) a fin de prevenir la propagacin nacional e internacional de estas emergencias; prestar apoyo para el anlisis de muestras en laboratorio (localmente o en centros colaboradores) y asistencia logstica; prestar asesora necesaria para complementar las investigaciones locales; facilitar un enlace operativo directo con funcionarios superiores del sector de la salud y otros sectores para aprobar y aplicar rpidamente medidas de contencin y control; facilitar el enlace directo con otros ministerios; facilitar enlaces, con establecimientos de salud, puntos de entrada, laboratorios y otras, para difundir la informacin y las recomendaciones recibidas de la OMS sobre eventos ocurridos en el propio territorio del Estado Parte y en los territorios de otros Estados Partes; establecer, aplicar y mantener un plan nacional de respuesta de emergencia de salud pblica, para responder a los eventos que puedan constituir una ESPII; y realizar lo anterior durante las 24 horas del da. El desarrollo de estas capacidades se realiza a travs del funcionamiento del Centro Nacional de Enlace y los Centros Regionales las 24 horas del da y los 7 das de la semana, a travs de instalaciones fsicas y de conectividad permanente (telfono, mail,

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fax, radio); de la implementacin de la estrategia de equipos de respuesta rpida a nivel nacional y la mantencin de las oficinas sanitarias de frontera. Para el 2012 estas capacidades deben estar instaladas (OMS). Vigilancia integrada: La vigilancia en salud pblica para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles en toda la poblacin es un componente principal, como parte de la responsabilidad de la Autoridad Sanitaria establecida en la ley de Autoridad Sanitaria y Gestin (19.937, MINSAL, 2004). La estrategia de vigilancia integrada para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles se realiza a travs de los componentes ambientales, clnico-epidemiolgico y de laboratorio. Un ejemplo de ello es el enfrentamiento de las enfermedades vectoriales como dengue, donde la deteccin de los riesgos ambientales debe ir asociada a la prevencin y a la pesquisa de los casos y su confirmacin. En el caso de las enfermedades inmunoprevenibles como Sarampin-Rubola (SRC), con el objeto de mantener la eliminacin de estas enfermedades, las estrategias utilizadas son: continuar con altas coberturas de vacunacin y desarrollar la vigilancia integrada Sarampin-Rubola. Esta se implement en Chile a partir del ao 2003 y se justifica porque corresponden a cuadros sindromticos similares, donde el laboratorio es complementario para la confirmacin o descarte de ambas enfermedades y porque la medida de control es una vacuna que incluye antgenos para la prevencin de estas dos patologas. En la situacin de clera, la vigilancia activa juega un rol importante, junto con los programas de control de agua y alimentos, y muy significativamente con las campaas comunicacionales que tuvieron un fuerte impacto en la conducta de la poblacin. Para lograr una vigilancia integrada, se debe consensuar los diferentes componentes de la vigilancia y actualizar permanentemente las normativas con la asesora de expertos de las diversas reas. En enfermedades zoonticas (hanta, leptospirosis, brucelosis, carbunco, otras), se requiere de un trabajo conjunto entre los Departamentos de Accin Sanitaria y Salud Pblica-Epidemiologa para llevar a cabo una adecuada vigilancia epidemiolgica y ambiental, como tambin para optimizar la aplicacin de medidas de control. Cooperacin internacional y participacin en redes nacionales e internacionales: Esta estrategia permite contar con apoyo tcnico para reforzar los sistemas de alerta y respuesta, y facilitar la preparacin y coordinacin de salud pblica para responder a las enfermedades transmisibles en forma global. Destaca la incorporacin de la Iniciativa intergubernamental de control vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas del Cono Sur. Esta se focaliza en poblacin general de zonas endmicas en lo que respecta a control vectorial, siendo el objetivo del control transfusional toda la poblacin del pas. Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) El PNI es un bien pblico compuesto por un conjunto articulado de programas de vacunacin, cuya finalidad es prevenir la morbilidad, discapacidad y muertes secundarias a enfermedades infecciosas inmuno-prevenibles relevantes para la

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poblacin chilena, a lo largo de todo el ciclo vital. Las enfermedades objeto del PNI son definidas mediante Decreto Supremo. El PNI-2010 comprende 13 sub-componentes (protege contra 13 enfermedades), a saber: inmunizacin contra tuberculosis, difteria, tos convulsiva, ttanos, poliomielitis, infecciones invasoras por H.influenzae tipo b, hepatitis B, sarampin, rubola, parotiditis, influenza, infecciones neumoccicas y rabia humana. A partir del 2009, se inici un proceso de reformulacin del programa como parte necesaria e inherente a la reforma del sector. Esta apunta a redefinir roles y responsabilidades; reconectar los procesos en la nueva estructura del sector; consolidar el funcionamiento en la red asistencial y alinear con preceptos transversales a las polticas pblicas de gobierno (determinantes sociales, equidad, transparencia, eficiencia). Adems, debe cumplir los siguientes propsitos: sostener los logros alcanzados hasta ahora; reducir la morbimortalidad y la carga asistencial secundaria a enfermedades inmuno-prevenibles mediante la incorporacin, racional y oportuna, de nuevas vacunas relevantes para la poblacin chilena; gestionar los programas de vacunacin en forma transparente, eficiente, con altos estndares de calidad, seguridad, y satisfaccin de los usuarios. El plan de trabajo consisti en una revisin sistemtica de los procesos de definicin de las polticas, las estrategias y el marco regulatorio, la planificacin y ejecucin del presupuesto, el aprovisionamiento y cadena de suministro, el monitoreo de las coberturas, vigilancia del impacto y la eficiencia de los programas, la capacitacin y supervisin continua y la entregarecepcin de los servicios de vacunacin. Esto ha derivado en actualizacin del marco regulatorio; creacin del Comit Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunizacin; mejoramiento en la capacidad de almacenamiento en fro en el nivel intermedio a travs de 25 cmaras en todo el pas; implementacin de un sistema de gestin de productos en lnea; la implementacin del sistema de registro de actividad de campaas en lnea; Influenza 2009-2010 y Sarampin-Rubola 2010, que facilit mantener control y seguimiento actualizado sobre dichas actividades. Finalizando el 2010 se implementar el Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI), para las otras enfermedades objeto del programa, que permitir mejorar las debilidades en el monitoreo de la coberturas y la efectividad de las distintas estrategias de vacunacin. Comunicacin de riesgos y promocin Es una estrategia que se ha utilizado ampliamente desde la epidemia de clera en 1991 debido a su impacto en el control del brote y en la disminucin de otras enfermedades entricas. Durante el ltimo decenio, se han desarrollado campaas comunicacionales masivas de prevencin para el enfrentamiento de enfermedades respiratorias, entricas, hantavirus y otras. Esta estrategia es adaptada segn la situacin epidemiolgica de cada enfermedad emergente, es as que, por ejemplo, se ha incorporando desde el 2008 frente al brote de listeria, focalizndola en grupos de riesgo desde el 2009 en adelante. Frente a la

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emergencia del clera en el 2010, se ha adaptado la campaa de entricas dando nfasis a las medidas de prevencin de esta enfermedad. Vigilancia epidemiolgica de infeccin por VPH Ms del 80% de los casos de cncer cervicouterino se presentan en mujeres de pases en desarrollo, por lo que la carga de esta enfermedad prevenible afecta desproporcionadamente a pases cuyos sistemas de tamizaje y tratamiento del cncer cervicouterino son deficientes o inexistentes. Por esta razn, se plantea la necesidad de contar con un modelo de vigilancia epidemiolgica a travs de centros centinelas y de laboratorio de referencia, que permita dar cuenta de los tipos de VPH circulantes y conocer el impacto que generara la vacunacin. La integracin de la informacin generada por la vigilancia, Programa Nacional de Inmunizaciones y el Programa de Control del Cncer Cervicouterino, permitir correlacionar el impacto de la vacunacin con los genotipos circulantes en el pas. Asimismo, permitir llevar a cabo estudios de costo-efectividad de modo de contar con toda la evidencia necesaria para una correcta toma de decisin. El Plan Regional de OPS, incorpora entre sus estrategias el diseo de sistemas de vigilancia e instrumentos (PAHO, pendiente ao). ACTORES RELEVANTES El Ministerio de Hacienda ha permitido contar con los recursos financieros especficos; las Sociedades Cientficas han apoyado a travs de expertos en la actualizacin de protocolos y guas clnicas; el Servicio Agrcola Ganadero (SAG), el Comit Nacional de Facilitacin Martima y la Direccin General de Aguas (DGA) colaboran en las acciones de deteccin y control en puntos de entrada; FFAA y Carabineros de Chile contribuyen a la respuesta coordinada frente a eventos de importancia (ejemplo, Bioterrorismo); Organismos Internacionales como OPS, OMS, OIE, FAO, Organismo Andino de Salud- Convenio Hiplito Unanue (ORAS-CONHU) son fundamentales para la cooperacin tcnica. El Ministerio de Educacin mediante la coordinacin con el MINSAL refuerza las actividades de vacunacin dirigida a la poblacin escolar. Se incluye JUNJI e INTEGRA. El Sector privado de salud en coordinacin con el sistema pblico aplica la estrategia de vacunacin y comparte bases de datos de poblacin vacunada. Los productores de vacunas e insumos para las inmunizaciones permiten la provisin de productos seguros y eficaces. EVIDENCIAS

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La OMS (2008), recomienda la vigilancia integrada para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles, como parte de las estrategias para el cumplimiento de los Objetivos de Milenio. Por otra parte, el grupo de expertos de OPS para inmunoprevenibles, en el contexto de la situacin en Amrica, establece a la vigilancia integrada como un componente principal (OPS, 2009) para la eliminacin del sarampin y rubola. En la situacin de clera, en el logro actual de cero casos autctonos, la vigilancia activa tuvo un rol importante, junto con los programas de control de agua y alimentos y muy significativamente, las campaas comunicacionales que alcanzaron un fuerte impacto en la conducta de la poblacin (Jimnez J., pendiente ao), lo mismo se ha logrado respecto a dengue (San Martn JL., 2007). Para el control de los efectos de los ESPII se recomienda la aplicacin del RSI (2005) aprobado en la 58 Asamblea Mundial de la Salud (WHA58.3). Asimismo, respecto de cooperacin internacional y participacin en redes nacionales e internacionales, esta estrategia en Chile ha sido muy relevante en el logro obtenido en el control de la transmisin vectorial de la Enfermedad de Chagas (Dias JC. et al., 2002; OPS, 2002; Lorca M. et al., 2001). Respecto de las enfermedades inmunoprevenibles, la evidencia estadstica est dada por la reduccin de stas, cuando se mantienen coberturas de vacunacin especficas superiores a 95%. Por ejemplo en Chile: 0 casos de poliomielitis desde el ao 1964; 0 casos de sarampin autctono desde el ao 2003; 95% de reduccin de enfermedades invasoras por Hib desde la introduccin de la vacuna en 1996 (Valenzuela MT. et al, 2000). La actual situacin de control de la morbi-mortalidad secundaria a estas enfermedades es extremadamente sensible a las coberturas de vacunacin, y puede revertirse rpidamente con cadas relativamente discretas de la inmunidad al nivel poblacional. En los ltimos aos se han acumulado ejemplos de re-emergencia de estas enfermedades en pases que han descuidado sus programas de inmunizacin, y han experimentado severas crisis sanitarias, con altas tasas de morbi-mortalidad por causas inmuno-prevenibles previamente controladas. En cuanto al VPH, estudios moleculares, clnicos y epidemiolgicos han permitido demostrar en forma inequvoca, una relacin causal entre la infeccin por el virus papiloma humano (VPH) y el cncer cervicouterino (CCU). Ocho genotipos de VPH, denominados de "alto riesgo" se asocian con 90% de estos cnceres y de ellos, dos, los VPH 16 y 18, han sido consistentemente aislados en cerca de 70% de las mujeres con CCU en prcticamente todas las regiones del mundo. El VPH se asocia adems con verrugas genitales o condiloma acuminado, con otros cnceres menos comunes como el de orofaringe, vulva, vagina y pene, y con papilomatosis respiratoria recurrente, enfermedad poco frecuente pero grave. Los progresivos descubrimientos de la relacin causa-efecto entre infeccin y cncer abren un nmero importante de puertas para el diagnstico precoz y tratamiento ms efectivo de estos tumores, as como para el desarrollo de estrategias de prevencin que son hoy el principal objetivo de la salud pblica para el enfrentamiento efectivo del cncer (ORyan G. et al., 2008).

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La vacuna de VPH debe ser introducida como parte de un paquete integral de intervenciones que incluyen la vigilancia, el tamizaje, la promocin de la salud, el tratamiento de enfermedad precancerosa y del cncer, y cuidados paliativos. Los pases deben conducir estudios de costo-efectividad para tomar decisiones basadas en la evidencia con respecto a la introduccin de la vacuna de VPH al programa regular. La OPS debe continuar prestando cooperacin tcnica para conducir estos estudios y recoger todo el marco de evidencia necesario para una toma de decisin informada (OPS, 2009b). 1.2 META DE IMPACTO Aumentar la sobrevida de personas con VIH a tres aos de seguimiento despus del inicio de la terapia antirretroviral. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la dcada pasada el Programa desarroll las siguientes estrategias: Rgimen de Garantas Especficas en Salud Garantiza acceso a tratamiento anti-retroviral y exmenes de monitoreo (CD4, Carga Viral y genotipificacin), oportunidad de la garanta y proteccin financiera. La poblacin objetivo son las personas que viven con VIH/SIDA beneficiarias de los sistemas pblico y privado de salud y que requieren terapia y exmenes de monitoreo, y las personas en control por VIH/SIDA que necesitan ser monitoreadas con estos mismos exmenes. Esta estrategia ha sido exitosa, logrando la garanta de acceso a tratamiento de todos aquellos que lo requieren y mostrando un alto impacto en la baja de la mortalidad por SIDA y el incremento en la sobrevida a tres aos de terapia, que alcanz a 90,9% en el 2008. El desafo para la prxima dcada es lograr el inicio de terapia en etapas ms tempranas de la infeccin, puesto que persiste una proporcin de personas que acceden en etapas tardas de la infeccin, las que no alcanzan a beneficiarse de las terapias. Tratamiento de infecciones oportunistas y de reacciones adversas La poblacin beneficiaria potencial son todas las personas que viven con VIH/SIDA. La Gua Clnica para la atencin del VIH/SIDA establece los criterios para estos tratamientos y el financiamiento, para los beneficiarios del sector pblico es FONASA. Esta estrategia es fundamental puesto que logra una disminucin en las hospitalizaciones y una baja demostrada de las licencias por enfermedades asociadas. Desarrollo de Programa Apoyo Psicosocial y Consejera para la adherencia a control y tratamiento, autocuidado y prevencin secundaria Es una estrategia importante considerando que para el xito de la TARV se requiere de altos niveles de adherencia y que sta es una poblacin que tiene un rol relevante en la cadena de transmisin del VIH. El Programa se desarrolla a travs del servicio otorgado por el equipo de atencin, entrenado para ello, y por consejeros entre pares, preparados y capacitados. Esto ltimo consiste en un trabajo asociativo con agrupaciones de personas que viven con VIH, lo que significa la instalacin de competencias en las organizaciones

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sociales para que brinden apoyo a sus pares, estrategia altamente valorada por los pacientes. Conformacin y mantencin del Comit Cientfico Asesor Integrado por infectlogos especialistas en VIH/SIDA para elaboracin y actualizacin de Guas Clnicas, Protocolos y transferencia de capacidades a equipos locales de atencin. Ha sido una estrategia central para la homologacin de los criterios de inicio y cambio de esquemas teraputicos en el pas. Actualizacin de Guas Clnicas, Protocolos de Tratamiento y capacitacin y actualizacin continua a equipos de atencin Dado el avance en el conocimiento y la investigacin permanente a nivel mundial en este mbito, es imprescindible considerar esta estrategia, la que ha permitido contar con equipos multidisciplinarios en los centros de atencin de VIH conformados por mdicos, enfermeras, matronas, asistentes sociales, psiclogos y qumicos-farmacuticos para el manejo y gestin de los antirretrovirales. Evaluacin impacto TARV: Estudio Cohorte de personas en tratamiento antirretroviral Se realiza desde el ao 2001, se refiere al seguimiento de las personas en TARV en el Sector Pblico y actualmente el 90% de las personas est incorporado. Ha permitido conocer la eficacia virolgica e inmunolgica de la terapia, la incidencia de infecciones oportunistas, y la sobrevida, entre otros parmetros, y por ello, la evaluacin del impacto de la terapia. Permite ajustar los esquemas teraputicos y los protocolos de tratamiento y proyectar las necesidades de TARV. ACTORES RELEVANTES El Comit Cientfico Asesor y las Sociedades Cientficas, asesoran al Programa Nacional en la actualizacin de guas clnicas y protocolos de tratamiento, basndose en los avances internacionales y la experiencia en el pas. Su rol es relevante porque constituyen un aporte fundamental en la incorporacin de los avances cientficos en la poltica pblica de atencin integral y tratamiento, y porque son un referente central para sus pares encargados de la atencin clnica en la red asistencial pblica y privada. Tambin es central su aporte para la consecucin del impacto de las terapias y del GES, considerando el trabajo que desarrollan de monitoreo del cumplimiento de los protocolos y guas clnicas. Las ISAPRES son las responsables del funcionamiento de GES en el sistema de salud privado, y son entidades fundamentales para la implementacin y cumplimiento de la garanta para los beneficiarios del sector privado. Las compaas farmacuticas son actores medulares en el cumplimiento de los estndares de calidad y plazos de distribucin exigidos en las bases de licitacin para la adquisicin de los frmacos antirretrovirales. Tambin cumplen un rol en los procesos de negociacin de precios para el abastecimiento de la red pblica de atencin. Organizaciones sociales y agrupaciones de personas que viven con VIH, cumplen un rol fundamental para el desarrollo de la estrategia de consejera entre pares, constituyndose

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en referentes sociales para las grupos objetivo de la atencin integral y del acceso a tratamiento antirretroviral de la Red Asistencial Pblica. Tambin cumplen el rol de control social de las Polticas, realizando un trabajo asociado con los equipos de atencin y con el programa nacional para el desarrollo de las lneas de trabajo en esta rea. EVIDENCIAS El tratamiento efectivo con TARV ha cambiado sustancialmente la razn riesgo-beneficio del testeo, transformando el SIDA en una condicin crnica tratable. Una persona de 25 aos, viviendo con VIH que est recibiendo TARV puede esperar vivir otros 38,9 aos, slo 12 aos menos que la expectativa de vida de una similar no infectada (Lohse N. et al., 2007). Lo anterior demuestra el impacto de la terapia antirretroviral en la sobrevida de las personas, lo que tambin ha sido demostrado en la cohorte chilena de SIDA, en la que la sobrevida pas de 85% en 2005 a 90,5% en 2008 a tres aos de seguimiento, despus del inicio de TARV (MINSAL, 2008). La revisin de las recomendaciones emana de una confluencia de las metas de salud pblica (controlar la diseminacin de una enfermedad transmisible) y de la salud de las personas (beneficio directo a pacientes al tratar una enfermedad antes que sea sintomtica). En un momento, cuando los esfuerzos preventivos se mantienen y cerca de un 25% de las personas infectadas por VIH siguen sin diagnstico, se requiere de nuevas estrategias para mejorar la efectividad en contener la difusin del VIH focalizando esfuerzos en las personas infectadas, incluyendo su deteccin oportuna (Janssen R. et al, 2008). El diagnstico y tratamiento precoz confieren claras ventajas para la sobrevida. La sobrevida media cuando el VIH se detecta con un recuento CD4 de 320/mcL, se estima en 24,2 aos, comparada con 13 aos cuando el tratamiento se inicia con un recuento de CD4 de 87/mcL. La sobrevida media despus del diagnstico de SIDA ha aumentado desde 1,6 en ausencia de tratamiento a 14,9 aos en la era de la TARV (Hanssens C., 207). Una revisin Cochrane del grupo VIH/SIDA, compar el efecto de la triterapia segn nivel de CD4 al inicio de la terapia, y demostr una reduccin estadsticamente significativa en la muerte cuando comenzaron el TARV con recuentos de CD4 ms altos. El riesgo de muerte se redujo en un 74% (RR = 0,26, IC 95%: 0.11, 0.62, p = 0,002) (Siegfried N. et al, 2010). Respecto de la estrategia de apoyo psicosocial para facilitar la adherencia a tratamiento, diversos estudios han demostrado que los factores cognitivos, psicolgicos, sociales, que determinan el bienestar psicosocial y la calidad de vida, tienen un impacto en la adherencia. Ello requiere el desarrollo de intervenciones focalizadas de estas variables para mejorarlas y obtener los objetivos teraputicos deseados (Singh N. et al, 1996). La evaluacin de la estrategia de consejera entre pares, del programa Nacional de VIH/SIDA, realizada en el ao 2007, mostr que una concepcin integral de la salud, en coherencia con un planteamiento de participacin, estimula la responsabilidad de los propios actores en el cuidado de su bienestar. La modalidad individual de la consejera contribuy a fortalecer los procesos internos de autonoma para el autocuidado, donde es posible la implementacin de decisiones personales con la asesora de un/a consejero/a entre pares. De acuerdo a la definicin de ONUSIDA, Chile tiene una epidemia de tipo concentrada, es decir, la prevalencia de VIH sobrepasa el 5% en poblaciones ms vulnerables, en este

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caso, en hombres que tienen sexo con hombres, y es menor de 1% en las embarazadas. Las recomendaciones de este organismo para los pases con epidemias concentradas, y que se relacionan con el objetivo estratgico y meta propuesta, son: Proporcionar y promover el asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH, con derivacin a servicios; empezar en contextos de alto riesgo donde las tasas del VIH sean elevadas. Promover y facilitar el acceso a servicios integrales de diagnstico, tratamiento y atencin. Asegurar una alta cobertura de las poblaciones ms vulnerables, con servicios de tratamiento y atencin del VIH aceptables y de buena calidad. Acrecentar la capacidad de las poblaciones ms vulnerables para organizar, promover y dispensar servicios inter pares; asegurar la participacin activa de estas poblaciones en el diseo, prestacin y evaluacin de los servicios. 1.3 META DE IMPACTO Eliminacin de la TBC como problema de salud pblica en el ao 2020 (Tasa de incidencia de 5 por 100.000 habitantes) ESTRATEGIAS UTILIZADAS Vacunacin con BCG La vacuna BCG, indicada en los recin nacidos, forma parte del programa de inmunizaciones, y ha mostrado mantener las tasas de mortalidad bajas en los menores de 15 aos, como tambin los casos de tuberculosis diseminada y de meningitis tuberculosa en estos grupos de edad. Tratamiento supervisado gratuito El tratamiento estrictamente supervisado y sin costos para el paciente, en prctica en el pas desde la dcada de los sesenta, ha demostrado una gran eficiencia y eficacia, lo que ha permitido mantener el porcentaje de multi-resistencia a drogas, menor al 1% de los casos. Pesquisa de casos La pesquisa o localizacin de casos mediante baciloscopa de expectoracin ha mostrado ser la medida ms adecuada para el diagnstico de la tuberculosis y que genera, en conjunto con el tratamiento supervisado, el impacto en la morbimortalidad por tuberculosis. Formacin continua de recursos humanos La capacitacin y formacin permanente de profesionales y tcnicos en los distintos niveles del sistema de salud es una de las estrategias que ha permitido mantener en aplicacin la normativa tcnica desde el nivel local hasta el nivel central. Proyectos locales de adherencia a tratamiento

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La focalizacin de grupos de riesgo en el programa, ha permitido a travs de la generacin de proyectos locales, a nivel regional y de servicios de salud, el estmulo a la localizacin de casos y a la adherencia al tratamiento de los pacientes ingresados al programa. ACTORES RELEVANTES Gendarmera aplica las estrategias de pesquisa y tratamiento en poblacin privada de libertad con alto riesgo de enfermar de TBC. El sector privado de atencin de salud, mediante la coordinacin con el sistema pblico, realiza pesquisa de casos y realiza derivacin para tratamiento. Las Municipalidades, como gestores de la red de atencin primaria de salud, participan en la pesquisa y tratamiento de la TBC. EVIDENCIAS La vacunacin de los recin nacidos con la vacuna BCG ha demostrado reducir la mortalidad por tuberculosis en los menores de edad (Aronson JD. et al., 1935; Levine MI. et al., 1946; Aronson JD. et al., 1946), mediante la proteccin frente a formas diseminadas y a meningitis tuberculosa (Wnsch FV. et al., 1990; Wnsch FV. et al, 1993; Miceli I. et al.,1988; Murtagh K., 1980; Zodpey SP. et al., 1996; Chavalittamrong B. et al., 1986; Sharma RS. et al., 1989; Camargos PAM. et al., 1988; Myint TT. et al., 1987). La localizacin de casos mediante baciloscopa y cultivo de expectoracin ha demostrado ser una medida eficiente y de bajo costo que juega un rol central en el control de la tuberculosis. La deteccin en consultantes con sntomas respiratorios ha mostrado jugar un papel importante como estrategia de focalizacin (Baily GV. et al., 1967; Banjeri D. et al., 1963; Surez PG. et al., 2001; Larbaoui D. et al., 1970; Grispun M. et al., 1973; OMS 2000). Desde principios de la dcada de los noventa, la OMS recomienda que el tratamiento de la tuberculosis se realice de manera supervisada y observada por personal capacitado. Se ha documentado que la supervisin y observacin del tratamiento por personal capacitado asegura la correcta ingesta de medicamentos (Bechan S. et al., 1997) y estimula la adherencia (Walley JD. et al., 2001; Snider DE. et al., 1986; Sbarbaro JA., 1979). Puntos fundamentales para prevenir los fracasos de tratamiento y la aparicin de cepas multi-resistentes (Weis SE. et al., 1994). 1.4 META DE IMPACTO Disminucin de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) (Disminuir un 5% la mortalidad por IRA al 2020).

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ESTRATEGIAS UTILIZADAS Vigilancia epidemiolgica de influenza y neumona La OPS recomienda fortalecer o implementar la vigilancia centinela de neumonas para posibilitar una adecuada evaluacin del impacto de la introduccin de la vacuna, monitorear la prevalencia de cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad. En Chile, el Decreto 158/04 actualizado el ao 2010, incorpor la vigilancia de neumona e infeccin respiratoria aguda grave (IRA grave). Se mantiene la vigilancia centinela de influenza como estrategia que contribuye a evaluar el impacto de las medidas de control implementadas. Asimismo, esta vigilancia permite conocer las cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad. El DEIS monitorea las atenciones de urgencia por causas respiratorias, lo que permite disponer de informacin oportuna sobre el comportamiento de la enfermedad y su impacto en la atencin de salud. Por otra parte, el DEIS monitorea la mortalidad anualmente, a travs de los certificados de defuncin, previo al procesamiento oficial del INE-MINSAL. Vacunacin anti-influenza La estrategia ms eficaz para prevenir la influenza es la vacunacin anual. Se ha recomendado por mucho tiempo estrategias que se centren en la vacunacin peridica a personas con mayor riesgo de sufrir complicaciones a causa de la influenza. La vacunacin de ciertos grupos de personas (por ejemplo, nios, personas que estn en contacto con personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y el personal de servicios de salud) que constituyen una fuente de contagio del virus de la influenza, puede brindar proteccin adicional a las personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y reducir la carga general de influenza. Sin embargo, esta estrategia requiere un alto nivel de cobertura en los grupos objetivos para lograr el impacto esperado, que es la reduccin de las complicaciones y muerte (Centros para el control de enfermedades de Atlanta, EEUU). Vacunacin anti-neumocccica En general, puede asumirse que su efectividad frente a la enfermedad invasora en estudios de caso-control presenta un rango de 56-81%. En personas inmunocompetentes de 65 o ms aos, es del 75%, y en el grupo de pacientes con enfermedades crnicas oscila entre un 65-84%. Los estudios epidemiolgicos sugieren que la vacuna confiere proteccin durante al menos nueve aos, por lo que no se recomienda la revacunacin rutinaria en personas inmunocompetentes (Farjas M. et al., 2009) Se estima que la enfermedad neumoccica causa alrededor de 1,3 millones de casos de otitis media aguda, 327 mil casos de neumona, 1.229 casos de sepsis y 4.000 casos de meningitis en Latinoamrica y el Caribe en menores de 5 aos anualmente (OPS, 2009). ACTORES RELEVANTES El sector privado de atencin de salud, mediante la coordinacin con el sistema pblico, aplica la estrategia de vacunacin.

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El Ministerio de Educacin, a travs de la coordinacin con MINSAL, refuerza las actividades de vacunacin dirigida a la poblacin escolar. Se incluye JUNJI e INTEGRA. EVIDENCIAS La vacuna anti-influenza es eficaz en prevenir sntomas asociados a influenza, infeccin demostrada por laboratorio, hospitalizaciones y muertes, y ha demostrado ser una medida costo-efectiva. No se han observado claras diferencias entre las vacunas inactivadas y las nuevas vacunas elaboradas con virus vivo atenuado. Por la elevada tasa de hospitalizacin que los afecta, algunos pases han resuelto recomendar la vacunacin universal de los lactantes sanos entre 6 y 24 meses de edad, lo que tambin se ha incorporado en Chile (Vega-Briceo LE. et al, 2006). La inmunizacin infantil universal contra S.pneumoniae se basa en la reconocida carga de enfermedad de este agente en los nios menores de cinco aos, y en la seguridad y eficacia de la vacuna en este grupo de edad (OBrien KL. et al., 2009; WER 2008; Grijalva CJ. et al., 2007). Cabe sealar que esta inmunizacin universal tiene un efecto indirecto notable sobre la morbimortalidad en poblacin adulta, y ha resultado costo-efectiva en pases de ingresos altos, medios y bajos (Constenla D. et al., 2006; Lagos R. et al., 2009). REFERENCIAS META DE IMPACTO 1.1: Mantener logros alcanzados en el control o eliminacin de las enfermedades transmisibles. American Health Organization, (PAHO) (ao). Pneumococcal Accelerated Development and Introduction Plan at Johns Hopkins (Pneumo ADIP), Baltimore, MD Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, GA. Washington DCGAVFs. http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/HPV-FactSheet1.pdf Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. Mem Inst Oswaldo Cruz (2002). The impact of Chagas disease control in Latin America: a review. Jul;97(5):603-12. Review. PMID: 12219120. Jimnez de la Jara, Jorge (ao?). El Clera en Chile. (lugar de publicacin?) Ley Autoridad Sanitaria y Gestin: Modifica el D.L. N 2763, de 1979, con la Finalidad de Establecer una Nueva Concepcin de la Autoridad Sanitaria, Distintas Modalidades de Gestin y Fortalecer la Participacin Ciudadana (2004, 30 de enero). Diario Oficial, 19.937, febrero 23, 2004, Chile. Lorca M, Garca A, Bahamonde MI, Fritz A, Tassara R (2001). Serological certification of the interruption of the vectorial transmission of Chagas disease in Chile. Rev Med Chil. Mar;129(3):264-9. Spanish. OMS (2008). Plan Estratgico a Plazo Medio 2008-2013: Objetivo Estratgico 1, p.19.

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PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 1 Mantencin logros en el control de las enfermedades transmisibles RE 1 Capacidad de Alerta y Respuesta 1.1 Porcentaje anual de Centros de Enlace Nacional y Regional operativos* 24/7 1.2 Porcentaje anual de Planes de Contingencia para enfermedades priorizadas por macrozona (clera, malaria, dengue, influenza, otros, actualizados al menos cada 5 aos, por SEREMI 1.3 Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Contingencia* evaluados mediante simulaciones y/o simulacros, al menos uno cada 5 aos, por SEREMI 1.4.a Porcentaje anual de Casos Sospechosos Notificados de sarampin rubola, que cuentan con muestra serolgica para estudio de laboratorio. 1.4.b Porcentaje anual de casos importados de sarampin, que reciben medidas de bloqueo en contactos. 1.5 Porcentaje anual de casos de zoonosis priorizadas (hanta, carbunco, brucelosis, triquinosis), que cuentan con investigacin epidemiolgica y ambiental, por SEREMI. 1.6 Nmero bianual de acuerdos/informes de la participacin en iniciativas subregionales (Mercosur, ORAS-ConHU, REDIPRA, INCOSUR, UNASUR, OPS, Inmunoprevenibles, otras) RE 2 Coberturas de Inmunizaciones 2.1 Porcentaje anual de vacunacin para prevencin sarampin-rubola (primer ao de vida), Difteria (tercera dosis); Poliomielitis (tercera dosis), por SS RE 3 Comunicacin de Riesgo 3.1 Porcentaje anual de Campaas Comunicacionales de enfermedades entricas, mariscos y hantavirus, realizadas en forma oportuna* (previo al alza estacional). 3.2 Porcentaje anual de Campaas Comunicaciones evaluadas en forma participativa* Aumento de sobrevida de personas con VIH RE1 Deteccin Precoz 1.1T Porcentaje anual de poblacin homosexual, que declara haberse realizado el examen VIH (en el ltimo ao? prevalencia vida?). RE 2 Ingreso Precoz a GES 2.1T Porcentaje anual de personas que inician tratamiento antirretroviral, que presentan CD4 basal menor de 100 clulas/mm3, por SS RE 3 Adherencia a Control y Tratamiento 3.1T Porcentaje anual de personas en tratamiento antirretroviral, que mantiene niveles de Alta Adherencia Global*, a los 24 meses despus del inicio de la terapia, por SS. RE 4 Programa VIH/SIDA en Redes Asistenciales 4.1 Porcentaje de establecimientos de atencin secundaria, que cuentan con al menos el 90% de las horas mdicas establecidas en el Modelo de Atencin Integral de VIH/SIDA*, por SS Eliminacin de la TBC como problema de salud pblica en el ao 2020 RE 1 Cobertura Inmunizacin 1.1 Porcentaje anual de recin nacido vivos, que reciben vacunacin BCG, por SS RE 2 Deteccin Precoz 2.1T Razn de Incidencia Observada versus Esperada en casos pulmonares con baciloscopa o cultivo positivo, por SS 2.2 Tasa anual de bacilospa de diagnstico por consultas ambulatorias por SS 2.3 Porcentaje anual de contactos censados, que son estudiados completamente*, por SS RE 3 Adherencia a Control y Tratamiento 3.1 Porcentaje anual pacientes ingresados por TBC, que reciben alta de tratamiento completo*, por SS Porcentaje anual de SS priorizados*, que cuentan con proyectos de adherencia y localizacin de casos RE 4 Capacitacin 4.1 Nmero anual de profesionales capacitados en tuberculosis* cursos organizados por SEREMI, SS, ISP o MINSAL Disminucin de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas(IRA) RE 1 Cobertura de Inmunizacin 1.1 Porcentaje anual de adultos mayores*, que reciben vacunacin anti-influenza, por SS 1.2 Porcentaje anual de adultos mayores (65 aos y ms), que reciben vacunacin anti-neumoccica, por SS 1.3 Porcentaje anual de menores de 1 ao, que reciben vacunacin anti-neumoccica por SS Lnea base de infeccin por virus papiloma humano (VPH) RE 1 Contar con una lnea base respecto a la infeccin por VPH en poblacin femenina

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OBJETIVO ESTRATGICO N 2 TTULO OBJETIVO ESTRATGICO Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crnicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos. Esta parte del documento desarrolla las estrategias a implementar del Objetivo Estratgico de Enfermedades Crnicas No Transmisibles, Violencias y Traumatismos. En total contiene once subtemas: la mayora presenta un indicador de impacto dentro de este mismo OE (cardiovasculares, cncer, diabetes, enfermedad renal crnica, respiratorias crnicas, trastornos mentales. afecciones msculo-esquelticas, accidentes de trnsito, y violencia domstica) o dentro de otro OE (rganos de los sentidos), o tiene dos indicadores (salud bucal). Las estrategias aqu expuestas estn referidas fundamentalmente al enfrentamiento de estas entidades nosolgicas. Es relevante destacar que casi todos los otros OE dan cuenta de distintos niveles de abordaje de los temas aqu presentados: as el OE N3 presenta la prevencin de factores de riesgo especficos (tabaco, alcohol, drogas ilcitas, sexo seguro, actividad fsica y malnutricin/obesidad); el OE N1 presenta algunos elementos de enfermedades transmisibles relacionadas con desarrollo de cncer (virus papiloma, Helicobater pylori); el OE N4 muestra estrategias basadas en el ciclo vital para las enfermedades y su prevencin; el OE N5 y N6 muestran estrategias para reducir inequidades y determinantes ambientales (incluidos los laborales) que impactan en estas enfermedades; y los OE N7 y N8 estn orientados a mejorar los servicios sanitarios que pueden contribuir a la prevencin y tratamiento de las enfermedades. Sin duda se trata de uno de los apartados centrales en este documento. Sin embargo, est lejos del nivel de desarrollo esperado (tanto en texto, como en indicadores propuestos). Temas como la forma de presentacin del problema de Hipertensin Arterial, la coordinacin de estrategias integrales en el abordaje de las enfermedades dentro del OE, y el nivel de la evidencia presentada, hacen necesaria una reflexin y un ordenamiento lgicos, tanto dentro del OE como en su relacin con el resto del texto, para obtener una propuesta coherente. Estos sern los desafos de las etapas prximas. 2.1 META DE IMPACTO Mejorar la sobrevida a 1 ao de los pacientes post-infarto agudo al miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV) agudo. ESTRATEGIAS UTILIZADAS El GES ha sido la principal estrategia que ha contribuido a mejorar la sobrevida de los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular. Garantiza la atencin de toda

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persona que consulta por sospecha de IAM, la trombolisis en los servicios de urgencia (incluido los servicios de urgencia en APS) dentro de un plazo mximo de 6 horas para toda persona con IAM y elevacin del segmento ST, la hospitalizacin para continuar el tratamiento mdico, y el tratamiento farmacolgico post-alta. A los pacientes con ACV agudo, se garantiza el diagnstico precoz por imgenes que permite establecer el tipo de evento cerebrovascular, la embolizacin del aneurisma en las hemorragias aneurismticas y la hospitalizacin y prevencin secundaria de todo ACV isqumico. Por otra parte, el GES tambin garantiza el tratamiento de por vida de todo paciente hipertenso y/o diabtico, que haya sufrido o no un evento cardiovascular previo. En el sistema pblico de salud, las garantas estn incorporadas al Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), para el tratamiento y seguimiento no slo de hipertensos y diabticos sino tambin para los pacientes con dislipidemia, en quienes la intensidad del tratamiento se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona. Tanto la cobertura como los niveles de compensacin de las personas en control en el PSCV han aumentado en forma significativa durante los ltimos aos: la poblacin hipertensa beneficiaria estimada bajo control entre los aos 2004 y 2009 ha aumentado en 1,5 veces (de 923.143 a 1.422.022, respectivamente) y la compensacin de personas con presin arterial

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Relevantes resultan en la implementacin de diversas estrategias relacionadas con la meta, por un lado, el desempeo de los sistemas de rescate pre-hospitalarios, y por otro, el rol que juegan los medios de comunicacin masivos. EVIDENCIAS El tratamiento y pronstico de un paciente con IAM o ACV es tiempo-dependiente, por lo que se debe reducir al mximo el tiempo entre el inicio de los sntomas y el inicio de la administracin del tratamiento. La demora entre el inicio de los sntomas y el tratamiento puede deberse a factores relacionados con el paciente, en su dificultad de reconocer la seriedad del problema que se traduce en una demora en solicitar atencin mdica; con la atencin mdica pre-hospitalaria, por la prolongacin de los tiempos de evaluacin, tratamiento y transporte del paciente a un centro hospitalario, y tambin demoras en el centro asistencial en la atencin del paciente y el inicio del tratamiento de reperfusin (trombolticos o angioplastia primaria). El pronstico y sobrevida posterior del paciente, no slo dependen de la severidad y tratamiento del cuadro clnico inicial, sino tambin de las estrategias de prevencin secundaria. El objetivo principal del tratamiento de un paciente con IAM o un ACV isqumico es acceder lo ms rpidamente posible al tratamiento de reperfusin del tejido isqumico, ya sea por fibrinlisis o la angioplastia primaria. El pronstico est directamente relacionado con la precocidad de la instalacin del tratamiento, con un aumento de la mortalidad a medida que aumenta el tiempo entre el inicio de los sntomas y el tratamiento de reperfusin. La administracin de la trombolisis antes de las 3 horas desde el inicio de los sntomas de un IAM ha demostrado ser el plazo de mayor efectividad, con un efecto benfico decreciente posterior: la mortalidad se reduce en 30% en pacientes tratados a 1 hora de inicio de sntomas, 25% a las 2-3 horas y 18% a las 4-6 horas. Se evitan 30 muertes por cada 1.000 pacientes tratados antes de las 6 horas y 20 muertes por 1.000 pacientes tratados entre 7-12 horas (FTT, 1994). En el caso del infarto cerebral, la eficacia es tambin tiempo dependiente con una OR de buen resultado de: 2,8 si se realiza los primeros 90 minutos; 1,6 entre 91 y 180 minutos; 1,4 entre 181 y 270 minutos; y 1,2 entre 271 y 360 minutos (Hacke W. et al., 2004). Las campaas educativas dirigidas a la poblacin general y particularmente a la poblacin de alto riesgo CV, pueden contribuir a mejorar la capacidad de las personas en reconocer los sntomas de un posible evento isqumico coronario o cerebral para solicitar una consulta precoz. Un mejor acceso y disponibilidad de servicios de emergencia mdica con personal entrenado en la pesquisa diagnstica y el tratamiento de estos pacientes tambin contribuye a reducir el tiempo de acceso a tratamiento. El sistema de salud debe propender a reducir los tiempos de traslado a las unidades de emergencia, mejorar la capacidad de estos centros para identificar, diagnosticar e iniciar terapias de reperfusin antes de 60 minutos de la primera consulta, medidas que salvan el tejido cardaco y/o cerebral, respectivamente. En situaciones especiales en que el tiempo de transporte a un centro asistencial exceda los 60 minutos, se podra considerar la trombolisis pre-hospitalaria, que se ha demostrado factible de realizar con seguridad (The Cardiac Society of Australia and New Zealand, 2004). Un meta-anlisis, evidenci reduccin en la mortalidad sobre el 17% con 16

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muertes evitadas por cada 1000 pacientes tratados con fibrinlisis prehospitalaria (Morrison LJ et al., 2000). As como en dcadas pasadas se desarrollaron unidades coronarias para la atencin hospitalaria de los pacientes con IAM, se hace necesario desarrollar una atencin especializada para los pacientes con ataque cerebral agudo. Las UTACs (Stroke units en ingls) es la intervencin ms costo efectiva para disminuir letalidad, discapacidad y costo en la atencin de pacientes con ataque cerebrovascular agudo (Warlow CP et al., 2003; Stroke Units Trialist Collaboration, 2005; Saposnik G. et al., 2008). La organizacin de servicios especializados para la atencin de estos pacientes se ha extendido por pases de Europa, Estados Unidos y el ncleo Australasia, mientras que en Chile su desarrollo ha sido incipiente y se contina brindando una atencin basada en un modelo obsoleto que ha probado ser ineficaz e ineficiente. La prevencin secundaria a travs de la correcta prescripcin de las medidas teraputicas recomendadas en las Guas de Prctica Clnica (Kushner FG et al., 2009; Smith SC et al., 2006) para los pacientes que han tenido un IAM, y la adherencia a estas indicaciones, han probado ser efectivas en reducir las tasas de mortalidad con una gradiente inversa entre la aplicacin de un mayor nmero de terapias de prevencin secundaria con una menor mortalidad (Chew DP et al., 2009). Entre estas medidas est la adherencia al tratamiento farmacolgico (ej. aspirina, estatinas), y el apoyo para lograr hacer cambios permanentes en el estilo de vida (ej. dejar el hbito de fumar, reducir la ingesta de sal, grasas saturadas, y/o incorporar la actividad fsica en la rutina diaria). An cuando existe buena evidencia que los tratamientos de prevencin secundaria mejoran el perfil de riesgo cardiovascular, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes coronarios, como tambin la mortalidad general (RR 0,85) y la recurrencia de nuevos eventos coronarios (RR 0,83) (Clark A et al, 2005) es uno de los aspectos ms deficitarios en el cuidado y seguimiento de los pacientes que han tenido un evento cardiovascular. 2.2 META DE IMPACTO Reducir la tasa ajustada de mortalidad por cncer al 2020. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Actualmente, la Unidad de Cncer del MINSAL, desarrolla conjuntamente con grupos de trabajo de especialistas, los fundamentos y las principales estrategias a nivel nacional de las intervenciones sanitarias, basadas en el conocimiento y la evidencia biomdica disponible en los cuatro componentes bsicos del control del cncer, como son: Prevencin Vacunacin contra la hepatitis B dirigida a menores y grupos de riesgos (hasta ahora profesionales de salud), aunque es deseable aumentar su administracin a grupos de adolescentes, pretende impactar en la incidencia del cncer heptico. Se requiere mejorar las campaas comunicacionales. Tambin se ha elaborado y publicado material educativo especfico para la poblacin, y se han llevado a cabo campaas comunicacionales masivas para prevencin de factores de

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riesgo modificables en cncer y para favorecer estilos de vida saludable. Adems se tomaron medidas legislativas, como la Ley del tabaco, reglamento de camas solares, proteccin de los trabajadores al aire libre; que apunten a la prevencin y cesacin del hbito antitabquico, consumo moderado de alcohol, sexualidad segura, fotoproteccin, a revalorar los ambientes laborales y del hogar saludables: todos conducentes a estilos de vida sana en entornos saludables y a reducir los riesgos de desarrollar ECs, entre ellas, cncer. Una gran fortaleza en este sentido han sido las alianzas con grupos claves, tanto con las universidades en la formacin de recursos humanos para el Programa Nacional de Cncer, en el rea bsica y de post grado con un perfil holstico e integrado a la historia natural de los tumores malignos como con organizaciones internacionales como la OPS/OMS, ALACP, Alianza Latinoamericana Contra el Cncer, entre otros en el desarrollo de estrategias regionales contra el cncer. Se elaboraron Guas Clnicas para pacientes con cncer y sus familias: esta fue una in