MODULO 2ENFOQUES EN LA CLÍNICA DE NIÑOS

La entrevista en terapia familiar (Navarro Góngora. Técnicas y programas en terapia fliar)

Objetivos de la entrevista- Recabar información sobre el estado del paciente identificado (PI) y de su familia;- Modificar algún aspecto relacionado con el síntoma del PI y de s u familia.

La modalidad de entrevista que se tiende a utilizar en TF según el modelo de Milan tiene las sgtes fases:1. Ficha telefónica2. Pre – sesión3. Sesión4. Intervención final5. Post – sesión6. Seguimiento

1. La ficha telefónica: sus objetivos son los sgtes:- toma de datos básicos;- establecimiento de la relación;- información sobre el Centro con el que contacta la flia.

La ficha informa sobre los sgtes aspectos del PI y de su flia:- Nombre de la persona que contacta: suele ser quien esta más interesado en que el problema se resuelva.

En ocasiones paciente y persona interesada coinciden, en otras no. El cliente es la persona interesada y el paciente es quien porta el síntoma. Preguntar el nombre a quien contacta ayuda a identificarlo.

- Persona que remite el paciente al Centro: saber quién deriva permite hacerse una idea sobre las condiciones en que llega el paciente. Pueden presentarse dos problemas: a) las expectativas que genera en el paciente quien remite; y, b) situaciones mas complejas se producen cdo quien remite un paciente no traspasa la responsabilidad, sino que conserva un resto de poder. Conocer quien deriva sirve, por lo tanto, para hacerse una idea tanto de las expectativas como del juego de poder con que se inaugura el tratamiento.

- Información sobre la flia nuclear y las fliar de origen: hay que recoger información sobre las fechas del matrimonio, edades y profesiones de todos sus miembros. Esto sirve para identificar el momento del ciclo evolutivo en que se encuentran. La edad de los abuelos, su salud, quién los cuida, informa de nuevo, sobre su etapa evolutiva tb. Ambas informaciones dibujan la situación interna y externa de la flia del PI desde el punto de vista de su red fliar.

- Definición del problema: se debe recoger una definición de que es lo que esta ocurriendo. Se obtiene la mayor cantidad de información posible, sin olvidar que no se trata de hacer la entrevista por telefóno.

- Observaciones: se recogen las impresiones de quién hablo con la flia. Tiene que ver con el tono emocional que el terapeuta pudo apreciar en la persona que llamó.

- Informe de quien deriva: además de aportar datos y ahorrarnos el trabajo de preguntar, este tipo de informes nos pone en la pista de las soluciones que se han intentado previamente y que fue lo que paso con ellas.

- Medicación: conocer la medicación nos permite no confundir efectos secundarios con reacciones (o estados) psicológicos.

- Evaluación de los problemas: se pide a quien llamo que evalúe de 0 a 10 la gravedad de los problemas por los cuales consulta, evaluación que se repite al final del tratamiento y en una medida de seguimiento a los 6 meses.

- Otra información: se recoge cualquier otro tipo de información no relacionada con el síntoma pero que pueda ser reveladora.

- Genograma: toda la información adquirida se plasma en un mapa de, al menos, 3 generaciones.

Quien toma los datos suministra, a su vez, una información sumaria sobre las condiciones de trabajo en el Centro. Todo contacto con el/los paciente/s es tratamiento, y el primer contacto telefónico tb, razón por la cual la ficha telefónica la toma el terapeuta.

2. La pre – sesión: dura entre 15 y 30 min. Sus objetivos son los sgtes:- discutir la información de la ficha telefónica y definir aquella que parece mas relevante;- elaborar una o varias hipótesis de lo que puede estar ocurriendo en la flia;- definir estrategias de intervención y técnicas concretas para cumplimentar las estrategias.

Procedimiento: discusión con el equipo que trabaja con el terapeuta.En una primera entrevista se comienza exponiendo la información conseguida en la ficha telefónica. El sgte paso dependerá del nivel de intervención que elija el terapeuta:a) Si opta por intervenir en el juego fliar primero se traza un genograma que debe comprender tres generaciones: la flia con el problema y las respectivas flias de origen. A continuación se programa el desarrollo de la entrevista en términos de:- cuáles serán los temas sobre los que se interrogará a la flia;- qué metas se perseguirán;- qué preguntas concretas se utilizarán para validar o falsear las hipótesis;- cuestiones de tipo estratégico: por quien comenzar a preguntar, orden de aparición de los temas, etc.

Las hipótesis de corte evolutivo basadas en el ciclo vital tb son frecuentes. Tratan de definir cuáles pueden ser los requerimientos a los que está sometido la flia que presenta el problema.Si estamos en una entrevista diferente de la primera, la presesión tiene otro carácter:a) se comienza recordando la información relevante de la entrevista anterior así como las tareas que se

impartieron.b) Si la flia ha iniciado la mejoría, las hipótesis sobre las que se basaron las intervenciones previas se

consideran validadas. Se pasa directamente a la fase de planificación de las preguntas, las estrategias y las nuevas intervenciones. Planificación que va acomodándose al estado que presenta la flia.

c) Si existiese la sospecha de que no han mejorado, el procedimiento a seguir es: se piensa qué estado cabe esperar de la flia si la intervención de la última entrevista ha sido exitosa y cual si ha fracasado. El supuesto de que la flia permanece sin modificar exige: la creación de nuevas hipótesis, fijación de metas, preguntas concretas a realizar y definición de estregáis. Un procedimiento parecido al de la primera entrevista;

d) Si la opción es trabajar con la forma en que la flia ha venido manejando la situación sintomática la información conseguida en la ficha telefónica no suele ser muy precisa. La pre – sesión en estos casos sirve para una presentación de la flia.

No se entra en la entrevista sin haber dedicado un tiempo a la pre – sesión, aunque eso suponga hacer esperar a las flias.

3. La sesión: dura aproximadamente una hora. Sus objetivos son los sgtes:- obtener información sobre lo que esta ocurriendo, y sobre la respuesta de la flia a las tareas que se

impartieron en la entrevista anterior;- preparar las tareas que se impartirán al final de la entrevista, procurar un cbio conductual y/o cognitivo de

alguna pauta relacionada con el síntoma.

La sesión tiene dos partes: el trabajo realizado con la flia (la entrevista propiamente dicha) y el trabajo realizado con el equipo que asesora al terapeuta entrevistador (realizado durante las pausas).En una primera sesión se antepone una fase que es la de “definición del contexto”.I. La definición del contexto dura aproximadamente de 5 a 10 min y sus objetivos son:- orientar al paciente o flia sobre como se realizará el tratamiento;- definir las reglas del juego terapéutico y evaluar la rta de la flia o paciente a dicha definición;

- empezar a crear una buena relación en términos de cooperación para el trabajo del cambio.

Procedimiento: informe del terapeuta sobre las condiciones de trabajo y, eventualmente, negociación de algunas de las condiciones. El primer acto del tratamiento consiste en definir el contexto y consta de varios elementos:- presentación- orientación- condiciones sociales de la terapia- condiciones técnicas

Finalizada la exposición de las condiciones, el terapeuta preguntará si existe alguna duda sobre lo expuesto, si la flia quiere manifestar algo en relación con las normas de trabajo, y finalmente, si están de acuerdo con las condiciones.Definir el contexto tiene varios objetivos, primero, orientar en sus aspectos generales, sobre el proceso terapéutico y segundo, iniciar la definición de la relación entre flia y el terapeuta en términos de complementariedad: es el terapeuta el que define las reglas del juego. Estas reglas son conocidas como marcas del contexto, que ya se empezaron a establecer en el primer contacto telefónico, se reiteran en este momento, instaurándose definitivamente. La mayoría de ellas son implícitas.Las rtas de la flia a las reglas puede ser de 3 tipos:1. Aceptación2. No aceptación3. No aceptación encubierta.

La definición del contexto supone la posibilidad de observar la forma que tiene la flia de aceptar (o no) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de estrategias y técnicas a utilizar.No se permite que interrumpan para contar sus problemas; si ocurre, se les dice que primero se solventarán estos aspectos y dp se pasará al problema.La posición que el terapeuta sistémico tiene que sumir frente a su paciente viene predeterminada por su concepción de cambio.Las relaciones entre la forma en que se define el contexto y la terapia son muy dinámicas. Desde el punto de vista de la TF importa que esta definición se oriente primero a conseguir el inicio de una buena relación de colaboración y segundo a promover procesos que ayuden al cambio.La definición del contexto, su contenido, pero tb la forma de exponerla, tienen un cierto impacto en la creación y en la naturaleza de la relación.Contar al paciente que es lo que va a ocurrir en la terapia suministra un mapa cognitivo que le orienta en lo que será el proceso terapéutico, la orientación disminuye la ansiedad.En las sgtes entrevistas se omite la definición del contexto, aunque se entiende que si la flia viola alguna regla será necesario volver a definir las condiciones de trabajo.

II. La entrevista con la flia dura 1 hora. La primera de 5 – 10 min, la segunda mas larga (de 10 – 15 min a 30 – 45 min), tras la cual se ofrece a la flia una serie de conclusiones y orientaciones con respecto de lo que debe hacer. Los objetivos son los sgtes: información sobre lo que esta ocurriendo en la flia en relación con el síntoma (evaluación), un cbio en la situación sintomática, preparación de la intervención final y establecimiento de la relación.Procedimiento: los objetivos se cumplimentan mediante preguntas que se centran en determinados temas y omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser objeto de una planificación.Mediante la información se busca confirmar o disconfirmar una hipótesis que se genero en la pre – sesión. En cambio en la situación sintomática se consigue de 3 formas: forzando una rta nueva, haciendo que la flia vea el problema de forma diferente o preparándola para que acepten las tareas que se impartirán al final de la entrevista.El movimiento de apertura del terapeuta es siempre una pregunta por el problema que define, implícitamente, qué es lo que pretende hacer con él, por tanto la fórmula verbal a utilizar dependerá de lo que pretenda. Haley plantea distintas formas de preguntar por el problema:

- Cuál es su problema?- En qué puedo serles útil?- Qué cambios desean lograr?- Por qué motivo han venido a verme?- Cuál es el problema ahora?

La utilizada por el terapeuta dependerá de su gusto personal.Algunas reglas en estos primeros momentos: escucha activa significa mostrar interés por lo que están contando. Las habilidades relacionadas con este objetivo son: contacto visual, señales no – verbales, de que se está escuchando (asentir con la cabeza, ciertas muletillas tipo “ya veo”), preguntas que profundicen la información, rtas en espejo (repetir lo que el interlocutor ha dicho), y resúmenes de lo hablado hasta entonces (que permiten la rectificación de la flia y transmiten que han sido escuchados y comprendido).Una vez que el tratamiento está en marcha las entrevistas tienen dos finalidades: a) recoger información sobre los cambios introducidos por las tareas que se encomendaron en la entrevista previa. Información que se utilizará para tomar decisiones sobre el contenido de las próximas intervenciones. b) intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual para seguir promocionando el cambio y/o para crear las condiciones a partir de las cuales acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones. Los cambios introducidos en la propia entrevista servirán, como una estimación de la motivación de cbio de la flia.Mediante el paciente siga cambiando, las entrevistas sirven fundamentalmente para recoger información de los avances y para diseñar tareas.Cdo no hay cambio la función de la entrevista es similar: sirve para estimar por qué no se produjo y rediseñar bien las evaluaciones, bien las intervenciones o ambas. La actitud del terapeuta es interrogar, sin agresividad ni crítica pero con firmeza, sobre las razones del incumplimiento de la tarea, todo ello sin dar el mje de que la flia esta desobedeciendo.En resumen, la entrevista con la flia busca evaluar el estado del problema, crear (o mantener) la relación y cambiar (o preparar el cambio de) la pauta sintomática.

III. La consulta con el equipo: se produce en dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5 – 10 min) y al final (15 – 25 min). Los objetivos son:- alcanzar una evaluación;- alcanzar una tarea que ofrecer a la flia;- rescatar al terapeuta de una situación mas o menos comprometida;- ofrecer algún tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en la sesión.

Procedimiento: discusión entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de elegir aquello que considere mas acertado.La primera pausa se dedica a establecer una evaluación o una línea de trabajo (estrategia) para el resto de la entrevista. La última pausa se centra en asegurar una evaluación y en elaborar la intervención final. En ocasiones, las pausas tienen como única función que el terapeuta descanse.El terapeuta necesita tiempo para pensar que va a hacer o decir, para lo cual se facilitan varios momentos de reflexión: la pre – sesión, las dos pausas durante la entrevista y la post – sesión.El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y tb como técnica de supervivencia ofreciendo un espacio de reflexión que permita al terapeuta una rta más inteligente, o al menos mas meditada. Ambas funciones tb cabe entenderlas como una forma de supervisión.

4. La intervención final: la duración es variable, puede ser sumamente breve (1 min), o muy extensa (30 min). Su objetivo es conseguir que la flia introduzca un cambio en su situación sintomático como resultado de las orientaciones y tareas que propone el terapeuta.Procedimiento: informe del terapeuta en el que se ofrecen orientaciones y tareas. Una orientación es una intervención cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qué se encuentra la flia en la situación en que se encuentra. Ofrecer una explicación desde la cual el cliente pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio. En cambio, las tareas son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento venía observando el cliente.

La intervención final recoge la intención de cambio del terapeuta.

5. La post – sesión: tiene una duración breve, unos 10 min. Su objetivo es:- analizar la rta de la flia a la intervención final y establecer hasta qué punto esa rta es confirmatoria o

disconfirmatoria de la conclusión;- completar, reelaborar, confirmar (o no) la evaluación que se hizo de la flia a la luz de la rta.

Procedimiento: discusión entre los miembros del equipo. Es inevitable que la flia ofrezca algún tipo de rta verbal o no verbal a la conclusión final. La información (o no) de la intervención y de las evaluaciones son la resultante de la post – sesión y conforman un material que se retomará en la pre – sesión de la sgte entrevista.

6. El seguimiento: seis meses dp de terminada la terapia se tiene un nuevo contacto con la flia. Los objetivos son:- obtener información sobre el desarrollo posterior de los problemas del paciente y del estado gral de la flia;- evaluar los objetivos a medio plazo que se concertaron con la flia o cliente en la última entrevista;- prolongar la terapia mas allá de la última entrevista en un modelo que es de terapia breve (10 entrevistas

máximo);- tener una evaluación sobre la eficacia de los métodos terapéuticos utilizados.

Procedimiento: cuestionario estandarizado que se remite por carta puede cumplimentarse por teléfono o mediante una entrevista para evaluar la eficacia del tratamiento. Los procedimientos mediante cuestionario y entrevista evalúan los mismos ítems: presencia – ausencia del síntoma que motivó la consulta; aparición o no de síntomas nuevos; otros problemas apreciados en otros miembros de la flia; necesidad de una nueva terapia; evolución de las relaciones entre los distintos miembros de la flia y satisfacción con la terapia recibida.El seguimiento sirve como un eficaz instrumento para generalizar resultados a medio plazo. Así el paciente se ve, hasta cierto punto, obligado a cumplir los compromisos adquiridos en la última entrevista, prolongando por un tiempo adicional la terapia.

7. El desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumento de toma de decisiones: las entrevistas posteriores a la primera siguen el esquema propuesto pero omitiendo la fase de definición del contexto y atenuando la de creación de la relación. Sus objetivos son:- información del cambio producido desde la entrevista anterior y de los recursos puestos en marcha por el

cliente (o flia) para conseguirlo;- en el caso de no haberse producido un cambio: información sobre por qué no llego a producirse; y

búsqueda de una mejor evaluación que permita una intervención mas ajustada;- elaboración de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la flia (o cliente) en la

propia entrevista;- proposición de nuevas tareas basadas en la información adquirida a través de los puntos anteriores (la

entrevista como instrumentos de toma de decisiones).

I. La información del cambio: su contenido debe ser el más simple posible, siempre y cdo lleve aparejado el cambio. El contenido debe varias si no se produce cambio. El primer ítem a evaluar es si se produjo o no cambio y la manera en que llego a producirse. El objetivo es mostrar al paciente sus propias estrategias con la esperanza de que las continúe usando y que se perciba dotado de recursos.II. Información del no – cambio: lo primero a conocer deben ser las razones del incumplimiento de las tareas asignadas. Puede haber razones internas a la tarea o externas. El incumplimiento de la tarea por parte de la flia significa que el terapeuta debe proponer otra cosa. Puede realizar cinco movimiento, uno en el plano de la evaluación y cuatro en el plano de la intervención:- puede ampliar el material a evaluar, y a partir de la nueva información elaborar una nueva intervención;- puede invertir el tipo de solución intentada hasta el momento;- puede proponer una cosa distinta, y no necesariamente lo opuesto;

- puede pedir al paciente que imagine bajo qué condiciones cambiaría su situación y qué podría hacer para establecer esas condiciones. A continuación la terapia se movería a cumplimentar las condiciones;

- puede concluir la necesidad de que nada cambie por razones que el terapeuta no comprende. Esta solución debe intentarse solo como último recurso cdo todas las demás hayan desembocado en una falta de cambio.

III. La entrevista como elaboración y como instrumento de cambio: el término elaboración alude a varios procesos y finalidades:- tratar un tema con la intención de que el mero hablar suponga la ruptura, total o parcial, de una pauta fliar,- ruptura de una pauta interaccional conseguida durante la entrevista mediante algún recurso, esta ruptura

tiene una doble finalidad: de intervención (cambio) y de evaluación (permite conseguir información sobre la capacidad de cambio de la flia),

- preparar a la flia para determinada intervención final. Hay dos formas: énfasis en ciertas soluciones y temas que hagan aparecer la propuesta de intervención como una consecuencia lógica de lo que se estuvo hablando y, evitación de ciertos temas para que la solución tenga un efecto sorpresa lo mas profundo posible.

IV. La entrevista como instrumento para la toma de decisiones: la entrevista nos sirve para recabar información y utilizarla para propones una tarea dirigida al cambio. De lo que se derivan dos necesidades: que la evaluación se realice sobre aspectos básicos del funcionamiento fliar que afecten a sus posibilidades de cambio y que la manera de recabar información sea altamente fiable. Se necesita acertar en lo que se va a evaluar pero tb en los instrumentos de evaluación.A la hora de decidir que intervenciones han de impartirse juegan 3 variables: la información obtenida, la intervención que se propone y las reglas que transforman la información en intervención. Las reglas vienen dadas por el modelo de escuela.

8. La última entrevista: se procura estructurarla de acuerdo a los sgtes pasos.- la elaboración del final se comienza en la primera entrevista cdo se informa a la flia que el tratamiento se

limita a 10 sesiones. Solo en casos muy graves se contrata una segunda tanda de 10 sesiones mas;- en la quinta entrevista se anuncia que se ha alcanzado la mitad del tratamiento;- al final de la 8ª entrevista y como parte de la intervención final, se les anuncia lo sgte: faltan dos sesiones

y hemos constatado que muchos pacientes, cdo comprenden que el final del tratamiento esta cerca, suelen pensar que van a quedar sin el apoyo que brinda la terapia y eso, a veces les produce una recaída. Es posible que este sea su caso, aunque a alguien del equipo por las sgtes razones (…..) piensa que no será su caso. No obstante si así fuera ya saben que esta recaída esta dentro de lo normal a estas alturas del tratamiento.

- en el comienzo de la 9ª entrevista se pregunta al paciente si tuvo la recaída que se le anticipó;- la décima y última entrevista se ajusta al sgte contenido: como en todas las anteriores se pide información

sobre los cambios introducidos por las tareas; y se pide al/los cliente/s que resuman lo que han aprendido durante la experiencia terapéutica. En el resumen se debe especificar, en términos de conductas concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con éxito los síntomas. Puede permitirse formulaciones vagas si se acompañan de formulaciones conductuales. Lo que significa primero escuchar la formulación, y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a que el cliente exprese las conductas concretas que hayan aprendido para afrontar su situación. No debe olvidarse que la concreción es una necesidad del terapeuta, en modo alguno del paciente.

En esta entrevista la actitud debe ser atribuir todo el mérito del éxito al cliente. La teoría de las atribuciones, en ps cognitiva, demuestra que aquellos cambios que el sujeto percibe como control interno son los mas duraderos. Sin embargo, en este momento de recapitulación los pacientes con cierta frecuencia reconocen que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la afirmación, la escuchará y dp hará algún comentario.No se enfatiza lo negativo, mas bien esa información se deja al margen:

- a continuación se pide que establezcan una serie de metas a medio plazo,- luego se pregunta que es lo que podrían hacer para volver a recaer y que es lo que tendrían que hacer

para salir del problema. De esta manera se asegura que la flia sabe no solo que es lo que no deben hacer sino tb que es lo que tendrían que hacer para afrontar con éxito problemas futuros;

- luego se produce la pausa final, en la intervención se resumen las metas y se reitera la advertencia de una posible recaída que se les impartió en la 8ª entrevista; así finaliza la terapia.

Conclusión1. Una entrevista comprende las sgtes partes: pre – sesión, sesión, pausas, intervención final y post –

sesión. Una primera entrevista añade un contacto telefónico previo a la sesión y la definición del contexto. Seis meses dp de la última entrevista se realiza un seguimiento.

2. La ficha telefónica es un instrumento para la recogida de datos básicos del cliente y de su flia. Sirve, igualmente, para informar de las condiciones de trabajo en el Centro.

3. La pre – sesión (15 a 30 min antes de la entrevista con la flia), sirve para recopilar la información de que se dispone, elaborar alguna hipótesis de que puede estar ocurriendo y definir algunas líneas de trabajo durante la sesión.

4. La definición del contexto (5 a 10 min) tiene una doble justificación: orientar sobre las condiciones del tratamiento y definir la relación entre flia y terapeuta en términos de una buena alianza de trabajo.

5. La sesión (entre 50 y 60 min) se utiliza para obtener información sobre el resultado de las tareas que se impartieron en la entrevista previa, confirmar o disconfirmar la hipótesis de la pre – sesión, elicitar algún cambio en la condición de la flia y tomar decisiones sobre la intervención a impartir.

6. Las consultas con el equipo posibilitan un momento de reflexión, momento que se aprovecha para discutir la información, las estrategias de trabajo en la entrevista y la conclusión a ofrecer a la flia estrategias de trabajo en la entrevista y la conclusión a ofrecer a la flia.

7. En la fase de intervención (de 5 a 30 min) el terapeuta comunica cuáles son las orientaciones que ofrece el equipo para superar los problemas. Estas orientaciones son de tipo cognitivo (ofrecen una visión alternativa del síntoma) y de tipo conductual (sugieren una tarea).

8. En la post – sesión (10 a 20 min) el equipo discute la reacción verbal y no verbal de la flia a la intervención. La reacción se toma como confirmatoria o disconfirmatoria de la intervención y de la evaluación. Esa información se retoma en la pre – sesión de la entrevista sgte.

9. El seguimiento tiene como función conocer la evolución posterior y obtener información sobre la eficacia de los métodos terapéuticos utilizados. La forma de hacerlo suele ser mediante llamada telefónica realizada a los seis meses de finalizar el tratamiento. Si en la última entrevista se ha tenido la precaución de establecer metas a medio plazo, el seguimiento puede utilizarse como instrumento de generalización de resultados.

10. La preparación del final de la terapia se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles que tendrán 10 entrevistas constituye el primer momento; en la quinta se les anuncia que llegaron a la mitad del tratamiento. En la 8ª, 9ª y 10ª se les advierte que podrán tener una recaída, lo que suele ser normal hacia el final del tratamiento. Ya en la 10ª se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a medio plazo, recordándoles que se les telefoneará seis meses mas tarde.

Formulación de una hipótesis “El proceso de cambio” (Peggy Papp, Grupos e Instituciones)

El primer paso, en cualquier enfoque terapéutico, consiste en la formulación de una hipótesis. Una hipótesis es un punto de partida para una investigación. El propósito de esta investigación es definir la reciprocidad entre el síntoma y el sistema dentro del marco del tiempo y del cambio.

La hipótesis inicial es necesariamente especulativa y se la utiliza como base para recoger información adicional que habrá de confirmarla o bien refutarla. El terapeuta puede modificar la formulación muchas veces, a medida que obtiene nueva información de la flia.

Al recoger la información, el terapeuta debe adoptar una posición neutral y no tratar de formarse juicios morales ni de tomar partido por alguna facción de la flia. No se centrará en ninguna persona con exclusión ya

que esto le daría un status especial a dicha persona. El objetivo de la terapia no es producir el cambio por medio de pequeñas acciones durante una sesión sino que el cambio se producirá a través de la capacidad del terapeuta de mantenerse fura del sistema y lograr una visión holística y por ultimo, dirigir una intervención.

Al recoger información, es conveniente tener presentes las sgtes preguntas:1. ¿Qué función cumple el síntoma en cuanto a estabilizar a la flia?2. ¿Cómo funciona la flia en cuanto a estabilizar el síntoma?3. ¿Cuál es el tema central en torno al cual se organiza el problema?4. ¿Cuáles serán las consecuencias del cambio?5. ¿Cuál es el dilema terapéutico?

A efectos de responder a estas preguntas, el terapeuta debe partir de ciertos supuestos básicos acerca de la relación recíproca entre el síntoma y el sistema. Estos supuestos son:1. la aparición de un síntoma por lo gral coincide con algún cambio efectivo o previsto en la flia, que amenaza alterar el equilibrio2. la ansiedad en torno a este cambio activa conflictos que han estado latentes3. el síntoma puede ser un medio de evitar este cambio amenazador o de suministrar un modo de que se produzca.

Al desarrollar una hipótesis, la información se recoge y se integra en 3 niveles diferentes: conductual, emocional e ideacional (lo que las personas hacen, sienten y piensan). Para comprender los patrones de una flia, es importante ver cómo se conectan y se influyen entre si estos 3 niveles.

El Nivel ConductualLa información detallada respecto de la cdta muchas veces revela importantes distorsiones o

contradicciones que son claves para comprender el funcionamiento de dicha cdta. Es importante tomar en cta el efecto que tiene una cdta sobre otras personas a fin de determinar su función.

Para obtener este tipo de información, el terapeuta debe ser perseverante en el seguimiento de una secuencia conductual dada: deberá preguntar qué acciones específicas siguen a otras acciones específicas y cuál es la rta específica de otras personas. A veces se hace necesario seguir este procedimiento hasta el cansancio, a efectos de penetrar a través de la vaguedad del lenguaje de la flia.

El equipo de Milán ha desarrollado una técnica útil para recoger información, llamada cuestionamiento circular, donde se le pregunta a cada miembro de la flia como ve la relación entre otros dos miembros de la flia.

El Nivel EmocionalEl terapeuta debe centrarse en al función de los sentimientos y en la forma en que ellos se expresan. La

expresión de los sentimientos es una herramienta poderosa para ejercer influencia sobre otros miembros de la flia. Los sentimientos no emanan de la psique individual sino que son estimulados y condicionados por otros, la expresión de los sentimientos programa a otros, y es programada por ellos.

El Nivel IdeacionalAdemás de conocer lo que cada miembro de la flia hace y siente respecto del problema, el terapeuta

debe saber como perciben ellos el problema, su causa y su cura, y como reaccionan ante la percepción de cada uno de los demás. El nivel ideacional es el más difícil de comprender, pues a menudo se extiende mas allá de la toma de conciencia y se relaciona con sistemas de creencias.

Es muy probable que este nivel se revele a través del contenido, así como el del proceso, por lo que el lenguaje que emplea la flia adquiere suma importancia.

Para llegar a una cabal comprensión de este nivel, es conveniente que el terapeuta recolecte información acerca de la flia de origen de cada uno de los progenitores. Dado que es allí donde se originaron las actitudes, percepciones y creencias.

El contexto de las 3 generaciones le brinda al terapeuta una Gestalt más amplia a partir de la cual podrá formular una hipótesis y efectuar intervenciones.

Estos antecedentes históricos son más importantes en algunos casos que en otros, según el grado en que el legado del pasado se ha convertido en reglas rígidas que gobiernan el presente. En la actualidad, recogemos información histórica como rutina durante la primera sesión y más tarde decidimos si la utilizaremos o no terapéuticamente.

Cap: 1. La comunicación lúdica en la terapia fliar (Freeman, Terapia Narrativa para niños)

La mayoría de los niños prefiere interactuar de forma divertida. La conversación seria y la resolución metódica de los problemas pueden dificultar la comunicación de los niños, acallar su voz, inhibir sus habilidades especiales, sus conocimientos y sus recursos creativos. Cdo recurrimos a la imaginación, el humor y la inventiva surge toda una nuevo forma de resolver los problemas con la que se puede acabar con los mas graves.

Un enfoque serio puede excluir o alejar a los niños y actuar en beneficio del problema. Los enfoques lúdicos no se deben subestimar como planteamientos que merecen la pena ante problemas graves. Cdo niños y adultos se unen, el juego ofrece un lenguaje común para expresar los pensamientos, las emociones y la experiencia en toda su amplitud y profundidad. Además, la comunicación divertida no depende totalmente del desarrollo cognitivo y tiene la capacidad de ser muy contagiosa e integradora de las personas de cualquier edad.

Cdo el adulto participa en la interacción con el niño, la competencia y la creatividad de este aumentan. La comunicación lúdica permite que los niños asuman la responsabilidad de los problemas y sean ingeniosos para solucionarlos.

Los niños utilizan la imaginación y sus habilidades de forma que muchas veces pasa desapercibida a los adultos; pueden poseer unas habilidades especiales que uno jamás imaginaría.

Las imaginaciones superpuestas de niños y adultosLa mente del niño en gran medida esta influida por la imaginación de los adultos. De lo que los adultos

les cuentan sacan unos hilos con los que tejen sus juegos e historias interminables.Los niños tienen una capacidad sorprendente para resolver sus propios problemas. Nuestro objetivo es

acceder a su imaginación y a sus conocimientos y colaborar con ellos. La acción mutua entre adultos y niños permite que los relatos se enriquezcan. Al dejar que se desate nuestra imaginación acompañamos a los niños y a sus flias en la generación de nuevas opciones y posibilidades.

Los niños suelen ser reticentes a aceptar descripciones en las que se les presente como problemáticos; prefieren comunicarse sobre los problemas de forma oblicua, mediante la metáfora o el juego.

El problema es que un problema es un problema“El problema es el problema, la persona no es el problema” es una máxima que se suele repetir en la

terapia. La práctica lingüística de la exteriorización, que separa a las personas de los problemas, es una forma divertida de motivar a los niños a enfrentarse con las dificultades y reducirlas.

En la flia, el efecto de la culpa y la vergüenza ante algún problema suele ser el silencio y la inmovilidad. Cdo se ha dejado de decir que el problema le es inherente, el niño puede establecer una relación con el problema exteriorizado. Esta práctica permite que se sitúen en una posición más efectiva y crítica.

Esta práctica tb tiende a crear un clima menos denso en el que se invita a los niños a ser inventivos al abordar sus problemas, en vez de estar inmovilizados por la vergüenza, la culpa o el remordimiento.

Ante la alternativa del diagnóstico y el tratamiento de la patología, la conversación exteriorizadora se centra en ampliar las opciones y las posibilidades en la relación entre las personas y los problemas.

Los terapeutas desempeñan un papel activo en la configuración de las atribuciones que se emplean para describir a jóvenes y flias y para explicar sus situaciones problemáticas.

Cdo se exterioriza un problema, la actitud de los niños en la terapia normalmente cambia. Cdo se percatan de que es el problema, y no ellos, el que va a ser objeto de análisis, participan con entusiasmo en la conversación.

Aunque se trata de un objetivo serio, para nosotros esta práctica es inherentemente lúdica y atractiva para los niños. Los niños se resisten a que se les defina con términos que implican que poseen una identidad limitada o inamovible.

Una manera útil de preservar la fluidez de la información de la identidad es considerar que los niños se enfrentan con un problema, y no que son un problema. Cdo el juego del niño es repetitivo, ritual o con una variedad de papeles y cdtas limitada, cabe preguntarse si no existen malos tratos o interrupciones en el desarrollo de la identidad.

Para el niño la exteriorización es como “jugar a”. Como terapeutas practicar el lenguaje de las conversaciones exteriorizadoras no es tanto una cuestión de aprender una técnica como de desarrollar una forma particular de ver las cosas.

En la terapia fliar, el juego se realiza sobre todo con palabras, empleando el humor cdo es posible. Pero una conversación exteriorizadora se mejora fácilmente con otras formas de expresión del gusto de los niños, como la terapia del juego y de las artes expresivas.Mantener la fe

Cdo adoptamos una actitud abierta y de curiosidad, vemos recompensada nuestra fe con la creatividad mutua que se genera en nuestra relación con los pequeños.

Los puentes lingüísticos tendidos entre el adulto y el niño deben adaptarse a la fase evolutiva de éste. Necesitamos prestar atención a los relatos individuales en diferentes niveles evolutivos.

Se puede invitar al niño a discutir en qué términos participar de forma lúdica. Si pensamos en pasar de la conversación verbal a otras formas de expresión, los niños normalmente tienen alguna idea sobre sus preferencias. De no ser así, lo que suele funcionar es presentarles varias opciones. Lo fundamental en este trabajo es establecer una conexión con la imaginación del niño.

Escuchar el relato de un niño o de una flia atendiendo al simbolismo y la metáfora nos puede servir para alumbrar ideas imaginativas. Hacer que el niño recorra paso a paso un acontecimiento con palabras, acciones o dibujos servirá para revelar matices importantes de su exposición.

El uso de preguntas para generar experienciaEn la terapia narrativa se invita a los niños y las flias a compartir explicaciones de hechos pasados y a

especular sobre el futuro en el contexto del curso de una historia nueva. Las entrevistas narrativas suelen progresar mediante preguntas y rtas. Karl Tomm llama “reflexivas” a algunas preguntas, porque tienen un propósito facilitador, tienden a estimular la inventiva por parte del terapeuta y generan una reflexión y unas opciones para el niño y la flia.

Las preguntas de la terapia narrativa están diseñadas para que el niño y la flia reflexionen sobre cómo han emprendido caminos nuevos o cómo han llegado al destino que deseaban mediante las intenciones o las acciones que han considerado o realizado.

Las preguntas tb proporcionan importantes recursos lingüísticos al niño, porque le ofrecen formas posibles de hablar sobre una situación.

Aunque el uso de las preguntas va de la mano de una actitud de curiosidad activa y no de certeza profesional, es inevitable que nuestra participación en la conversación como terapeutas dirija a esta en unas direcciones determinadas. Debemos ajustarnos a la experiencia del niño y emplear en nuestras preguntas cuantos podamos de los detalles que el nos de.

Las preguntas y las ideas se pueden situar en un continuo que va de lo reflexivo a lo directivo. Nuestra pauta habitual es que nuestra actividad aumente de forma proporcional al grado de agobio que el problema origine.

ResumenMuchos problemas invitan a un ambiente de gran seriedad. Por graves que sean las circunstancias los

niños normalmente agradecen un espíritu lúdico en el que expresarse e indagar en el cambio.

Cap: 2. Llegar a conocer al niño al margen del problema

Cdo el padre, la madre y otra persona adulta presenta al niño al terapeuta, aquel normalmente tiene poco control sobre cómo se le describe, y menos aun oportunidad de criticar o protestar por lo que se dice de el. Está a merced de los adultos, que interpretarán sus motivaciones y sus sentimientos según ellos los entiendan. Los adultos tal vez muestren su preocupación por el niño o se quejen de él, de una forma que, sin querer, resulta embarazosa para el pequeño.

El niño quiere que se le vea de forma favorable. ¿Cómo podemos actuar los terapeutas para que el problema no defina la identidad del niño? Podemos intentar conocer al niño al margen del problema. Se pueden crear oportunidades para entablar una conversación sobre los intereses, las habilidades, los conocimientos y las características del niño.

Reunirse con el niño sin hablar del problemaEl terapeuta y la flia pueden empezar con una conversación exteriorizadora sobre la situación

problemática. Sin embargo, es posible que el problema este tan interiorizado o fundido con la identidad del pequeño, que el solo hecho de iniciar una sesión hablando del problema le resulte humillante. Quizá lo prudente sea empezar invitando a que se hable del niño sin mencionar el problema. Primero pedimos el consentimiento de los padres.

Cdo la atención se centra en las cualidades excepcionales del niño y en sus ganas de cambiar se crea un clima de esperanza. Se puede descubrir o redescubrir información que nos de acceso al niño y las pistas sobre los recursos necesarios para abordar el problema.

Cuando el problema ensombrece el conocimiento del niñoSi en las explicaciones de la flia la identidad del niño se confunde con un problema o un síntoma, puede

resultar difícil averiguar mas cosas sobre el pequeño. La conversación exteriorizadora tiene un valor incalculable, ya que en ella se puede abordar el problema de forma que quede separado de la identidad del niño, pero sin ignorarlo.

Se puede pedir permiso al niño y a al flia para trabajar temporalmente dejando de lado el problema.

Descubrir las habilidadesSe puede empezar con estas primeras preguntas: ¿qué les gustaría que supiese de uds primero?,

¿cuáles son algunas de las cosas que mas les gusta hacer, o qué es lo que más les interesa?Con el conocimiento específico de sus intereses y habilidades sabemos que puede aportar el niño que

se pueda oponer al problema. Dp el terapeuta se une al niño en la conversación, ofreciéndole unos puentes lingüísticos que le permitan intentar resolver el problema por si mismo y de forma imaginativa.

Se puede manifestar un interés por los juegos de manos, por dibujar historietas, hacer experimentos científicos, o la ambición de escribir un libro. Descubrir que al niño le interesan las artes marciales, los deportes o el baile puede originar metáforas para el tratamiento del problema.

Uno se hace mayor y los problemas se hacen pequeñosA veces, además de preguntar por las habilidades, los intereses y las cualidades, lo hacemos por los

cambios evolutivos, el desarrollo y la disposición para el cambio. Muchos niños sienten verdadero interés por “hacerse mayor”.Unos inicios difíciles: invitación a la seriedad

Al inicio de la terapia se pueden producir invitaciones a ser mas serios y estrictos, y no tan lúdicos. La presencia del niño en un lugar que no le es fliar es impredecible y, a veces, desconcertante. Hay

momentos en los que los esfuerzos de uno por cautivar al niño y conseguir que participe fracasan.

Cap: 4. Los padres en la terapia familiar integradora del niño

Presentamos 3 perspectivas paralelas: 1) los roles que sumen los padres cdo participan en planteamientos lúdicos centrados en la relación que el niño tiene con el problema; 2) la influencia mutua de padres e hijos, y en especial la importante influencia que los hijos ejercen sobre sus padres, unos auténticos

retos que el terapeuta puede contribuir a nombrar y a soportar; y 3) los efectos que los estereotipos y las expectativas socioculturales producen sobre las autopercepciones y las acciones de los padres.

Las reuniones que tenemos con los padres e hijos no tienen ningún esquema fijo. A lo largo de la terapia fliar se pregunta a los fliares en qué desean centrarse. La terapia fliar es compleja; en ella convergen diferentes individuos y diversas corrientes de preocupaciones acerca de determinados problemas.

La participación de los padres en los planteamientos lúdicosMuchos de los problemas que las flias traen a la terapia se centran en el hijo, por ejm cuestiones

escolares, miedos, problemas de incontinencia en la cama o alguna enfermedad física, como el asma.A los padres les es especialmente gratificante ver que su hijo aplica sus conocimientos y sus habilidades

al problema. Los padres pueden asumir muchos roles en la terapia:- Participan con el niño en tormentas de ideas y de soluciones.- Pueden actuar de conspiradores con su hijo, espiando o enfrentándose al problema.- A veces, la flia actúa metafóricamente como equipo, con el problema en un bando y la flia en el otro.- Los padres añaden significados que contribuyen en los relatos del niño a medida que surgen en el juego o en la conversación.- Pueden participar en un ritual, un juego o un “rito de paso”.- Proporcionan detalles y ejm que desarrollan relatos prometedores o excepciones a historias saturadas del problema.- Forman un público que escucha la nueva historia del niño, corroboran que la cdta de éste ha cambiado y celebran con el este cambio.

La desesperación puede ser contagiosaMuchas veces los padres cdo llegan a terapia están desesperados. Es posible que se hay provocado la

indignación, la frustración o el abandono de los padres. Mientras actuamos de terapeutas, nos sentimos tentados a enfadarnos con el padre o la madre. Sin embargo, cdo aceptamos a los padres y sus sentimientos, los padres se entregan por completo y se producen revelaciones. Empiezan a surgir los relatos de esperanza.

La influencia de los hijos en los padres en la terapia fliarUno de los momentos mas evidentes en que el niño puede ejercer una gran influencia es cdo algún

problema lleva a la flia al terapeuta. El terapeuta fliar se puede unir a los padres para identificar las aspiraciones de éstos y ofrecer un foro para el cambio personal y de la flia.

En otros casos de niños que han sido víctimas de malos tratos o han sido ellos quienes los han infligido, los padres se fijan el objetivo de acabar con sus propios modelos multigeneracionales.

A veces la flia nos pide que nos centremos en las dificultades de la comunicación fliar. Las dificultades de comunicación entre padres e hijos mejoran cdo el hijo no solo se convierte en participe activo del diálogo fliar sobre el problema en cuestión, sino que observa que en el foro de los intereses fliares se le reserva un buen sitio para sus preocupaciones. Los niños aportan a la sesión el humor, la risa y las oportunidades de crecimiento y cambio para los padres.

Expectativas sociales de los padresEn algunas teorías psicológicas y en la cultura se suele considerar que los padres son los únicos

responsables de los problemas emocionales de sus hijos. Muchos padres se sienten culpables cdo sus hijos sufren problemas que les hacen buscar la ayuda de un profesional.

Se puede analizar y revisar las relaciones que los padres tienen con ellos. Si no abordamos específicamente los supuestos negativos que sobre los padres existen en la sociedad y en las teorías de la ayuda, es inevitable que sintamos las actitudes negativas hacia los padres y se las transmitamos.

La cdta problemática se exterioriza de manera que favorezca una discusión detallada y sincera.Las diferencias culturales tb pueden influir en nuestra forma de percibir a los padres. Los terapeutas que

trabajan con flias de culturas diferentes deberían desarrollar prácticas que respeten las diferencias culturales y emitir unos juicios y tomar unas decisiones de los que se puedan responsabilizar ante los miembros de esos grupos culturales.

Pese a las mejores intenciones de los cuidadores, la presencia de la culpabilidad, o tal vez de la ignorancia, puede ejercer una fuerte influencia y llevarles a participar sin darse cuenta en la vida del problema que afecta de forma adversa a su hijo.

Mientras las conversaciones exteriorizadoras, se revelan los aspectos de la relación entre los padres y el problema, incluidas las presiones para la conformidad.

La exteriorización del problema de su culpa puede evitarles a los padres su autoinculpación, liberar su creatividad y propiciar el cambio dentro de su exclusivo mundo de actitudes y cdtas parentales. Cdo así ocurre, los padres dejan de pensar que el problema nace en ellos o en las relaciones con el cónyuge o el hijo.

Cap: 2. Conceptualización del caso (Friedberg. Presencia clínica de terapia cognitiva con niños)

El primer paso que debemos dar cdo trabajamos con niños es la conceptualización del caso. Esto facilita la tarea del terapeuta a la hora de adaptar las técnicas a las circunstancias de cada pequeño. Determina la elección de las técnicas a aplicar, el ritmo que se seguirá en su aplicación, el modo en que se implementarán y la forma en que se evaluarán los progresos. Cada caso es diferente. La tarea del profesional es definir un marco conceptual general que deje margen a la flexibilidad.

La conceptualización del caso es lo que le dice al terapeuta cómo y cdo debe utilizar sus herramientas.

Conceptualización del caso: una vez nunca es suficienteLa formulación del caso es un proceso dinámico y fluido que obliga a elaborar hipótesis y verificarlas.Esta actitud de elaboración y comprobación de hipótesis hace necesarias unas buenas habilidades de

análisis de datos.Tb una actitud abierta ayuda a hacer una buena conceptualización del caso. Debemos preguntarnos

continuamente: ¿qué otra interpretación podríamos hacer de los datos que hemos obtenido? La colaboración con el cliente facilita la conceptualización del caso. Compartir la conceptualización con los niños y sus flias. Sus reacciones a la formulación suelen proporcionar datos muy útiles.

Conceptualización del caso y planificación del tratamientoEl plan de tratamiento detalla el orden y el momento en que deben realizarse las diversas

intervenciones. Una buena planificación debe basarse en la conceptualización del caso. Para Persons la conceptualización del caso dirige las estrategias de intervención, predice los obstáculos que pueden aparecer en el tratamiento, ofrece un camino para superar dilemas terapéuticos y permite superar escollos cdo el tratamiento es infructuoso.

La conceptualización indicará al terapeuta qué técnica debe utilizar en cada momento, tb le orientará en el proceso de adaptar esas técnicas al tratamiento de ese niño en particular.

Conceptualización del caso y diagnósticoLa conceptualización difiere claramente del diagnóstico. Los sistemas de clasificación diagnóstica

sintetizan los síntomas en términos generales. Las conceptualizaciones de casos son retratos psicológicos personalizados. Las clasificaciones diagnósticas son teóricas, mientras que las conceptualizaciones de casos derivan de la teoría. En concordancia con esto, las clasificaciones diagnósticas suelen ser descripciones más que explicaciones. Las conceptualizaciones de casos ofrecen hipótesis mas explicativas, exponiendo por qué emergen los síntomas, como los diversos factores ambientales, interpersonales e intrapersonales dan forma a los patrones de síntomas y que relación hay entre síntomas que son ostensiblemente diferentes. Por último, la conceptualización del caso es un trabajo clínico más amplio que el diagnóstico. De hecho, la conceptualización subsume el diagnóstico, incluyéndolo como un componente, pero sin sobrevalorar su importancia.

Conceptualización del caso: “vestir” la imagen del clienteHay múltiples componentes que forman parte de la conceptualización del caso. Igualmente cdo

estudiamos las partes, debemos tener cuidado de no perder de vista la imagen global.

En la terapia cognitiva, los diversos elementos que intervienen en la conceptualización del caso están interrelacionados. Las variables relacionadas con el procesamiento de la información son fundamentales. Los patrones de cdta de un niño son rtas aprendidas determinadas por factores ambientales, intrapersonales, interpersonales y biológicos. Además, las cdtas se manifiestan dentro de un contexto cultural concreto y en el marco de un determinado nivel de desarrollo. La conceptualización del caso abarca todos estos aspectos.

El problema manifiesto se sitúa en el centro de la conceptualización. Así, la conceptualización empieza partiendo del problema manifiesto. El modelo cognitivo trata 5 grupos diferentes de síntomas: psicológicos, emocionales, conductuales, cognitivos e interpersonales. Las 4 variables: historia/desarrollo, contexto cultural, estructuras cognitivas, antecedentes y consecuencias conductuales, que rodean a estos problemas están interrelacionadas e influyen las unas en las otras.

Componentes de la formulación del casoProblemas manifiestos: el primer paso es definir el problema manifiesto. Debe ser una definición concreta. Persons sugiere transformar los problemas grales en problemas concretos dividiéndolos en sus componentes cognitivos, psicológicos, conductuales, emocionales e interpersonales. Esto permite obtener una imagen personalizada de cada caso. El poder dividir una queja difusa en temas terapéuticos mas tratables permitió plantearse metas concretas de tratamiento para cada área problemática.

Datos obtenidos a partir de tests: la evaluación es un componente fundamental de la terapia cognitiva. La mayoría de los terapeutas cognitivos utilizan medidas y cuestionarios objetivos de autoevaluación. Estos instrumentos informan sobre la presencia de síntomas, así como sobre su frecuencia, duración e intensidad. La información recogida a partir de los datos de test puede integrarse con la que el cliente facilita verbalmente y con las impresiones clínicas del terapeuta. Algunos terapeutas cognitivos prefieren utilizar el MMPI-A (Inventario multifásico de la personalidad de Minnesota para adolescentes) para evaluar dimensiones de personalidad. Algunos clínicos cognitivo-conductuales utilizan tb técnicas proyectivas como el TAT (test de apercepción temática), el CAT (test de apercepción temática para niños), el RCAT (test de apercepción de Roberts para niños) y el test de las manchas de tinta de Rorschach. Las medidas de autoevaluación pueden volver a administrarse periódicamente para valorar los avances del tratamiento. Las puntuaciones reflejan la gravedad del malestar, su agudeza y su funcionalidad.

Variables del contexto cultural: el contexto etnocultural determina los procesos de socialización de las flias, y estas prácticas fliares influyen a su vez en la expresión de los síntomas, por lo que las manifestaciones clínicas y la rta al tratamiento de un niño están influidas por su entorno cultural. Hay varios aspectos que deben tenerse en cuenta al hacer la conceptualización del caso. El estudio de la identidad étnica y la aculturación del niño y de su flia es un primer paso fundamental.Hay circunstancias ambientales particulares que pueden salpicar las vidas de niños de minorías culturales, por ejm la pobreza, la opresión, la marginalidad, los prejuicios y la discriminación racial. Los prejuicios institucionales influyen en la educación que reciben los niños. El hecho de pertenecer a una minoría puede constituir un estresor en si mismo. Estas condiciones pueden provocar la aparición de pensamientos, emociones y patrones de cdta que formen parte de la expresión del problema. Las flias de lso estadios socioeconómicos mas bajos están expuestas a estresores que no suelen estar presentes en fliar de clase media, no pueden responder del mismo modo a las técnicas de tratamiento ni mantener los beneficios obtenidos.El lenguaje media en las actitudes, en las cdtas y en la expresión emocional. La forma en que las flias reaccionan ante la “autoridad” del terapeuta determina su comportamiento en la terapia.Los aspectos relacionados con el contexto cultural pueden influir en las manifestaciones clínicas de los niños y en su rta al tratamiento.

Etapas de la historia y el desarrollo: la información sobre la historia o los antecedentes de un niño aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado. Proporcionan un entorno en el que situar las quejas presentes. Permiten establecer con mayor exactitud la frecuencia, duración e intensidad de los problemas del niño.

Saber cómo un niño ha ido superando las etapas de su desarrollo tb aporta información para la conceptualización. Los retrasos en el desarrollo suelen hacer que los niños sean más vulnerables a las críticas percibidas y que les sea más difícil tolerar los estados afectivos negativos. Si el retraso afecta al procesamiento cognitivo, emocional y/o conductual, puede obligar a modificar el enfoque del tratamiento.El estudio de las etapas del desarrollo y la historia de aprendizaje permite tener una visión más amplia de los patrones de desregulación emocional y conductual.Los datos del desarrollo y de la historia proporcionan información sobre sus cuidadores tb.El trabajo y las relaciones sociales suelen ser un foco de atención fundamental cdo se recogen los datos de la historia de un adulto. El “trabajo” de un niño es jugar e ir a la escuela. Los juegos, los grupos de amigos, los deportes y las aficiones de un niño pueden ser muy reveladores.La recogida de información sobre la adaptación del niño a la escuela y su rendimiento en ella es una tarea fundamental. La escuela es un lugar en el que los niños satisfacen exigencias, demuestran su capacidad e interaccionan con otros niños.Las relaciones fliares y los procesos de apego tb aportan información significativa. Sabiendo cómo interaccionan y cómo se llevan entre si los miembros de la flia, el terapeuta obtiene más información sobre el funcionamiento del niño.Recopilar información sobre las prácticas disciplinarias que emplean los padres tb es importante. Cómo se fomentan las cdtas deseadas y cómo se evitan las no deseadas.Tb sugerimos comprobar la experiencia del niño en tratamientos anteriores. El tipo de tratamiento, su duración y los resultados obtenidos. El estudio de la historia médica fliar y personal es decisivo para descubrir situaciones médicas que pueden exacerbar problemas psicológicos o trastornos psicológicos que agraven problemas médicos.El consumo de sustancias es un área fundamental en la recogida de datos. El consumo y abuso de sustancias complica claramente las manifestaciones sintomáticas. Los pequeños no suelen estar abiertos a hablar de su consumo de sustancias. Pero hay que animar a los terapeutas a estudiar el posible abuso de sustancias en los niños y adolescentes que tratan.Tb hay que tener en cuenta los problemas de los niños con la justicia, ya que estos reflejan la gravedad de su trastorno. En este caso esta indicada la consulta con las autoridades legales.

Variables cognitivas: la conceptualización debería tener en cuenta los procesos, las estructuras y los contenidos cognitivos. En la conceptualización se estudian los pensamientos automáticos, las presuposiciones subyacentes, los esquemas y las distorsiones cognitivas.Los pensamientos automáticos presentan contenidos cognitivos y reflejan las explicaciones y predicciones que acompañan a los acontecimientos. Estos pensamientos suelen ser el objetivo inicial del tratamiento y proporciona claves que pueden llevarnos a los esquemas nucleares.Los esquemas constituyen creencias nucleares o estructuras de significado personal. Son estructuras cognitivas. Estos esquemas tienen la función de mantener la homeostasis. La información que es coherente con su estructura de significado se asimila, mientras que la información discrepante se rechaza o se transforma para hacerla encajar con ellos. Los esquemas se perpetúan a sí mismos. Young propuso 3 mecanismos que facilitan esta tendencia a la perpetuación. Los procesos de mantenimiento de los esquemas preservan la estructura cognitiva recurriendo al uso de distorsiones cognitivas y patrones de cdta contraproducentes. El reconocimiento de las distorsiones cognitivas que contienen los pensamientos automáticos de los niños permite hacer una conceptualización del caso mas completa y puede orientar la intervención terapéutica. Young tb dice que los esquemas se perpetúan a través de la evitación, que puede ser de 3 formas: evitación cognitiva, evitación emocional y evitación conductual. El objetivo de la evitación es rehuir las experiencias que pueden cuestionar la validez del esquema. En la evitación cognitiva, se bloquean los pensamientos que activan el esquema. En la evitación emocional el individuo bloquea las emociones asociadas a sus pensamientos. El aislamiento social, la agorafobia y la falta de decisión son ejm de evitación conductual. Los niños evitan manifestar cdtas relacionadas con el contenido del esquema en estos casos. Al evitar estas cdtas, impiden que se cuestione el contenido del esquema.La compensación es el último proceso de los esquemas. En esta el niño se comporta de un modo que contradice el contenido del esquema.

Antecedentes y consecuencias conductuales: las rtas conductuales son moldeadas por los estímulos que preceden y siguen a la cdta. El paradigma clásico (Bandura) conductual del A (antecedente), B (cdta), y C (consecuencias) ilustra claramente este proceso. Los antecedentes y consecuencias pueden aprenderse por aprendizaje vicario o por experiencia directa.Los estímulos antecedentes pueden licitar directamente la cdta o simplemente preparar el escenario para que aparezca a través de condicionamiento clásico. Los estímulos adquieren la capacidad de provocar una rta emocional en el niño. Los estímulos antecedentes “activan” la cdta del niño. Los “estresores” de la vida de los niños suelen ser estímulos antecedentes (como el divorcio de los padres, las críticas de los profesores o los insultos de los compañeros). Las órdenes de los padres son estímulos antecedentes. Las instrucciones vagas, indirectas, hostiles y confusas de los padres raramente provocan la cdta deseada en el niño. Las claves antecedentes que dan pie a la aparición de una cdta suelen llamarse estímulos discriminativos e indican al niño que todo esta a punto para recibir un refuerzo.Las consecuencias conductuales hacen referencia a los estímulos que siguen a la cdta. Estas consecuencias determinan el fortalecimiento o el desvanecimiento de la cdta. Los estímulos consecuentes que fortalecen una cdta o hacen que se presente con mayor frecuencia o de un modo más persistente se llaman refuerzos. Hay dos procesos básicos de reforzamiento: el positivo (que añade algo agradable para aumentar la presentación de la cdta) y el negativo (que retira algo desagradable para aumentar la presentación de la cdta).El castigo hace que disminuya el índice de presentación de una cdta.Los refuerzos y los castigos deben impartirse de forma planificada.

Planificar y pensar en el futuro: formulación provisional, plan de tratamiento y obstáculos previsiblesFormulación provisional: la formulación provisional del problema combina todos sus componentes de un modo dinámico e interrelacionado. Presenta una imagen del entorno que rodea al niño y de su mundo interior.

Plan anticipado de tratamiento: la formulación provisional debe ser la guía que oriente el plan de tratamiento. Cada plan es diferente, porque tiene en cuenta las características y circunstancias únicas de cada niño. La formulación nos da la información necesaria para saber cdo recurrir a las técnicas cognitivo-conductuales tradicionales y cdo modificar con creatividad los procedimientos tradicionales.

Obstáculos previsibles: la formulación nos ayuda a predecir obstáculos. Asi podemos elaborar un plan de tratamiento que nos permita superar dificultades terapéuticas.

Cap: 4. Estructura de la sesión

La estructura de la sesión es característica de la terapia cognitiva. Y consta de 6 componentes fundamentales: la valoración del estado de ánimo, la revisión de las tareas para la casa, el establecimiento de la agenda, el contenido de la sesión, las tareas para casa y la elicitación de la retroalimentación del cliente. El terapeuta debe mantener estos componentes en movimiento en la terapia. Debe controlar cuidadosamente cada componente para que el proceso avance.

La estructura puede variar en cada caso. A medida que mejora nuestra capacidad para controlarlo, podemos introducir más flexibilidad y creatividad en la estructura de nuestras sesiones.

La estructura de la sesión es un patrón gral para hacer psicoterapia cognitiva. Sus componentes son las “cosas que hacemos” en la sesión. Esta estructura esta lejos de ser un proceso cerrado.

Sus componentes están relacionados entre sí y dan forma a un enfoque coherente de tratamiento. Las sesiones empiezan con la valoración del estado de ánimo, seguida de la revisión de las tareas para casa. El terapeuta y el paciente colaboran entonces para establecer una agenda u orden del día. A partir de esta agenda, emerge el contenido de la sesión. Las tareas para casa surgen de manera natural a partir del contenido de la sesión. Y por último, en la fase de retroalimentación se elicita la percepción que el cliente tiene de la sesión.

¿Por qué es tan importante la estructura de la sesión? Porque orienta, centra y da contenido a la terapia. Ayuda a niños y terapeutas a centrarse en los temas que llevan a los niños a terapia y facilita el flujo

ordenado de información. La estructura de la sesión es otra forma de promover el autocontrol y la autorregulación.

Esta estructura da a los pequeños seguridad en el tratamiento ya que tiene una función de “contención”, proporcionándoles un formato organizado para la expresión y modulación de los pensamientos y emociones que provocan su malestar. Aumentando la sensación de control del niño y haciendo que disminuya su sensación de impredictibilidad podemos hacer que se implique y participe más en el tratamiento.

La estructura aumenta la confianza del niño en la terapia y promueve la comunicación, facilitando de este modo el establecimiento de la relación terapéutica y de procesos concretos de cambio.

1. Valoración del estado de ánimo o de los síntomas: tiene varios objetivos. En primer lugar, proporciona al terapeuta información sobre la línea base de las emociones y los síntomas del niño. En segundo lugar, anima al niño a reflexionar sobre su propio estado de ánimo y sus cdtas, haciendo que identifique sus emociones y las puntúe en una escala. La valoración tb incluye el resumen de la última sesión o la comparación del estado de ánimo actual del pequeño con las puntuaciones de su estado de ánimo en sesiones anteriores.La forma de hacer que los niños puntúen su estado de ánimo y sus síntomas puede variar en cada caso.

Valoración del estado de ánimo en niños: dependiendo de la fluidez verbal y de la expresividad de cada niño podemos utilizar métodos ingeniosos. A muchos niños les ha resultado mas fácil dibujar una cara que mostrara cómo se sentían. Esta sencilla tarea suele despertar el interés de los pequeños. El intercambio le permite desarrollar su capacidad para identificar emociones y relacionarlas con síntomas psicológicos y conductuales. Comparando la intensidad de las emociones del niño semana a semana, el terapeuta puede hacer un seguimiento de los cambios o de la ausencia de ellos.Cdo se esfuerzan por detectar sus propias emociones los niños aprenden a distinguir estados de ánimo diferentes. La valoración del estado de ánimo les permite aprender a expresar varias tonalidades emocionales y a desarrollar un vocabulario emocional más amplio.La valoración permite detectar mejoras en los síntomas. Y los cambios en el estado de ánimo y en los síntomas deben determinar el establecimiento del contenido de la sesión.El terapeuta sigue el modelo cognitivo. Se identifican los estados de ánimo y se comentan las cogniciones, cdtas y reacciones fisiológicas que acompañan a las emociones. Entonces se puede empezar el trabajo para identificar las distorsiones cognitivas, las conexiones entre las cogniciones y los estados de ánimo y la resolución de problemas.

Valoración del estado de ánimo en adolescentes: en gral, los adolescentes tienen más capacidad para identificar sus emociones que los niños más pequeños. Pero es posible que algunos de ellos no estén tan predispuestos a hacerlo. La conversación que mantengamos sobre ellos puede variar mucho en función del género, la cultura, las interacciones fliares y el temperamento del adolescente, y de sus valores y expectativas al respecto. Nuestro trabajo es guiar al adolescente en la tarea de identificar su estado de ánimo sin ser excesivamente directivos. Distinguir estados de ánimo negativos diferentes permite establecer una base para identificar dp las cogniciones que los acompañan.

2. Revisión de las tareas para casa: debemos ver si el niño ha terminado las tareas, revisar su contenido, y observar la reacción que han provocado en él. Las rtas y reacciones del niño al proceso y el contenido de las tareas terapéuticas pueden darnos una imagen significativa de su mundo interior. La revisión de las tareas es importante en el proceso de tratamiento de dos maneras: por un lado, la tarea para la casa permite al niño practicar habilidades importantes para reducir sus síntomas y mejorar su estado de ánimo. Y por otro, el proceso de revisar la tarea comunica nuestro interés por las emociones, pensamientos y reacciones del niño respecto a la tarea que le hemos asignado.Otra forma de demostrar el valor de las tareas es incorporarlas al tratamiento, dedicar unos minutos de cada sesión a comentarlas e integrar en ellas habilidades aprendidas en otras sesiones.

Revisión de las tareas para casa con niños: su nivel de desarrollo hace que sus procesos de pensamiento sean más concretos. Y la revisión debe traducir los principios abstractos en prácticas concretas. Debemos intentar revisar sus tareas como si fuera un juego. La revisión nos da más oportunidades para practicar habilidades. El término tarea puede tener connotaciones negativas, especialmente en niños que tienen problemas en la escuela o a los que les cuesta hacer sus deberes. En estos casos se pueden utilizar otros nombres, como “proyectos semanales” y “hojas de ayuda”. Dándole un nombre diferente a la tarea podemos evitar una asociación negativa entre las tareas terapéuticas y los deberes de la escuela.Las tareas terapéuticas no tienen rtas correctas ni incorrectas. Le dan al niño la oportunidad de identificar pensamientos y emociones y de ayudarse a si mismo a sentirse mejor.

Revisión de las tareas para casa con adolescentes: a los adolescentes les gusta poner a prueba los límites de su autonomía. Su falta de docilidad, evitación y reactancia a las tareas son un reflejo de su rebeldía natural. Al mismo tiempo, les gusta experimentar. Si planteamos las técnicas como hipótesis experimentales en lugar de cómo exigencias, podemos evitar asumir el papel de una autoridad superior.

3. Establecimiento de la agenda: pone las bases para el trabajo terapéutico y le aporta dirección. Es fundamental para el éxito terapéutico. E implica la identificación de los asuntos o temas que se van a tratar en la sesión. El proceso incluye la enumeración de los puntos a tratar y la distribución del tiempo que va a dedicarse a cada uno de ellos. De este modo, se da prioridad a los asuntos más importantes.Puede ser útil explicarles a los niños y adolescentes el proceso que se debe seguir. En primer lugar mantenemos un diálogo socrático con el niño para hablar de las ventajas y los inconvenientes de establecer un orden del día en la sesión. Y mas adelante, modelamos el proceso de establecer la agenda citando de manera concisa todos sus elementos.Establecer la agenda no puede ayudar a centrar la sesión y tb proporciona un registro que permite revisar su contenido.Recomendamos utilizar las dificultades que el niño pueda tener para establecer una agenda como elementos de la propia agenda.

Establecimiento de la agenda en niños: el establecimiento de un orden del día en las sesiones les da la oportunidad de poner sobre la mesa sus propios asuntos. Solemos preguntarles: ¿de qué quieres que no se nos olvide hablar hoy? Incluir entre 1 y 3 elementos en la agenda es un objetivo realista con niños de corta edad.

Establecimiento de la agenda en adolescentes: los pacientes adolescentes son especialmente sensibles a los intentos de control o de coerción. Si hacemos que el adolescente participe en el proceso tenemos la oportunidad de ayudarle a sentir que tiene un papel activo en el tratamiento. El establecimiento de la agenda da a los adolescentes mayor sensación de control. A los adolescentes tb suele costarles establecer una agenda porque tienen tantos temas de qué hablar que no saben por dónde empezar. Es más probable que un adolescente este motivado si trabaja en objetivos que él mismo ha identificado.

4. Contenido de la sesión: los puntos de la agenda se tratan en el contenido de la sesión. El contenido terapéutico se proceso utilizando técnicas como la empatía, el diálogo socrático, la resolución de problemas o los experimentos conductuales. Algunos de los objetivos son el desarrollo y mantenimiento de rapport, el fortalecimiento del modelo cognitivo, la resolución de problemas, el establecimiento de los objetivos del tratamiento, la identificación de pensamientos automáticos y el alivio de los síntomas.La búsqueda del equilibrio entre contenido, proceso y estructura es importante con niños. La estructura terapéutica incluye las tareas que forman parte de la terapia; los registros de pensamientos, los juegos, las tareas para la casa, etc. la estructura da lugar al contenido terapéutico. El contenido terapéutico incluye los pensamientos, emociones y cdtas elicitados por los diversos procedimientos terapéuticos. El proceso terapéutico denota la forma en que el niño realiza tareas, responde a preguntas o resuelve problemas en la terapia. Aunque la estructura de una tarea no varíe, su contenido y evolución son diferentes en cada niño.

Contenido de la sesión en niños: debemos escoger el lenguaje que utilizamos teniendo en cta el nivel de desarrollo del niño, y utilizar palabras y frases cortas y sencillas para comunicarnos con él. El contenido tb depende de la motivación del niño. El terapeuta puede mejorar su motivación presentando las tareas de un modo más atractivo y fomentando su colaboración. Podemos utilizar accesorios, historias, dibujos de colores y manualidades para hacer más atractivas las tareas terapéuticas.

Contenido de la sesión en adolescentes: los terapeutas deben ser creativos y flexibles para negociar el contenido de la sesión con los adolescentes. Incorporar los intereses del adolescente al contenido de la sesión suele dar buen resultado. Es muy importante que el adolescente tenga la sensación de que es él quien tiene el control o de que tiene capacidad de decisión en el tratamiento.

5. Tareas para casa: estas ocupan un lugar fundamental en cada sesión y que son una consecuencia natural del contenido de la sesión. El objetivo es que la tarea sea significativa para el pequeño y que le motive a seguir con la terapia.

6. Elicitar retroalimentación: esta es una importante estrategia relacional y terapéutica. Se le pregunta al niño lo que le ha servido, lo que no le ha servido de nada, o lo que le ha molestado de la sesión y del terapeuta. Al principio de la sesión, se pueden hacer preguntas como éstas:- ¿qué cosas te han pasado por la cabeza al pensar en la sesión de la semana pasada?- ¿qué pensamientos y emociones sobre la sesión de la semana pasada te gustaría compartir conmigo?- ¿qué cosas dejamos pendientes en la sesión de la semana pasada?- ¿qué te pareció la sesión de la semana pasada?- ¿qué cosas te gustaron de la última sesión?- ¿qué cosas no te gustaron?

Tb se puede elicitar retroalimentación al final de la sesión:- ¿qué te ha servido de ayuda del trabajo que hemos hecho hoy?- ¿qué no te ha servido de ayuda?- ¿qué ha sido divertido?- ¿qué no ha sido divertido?- ¿qué he hecho hoy que te haya molestado?- ¿qué cosas de las que hemos hecho hoy no te han parecido bien?

Podemos evitar que las percepciones erróneas, las insatisfacciones o las distorsiones relacionadas con el tratamiento, el terapeuta o la relación se mantengan durante semanas y entorpezcan la marcha del proceso terapéutico. No es raro que algunos niños se resistan a dar retroalimentación. La retroalimentación puede elicitarse de diversas maneras, pero sugerimos un enfoque directo: pedirle directamente al pequeño que reflexione sobre el proceso terapéutico. Si el niño se siente incómodo, terapeuta y cliente deben trabajar juntos para resolver esta dificultad. La retroalimentación tb ayuda al terapeuta a corregir las percepciones erróneas, dando más solidez a la alianza terapéutica.

Elicitar retroalimentación en niños: los niños mas pequeños pueden dudar de cuál va a ser nuestra reacción cdo nos ofrezcan retroalimentación. Para hacer que el niño se sienta más cómodo ofreciendo retroalimentación, el terapeuta puede demostrarle que comete errores y que no reacciona de manera negativa ante ellos.Hay varias creencias que fomentan la reticencia de los niños a dar retroalimentación. Estos pueden creer que dar retroalimentación es una falta de respeto. Pueden temer que les rechacen o que les engañen por ofrecer retroalimentación a una autoridad. O pensar que van a herir los sentimientos del terapeuta si le da retroalimentación negativa.

Elicitar retroalimentación en adolescentes: los adolescentes tb temen las consecuencias. Por otro lado hay adolescentes que ven en la retroalimentación una oportunidad para machacarnos: - esto es un asco. Eres el

peor terapeuta que he tenido. La rta a la retroalimentación puede ser una prueba que determine si el terapeuta puede tratar los problemas del adolescente.

Conclusión: cada componente funciona como una parte integrante de la sesión. La flexibilidad en la estructura nos permite adaptar las sesiones para satisfacer las necesidades de clientes diferentes conservando al mismo tiempo los componentes básicos de la sesión. Cuanto más practiquemos la estructura de la sesión, más fácil nos será implementarla.

Terapia Fliar y Enuresis (Teresa Burrone y Dora Capelluto)

ResumenEn este trabajo se describe un abordaje fliar para el tratamiento de la enuresis. La estrategia utilizada

focaliza la terapia en el nivel del problema real, abarcando los aspectos individuales y de los contextos fliar y

social que mantienen la disfuncionalidad. Se inicia un proceso de crecimiento fliar que favorece la resolución del síntoma.

Contexto interdisciplinarioTodo síntoma que presente la posibilidad de compromiso orgánico, requiere de los profesionales

intervinientes una aproximación integral al mismo. Antes de comenzar un tratamiento psicoterapéutico necesitamos efectuar un diagnóstico diferencial.

En gral, se acude a pediatría en primer lugar y del mismo se espera una definición del problema en términos fisiológicos o psicológicos.

Cdo los exámenes médicos descartan la existencia de factores orgánicos como determinantes del síntoma, el pediatra evaluará la incidencia de factores emocionales y decidirá entre diferentes opciones: a) adoptar la responsabilidad total del caso; b) sugerir psicoterapia; o c) tomar parte activa en la derivación.

Control de esfínteres. EnuresisEl control esfinteriano tiene un tiempo de evolución en el ser humano, ligado a la maduración del sistema

nervioso, a la disposición individual del niño frente a la ejercitación de ese control y a la actitud del medio fliar y social. Se adquiere entre los 2 años y aproximadamente los 5 años de edad.

Enuresis se da cdo pasada esta edad, no existiendo patología orgánica, el niño no controla su esfínter vesical. Se denomina enuresis primaria al retraso en manifestarse el control vesical y secundaria cdo el descontrol reaparece luego de un año o mas de control sin interrupción.

Es importante diferenciar la enuresis de la incontinencia urinaria. Esta última esta ligada a una patología orgánica.

Modelo terapéuticoLa enuresis se expresa en una amplia variedad de contextos y situaciones fliares. Genera en la flia

sentimientos de fracaso. Ante esto, la flia apela a variadas justificaciones e interpretaciones y entreteje complejos sistemas de creencias.

Para acceder al problema real, conformamos un sistema terapéutico de cooperación, de donde el terapeuta evita ubicarse en un lugar que incremente en la flia el sentimiento de fracaso. Se logra así desactivar las explicaciones que impide a la flia modificar la percepción que tiene del problema.

En muchos casos la flia encuentra rápidamente los recursos más apropiados para resolver el problema. Pero el síntoma permanece en aquellas flias que repiten transacciones disfuncionales. En estos casos adoptamos una comprensión global que contempla tanto las características individuales de los miembros de la flia como las del contexto fliar y social que mantienen la disfuncionalidad del sistema.

Contexto individualRespecto al paciente identificado, tenemos en cta las habilidades individuales desarrolladas en relación

con aquellas esperables para su edad y la particular flexibilidad de su sistema de ideas y creencias.El retraso evolutivo que un síntoma puede provocar en el desarrollo del paciente identificado genera un

déficit individual que deberá cubrirse para no inducir al sistema a repetir libretos disfuncionales.En un niño enurético, prestaremos atención a aquellos aspectos que puedan darnos información sobre

su nivel evolutivo y sobre su estructura de pensamiento.

Contexto fliarDebemos discriminar los diferentes contextos en los que la enuresis se expresa y mantiene:

infantilizador, “psicologista”, caótico o fuera de control, triangulador, incompetente en la resolución de conflictos (evitador), etc.

Las pautas más relevantes que delimitan las diferencias contextuales son: a) momento del ciclo vital por el que atraviesa la flia; b) sistema de creencias y valores de la misma; y c) modelo interaccional.

La aproximación terapéutica debe ser flexible para permitir el descubrimiento de las particularidades de cada ámbito. Esto permitirá al terapeuta decidir creativamente la estrategia a seguir en cada caso.

Contexto socialLa flia se encuentra en un proceso de permanente intercambio con el medio en el que se inserta.La actitud que adopte el terapeuta como representante del sistema social desde su primer contacto con

la flia, determinará las posibilidades del sistema terapéutico. Diferenciamos dos posiciones preponderantes: a) aquella que ubica a la flia en un lugar de incompetencia, reservando para el terapeuta el de “experto”, y b) aquella que convalida y favorece la capacidad fliar para modificar las situaciones de conflicto.

En el primer caso, desde una posición “arrogante superioridad” el terapeuta alienta en la flia el sentimiento de fracaso, fomentando cdtas paradojales, que focalizan la terapia en una lucha de poder, donde el éxito consiste en hacer fracasar al terapeuta y no en superar el síntoma.

Alternativamente el terapeuta puede trabajar con las habilidades y destrezas personales de los miembros de la flia. Esto favorece la competencia fliar y representa un desafío a la experticidad de la misma.

Estrategia terapéuticaAl crear un contexto terapéutico operativo el terapeuta adopta una actitud de no cuestionamiento

ideológico, que sin descartar la preocupación parental, les permitiese pensar en otros aspectos del problema. De esta manera se logra:a) despojar al síntoma de las connotaciones ideológicasb) flexibilizar las interacciones fliares respecto al síntomac) recuperar el lugar parentald) encontrar alternativas.

Enuresis (Debot – Sevrin. Terapia cognitiva comportamental, Ladoveenr, Fontaine y Cottranx)

La enuresis es una falta de control de la emisión de orina que se manifiesta por una micción completa, repetida e involuntaria que se da en un niño de mas de 5 – 6 años. Es primaria si el niño siempre ha sido enurético y nunca ha adquirido el control esfinteriano, y secundaria si aparece tras un período de control urinario de por lo menos 1 año.

Hay que considerar la frecuencia de aparición: el trastorno puede ser cotidiano, irregular intermitente con largos intervalos de control y finalmente episódico, que aparece durante una situación estresante. Hay que diferenciar la enuresis funcional de la incontinencia, lo cual traduce la existencia de una lesión orgánica, mecánica, nerviosa o inflamatoria. Sus causas son diversas. Conviene especificar si la enuresis es de tipo primario o secundario, y si es nocturna, diurna o mixta.

Es indispensable revelar si se producen concomitantemente con la enuresis funcional otros trastornos: retraso mental o trastornos incapacitantes del desarrollo, sonambulismo, terrores nocturnos (pesadillas) o fobias (a la oscuridad, a la soledad o a la escuela, mal rendimiento) o hiperactividad con hipertonía.

Evaluación, diagnóstico y análisis funcionalLos criterios diagnósticos del DSM-II-R son:

A. Micción repetida, diurna o nocturna, en la cama o la ropa interior, involuntaria o deliberada.B. Acaecida por lo menos 2 veces al mes en los niños de 5 a 6 años y por lo menos 1 vez al mes en los

mayores de esta edad.C. El niño tiene una edad cronológica de por lo menos 5 años y una edad mental de por lo menos 4.D. No debida a un trastorno físico, como una diabetes o una infección de las vías urinarias, o a convulsiones.

Se pueden establecer 2 grupos específicos para los cuales conviene considerar diferentes terapéuticas. Es importante excluir las enuresis de origen orgánico antes de iniciar una terapia cognitivo - comportamental:1. La falta de control esta en relación con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano.2. Los trastornos miccionales están relacionados con alteraciones emocionales, relacionales, conflictos,

estrés o depresión.

Falta de control en relación con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano: esta falta de control es debida a:- una distonía del sistema nervioso vegetativo, pudiendo tratarse de una hipervagotonía pélvica.- Un aumento de la presión intravesical por el volumen de orina, como en el caso de una potomanía.- Una hipertonía vesical e incapacidad para inhibir las contracciones no bloqueadas del detrusor con un

poco orina en la vejiga.

Alteraciones emotivo-afectivas relacionadas con el control esfinteriano: la enuresis puede asociarse o derivarse de otro trastorno. Se notará la relación entre enuresis y la impresionabilidad. La experiencia muestra que las situaciones que han desencadenado esta reacción poseen un carácter conmovedor intenso.

La ansiedad, fobia y depresión son trastornos a los que la enuresis viene a añadirse. Cdo es nocturna, aparece a menudo tras un sueño. Ciertas condiciones parecen influir sobre el éxito de cualquier tratamiento: 1) la actitud coterapéutica y no represiva de los padres; y 2) la participación activa del niño.

Cualquier participante, además de los padres, se tomará el esfuerzo de preparar al niño y a su flia para el tratamiento y dará explicaciones sobre:- los inconvenientes para un niño mayor de orinarse en la cama o en su ropa interior- el número de niños que se encuentran en el mismo caso que llegan a librarse de este hábito- el funcionamiento del sistema urinario- la manera de evaluar los progresos mediante gráficos diarios- el posible empleo de un detector sonoro o por vibraciones- la posibilidad de recibir ayuda medicamentosa, especialmente para no tener un sueño profundo durante el

cual no se sienta la necesidad de orinar o no se oiga la alarma del avisador.

Hay que comprobar que no existen trastornos del desarrollo, emocionales y afectivos concomitantes con esta enuresis. Es el terapeuta cognitivo – comportamental quien integrará el tratamiento de la enuresis en un momento adecuado en la evolución global del niño.

Habiendo sido descartada cualquier causa orgánica, una serie de preguntas le permitirán al clínico una elección más juiciosa de las técnicas que hay que utilizar.Tratamiento

El abordaje terapéutico comportara la evaluación cotidiana de la frecuencia de los accidentes. Las actitudes educativas de los padres son primordiales. El niño debe sentir que le enseñan algo posible y normal.En caso de micciones diurnas los padres son invitados a:1. Fijar un cuadro horario de 4 micciones diarias: mañana, medio día, 4 de la tarde, noche, que deben

respetarse.2. Detectar las manifestaciones corporales previas a las micciones, anticiparse e invitar a orinar al niño.

En caso de micciones nocturnas:1. Despertar al niño en el momento de acostarse los padres y enviarlo al servicio; colocar unos protectores

recubiertos de un tejido absorbente, de manera que no haya que cambiar toda la ropa de la cama si se produce la micción.

2. Ayudar al niño a cambiar la sábana sobre el protector y a cambiarse de pijama.3. Ayudarlo a rellenar una ficha de progresos.4. Reforzar socialmente al niño por cada noche que pase en seco comunicándoselo en voz alta a los

miembros de la flia.5. Dar una recompensa que hay que determinar según los gustos del niño por semana o por día logrado de

control.

Si existe falta de control en relación con el mecanismo esfinteriano: el abordaje terapéutico comprenderá:1. Una explicación clara, eventualmente con dibujos, de la mecánica esfinteriana. Esta explicación se

adaptara a la edad del niño. Lo que debe comprender es que el tiene una bolsa que se llena de líquido,

que esta puede contener cierta cantidad antes de vaciarse y, que para hacerlo, hay un grifo que se puede abrir y cerrar voluntariamente.

2. A partir de esta explicación, se invitará al niño a unos ejercicios de control.

Si hay alteraciones emotivo – afectivas relacionadas con el control esfinteriano: el abordaje terapéutico para los niños impresionables consiste en que la madre los tranquilice antes de dormirse. Esta arropa al niño tras tomar las precauciones de limpieza, le habla, le tranquiliza sobre lo que le inquieta, le comenta lo mucho que sus padres lo quieren, le lee una historia entretenida y le da las buenas noches. El ritual dura de 10 a 15 min y se reserva al niño enurético.Una ficha de control permitirá una complicidad padres/niños y significará para ellos una posibilidad de identificar las situaciones conmovedoras.Cdo hay trastornos de ansiedad, fobias y depresión se subraya que la enuresis aparece esencialmente tras un conflicto o dp de los sueños. El tratamiento de la enuresis viene a injertarse sobre una terapia cognitivo – comportamental. Hay que reflexionar sobre el momento y las modalidades de la inserción. Se podría decir que la enuresis no es un trastorno sencillo. Un análisis funcional riguroso debe conducir al facultativo a pensar en la adecuación de los métodos de tratamiento y a seguir siempre muy de cerca las reacciones del niño y de su flia.

4. Problemas infantiles: tres estrategias paradójicas (Cloe Madanes. Terapia Fliar Estratégica)

Si un niño presenta una cdta problemática puede tener un síntoma cualquiera dentro de una amplia variedad y su cdta perturbada mantiene a los progenitores involucrados en el intento de ayudarlo y de cambiar su comportamiento.

La pareja dejará de lado sus propios problemas, al menos temporariamente, para asistir a su hijo o controlarlo. En tal sentido, la cdta perturbada de este último es beneficiosa para sus padres.

Este punto de vista difiere del que adoptan otros enfoques estratégicos y estructurales de la terapia fliar. Tales enfoques sostienen que el niño es utilizado por sus padres en el conflicto que libran.

La cdta problemática de los niños puede servirles a los padres de maneras muy específicas. El niño ayuda a sus dos progenitores. La cdta con que el niño protege a sus padres es función del sistema de interacción fliar. Esto no significa que el niño planee deliberadamente proteger a los padres suscitando su preocupación. A veces un problema presentado es resultado de la negligencia o de un padecimiento físico. En ciertas ocasiones, la cdta perturbada del niño se entiende mejor como un pedido de poder a través del desvalimiento o la disrupción. Su cdta perturbada cumple en la flia una función útil, aunque infortunada.

En toda organización existe una jerarquía. Si la cdta perturbada del hijo es protectora de los padres, hay en la flia una organización jerárquica incongruente. Por el hecho de ayudar a sus padres, el niño se halla en una posición superior a ellos. Para conseguir modificar la cdta del niño, los padres deben abordar sus propias dificultades de manera tal que la protección del hijo ya no les sea indispensable. Cto mas tratan los padres de cambiar la cdta de su hijo, más se mantiene la función cumplida por la protección de este.

Para el terapeuta, el problema radica en hacer que el niño renuncie a la cdta perturbada que es la base de su poder. Los terapeutas pueden seguir diversos caminos. Uno consiste en alentar a los padres a que ignoren el síntoma del hijo. Otro es hacer que los padres presten atención al niño y lo recompensen solo cdo no presenta el síntoma. Otras maneras consisten en conseguir que la cdta perturbada del hijo no cumpla ya el propósito de ayudar a los padres, y en ofrecer una manera mas apropiad en que el niño puede serles útil.

Para alcanzar el objetivo de la terapia, el terapeuta debe reinstaurar en la flia una organización jerárquica única, en la cual los padres ocupen una posición superior al hijo. Son los propios progenitores los que deben resolver el problema del hijo.

En los enfoques terapéuticos el terapeuta planea una estrategia para resolver el problema del niño.1. El terapeuta supone que un síntoma expresa analógica o metafóricamente un problema y es tb una solución, aunque por lo gral insatisfactoria, para las personas en cuestión.2. El terapeuta comienza por determinar quién es el foco de la preocupación del niño, a quien protege este y de qué manera. Luego, resuelve intervenir de un modo que modifique la organización fliar. Habitualmente, la intervención del terapeuta adopta la forma de una directiva sobre algo que la flia debe hacer dentro y fuera de

la sesión. Las directivas pueden ser directas o paradójicas, e involucrar a una o dos personas o a toda la flia. Su finalidad es modificar la interacción de los miembros de la flia entre sí y con el terapeuta.3. Al terapeuta no le preocupa que los miembros de la flia cobren conciencia de la manera en que se produce la comunicación; si un problema puede resolverse sin que la flia sepa cómo o por qué, eso es satisfactorio.4. La terapia se planea en etapas.5. En cada flia las relaciones son idiosincrásicas, pueden requerir diferentes planes terapéuticos.

Una manera de reinstaurar en la flia una organización jerárquica única es que el terapeuta consiga que los padres resuelvan el problema del hijo.

Estrategias y ejm de casos clínicosEstrategia 1: el progenitor pide al niño que tenga el problema.

El síntoma del niño expresa el problema del progenitor y es a la vez un intento de solucionarlo, ya que el padre se olvidará de sus propios “dolores de cabeza” mientras procura ayudar al hijo con los suyos. La relación entre padre e hijo se basa en la ayuda benevolente; o sea, el niño, con su síntoma, ayuda al progenitor, y este intenta infructuosamente ayudar al niño para que supere el síntoma. Un modo de resolver el problema es lograr que el progenitor estimule al niño a tener el síntoma. El síntoma ya no cumplirá la función de ayudar a los padres ni de suscitar la ayuda de estos, y será abandonado.

Estrategia 2: el progenitor pide al niño que simule tener el problema.En vez de alentar el síntoma, el terapeuta puede alentar al niño a que simule o imagine tenerlo. Tb

puede alentarse al progenitor para que simule ayudar al niño cdo este simula tener el problema. Pero como la propia preocupación del progenitor será fingida, la situación se habrá convertido en un juego de imaginación y fingimiento. La directiva de simular tener el síntoma es menos limitativa y restrictiva que la directiva de tenerlo efectivamente. Frente a la directiva paradójica de tener efectivamente el síntoma, la rta es o bien tenerlo o bien no tenerlo. Frente a la directiva de simular el síntoma la rta es mas impredecible, pero tb mas creativa y espontánea.

Estrategia 3: el progenitor pide al niño que simule ayudar al progenitor.Un niño que protege a sus padres mediante una cdta sintomática los esta ayudando en forma

encubierta. Si la situación se torno explicita y se dispone que el niño los proteja manifiestamente, su cdta sintomática deja de ser necesaria. Un enfoque consiste en alentar a los padres a simular hallarse en posición inferior, fingiendo necesitar la ayuda y protección del niño. Puede entonces alentarse a este para que simule ayudar a sus padres cdo los padres simulan necesitar su ayuda. En tal caso, para proteger a sus padres el niño ya no necesitara recurrir a su cdta sintomática, dado que los padres le pedirán expresamente su ayuda y él los ayudará manifiestamente. Un aspecto de la jerarquía incongruente, aquel en que le hijo se encuentra en posición superior, será un “como si”, un juego imaginario, y la incongruencia quedará resulta.

Resumen y conclusionesLa cdta perturbada o perturbadora de los niños es resultado de una incongruencia en la organización

jerárquica de la flia. El hijo se halla en una posición superior con respecto a los padres porque los protege con su cdta sintomática.

Al llevar a cabo esta terapia, el terapeuta sigue ciertos pasos:1. Define con claridad el problema y establece objetivos específicos.2. Conceptualiza el problema considerando que el niño, a través de sus síntomas, esta protegiendo a uno o ambos progenitores, o a algún otro fliar.3. Planea una intervención en la forma de una directiva que el o los progenitores tienen que impartir al niño. Los otros miembros de la flia participan con funciones auxiliares. La directiva incluye una prescripción de: a) tener el problema, o b) simular tener el problema, o c) simular ayudar a los padres.4. Por lo gral, la directiva es practicada primero en la sesión y luego cumplida en el hogar.5. En la sesión sgte, se requiere un informe sobre le cumplimiento de la directiva, y el terapeuta continúa prescribiendo la misma directiva.

6. A medida que sobreviene un cambio y desaparece la cdta problemática, el terapeuta abandona la cuestión del síntoma y empieza a abordar otros problemas de la misma o de otra manera, o bien pone término a la terapia, cuidando siempre de que la mejoría del niño le sea atribuida a los padres.

Las técnicas terapéuticas descriptas se caracterizan por el uso de modalidades de comunicación apropiadas a los niños, como dramatizaciones, simulaciones y juegos de imaginación. Son útiles para superar las resistencias.

Las directivas paradójicas de simulación incluyen dos estrategias: 1) la persona sintomática es alentada a que simule tener el síntoma. 2) los padres de un niño sintomático son alentados a simular que están necesitados de la ayuda y protección del niño, y a este se lo alienta a simular que ayuda a sus padres cdo ellos simulan necesitar su ayuda.

Las dos estrategias son semejantes, pero no iguales, a las de otros enfoques paradójicos. Las semejanzas y diferencias son las sgtes:1. Cdo una persona con un problema se le pide que simule tenerlo se la ayuda e instruye cuidadosamente para que simule lo mejor posible. La simulación impide que sobrevenga el fenómeno mismo que la simulación representa.2. La directiva paradójica de prescribir el síntoma ha sido comprendida en términos de la resistencia de los pacientes. Si en lugar de influir en él para que cambie, el terapeuta le requiere esa misma cdta que se supone que debe impedir, el paciente se resistirá cambiando y dejando de actuar de manera sintomática. En la directiva paradójica de simular el síntoma, se espera del paciente, no que se resista, sino que coopere en la simulación.3. Cdo una persona sintomática simula tener el síntoma, se solicita a sus fliares que critiquen la manera en que lo hace, para que la persona realice una simulación mas realista. Así, se introduce un cambio en la cdta de la flia, en vez de instar al paciente a que deje el síntoma, se lo insta a que lo realice mejor.4. A veces, el terapeuta le pide al progenitor que simule tener un síntoma parecido al del niño. Cdo el síntoma de un niño es analógico con respecto al problema de un progenitor, y se pide a este simular un problema analógico con respecto al síntoma del niño, dicho síntoma se vuelve una metáfora del problema “simulado” del progenitor y ha dejado de expresar lo que denotaba originalmente. El síntoma del niño deja, pues, de expresar un problema “real”.5. Este enfoque se asemeja al de la prescripción de las reglas del sistema. Pero aquí las reglas son “imaginarias”, no “reales”. Como consecuencia, las reglas dejan de ser “reales” y se transforman en un “como si”.6. Al impertir la directiva de simular, la metáfora deja de representar a la realidad: se convierte en la representación de una realidad “fingida” o en una realidad metafórica, y, por ende, en una metáfora de una metáfora. La realidad ha desaparecido.

5. Problemas de los padres: la modificación de las interacciones entre padres e hijos

La cdta perturbadora de un niño ayuda a sus padres al generar un sistema de interacción que analógico de otro sistema de interacción fliar. La secuencia de acontecimientos sería la sgte. El progenitor A se conduce en una forma perturbada o perturbadora, como parte del Sistema de Interacción A de la flia. En determinado momento, un hijo se conduce de una similar manera perturbada o perturbadora, como parte del Sistema de Interacción B. El Sistema de Interacción B remplaza en la flia al Sistema de Interacción A. Si el Sistema B es abandonado, la flia podría retomar al Sistema A, que a la postre llevará a que se reinstaure el Sistema B. el mismo sistema de interacción puede reiterarse varias veces, con variaciones cíclicas en el foco de la interacción.

En ciertas flias, no es preciso que un niño tenga efectivamente un síntoma, la misma función puede cumplirla un rasgo de personalidad (timidez extrema, retraimiento, sarcasmo, crueldad, egoísmo o frivolidad). Que se denominan “problemas caracterológicos” y el terapeuta debe abordar estos casos pensando que el rasgo del niño es una metáfora de la situación en que se encuentra alguna otra persona de la flia.

El problema del terapeuta consiste en conseguir que el niño renuncie a su cdta sintomática, provechosa para los padres, y en conseguir que estos renuncien a un sistema de interacción que cumple una función útil pero desafortunada en la flia.

Estrategias y ejm de casosHay 3 enfoques para modificar el sistema de interacción y resolver los problemas del hijo: 1) el cambio

de la acción metafórica; 2) el suministro de una metáfora para el éxito en lugar del fracaso; 3) el cambio de la solución metafórica.

Estrategia 1: el cambio de la acción metafórica.El terapeuta puede modificar la cdta perturbada de un hijo remplazando su síntoma por otra acción, de

modo tal que la nueva acción metafórica cumpla una función positiva en la flia sin las consecuencias infortunadas del comportamiento sintomático.

Estrategia 2: el suministro de una metáfora para el éxito en lugar del fracaso.Si un hijo ayuda a los padres en formas desafortunadas, el terapeuta puede procurar otras formas, mas

positivas, en que brinde esa ayuda. Un hijo sintomático expresa metafóricamente los fracasos de un progenitor. El terapeuta puede organizar las cosas de modo que se acredite por adelantado a ese progenitor la mejoría de su hijo. Esta mejoría debe definirse, antes de que suceda efectivamente, como un índice de que el progenitor tiene éxito y es una persona idónea, que ha superado las dificultades de su vida y puede auxiliar a su hijo para que haga lo mismo. Las nuevas cdtas apropiadas del hijo pueden entonces convertirse en metáforas de los éxitos, y no de los fracasos, del padre o de la madre. Si el progenitor triunfa, la cdta problemática del niño pierde su función, ya que deja de ser una analogía de los fracasos del progenitor.

Estrategia 3: el cambio de la solución metafórica.A veces la solución que da el niño tiene que ver con las consecuencias que le traería al progenitor la

cdta perturbada del hijo. Si el terapeuta puede cambiar estas consecuencias, de modo que se conviertan en un sacrificio para el progenitor o en una solución desagradable para el hijo, su cdta perturbada ya no cumplirá su función y será desechada.

La comprensión de la metáforaEl problema del terapeuta radica en lograr que el niño renuncie a su cdta perturbada y que los padres

renuncien a un sistema de interacción que cumple una función útil en la flia, pero desafortunada. Para ello, el terapeuta debe descubrir la metáfora implícita en la cdta perturbada del niño y en la interacción fliar en torno de dicha cdta.

Las pistas que orientan al terapeuta son indicios de que hay similitud entre el progenitor y el hijo en cuanto al problema de uno y otro, su situación, sus comportamientos respectivos, sus fracasos o temores.

A veces la pista la da el contenido de lo que el progenitor dice y otras veces las palabras que escoge, su tono de voz y su comportamiento no verbal.

Por lo gral, las analogías entre la situación del progenitor y la del niño son bastante evidentes.Una vez que el terapeuta ha formulado una hipótesis acerca de la analogía implícita en el problema del

niño, su acción metafórica puede ser modificada, ofreciéndole una metáfora de éxito en vez de una de fracaso, o bien puede cambiarse la solución que brinda la acción metafórica del niño.

Redefinición del problemaA la redefinición debe usársela con cautela y en circunstancias especiales. El defecto que tiene la

redefinición del problema es que si el terapeuta no procede con tacto, respeto y persuasión, puede colocarse en la posición de un adversario de la flia, y no de alguien que coopera con ella.

La redefinición del problema no implica forzosamente una connotación positiva o una re-rotulación positiva de la cdta de alguien. Su meta es cambiar la definición de un problema para que se lo pueda solucionar. El propósito de la redefinición debe ser el de definir un problema resoluble, no subestimar el problema ni interpretar la cdta de manera positiva.

Resumen y conclusionesLa interacción fliar en torno de los síntomas del niño se convierte en una metáfora de la interacción en

torno de los problemas de los padres, y sustituye a esta interacción. Cdo el niño se conduce en forma perturbada, el sistema de interacción en torno de las dificultades de los padres es remplazado por el sistema de interacción en torno del problema del chico.

El problema del terapeuta radica en cambiar la cdta perturbada del niño y modificar la participación de los padres, dentro de un sistema de interacción que cumpla una función útil en la flia. Para ello, el terapeuta debe descubrir la analogía en la cdta perturbada del niño.

Para realizar esta terapia se siguen ciertos pasos:1. El terapeuta parte de la base de que un síntoma expresa analógica o metafóricamente un problema de los padres y es tb una solución, aunque desafortunada, para ellos.2. El terapeuta determina qué metáfora expresa la cdta perturbada del niño, y a quién esta el niño ayudando.3. El terapeuta determina cuál es el sistema de interacción que gira en torno de los síntomas del niño, y de qué otro sistema de interacción es aquel una metáfora.4. El terapeuta planea una intervención que modificará la acción metafórica, o suministrará una metáfora alternativa, o cambiará las consecuencias que tiene la metáfora alternativa, o cambiará las consecuencias que tiene la metáfora para los padres. Por lo gral, su intervención adopta la forma de una explicación de las causas del problema, una descripción de sus consecuencias, y una directiva acerca de algo que la flia debe hacer.

Para cada flia es preciso establecer un plan terapéutico específico.

La postura del terapeutaEl terapeuta debe descubrir los elementos de la situación capaces de conducirlo a enunciar el problema

de una manera solucionable.

Preguntas que el terapeuta debe hacer a la flia: para empezar, el terapeuta debe formular una hipótesis sobre el problema. Debe recoger cierta información de la flia: cdo se produce el síntoma, de qué manera, dónde y con quién, qué hace cada integrante de la flia cdo se produce el síntoma, cómo desaparece este último, quién se siente trastornado, preocupado, triste por el problema, etc.

Preguntas que el terapeuta debe hacerse a si mismo: cuál es la metáfora expresada por el síntoma, cuál es el pedido o la orden implícitos en la cdta sintomática, quién es el foco de preocupación de la persona sintomática, a quién ayuda o protege la persona que presenta el síntoma y de qué es protegida esa otra persona, etc.

Preguntas que llevan a la formulación de una jerarquía: conviene inquirir el grado de poder que tienen sobre la flia otros profesionales o agentes sociales. Necesita determinar quién tiene poder sobre quién en las sgtes esferas: manejo de dinero; empleo del tiempo; intercambio de información. Para planear una estrategia, el terapeuta debe aguzar su visión, descartar información valiosa y elegir, entre varias hipótesis posibles, la que parezca mas práctica y económica.

Formulación del problema: la manera en que el terapeuta formula el problema no tiene porque coincidir necesariamente con la manera en que lo enuncia a la flia. A veces a esta el problema no le es reformulado en absoluto: simplemente se le indica lo que tiene que hacer. Una de las razones para que le terapeuta no comunique su formulación del problema es evitar polémicas inútiles. Cdo se ofrece a la flia una explicación o redefinición del problema, ella será siempre al menos parcialmente verdadera. La intención o es engañar a la flia sino proporcionarle una definición del problema y una explicación acerca de él que permita a la flia actuar al respecto, y al terapeuta, promover un cambio.

Planificación de una estrategia: habitualmente consiste en directivas impartidas a la flia que hagan innecesaria la presencia del síntoma. Una vez que el terapeuta se ha trazado una estrategia, debe traducirla

en acciones concretas que le permitan ponerla en práctica. Estas acciones son las directivas y las explicaciones que da a la flia.

Instrumentación de la estrategia: deben anticiparse y responderse las objeciones de los miembros de la flia, redefiniendo y reformulando la situación e impartiendo nuevas directivas. Una directiva puede ser una ordalía destinada a disuadir a la persona sintomática de que continúe con su síntoma. Las directivas pueden ser directas o paradójicas, y ser prescriptas a la persona sintomática para su cumplimiento o bien a un progenitor o cónyuge. Por lo común en una estrategia terapéutica se combinan varias intervenciones.

Terminación de la terapia: desaparecidos los síntomas, a veces el terapeuta debe intervenir ulteriormente en la organización jerárquica de la flia. Resueltos los problemas presentados, el terapeuta procurará desengancharse rápidamente, con la idea de mantenerse en contacto ocasional con la flia y de ponerse a su disposición si vuelven a surgir dificultades. Es importante acreditar el éxito a la flia y no esperar de ella ninguna expresión de elogio. Tb es importante interrumpir la terapia cdo esta ya no es necesaria, ya que lo mejor es que la gente se halle en situación de resolver sus propios problemas y de hacer frente a las dificultades de la vida como personas independientes y no como pacientes.

Cap: 6. La ecología fliar, social y cultural de los malos tratos infantiles (Jorge Barudy)

El desequilibrio económico mundial es la causa fundamental del deterioro de la salud mental de la población en los países ricos y sobre todo de los pobres del planeta. Este deterioro es visible en la sociedad entera. Los niños y niñas sufren la incapacidad del mundo adulto para crear contextos con justicia social, sin violencia ni exclusión social. Todo esto va englobado en una ideología que, utilizando imágenes virtuales en la televisión, Internet y otros, fuerza a los niños y jóvenes al consumo, fomenta el individualismo e hipertrofia la capacidad de los deseos en desmedro de la responsabilidad y la pertenencia social. Se expresa en comportamientos abusivos y violentos, consecuencia, de la hipertrofia del deseo y de la no aceptación de la jerarquía ni la autoridad de los adultos.

En el caso de los hijos e hijas de sectores desfavorecidos su sufrimiento se expresa en el hambre, la desnutrición, las altas tasas de mortalidad infantil.

A estos niños y niñas que viven en situaciones de riesgo por falta de protección se les atribuye el calificativo de “menores no acompañados”. Son niños víctimas de este desorden mundial que denunciamos.

Pero junto con estos fenómenos, tenemos oros de igual gravedad, como los niños con sida o huérfanos, o que viven en las calles y son explotados por el trabajo infantil y la prostitución.

El papel del entorno en el bienestar infantilEl entorno es un elemento modulador de lo que el niño llegara a ser; existe un proceso interactivo

permanente entre el sujeto biogenético y su entorno vital. Los contextos de vida, los del pasado y los del presente, influyen en la construcción de la personalidad de un niño. Tanto las relaciones afectivas como la cultura, los contextos sociales y económicos, e incluso la política, repercuten en la vida de un niño.

Cdo se insiste en el carácter innato de determinados comportamientos o atributos infantiles que perturban el mundo adulto, se debe pensar que el objetivo político es la mistificación de los factores culturales. Esta y las malas condiciones socioeconómicas con las que crean entornos desfavorables para los niños que no les permiten el desarrollo de todas sus potencialidades.

Las historias de vida proporcionan información para afirmar que sus potencialidades de desarrollo se truncaron debido a los entornos desfavorables de donde nacieron.

Los niños sobrevivientes del desamor desarrollan estrategias de supervivencia para obtener como sea los nutrientes básicos para no morirse. La calle se transforma en su mucho; los robos y el engaño en los comportamientos predadores para sobrevivir, y las drogas en los analgésicos para resistir tanto dolor acumulado.

Por lo tanto, atribuirles a estos niños y niñas la culpa de lo que les pasa invocando factores innatos es una manifestación de insensibilidad humana y de cobardía. Esto denota la incapacidad del mundo adulto para asumir la responsabilidad por el tipo de entorno que esta ofreciendo a sus crías.

Los adultos deben asumir la responsabilidad ética del mundo que están construyendo, sobre todo, deben introducir los cambios estructurales para corregir este rumbo de destrucción y violencia.

Violencia social y malos tratos infantilesLas víctimas siempre son seres humanos que se encuentran en desventaja, en inferioridad de poder con

relación a aquellos que les violentan o maltratan. Las guerras, las represiones políticas, el terrorismo, son una manifestación de la “violencia organizada”, porque son formas de violencia sistémica producidas por un grupo que violenta a otro desde un sistema de creencias que legitiman la violencia y que la hace aceptable a partir de prejuicios raciales, étnicos, religiosos, ideológicos y sexistas.

A menudo los comportamientos violentos expresan un sufrimiento de las personas que los producen. Este sufrimiento, a su vez, ha sido causado casi siempre por contextos de violencia instigados por los poderosos de un sistema social, lo cual origina “el ciclo de la violencia”, es decir, que la violencia engendra más violencia.

El ciclo transgeneracional de la violencia familiarLos malos tratos infantiles corren el riesgo de repetirse a través de las generaciones. Si bien no se trata

de un determinismo, un porcentaje significativo de los padres y madres que violentan a sus hijos fueron precisamente niños o niñas maltratados que no fueron adecuadamente protegidos ni ayudados por la sociedad para superar el daño de estas experiencias. Los niños que no reciben protección adecuada pueden manifestar sus sufrimientos con comportamientos violentos hacia los demás o hacia ellos mismos muchos años dp. La falta de formación o de sensibilidad explica que haya adultos incapaces de percibir los sufrimientos de los niños y jóvenes. Esta rta social es parte del ciclo de la violencia.

Otro aspecto es el papel del medio ambiente en la emergencia de los malos tratos infantiles, ya que existe una relación entre violencia social y fliar con factores ambientales adversos.

En todos los países escasean recursos para desarrollar programas sociales, educativos y terapéuticos que prevengan y traten las consecuencias de las diferentes formas de violencia. Es legítimo pensar que nuestros Estados son promotores de condiciones que facilitan la emergencia de todas las formas de violencia.

El adultismo: marco ideológico de los malos tratos infantilesHay factores como las creencias violentas, el estrés, las desigualdades sociales o los roles abusivos

impuestos por la cultura patriarcal que bloquean el acceso a las memorias infantiles y dificultan la empatía hacia los niños. Pero tb existen la negación, el olvido o la distorsión de la memoria como formas de protegerse del dolor de los malos recuerdos de la infancia. En muchos casos estas experiencias son parte de la historia y de la memoria emocional y pueden reactivarse cdo los adultos se confrontan al sufrimiento de los niños que les rodean. Para evitar sufrir por sus dolores del pasado se vuelven insensibles.

Si el niño o niña que habita en el adulto ha sido cuidado y bien tratado por sus padres, por sus vecinos, por sus vecinos, por sus profesores, este tendrá mas recursos para comprender y satisfacer las necesidades de los niños y respetar sus derechos.

“Adultista” hace referencia a la posición autorreferencial que impide a ciertos adultos conectarse con el niño que vive en sus corazones. Esta postura los mantiene emocionalmente lejos de los niños necesitados de apoyo y de protección.

Los trastornos psíquicos y los problemas de comportamiento de niñas, niños y jóvenes a menudo son la consecuencia de una “carrera de niños maltratados”. En muchas ocasiones, estos trastornos son la única forma de los niños para denunciar y resistir a la violencia de los adultos.

Una de las consecuencias mas graves de los malos tratos son los trastornos del apego, que en los niños y niñas genera una gran desconfianza en los adultos como mecanismo legítimo de protección.

Otra de las consecuencias es que los niños expresan su sufrimiento de una manera indirecta, a veces contradictoria. A través de sus cdtas disruptivas y violentas, de sus dificultades de aprendizaje, enuresis, encopresis, hiperactividad o comportamientos sexuados, los niños y niñas maltratados expresan sus dolores. Tb hay niños que solo pueden expresarse mediante síntomas menos visibles, pero no menos graves, como depresión, angustia, inhibición afectiva o aislamiento social.

El adultismo hace que aún estén en vigor paradigmas psicológicos que tratan de explicar las vivencias y los comportamientos infantiles, incluso sus sufrimientos, como resultados de conflictos psíquicos. No solo se responsabiliza o culpabiliza a los niños y a los jóvenes como los causantes de su sufrimiento, sino que, además, se les priva de la posibilidad de participar en acciones destinadas a modificar estos contextos.

Otro ejm de esta dificultad de los adultos para actuar con empatía y en consonancia con las necesidades infantiles es el hecho de que muchas de las medidas destinadas a proteger a los niños las toman jueces o responsables de servicios sociales que ni siquiera les conocen. Las medidas que toman se basan en la lectura de informes de otros profesionales que consideramos es un abuso de poder que conlleva el riesgo de agravar el sufrimiento de los niños.

Los malos tratos infantiles no solo son el resultado de las incompetencias y los sufrimientos de los padres, sino tb de la injusticia y la violencia en el conjunto de la sociedad.

Uno de los desafíos actuales y futuros sigue siendo la necesidad de introducir en la formación de psicólogos, médicos, pediatras, psiquiatras, profesores, educadores y asistentes sociales los conocimientos aportados por las investigaciones sobre los efectos de los malos tratos en los niños, así como formales en los métodos terapéuticos y educativos adaptados a la reparación del daño producido por aquellos.

Los diferentes niveles en la etiología de los malos tratos infantilesEl origen de los malos tratos de los niños y niñas no solo es consecuencia de la violencia en sus flias,

sino tb de diferentes formas de malos tratos que se originan en los procedimientos sociales, administrativos y judiciales destinados a brindarles protección. El riesgo de malos tratos existe incluso en las instituciones de acogida y en procedimientos educativos y terapéuticos que se les ofrecen para aliviar sus sufrimientos. Distinguiremos los factores que, presentes en cuatro contextos, juegan un papel determinante en el surgimiento de los malos tratos infantiles:1. Los contextos fliares2. Los sistemas sociales de protección infantil3. El sistema judicial4. Los sistemas educativos y terapéuticos.

1. Los malos tratos infantiles como consecuencia de la violencia intrafliar:a) Los malos tratos como fenómenos transgeneracionales: casi todos los padres que maltratan a sus hijos tienen una historia de malos tratos en su infancia y adolescencia. Gracias a las experiencias de resiliencia, no todos los niños maltratados serán padres que maltratarán a sus hijos.b) Los malos tratos como consecuencia de un déficit o falta de competencias parentales: las historias de malos tratos, la falta de modelos de parentalidad sana y los fenómenos de institucionalización en la infancia y adolescencia explican que los padres que producen malos tratos no hayan podido desarrollar las competencias parentales necesarias para asegurar el bienestar de sus hijos.c) Los malos tratos como expresión de una injusticia relacional: cdo los niños no reciben los cuidados que necesitan, o son víctimas de violencia y abuso, crecen con la esperanza de que la vida les reparará esta clase de injusticias.d) Los malos tratos como expresión de contextos de pobreza y exclusión social: los contextos de pobreza y exclusión social son antihumanos y favorecen la emergencia de todo tipo de malos tratos en una flia. Los contextos de pobreza y miseria indican una violencia social, consecuencia de una injusta distribución de la riqueza, la cual crea, a su vez, condiciones de vida terribles para los pobres.e) Los malos tratos como manifestación de un abuso de poder: los diferentes tipos de malos tratos son siempre una previsión de la asimetría de poder existente entre adultos y niños. Los adultos utilizan esta diferencia de poder para usar a sus hijos en la resolución de sus problemas, ya sea con otros adultos o con ellos mismos.f) Los malos tratos como violación de los derechos de las personas y transgresión de la ley: es fundamental considerar el papel terapéutico de la restitución de la justicia en las relaciones fliares.

2. Los malos tratos infantiles en los sistemas de protección a la infancia: las intervenciones de protección, de una forma activa o por omisión, agravan el daño que los niños sufren en sus flias. Algunas de sus carencias son:a. Detección tardía de las situaciones de malos tratos intrafliaresb. Prolongación de los períodos diagnósticosc. Demora e incoherencia en las medidas de protecciónd. Desconocimiento de los instrumentos para evaluar las competencias de los padres y sus posibilidades de rehabilitación en un tiempo razonable.e. Síndrome del “peloteo”. Nos referimos aquí al daño de las capacidades de vinculación de los niños como consecuencia de los múltiples cambios y traslados a los que son sometidos.f. Criterios arbitrarios en la regulación de las visitas de los niños con sus padres biológicos.

Existen aun grandes desafíos para estar seguros de que los sistemas de protección protejan siempre a los niños.

3. El riesgo de malos tratos en los procedimientos judiciales: lo mencionado con respecto a los sistemas sociales de protección es tb válido para el sistema judicial. Este no es siempre un sistema justo para los niños. Algunos riesgos de malos tratos infantiles en el sistema judicial son:a. El niño al ser utilizado como testigo, tiene que acusar a sus propios padres.b. La dificultad de probar la causalidad del daño y ser reconocido como víctima.c. El carácter “adultista” y por lo tanto incomprensible para los niños de los procedimientos judiciales.d. La ausencia de un abogado que defienda los derechos e intereses de los niños.e. Protección preferente de los derechos de los padres en desmedro de los derechos de los niños.

4. Los malos tratos por malas prácticas educativas y terapéuticas: los diferentes modelos de tratamientos, tanto a nivel socioeducativo, como psiquiátrico y psicoterapéutico, no siempre se aplican con el rigor ni con la duración que los daños de los niños y niñas víctimas de malos tratos requieren. Más aun, una gran mayoría de ellos no reciben ningún tratamiento reparativo. Gracias a la introducción de los enfoques ecosistémicos se ha avanzado bastante a este respecto. En el momento actual, los desafíos para continuar creando métodos educativos y terapéuticos mas adecuados para ayudar a las víctimas infantiles pasa por la superación de las sgtes dificultades:a. La falta de vínculos afectivos e implicación relacional de los profesionales con los niños y niñas.b. Dificultad para sentir empatía por el sufrimiento de los niños y las niñas: puede manifestarse por una distancia, indiferencia o rechaza cdo los niños expresan sus sufrimientos de forma agresiva o disruptiva.c. La ausencia de espacios de reflexión sobre el papel de las representaciones: se refiere al papel que juegan las representaciones de cada profesional a la hora de intervenir. Esta ideología es el resultado, por una parte, de las representaciones de flia que cada profesional tiene como consecuencia de sus historias fliares, pero tb de la mistificación de la flia biológica en la ideología patriarcal. La consecuencia práctica del dominio de la ideología patriarcal en la cultura para los niños maltratados es que se hace una lectura mistificada de las capacidades parentales y una defensa exagerada de los derechos de los padres y de la unidad fliar.d. La apropiación de los niños y niñas: esto puede ocurrirle a terapeutas, educadores, responsables de instituciones de acogida o padres acogedores. Es fundamental cdo la apropiación va acompañada de la demolición moral de los padres biológicos. Por mucho que hayan dañado a sus hijos, merecen el respeto incondicional como seres humanos. Es importante ayudar a los niños a que encuentren un sentido a los comportamientos dañinos, sin degradar moralmente a sus progenitores dándoles un sentido aceptable para sus identidades. Una forma es ayudarles a encontrar un sentido a los malos tratos en las historias de sus padres y madres.e. Dificultades en el manejo de la autoridad en los procesos educativos y terapéuticos: niños y jóvenes bajo la influencia, entre otras cosas, de la publicidad y la televisión crecen con la ilusión de que pueden hacer o tener lo que desean. Esta presión social les dificulta el aprendizaje del respeto a la autoridad de sus padres y los adultos en gral y conduce a la no integración de normas y reglas. Si a esto se le suman diferentes grados de negligencia y violencia en la flia, los niños presentarán un déficit importante en el control y manejo de sus frustraciones, en el respeto de si mismos y de los demás.

f. Escasez de recursos y modelos terapéuticos adecuados: a todo lo anterior se agrega la escasez de terapeutas especializados en el tratamiento de los traumas, resultado de los malos tratos.g. Ausencia o insuficiencia de programas destinados a la capacitación parental.

Todos los progresos realizados son el resultado de la lucha de los movimientos en defensa de los derechos de los niños.Son miles los profesionales comprometidos en mejorar sus prácticas para ayudar a los niños víctimas de malos tratos.

Cap: 7. Manifestaciones del sufrimiento infantil por malos tratos: aspectos clínicos terapéuticos (Maryorie Dantagnan)

Al ser diagnosticados como portadores de un trastorno mental, se les confirma que ellos son el problema.

Muchos profesionales plantean la importancia de ayudar a los niños maltratados a reconocerse como víctimas. La toma de ccia de que el sufrimiento es causado por los malos tratos como resultado de la violencia de los adultos es un factor de protección para la salud mental infantil. Los niños tienen el derecho a saber y comprender que son sus padres quienes les han hecho daño, no porque son malas personas, sino porque no han aprendido a ser padres competentes.

Los niños maltratados son víctimas de la violencia de sus padres y tb de la violencia institucional y social.

Las consecuencias de los malos tratos en los niñosLos contextos de malos tratos infantiles son entornos humanos que provocan graves daños. El daño les

afecta en su integridad, y sus manifestaciones pueden ser múltiples.

1. Trastornos del desarrollo: las prácticas de abuso y de malos tratos impiden o dificultan el desarrollo y el crecimiento sano del niño. Provocan alteraciones importantes en el desarrollo del SNC difíciles de reparar. Mientras mas tardía es la intervención, mayor es el riesgo de no poder reparar este daño. Muchos de estos niños presentan retrasos psicoafectivos irreversibles.

2. Trastorno de la socialización: los trastornos de los procesos de socialización y aprendizaje infantil conllevan una transmisión transgeneracional del maltrato expresada por la violencia en la adolescencia, la violencia conyugal y/o el maltrato a los hijos. Los niños que son y se sienten amados desarrollan un apego seguro. Pero los niños víctimas de malos tratos presentan trastornos de comportamiento, dañándose a si mismos o a los demás. Un niño que sufre malos tratos severos y crónicos puede que no aprenda a ser una buena persona porque no tiene a nadie significativo que se lo enseñe. Este proceso se ha llamado la “carrera moral de los niños maltratados”. Y tiene como consecuencias trastornos de la socialización, expresados por las dificultades para participar en relaciones de interdependencia sana, caracterizada por el respeto, la empatía y la reciprocidad.

3. Trastornos de los procesos resilientes: la resiliencia es una capacidad que emerge de las relaciones fliares y sociales cdo estas aseguran un mínimo de experiencias de buenos tratos con adultos significativos. Esta capacidad de resistir a los embates de la vida es el resultado de experiencias de apego seguro y de apoyo social mantenido y de calidad. Las experiencias de malos tratos alteran la resiliencia, pues producen todos los trastornos. A esto se agrega el poco apoyo social que los niños reciben. Uno de los factores importantes de la resiliencia es haber tenido por lo menos una relación durable y de buena calidad con un adulto significativo en la infancia. Uno de los ejes del trabajo terapéutico de reparación del daño de los malos tratos infantiles es ofrecer y ofrecerse a los niños como tutores de resiliencia.

4. Los traumas infantiles: los diferentes tipos de malos tratos son experiencias que provocan estrés y dolor crónico de gran intensidad. No solo el dolor físico, sino tb el psicológico. La dificultad de las víctimas para encontrar una explicación que dé sentido a lo que les ha pasado o les está pasando es resultado del carácter de doble vínculo de los malos tratos infantiles. El trauma psíquico infantil es consecuencia de una agresión exógena que provoca una sensación intensa de estrés, sufrimiento o dolor, y a la que al mismo tiempo, por su contenido, es difícil encontrarle un sentido o una explicación. Las agresiones tb producen estrés, sufrimiento y dolor; para los niños es más difícil darle un sentido y elaborar estas agresiones.

Según el contexto en que se han producido los malos tratos, podemos hablar de 2 grupos:- Aquellos niños que han vivido una violencia contextual junto con los otros miembros de su flia y/o de su comunidad.- Los niños víctimas de violencia intrafliar, víctimas de negligencia y abandono, malos tratos físicos, abusos sexuales y violencia psicológica.

Desde el punto de vista del contenido de las agresiones distinguiremos:- Los eventos traumáticos para señalar cualquier hecho o acontecimiento que produce dolor y estrés y que sobrepasa los recursos naturales del individuo y de sus apoyos sociales para calmar el dolor y encontrarle un sentido a lo sucedido.- Y el proceso traumático para nombrar el conjunto de eventos dolorosos y/o estresantes que emergen de relaciones interpersonales significativas y cuyo contenido, su duración e intensidad agotan los recursos naturales del niño o de la niña, así como el de sus fuentes de apoyo social.

No hay pero trauma que el producido dentro de la propia flia: sus consecuencias tan graves están asociadas al significado de las relaciones intrafliares, a la situación paradójica en la que los niños son maltratados por quienes se supone que tienen que cuidarles, protegerles y educarles. En el caso de que alguna circunstancia exógena les produzca dolor, son los padres quienes deberían calmarlos y consolarlos en esos momentos.

Las consecuencias de los procesos traumáticosCdo el trauma se produce, provoca un impacto en las diferentes áreas de la personalidad el niño. Las

consecuencias pueden ser trastornos o mecanismos adaptativos. Esto corresponde a los mecanismos de defensa que el niño desarrolla para hacer frente al dolor y al estrés. De estas consecuencias mencionaremos:* En el área afectiva:- Trastornos de la empatía- Trastornos emocionales- Trastornos de la autoestima* En el área cognitiva:- Trastornos cognitivos- Trastornos disociativos- Trastornos de la identidad* En el área conductual:- Cdtas autodestructivas- Violencia hacia los demás* En el área relacional:- Trastornos del apego o de la vinculación* Trastornos en la capacidad de reflexión ética:- El hecho de que sean los adultos quienes provocan daño, hace que el modelo ético que recibe y aprende el niño esté condicionado por esa experiencia.

Las vivencias internas de las niñas y niños traumatizadosPuesto que uno de los ejes del proceso terapéutico es el contenido de los procesos traumáticos, es

importante describir las vivencias de estos niños traumatizados por los malos tratos. Es una guía que puede ayudarnos para establecer un diagnóstico y un plan del tratamiento que debería hacerse.

La culpa: la mayoría de ellos no lo manifiesta verbalmente, pero muchos de ellos lo hacen a través de sus cdtas. El niño se siente responsable de lo que le ha pasado. El niño ha procesado cognitivamente lo sgte:- Clasifica a las personas en buenas y malas- No puede permitirse considerar a sus padres como personas malas- Por tanto, la falta de sentido o de explicación lógica a la situación de violencia le lleva a creer que si él es maltratado es porque es malo, porque se lo merece- El o ella es responsable de lo ocurrido, pues sino debería haber sido capaz de detener la situación abusiva.

Las manifestaciones conductuales son: cdtas de aislamiento, intento de rectificar, autocastigo, autolesiones, abuso de drogas o sabotaje de sus logros.

Y las tareas terapéuticas son: desculpabilizar al niño y responsabilizar a los padres sin demonizarlos.

La estigmatización: los niños son culpabilizados, denigrados y humillados, acaban sintiéndose enajenados y diferentes de los otros. El impacto psicológico es: sentimiento de culpa y vergüenza, baja autoestima, sentimiento de diferente de los otros chicos y chicas de su edad.

Las manifestaciones conductuales son: aislamiento, evitación de logros y éxitos, abuso de drogas, cdta autodestructiva, esfuerzo compulsivo por lograr algo, pero con la sensación de que nunca es lo suficientemente bueno.

Las tareas terapéuticas son ayudar al niño a distinguirse del problema: el problema no soy yo, a través de las técnicas de externalización. Para contrarrestar la estigmatización es necesario estimular paralelamente dentro y fuera del contexto psicoterapéutico los recursos naturales y resilientes de los niños con el fin de potenciarlos y mejorar así su representación de si mismos.

Impotencia: la sensación de impotencia, vulnerabilidad e incapacidad de hacer algo por salir o resolver su situación contribuye al proceso de indefensión aprendida. El impacto psicológico puede ser: ansiedad, miedo, depresión, bajo sentido de eficacia, percepción de si mismo como victima, necesidad de control, identificación con el agresor, vivencia de estar dividido o fragmentado.

Las manifestaciones conductuales son: pesadillas, problemas alimenticios, fobias, delincuencia, acting – out, agitación, retraimiento, ideación suicida, cdtas agresivas y amenazantes a sus pares. Estos niños pueden establecer relaciones interpersonales agrediendo, protegiendo, cuidando o complaciendo compulsivamente, como un modo de mantener el control del otro.

Las tareas terapéuticas: debemos ayudarle a reconocer que tiene poder y posibilidad de elecciones. La relación terapéutica puede brindar la posibilidad de ofrecer una experiencia reparadora donde el niño se siente valorado, respetado y fuerte.

Pérdida: tanto las pérdidas significativas de su mundo afectivo como su falsa expectativa de ser cuidado y protegido por ellos y/o por otros que le han conocido, llevan a convencerle de que no necesita a nadie o que no puede confiar en nadie.

El impacto psicológico es entumecimiento emocional, negación, culpa, desconfianza, deseos suprimidos, cólera, desconfianza en si mismo y en los otros.

Las manifestaciones conductuales: reacciones somáticas, sueños ansiosos, cdtas regresivas, mutismo selectivo, apatía, hurtos, agresiones explosivas, evitación de la intimidad, dificultades de aprendizaje.

Tareas terapéuticas: brindar espacio y tiempo para expresar su dolor, dar paso a la elaboración del dolor, es decir, ayudarle a encontrar un sentido a lo vivido. La tarea fundamental será ofrecer al niño una relación terapéutica que ayude a reparar su confianza en el ser humano.

La rabia: en un ambiente en el que los adultos no han aprendido a manejar ni regular emociones intensas y negativas como la rabia, tampoco los niños logran esta habilidad, y llegan a creer que sentir o tener rabia es lo mismo que agredir o destruirse. Los niños muchas veces se asocian emocionalmente con el agresor, que les resulta más tolerable que conectar con sus propias vivencias de víctima. Los niños pueden manifestar comportamientos autodestructivos, destructivos o de ambos tipos.

El impacto psicológico: la rabia refuerza el sentimiento de culpa, el autoengaño y la vergüenza. El niño tiene un miedo atroz a perder el control de la situación. Aumenta la confusión respecto a la representación de si mismo, de los otros y de los valores morales. La tensión, impotencia y dolor son aliviados a través de las cdtas violentas y destructivas, y muchas veces generan un ciclo adictivo.

Las manifestaciones conductuales: el niño revela cdtas violentas, destructivas hacia si mismo, hacia los otros, hacia seres vivos o hacia el entorno. Puede mostrarse replegado, con fantasías de revancha. Las cdtas destructivas provocan un juego interminable si frente a ellas los adultos tb reaccionan con agresión. Si esto ocurre, se provoca mayor intensidad en las cdtas destructivas del niño, quien confirma la representación de si mismo como intrínsecamente malo y refuerza la creencia de que la destrucción es necesaria para protegerse y sobrevivir.

Las tareas terapéuticas: el niño necesitará dentro y fuera del contexto terapéutico espacios estructurados donde las reglas y límites sean claros, firmes y se mantengan de forma coherente. Para ello, se necesitara planificar un trabajo en equipo con los profesionales y referentes en torno al niño que garantice proteger al niño y a los demás de su propia violencia. Solo dp de esto se podrá abordar terapéuticamente los elementos subyacentes de la cdta destructiva; de lo contrario, la terapia será ineficaz para ayudar a estos niños. La modulación afectiva, el desarrollo de habilidades sociales y la asertividad son complementarios a lo anterior.

Trastorno disociativo: el niño traumatizado hipertrofia la capacidad para defenderse del dolor. El mecanismo protector contra el dolor es disociarse.

El impacto psicológico: fragmentación de la personalidad, desarrollo iccte y distorsionado, despersonalización, alienación. El niño “encapsula” las emociones intensas.

Las manifestaciones conductuales: estados de trance espontáneos, identidad dual, negación de las cdtas que se han realizado, rendimiento escolar oscilante, autodestrucción, pérdidas de memoria, cambios bruscos del humor.

Tareas terapéuticas: el éxito del trabajo comienza con un buen diagnostico de la presencia del trastorno, lo cual no siempre es fácil. Contamos actualmente con instrumentos validados que nos ayudan a diagnosticar este trastorno. Los terapeutas deberán ayudar al niño a identificar y registrar los elementos o condiciones en que aparecen las rtas disociativas y los sentimientos de tristeza, miedo y rabia que provocan estas situaciones, así como trabajar sobre otros modos de enfrentar situaciones difíciles para que la necesidad de disociarse disminuya.Un enfoque terapéutico de los traumas basado en los recursos naturales de los niños y niñas y su resiliencia

En relación con las intervenciones para prevenir y tratar las consecuencias de los procesos traumáticos, podemos distinguir 3 niveles fundamentales:- Proteger- Calmar el dolor y el estrés- Elaborar el dolor

Cap: 8. Los trastornos del apego: elementos diagnósticos y terapéuticos (Maryorie Dantagnan)

Uno de los requisitos fundamentales para asegurar el buen trato de los niños es que los vínculos de los padres con sus hijos sean sanos. La existencia de relaciones sanas entre padres e hijos depende en buena parte de cómo se produjeron los procesos de apego.

Consideramos el apego como el vínculo que se establece entre el niño y sus progenitores a través de un proceso relacional que para la cría es primeramente sensorial durante la vida intrauterina, pero que apenas ocurrido el nacimiento, rápidamente se impregna según la reacción afectiva del adulto, que puede ser positiva o negativa según los contextos y las experiencias de vida de la madre y secundariamente del padre. El apego es lo que produce los lazos invisibles que crean las vivencias de familiaridad, caracterizada ésta por los sentimientos de pertenencia a un sistema fliar determinado.

El establecimiento del apego permite no solo que el niño discrimine a partir de un momento de su desarrollo a fliares y extraños, sino tb que disponga de una representación interna de sus figuras de apego,

como disponibles, pero separada de si mismo, pudiendo evocarlas en cualquier circunstancia. Por esta razón, el niño reaccionará normalmente con ansiedad ante la separación o la ausencia de su figura de apego, calmándose y mostrando alegría en el reencuentro.

Un apego sano evoca sentimientos de pertenencia a una relación donde el niño se siente aceptado y en confianza. Los padres son interiorizados como fuente de seguridad.

El apego es fundamental para el establecimiento de la seguridad de base: a partir de ella el niño llegará a ser una persona capaz de vincularse y aprender en la relación con los demás. La calidad del apego tb influirá en la vida futura del niño en aspectos tan fundamentales como el desarrollo de su empatía, la modulación de sus impulsos, deseos y pulsiones, la construcción de un sentimiento de pertenencia y el desarrollo de sus capacidades de dar y de recibir.

Sabemos que un niño no ha tenido la posibilidad de establecer un apego primario o selectivo de calidad en el curso de su primer año o en el máximo de los dos primeros años de vida, el o ella tendrán siempre lagunas en el ámbito de sus comportamientos sociales. Existe una relación importante entre trastornos del apego e incompetencia conyugal y parental. Esto nos permite afirmar que en los malos tratos siempre hay un trastorno del apego.

Tipología del Trastorno del ApegoLa clasificación de Mary Ainsworth establece 3 tipos de apego:

- Inseguro evitativo (grupo A)- Seguro (grupo B)- Apego inseguro resistente o ansioso – ambivalente (grupo C)

Se agrega una nueva categoría: estilo de apego inseguro desorganizado (grupo D), propuesta por Main y Solomon. En el marco de este trabajo, nos detendremos en la descripción de los 3 tipos de estilos de apego disfuncionales:- Trastorno del apego inseguro evitativo- Trastorno del apego inseguro ansioso – ambivalente- Trastorno del apego inseguro desorganizado

1. El apego inseguro evitativoSe caracteriza por ser un mecanismo de autoprotección que consiste en evitar o inhibir los elementos

conductuales que buscan la proximidad con su figura de apego. Cdo las rtas obtenidas por parte de ésta no sólo no satisfacen las necesidades afectivas del niño, sino tb son generadoras de estrés, angustia y dolor, la inhibición de sus cdtas de apego, como todo lo relacionado con su mundo emocional, le proporcionarán una vivencia de seudo – seguridad.

* Desarrollo del trastorno de apego inseguro evitativo:Niñez temprana: los niños que han desarrollado un estilo de apego evitativo han sido cuidados en su primera infancia por padres o cuidadores cuyas relaciones con el niño son una combinación de angustia, rechazo, repulsión y hostilidad. Esto se expresa en actitudes o cdtas controladoras, intrusitas y sobreestimulantes. Una de las formas con que la madre o el cuidador intentarán manejar esta situación sin que les sobrepase es negar las necesidades de su bebe. La rta es tomar distancia del estado emocional del bebe. Un bebe cuidado por personas con estos estilos parentales organizará una estrategia evitativa para relacionarse con ellas, y por consiguiente con los demás. La estrategia que el niño utilizará será inhibir poco a poco su cdta de apego y la expresión de sus afectos. Esta estrategia le permitirá asegurar lo máximo de disponibilidad de su cuidadora con la mínima cuota de rechazo y de angustia posible.Este sistema organizado de apegarse le permite mantener una relación funcional con los otros. Este bebe esta aprendiendo a modular sus afectos o regular sus emociones obviándolos, negándolos o haciéndolos pasar por otros afectos o emociones. Esto le lleva a falsificar o disfrazar sus propias vivencias internas enajenándole de si mismo y de los otros e impidiendo el desarrollo de relaciones cercanas sanas, cálidas, íntimas, empáticas, confiables. Todo lo que queda relegado puede expresarse mas tarde de forma inadecuada.

Alrededor de los dos años, cdo el niño explora su entorno aprende que si se comporta “bien” y es “bueno”, poco demandante y autosuficiente, será beneficioso para procurarse algo de proximidad y la mejor disposición que su cuidador o cuidadora y otros adultos pueden ofrecerle. Cdo las frecuentes demandas del niño provocan rtas incontroladas de la madre pueden llegar a ser formas crónicas de violencia psicológica y física. En esta fase el niño puede acentuar su autonomía, ocultando sus necesidades y sus deseos por estar cerca del otro. Estos niños desarrollan una “seudo – seguridad” como estrategia para protegerse del rechazo y del temor al abandono.

Niñez: en la etapa preescolar, cdo aumenta la capacidad simbólica, los niños con estilos de apego evitativo reemplazan su cdta de evitación por una inhibición psicológica.A fines de la etapa preescolar, cdo la personalidad comienza a estabilizarse e integrarse, el concepto de si mismo ya no depende exclusivamente de la mirada de sus cuidadores primarios, sino tb de la mirada de los otros y de lo que es capaz de hacer. Los niños con estilo de apego evitativo van a aprovechar su desarrollo evolutivo para centrarse naturalmente en las tareas y logros escolares. Así podrán protegerse de la afectividad de las relaciones.Los niños de 6 años con este estilo evitativo se representan a los otros como no disponibles y a si mismos como fuertes, capaces de controlarlo todo y de no dejar afectarse fácilmente por las relaciones. La representación de las relaciones interpersonales es insegura por parte de los otros e invulnerable por su parte. Por otro lado, al no experimentar una “aceptación fundamental” en sus relaciones tempranas, difícilmente pueden desarrollar confianza y valía personal y una autonomía basada en el apego y no en la evitación social.En las relaciones fliares, estos niños probablemente no mostrarán abiertamente su rabia, ni entrarán fácilmente en el conflicto; mas bien presentarán cdtas hostiles en forma pasiva, lo que provocará mayor irritación a los padres, mas rechazo. En el contexto escolar las relaciones son de poca intimidad y en su rendimiento académico pueden destacarse por sus logros.

Adolescencia: el niño va utilizando diferentes estrategias para rehuir todos aquellos aspectos que tengan que ver con los vínculos interpersonales, los afectos, las emociones. Esto se expresa en la poca emoción que manifiestan en sus conversaciones con sus padres y los demás.No todos los adolescentes presentan este estilo de relación en el mismo grado; algunos de ellos pueden ser socialmente reservados, concentrados constructivamente en alguna tarea o actividad en la que son exitosos, o ser compulsivamente autodependientes, con dificultades relacionadas con su vida social. En gral, los adolescentes no presentan grandes influencias en otras áreas de funcionamiento. Sin embargo, este estilo puede llevar a que algunos adolescentes presenten importantes problemas conductuales, especialmente en situaciones de estrés, cambios en el entorno o cambios evolutivos. Estas incapacidades pueden ser precursoras de personalidades antisociales.Tanto en su relación con sus pares como con los adultos, estos chicos tienden a mostrarse lo mas independientes posible. Las relaciones sociales tienen un fin o una funcionalidad pero muchas veces pueden dar la imagen de tener una relación de amistad o intimidad, aunque en realidad no siempre lo sea.La gente puede llegar a ser socialmente astuta respecto al comportamiento de los demás, lo que produce una rta “camaleónica” en las situaciones sociales. Reflejan una manera protectora no confrontadora para relacionarse con los otros con buen grado de distancia emocional.Las relaciones sociales en gral pueden ser relativamente estables siempre y cdo el ambiente no se cargue de mucha cercanía afectiva y dependencia. Si fuera así, podrían volverse conflictivas o inestables por la inseguridad que la vinculación provoca.En la adolescencia, estos chicos o chicas pueden acentuar sus rasgos evitativos de relacionarse o, por el contrario, si encuentran apoyo y recursos resilientes mejorar su modo de relacionarse.

* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro evitativo en el espacio terapéutico:La terapia con niños, niñas y adolescentes con estilo de apego evitativo tiene característica particulares,

puesto que muchas veces se trata de niños que, a pesar de haber sido víctimas de violencia física, incluso testigos de violencia conyugal, no presentan un deterioro considerable en su desarrollo. Son niños o adolescentes que no participan regularmente en los programas terapéuticos.

El estilo de apego evitativo se expresa en el proceso terapéutico a través de 2 parámetros: el modo en que interacciona con la persona del terapeuta y con el trabajo terapéutico y, por otro lado, el contenido de este trabajo. Respecto al modo, presentan gran oposición y dificultad en venir a la terapia. La relación terapéutica siempre genera un grado importante de ansiedad, este grado de amenaza es intenso. Una vez puesto en marcha el proceso terapéutico, los chicos pueden manifestar diferentes formas de resistencia a continuar con la terapia, expresándolo directamente al terapeuta o de forma sutil.

Tb podemos encontrar otros que al comienzo de la terapia aparentan una buena disposición. Esto se explica por sus necesidades de aprobación. Crittenden lo denomina “rta camaleónica”.

Estos chicos dan la sensación de que ellos se las arreglan lo suficientemente bien solos o solas, sin necesidad de ayuda, incluso muestran suficiente fuerza y seguridad en ellos mismos para afrontar sus problemas. Como terapeutas nos impresiona su seudo – seguridad.

En relación con el contenido verbal existe una gran dificultad al hablar sobre las personas significativas. El niño o adolescente con trastorno de apego evitativo simplemente minimiza, niega o distorsiona los impactos y trata de protegerse de la angustia que le provoca recordar o pensar en ello. En los adolescentes hay una dificultad en situarse como protagonistas de la conversación. Los niños con un estilo de apego evitativo parecen actuar de una forma mas bien literal, con poca imaginación. Un juego corto, empobrecido, sin mucha elaboración. Su restricción defensiva frente al relato de estos eventos dolorosos es obvia.

El fin último de la terapia con estos niños es ofrecer una experiencia relacional reparadora, inmersa en un trabajo que los ayude a pensar y a cuestionar sus estilos relacionales, no para cambiarlos sino para que sean lo menos destructivos y perniciosos posible. Uno de los principales objetivos terapéuticos será trabajar en la habilidad del niño para reconocer y comunicar sus emociones, reduciendo el sentido de amenaza, de vulnerabilidad y de peligro que experimentan cdo intentan expresarlas.

Los terapeutas debemos ser sumamente precavidos y cautos y no desvalorizar el mundo emocional de los chicos o chicas.

2. El apego inseguro ansioso – ambivalenteSe caracteriza por la vivencia de una ansiedad profunda de ser amado y de ser lo suficientemente

valioso así como por una preocupación en el interés o desinterés y en la disponibilidad emocional que muestran los otros hacia él o ella. El niño o la niña desarrollarán sentimientos de ambivalencia ante las figuras de apego debido a sus necesidades afectivas insatisfechas. Alrededor de un 20% de la población de niños víctimas de malos tratos presenta este estilo de apego.

* Desarrollo del trastorno del apego inseguro ansioso – ambivalente:Niñez temprana: Bowlby, Cassidy y Crittenden sostienen que los niños han sido cuidados en su primera infancia por padres o cuidadores que han fallado al ofrecer una disponibilidad emocional y una implicación que consiste en satisfacer las necesidades de sus bebes. Lo que prima es la falta de disponibilidad psicológica, que hace que los cuidados cotidianos del bebe sean incoherentes, inconsistentes e impredecibles.La rta de la madre es cambiante e impredecible, tanto en su intensidad como en su contenido emocional. Este estilo de cuidado generará en el bebe una sensación de abandono, de soledad e impotencia que le provocará una intensa ansiedad. La manera de salir de estos dominios emocionales será aumentar sus cdtas de apego, es decir, insistir en sus demandas, sus llamadas de atención y cuidado. La estrategia de persistencia de la demanda del niño hacia los padres los conduce fácilmente a la intolerancia, la exasperación y finalmente a la agresión verbal y/o física.Estos niños no logran obtener la suficiente confianza para sentirse relajados y fuera de peligro cdo la madre esta lejos, por lo que aumenta su angustia y su necesidad imperiosa de estar cerca de su figura de apego. Pero tampoco cdo la madre esta cerca es suficiente, el niño pedirá más y más. Esta incoherencia entre lo que el bebe hace y la rta de la madre influirá negativamente en el desarrollo de los proceso cognitivos, sobre todo en los aspectos relacionados con el terreno social y afectivo.Estos niños no pueden pensar flexiblemente sobre la mejor manera de conseguir algo del otro ni cómo ni cdo ni cuánto. Detrás de esta cdta, por supuesto, esta presente ese dolor inmenso de no sentirse suficientemente amado, agradable para el otro. Estos sentimientos mellan la autoestima, el autoconcepto y tb la visión del mundo.

Alrededor de los 2 años, cdo el desarrollo motor y del lenguaje le permiten explorar y conocer mejor su entorno, los niños con estilo de apego inseguro ambivalente presentan muchísima ansiedad al tener la oportunidad de mostrar cdtas exploratorias y de curiosidad. A diferencia de los niños con estilo de apego evitativo, aquí se prefiere la intimidad, o mas bien, la fusión relacional sobre la autonomía.En esta etapa evolutiva del niño, la inconsistencia de la madre tb es percibida a través del lenguaje que el niño va comprendiendo mejor.La ausencia de palabras que expliquen, ordenen y den sentido de algún modo a la experiencia hará que mas adelante las situaciones parecidas le reactiven esos sentimientos de desamparo, de pérdida, de inseguridad. Tanta ansiedad le será difícil de regular. Frente a esto, el niño o la niña intentarán solucionar con su cdta y no mediante la palabra, el pensamiento y la reflexión.

Niñez: Crittenden y Brandon sostienen que a partir de los 3 o 4 años los niños comienzan a desarrollar “estrategias coercitivas” que les permitirán obtener algún dominio sobre su mundo social, tales como: cdtas agresivas, de enfado, amenazas, etc, que provoquen una rta o una llamada de atención y, por otro lado, cdtas de indefensión y desamparo para provocar cuidado y protección; ambas permitirán mantener al otro activamente involucrado el máximo tiempo posible.a) La estrategia coercitiva – agresiva: mediante la cual los niños reclaman, demandan constantemente, se enfadan, amenazan, culpabilizan, etc, provocando gran ansiedad y sensación de incompetencia en los cuidadores.b) Y la estrategia coercitiva – indefensa: donde en vez de reclamar, agredir y/o presentar una cdta incontrolable para la madre, van a inhibir sus sentimientos de rabia y a presentar comportamientos de dependencia excesiva.La inseguridad y sensación de ineficacia frente a su hijo que demanda puede paralizar a la madre o cuidadora, que entonces se vuelve sumamente negligente.En el contexto escolar, el rendimiento del aprendizaje de estos niños será pobre y de bajos niveles de concentración; hacen demandas constantes de atención al profesor demostrando mucha indefensión y dificultad para trabajar independientemente, o presentan problemas conductuales en los que el profesor debe intervenir.A nivel social, tanto en el contexto escolar como extraescolar, tendrán dificultades para ser aceptados por el grupo de pares. Impera constantemente una gran preocupación por sentirse aceptados y reconocidos por los demás, entrando rápidamente en conflictos que tienen que ver con celos, posesión, deseos de exclusividad, etc. En gral en su grupo de pares tenderán a agredir o a verse como víctimas.

Adolescencia: estos niños utilizan estrategias coercitivas que harán de las relaciones interpersonales algo doloroso de manejar. La relación con sus pares se torna negativa, con sentimientos de inseguridad, rabia y frustración y con un alto nivel de angustia. Las cdtas agresivas y de frustración pueden llegar a ser altamente disruptivas, con mucha impulsividad y dificultad de controlarse. Los cambios de ánimo se viven intensamente en ellos. A estos chicos les invade el miedo de ser abandonados, un miedo presente en sus relaciones significativas.

* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro ansioso – ambivalente en el espacio psicoterapéutico:Con el trabajo terapéutico los chicos con apego ansioso – ambivalente se implicarán sin muchas

dificultades. La terapia, y sobre todo la relación terapéutica, se convertirá en algo muy importante para ellos, aunque haya angustia, miedos y dificultades.

Durante el transcurso de la terapia, probablemente pedirán ser acogidos o adoptados por el terapeuta, o serán extremadamente sensibles a los cambios o suspensiones de las sesiones aunque se hallan señalado con anticipación. Con frecuencia los niños y adolescentes intentarán triangular con el terapeuta en contra de sus referentes o cuidadores.

En gral, el proceso terapéutico es un proceso largo y complejo con estos niños. Primero, es difícil que se perciban como víctimas de malos tratos, que es el objetivo fundamental de la terapia. Luego es un desafío ayudarles a que se vean como sobrevivientes que deben utilizar sus habilidades, sus recursos personales y el apoyo social para responsabilizarse de sus vidas. Al vivenciarse como víctimas pueden demostrar a su terapeuta que no solo han sido víctimas, sino que siguen siéndolo en cualquier circunstancia, además de que

presentan dificultades en el momento de pensar sobre la responsabilidad en el presente y en sus relaciones interpersonales. Las distorsiones cognitivas, su selectividad en focalizar lo negativo del otro, sus exigencias y reclamos provocarán en los demás agotamiento y desagrado, y confirmarán otra vez el sentimiento de abandono y de poca valía personal.

Nuestro quehacer terapéutico será ofrecer a los niños herramientas y técnicas que les ayuden a conectarse y comprender sus emociones y sentimientos, a auto-observarse, a pensarse, a revisar sus distorsiones cognitivas y entonces releer o redefinir sus relaciones interpersonales.

Con frecuencia estos niños despiertan sentimientos de gran compasión, tristeza y ternura en los terapeutas, al mismo tiempo que deseos de ofrecer cuidados maternales para suplir las carencias afectivas. Para evitar este fallo debemos regularlos y proteger la relación terapéutica y la terapia de nuestras propias necesidades.

Los temas de conversación que traerán a la terapia estarán focalizados en su relación con los otros, mucho mas que en cualquier otro aspecto de su vida.

3. El apego inseguro desorganizadoLos niños con estilos de apego inseguro, tanto evitativo como ansioso – ambivalente, organizan su forma

de comportarse con el fin de obtener una vivencia de cercanía con su figura de apego, inhibiéndose o reactivándose. Pero los niños con estilos de apego inseguro desorganizado tienen experiencias relacionales tempranas tan dolorosas y caóticas que ni siquiera pueden organizarse en responder de una forma regular y característica en su relación con sus cuidadores. Sus estrategias defensivas colapsan.

Este estilo se genera en ambientes fliares con padres o cuidadores que han ejercido estilos de relaciones parentales altamente incompetentes y patológicas como consecuencia de haber sufrido experiencias severamente traumáticas y/o pérdidas múltiples no elaboradas en su propia infancia. Experiencias que no pudieron ser elaboradas, pues estos padres, cdo niños, no recibieron protección ni ayuda. Alrededor de un 75 u 80% de la población de niños maltratados presenta estilos de apego desorganizado.

* Desarrollo del trastorno de apego inseguro desorganizado:Primera infancia: los niños que presentan este estilo de apego son hijos de padres con incompetencias parentales severas y crónicas, con frecuencia irrecuperables. Muchos de estos padres presentan una patología psiquiátrica crónica, o son alcohólicos o toxicómanos. Lo más probable es que lo que caracterice la vida psíquica de los bebés con padres cuyo estilo parental es violento, desconcertante, temible e impredecible, sea una vivencia de terror, impotencia y falta absoluta de control sobre lo que ocurre. Cdo el bebe intenta acercarse y buscar rtas de su figura de apego para satisfacer sus necesidades físicas y afectivas, provocará ansiedad en ésta. Por el contrario, si se aleja, tb la figura de apego se sentirá provocada, y canalizará su ansiedad mediante comportamientos hostiles y de rechazo. Por lo tanto, el resultado será la vivencia repetida de angustia, miedo y desesperanza. El o ella, de quienes dependen totalmente son fuente de su temor.Estos modelos relacionales donde los padres son severamente insensibles y terriblemente violentos conducen, a la larga, a que los niños se representen como indignos y malos y que perciban a los otros como inaccesibles, peligrosos y abusadores. Su mundo interpersonal estará impregnado de un miedo crónico intenso. Se trata de padres y madres que rechazan las cdtas de apego de sus hijos, y muchas veces utilizan amenazas indirectas o directas de abandonarlo o de enviarlo a otro lugar. Las consecuencias de este proceso se denominan “síndrome del peloteo”. Este, esta en relación directa con el trastorno de apego desorganizado. Los cambios continuos y abruptos en el contexto de vida que sufre un niño desgastan sus capacidades de vincularse, de confiar y de creer en él mismo y en los otros.

Niñez: alrededor de los 2 años el niño utilizará sus recursos para adaptarse de la mejor forma a estas situaciones. Algunas veces mostrará una inhibición profunda, tb presentará estallidos de cólera y hostilidad o comportamientos demandantes. Lo que prima en los comportamientos de un niño con apego desorganizado es el intento desesperado de tener cierto control sobre el ambiente, particularmente sobre la relación con sus cuidadores.

Las cdtas de exploración típicas en esta etapa tb se caracterizan por ser desorganizadas o incoherentes, sin continuidad en el tiempo ni en el espacio. Estos niños comienzan a descubrir un sentido de libertad y autonomía gracias a sus capacidades de desplazarse sin depender de los demás. Sin embargo, estos logros generarán un temor y una ansiedad difícil de manejar pues no tienen el apoyo afectivo mínimo y necesario. Estos niños no pueden percibir su entorno de manera realista.La percepción que los niños construyen de los otros y de sus relaciones tb es procesada selectivamente. Los niños bloquean la información que les resulta insoportable.Debido a la falta de confianza, de cuidados, de protección y coherencia en las rtas provistas por la madre o cuidadora, el niño no puede ver a éstas como fuente de seguridad y alivio.Alrededor de los 4 o 5 años, el desarrollo evolutivo les permite elaborar estrategias un poco mas organizadas. Esta seudo-organización dependerá del carácter prevalerte de las relaciones con sus cuidadores. En el caso de malos tratos severos, el estilo de apego desorganizado puede manifestarse con comportamientos característicos propios de otro estilo de apego o con una mezcla de varios: el evitativo, el ansioso – ambivalente o incluso el seguro.En el contexto escolar, los niños tendrán muchas dificultades para respetar las estructuras de un aula de clases. Socialmente, son chicos que presentan trastornos importantes del comportamiento frente a la autoridad: faltan el respeto, intentan probar los límites establecidos o simplemente agraden y amenazan verbal o físicamente.Con respecto al rendimiento académico, sus dificultades para concentrarse los llevan a conseguir pocos logros académicos y al fracaso escolar. El aprendizaje requiere de funciones cognitivas como la memoria, la percepción, la atención, el pensamiento y la reflexión. Estas funciones han sido afectadas como consecuencia de los traumas vividos. La mayoría de estos niños se encuentran uno o más niveles por debajo del promedio de la clase.Tanto el trastorno de déficit de atención como el trastorno de hiperactividad están presentes en estos niños, pues lo que subyace es un estado de marcada hipervigilancia.Existen dos grandes grupos de apego desorganizado, y dentro de éstos, subcalificaciones o subgrupos:1. Apego Desorganizado (AD) Controlador:- Punitivo o agresivo- Cuidador compulsivo (inversión de roles)- Complaciente compulsivo

2. Apego Desorganizado Desapegado:- Desinhibido o indiscriminado (no selectivo)- Inhibido

1. Modelos de apego desorganizado controlador: hay 3 estilos de comportamiento que caracterizan este modelo:a. Punitivo agresivob. Cuidador compulsivoc. Complaciente compulsivo.

a. El apego desorganizado agresivo o punitivo: los niños no pueden “sincronizar” sus comportamientos con las rtas de sus cuidadores a sus demandas de cuidados, apoyo o protección, ya que a ellas responden con violencia, abuso, negligencia y abandonos constantes y repetidos. Su grado de temor y de rabia es tan intenso que lo canalizan agrediendo y haciendo daño a los otros. No confían ni esperan confiar en nadie. Las rtas punitivas o controladoras son la forma en que se relacionan con sus padres para adaptarse a la situación, lo que caracteriza este estilo es el control de la relación mediante cdtas que castigan, avergüenzan y agraden.Hay varios comportamientos típicos:- Comportamiento superficial con desconocidos- Propensión a actuar con grandiosidad y hacer reclamaciones extravagantes- Agitación - Rechazo de contacto físico o contacto inadecuado e invasor

- Estallidos de cólera, rabia y violencia- Comportamientos oposicionistas, agresivos con sus pares y niños mas pequeños- Culpabilizan a los que quieren ayudarle- Poco contacto visual- Pobre sentido del humor- Cdtas coactivas- Mentiras- Robos- Relaciones con pares pobres- Falta de ccia, empatía y sensibilidad moral- Crueldad hacia los animales- Trastornos sexuales y alimenticios.

b. Apego desorganizado cuidador compulsivo o con inversión de roles: es muy frecuente ver a hijos “parentificados” o “conyugalizados” en flias con padres que presentan incompetencias parentales severas y crónicas. Estos niños no solo desempeñan tareas y responsabilidades hogareñas, sino que se hacen cargo del cuidado de sus padres. En vez de solicitar cuidado de los padres, lo ofrecen evitando sentirse indefensos. Se muestran extremadamente solícitos hacia sus padres o cuidadores. Muestran una mezcla de cdtas de evitación, inhibición de sus afectos negativos y cdtas exageradamente afectuosas hacia sus cuidadores.Este estilo de apego podemos relacionarlo con el concepto de “alienación sacrificial” de Barudy cdo la niña sexualmente abusada silencia el abuso de su padre, sacrifica su persona y se aliena de las emociones con el fin de proteger al agresor y a la flia.

c. Apego desorganizado complaciente compulsivo: los niños muestran una necesidad exagerada por complacer a los cuidadores y otros adultos, sacrificando sus propias necesidades afectivas con el mismo objetivo que los niños cuidadores compulsivos. Muestran un alto grado de ansiedad y miedo frente a sus cuidadores. Generalmente son hijos de padres con prácticas abusivas y violentas que despiertan una tensión permanente en el hogar, estas niñas manifiestan miedo y una marcada hipervigilancia a sus cuidadores.

2. Estilo de apego desorganizado desapegado: surgen debido a la ausencia de relaciones afectivas duraderas y continuas en el tiempo. Esto corresponde a la experiencia de niños que han sido víctimas del “síndrome del peloteo”. Los continuos y repetidos traslados de un lugar a otro no les han permitido formar relaciones de apego selectivas, por lo que fallan al utilizar una figura de apego como base segura cdo el ambiente es amenazante o peligros. Las relaciones son superficiales con todos y todas, y no hacen gran diferencia en su trato con ninguna persona.Los niños con este estilo parecen haber agotado o anulado sus habilidades y capacidades para vincularse y construir relaciones constructivas. Para estos niños y niñas, por sus experiencias tempranas, no hay nada placentero en las relaciones ni en el entorno por lo que se repliegan sobre si mismos.Estos niños pueden presentarse socialmente inhibidos o desinhibidos:a. Niños con estilos de apego desapegado o indiscriminado inhibido: se trata de niños pasivos e hipervigilantes en relación con sus padres. Muestran poco interés por la relación, el juego y la exploración, y son poco afectuosos en su presencia. Se repliegan sobre si mismos la mayor parte del tiempo. Son comunes los balanceos rítmicos cdo son pequeñitos, aunque pueden manifestarse en otros momentos de su desarrollo. Tb pueden manifestar comportamientos autísticos, los cuales muchas veces plantean diagnósticos erróneos.b. Niños con estilo de apego indiscriminado desinhibido: este estilo es frecuente en niños a los que les ha tocado vivir desde muy temprana edad en una o varias instituciones de acogida. Manifiestan un afecto confuso y poco criterio frente a los extraños.En área social, las relaciones con sus padres son pobres y escasas, pues son rechazados por sus compañeros de edad similar. Las relaciones con los adultos son de poco valore e importancia para ellos. Estos niños muestran daño en su desarrollo en 3 áreas: relaciones interpersonales, control de impulsos y regulación de la agresión. A medida que crecen, la cólera, los comportamientos destructivos y la ausencia de

empatía les van a presentar conflictos interpersonales. Si las relaciones se tornan cercanas para ellos, aumenta su ansiedad e intentan manejarlas a través de cdtas de “control”, exigencia o miedo.Zeanah describe tb un subgrupo dentro del estilo de apego desorganizado. Lo llama “apego desorganizado con autorriesgo”, e incluye a niños imprudentes o propensos a los accidentes.

Adolescencia y apegos desorganizados: si no brindamos experiencias alternativas que modifiquen su modo de verse y ver a los otros estos adolescentes reafirmarán su percepción de ser indignos de ser amados y apreciados. Al mismo timpo, reforzarán su imagen de ser poderosamente malos y peligrosos. Si conviven en contextos que reaccionan represivamente desarrollarán relaciones interpersonales superficiales, cortas y conflictivas, o duraderas pero destructivas. Sus comportamientos de apego se balancean entre el acercamiento desconfiado y la retirada impulsiva con gran intensidad.Probablemente, por los condicionantes de género, este estilo lo vemos mas en varones que en mujeres. Es estilo cuidador compulsivo con inversión de roles, particularmente de las jóvenes que entran en relaciones de dependencia con alguien que tampoco puede ofrecerles una experiencia afectiva reparadora y constructiva. El modelo complaciente compulsivo se desarrollará tb de la misma forma, buscando y manteniendo relaciones afectivas codependientes con compañeros que exigen, controlan o abusan. En estos dos últimos modelos, los jóvenes no tienen oportunidades de satisfacer sus necesidades de apego. Estos estilos los vemos más en las chicas que en los chicos, por los condicionantes de género.Estos jovencitos y jovencitas politraumatizados posteriormente, como padres, en sus prácticas parentales activarán sus traumas no resueltos y probablemente intentarán fallidamente curar sus heridas afectivas abusando, maltratando, descuidando o abandonando a sus hijos.Muchos de estos jóvenes acaban presentando trastornos depresivos crónicos, comportamientos sociopáticos y trastornos límites de personalidad.

* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro desorganizado en el espacio terapéutico:Antes de conocer a esta chico o chica, ya habremos constatado en los informes que hayamos recopilado la existencia de una historia personal cargada de sufrimiento y de múltiples experiencias traumáticas. Además, estos niños tienen una historia de separaciones y rupturas fliares e institucionales múltiples.Respecto a la relación terapéutica lo que mas llama la atención es su urgencia por controlar la relación, de forma implícita o explícita. Estos niños suelen percibirse como fuertes y poderosos, pero tb como peligrosos y malos. Se encargarán de convencer al terapeuta de que esto es así.Estos niños, dependiendo de su estilo de apego desorganizado específico, muestran oposición o rechazo a concurrir a la terapia, y pueden intentar agredir al terapeuta, además de mostrarse “seductores” o encantadores en un momento y hostiles en otro. Pueden entrar en la sala y dirigirse a uno de los rincones haciendo caso omiso de la presencia del terapeuta, mostrarse provocadores, inhibidos o extremadamente pasivos y tímidos.Barudy plantea que cdo se trata de preadolescentes y adolescentes ello representa un gran desafío, además los comportamientos agresivos, disruptivos y provocadores de estos agotan las fuerzas personales de los profesionales y los recursos de los equipos. Por ello, la constancia de los terapeutas es fundamental y necesaria para que los adolescentes perseveren en mejorar sus relaciones y su modo de vivir.Es importante ofrecer al niño con estilo de apego desorganizado una vinculación afectiva y estructurante donde exista un compromiso genuino con él. Esta vinculación debe ser ofrecida en el marco de un proceso de psicoterapia rigurosamente estructurado. El respeto de los límites y las reglas son elementos fundamentales en la terapia de estos niños y adolescentes; brindarán al niño víctima de malos tratos un sentido de seguridad y de control que minimice su sentido de vulnerabilidad frente a un adulto a solas. En relación con el contenido narrativo verbal y no verbal, sus historias son generalmente pobres, caóticas o catastróficas, sin orden secuencial, lógica o un fin a seguir, lo mismo que sus experiencias gráficas, sus dibujos o sus creaciones artísticas, tanto en el procedimiento como en el contenido. Tb es común observar juegos repetitivos, estereotipados, desorganizados, sin fin ni lógica que los conduzca.Es interesante observar cómo los niños nos ayudan con “sus trabajos”, y no por las palabras, a conocerlos y a percibirlos como niños profundamente heridos, cuya percepción de si mismos resulta de la vivencia crónica de experiencias de vida sumamente violentas y caóticas.

Es imprescindible ser constantes, coherentes y perseverantes cdo comenzamos a trabajar con un niño, o para decirlo de mejor forma, cdo comenzamos a vincularnos con él o con ella.

Cap: 9. Un modelo terapéutico basado en el buen trato y el apoyo a la resiliencia (Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan)

Los malos tratos infantiles son una producción social, comportamientos de seres adultos basados en ideologías que preconizan la violencia y favorecidos por contextos de estrés ambiental. El sufrimiento infantil es, en buena medida, consecuencia de las incompetencias de los adultos para satisfacer las necesidades de los niños y garantizarles sus derechos.

Los responsables principales son los padres, pero tb una sociedad en la que los adultos no han sido capaces de asegurar el bienestar y el buen trato infantil.

Los profesionales de la infancia como promotores de buenos tratos y de resilienciaLas relaciones son “terapéuticas” cdo los profesionales se asocian con los recursos naturales y con las

competencias de las personas para resolver los problemas, solucionar los conflictos y hacer frente al daño causado por las agresiones. El terapeuta es cualquier profesional de la salud, la educación o la justicia comprometido en mejorar las condiciones de vida de sus semejantes.

El buen trato debe ser el pilar en cualquier actuación terapéutica, y el apoyo de la resiliencia, su objetivo fundamental. Para lograrlo, es necesario poseer o haber desarrollado diferentes capacidades:- Capacidad de vincularse como personas- Capacidad de facilitar conversaciones- Capacidad de trabajar en red para proporcionar apoyo a todos los implicados- Capacidad de elegir el espacio relacional adecuado para intervenir: se puede trabajar con la flia como sistema, o con las personas que componen la flia.

Los tres ejes de la intervención terapéutica para asegurar el buen trato de los niños/asPara ofrecer un ambiente de buenos tratos a niños maltratados solo hay 3 niveles operativos

fundamentales:1. La evaluación y rehabilitación de las incompetencias parentales responsables de los malos tratos.2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de protección infantil.3. La evaluación y tratamiento del daño de los niños víctimas de malos tratos.

1. La evaluación y rehabilitación de las incompetencias parentales:La necesidad de evaluar las prácticas parentales incompetentes e intervenir, es necesario en función de

los derechos, interesas y necesidades de los niños. Lo más importante es saber si los progenitores disponen de los recursos mínimos necesarios para asegurarles una vida sana.

La intervención terapéutica en los casos de padres que infligen malos tratos consistirá en aportar a los niños una parentalidad complementaria, y a sus padres, si son incompetentes, programas educativos y terapéuticos para el desarrollo de esta competencia. El objetivo es ofrecer a los niños condiciones de vida donde puedan recibir los cuidados, la protección y la ecuación que necesitan.

Las historias de visa y los factores contextuales no siempre permiten que un grupo de padres y madres desarrollen competencias para cuidar a sus hijos. Algunos apenas tienen recursos para cuidarse ellos mismos como consecuencia de que fueron víctimas de malos tratos severos en su infancia sin haber recibido una protección adecuada.

2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de protección infantil:Los programas de protección infantil dependen de gran medida del compromiso de los profesionales, y

estos, a su vez, de la capacidad de las instituciones para desarrollar programas que ofrezcan los cuidados necesarios para protegerlos del “síndrome del queme” o del agotamiento profesional. La prevención de este “queme profesional” debe ser la finalidad de cualquier programa de apoyo a la infancia.

El compromiso del profesional con los niños debe comprenderse como una implicación emocional. Para lograrlo, es fundamental que los profesionales sean respetados en sus centros de trabajo, que sus necesidades y dificultades sean reconocidas y que sus logros sean celebrados.

Toda institución que no sea capaz de cuidar a sus profesionales y promover programas de autocuidado puede provocar un doble daño: a los profesionales y a los niños que reciben sus cuidados. La noción de “autocuidado” debe considerarse desde una doble perspectiva: una referida a la necesidad de que las instituciones cuiden la salud de sus profesionales y otra, a la capacidad de los profesionales para “autocuidarse”.

Programas de autocuidado de los profesionales: trabajar en redes sociales es uno de los mejores antídotos para prevenir el “queme profesional”. Las redes sociales son las agrupaciones de profesionales vinculadas por el afecto y la amistad, cohesionadas por el hecho de compartir una postura ética y política de defensa de los derechos humanos y, en particular, la defensa de los niños.

Para que las redes de profesionales garanticen el cuidado y la protección de sus miembros es necesario que cumplan con tres requisitos: - La coherencia interna: se trata de mantener la cohesión de la red mediante una coherencia en el desarrollo de las acciones destinadas a cumplir con un fin determinado.- La plasticidad estructural: se relaciona con la posibilidad de encontrar la rta adecuada a los problemas que se presentan en el desafío de existir. En el caso de las redes, se refiere a una plasticidad creativa que les permita funcionar y realizar el trabajo pese a la complejidad y a la heterogeneidad de las situaciones de maltrato en las flias donde se produce. La creatividad de una red puede expresarse en su capacidad para desarrollar estrategias en las situaciones en que interviene. Esta creatividad, ligada a la plasticidad estructural, permite utilizar de mejor manera los recursos humanos y cumplir los objetivos.- Capacidad de asociación: para producir dinámicas sociales que beneficien al conjunto. La posibilidad de un consenso tanto sobre la causa y las consecuencias de los malos tratos infantiles como sobre un modelo de intervención asegura la continuidad del trabajo en común.

3. La evaluación y el tratamiento de daño en los niños provocado por los malos tratos:De esta situación se deriva la complejidad del daño como consecuencia de los malos tratos de niños y

justifica la necesidad de ofrecerles un apoyo educativo y psicoterapéutico singular y especializado, que se inserte en la práctica de los buenos tratos.

Como profesionales de la salud, nuestra finalidad última es la co-construcción de modelos de relaciones interpersonales, fliares, profesionales y sociales que sean altruistas, de cuidados y de buen trato. Estas relaciones constituyen la base de moléculas sociales cuya cohesión se basa en la vinculación amorosa, en la reflexión permanente, en una ética del riesgo y en una práctica de la defensa de los derechos humanos y del respeto a la naturaleza.

El tratamiento especializado a que todo niño tiene derecho tiene 3 finalidades:- Contribuir a la reparación del daño traumático provocado por los diferentes malos tratos, y en sus consecuencias posibles en los procesos de aprendizaje y desarrollo: los diferentes tipos de malos tratos que los niños sufren determina en gran parte su personalidad, su forma de ser y de relacionarse con los demás. Consideramos que los niños maltratados son víctimas de “procesos” traumáticos y no de “eventos” traumáticos. Cdo no reciben una ayuda precoz y eficaz, algunos niños pueden desarrollar mecanismos de adaptación para sobrevivir en contextos adversos. Los mecanismos que son capaces de desarrollar para protegerse del sufrimiento se traducen en cdtas agresivas o lesivas, comportamientos disruptivos, trastornos disociativos, dificultades de aprendizaje, precocidad o promiscuidad sexual, etc. El daño producido por los malos tratos produce importantes trastornos del apego y diferentes traumas, además de trastornos y retraso importantes en el desarrollo. Para ayudar a los niños re requiere un gran esfuerzo para adaptarse a los modos de comunicación infantiles. Con respecto a los programas terapéuticos especializados es indispensable y urgente incorporarlos para contribuir a la reparación del daño y del sufrimiento traumático de los niños. Existe una relación entre las exigencias de malos tratos y la incapacidad de las víctimas para ejercer las funciones conyugales y parentales una vez adultos. Por lo tanto, cdo los niños no son ayudados en la reparación del daño provocado por sus propios padres, existe un riesgo considerable de que no desarrollen las competencias parentales mínimas suficientes para asumir los cuidados y la protección de

quienes serán sus hijos. La causa de los malos tratos se encuentra no solo en el daño provocado en las flias, sino tb en el daño iatrogénico de modelos de protección inadecuados e insuficientes.- Prevenir y contrarrestar el daño iatrogénico de las intervenciones tardías o inadecuadas, tanto en el ámbito administrativo como en el judicial: cualquier intervención destinada a ayudar a un niño víctima de la violencia de los adultos en su flia puede provocarle dolor. Las víctimas infantiles no se dan cuenta de las incoherencias de las acciones porque éstas se presentan como ayudas. Uno de los objetivos de los programas terapéuticos es ayudar a que los niños sean protagonistas participativos y reflexivos de las intervenciones para que siempre puedan transformar las vivencias traumáticas en experiencias elaborables. En relación con los efectos iatrogénicos de las intervenciones de los profesionales, nos detendremos en el análisis de 3 situaciones: a) la detección tardía, b) la inadecuación y prolongación innecesaria de los procesos diagnósticos, y c) la falta de acompañamiento de los niños en las medidas de internamiento.- Facilitar y potenciar la capacidad de resiliencia de los niños: la noción de resiliencia se refiere a la capacidad o recursos de un niño para desarrollarse normalmente a pesar de las condiciones difíciles en que ha vivido. Entre los factores que han podido identificarse como contribuyentes al desarrollo de la resiliencia infantil se encuentran:a. El apego seguro: una vinculación sana entre los niños y las figuras de apego permite al niño hacer frente a la adaptación en los diferentes cambios que implica el crecimiento.b. La toma de ccia de la realidad individual, fliar y social: cuanto mas precozmente el niño sea ayudado a comprender su condición de víctimas de malos tratos, más posibilidades tendrán de buscar, creativamente, alternativas constructivas para hacer frente al daño y optar por formas diferentes de relación en el futuro.c. El apoyo social: sentirse apoyado, comprendido y ayudado por otras personas, adultos y pares es importante para la resiliencia. Como terapeutas deberíamos facilitar dinámicas de red con los profesionales que se ocupan de ayudar a estos niños.

Las terapias grupales en nuestro programaLas terapias grupales tienen 3 objetivos fundamentales:

- Ser fuente de apoyo social;- Permitir expresar y elaborar las experiencias traumáticas para aprender nuevas formas de relación sin victimizar a nadie ni victimizarse;- Aprender nuevas habilidades sociales para reconocerse, expresar emociones, manejar sentimientos, verbalizar experiencias, desarrollar capacidades de empatía, aprender a respetar y respetarse y acceder a una percepción y a una manera sana de modular la agresividad y sexualidad.

La psicoterapia reparativa para niños y adolescentes victimas de malos tratosSolo en los últimos 25 años han venido desarrollándose diversas metodologías específicas para ofrecer

a los niños/as que han sufrido politraumatismos por malos tratos, tratamientos psicoterapéuticos acordes con sus necesidades y características.

Todos los niños/as maltratados tienen derecho a un tratamiento reparador del daño infligido por sus padres o cuidadores, adaptado a la singularidad de cada niño y especializado e integral, es decir, que considere todos los niveles de daño existentes.

Denominamos a nuestro modelo “terapia individual sistémica de los daños traumáticos basada en los recursos resilientes de niños/as víctimas de malos tratos”. En este, el tratamiento del sufrimiento y los daños de niños/as víctimas de malos tratos posee 3 niveles:- Un tratamiento psicoterapéutico- Un tratamiento psicológico y farmacológico- Un acompañamiento “psico-socio-educativo”.

Paralelamente, se les enseña a desarrollar destrezas sociales para establecer relaciones interpersonales constructivas, y por lo tanto, no violentas. Además, en este acompañamiento debe incluirse un programa de apoyo escolar con trabajaos de simulación y rehabilitación que contribuyan a la superación de los trastornos de aprendizaje.

El trabajo en red

Uno de los ejes del programa psicoterapéutico es trabajar coordinadamente con la red de profesionales y con cada uno de los niños. La eficacia de los tratamientos se apoya en un trabajo de equipo. Es esencial que estén presentes profesionales de distintos ámbitos. Para el niño es el “referente o los referentes”, un educador si está en un centro de acogida residencial, o padres de acogida si se trata de una flia. El equipo terapéutico se completa con el psiquiatra que lleva el tratamiento psicofarmacológico del niño y el psicoterapeuta.

La psicoterapia reparativa es un trabajo de reparación donde se asocian los recursos personales y técnicos de los psicoterapeutas con los recursos y capacidades naturales de los niños.

Además, es indispensable que un miembro de la flia sea designado como garante de la protección de los niños e interlocutor privilegiado del equipo terapéutico. Iniciar un trabajo terapéutico sin la garantía de que el niño/a dejarán de ser victimas de malos tratos no sirve de nada a los niños.

Estructura del tratamientoLos programas deben estar dirigidos a un número determinado de niños según los recursos

profesionales disponibles. En lo que se refiere a los recursos profesionales, el apoyo terapéutico deben ofrecerlo aquellos profesionales de la psicología o de la psiquiatría infantil que tengan una predisposición para hacer un trabajo terapéutico. La formación especializada y continua en modelos terapéuticos para reparar el daño de la victimización infantil es indispensable

La sala de terapia debe estar adaptada a la metodología específica de que se trate y sus elementos deben responder a las necesidades evolutivas de los niños a marco teórico en que se sustenta la metodología.

La sala de terapia puede tener 3 áreas básicas organizadas: área de juego, área de expresión artística y el espacio para la caja de arena. En el centro de la sala debe haber una mesa redonda que es el lugar de trabajo, conversación y encuentro entre el niño y el terapeuta.

La duración del tratamiento en gral es de un año y medio. En su mayoría, los niños acuden al programa una vez a la semana.

Metodología y técnicasProponemos una metodología que integra técnicas y herramientas terapéuticas procedentes de las

distintas orientaciones vigentes. Utilizar modelos terapéuticos a partir del sufrimiento de los niños así como de sus dificultades y de sus recursos, y no a partir de lo que los modelos teóricos clásicos nos dictan hacer, constituye un signo de profunda comprensión y empatía con el niño/a víctimas de malos tratos.

Se propone una metodología con un enfoque técnico de carácter ecléctico. En las técnicas más utilizadas vemos: la terapia de juego directiva y no directiva, la terapia con caja de arena, arteterapia, terapia verbal y terapia narrativa.

Los niños víctimas de malos tratos muestran al principio desconfianza y miedo a revelar sus heridas y sus sentimientos. Además tienen una dificultad para verbalizar su mundo interno. Tienen menos posibilidades de pensar lo que les ocurre, de discriminar los afectos y las emociones. Los terapeutas deben jugar un rol activo que facilite el surgimiento de un discurso referido a emociones, afectos, sentimientos, eventos y comportamientos de los niños. El terapeuta debe ser capaz de reforzar y celebrar los logros y esfuerzos de sus pacientes en el transcurso del tratamiento.

Otro aspecto relevante en la metodología es la actitud directiva del terapeuta. Los niños malinterpretan o confunden la no directividad con la permisividad lo cual les lleva a intentar controlar la relación con el terapeuta y a usar la hora de terapia como medio para evitar las frustraciones, aumentando así sus destrezas manipuladoras.

Utilizamos el concepto de semidirectivo para promover una comunicación auténtica donde el terapeuta muestre una directividad mayor frente a cdtas inapropiadas.

La relación terapéuticaUna de las consecuencias más graves de los maltratos intrafliares e institucionales en los niños/as es la

incapacidad para apegarse a los adultos y relacionarse sanamente consigo mismos y los demás. Uno de los desafíos principales para los psicoterapeutas es ofrecer a los niños/as experiencias relacionales alternativas,

basadas en una vinculación de respeto fundamental, de autenticidad y de empatía que facilite la emergencia de experiencias de apego seguro en el niño o el adolescente. La relación terapéutica debería contar con:- Amor: el apego seguro es sinónimo de amor, es decir, la habilidad de sentir un cuidado especial y genuino y un compromiso real con otro ser humano. Una relación basada en el amor, en el respeto, en el interés por el otro, puede convertirse para un niño víctima de malos tratos en un factor resiliente fundamental para su vida.- Estructura: esta relación calida o “nutritiva” debe ser estructurante. Una estructura estable debe ser consistente y predecible, de modo que permita al niño/a sentirse tranquilo, seguro, protegido y confiado. Esta relación estructurada tb debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades de desarrollo del niño/a. Esta estructura esta presente en el espacio terapéutico de formas variadas.- Sensibilidad: los terapeutas son sensibles a las necesidades del niño/a, a sus sentimientos y a su modo de relacionarse dentro y fuera del espacio terapéutico.- Empatía: los terapeutas deben mantenerse proactivos, con signos de empatía, cálidos y cuidadores, pues estas actitudes les impedirán reaccionar negativamente, con hostilidad, distancia o indiferencia, a las provocaciones de los niños.- Apoyo: se debe proveer a los niños y adolescentes de un sostén. Las rtas de apoyo deben ser adaptadas a las necesidades y capacidades del niño en particular.

Proceso del trabajo terapéuticoEn el programa terapéutico se siguen los sgtes pasos:

1. Análisis del contenido y del contexto de la demanda: la idea de derivar a un niño al programa terapéutico puede provenir del director del centro de acogida, de los padres acogedores, de los educadores del centro, de un equipo de atención primaria o de otros profesionales. La mayoría de las veces la demanda no emerge espontáneamente de los niños. Algunas veces la demanda provino directamente del niño. Lo más común es que la motivación se haya producido en el marco de conversaciones cotidianas con otros niños y adolescentes que se benefician del programa.2. Fase de recopilación de información: un tratamiento eficaz y coherente, depende de una “evaluación comprensiva” de la historia de vida del niño y de su situación actual. Es fundamental conocer los informes sobre su historia personal, fliar y las intervenciones realizadas.3. La convocatoria de la red de profesionales: una reunión con los profesionales que conocen o han conocido al niño nos permitirá contactar con los profesionales de la red en torno al caso y consolidar un trabajo en equipo, además de compartir las visiones sobre la situación del niño y nuestra metodología de trabajo.4. El rito de la derivación: la primera sesión en presencia del niño constituye “un rito de pasaje”: el referente presenta al niño al terapeuta, ritualizando el comienzo de un arduo trabajo en el que todos harán esfuerzos, sobre todo el niño, para contribuir a su resiliencia. El niño tiene la oportunidad de expresar lo que piensa o siente en relación con la idea de trabajar sobre su vida, su historia y sus dificultades en la terapia. La calidez, la autenticidad, la firmeza, la empatía y la seguridad son factores importantes para despertar la confianza en un niño herido en sus relaciones con los adultos.5. Fase de valoración: dura alrededor de 5 o 6 sesiones, nos permitirá valorar la actitud y la aptitud terapéutica del niño. La actitud terapéutica es la manera en que el niño reacciona y se comporta ante el hecho de participar en una terapia. La aptitud terapéutica es la capacidad del niño para aprovechar el espacio terapéutico para la comunicación y el cambio. La información que se obtiene nos permite estructurar el plan de tratamiento.6. Fase de tratamiento: si bien las sesiones son individuales pueden agregarse sesiones de trabajo en grupo. Las sesiones con los hermanos son una herramienta útil en el trabajo de las rivalidades, los secretos y la manipulación de los adultos de la flia. Las sesiones con el referente son de suma importancia. El proceso terapéutico tiene un inicio y un final ritualizado.7. Fase de finalización: cdo se han cumplido los objetivos propuestos al principio del proceso psicoterapéutico. Es importante hacer con el niño y su referente, revisiones regulares acerca de los objetivos. Al niño se lo debe preparar uno o dos meses antes de que la terapia finalice, puesto que muchos niños han vivido situaciones de pérdida y la relación terapéutica puede vivirse como tal. Una vez finalizado el tratamiento, el niño puede mantener un contacto con nuestro programa hasta que lo estimen conveniente. Nuestra metodología es ofrecer una psicoterapia de puertas abiertas.

Maltrato infantil : Representaciones. Formas que adopta. Factores de riesgo. El problema a nivel mundial (La escuela ante los niños maltratados. Bringiotti Ma Inés)

Las representaciones sociales con respecto al maltrato infantilEl concepto de malos tratos infantiles suele estar representado socialmente a través de una serie de

construcciones sociales, no siempre exactamente coincidentes con la realidad.Diferentes estudios han planteado las distorsiones más comunes en la representación social del

maltrato y en los mitos acerca de la violencia:1. Casos de malos tratos quedan definidos como muy graves y poco frecuentes y no se detectan las otras formas que adopta el maltrato infantil, además del físico.2. El maltrato infantil es considerado como una consecuencia de la maldad intrínseca de los padres o como una deformación patológica individual.3. En cuanto a determinar en qué grupos sociales se produce el maltrato hay dos posturas; el maltrato se observa en los grupos mas desfavorecidos o marginales, en pésimas condiciones de vida, hacinamiento, pobreza. La otra postura pretende democratizar la ocurrencia de la violencia, afirmando que ocurre en todos los grupos sociales por igual. Ambas tienen razón.4. Respecto de las cdtas a seguir frente a la ocurrencia de malos tratos, se ha pasado de una actitud permisiva a una mayormente intervencionista del Estado.5. Respecto al abuso sexual, considerando como una forma específica de maltrato, abundan las concepciones erróneas que es necesario analizar:- Los niños y adolescentes a menudo inventan y fantasean historias y mienten cdo dicen que fueron víctimas de abusos sexuales.- Los niños a menudo provocan y seducen a los adultos.- En incesto o abuso sexual afecta solo a las chicas con comportamientos inadaptados.- Las madres colaboran con los abusadores en las situaciones de abuso sexual en sus hijas mujeres.- Muchos varones se ven impulsados a cometer abusos sexuales o incesto porque no reciben una adecuada rta sexual de sus esposas.- Las madres conocen, consciente o inconscientemente, que el incesto se esta produciendo.- El deber de las madres es proteger a sus hijos. Ellas son igualmente responsables del incesto.- Los abusadores sexuales o los padres que comenten incesto son sujetos desviados o enfermos.

Cada una de estas representaciones sociales puede ser refutada. Es muy común que se descalifique una violación o un intento de violación si la adolescente o la mujer muestran una vida sexual activa, si tuvieron parejas o si ejercen la prostitucion; estas características de por sí parecen justificar la agresión.

Con respecto a la responsabilidad de la madre, puede haber mujeres que registran el abuso de forma inconsciente, que prefieren no ver que son amenazadas y sienten temor; sin embargo, resulta no sólo inadecuado sino una manera de reducir la culpa del ofensor. La excusa de las alteraciones mentales o psicológicas para justificar la ocurrencia de situaciones de abuso no resultan aceptables.

Corsi menciona algunos de los mitos más comunes con respecto a la violencia fliar:- Los casos de violencia fliar son escasos, no representan un problema tan grave.- La violencia fliar es producto de algún tipo de enfermedad mental.- La violencia fliar es un fenómeno que solo ocurre en las clases sociales mas necesitadas.- El consumo de alcohol es la causa de las cdtas violentas.- Si hay violencia, no puede haber amor en una flia.- A las mujeres que son maltratadas por sus compañeros les debe gustar, de lo contrario no permanecerían junto a ellos.- Las víctimas de maltrato a veces se lo buscan, algo hacen para provocarlo.- Etc.

A partir de la década del `90 han surgido corrientes de pensamiento críticas que han iniciado el duro trabajo de desmitificar estos prejuicios.

¿Qué formas adopta el maltrato infantil?Su conceptualización:

Ponerse de acuerdo en las definiciones y los conceptos a veces resulta abrumador, ya que intervienen los famosos prejuicios mencionados, además de los diferentes criterios que adopta cada cultura.

Arruabarrena y De Paúl Ochotorena señalan 3 criterios que deben tenerse en cuenta en la definición del maltrato infantil: la perspectiva evolutiva; la presencia de factores de vulnerabilidad en el niño; y la existencia de un daño real o potencial.

Los elementos básicos y los criterios que deben reunir las definiciones son:a) Un niño maltratado significa un niño cuyo bienestar físico o mental resulta dañado, o existe la amenaza de daño, por actos y omisiones de los padres y otra persona responsable de su cuidado.b) El daño de la salud o el bienestar del niño puede ocurrir cdo un padres u otra persona responsable de su bienestar:- cause al niño o permita que sean causadas lesiones físicas o mentales, incluyendo lesiones continuadas como resultado del uso excesivo del castigo corporal;- cometa o permita que sean cometidas ofensas sexuales al niño;- no proporciona al niño alimentación, vestido, vivienda, educación y cuidado médico adecuados, disponiendo de medios para hacerlo;- abandone al niño;- cometa actos serios de omisión o de naturaleza similar, que suponen la desatención severa del niño y que requieran de la intervención de los servicios de protección del menor o de actuaciones judiciales.c) La amenaza de daños significa riesgos serios de sufrir daños o lesiones.d) La persona responsable del bienestar del niño incluye a los padres, un cuidador, un padre sustituto, un empleado de agencias institucionales o centro de cuidados públicos o privados u otra persona responsable del cuidado del niño.e) Las lesiones físicas incluyen desde daños temporales, impedimentos físicos o desfiguramientos, hasta su muerte.f) Lesión mental significa daños que afecten a la capacidad intelectual o psicológica de un niño y que impidan el funcionamiento dentro del rango de actividades y cdtas consideradas como “normales” en su contexto cultural.

El maltrato infantil es: cualquier daño físico o psicológico no accidental contra un niño menor de 16 o 18 años ocasionado por sus padres o cuidadores que ocurre como resultado de acciones físicas, sexuales o emocionales de omisión o comisión y que amenazan el desarrollo normal tanto físico como psicológico del niño.

Tipologías adoptadas a nivel internacionalEl maltrato infantil incluiría:

- Abuso físico- Abuso sexual- Abuso emocional- Negligencia física- Negligencia educativa- Negligencia afectiva

Las categorías del maltrato suelen además ser discriminadas en prenatales, postnatales e institucionales.1. Los malos tratos prenatales: incluyen circunstancias de la vida de las madres, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa o patológicamente en el embarazo, teniendo repercusiones en el feto. 2. Los malos tratos postnatales: son aquellas circunstancias durante la vida del niño que constituyen riesgo o perjuicio para el pequeño según la definición del maltrato infantil y los diferentes tipos registrados: físico, emocional, sexual, corrupción, etc.

3. Los malos tratos institucionales: ocurren cdo las instituciones o la propia sociedad, a través de las legislaciones, los programas de intervención o la actuación de los profesionales, perjudican al niño en sus aspectos físicos, psíquicos o sociales o lo colocan en riesgo de sufrir consecuencias que lo afecten en su normal desenvolvimiento.

Formas que adopta el maltrato infantil:1. Maltrato físico: cualquier acción no accidental por parte de los padres o los cuidadores que provoque daño físico o enfermedad en el niño o lo coloque en grave riesgo de padecerlo. Indicadores: golpes, quemaduras, fracturas, moretones, etc.2. Abandono físico: las necesidades básicas del menor no son atendidas temporal o permanentemente por ningún miembro del grupo que convive con el niño. Indicadores: alimentación, vestimenta, higiene, cuidados médicos, etc.3. Maltrato emocional: hostilidad verbal crónica en forma de insulto, burla, desprecio, crítica y amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantil por parte de cualquier miembro adulto del grupo fliar. Indicadores: rechazo a las iniciativas de apego en los más pequeños, exclusión de las actividades fliares, negación de autonomía en los más grandes, etc.4. Abandono emocional: la falta persistente de rtas a las señales expresiones emocionales y cdtas procuradoras de proximidad e interacción iniciadas por el niño y la falta de iniciativa de interacción y contacto por parte de alguna figura adulta estable. Indicadores: ignorar al niño de diferentes maneras según su estadio evolutivo, no responder a las cdtas sociales espontáneas del niño, no participar en las actividades diarias del niño, no apoyarlo o defenderlo frente a los problemas escolares o sociales, etc. 5. Abuso sexual: cualquier clase de contacto sexual en un niño menor de 18 años por parte de un fliar o tutor adulto desde una posición deponer o autoridad sobre el niño. Indicadores: incesto, violación, manoseo, toqueteos, abuso sexual sin contacto físico, etc.6. Explotación laboral o mendicidad: los padres o tutores asignan al niño con carácter obligatorio la realización continuada de trabajos que exceden los límites de lo habitual, que deberían ser realizados por adultos y que interfieren de manera clara en las actividades y necesidades sociales y/o escolares de los niños, y por último, que son asignadas con el objetivo fundamental de obtener un beneficio económico o similar para los padres o la estructura fliar. Indicadores: realización de actividades domésticas excesivas para la edad del menor, tienen un carácter habitual en la relación fliar y no responden a una circunstancia específica y justificable, actividades en el ámbito extradoméstico, exigir “remuneraciones”, etc.7. Corrupción: cdtas que impiden la normal integración del niño y refuerzan pautas de cdta antisociales o desviadas, especialmente en las áreas de agresividad, sexualidad, drogas o alcohol. Indicadores: se fomenta el desarrollo de hábitos adictivos, alentar a contactos sexuales de diverso tipo, estimular la agresividad y rtas violentas, iniciación e incitación a la prostitución, etc.8. Síndrome de Münchaussen: simulación por parte del padre, madre o tutor de síntomas físicos patológicos, mediante la administración de sustancias o manipulación de excreciones o sugerencia de sintomatología difíciles de demostrar, que llevan a internaciones o estudios complementarios innecesarios. Indicadores: visitas reiteradas a médicos y guardias hospitalarias, cambio constante de lugares de atención, ausencia de un médico estable que controle al niño, consultas en fines de semana o en horarios de guardia o nocturnos, etc.9. Incapacidad parental de controlar la cdta del niño: los padres o tutores manifiestan o demuestran claramente su total incapacidad para controlar y manejar de manera adaptativa el comportamiento de su hijo. Indicadores: manifiesta ignorancia de los pasos del niño, donde y con quien esta o en que actividades esta participando, justificación de tal abandono por supuestos “problemas”, renuncia implícita a solicitar ayuda especializada ante tales circunstancias.10. Abandono: dejar literalmente al niño abandonado en una puerta, plaza, etc, sin intención aparente de volver.11. Maltrato parental: consumo de drogas durante el embarazo que provoque que el niño nazca con un crecimiento anormal, patrones neurológicos anormales o con síntomas de dependencia física a las drogas.12. Intoxicación: ingestión de compuestos o sustancias químicas por acción de los padres. Tipos: intoxicación intrauterina, intoxicación a través de la lactancia, intoxicación por descuido o negligencia e intoxicación violenta. Debemos diferenciarlas del síndrome de Münchaussen mencionado anteriormente.

13. Formas raras y graves del maltrato infantil: son cuadros confusos que pueden llevar a suponer que se trata de lesiones accidentales: quemaduras por microondas y quemaduras por secadores de pelo, intoxicación por sal, aspiración de pimienta, etc.

En nuestro país, los sucesos ocurridos durante la pasada dictadura militar han llevado a incluir:14. Secuestro y sustitución de identidad: son casos en los que el menor fue separado de su madre al nacer, para ser engendrado a personal policial o personas relacionadas con los secuestradores, negando su identidad y la posibilidad de vuelta a su flia de origen.

Es difícil que no ocurran dos o más tipos simultáneamente. El maltrato emocional suele acompañar en gral, a otras formas de maltrato. El abuso sexual incluye el mayor nivel de deterioro, con la transgresión de fuertes tabúes sociales, tb esta el abuso físico y el emociona y, por último, la negligencia física y el abandono emocional.

El efecto acumulativo que pueden asumir las diferentes formas de maltrato son:- El abuso sexual implica siempre un abuso emocional, sin embargo, la mayoría de los casos de abuso físico y emocional no incluye el abuso sexual.- En la mayoría de los casos de abuso físico se produce tb el abuso emocional, puede darse en cambio, abuso emocional sin abuso físico.- Las formas activas de malos tratos suponen casi siempre una falta grave de atención a las necesidades del niño, dándose el abandono físico acompañado por el emocional.

En América latina, como consecuencia de la violencia estructural, los niños ven interrumpidos sus derechos y sufren maltrato, ya que viven en situaciones de alto riesgo psicosocial que amenazan su desarrollo.

Mansilla señala las sgtes situaciones:- Riesgo psicosocial- Semiabandono- Maltrato- Niños que viven en zonas de conflicto armado- Discriminación- Trabajo infantil- Niños de la calle o vivir en la calle- Tráfico de niños.

Cómo se fue explicando el fenómeno del maltrato infantilLa investigación sistemática es utilizada para detectar las causas que lo determinan. Los niveles

explicativos atravesaron por diferentes etapas.A continuación presentaremos la evolución de estos modelos explicativos para analizar que elementos

nos aportan cada uno para la comprensión del maltrato infantil.

Modelos de la primera generación o unicausales:A los modelos explicativos sistematizados de la década del `60 se los denominó unicausales, porque

analizaban una serie de factores independientes entre sí, abarcando diferentes áreas, como individual, psicológica o social, sin plantear la articulación entre ellas.

El modelo psicopatológico fue el primer intento de explicación del maltrato, adjudicándolo a las características de personalidad y los desordenes psicopatológicos de los padres. Este modelo aun goza de cierto peso. Los estudios dentro de este modelo investigan la relación entre el maltrato y:- Las características de la personalidad de los padres- Alcoholismo y drogadicción- La transmisión del maltrato entre diferentes generaciones de la misma flia- Las formas de cognición social- Las pautas de crianza y las formas de interacción entre padres e hijos.

El modelo sociológico o sociocultural surge a fines de la década del `60 planteando el peso que el contexto sociocultural tiene en la ocurrencia de los malos tratos. Las condiciones sociales generarían estrés deteriorando el funcionamiento fliar. La investigación apunta a la relación entre la ocurrencia del maltrato y:- El estrés fliar- El aislamiento social- La aceptación social de la violencia- La forma de organización social.Ideas profundamente arraigadas en la cultura con respecto a la privacidad del mundo fliar y la creencia de que los niños son propiedad de la flia que puede ser manejada a libre criterio de los padres fueron el soporte de la situación de abuso hacia los niños.

Así se incluye el modelo centrado en las características del niño que considera que determinados aspectos, tanto físicos como conductuales, al entrar en relación con determinada capacidad parental para comprenderlos y sostenerlos, así como las influencias externas que soporta la flia, pueden precipitar la ocurrencia de los malos tratos. Las investigaciones se centraron en:- La edad- El estado físico- La cdta del niño y su relación con el maltrato.

Modelos de la segunda generación o de la interacción social:En la década del `70 surgen nuevos replanteos explicativos de mayor complejidad.

El modelo ecológico – ecosistémico cuyos principales representantes son Garbarino y Belsky, se apoya en el modelo ecológico del desarrollo humano desarrollado por Bronfenbrenner. El modelo formulado por Belsky integra y considera simultáneamente los distintos contextos implicados en la ocurrencia del maltrato infantil. Así vemos como el desarrollo ontogenético representa la herencia que los padres que maltratan a sus hijos traen consigo a la situación fliar y al rol parental.En el nivel del microsistema se incluyen situaciones que implican los comportamientos concretos de los miembros de la flia nuclear, incluyendo las características psicológicas y comportamentales de los padres y los hijos. Es fundamental la interacción entre los diferentes miembros del sistema fliar.El exosistema representa las estructuras sociales. Los dos grandes ejes de análisis son las relaciones sociales y el ámbito laboral y es fundamental el tema del desempleo y la calidad de apoyo social.El macrosistema representa los valores culturales y los sistemas de creencias que permiten y fomentan el maltrato infantil a través de la influencia que ejercen, en los otros 3 niveles, el individuo, la flia y la comunidad. Se incluyen 3 tipos de variables: socioeconómica, estructural y cultural. La primera se refiere a las cuestiones relacionadas con los recursos económicos de una sociedad. La segunda con aspectos de organización y funcionamiento concreto de una sociedad. Y la tercera se relaciona con actitudes y valores predominantes en cada grupo social y en cada momento histórico sobre aspectos de la forma de educar a los hijos, satisfacer sus necesidad, etc.

El modelo transaccional considera que la cdta parental estaría determinada por el equilibrio relativo entre los factores de riesgo y factores de compensación que experimenta una flia. Los malos tratos ocurrirían cdo los factores de riesgo transitorios y crónicos sobrepasan o anulan cualquier influencia compensatoria. El maltrato infantil se entiende desde una perspectiva multifactorial, en la que múltiples influencias de distintos factores de riesgo y de compensación se consideren mutuamente.

El modelo de dos componentes se basa en teorías sobre la agresión, que sostienen la existencia de aspectos impulsivos no controlables por los padres.

El modelo transaccional propuesto por Wolfe es similar al anterior ya que articula la secuencia de aparición de malos tratos con los procesos psicológicos relacionados con la activación y el enfrentamiento de la cólera. Para que se desarrolle la cdta agresiva deben darse conjuntamente la aparición de escasa tolerancia al

estrés y la reinhibición de la agresión, y para ello influyen una serie de factores compensatorios o predisponentes a la rta violenta.

Modelos de la tercera generación:Surgen en la década del `90 como crítica a los modelos tradicionales y los modelos de la segunda

generación. La crítica a los primeros (los unicausales) se basa en que adoptan una actitud simplista con los factores causales únicos, que no permite explicar por un lado la variabilidad del maltrato entre flias que comparten las mismas características, y por el otro, el porque de la diferencia entre padres que maltratan y padres que abandonan y los que no lo hacen estando presentes los mismos factores de riesgo. En cuanto a los modelos de la segunda generación, si bien estos reconocen la naturaleza multicausal del maltrato e integran los modelos unidimensionales, son sin embargo, meramente descriptivos.

Teoría de procesamiento de la información social plantea la existencia de 3 estadios de procesamiento cognitivo y un estadio final cognitivo cdtal que corresponde al maltrato propiamente dicho. Los 3 estadios mencionados se refieren, en 1º lugar, a las percepciones que los padres tienen de las cdtas de sus hijos como amenazantes o provocadoras, hecho directamente relacionado con la historia de los padres, con su personalidad y con los problemas que deben enfrentar. En 2º lugar, a las interpretaciones, evaluaciones y expectativas de los padres que evalúan las cdtas como as graves de lo que son en realidad, y en 3º lugar a la integración de la información y a la selección de la rta dentro del repertorio que la flia/los padres poseen, que puede ser amplio o restringid e influido por sus historias previas. La cuarte etapa consiste en la ejecución y posibilidad de control de las rtas. Los factores cognitivos influyen directamente en el tipo de rta planteada.

Teoría del estrés y del afrontamiento este modelo profundiza el anterior estableciendo que las estrategias de enfrentamiento que utilizan gralmente los padres desempeñan un papel fundamental en la determinación de los malos tratos físicos y abandono de sus hijos. Los autores sugieren que influyen la evaluación cognitiva primaria y la evaluación secundaria. En función de los resultados se activan cdtas de afrontamiento funcionales/positivas o disfuncionales/negativas. Tb influyen la historia previa de los padres y sus posibilidades de enfrentar y resolver las situaciones conflictivas en relación con sus hijos.

Las flias vulnerables: el papel de los factores de riesgoHay varios factores de riesgos o predisponentes:

Entre los factores individuales de los padres encontramos:- Historia de malos tratos en la infancia- Agresividad- Baja tolerancia a la frustración- Expectativas inapropiadas con respecto a la edad de los hijos- Inmadurez emocional- Baja autoestima- Mayor reactividad emocional- Pobres habilidades interpersonales- Falta de capacidad empática- Desórdenes psicológicos- Baja tolerancia al estrés- Bajo coeficiente intelectual.

Entre los factores individuales de los hijos:- Nacimiento prematuro- Bajo peso al nacer- Handicaps físicos o psíquicos- Hiperactividad- Temperamento difícil- Baja responsividad- Enfermedades frecuentes y severas

- Problemas en el sueño y la alimentación.

En la interacción fliar:a) Entre padres e hijos:- Agresividad física y verbal - Técnicas de disciplinas coercitivas y negligentes- Ciclo ascendente de conflicto y agresión- Evitación de la interacción- Problemas de comunicación.

b) En las relaciones conyugales:- Conflicto conyugal- Estrés permanente- Violencia y agresión- Desplazamiento de la agresión hacia los hijos- Tamaño de la flia. Padre único- Hijos no deseados.

En los factores sociales:- Desempleo- Problemas económicos- Insatisfacción laboral- Tensión en el trabajo- Aislamiento social- Falta de apoyo social- Condiciones de vivienda inadecuadas- Vecindario de alto riesgo- Escasez de oportunidades educativas.

En los factores culturales:- Aceptación del castigo corporal de los niños- Construcción social del concepto de maternidad/paternidad- Valores y actitudes hacia la infancia- Aprobación cultural del uso de la violencia.

Otros estudios realizados se han detenido en una serie de situaciones vitales, que influyen directamente en la etiología del maltrato:1. Transmisión intergeneracional del maltrato: se refiere a la repitencia del maltrato a través de diferentes generaciones, padres, hijos, nietos, fundamentada desde diferentes líneas teóricas como son las teorías psicodinámicas, la teoría del apego, y la teoría del aprendizaje social. La historia de maltrato es una variable fundamental que coloca al sujeto en situación de riesgo de reproducirlo. Aproximadamente la tercera parte de las personas que sufrieron abuso físico, sexual o abandono repetirán una de estas formas de malos tratos, mientras que las dos terceras partes atenderán adecuadamente a sus hijos.2. Factores socioeconómicos: el maltrato puede producirse de manera similar en todos los estratos sociales, pero solo se conocen y detectan los de los estratos sociales mas desfavorecidos que son los que acceden con mayor frecuencia a los servicios sociales públicos.3. Estrés: el maltrato suele aumentar cdo el nivel de estrés que experimentan los padres es superior a su capacidad para afrontarlo; sin embargo el estrés no es causa necesaria o suficiente para que se produzca el maltrato infantil. El maltrato infantil sería una expresión de las carencias de recursos o habilidades para manejar y superar situaciones que arrastran un alto nivel de estrés. La violencia es solo una de las posibles rtas al estrés.4. Desempleo: el desempleo es fuente productora de estrés y juntos conforman un campo propicio para el desarrollo de cdtas violentas. Estudios muestran una tasa mucho mayor de desempleo en las flias que

maltratan o en aquellas en las que el desempleo había ocurrido meses antes del inicio de la situación de malos tratos. El tiempo dedicado al trabajo y la insatisfacción laboral tb llevan a situaciones conflictivas en las relaciones con los hijos.5. Flia monoparental o progenitor único: estudios permiten observar índices más altos de maltrato en hogares donde la mujer era la cabeza de flia. La influencia del progenitor único en la etiología del maltrato se produce por varias circunstancias, como el estar solo en la crianza de un hijo, los problemas económicos sobre todo para las mujeres jefas del hogar, la vivienda inapropiada, tener muchos hijos, etc.6. Alcoholismo y drogadicción: se observa la incidencia del consumo de alcohol y/o drogas en la ocurrencia de situaciones de malos tratos.7. Apoyo social: el componente social se refiere a la relación del individuo con el entorno social: la comunidad, las redes sociales, y las relaciones íntimas y de confianza. El componente apoyo implica contar con orientación y ayuda en las actividades/situaciones que se deben enfrentar. La definición incluye tanto la percepción objetivo como la subjetiva del apoyo recibido (lo que realmente se recibe y lo que se siente que recibe). El apoyo social aparece como moderador, brindando bienestar físico y psicológico frente a situaciones estresante. En este sentido, el apoyo social provee de redes sociales en las áreas afectiva, económica e informacional.8. Aislamiento social: cdo una flia esta socialmente aislada significa que se encuentra alejada de sistemas de apoyo personales, es decir, de aquellos conjuntos de relaciones que proporcionan ayuda, apoyo y estímulo, y que “dicen a los individuos lo que se espera de ellos y lo que tienen que hacer”.9. Barrios o zonas de alto riesgo: en comunidades donde las condiciones de vida dominantes se caracterizan por la pobreza, el desempleo, la delincuencia, pobres condiciones de vivienda y carencias de recursos materiales y sociales, el maltrato aparece con mayor probabilidad.10. Problemas psicopatológicos: en gral se observan alteraciones psicológicas que no responden a alteraciones concretas y diagnosticables. Se ha encontrado en estos padres una mayor tendencia a la impulsividad, a la expresión de cólera y a la excitabilidad, mayor desorganización, lenguaje incoherente y cdtas antisociales y personalidad lábil.11. Factores de vulnerabilidad infantil: el niño es uno de los protagonistas que no debe ser dejado de lado, ya que determinadas características de personalidad lo han mas vulnerable al castigo físico de sus padres. El maltrato decrece con la edad: los niños mas pequeños son mayormente las principales víctimas del maltrato físico, porque por su corta edad tienen menos posibilidades de defenderse, controlan en menos medida aquellas cdtas que irritan a sus padres y son más dependientes física y psíquicamente.12. Competencia educativa como padres: estudios señalan la presencia entre los padres que maltratan a sus hijos, de una importante carencia de habilidades para educarlos, que estrían relacionadas con la forma de percibir a sus hijos, los significados que suelen atribuir a la cdta infantil y cómo responden a los problemas que se presentan. Los padres maltratadores tienen una imagen negativa de sus hijos, y en gral tienden a interpretar las cdtas de sus hijos como dirigidas intencionalmente a molestarlos. Si a ello se le suma la presencia de muchos casos de una fuerte rta impulsiva, la situación se complica.13. Edad de la madre al tener su primer hijo: un factor de alto riesgo para que ocurra el maltrato y abandono infantil es la edad de la madre al tener su primer hijo.

El análisis de factores de riesgo que puede sufrir una flia, o uno de los padres, o el niño, nos muestra un camino a seguir para detectar lo que se suelen llamar flias vulnerables. El término “vulnerable” aplicado a las flias describe a aquellas que por factores determinados de riesgo ocurridos a lo largo de su ciclo vital, en constante interacción con otras características individuales, pueden ser dañadas en mayor grado que las flias “sanas” o “normales”. Cdo llamamos a una flia “vulnerable” queremos especificar que ya cuenta con un riesgo interno que la hace sensible, en mayor medida a los riesgos normales de vivir.

Hay diferentes tipos de flias vulnerables:a) Flias desfavorecidas o en desventaja: son aquellas que cuentan con Handicaps socioculturales, la desventaja siempre se refiere a una falta de recursos con respecto a una norma, por ejm las flias pobres están en desventaja.b) Flias monoparentales o incompletas: son aquellas que presentan una vulnerabilidad acentuada debido a las dificultades en su estructura, con respecto a las figuras padre/madre.

c) Flias disociadas: son aquellas que por factores internos o externos muestran signos de disfunción debido a la presencia de problemas psicopatológicos de gravedad o enfermedades físicas crónicas.