Revisión del Tema

Introducción• La obstrucción de intestino delgado es un

proceso frecuente

• Constituyen el 20% de las cirugías por cuadro abdominal agudo

• Tienen una elevada morbi-mortalidad por diagnóstico tardío o fallido

IntroducciónIntroducción

• La valoración radiológica ha adquirido gran importancia en el manejo de estos pacientes:

– Existe obstrucción?– Cómo es de severa?– Dónde está localizada?– Cuál es la causa?– Existen signos de estrangulación?

Pruebas radiológicas

• Rx simple de abdomen– Constituye la exploración inicial–Diagnóstica sólo 50-60%

• Ecografía abdominal– El gas intestinal interfiere en el estudio– Sólo es útil si las asas se encuentran llenas

de líquido y hacen de ventana acústica

IntroducciónIntroducción

• Estudios baritados- enteroclisis–Demuestran la obstrucción 100%, el nivel 89%

y la causa 86%–Actualmente, reemplazada por el TC con

contraste oral• TC–Presenta una S 90-96%, E 96% y Seguridad

95%–Considerada la mejor modalidad para la

sospecha de obstrucción intestinal

Pruebas radiológicasIntroducciónIntroducción

Algoritmo diagnósticoIntroducciónIntroducción

Rx simple abdomen

Obstrucción completa ó alto grado

Normal, inespecífico ó bajo grado de obstrucción

Tratamiento quirúrgico TC Enteroclisis/ TC enteroclisis

Ecografía (cuando no se puede realizar TC)

TCMCTratamiento:

-Conservador-Quirúrgico

Dx: 50-60%

Dx: 10-30%

S: 80-100%

• Hallazgo clave para diferenciar alto y bajo grado de obstrucción. Es dado por la dilatación de las asas de intestino delgado

Asa >36mm >50% que asa de colon

Asas dilatadas separadas >2.5cm Niveles hidroaéreos a >2cm en el mismo asa

Radiografía simple abdomen

Alto Grado

• Hallazgos claves– Asa dilatada >3cm– Longitud >10cm– Peristalsis aumentada– Localización: existencia de

válvulas conniventes

Ecografía abdominal

3.2cm

Ecografía abdominal

• Causas–Bezoars, invaginación, Crohn, tumores,

hernias externas

• Gravedad– Líquido libre interasa–Ausencia de peristalsis–Pared intestinal >3mm

• Exploración principal en el diagnóstico de obstrucción intestinal–Rápida–No es necesario contraste oral baritado–Valoración de áreas extramurales–Respuesta a preguntas claves: existe

obstrucción, severidad, localización, causa y presencia de complicaciones

TC abdominopélvico

Respuestas a preguntas claves

que debe dar el radiólogo en

su informe radiológico

1. ¿Existe obstrucción?

• Criterio dx: asa proximal dilatada (>2.5cm), asa distal de calibre normal/colapsada

TC abdominopélvicoTC abdominopélvico

3.45cm2.86cm

• Obstrucción de alto grado– Diferencia de calibre del

50% entre asa dilatada y asa colapsada

– Signo “ small bowel feces” (prevalencia 7-8%). Diferente significado según autores. Es más un signo de obstrucción que de severidad

2. ¿Cuál es el grado de severidad?TC abdominopélvicoTC abdominopélvico

3. ¿Dónde se localiza?TC abdominopélvicoTC abdominopélvico

• El signo “ small bowel feces” se

localiza cerca del punto de transición

• Zona de cambio de calibre de las asas

4. ¿Cuál es la causa?TC abdominopélvicoTC abdominopélvico

Obstrucción de intestino delgado

Causas Intrínsecas Causas Extrínsecas

Causas Intraluminales

• Enf de Crohn– Agudo: Estenosis de la luz debido a

engrosamiento inflamatorio transmural de pared– Crónico: Estenosis cicatricial residual– Secundario: Bridas, hernias incisionales y otros

cambios postquirúrgicos

¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

4.1 Causas intrínsecas

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

• Neoplasia– <2% neoplasias malignas gastrointestinales– Primaria: Adenocarcinoma, con manifestación en

etapas tardías– Metastásica: más frecuente en forma de

carcinomatosis peritoneal. Muy raro su existencia en pared intestinal

4.1 Causas intrínsecas¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

Adenoca de ciegoAdenoca de ciego

Tumor folicular de Tumor folicular de yeyunoyeyuno

Ca de vejigaCa de vejiga

• Invaginación– Constituye el 5% de las obstrucciones de i.delgado– Raro en adultos– Secundario a neoplasias, bridas, cuerpos extraños (cabeza

de invaginación)– TC: imagen de asa dentro de asa con o sin grasa y vasos

mesentéricos

4.1 Causas intrínsecas ¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

• Enteritis por radiación– Al año de recibir tratamiento con RT, generalmente en pelvis– Cambios fibróticos . Retracción de mesenterio. Asas con

estenosis de la luz por engrosamiento mural y alteración de la captación de civ

• Hematomas– Tto anticoagulante, yatrogenia, traumatismo– TC en vacío: Engrosamiento de pared hiperatenuante

• Alteraciones vasculares– Estenosis u oclusión de vasos mesentéricos. – TC: engrosamiento de paredes intestinales con captación de civ

asimétrica. Pneumatosis. Aire en porta

4.1 Causas intrínsecas ¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

• Bridas– 1ª causa de

obstrucción 50-80%– Postoperatiorio, un

peq % por peritonitis– TC: Cambio brusco de

calibre sin existir lesión asociada y antecedentes de cirugía

4.2 Causas extrínsecas ¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

• Hernias– 2ª causa más frec de

obstrucción 10%– Hernias externas: Existe

un defecto en pared abdominal o pélvica por debilidad congénita o postquirúrgica

– Hernias internas: Protrusión a través del peritoneo o mesenterio dentro de la cavidad abdominal

4.2 Causas extrínsecas ¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

Hernia externaHernia externa

Hernias Hernias internasinternas

Hernias Hernias internasinternas

Paraduodenal derechaParaduodenal derecha

Paraduodenal izquierdaParaduodenal izquierda

4.3 Causas intraluminales ¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

• Bezoar– Aumentado por la

cirugía– TC : Masa intraluminal

redondeada con partículas de gas en su intersticio, con asas proximales dilatadas

• Ileo biliar– Complicación rara de colecistitis– TC : Pneumobilia, litiasis biliar ectópica migrada,

obstrucción intestinal

¿Causa de la obstrucción?¿Causa de la obstrucción?

• Según la fisiopatología distinguimos dos tipos de obstrucciones– Simple: Obstrucción en un solo punto, con distensión variable

– Asa cerrada: Obstruida en dos puntos separados una longitud variable. Morfología de “U” o “C”. Existe afectación del pedículo vascular pudiendo dar lugar a un vólvulo. En TC “signo del pico o del remolino”

5. ¿Está complicada?TC abdominopélvicoTC abdominopélvico

¿Está complicada?¿Está complicada?

• Asa estrangulada– Obstrucción en asa cerrada asociada isquemia intestinal

(10%)– TC (63-100%): engrosamiento y aumento de atenuación de

la pared, pneumatosis intestinal, gas en porta. Hallazgo específico: realce asímetrico, tardío o ausencia de realce