Retos y lecciones de diez años de experiencia del

sistema de aseguramiento en salud

en Colombia

Amparo Hernández BelloUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombia

Presentado al panel Acceso a servicios de calidad y Aseguramiento Universal

III Conferencia Nacional de Salud. Voz y Propuesta, Políticas por el Derecho a la Salud 2006-2011

Lima, julio 11 de 2006.

• Punto de partida (enfoque)

• Características generales del modelo de aseguramiento en salud en Colombia. Contexto y contenido

• Resultados e hipótesis explicativas (obstáculos estructurales)

• Retos derivados

• Lecciones (no aprendidas)

Sistemas de salud públicos, universales y equitativos

Intervención sobre determinantes y garantía de acceso

Máximo nivel de salud y disminución de brechas equidad

• Universalidad (y solidaridad)

Igualdad de condiciones

• Equidad

Igualdad de oportunidades

Reconoce, valora las diferencias

Equidad vertical – equidad horizontal

Universalidad con equidad

• Redefinición de lo público y del papel del Estado– Para garantizar el interés colectivo– Lo público (y social) incluye al Estado y la

sociedad– La sociedad entendida como ciudadanía

activa con poder para transformar– El Estado entendido como:

• garante de derechos• distribución equitativa de medios

(recursos y servicios)• Procesos de decisión basados en

problemas y no en recursos

Privatización Descentralización

Focalización

(mercado, gasto privado, gasto público y pérdida de capacidad de respuesta)

La reforma de salud en Colombia

• En respuesta a prescripciones organismos internacionales

• En un escenario de cambio de las políticas sociales y de reforma del Estado

• En un contexto nacional favorable

• No fue la primera pero sí la más “exitosa”

Características del sistema de aseguramiento en salud

• Modelo mercado regulado (Managed

competition), divide funciones y propicia incorporación sector privado

• Aseguramiento individual• Afiliación obligatoria• Relaciones competitivas entre agentes• Subsidio a oferta subsidio demanda• Divide bienes privados de bienes públicos• Universalidad, eficiencia y solidaridad

Ministerio de Salud

Entidades territoriales

Aseguradores

Superintendencia de Salud

FOSYGA

Prestadores

Población pobre y

vulnerable

Población Empleada

y/o con capacidad de pago

Vinculados

ANTES:

Asistencia Pública

Seguro y Previsión

Social

Asistencia Privada

- Población no afiliada indigente - Población independiente que no puede acudir al sector privado

- Trabajadores del sector privado - Trabajadores del Estado

- Población no asalariada o independiente - Población no trabajadora con capacidad de pago

EL SGSSS HOY SGSSS

RÉGIMEN SUBSIDIADO

NO ASEGURADOS

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Población identificada en Nivel de Pobreza 1 y 2

-Población identificada en Nivel de Pobreza 3 Población pobre y vulnerable no identificada

Población asalariada o independiente con capacidad de pago

ARSS SUBSIDIO A LA OFERTA

EPS

PÓS-S Patologías No POS-S POS

Balance de diez años de implementación. Posibilidades

• Declaratoria de la salud y la seguridad social como derechos

• Principios: Universalidad, solidaridad, eficiencia, calidad

• Características: Obligatoriedad afiliación, definición paquete de beneficios con “vocación” de igualdad

9.7

8.0 8.3 8.1

6.27.0

7.7

9.410.1 9.9

0

2

4

6

8

10

12

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Año

% P

IB

GTS GPbS GSSS GPrS

Gasto en salud en Colombia 1993-2002

Fuentes: Ministerio de la Protección Social, PARS, 2005. Cuentas Nacionales de Salud

Fuente: Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones, años 1995 a 2003. Dirección de Gestión de la Demanda y Fisalud, 2004 (Incluye 1.788.069 afiliados mediante subsidios parciales)

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

años

%

contributivo subsidiado total

Evolución de la cobertura del aseguramiento en el SGSSS 1995-2006

Balance de diez años de implementación. Amenazas

• Lógica de mercado

• Desempeño económico: bajo crecimiento, alto desempleo, pobreza creciente

• Políticas y estrategias que perpetúan y ahondan las desigualdades como la focalización y la descentralización

• Modelo curativo-asistencialista

Limitaciones para la extensión de la cobertura del aseguramiento:

1. Del ciclo económico y del empleo: - Por su dependencia de las contribuciones del

sector formal dependencia del ciclo económico- Por el carácter regresivo de las cotizaciones

2. La focalización de subsidios y su instrumento de selección de beneficiarios– De su lógica anti-universalista y excluyente– Del instrumento de selección de beneficiarios– De los intereses políticos

Comportamiento del empleo en Colombia 1993-2003

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

AÑO

POBLACIÓN EN MILES DE PERSONAS

EMPLEO FORMAL

EMPLEO TEMPORAL

SUBEMPLEO

EMPLEO PERMANENTE

EMPLEO FORMAL 6786 7233 7095 6541 6464 6836

EMPLEO TEMPORAL 1276 1350 1456 1654 1807 2167

SUBEMPLEO 1713 1854 2365 3462 6053 5662

EMPLEO PERMANENTE 5578 5883 5639 4887 4657 3938

1993 1995 1997 1999 2001 2003

Fuente: Cálculos DNP-PDS-GCV, con base en DANE, encuestas de hogares, septiembre 2003. Procesado DESSocial

Fuente: Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones, años 1995 a 2003. Dirección de Gestión de la Demanda y Fisalud, 2004 (Incluye 1.788.069 afiliados mediante subsidios parciales)

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

años

%

contributivo subsidiado total

Evolución de la cobertura del aseguramiento en el SGSSS 1995-2006

Limitaciones para garantizar equidad en el acceso a los beneficios:

• Fragmentación de planes (contenido y costo) por regímenes

• Limitación beneficios que amenaza la integralidad

• Extensión de la cobertura (en régimen subsidiado) en detrimento de los beneficios ofrecidos (POS-parcial)

• Irracionalidad entre el subsidio oferta y beneficios con contenidos en los planes

100.0

56.0

22.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

POS-C POS-S POSS-p

Diferencias planes de beneficios por regímenes 2005

Fuentes: Contraloría General de la República, 2005

Limitaciones para garantizar equidad en el acceso a los beneficios:

• Viejas y nuevas barreras para acceso y uso de servicios (continuidad, longitudinalidad de la atención)

• Brechas por regímenes, regiones, edades, sexo (y variables agrupadas)

• Satisfacción alta (90%) = calidad ? (Quiénes perciben)

Cobertura de atención del parto por médico y comadrona 1986 - 2000 y razón de mortalidad materna 1990-2001

19,013,1 10,8

8,7

84,680,6

71,086,4

0

20

40

60

80

100

1986 1990 1995 2000

Parto comadrona Parto médico o enf.

88 81 78 80

73 64 65

60

100 91

105 99

0

20

40

60

80

100

120

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Po

r 1

00

.000

N.V

.

Fuente: Tomado y modificado de MinProtección Social, en: Encuentro Nacional Renovando la atención primaria en salud. Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, mayo 27 de 2005

Limitaciones en los resultados en salud:

• Énfasis en modelo curativo de atención médica individual

• Bajos incentivos por resultados de salud a los “agentes” del sistema

• Incoherencia en planes• Desmonte de programas verticales,

capacidad de respuesta del Estado (descentralización) y capacidad IVC

Limitaciones en los resultados en salud:

• Descenso en cobertura útiles vacunación• Mortalidad materna elevada y disminución

de descenso mortalidad evitable• Aumento de enfermedades transmitidas

por vectores• Aumento en incidencia de sífilis congénita,

IRA, EDA, TBC• Brechas por regiones, grupos,

aseguramiento, zona rural-urbana

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2.003 2.004

Años

%

Polio DPT BCG Triple Viral Promedio

Fuente: Ministerio de la Protección Social. Dirección de Salud Pública.

Coberturas de vacunación. Colombia, 1994-2004

Otros asuntos problemáticos:

• Insuficiencia y complejidad flujo de recursos• Interacciones conflictivas aseguradores-

prestadores• Detrimento de red pública hospitalaria• Carencia sistema de información

(inteligencia sanitaria) apropiado• Debilidad funciones de Rectoría• Exclusión participación social

Urge un cambio de rumbo sobre las políticas sociales y de protección social en el país que permitan resolver sus dificultades estructurales para hacer coherente el diseño político, institucional y financiero del sistema, con las características y principios de universalidad, progresividad, igualdad, gratuidad, equidad y accesibilidad del derecho a la salud

Un sistema de cobertura universal garantizando su sostenibilidad financiera con recursos fiscales y parafiscales en un enfoque de tributación progresivo según los ingresos y la riqueza de las personas y de las empresas; sin barreras de acceso a los servicios que deben ser de alta calidad y eficiencia; que responda adecuadamente a las necesidades de salud de la población; sirva de instrumento para apoyar la reducción de las inequidades en salud y propicie la participación ciudadana en sus distintas formas

1. Orientación sanitaria (derecho)

2. Compromiso explícito con la equidad además de universalidad y la solidaridad

3. Seguro – protección social

4. Incompatible con la lógica del mercado

5. De financiamiento progresivo (sostenibilidad fiscal)

No basta con la declaratoria de la salud y la seguridad social como derechos, si las normas y políticas –y los arreglos financieros e institucionales- en que se apoyan no garantizan su realización. Se requiere de un acuerdo político coherente. Un pacto que haga de la salud un espacio de reivindicación social con el que se superen los factores que constriñen el desarrollo de sistemas universales, públicos y equitativos.

Gracias..Gracias..