REUNIÓN INTERNISTAS NOVEIS 2010.

Ribeira, 23 e 24 de abril.

Iria Villaverde Álvarez. R2-Servicio de Medicina Interna, Hospital Xeral de Vigo, CHUVI.

Joaquín Álvarez Pérez. R2-Servicio de Medicina Interha, Hospital do Meixoeiro, CHUVI.

Septiembre 2009

Mujer de 39 años que acude a consultas de M.I. por debilidad muscular

Septiembre 2009

• Antecedentes personales:

– Sin alergias conocidas– Exfumadora.– Administrativa.– No antecedentes familiares de

relevancia.– En tratamiento con Bromocriptina.

1987

1992

1995

2000

2003

2008

2008

2009

Fallo ovárico

LECS PTI

Necrosis aséptica

FIVectópico

FIVeutópico

CIR-cesárea

Hipogonadismo hipergonadotrófi

coBiopsia cutánea

Corticoides

Autoinmunidad, coagulación

Injerto Hipertrofia mamaria bilateral

THS

• Historia actual:

– Mujer, 39 años, con clínica de fatiga muscular de desarrollo a lo largo del día desde finales de su embarazo previo, con intensificación en los meses posteriores.

Septiembre 2009

• Exploración Física:

– TA: 113/71; FC: 87lpm; Tª: 36.9º; SatO2: 99%

– BEG. Peso 64.2 Kg. Talla 1.67. IMC 23– Hipertrofia mamaria bilateral. Úlcera

mama derecha sin signos de infección.– Fuerza en miembros 4/5

– Resto anodino

Exploraciones complementarias

• Analítica:– Hemograma en rango de normalidad en

repetidas ocasiones a excepción de trombopenia severa en 2000

– Coagulación sin alteraciones en repetidas ocasiones.

– Bioquímica sin hallazgos relevantes en repetidas ocasiones.

– Autoinmunidad: ANA, antiDNA, anticardiolipina, anticoagulante lúpico: negativos (1995, 2000, 2008)

• ECG: En Ritmo sinusal, normal, en diferentes ocasiones

• RX tórax: sin patología pleural ni parenquimatosa aguda, en diferentes ocasiones.

• Epidemiología: viajes, vacunas, semiología catarral, diarrea, exposiciones a tóxicos y animales

• Localización de la debilidad: afectación proximal, motricidad fina…

• Afectación de musculatura dependiente de pares craneales

• Ninguno

• Global

• Diplopia y debilidad en masticación.

• Síntoma guía: Debilidad muscular global 4/5 con afectación de musculatura oculomotora.

•En el contexto de:–Fallo ovárico precoz–Lupus cutáneo–PTI–CIR–Gigantomastia gestacional.

Fatigabilidad.

Gigantomastia• Definición:

Es una situación poco común caracterizada por un crecimiento excesivo, difuso y rápido de la mama, a expensas de:

• Tejido glandular• Tejido graso• Ambos

Clínica: Mastalgia Ulceración-infección-

hemorragia Alteraciones posturales Dorsalgia

Gigantomastia

• Clasificación:– Idiopática:

• Asociada a obesidad (tejido graso)• No asociada a obesidad

– Secundaria a fármacos: D-penicilamina, ciclosporina.

– En relación a estímulo hormonal• Juvenil• Gestacional

Incidencia 1/120000 embarazos.

Recurrente pese a tratamientos. Tendente a alteraciones cutáneas.

Asociación a procesos autoinmunes: LES, MG, TH, AR…

Diagnóstico diferencial– Encéfalo

– Médula espinal

– Raíces y plexos nerviosos. Nervio periférico.

– Union neuromuscular

– Músculos

Encéfalo

Patología hemisférica: vascular, Loes, abscesos

Enfermedades Desmielinizantes

Síndromes de MNSeI

Metabolico-tóxico-carencial

Médula espinal

Enfermedades Desmielinizantes

Síndromes medulares clásicos

Poliomielitis y S.pospoliomielitis

Raíces-plexos-nervios

Compresivo

Sarcoidosis

Infecciosas y para infecciosas

GB

Lyme

Neuropatia motora multifocal

Polineuropatías paraneoplasicas

UNM

Miastenia gravis

Eaton Lambert

Botulismo

Músculos

Inflamatorias

Infecciosas

PM-DM

MCI

Granulomatosa

Eosinófila

Distrofias musculares

En mujer de 39 años

Cuadro exclusivamente motor de debilidad

muscular simétrica en las cuatro

extremidades…

…Motores oculares extrinsecos y musculatura masticatoria.

Bien controlada en un embarazo previo

… ROT…

Sin AF a destacar

De meses de evolución…

Ni RCP

Sin alteracion de tono,…

(Con afectación global)

Esclerosis múltiple

• Epidemiología: edad y sexo

• Clínica:– Debilidad muscular

progresiva (40%)– Disfunción del tronco

(25%): diplopia

• “Trasfondo” Autoinmune. Embarazo.

• Clínica: Debut atípico– Ausencia de

afectación sensitiva– Ausencia de

afectación sensorial

• Exploración atípica– ROT normales– Oft normal

• Tto esteroideoRMN cerebralPLPEv

Sarcoidosis

• Epidemiología: edad y sexo

• Mononeuritis múltiple.

• Neurosarcoidosis con multineuritis craneal (debut)

• RX tórax sin patología

• Clásicamente infrecuente

• No afectación cutánea o articular. VII par

• Afectación muscular sintomática excepcional

PL.ECA

Síndrome de Guillain- Barré

• Debilidad muscular simétrica

• Progresion en intensidad

• Variante Miller- Fisher: afectación pares craneales

• Variante AMAN- Neuropatía axonal motora aguda

• Patocronia atípica:– Agudo ( formas

más crónicas)-PDIC (epidemiología en contra:JOVEN!!

• Clínica atípica: – Sin alts sensitivas– sin progresión

anatómica– Sin mialgias– Sin hiporreflexia

PLEMG

Serologías

Picadura por garrapatas

• Debilidad muscular progresiva

• Niega exposición• Paralisis

ascendente con afectacion sensitiva (parestesias)

• Afectación de pares craneales infrecuente (VII)

Placa Motora: Eaton- Lambert

• Debilidad proximal MMII

• ROT normales• Instauración lenta

• Relación con tumores(Rx tórax: normal)• Afectación ocular• Afectación global en

lugar de proximal• Ausencia de disfunción

autonómica

EMG

Placa Motora: Miastenia Gravis

Compatible con epidemiología clásica del proceso

Perfil clínico sugestivo

Asociación a procesos autoinmunes

Asociacion a gigantomastia

• Neonato en buen estado (aunque sólo 1/7 afectados)

Pruebas de fatigabilidad, ac-rACh EMG-jitter,

Miopatía Esteroidea

• Exposición previa• Curso insidioso• Debilidad muscular

progresiva a nivel proximal MMSS

• Duración corta tto• Exploración física;

normal

Miositis Infecciosa

• Debilidad muscular• Presencia de puerta

de entrada en úlcera mamaria

• Ausencia de clínica infecciosa

• Afectación global, simétrica y homogénea.

• Ausencia de datos analíticos

• Ausencia de mialgias• Ausencia de

anomalías en la exploraciónAnalítica con CPK, GOT,

aldolasa, LDH. Serologías infecciosas

Músculo :PM-DM

• Patocronia compatible• Ausencia de

amiotrofia• Rash cutáneo• Posibilidad de

neoplasia asociada (aunque <50 años)

• “posibles” según criterios de Bohan y Peter

• Autoinmunidd negativa (1/3 positiva)

• Afectación global en lugar de proximal

• Ausencia de mialgias (1/2 presente)

• Ausencia de pápulas de Gottron

• Afectación ocular

Analítica EMGBiopsia muscular

Miopatía por cuerpos inclusión

• Asociación a LES, PTI.

• Debilidad proximo-distal.

• Patocronia escasamente compatible

Biopsia muscular

hemogramaCK, CK-Mb,

aldolasaComplemento

EMG: Convencional, fibra única, repetitiva.

ANALÍTICA

hemograma

Coagulación

Bioquímica EEF

ECA

CK, CK-Mb, aldolasa

Complemento

ANAs, aDNA, aHIST, aENA, a-R-Ach, aMuSK, aCLAs, aβ2GP

Inmunoglobulinas

Serologías: VIH, VHB, VHC, VEB, VHS, lues, Borrelia, Campilobacter.

Punción lumbar

Biopsia muscular

• PC:– Hemograma: normal– Bioquímica: gluc, urea, creat, ác úrico, Na, K,

Colest, prot, alb, Ca, P, Bili T, GOT, GPT, GGT, FA, CPK, LDH; normales

– Coagulación: normal– Función tiroidea: TSH 2.5, Ac ATG y ATP –– Autoinmunidad: ANA, anti-ENA, anti-SSA, anti-

SSB, anti-SM, anti-RNP, anti-SCL70, anti-JO1 negativos.

– IgG, IgA, IgM, C3, C4 normales– Serologías: VHC, VHB, Lues negativas– Rx Tórax: sin evidencia de patología aguda

• EMG: La estimulación repetitiva a bajas frecuencias muestra un potencial inicial dentro de los límites normales y un decremento patológico de un 49% en términos de área, lo que denota la existencia de un trastorno a la transmisión neuromuscular de origen postsináptico.

• Ac anti-R acetilcolina: 23,59+• Ac anti-quinasa espacífica muscular:

<0.05• Ac anti-músculo estriado: no se detectan

• RMN mediastino: ocupación de celda tímica por masa bilobulada de un diámetro transversal máxima prelobulación de 33cm. De diámetro máximo anteroposterior medido en el plano axial del lóbulo tímico izquierdo que el de mayor tamaño de aproximadamente

• Estudio de función pulmonar: valores en el rango de la normalidad.

Juicio clínico

• Miastenia Gravis generalizada definida

• Gigantomastia gestacional

• Tratamiento: piridostigmina

• Timectomía:Hiperplasia folicular linfoide tímica

• Reducción mamaria:Tejido mamario constituido por

teido denso fibro-glandular, con cuatro adenomas tubulares en mama izquierda.Ausencia de morfología neoplásica en las secciones estudiadasEdema dérmico y ulceración epidérmica en mama derecha.

• MIASTENIA GRAVIS

• Enfermedad neuromuscular autoinmune

• Incidencia 1,7-10,4 por millón • < 40 años más frec mujeres, > 50

varones• Clínica: fatiga muscular

(empeoramiento de la fuerza contráctil del músculo)

• Formas clínicas:ocular/generalizadaseropositivos/seronegativos

• Debilidad muscular empeora con la actividad. Según grupo muscular afectado:

- ocular: ptosis, diplopía- bulbar: debilidad al masticar,

disartría, disfagia- facial: facies inexpresiva- músculos respiratorios.- miembros: proximal (MMSS)

• DX:– Pruebas farmacológicas: prueba

Tensilon (edofronio)– Pruebas electrofisiológicas

• Estimulación nerviosa repetitiva• Electromiografía de fibra única (jitter)

– Pruebas inmunológicas: ac antireceptores de acetilcolina, MUSK, Ac antimúsculo estriado

– Pruebas de imagen: TAC o RMN tórax– Otras

• Tratamiento:- Tto sintomático:

anticolinesterásicos(piridostigmina)

- Tto inmunomodulador crónico:corticoides, azatioprina…- Tto inmunomodulador rápido:plasmaféresis, IG

*Publicado como hallazgos conjuntos: no proliferación epitelial; fibrosis estromal sobre todo interlobular; atrofia lobular; infiltrado linfocítico perilobular más intensoen las biopsias más precoces.

CONCLUSIONES

• La gigantomastia es una enfermedad infrecuente, de etiología desconocida.

• Es probable que sobre una base inmunológica actúen factores hormonales como desencadenantes del cuadro.

• Es probable que exista una asociación entre gigantomastia y miastenia gravis, aunque no existe ningún estudio hasta la fecha que analice este hecho.