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REVISION SOBRE
DIABETES
Y ANESTESIA
'Doctora NUBlA de DEVIA ,,;
., Departamento de Anestesia - Hospital San José, Bogotá, Colombia.
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Definición. Enfermedad metabólica crónica, que se manifiesta por deficiencia insulínica, insensibilidad a ella, hiperglicemia y glicosuria. En estados avanzados puede desarrollar ketosis y acidosis; y un as;pecto importante de la enfermedaid es el desarrollo de la degeneración de los pequeños vasos o microangio,patías que afectan en forma más marcada la retina, el riñón y el SNP. Es una enfermedad transmitida hereditariamente.
PATOGENESIS y PATOFlSlOWGIA
El mayor factor en la diabetes juvenil puede ser la deficiencia insulínica. En cambio, en la diabetes del adulto, los niveles insulínicos de la sangre se encuentran altos o normales, lo cual sugiere que el problema inicial en la mayoría de los diabéti coo no es deficiencia de insulina sino resistencia a ella. Otro factor que agrava el estado del paciente es que los grandes vasos se tornan ateromatosos y la microangiopatía ocurre por degeneración de la membrana basal principalmente en los glomérulos.
Cuando se hace deprivación brus'ca de la insu1lina, se manifiesta el aumento de la glicemia por gluconeogénesis; esto es, a costa de los aminoácidos, principalmenbe del músculo esquelético.
Cuando los niveles de glucosa sobrepasan la capacidad de fHtración de los glomérulos, apar ece la glicosuria y en estados avanzados y sin control, la cetonemia y cetonuria, llegándose a la acidosis y al coma diabético. Uno de los efectos específicos de la insulina, es el control del metabolismo de los ácidos grasos, por consiguiente, al faltar este control, aumentan los niveles sanguíneos apareciendo la cetonemia y la acidosis.
DIAGNOSTICO
1) Demostmción en la alteración del metabolismo de los hidraJtos de carbono.
2) Glicemia anormal.
3) Curva de tolerancia a la glucosa.
4) Respuestas del metabolismo de los hidratos de carbono a la insulina.
CURSO CLINICO CLASIFlCACION
Estado 1: Rrediaibético. Historia familiar de diabetes . Obesos. Aborto habituaJl. Fetos macrosómicos. Hiperglicemia. Polihidramnios. Toxemia.
Estado ll: Pacientes aparent emente normales, y que presentan alguna manifestación por: trauma, infección o be1rapia con tiazidas y corticoides.
Estado III: Individuos asintomáticos, con glicem~a post;prandial elevada y curva de tolerancia anormal.
Estado IV: Poliuria, polidipsia, polifagia.
Estado V: Cetonuria.
Estado VI: Acidosis.
Estado VII: Coma diabético.
CIRUGlA EN EL PACIENTE DIABETICO
CIRUGlA ELECTIVA
1. Dextrosa al 5 % en A. D. con 10 a 15 U 'de insulina cristalina en caida litro. Esta preparación se debe apiUcar durante el procedimiento quirúrgico procurando no pasar de 2 litros.
2. En la mañana de la cirugía suspender la vía oral, y dar 50 gr. de glucosa por vía venosa. Este procedimiento puede continu8irse durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato , hasta instaurar la vía oral.
3. Si la operación es en la mañana: s'e debe dar media hora antes de la ci.rugía la mitad de la dosis usual de insu<lina, y administrar durante el proceso quirúrg.ico uno a dos litros de dextrosa 5% A. D. Si la cirugía
es en la tarde: se debe administrar en la mañana la tercera parte de la dosis usual de insulina. Previo a la cirugía A. L. de dextrosa 5% en A. D. Y cada 4 a 6 horas siguientes a la dosis inicial de insulina, dar pequeñas dosis de 5 a 10 U. dependiendo del grade de glicGsuria.
En el postoperaJ1:orio hay que practicar evaQuaciones cuidadosas del balance hidroelectrolítico y de glicosuria, porque puede desarrollarse hipoglicemia, o algún grado de descompensación sin estar en franca acidosis.
Cetosis severa. An te una deplesión del bicarbonato plasmático requiere grandes dosis de insulina, 50U o más.
Con res·pecto a la cirugía electiva, si el peciente está recibiendo hipoglicemiantes orales, deben suspenderse 24 horas antes, excepto la clorpropamida; en el preoperatorio se puede dar 5 a 10 U. de insulina NPH ; sin embargo, arlguno de los métodos anteriormente anotados, puede ser elegido en este tipo de problemas. Ahora, s,i se trata de un diabético incipiente, es posible abolir el uso de insulina. No obstante, si la cetosis se presenta, se impone la terapia insulínica.
CIRUGIA DE URGENCIA
En la cirugía de urgencia del paciente descompensado, si hay una ceto acidosis significativa, debe retrasarse el procedtmiento quirú['gico 8 a 12 horas, hasta que se restaure el equilibrio ácido-básico. Es indispensable la aplicación inmedia'ta, de insulina de acción rápida, 50 a 100 U, IV o SC y dar dosis meno['es cada 2 horas con control cuidadoso de cetonuria y glicosuria.
En presencia de coma diabético franco, debe administrarse NaC1 0.9% aplicado en ra.zón del 10% del peso cOil'poral para corregir la dep:le'sión del volumen extracelular. Serio decrecimiento del Ph (7.2), debe emp}earse solucion'es alcalinas que tengan bicarbonato y sodio. En caso
de colapso vascular se puede administrar sangre, plasma o expansores del plasma.
En lo que respecta a la deplesión de K., si la función renal es aceptable, 40 mEq en dextrosa 5% en A.D. corregirá adecuadamente la hipokalemia. A veces, por la insulina, bajan rápidamente los niveles de azúcar hasta la hipoglicemia; aunque persista la cetonemia, en este momento hay que dar glucosa con el KCL porque: 1) Hay que continuar aplicando insulina para controlar la cetosis. 2) La glucosa misma tiene poder anticetónico; 3) Los depósitos de glicógeno son repletados.
DIABETES MELITUS: PROBLEMAS EN CIRUGIA
Tanto el período prequirúrgico como la anestesia y la cirugía misma agravan el estado del paciente:
Premedicación y preparación: La preparación debe hacerse como para toda cirugía. En cuanto a la premedicación, hay que tener en cuenta que los narcótticos tienen mayor poder depresivo respiratorio sobre el paciente diabético. La atropina puede ser empleada; y es de gran impOJ:1tancia prevenir la. náusea y el vómito pos,top'errutorio en orden a disminuiT la cetosis y promover la ingesta de ):üdratos de' ca.rbono. Los barbitúricos en dosis anestésicas inhiben la hiperglicemia postoperatoria, pero no en dosis sedantes y son usados frecuentemente.
ANESTESICOS: AGENTES y METODOS
Algunos agentes aneSJtésicos alteran el metabolismo de los hidratos de carbono pero su efecto y sitio de acción se des'conocen.
Eter: Hirperglicemia, aumento de los niveles de A. Láctico, A. Pirúvico y cuel1pos cetónicos.
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La hiperglicemj.a se presenta co mo un efec,to indirecto del aumento de la actividad s,impática causando aumento en la glucogenólisis hepáti ca y por liberación de epinefrina endógena. Otro efecto indirecto es la liberación de corticoides, cambios en en el flujo renal, stress del procedimiento quirúrgico, en la tensión gaseosa de los tejidos, aum'ento en el C02 tis'ular, produciendo marcados cambios en el metaboli'smo de los hi,dratos de carbono. Además, no se ha comprobado, pero existe la hipótesis de que el éter: 1) Inhibe directamente la insulina. 2) Inhibe la fosfarilación de la glucosa en las mitocondrias. S~n embargo, Greene opina que el éter no 'es un anestésico contraindicado en el diabético siempre y cuando se vigile s'u equilibrio A-B y recuperación pronta de la conciencia con buen control de náusea y vómito postoperatorio.
Ciclopropano. Cambios comparables a los producidos por el éter pero menos duraderos. Se adjudkan a estÍmulos simpáticos y liberación de corticostero'¡des.
Halotano. Hay hiperglicemia asociada a otras variables como la premedicación y la ventilación pulmona:r; se sabe que diSllllin uye la acción de la insulina y la utilización de la glucosa, pero también se ha encontrado hipoglicemia. Es evidente que en parte su efecto inotrópico negati vo sobre el cnrazón es eII resultado de la interferencia con la toma de glucosa o metabolismo previo a la fosfofrutokinasa.
Metoxifurano: Las experiencias en perros no han aportado ningún dato.
Fluorane: En una casuística de doce pacientes se encontró hiperglicemia.
Oxidonitroso: No se conocen cambios.
Tiopental: Con oxígeno y oxidoni- , troso no produce cambios en la glicemia; tan solo un ligero aumento en el fósfo,ro inorgánico-serico.
Anestesia regional: No tiene contraindicaciones.
Cuidados en la sala. de operaciones: 1) Hacer una elección cuidadosa de la técnica anestésica y el anestésico que se VR 8~ emiplear.
Sin embargo, la técnica más aconsejada es e1 oxidonitroso más oxígeno más relajante. 2) Prevenir la cetoacidosis y la hipoglicemia (glucosa más insulina, más cloruro de pO'tasio). 3) Prevenir la acidosis respiratoria con una adecuada ventilación y buena eliminación de C02. 4) Monitorización y administracién correcta de flúidos y electro'litos con frecuentes chequeos paraclínicos.
BIBLIOGRAFIA
l. Anesthesia and Uncommon Diseases. Katz and Kadis , 1973. Philadelpia -London - Toronto,
2, Anesthesia. Analgesie, Reanimation, Julio, 1969, N9 4.
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4. Clínicas QUirúrgicas de Norteamérica. Agosto, 1965.