Revisión bibliográfica 25 de Mayo: Síndrome aórtico agudo
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA“Errores y dudas diagnósticas en el SAA”
Aitor Costales SánchezMIR Radiodiagnóstico
Hospital Universitario de Salamanca
Objetivo• Repaso Síndrome aórtico agudo• Problemas diagnósticos
– Simuladores de flap intimomedial– Identificar luz verdadera y falsa– Diferenciar LF trombosada de trombo mural– Simuladores de HIM – Placa ateroma ulcerada vs UAP– UAP con HIM VS HIM con ULP
• Revisión criterios de mal pronóstico• Informe radiológico: ¿qué tenemos que describir?
¡TRATAMIENTO!
RECORDEMOS…
Recuerdo anatómico
Aorta arteria elástica
Clínica Dolor torácico/abdominal agudo Instauración brusca, lancinante,
desgarrante, migratorio Sensación de “muerte inminente” HTA Shock hipovolémico (ruptura Ao)
HipoT Clínica por afectación visceral
– ACVA– SCA – Isquemia mesentérica/esplénica– I.Renal– Isquemia extremidades
Epidemiología
Síndrome aórtico agudo
Disección aórtica clásica
Úlcera aórtica penetrante
Hematoma intramural
Rupturaaórtica
DISECCIÓN AÓRTICA (DA)60 - 70 % Entrada de sangre a la pared aórtica por desgarro de la íntima-media Dos luces verdadera y falsa. 27 % isquemia orgánica asociada [IAM, ACVA, paraplejía (Adamkiewicz), mesentérica, renal, esplénica, extremidades]
HEMATOMA INTRAMURAL10-20 %Ruptura vasa vasorum (2/3 ext.). ¿¿¿Íntima respetada???Aorta descendente proximal (70 %)
ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE7,5 % Ulceración de placa ateromatosa que sobrepasa elástica interna. Únicas o múltiplesAorta descendente (media y distal)Infrecuente aorta ascendente> Riesgo ruptura que DA y HIM
Disección aórtica (entrada) Pared lateral derecha Distal a subclavia izda Abdominal (5%)
Hematoma intramural
Úlcera aórtica penetrante
LOCALIZACIÓN
Clasificación
Svensson
Tipo 1: DA clásicaTipo 2: Hematoma intramuralTipo 3: DA incompleta (7%)Tipo 4: Úlcera aórtica penetranteTipo 5: Iatrogenia/Traumatismo
60% 40%
Hallazgos TC
Sin CIV : Hematoma mural con desplazamiento calcio Ateroesclerosis significativa
+ CIV : Imagen “cráter” hiperdensa + HMEngrosamiento de la paredNo Flap / No LFPseudoaneurismas
Sin CIV: Desplazamiento medial del calcioSemiluna intramural hiperdensa
+ CIV: Semiluna hipodensa respecto a lumenNo flap intimomedial Extensión longitudinalSignos de ruptura (35 %)
Sin CIV : hiperdensidad LF/ desplazamiento Ca++
+ CIV :Flap intimomedial (espiroidea) – 2 lucesDilatación aórtica (aneurisma “disecante”)Complicaciones: hemopericardio, hemomediastino, hemotórax (izdo), signos isquémicos 2ºs
Dificultades diagnósticas
1. Diagnóstico erróneo de DA (Simuladores de flap intimomedial)
Artefacto por latido (PD AI)
Alteración del flujo sanguíneo
Artefacto por contraste o material de alta densidad (Suero salino y vía antecubital derecha)
– Foco de alta densidad– Líneas alternantes (densidad), mala definición– No se continua en cortes adyacentes– A > distancia del foco > anchura (abanico)
Atelectasia periaórtica (Ao desc.)
Vasos adyacentes (vena intercostal superior izquierda y vena pulmonar inferior)
2. DA: Incorrecta identificación de las luces
LUZ VERDADERA Pequeña Mayor flujo (> densidad + CIV) No trombo Si colapso “C” Extensión caudal
LUZ FALSA
Mayor Menor flujo (> densidad SIN CIV) trombo Convexidad del flap Forma “semiluna” No calcificación externa Signo del pico Signo de la telaraña
• Signo del pico : ángulo agudo entre LF y pared externa
• Signo de la telaraña : septos de media desgarrada en la luz falsa (defectos filiformes de llenado) (>E ,<S)
3. Luz falsa trombosada vs trombo mural Aorta aneurismática Bordes irregulares Calcio excéntrico Afectación
circunferencial
Bordes regulares Calcio interno Afectación espiroidea < Tamaño y densidad
4. Simuladores de HIM Trombo mural en un AA con hematoma
agudo– Abdominal / HIM: torácico– Aumento del diámetro / HIM: diámetro normal– Calcio exterior / HIM : desplazamiento medial– Segmentos cortos / HIM: largos (como DA)
Aneurisma con cambios inflamatorios– Realce tras CIV / HIM: no realce– Fiebre / HIM: no fiebre
DA con luz falsa trombosada (Calcio no sirve) FLAP INTIMOMEDIAL y MORFOLOGÍA ESPIROIDEA
Placa ateroma
Aortitis/Aneurismas “micóticos”- Inflamatoria (Takayasu/ACG) vs infecciosa (vía)- Engrosamiento mural concéntrico, Clínica (fiebre, > VSG),
cambios inflamatorios periaórticos, colecciones, gas.
5. DDx UAP vs placa ateroma ulcerada
UAPÍntima lesionada HIMBordes irregularesDesplazamiento interno del calcioExcede el límite aórtico esperado
Placa ulceradaÍntima intacta No HIMBordes regularesCalcio exteriorNo sobrepasa la pared aórticaNo síntomas. Hallazgo casual
Últimas teorías
¿HIM = DA sin desgarro?Park et al. estudio retrospectivo TC preQx 48,6 % desgarro intimal, hasta 73 % en exploración qxProblema desgarro puede ser posterior (fuerzas de cizallamiento, descompresión por la expansión del hematoma)– 30-40 % HIM Tipo A evolucionan a DA franca (st 8 primeros días)
Evolución del HIM (ULP / IBP)• ULP (“Ulcer like projection”) protrusión llena de contraste que
comunica con LV > 3 mm. Ausencia de placa de ateroma (RM/ecoTE). Peor Px
• IBP (“Intramural blood pool”) dentro del HIM, conexión con luz aórtica ausente o < 2 mm , relación con intercostal o lumbar, ¿pseudoaneurisma?. No demostrado peor px
• DIFERENCIA CON UAP colgajo intimal grueso e irregular, visible en el inicio, siempre asienta sobre placa de ateroma.
• 245 TC de 65 pacientes• HIM sin UAP, ULP o falso lumen– Observador 1: 55 IBPs, 20 ULPs, 4 LF– Observador 2: 56 IBPs, 21 ULPs, 4 LF (k = 0.87)
• > 70 a• HIM en aorta descendente• > 10 mm• IBP inicial• ULP nueva• 82 % orificio intimal mínimo o conexión con
intercostal o lumbar• > 50 % regresión• No peor px• Rama aórtica pseudoaneurismática
Revisión criterios pronósticosPredictores de progresión
- Dolor recurrente ( P < 0.0001)- Aumento del derrame pleural
(P < 0.0003)- Diámetro UAP > 20 mm (P < 0.004)- Profundidad UAP > 10 mm (P
< 0.003)- Grosor pared aórtica (HIM)
- Sangrado extra-adventicia
Ganaha et al. análisis retrospectivo 65 pacientes (sintomáticos)HIM + UAP peor px48 % progresión vs HIM sin UAP
En resumen…¡¡¡ Celeridad!!! Diagnóstico preciso y precoz
Alta morbimortalidad
Informe radiológico
Hallazgos (entidad: DA, HM, UAP, simulador de SAA) Localización : Aorta ascendente, descendente o ambas (Tto!) . Puerta de entrada,
reentrada, etc. Extensión: afectación de ramas viscerales, afectación valvular (IAo). Complicaciones (signos de ruptura, hemopericardio/hemotórax…) Medidas de diámetros Ao y lesiones (planificar stents/Qx) = PROTOCOLO Variaciones anatómicas que influyan en la planificación terapeútica Otros hallazgos
¡¡ENHORABUENA!!