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REUNIÓN CON HOSPITALES E INSTITUTOS NACIONALES DE LA
JURISDICCIÓN DE LA DISA V LIMA CIUDAD
"EL SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD,
REGISTRO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN, COBERTURA A LOS ASEGURADOS"
GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES
Dra. Lizet Aliaga Sihuas
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LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD – AUS
Artículo 7º, considera al SIS como una IAFAS
Artículo 3° Del Aseguramiento Universal en Salud .- Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del PEAS
Dra. Lizet Aliaga SihuasGerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones
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Toda población residente en el país en condición de pobreza o extrema pobreza que no cuenten con un seguro de salud. Tienen derecho al conjunto de prestaciones incluidas en el PEAS con un subsidio de 100%.
Art. 80° Afiliado al Régimen Subsidiado
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Trabajadores y conductores de microempresas y sus derechohabientes. Personas afiliadas al SIS dentro del Componente Semisubsidiado.
Art. 81° Afiliado al Régimen Semicontributivo
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La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
Todas las acciones relacionadas con las prestaciones a cargo del SIS constituyen materia auditable de manera integral por el SIS.
El SIS, como IAFA, está en la obligación de controlar el eficiente y racional uso de sus fondos, mediante la verificación de las prestaciones financiadas, las que deben ser brindadas de acuerdo a las normas vigentes.
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FISSAL FISSAL FISSAL FISSAL ----
ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES
DE ALTO COSTODE ALTO COSTODE ALTO COSTODE ALTO COSTO
EXCLUSI
ONES
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
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Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA
Plan Esencial de Aseguramientoen Salud (PEAS): DS Nº 016-2009-SALista priorizada de condicionesasegurables e intervenciones que comomínimo serán financiadas a todos losasegurados por las IAFAS, sean éstaspúblicas, privadas o mixtas y contienegarantías explícitas de oportunidad ycalidad para todos los beneficiarios.
LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD – AUS
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• Población sana: 5• Condiciones obstétricas: 28• Condiciones ginecológicas: 5• Condiciones pediátricas: 23• Condiciones tumorales: 7• Condiciones transmisibles: 31• Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones.
DS Nº 016-2009-SA
El PEAS cuenta con una Lista de Condiciones divididas en:
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2. NIÑA/NIÑO SANO
• Z00.1 Control de salud de rutina del niño
3. ADOLESCENTE SANO
• Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente
4. JOVEN Y ADULTO SANO
• Z00.0 Examen médico general
5. ADULTO MAYOR SANO
• Z00.0 Examen médico general
LISTA DE CONDICIONES PEAS
3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL• Z32.1 Embarazo confirmado.• Z34.0 Supervisión del primer embarazo normal.• Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales.• Z34.9 Supervisión de embarazo normal.• O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.• O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.• Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.• Z39.2 Seguimiento post parto.
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31. Caries, pulpitis y gingivitis
Diagnóstico CIE-10 comprendidos:
• K02.0 Caries limitada al esmalte.• K02.1 Caries de la dentina.• K02.2 Caries del cemento.• K02.3 Caries dentaria detenida.• K02.8 Otras caries dentales• K02.9 Caries dental no especificada• K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales• K05 Gingivitis y enfermedades periodontales
LISTA DE CONDICIONES DEL PEAS - ODONTOLÓGICAS
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Manejo clínico específico:
• Según la Guía de Practica Clínica Estomatológica, aprobada con R.M. Nº 453-2005/MINSA.
Prestaciones a financiar:
• Las IAFAS (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:• 1. Diagnóstico• 2. Tratamiento• 3. Seguimiento
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Plan Complementario aprobado con Resolución Jefatural N° 133-2010/SIS
Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO “Directiva que regulala Cobertura Prestacional del Régimen de FinanciamientoSubsidiado en el marco del Aseguramiento Universal enSalud, el Plan Complementario al PEAS y las ExclusionesEspecíficas”.
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Condiciones crónicas
Afecciones odontoestomatológicas:
• K00.6; K00.7 Alteraciones en la erupción dentaria.• K08.3 Raíz dental retenida.• K08.8 Afecciones especificadas de los dientes y de sus
estructuras de sostén.• K12.0 - K12.2 Estomatitis.
LISTA DE CONDICIONES DEL PLAN COMPLEMENTARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO - ODONTOLÓGICAS
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1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos parapropósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de AltoCosto FISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
Exclusiones específicas de la RJ N° 133-2010/SIS
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Cobertura Extraordinaria aprobada con Resolución Jefatural N° 134-2010/SIS
Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J, “Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos”.
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DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS)
En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para
brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a
financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo
a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier
EESS mediante REFERENCIA.
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RESOLUCION MINISTERIAL Nº 226-2011/MINSA
Sustituir el Anexo Nº 01 - Tarifario del Seguro Integral de Salud, para los componente Subsidiados y Semisubsidiados,
Sustituir el Anexo Nº 02 – Definiciones Operacionales. (de la RM Nº 240-2007/MINSA)
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LPIS CÓDIGO PRESTACIÓN
PREV
ENTI
VOPR
EVEN
TIVO
PREV
ENTI
VOPR
EVEN
TIVO 020 Salud Bucal
021 Prevención de caries
REC
UPE
RAT
IVO
*R
ECU
PER
ATIV
O*
REC
UPE
RAT
IVO
*R
ECU
PER
ATIV
O* 057 Restauración dental simple
058 Restauración dental compuesta
059 Extracción Dental (exodoncia)
070 Atención Odontológica Especializada
Prestaciones Odontológicas- Tarifario RM N° 226-2010/MINSA
*También incluye las consultas externas realizadas por odontólogo.
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LPIS CODIGO PRESTACIONETAPA DE
VIDA
TARIFA
NIVEL I NIVEL II NIVEL III
PREV
ENTI
VOPR
EVEN
TIVO
PREV
ENTI
VOPR
EVEN
TIVO
001 Control de CRED en menores de 12 años 0-11 años 6,00 6,00
017 Atención Integral del Adolescente12-17 años 6,00 6,00
020 Salud BucalTodas las Edades 6,00 6,00
021 Prevención de caries 2 años a + 6,00 6,00
REC
UPE
RAT
IVO
REC
UPE
RAT
IVO
REC
UPE
RAT
IVO
REC
UPE
RAT
IVO
056 Consulta Externa
Todas las Edades
8,5 4,00 +PC 5,50 + PC
057 Restauración dental simple 9,00 9,00
058 Restauración dental compuesta 11,00 11,00
059 Extracción Dental (exodoncia) 9,00 9,00
071 Apoyo al Diagnóstico 1,00+PC 1,00+PC 1,00+PC
070 Atención Odontológica Especializada 30,00 30,00 5,50+PC
RM Nº 226RM Nº 226RM Nº 226RM Nº 226----2011/SIS2011/SIS2011/SIS2011/SIS
ANEXO Nº 1 TARIFARIO SIS (EN NUEVOS SOLES) SON 53 PRESTACIONES, ENTRE ELLAS
* 070 Valido solo en establecimientos nivel I-3, I-4 Dra. Lizet Aliaga Sihuas
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ANEXO Nº 2 DEFINICIONES OPERACIONALES PARA EL TARIFARIO SIS
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº226
DENOMINACIÓN DEFINICIÓN
Salud BucalSalud BucalSalud BucalSalud Bucal
Código 020ATENCIÓN ODONTOLÓGICA BÁSICA
02 Atenciones Odontológicas por año
Consta de 2 procedimientos
1. Examen odontológico
2. Fisioterapia Bucal:
a) Detección y eliminación de placa bacteriana
b) Enseñanza de técnica de higiene oral y entrega de kit
higiene oral.
c) Orientación nutricional
Aplica para todas las etapas de vida.
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RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº226
ANEXO Nº 2 DEFINICIONES OPERACIONALES PARA EL TARIFARIO SIS
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
DENOMINACIÓN DEFINICIÓN
Prevención de Caries
Código 021
Comprende 7 procedimientos:
2 Profilaxis Dental - Aplica desde los 2 años de vida
3 Aplicación de barniz fluorado - Desde los 6 meses hasta los 5
años de edad, a partir de los 6 años se aplica en caso de riesgo
estomatológico
2 Destartraje - Se aplica desde los 12 años de edad
4 Inactivación con inómero Desde los 0 días hasta los 12 años
2 Aplicación de flúor gel - desde los 6 años con riesgo
estomatológico
4 Aplicación de Sellantes - Desde los 2 años
4 Práctica de restauración atraumática - Desde los 2 años de vida
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DENOMINACIÓN DEFINICIÓN
Restauración dental simple
Código 057Código 057Código 057Código 057Intervenciones recuperativas en una sola superficie dentaria
Restauración dental compuesta
Código 058Código 058Código 058Código 058Intervenciones recuperativas de dos o más superficies dentarias
Extracción dentalCódigo 059Código 059Código 059Código 059Intervención recuperativa, realizada con la finalidad de eliminar focos sépticos
Atención odontológica especializada
Código 070Código 070Código 070Código 070Intervenciones recuperativas realizadas en la consulta externacon la finalidad de restituir la salud bucal, comprende:Pulpotomía, Pulpectomía, apertura cameral, recubrimiento pulpar directo e indirecto, fijación o ferulización, Gingiveptomíalocalizada, extracción de pieza retenida enucleación o MarzupializaciónSe realiza 3 atenciones odontológicas al año por aseguradoVálido solo en establecimientos nivel I-3 , I-4.
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº226
ANEXO Nº 2 DEFINICIONES OPERACIONALES PARA EL TARIFARIO SIS
PRESTACIONES RECUPERATIVAS Y DE REHABILITACIÓN
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TIPO DE TIPO DE TIPO DE TIPO DE INTERVEINTERVEINTERVEINTERVE
NCIÓNNCIÓNNCIÓNNCIÓN
COD. COD. COD. COD. PREST. RM PREST. RM PREST. RM PREST. RM
226226226226----2011/MINSA2011/MINSA2011/MINSA2011/MINSA
PRESTACIONESPRESTACIONESPRESTACIONESPRESTACIONES
ETAPA DE VIDA (Referencia)
EDAD MINIMA
EDAD MAXIM
A
SEXO(A:
ambos, F:
femenino,M:
masculino)
HOSPITALIZACIÓN
(SI: S; NO: N)
GESTANTE (S/N)
PUERPERA(S/N)
No Gestante
ni Puerpera(S/N)
ComponenteS:
Subsidiado;SS:
Semisubsidiado;
A: Ambos.
PREVENTIVO
020 Salud BucalTodas las
edades0 días 110a A N S S S A
021 Prevención de Caries2 años a
+
06 meses
(*)110 a A N S S S A
R
E
C
U
P
E
R
A
T
I
V
O
056 Consulta externa
Todas las edades
0 días 110a A N S S S A
057Obturación y curación dental simple
0 días 110a A N S S S A
058Obturación y curación dental compuesta
0 días 110a A N S S S A
059Extracción dental (exodoncia)
0 días 110a A N S S S A
070Atención odontológica especializada
0 días 110a A N S S S A
071 Apoyo al diagnóstico 0 días 110a A N S S S A
(*) Se considera 6 meses dada la definición operacional señalada en el anexo 02 de la RM Nº 226-2011/MINSA en relación a la aplicación de barniz fluorado.
REGLA DE CONSISTENCIA RJ Nº 056-2011/SISREGLA Nº 01.- PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD, SEXO, HOSPITALIZACIÓN Y SI ES GESTANTE O PUERPERA
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TIPO DE INTERVENCIÓN
COD. PREST. RM 226-2011/MINSA
PRESTACIONES
D.S 004-2007-SA LEY Nº 29344
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO
PREVENTIVO020 Salud Bucal X X X X
021 Prevención de Caries X X X X
R
E
C
U
P
E
R
A
T
I
V
O
056 Consulta externa X X X X
057Obturación y curación dental simple
X X X X
058Obturación y curación dental compuesta
X X X X
059Extracción dental (exodoncia)
X X X X
070Atención odontológica especializada
X X X X
071 Apoyo al diagnóstico X X X X
REGLA DE CONSISTENCIA RJ Nº 056-2011/SISREGLA Nº 02.-PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE O REGIMEM DE FINANCIAMIENTO
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Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones
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LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
• Datos de Afiliación.- serán los mismos que la ficha de afiliación, y llenados en la oficina de admisión.
• Datos de la Atención y prescripción.- serán registrados por el profesional de salud que brinda la atención, además de la firma y/o huella digital del afiliado o apoderado.
Dra. Lizet Aliaga SihuasGerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones
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LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
1.-
• Solo registra una sola prestación por FUA, salvo indicación expresa en contrato
2.-
• El FUA tendrá registrado el código pre impreso, el cual estará bajo el control de la DISA o DIRESA, o la que haga sus veces.
3.-
• En los espacios para llenar escribir con letra de imprenta y mayúscula.
4.-
• En los recuadros con alternativa colocar una X, o el número que corresponda.
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LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
5.-
• En lo posible usar un solo color de tinta, pero no debe tener borrones ni correcciones.
6.-• Los datos registrados deben ser claros y legibles.
7.-
• Registrar la firma y sello del responsable de la atención
8.-
• Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad
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LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
9.-
• El FUA se hará por duplicado, el original se enviará al punto de digitación y la copia se incluirá en la Historia clínica del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice.
10.-
• Los puntos de digitación entregarán la data electrónica con la producción mensual de las prestaciones, y el equipo de la ODSIS evaluará los mismos para dar su conformidad.
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LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
• datos del afiliado (nombre, código de afiliación)
• firma y sello del responsable de la atención,
• firma y sello del responsable de farmacia laboratorio y/o diagnóstico por imágenes
• firma y huella digital del afiliado o apoderado en el anverso y reverso del FUA; serán invalidados para efecto de pago de la prestación
Todo FUA con error en el
registro por omisión de algún
dato, ilegible, con borrones o enmendaduras, principalmente:
11.-
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PRESTACIÓN 020- SALUD BUCAL
PRESTACION 021- PREVENCIÓN DE CARIES
1 41705
41711
CODIGO DE DIG.FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICO
PROCEDIMIENTOS
EXAMEN BUCAL
41701
41710
PROCEDIMIENTOS
PROFILAXIS DENTAL
APLICACIÓN TOPICA DE FLORURO ( GEL )
X
NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1
2 EXAMEN ODONTOLOGICO P D R Z01.2
X
X
NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1
EXM. DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z00.3
2 OTRASMEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8
X
X
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PRESTACIÓN 057 - RESTAURACIÓN DENTAL SIMPLE
X
41720
41722OTROS TRATAMIENTOS RESTAURADORES
TRATAMIENTOS RESTAURADORES
TRATAMIENTOS RESTAURADORES (CON AMALGAMA, SILICATO OTROS MATERIALES)
PRESTACION 058 - RESTAURACION DENTAL COMPUESTA
NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1X
NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1X
41720
41722OTROS TRATAMIENTOS RESTAURADORES
TRATAMIENTOS RESTAURADORES
TRATAMIENTOS RESTAURADORES (CON AMALGAMA, SILICATO OTROS MATERIALES)
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PRESTACIÓN 059 - EXTRACCIÓN DENTAL
41708
CODIGO DE DIG.
PROCEDIMIENTOS
EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
PRESTACION 070 - ATENCION ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA
41730
CODIGO DE DIG.TRATAM DE CONDUCTOS/PULPECTOMIA
PROCEDIMIENTOS
NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1 NECROSIS DE LA PULPA P D R K02.1X
NºDIAGNÓSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1 PULPITIS P D R K04.5X
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41821
CODIGO DE DIG.
PROCEDIMIENTOS
OPERCULECTOMÍA
PRESTACIÓN 064 - INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
PRESTACION 056 – CONSULTA EXTERNA
41740
CODIGO DE DIG.
PROCEDIMIENTOS
PERIODONCIAS, CURETAJE GINGIVAL Y/O RELLENO OSEO
NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1 ALTERACION EN LA FORMACION DENTARIA P D R K00.4
P D R
X
NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
1 GINGIVITIS AGUDA P D R K05.0
P D R
X
Dra. Lizet Aliaga Sihuas
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REGLA DE CONSISTENCIA RJ Nº 056-2011/SISREGLA Nº 01.- PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD, SEXO, HOSPITALIZACIÓN Y SI ES GESTANTE O PUERPERA
TIPO DE INTERVEN
CIÓN
COD. PREST. RM 226-
2011/MINSAPRESTACIONES
ETAPA DE VIDA
(Referencia)
EDAD MINIMA
EDAD MAXIMA
SEXO(A:
ambos, F:
femenino,M:
masculino)
HOSPITALIZACIÓN (SI: S; NO: N)
GESTANTE (S/N)
PUERPERA(S/N)
No Gestante
ni Puerper
a(S/N)
ComponenteS:
Subsidiado;SS:
Semisubsidiado;
A: Ambos.
PREVENTIVO
020 Salud BucalTodas las
edades0 días 110a A N S S S A
021 Prevención de Caries 2 años a +06
meses (*)
110 a A N S S S A
R
E
C
U
P
E
R
A
T
I
V
O
056 Consulta externa
Todas las edades
0 días 110a A N S S S A
057Obturación y curación dental simple
0 días 110a A N S S S A
058Obturación y curación dental compuesta
0 días 110a A N S S S A
059 Extracción dental (exodoncia) 0 días 110a A N S S S A
070Atención odontológica especializada
0 días 110a A N S S S A
071 Apoyo al diagnóstico 0 días 110a A N S S S A
(*) Se considera 6 mese dada la definición operacional señalada en el anexo 02 de la RM Nº 226-2011/MINSA en relación a la aplicación de barniz fluorado.
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REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02:
PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE O RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
TIPO DE INTERVENCIÓN
COD. PREST. RM 226-2011/MINSA
PRESTACIONES
D.S 004-2007-SA LEY Nº 29344
SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO
PREVENTIVO
020 Salud Bucal X X X X
021 Prevención de Caries X X X X
R
E
C
U
P
E
R
A
T
I
V
O
056 Consulta externa X X X X
057 Obturación y curación dental simple X X X X
058Obturación y curación dental compuesta
X X X X
059 Extracción dental (exodoncia) X X X X
070 Atención odontológica especializada X X X X
071 Apoyo al diagnóstico X X X X
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REGLA DE CONSISTENCIA 08
Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.
Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para el llenado del FUA en caso de marcar algún tipo de responsable en particular.
SOBRE EL PROCESO DE VALIDACIÓN DE PRESTACIONES
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LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17
N° FUA ya existe en el SIASIS.
No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe.
REGLAS DE CONSISTENCIA:
Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.
De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de laRV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se hayamodificado por última vez.
FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.
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VISÍTANOSCalle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San Miguel(Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita) Dra. Lizet Aliaga Sihuas
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