'The Death af Seneca'~ 1684-85. Luca Giordano.

CargaviraldelVirusEpsteinBarrensangretotal

comobiomarcadordiagnósticoenlosdesórdeneslinfoproliferativosenpacientesinmunocompetentes

Brady Beltrán Gárate1, Ausberto Chunga2, Luis Riva1, Domingo Morales3,

Pilar Quiñones3, Alejandro Yabar3.

RESUMENLacuantificación de la carga viral en sangre del VirusEpstein Sarr (VES)ha demostrado ser útil comomarcador diag~óstico y pronóstico en específicos tipos de linfomas asociados al virus.

59 pacientes con desórdenes linfoproliferativos fueron reclutados al diagnóstico y se les realizóun estudio de carga viral para la determinación del DNAdel VESen sangre total. Se incluyeron: 46Linfomas difuso de Células Grandes S Difuso, 3 Linfomas Hodgkin,3 Linfomas nasal T/NK,4 Leuce-mia/lymphoma T del Adulto (ATLL),1 LinfomaT periférico no especificado, 1 LinfomaT paniculíticoy 1 Linfoma Hidroa vaciniforme-like. Los resultados arrojaron: 13 casos positivos (rango 0.25-

1 Oncólogo, Servicio Oncología Médica, Hospital Edgardo Rebagliati Martins.2 Patólogo clínico, Unidad de Banco de Órganos, Hospital Edgardo Rebagliati Martins.3 Anatomopatólogo, Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

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46,400 copies/u!): 7 fueron LCGBD,2 Linfomas T/NKnasal, 2 ATLL,1 Linfoma Hodgkin y 1 LinfomaHidroa vaciniforme-like. 11/13 casos positivos tuvieron estudio de EBER-CISHen tejido tumoral, elcual fue positivo en todos los casos. Elestudio sugiere que la cuantificación en sangre total del DNAdel VEBcorrelaciona con la presencia del virus en células tumorales y podría ser útil como biomar-cador diagnóstico.

Palabras clave:

VEB,carga viral, desórdenes linfoproliferativos.

ABSTRACTCuantification of viral blood load for EBVhas demonstrated to be useful as marker in diagnosis andprognosis in diferent specific Iymphomas related to virus. 59 patients with diverse Iymphoprolife-rative disorders were recluted at diagnosis to evaluate viral load of EBVDNAin whole blood. Weincluded: 46 Diffuse largeB cell Lymphoma (DLBCL),3 Hodgkin Lymphoma,3 T/NK nasal type Iym-phoma, 4 Adult T Leukemia/lymphoma (ATLL),1T celllymphoma unspecified, 1T panicullitic Iym-phoma and 1 Hydroa vacciniform -like Iymphoma. Results showed: 13 cases were positive (range0.25-46,400 copies/u!): 7 were DLBCL,2 T/NK nasal type Lymphoma, 2 ATLL,1 Hodgkin Lymphomay 1 Hidroa vacciniforme-like Iymphoma. 11/13 positive cases had EBER-ClSHin tumoral tissue andit was positive in all cases.

This study suggests cuantification in total whole blood for EBVDNA correlates with the presenceof EBVin tumoral cells and it could be a useful diagnostic biomarker.

Key words:EBV,viralload, Iymphoproliferativedisorders.

8. SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGíA MÉDICA

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INTRODUCCiÓNLossíndromes linfoproliferativosson procesos neoplá-sicosque se originan en el tejido linfoide tanto centralcomo periférico. Presentan diversas variedades morfo-lógicas, inmunológicas, genéticas y clínicas, expresiónde la variedad citológica y de la diversidad de la fun-ción inmune que corresponde a estas estructuras'.

Laactual clasificación de los síndromes linfoprolife-rativoscorresponde a la de la Organización Mundial delaSalud (OMSV3que establece formas anatomoclínicasestudiadas mediante criterios morfológicos, inmunofe-notípicos, genéticos y clínicos, estableciendo la célulade origen de cada uno de estos procesos.

Estos trastornos se encuentran en incremento en

incidencia a nivel mundial que no sólo se atribuye a laepidemia del HIVsino también al aumento de preva-lenciade linfomas en mayores de 65 años,,2.

En la etiopatogenia de estos trastornos se incluyencomo factores a productos químicos y físicos como esel caso de fenilhidantoína, herbicidas, ciertos solventescolorantes, así como exposición previa a quimioterapiay radioterapia'. Otro factor causal lo representan virusy bacterias, como el Helicobacter pylori,Epstein Barrvi-rus (VEB),el retrovirus HTLV1/2, el herpesvirus-8, el HIVque actuaría como agente permisivo y recientementeel virussimiano SV-404,5,6,8,9,10.

ElLinfoma No Hodgkin más frecuente en el Perú esel Linfoma de Células Grandes B Difuso (LCGBD)que

representa el 56% de todos los tipos histológicos deacuerdo a un estudio retrospectivo de 1.034 casos denuestro hospital colectados desde 2002 al 2006 (datano publicada).

Lainfección del VirusEpstein Barr(VEB)ha sido rela-cionada con varias entidades linfoproliferativas comoel Linfomade Burkittll,el LinfomaT/NKextranodap2, elLinfoma/Leucemia NKagresivo 13, la granulomatosis lin-

fomatoide'4, el ~infoma angioinmunoblástico de célu-lasT'4,el Linfomade Hodgkin'5 y el Linfomade célulasT hidroa-like'6.

Elpresente trabajo de investigación pretende defi-nir si la carga viral en sangre total para el ADNdel VEBpuede ser útil como biomarcador diagnóstico de losdesórdenes linfoproliferativos asociados al VEBen in-munocompetentes.

MATERIALY MÉTODOS59 pacientes con trastornos linfoproliferativos fuerondiagnosticados entre diciembre 2008 a noviembre2009 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins y tuvie-ron la determinación sérica de la carga viral para el VEBal diagnóstico en sangre total. La edad promedio delos pacientes fue 60 años (rango 17 a 90 años). El58%(34/59) fueron varones.

Losdiagnósticos de los pacientes reclutados fueron:46 LCGBD,3 LinfomasHodgkin, 3 Linfomanasal T/NK,4Leucemia/lymphoma T del Adulto (ATLL),1 LinfomaTperiférico no especificado, 1 LinfomaT paniculítico y 1Linfoma Hidroavaciniforme-like.

La detección y cuantificación del ADNviral se reali-zó a través del equipo de PCRa tiempo real (RT)LyghtCycler 2.0 de Roche y la linearidad del ensayo fue de100-1000000 copias /uL. Loscasos con carga viral posi-tiva fueron sometidos a la detección del VEBen tejidotumoral del taco de parafina.

Para detectar la presencia del VEBse utilizó la técni-ca de Hibridización in situ visualizada con cromógeno(CISH).Para ello se empleó una sonda PNAEBERconju-gada con fluoresceína (DAKO).Después de que los cor-tes fueron desparafinados se procedió a la incubacióncon la sonda. Ladetección de la reacción se realizó utili-

zando un anticuerpo primario anti fluoresceína. Poste-riormentese utilizóel sistemade visualizaciónLSAB+yel empleo de diaminobenzidina como cromógeno. Lareacción se consideró positiva para la presencia del VEBsi había expresión en el núcleo de lascélulas tumorales.

RESULTADOSDe los 59 pacientes evaluados: 13 casos fueron positi-vos (rango fue 0.25-46,400 copies/u!): 7 fueron LCGBD,2 LinfomaT/NKnasal, 2 ATLL,1 Linfoma Hodgkin y 1Linfoma Hidroavaciniforme -like.

11/13 casos tuvieron estudio de EBER-CISH.9 fueron

positivos para marcaje en lascélulas tumorales y2 casosfueron positivos en microambiente. 5/7 casos positivoscon LCGBDtuvieron estudio EBER-ClSH,el cual arro-

jó positivo en todos los casos. Estos fueron definidos

SOCIEDADPERUANADEONCOLOGíAMÉDICA.9

como LCGBD asociado al VEBdel anciano de acuerdo

a la nueva clasificación de la Organización Mundial deSalud 2008. Uno de ellos fue evaluado al final el trata-

miento y el estudio de carga viral fue negativo. Los dos

casos positivos con diagnóstico de ATLL tuvieron el es-

tudio EBER-CISH , el cual fue positivo solo en las célulasdel microambiente. Curiosamente solo 2/3 (66%) casos

con diagnóstico de Linfoma T/NK nasal fueron positivas

para carga viral, 1 Linfoma Hodgkin y 1/1 (100%) Linfo-ma Hidroa-vacciniforme.

Tabla1. Casosconcargaviral positiva

Entidad CISH-EBERcélulastumoralesN° N°positivo

LCGBD

T/NK

5/5 100%46

2 2/2 100%

ATLL 0/2 0%24

Hydroa 1/1 100%

Hodgkin 1/1 100%

Tperiférico o

OTpaniculítico

Gráfico1. EBERCISHpositivoentejidotumoral

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10. SOCIEDADPERUANADEONCOLOGíAMÉDICA

DISCUSiÓN

Este estudio correlacionó la carga viral para el VEBme-dida en sangre total con la presencia del VEBdentro delas células tumorales.

Dentro de los casos positivos se identificó a cincocasos con diagnóstico LCGBDque también resultaronpositivos al estudio EBERCISH.Estos casos de acuerdoa la nueva clasificación de la Organización Mundial dela Salud 2008 corresponden a la nueva entidad deno-minada: LCGBDasociada alVEBdel anciano.

El LCGBDVEB+del anciano es una entidad queafecta usualmente a mayores de 70 años con esta-dios avanzados y corta sobrevida. El estudio másgrande en esta entidad, fue realizado por Oyamaet al. que describieron 96 de pacientes con LDCGBasociados al VEBconfirmando que la presencia delvirus imprime un mal pronóstico. Este autor confir-ma que la entidad es prevalente en mayores de 70años, curso agresivo y frecuente compromiso extra-nodal (pulmón y piel). Incluso se estableció un scorede dos variables como son la edad y los síntomas Bcomo factores pronóstico en esta nueva entidad!7.Dicho estudio detectó 156 casos de 1792 pacientescon LDCGBD(8.7%).

Otros linfomas asociados al VEB son el Linfoma

Hodgkin, LinfomaT/NK nasal y el LinfomaHydroavacinorme-like. los cuales en el presente estudio tu-vieron positividad para el VEBen sangre total. Hechoque era de esperarse.Sinembargo,dos casosde ATLLfueron positivos en carga viral pero al estudio ClSH.lapositividad se presentó en las células no tumorales delmicroambiente. Este hecho es explicado por la inmu-nosupresión inducida por el HTLV-1que originaría unareactivación del VEB.

El rol de la infección del VEBen la patogénesis delLDCGBes aún desconocido. Estudios recientes demos-

trarían que una inmunodeficiencia selectiva al VEBfavorecería la infección crónica de este virus y poste-riormente el desarrollo dellinfoma 18. ElVEBpuede in-fectar linfocitos Bno activados y luego convertirlos enformas activadas19.2o.Losefectos de la transformación

están asociados con la expresión restringida de geneslatentes codificados por el VEBcomo el LMP-121.LMP-1 es una proteína de membrana integral que activa

las proteína antiapoptótica Bcl222y funciona comoun miembro constitutivo activo de la superfamilia delReceptor del Factor de Necrosis Tumoral (TNFR)acti-vando varias vías de señalización incluyendo el Factorde Trascripción nuclear kappa-B (NF-kB)23,la cascadaMAPkinasa24y la vía AKT/fosfatidilinositol 3 kinasa25.Las proteínas activadas constitutiva mente en estasvíaspodrían contribuir a las características clínicas delostumores asociados al VEB.

Ladeterminación de la carga viral con sangre totalha sidorecientemente probada por varios autores sien-do incluso más práctico que emplear las muestras enplasmao en PBMCs.

Jo et al.empleó carga viral de sangre total para VEBy correlacionócon enfermedadextranodalal debut yrecaídaen LCGBD.Además encontró que los pacientescon carga viral no detectable, luego del tratamiento,

eran pacientes con respuesta completa a diferencia delos pacientes con enfermedad activa, los cuales teníancarga viraldetectable en sangre26.

Wing Yang et al. publicó un estudio donde encon-tró que todos los linfomas VEBtuvieron carga viral deplasma positiva, donde se incluyóa 4 casos con LCGBD.Elautor concluyó que la carga viral es un biomarcadordiagnóstico y pronóstico en los linfomas asociados alVEB27.

Estudios posteriores tendrán que evaluar el rol pre-dictor y pronóstico de la carga viral en este tipo espe-cíficode linfoma.

En conclusión, basados en esta investigación yapo-

yados en estudios previos, la carga viral para VEBensangre total puede ser un buen biomarcador diagnós-tico en los desórdenes linfoproliferativos asociados alVEBen inmunocompetentesa excepcióndel ATLL.

SOCIEDADPERUANADEONCOLOGíAMÉDICA.11

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