Revista Argentina de Cancerología

Revista Argentina

de CancerologíaVolumen XXXV - Nº 3 - 2007

PresidenteDra. Luisa Rafailovici

Secretario GeneralDr. Marcelo Blanco Villalba

Secretario de ActasDr. Eduardo Almira

TesoreroDra. Claudia Pazos

Director de PublicacionesDra. Liliana C. González

Vocales titularesDra. Clelia VicoDra. Stella Maris EsporaDra. Mónica LópezDra. Florencia Perazzo

Organo de FiscalizaciónDra. Rosa Woscoboinik de LevinDra. Mario F. Bruno

Past-Presidents

Dr. Norberto Brocato (1996-1997)Dr. Antonio Guardo (1998-1999)Dra. Silvia L. Jovtis (2000-2001)Dra. Stella Maris Espora (2002-2003)Dra. Clelia Vico (2004-2005)Dra. Silvia L. Jovtis †

Miembros Honorarios Nacionales

Dr. Carlos Reussi †Dr. Roberto A. Garriz †Dr. Juan J. Fontana †Dr. Federico PilheuDr. José J. MayoDr. Juan J. CorbelleDr. Emilio Etala †Dr. Bernardo DosoretzDra. Ofelia T. de EstévezDr. Diego L. PerazzoDr. José SchavelzonDr. Salomón Barg †Dr. José R. Pereira QuintanaDr. Roberto A. Votta †Dr. Roberto A. Estévez †Dr. Mario F. BrunoDr. Amadeo Espeche

Dr. Silvio De MarcoDr. Héctor La RuffaDr. Armando Motto †Dr. Juan Carlos AhumadaDr. Eleodoro Grato Bur †Dr. Angel N. Braco †

Miembros Correspondientes Extranjeros

Dr. Claudio Prieto (Paraguay)Dr. Miguel Torres (Uruguay)Dr. Hiram Silveira Lucas (Brasil)Dr. Gabriel Hortobagyi (Estados Unidos)Dr. Diego Noreña (Colombia)Dr. Natale Cascinelli (Italia)Dr. Peter Boyle (Gran Bretaña)Dr. Martin Mihm (Estados Unidos)Dr. Emilio García Giralt (Francia)Dr. Michael Katin (Estados Unidos)Dr. Andre Murad (Brasil)Dra. Judith Carro (Uruguay)Dr. Adalberto Broecker Neto (Brasil)Dr. Juvenal Oliveira Filho (Brasil)Dr. Guillermo Ramírez (EE.UU.)Dr. John Horton (EE.UU.)Dra. Graciela Garton (EE.UU.)Lic. Enf. Judith Villagra (Uruguay)

• Editada desde 1962 • 1993: Mención otorgada por la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la U.B.A.• Sociedad Argentina de Cancerología | Miembro de la Federación de Sociedades de Cancerología

del Mercosur• 1º Filial de la SAC USHUAIA

ASOCIACION MEDICA ARGENTINA

Comisión Directiva 2006-2007

Índice

EditorialNuevos blancos moleculares en Oncología 99E. Gil Deza, F. G. Gercovich

Cuidados paliativos: derechos del paciente con enfermedad que amenazan la vida 105M. Gómez Sancho

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones mamarias clínicamente ocultas (LMCO) a cargo de un equipo multidisciplinario de un hospital público 114S. M. Espora, S. C. Demayo, M. A. Tissieres, E. M. Castelli, I. M. Volpaccio, M. Monzón, M. I. Viaggio, C. Romero, C. Parisi, R. Bistoletti

Cánceres múltiples en adultos (CMA)Informe de una Institución 136F. Tognelli, D. O. Juárez, B. Rolnik

Tumores germinales de testículo (TGT)Informe de una Institución 138D. Santillán, C. García Gerardi, S. Musini

Actualizador Bibliográfico 141

Calendario Oncológico 2007-2008 143

Reglamento de publicación 144

La Re vis ta Ar gen ti na de Can ce ro lo gía es una pu bli ca ción de la So cie dad Ar gen -ti na de Can ce ro lo gía, Aso cia ción Ci vil.Es edi ta da y dis tri bui da en Ar gen ti na por Publicaciones Latinoamericanas SRL, Dr. Ramón Carrillo 294 (C1275Ahf) Bue nos Ai res. Te le fax: 4305-3310 (lí neas ro ta ti vas). e-mail: [email protected] | www.p-latinoamericanas.com.ar

Es ta pu bli ca ción no pue de ser re pro du ci da o trans mi ti da, to tal o par cial men te, sin el per mi -so del edi tor y de los au to res.El con te ni do de los con cep tos ver ti dos en los tra ba jos pu bli ca dos en la pre sen te edi ción esde ex clu si va res pon sa bi li dad de los au to res. He cho el de pó si to le gal en la Re pú bli ca Ar gen -ti na. Re gis tro Na cio nal de la Pro pie dad In te lec tual 08856. ISSN 0325 -142Xwww.socargcancer.org.ar

Sociedad Argentina de Cancerología | 97

Editorial

Nuevos blancos moleculares en Oncología

El desarrollo de la biología molecular ha revolucionado el conocimiento médico.1-8 Sin embargo, en nuestra práctica cotidiana observamos unaseparación cada vez mayor entre la investigación básica y la práctica clínica, como si se tratara de dos mundos totalmente diferentes. De hecho,como puede verse en la Figura 1, los puntos de contacto son pocos y requieren un puente que comunique estas dos realidades.Si pensamos en términos de historia de la medicina, la calidad y cantidad de conocimientos obtenidos en los últimos 25 años con respecto a todoslos anteriores tiene un orden de magnitud exponencial. En la biología molecular hay un desarrollo heterogéneo en la genómica (estudio del código o estructura del gen), la transcriptómica (estudio delARN o identificación del mensaje) y la proteómica (estudio de las proteínas o evidencia fenotípica). Si tuviéramos que hacer una analogía con lamúsica, diríamos que la genómica estudia el instrumento, la transcriptómica la partitura y la proteómica el sonido y la armonía resultantes de lainterpretación. Sólo los cambios producidos a este nivel tendrán alguna importancia clínica. Esto ha modificado nuestra manera de entender las enfermedades, tanto en la etiología y la patogenia (por lo tanto, la prevención), como en eldiagnóstico y el pronóstico (tanto en la subtipificación de tumores como en la selección de poblaciones) y, por supuesto, el desarrollo de nuevosagentes terapéuticos.Focalizándonos en este último punto, analizaremos los llamados “tratamientos orientados a blancos moleculares”, que agrupan numerosas molé-culas: trastuzumab, rituximab, cetuximab, bevacizumab, imatinib, gefitinib, sorafenib, sunitinib, bortazomib, lapatinib, entre otras.

¿Qué tienen en común para englobarse en este grupo? El desarrollo de estas moléculas se hace mediante el diseño de agentes orientados a bloquear la transducción de señales -inhibición de recepto-res de membrana plasmática o de tirosin kinasas-; inhibidores de proteasomas o modificadores de respuesta biológica.

¿Por qué no son simplemente nuevos antimetabolitos?Porque no actúan de forma competitiva con las bases púricas o pirimidínas del ADN o del ARN.

¿Qué desafíos plantea este nuevo grupo de fármacos? En primer lugar, debemos comprender que los tests orientados a la determinación de un receptor, una mutación o una alteración predictiva de efi-cacia de un agente, son determinaciones con alto valor predictivo negativo y bajo valor predictivo positivo (los resultados negativos muestra unanotable falta de respuesta y los resultados positivos predicen tasas de respuestas que rondan el 20%). La razón para esto debemos buscarla en la complejidad de las interacciones metabólicas a nivel celular, por lo cual difícilmente el bloqueo de unasola vía, o de una sola manera, pueda producir un efecto dramático, a menos que esa vía sea indispensable para la supervivencia de ese clontumoral.

Investigación básica Clínica

WesternNorthernSouthern

SELDI-TOFMICROARRAY

LOHSNP

PTENCCDIHER2EGFRJUS

DiagnósticoPatologíaCirugíaRadioterapiaQuimioterapiaHormonoterapiaPronósticoToxicidadRespuestaSobrevidaMiedosExpectativas

Figura 1. Incomunicación entre la investigación básica y la clínica práctica.


Una idea de la complejidad las interacciones metabólicas se puede apreciar en el esquema de la Figura 2.En segundo lugar, las toxicidades son más difíciles de predecir que en los demás fármacos. Un ejemplo de esto lo tenemos tanto en la cardiotoxi-cidad del trastuzumab o en la severa toxicidad dérmica descripta en pacientes que recibieron cetuximab asociado a radioterapia en tumores decabeza y cuello (Figura 3), y de manera análoga podemos mencionar perforación intestinal con bevacizumab, hipertensión o hempotisis con suni-tinib, trastornos renales con bortezomib, etc.

¿Por qué la toxicidad severa es impredecible? Porque en forma análoga a la respuesta extraordinaria observada en un subgrupo de tumores en los cuales la inhibición de una determinada víametabólica es crucial, también en determinados pacientes esa misma vía metabólica es crucial para la supervivencia de células normales de deter-minados órganos. Por lo tanto, tenemos en nuestras manos armas extremadamente útiles en tumores sensibles y extremadamente peligrosas enpacientes sensibles.

¿Son en ese sentido diferentes de los agentes quimioterápicos comunes? En la mayoría de los agentes quimioterápicos, sus efectos tóxicos están relacionados con la dosis, aunque hay pequeños subgrupos de pacientesmuy sensibles a dosis estándares, habitualmente relacionados con la menor metabolización de la droga. Ahora bien, en estos nuevos agentes la mayor sensibilidad no necesariamente depende de la dosis, y no se puede estudiar en cada órgano el rolque estas vías metabólicas juegan en cada paciente. Por otra parte, la modificación del metabolismo hepático conlleva notables aumentos o dis-minuciones de concentraciones plasmáticas, especialmente en el caso del sunitinib y la administración concomintante de inhibidores de citocro-mo P, como el ketoconazol, o estimulantes de citocromo P, como la rifampicina. Tienen también inexplicables respuestas diferentes relacionadas con el sexo del paciente. Así, en la presentación realizada a la FDA del cetuxi-mab en pacientes con cáncer de colon resistente a irinotecan, los pacientes de sexo masculino respondieron notablemente más que las mujeres,tal como podemos observar en la Figura 4.10

En tercer lugar, debemos reconocer la enorme presión a la que estamos sometidos los médicos para su empleo, ya que estos agentes se presen-tan al público bajo la faz de fármacos altamente selectivos y de mínima toxicidad. Sin considerar lo difícil que resulta analizar la veracidad de lostrabajos y presentaciones científicas debido a los conflictos de intereses presentes en nuestra profesión.11

Debemos reconocer que, a pesar de que la información la mayoría de las veces es incompleta, sesgada, y se conoce poco o nada acerca de lascombinaciones de estos fármacos con otros agentes quimioterápicos, radiaciones o toxicidades alejadas, muchas veces nos vemos compelidos autilizarlas ante la ausencia de alternativas útiles o por realizar tratamientos “a la mode”, como si los tratamientos paliativos en pacientes incura-bles, o no realizar los tratamientos que están actualmente de moda, constituyeran violaciones al Juramento del cual somos deudores.

ConclusionesA manera de conclusión podemos decir que la biología molecular nos enfrenta cotidianamente a nuevos desafíos. En el ámbito del conocimiento, se necesitan cada vez más “traductores” que trasladen los conocimientos generados en la investigación básica ala práctica clínica.

Figura 2. Esquema de las vías metabólicas de Hanahan y Weinberg.9 Figura 3. Toxicidad dermatológica severa en combinación de cetuximab con radio-terapia en un paciente con tumor de cabeza y cuello (N Engl J Med 2007;357:514).


100 | Revista Argentina de Cancerología Nro. 3 Año 2007

En el ámbito de la aplicación terapéutica, se requiere el empleo criterioso de estas nuevas drogas, tenemos menor conocimiento sobre sus efec-tos adversos porque muchas de ellas se han aprobado luego de haber demostrado eficacia en un número pequeño de pacientes; muchas veces seemplean tests no validados internacionalmente para la determinación de receptores o mutaciones que justifiquen su empleo; se seleccionan inade-cuadamente pacientes que por sus comorbilidades o tratamientos concomitantes pueden tener efectos adversos severos, en la creencia de queestos fármacos son más inocuos.Por esto consideramos particularmente valioso recordar las palabras del Dr. Agrest, académico nacional y brillante clínico, expresadas en El inter-nista y la oncología moderna.

“La experiencia me enseña que con demasiada frecuencia los pacientes están off-side con respecto a las normas.Los médicos quedamos abandonados muchas veces a nuestro propio sentido común para descubrir ese fuera de límite y nadie seocupa de exigir o enseñar sentido común antes de otorgarnos habilitación profesional.Nos habilitan por nuestra competencia en el uso de armas pero pocas veces nos exigen saber cuándo no debemos usarlas.”12

O tomando el ejemplo de uno de los más grandes médicos de nuestra época, Sir William Osler–introdujo la microscopia en Canadá, fue docente venerado en Canadá, Estados Unidos e Inglate-rra, es considerado uno de los pilares de la mejor Escuela de Medicina del Siglo XX (John Hopkins)y se destacó como brillante escritor–, quien finaliza su texto Aequanimitas con las siguientes pala-bras (traducción libre):

“No he persistido en el error; no he tergiversado la verdad; no he cultivado el desánimo; no he dado cabida a los temores.” (Sir William Osler, Aequanimitas)

Figura 4. Tabla de la presentación de cetuximab a la FDA.

Table 21. Age, gender and KPS Characteristics by Treatment Arm (ITT).

Characteristics ERBITUX plus irinotecan ERBITUX monotherapy

n/N (%) 95% CI n/N (%) 95% CI

Age

< 65 years 36/155 (23.2) 16.8, 30.7 7/78 (9.0) 3.7, 17.6

≥ 65 years 14/63 (22.2) 12.7, 34.5 5/33 (15.2) 5.1, 31.9

Gender

Men 36/143 (25.2) 18.3, 33.1 10/63 (15.9) 7.9, 27.3

Women 14/75 (18.7) 10.6, 29.3 2/48 (4.2) 0.5, 14.3

KPS

< 80 4/25 (16.0) 4.5, 36.1 1/15 (6.7) 0.2, 31.9

≥ 80 46/1º93 (23.8) 18.0, 30.5 11/96 (11.5) 5.9, 19.6

No. ofmetastatic sites

1 30/102 (29.4) 20.8, 39,3 10/62 (16.1) 8.0, 27.7

2 15/78 (19.2) 11.2, 29.7 2/27 (7.4) 0.9, 24.3

≥ 3 1/9 (11.1) 0.3, 48.2 0/6 (0) 0.0, 45.9

Figura 5. Sir William Osler (1849-1919).



Estas palabras, aplicadas a nuestro problema, significarían: disponemos de nuevos, poderosos y sumamente interesantes agentes terapéuticos,pero sólo el arte de seleccionar adecuadamente los pacientes, la aplicación cuidadosa de estos fármacos y la profundización en el conocimientode sus efectos a largo plazo nos permitirán conocer los verdaderos beneficios y los riesgos asociados. Los límites éticos son muy claros: no usar un tratamiento cuando corresponde es negligencia; usar un tratamiento cuando no corresponde es impe-ricia; utilizar un tratamiento sin conocerlo en profundidad es ignorancia; investigar un tratamiento fuera de un protocolo aprobado es ilegal; utili-zar un tratamiento por el beneficio que percibe el médico al prescribirlo es dolo. Por lo tanto no nos quedan dudas de los deberes a los que sesomete todo profesional honesto: respetar los límites teniendo siempre presente el máximo beneficio del paciente.

Dr. Ernesto Gil DezaDr. Felipe Gustavo Gercovich

Instituto Oncológico Henry Moore

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Bibliografía



Cuidados paliativos: derechos del pacientecon enfermedad que amenazan la vidaMarcos Gómez Sancho*

* Director de la Unidad de Medicina Paliativa del Hosp. Universitario Dr. Negrín de Las Palmas, Gran Canaria. Ex-Presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos.Presidente Ilustre de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos

Conferencia-debate desarrollada el 23 de mayo de 2007 en la Universidad Abierta Interamericana, organizada por el Capítulo de Psico-Oncología y Cuida-dos Paliativos de la Sociedad Argentina de Cancerología y Pallium Latinoamericana.

Resulta que no hace falta ser médico o enfermero o psicólogo parasaber que hoy tenemos una medicina maravillosa, muchas veces mila-grosa. Sin embargo, las personas muchas veces se mueren en condicio-nes inhumanas: todos podemos haber tenido un amigo o algún familiarmás o menos cerca y nos hemos dado cuenta de esa tremenda realidad.Fíjense que desde que el mundo es mundo siempre ha habido unaenfermedad maldita; en la antigüedad fue la epilepsia, Hipócratesempleó gran parte de su vida profesional en intentar demostrar que nose trataba de un endemoniamiento como se creía en aquella época. No crean que hay que irse tan lejos, porque hasta el año 72 en 18 esta-dos de Norte América se castraba a los epilépticos y hasta el año 56 enInglaterra no se les permitían entrar en establecimientos públicos ni seles permitía casarse.Luego fue la peste, luego has visto como esas epidemias diezmabanperiódicamente las poblaciones. Luego la lepra, ustedes saben que enla Edad Media llamar a una persona leproso se consideraba un insultocastigado por una multa, y los leprosos no vivían en sus casas, vivíantodos juntos en cuevas fuera de las ciudades. Y de esas chozas no podí-an salir; cuando salían tenían que ir en procesiones tocando carracas,para que al resto de las personas le diera tiempo de quitarse del medioporque ahí venían los leprosos, y no podían salir ni siquiera después demuertos, las leproserías, que así se llamaban aquellas instituciones,tenían sus propios cementerios, donde se enterraban y se sepultaban alos leprosos después de morir.Luego fue la locura, y hemos visto hasta hace pocos días esos tremen-dos manicomios, los enfermos atados, digo enfermos, porque sepanustedes que el 35% de las personas que estaban ingresadas en estosestablecimientos no eran enfermos mentales, eran oligofrénicos, niñosque habían nacido con un cierto retraso mental y que los padres, comoestaba mal visto tener un niño tonto en casa, le ingresaban en estasinstituciones, de manera que esos niños que con una gran dosis de cari-ño y alguna clase de educación especial hubieran sido útiles para símismos o para la sociedad, cuando llevaban unos cuantos años ahímetidos se transformaban en seres totalmente inútiles.Luego fue la sífilis, la enfermedad maldita, ya vamos viendo que suce-de algo similar con el SIDA, porque todas esas enfermedades infeccio-

sas transmitidas por la vía sexual ofrecen unas tentaciones moralizan-tes absolutamente inaceptables.Más recientemente la tuberculosis fue la enfermedad maldita. En estacopla popular “… nadie se acerque a mi cama que estoy tísico depena, al que muere de este mal, hasta las ropas le queman...” se hacereferencia al abandono y al aislamiento a que se sometía a los enfer-mos tuberculosos. Pues bien, esta odiosa reputación que siempre tuvieron estas enferme-dades a lo largo de la historia la fueron perdiendo a medida que losmédicos, nuestros predecesores, fueron siendo capaces de curarlas, yesta odiosa reputación hoy la ha heredado el cáncer, que comparte conellas el hecho de que ni siquiera se puede pronunciar su nombre.Ustedes saben que los médicos tenemos serias dificultades para hablarcon nuestros enfermos de su diagnóstico y que, cuando lo hacemos,generalmente utilizamos eufemismos. Por ejemplo, una papa, unatumoración, algo malo, una neoplasia, para no usar la palabra cáncer,que de por sí encierra una tremenda malignidad.Cuántas veces hemos oído que la inflación es un cáncer para la eco-nomía. No hay que darle más vueltas, todo el mundo entiende queeso es lo peor que le puede pasar a la economía. Se los digo para queustedes comprendan la realidad de los enfermos que saben probable-mente que van a morir, y que además van a morir de una enfermedadque tiene un nombre maldito, que ni siquiera se puede nombrar. Éstaes la tragedia de los enfermos, porque cuando se pronuncia la pala-bra, a todo el mundo nos viene a la imaginación este dramático bino-mio de dolor y muerte.En lo que respecta al dolor, lamentablemente es cierto, todos sabemosque el cáncer en situaciones avanzadas y terminales puede producir undolor intenso en el 70% de los enfermos. Eso no quiere decir que nosvayamos a quedar con los brazos cruzados, como desgraciadamentehemos estado durante mucho tiempo, porque hoy disponemos de recur-sos casi siempre muy sencillos, que nos permiten suprimir o por lomenos aliviar hasta el 95% del dolor de los enfermos de cáncer. Y, porlo que respecta a la muerte, pues también por desgracia es cierto, puesuna vez diagnosticado, el cáncer va a matar, por lo menos, a la mitad delos enfermos.


Entonces la actitud que los ciudadanos en general y los profesionalesde la salud en particular tenemos ante este tipo de enfermos es unaactitud muy similar a la que tenemos ante la muerte.Por eso puede ser pertinente hacer esta pequeña reflexión de cómo havariado la forma de afrontar la muerte en estos últimos tiempos, porqueeso nos puede ayudar a comprender la realidad de todo esto.Dicen los antropólogos y sociólogos que han investigado el asuntodurante 1500 años, que la gente ha muerto de manera muy similar sinapenas cambios, esto que llamaban la muerte familiar. Diría Lope deVega: “Dichoso el que vive y muere en su casa, que en su casa hastalos pobres son reyes”, porque muchas veces son tan pobres que no tie-nen donde vivir, o viven como es el caso de un enfermo, que vive en unacueva o una caseta que se había construido él mismo y le ofrecimos laoportunidad de venir y ser cuidado en el hospital y dijo que “tururú”,que él donde estaba a gusto era ahí, dónde puede disfrutar de la pre-sencia constante de sus seres queridos y donde puede controlar lasituación en la medida que se lo permite sus circunstancias personales,y no en la medida que se lo permita la supervisora de guardia o el ciru-jano de guardia de ese día, ese sitio es la casa de cada uno, sea unpalacio, sea una cueva, es la casa de cada uno.Otro asunto a considerar es que sabemos que la visita de los niños alos hospitales están restringidas para protegerles de las múltiplesenfermedades que pululan por el ambiente hospitalario, y está bien,pero también creo que puede llegar a ser cruel que una madre, porejemplo, si va a morir en el hospital, vaya a morir sin haber podidodespedirse, sin haber podido dar un beso a sus chiquillos, sin siquierahaberles visto las últimas semanas de su vida, porque a los niños noles permiten entrar en el hospital. Pero gracias a que la madre puedeser atendida en su casa pues puede disfrutar de sus chiquillos hasta elfinal y los padres pueden hablar con los niños de lo que está sucedien-do en esa casa, en la medida que se lo permita su edad o su grado dedesarrollo.Fíjense además que los enfermos de estas características, en los hos-pitales, algunas veces son sometidos a unos tratamientos o pruebasabsolutamente innecesarias cuando menos, porque a los médicos noscuesta mucho trabajo no hacer nada y hay un enfermo allí en un hospi-tal que está diseñado para diagnosticar y curar, hay un enfermo que yaestá diagnosticado y que es incurable por definición, pero no somoscapaces de no hacer nada y a veces hacemos cosas.Por eso les pongo este párrafo del libro de Isabel Allende donde hablade su hija Paula, hasta que murió y en un momento determinado diceesto: “Al menos la tengo aquí conmigo, a salvo en esta casa, protegidapor todos nosotros, nadie volverá a invadirla con agujas y sondas, deahora en adelante solo recibirá caricias, música y flores”. La escena que ha sido bien familiar hasta hace no tanto tiempo, en laque el sacerdote va a la casa del enfermo a suministrarle los últimossacramentos, con el monaguillo a darle la extremaunción y el monagui-llo toca la campanita y si no toca la campanita el monaguillo, suena lacampana de la parroquia porque mientras el santísimo sacramentoestaba fuera de la iglesia tenía que repiquetear una campana.Una pequeña comitiva se añadía al resto de este pueblo, de la aldea,que acuden hasta la casa donde está muriendo este vecino a testimo-niarle su solidaridad a través de su presencia confortante.

Fíjense el primer gran cambio, cómo hoy muchos enfermos están enga-ñados. La familia no permite que entre el sacerdote a la habitación, novaya a ser que si ve al sacerdote, sospeche de su gravedad. Cuandoanacrónicamente hoy no hay ninguna duda, que la inmensa mayoría delos enfermos al final son totalmente conscientes que su vida está apunto de terminar y eso, independientemente de lo que les hayamosdicho los médicos, y esto es tan así, que la visita del sacerdote, muchasveces se ha transformado en un indicativo pronóstico. ¿Qué tal estáfulanito? Muy mal, ya ha venido el cura… Y esto tal es así, que loscuras se han cansado de dar la extremaunción a cadáveres, que esmuchas veces cuando les permiten entrar, y por este motivo la iglesiaen el Segundo Concilio Vaticano, a este sacramento le ha cambiado elnombre y ya no se llama extremaunción sino sacramento de los enfer-mos, para que no se tenga dudas de que quien lo recibe es un enfermo.Y el enfermo moría en su casa, y eran aquellos momentos mágicos delos grandes amores, la reconciliación, los repartos de hacienda, los últi-mos consejos a los hijos y ahí estaban los niños, y los niños ya habíanvisto morir a los abuelos, a sus padres, a algún tío… y a lo largo de suvida las personas generan un cierto contacto periódicamente con lamuerte.Hoy como a los enfermos se los llevan a morir al hospital y los sanato-rios son fuera de las casas, de cincuenta años para abajo hoy nadie havisto un muerto ni nadie ha visto morir a una persona.Hoy el primer contacto que una persona tiene con la muerte es cuandoson ellos quienes van a morir y ustedes están de acuerdo conmigo enque no es ése el mejor momento para afrontar y aprender algo de unacto tan sublime y que además nos espera a todos nosotros y es elasunto de nuestra propia muerte.Decía Hans Kung, en su libro Morir con Dignidad, que a un niño ameri-cano le dijeron que su abuelito se había muerto, y el niño preguntó quequién le había disparado, porque hoy en día los niños, no conocen otramuerte que la que ven todos los días cientos de veces en la televisión,que es la muerte a tiros limpios.Esto es un precio que paga el desarrollo, porque en aquellos países,mal llamados “en vías de desarrollo” fíjense cómo en esta foto deMéxico, cómo los niños con este altar participan y van al cementerio yhonran a sus antecesores al igual que el resto de los miembros de sufamilia.O esta foto que tomé Guatemala, fíjense: la primera sorpresa es unentierro de este tipo por el centro de la ciudad, esto hoy por ley estáprohibido en España.La otra cosa que llamó la atención es esto… Que el féretro vaya prece-dido por tres niños llevando las coronas, esto sería absolutamenteimpensable por lo menos en nuestro medio. Desde hace ya unos cuantos lustros se ha medicalizado el comienzo dela vida y corremos el riesgo de medicalizar el final de la vida. Desdehace unas décadas todo el que viene a este mundo lo primero que ve esuna sala de partos, que es bastante triste digo yo, y ahora corremos elriesgo de que el último espectáculo y paisaje que veamos antes deabandonar el planeta sea un paisaje al que tienen ustedes en esta foto-grafía (en una terapia intensiva) y que es el terror de los ciudadanos, anadie nos importaría sufrir este tipo de tratamientos si tenemos unaccidente de circulación o una enfermedad curable, pero si tenemos

Cuidados paliativos: derechos del paciente con enfermedad que amenazan la vida


una enfermedad incurable, la gente no quiere ser sometida a este tipode tratamientos y por eso se están promoviendo los testamentos vita-les o documentos de voluntades anticipadas en todos los sitios; porquelas personas quieren tener la seguridad de que si llegado ese momen-to están inconscientes pueden haber firmado un papelito con valor legaldiciendo que no quieren ser sometidos a este tipo de tratamiento, por-que el riesgo de la medicalización de la muerte es la obstinación tera-péutica o el encarnizamiento terapéutico.No podemos confundir dos cosas que son bien distintas, una alargar lavida, que es una obligación de todos los que estamos aquí, con prolon-gar la muerte, que es un procedimiento altamenente inmoral. Y todo empezó en esta época, porque si miramos hacia atrás hasta laaparición de lo antibióticos, la medicina era prácticamente toda palia-tiva, apenas se curaba nada. ¿De qué se disponía en aquel momento?de algunas sales de bismuto, algunos antipalúdicos, y paren ustedes decontar. Hasta ese momento, por lo general el médico era un profesionalque veía, sabía e intuía lo que estaba pasando e intuía lo que iba apasar, pero totalmente incapaz e impotente de modificar el curso de losacontecimientos porque no existían recursos ni tratamientos para ello.Hasta que aparecieron los antibióticos. Aprovecho para decirles que unpoquito antes, en el año 35, cuando se descubrió la sulfamida, aquellosupuso uno de los actos, uno de los sucesos más vergonzosos desde elpunto de vista ético en la historia de la medicina, porque por una luchade patentes entre dos multinacionales se tardó 2 años en emplear lassulfamida con los enfermos, y si se hubiera utilizado desde el primermomento en que se dispuso se podría haber evitado la muerte de1.500.000 personas solamente en Europa y en América; el caso es queun poquito después este señor Alexander Fleming descubre la penici-lina, y comienza a desarrollarse en ese momento la medicina moderna,el desarrollo de la anestesia, la reanimación, cuidados intensivos quehacen posible hoy intervenciones quirúrgicas impensables. Desde hace bien poco se dispone de los modernos sistemas de diag-nóstico por tomografía computarizada y resonancia magnética, y másrecientemente de los transplantes de órganos.Pero algunas veces da la impresión de que este desarrollo tan tremen-do que ha tenido esta medicina, que además es tan extraordinaria, hagenerado en las personas una especie de delirio de inmortalidad, total-mente ajeno a la realidad, y en los propios profesionales de la salud,sobre todo en los médicos, un delirio de omnipotencia y omnisapienciaabsolutamente ajeno también a la realidad. Por lo tanto, no está demás que recordemos, aunque parezca muy obvio, que hasta donde yosé, la mortalidad del ser humano es del 100%, o lo que es lo mismo,una muerte por persona, ni más ni menos.Ustedes saben que los médicos hacemos resucitaciones y que tenemosrevistas y cursos de resucitación y libros de resucitación, o como mepasó a mí, que un compañero que me ha dicho: Vengo de urgencias quehe resucitado a una persona y ahora voy a no se dónde, pero sin poner-se colorado, ya decía que había resucitado a una señora, sabemos quequien así se expresa se está refiriendo a la reactivación del acto pulmo-nar que no es poco, pero yo no sé si el hecho de hablar de resucitación,aunque sea subconscientemente, estamos dando a entender esta espe-cie de delirio de omnipotencia que nos adjudicamos, o nos adjudican alos médicos.

Ustedes miren en el diccionario y el resucitar es el hecho de devolverlela vida a un muerto, y cuando hablo de esta definición y no hay más, esmuy poco probable que algún colega haya conseguido alguna vez susobjetivos. Hace unos años se puso en marcha, en la Unión Europea, un programapara mejorar la movilidad de los parapléjicos y con todo el desparpajoeste programa se llama “Levántate y Anda”, fíjense ustedes por dondeva el subconsciente.Que no resolvemos los médicos todos los problemas y dolencias denuestros pacientes a pesar de esta medicina tan maravillosa, lodemuestran hechos, por ejemplo, en España hay 1000 curanderos, enFrancia hay 2 curanderos por cada médico y en el año 1998 en EstadosUnidos hubo más consultas a curanderos que a médicos de familia y demedicina interna juntos, y la mayoría de las personas que ya habíanacudido a su médico formal y al no haber recibido una respuesta sehabían dirigido a este otro tipo de personajes.El caso es que las expectativas de vida han aumentado tremendamen-te en los últimos decenios y muchas veces los médicos nos adjudica-mos este incremento de expectativa de vida en base a esta medicinatecnológica que tenemos, y yo creo que no es del todo cierto, más queeste desarrollo tecnológico ha tenido que ver la salud pública, la másjusta distribución de recursos, la mejora en la alimentación de las per-sonas, la mayor cultura del ingreso en aguas residuales y sobre todomejor alimentación, eso que cada día se mueren en el mundo 40.000niños.El caso es que, si vivimos más años, van a aumentar las enfermedadesdegenerativas y eso hará que todos tengamos más posibilidades demorir lentamente, que todo aquel que no tenga un infarto del miocardioo un accidente de circulación es muy probable que le espere este tipode muerte precedida de una fase que llamamos terminal y que es elobjetivo de nuestro estudio.Fíjense: morirse poco a poco, ustedes se acuerdan de aquella sentenciaque improvisa “líbranos señor de la muerte imprevista e instantánea”que siempre fue considerada la mala muerte, y se rogaba a Dios quenos librase de una mala muerte instantánea. Hoy todas las encuestasque se han hecho dicen que la inmensa mayoría de las personas, cuan-do se les pregunta al respecto, aparte de tocar madera, dicen que pre-fieren una muerte instantánea, mientras estamos dormidos de nochepara no poder enterarse. Es decir que hay un cambio de 180º en losdeseos de morir, al parecer, en las personas.Otra crisis tremenda, es la relación médico-enfermo: esa relación basa-da en la cercanía, el contacto físico, las miradas, la amistad médica, eracurativa de por sí. ¿Ustedes saben que la simple llegada del médico ala casa del enfermo mejoraba al enfermo? Y es verdad. ¿Ustedes sabenque el enfermo sale de su consulta mejor de lo que ha entrado a suconsulta? Antes de tomar ningún medicamento, ninguna pastilla, antesde recibir ninguna banderilla, ya esta mejorando, ¿por qué?, porque elmédico tiene que haber sido capaz a través de esta sagrada relación,de haberle transmitido algún tipo de confianza que empieza a operar enbeneficio del enfermo. Pues muchas veces esta relación se ve deteriorada, porque muchasveces esa tecnología que tanto adoramos se interpone, simbólica ymuchas veces realmente, entre el enfermo y su médico. Dice mi queri-



do paisano Miguel Delibes, que la máquina ha venido a calentar elestómago del hombre pero ha enfriado su corazón. Y esto puramente sepuede aplicar al mundo de la sanidad, donde las máquinas han venidoa ayudarnos muchísimo a resolver problemas impensables hace pocotiempo, pero ha habido que pagar un precio, que es la queja diaria delos ciudadanos: la deshumanización de la medicina.Y este es el reto del médico del siglo XXI; porque no son aspectosexcluyentes, tendremos necesidad de tener nuestro equipamiento téc-nico necesario, estar bien formados, pero eso no quiere decir que norecuperemos ese humanismo médico que tantas veces hemos perdidoy tan necesario es para los enfermos, Que no nos suceda, como decíaSéneca en una de sus bellísimas epístolas morales a Lucidio: “surgie-ron los doctos y los buenos desaparecieron; tienen que surgir los doc-tos pero no pueden desaparecer los buenos”, el médico tiene que ser,como decía Paracelso, “un hombre bueno, experto en la materia”. Porlo que eso mismo no es suficiente, sino que además hay que ser unmédico bueno.Y cómo podemos entender que los médicos, los profesionales de lasalud en general, pero sobre todo los médicos, no actuemos como seesperaría de nosotros ante un paciente de estas características, en miopinión, por tres motivos: primero, porque no nos han enseñado: faltade información. Les hice una encuesta a médicos de atención primariay les pregunté:¿Cree usted que en la universidad ha recibido una edu-cación adecuada para atender a enfermos terminales y a sus familia-res? me han contestado 6.683, el 32% de médicos de atención primariade España, y ahí tienen ustedes en rojo como el 94% dice que no. Poreso llegado el momento, yo defiendo a mis compañeros porque no sepuede exigir a nadie algo que nadie se ha molestado en enseñar, y noes que sea mal médico y mucho menos mala persona, lo que sucede esque este compañero o sabe por experiencias previas o intuye la canti-dad de problemas que le va a plantear este enfermo y sus familiares, ycomo este compañero no sabe dar respuesta a estas necesidades por-que nadie se ha molestado en enseñarle, es el primer motivo por el queirá lo menos posible a esa habitación y por eso los que lo hemos apren-dido, nos partimos la garganta siempre que podemos para explicárseloa nuestros compañeros, porque no se puede permitir, es una calamidady es una vergüenza: no se puede permitir que ni un solo enfermo más,se muera en malas condiciones porque a su médico o a su enfermeranadie le ha dicho qué es lo que tiene que hacer para ayudar a que suenfermo termine su camino por este mundo de la manera más digna, dela mejor manera posible. Primer motivo: porque no sabemos, segundo:porque como nada más nos han enseñado a salvar vidas y a curar,muchas veces el médico interpreta la muerte de su enfermo, aunquesea subconscientemente, como un fracaso profesional, esto es lo quenos diferencia de otros profesionales, porque las enfermeras no hansido educadas y enseñadas a curar vidas y si más en la filosofía de loscuidados.Pues este fracaso, esta sensación de fracaso es bien nueva. Mirenustedes estas láminas del siglo XIX, por ejemplo como este doctor, bajola atenta mirada de Hipócrates, pensativo viendo como la muerte le varobando sus enfermos, o esta otra que se llama La consulta ahí tienenustedes el comité de tumores, éste es el cirujano, que si puede lo ope-ra, el oncólogo, ahí medio dormido, el de radioterapia y éste es el de los

cuidados peliagudos, y fíjense ustedes que siempre que había médicosy un enfermo grave, había una alegoría de la muerte o el esqueleto ouna calavera o una guadaña o el reloj de arena… y el médico suposiempre que la muerte terminaría ganando la batalla y nunca lo viocomo un fracaso.Así que no nos han enseñado. Segundo: nada más nos han enseñado acurar, tercero es que los médicos y los enfermeros antes que nada,somos seres humanos de carne y hueso, que si no hemos asumidosiquiera, sea de manera razonable, el asunto de nuestra propia muerte,podemos tener serias dificultades en acompañar a nuestro pacientemoribundo, porque es a nosotros mismos a quien estamos viendo morir,es un espejo el que tenemos delante en el que no nos gusta mirarnos,y por eso sufrimos más, cuando tenemos que atender un enfermo quese llama como yo, o que es de mi edad o que es de mi pueblo o que esmédico o que es enfermera o que es un muchacho de la edad de mihijo; cualquier cosa que nos haga identificarnos más todavía con elpaciente, más dificultades vamos a tener en atenderlo y cuidarlo, por lotanto haremos bien en reflexionar sobre este aspecto para liberarnos enla medida en lo posible de esta fobia que impera en el mundo de hoy dela que somos integrantes y de esa manera ser más libres para acompa-ñar mejor a nuestros pacientes incurables.Y miren la actitud del médico frente a la muerte: muchas veces la nie-ga, no puede ser… y leña al mono, obstinación terapéutica, medicaciónen la capilla ardiente todavía por si acaso. Otras veces la rechaza y loque hace el médico es dimitir y abandonar al enfermo.Miren ustedes por donde hay una tercera opción, que es aceptar, acep-tar la muerte como el precio que paga todo ser pluricelular… y una vezaceptado como normal, natural, llegado el momento, dedicarnos a cui-dar al paciente. Así lo dijo nuestro querido Miguel Hernández, que todoaquél que nace, con 3 heridas viene, la de la vida, la del amor, la de lamuerte…Y miren lo que tendremos que hacer los médicos: si puedes curar, cura,si no puedes curar, alivia, y si no puedes aliviar, consuela. Y muchasveces se da que lo único que pueden hacer ustedes por su enfermo esconsolarlo, y no crean ustedes que es poca cosa que el enfermo veaque su médico, que su enfermero, no le abandonan, que lo visitan conregularidad, que se sientan a su lado, que le dan la mano, que intentantransmitirle algún tipo de confianza, de fe, de esperanza… que se ocu-pa también de sus familiares, esto para el enfermo es crucial. El enfer-mo no les pide a ustedes que le curen, ya sabe que no le pueden curar,ya sabe que no lo pueden curar, lo que sí les pide es que no le abando-nen, que no le consideren muerto antes de morir y que se preocupen deél con cariño… y eso es lo que el enfermo les pide.“¡Pero oiga, yo no he estudiado 15 años para dedicarme a darle con-suelo a nadie”! Pues yo creo que sí colega, usted, si es médico, esmédico hasta el final y este enfermo es su enfermo, hasta el final, y elhecho de que tenga la desgracia de sufrir un padecimiento incurable nole autoriza a usted en lo absoluto a abandonarlo, en lo que además es,por lo menos para mí, el acto más hermosísimo en esta sublime profe-sión: acompañar a una persona cuando es afectada por su última enfer-medad.Fíjense lo que escribía Areteo de Capadocia en el siglo I, “… cuando yano cabe ningún tipo de ayuda, aún le queda al médico la posibilidad de



sentir que el dolor humano, ante su paciente incurable, es el triste des-tino del médico”, hace 20 siglos ha sido escrito esto, pues Heidenhainen el siglo XVII, decía que finalmente el médico debe recordar que élmismo no esta exento de la suerte común, sino que está sujeto a lasmisma leyes de mortalidad y enfermedad que los demás, y se ocuparáde los enfermos con más diligencia y cariño si recuerda que él mismoes su sufriente compañero.Pues todos suelen pensar cuando llega el resultado de la biopsia y aalgún compañero se le ocurre decir la tremenda frase “lo siento, no haynada que hacer”, yo ya les digo que esto nunca es verdad, que proba-blemente no se puede hacer nada por curarle, pero quizá, y precisamen-te es por eso cuando más cosas va a haber que hacer por el enfermo.Y todo lo que hay que hacer quizá se pueda resumir o reducir a estabellísima frase: “Si no podemos dar días a la vida, proporcionemos vidaa los días”. A partir de este momento, no nos importa cuánto le quedede vida al enfermo, sino cómo va a vivir este enfermo desde estemomento hasta el final.Pues el Subcomité de Medicinas Paliativas o Cuidados Paliativos delprograma Europa contra el cáncer, definía así la medicina paliativa:como la atención total, activa y continuada de los pacientes y sus fami-liares por un equipo interdisciplinario cuando la expectativa no es lacuración. La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y sufamilia, sin intentar alargar la supervivencia, y debe cubrir las necesi-dades físicas, psicológicas y espirituales del paciente y sus familiaresy si es necesario debe incluir el proceso del duelo. ¿Qué les parece a ustedes cuando alguien dijo que no había nada quehacer, la cantidad de cosas que hay para hacer? Ojalá le hubieran podi-do operar, cualquier cirujano en 45 minutos quita medio estómago singrandes problemas; el problema es que no le pueden operar y entonceshay que hacer todo esto, que muchas veces es más complicado queoperar al enfermo.Primera cosa que nos llama la atención de esta definición: fíjense uste-des que en tres sitios nos hablan de los familiares. Hace 30 añoshemos expulsado a los familiares de los hospitales, decimos que sonunos pesados… viene la pobre mujer a preguntar al médico a las 9 dela mañana, que cómo lo ve al marido que se está muriendo y decimosque son unos pesados que están todo el día preguntando. Los familia-res son bultos sospechosos que andan por los pasillos de los hospitalesy hay de una vez por todas que recuperarlos.Fíjense ustedes: la familia en este asunto de los cuidados paliativos tie-ne una doble versión, son cuidadores del enfermo y son receptores delos cuidados por parte de los profesionales dadores de cuidados, cuida-dores del enfermo. La mayor parte del tiempo, el enfermo va a estar en su casa, por lo tan-to los familiares están en mejores condiciones para ser los mejores cui-dadores; además fíjense que nadie conoce mejor al enfermo como leconocen sus familiares, y nadie quiere al enfermo como le quieren susfamiliares, por lo tanto los familiares están en las mejores condicionesde ser los mejores cuidadores del enfermo.Ahora, hay que enseñarles… y aquí, enfermería y auxiliares de enfer-mería tienen una tarea hermosísima de docencia enseñándoles a losfamiliares cómo tienen que hacer la comida a los enfermos, darle lacomida, suministrarle la medicación, hacerle los cuidados de la boca, la

higiene corporal de un enfermo encamado; todo esto lo pueden y debenhacer los familiares, pero somos nosotros los que tenemos que ense-ñarles, es decir, la familia como cuidadora del enfermo. Además lafamilia es receptora de cuidados; ustedes han visto que muchas veceshay familiares que la pasan peor que el propio enfermo, muchas vecesempleamos más esfuerzo atendiendo y cuidando a los familiares que alpropio enfermo porque lo están pasando muy mal.Yo les voy a hacer una confidencia: las personas cuando se van a morir,son tan generosas, que la mayor parte de su sufrimiento, viene condi-cionado por ver a sus seres queridos que están sufriendo por su situa-ción. Y si no, hagan ustedes por un minuto la reflexión, imagínense queestán ustedes muriendo y lo están sintiendo por su esposa, por su mari-do, sus hijos que están a su alrededor y están sufriendo porque ustedesestán por morir.Esto quiere decir que, por bien que cuidemos al enfermo, si la familiaestá mal, es imposible que el enfermo esté bien y que todo lo quehagamos por los familiares, indirectamente está repercutiendo en elbienestar del enfermo y al revés, la familia estará bien, si el enfermoestá bien, pero en cuanto el enfermo empieza a asfixiarse o a chillar dedolor, la familia deja de estar bien. Con esto, lo que les quiero decir esque no se puede separar al enfermo de los familiares, nunca más hayque separar al enfermo de los familiares, son la unidad a tratar.Decimos que no se trata de un médico que trata a un enfermo, sino deun equipo interdisciplinario que trata a una familia enferma porque unode sus miembros tiene un cáncer avanzado o terminal. Pero nuestroobjetivo es siempre la familia, y esto tiene que ser llevado a cabo porun equipo interdisciplinario, todo esto es imposible que pueda ser lle-vado a cabo por una persona… aunque sea de Buenos Aires…Fíjense bien lo que les digo: que obligatoriamente tienen que reunirseuna serie de profesionales, que intenten aunar sus esfuerzos paraintentar dar respuesta a las múltiples necesidades del enfermo y susnecesidades, ya siempre lo verán así, el objetivo de nosotros es siem-pre el enfermo y los familiares.Y me van a permitir que yo diga unas palabras de los voluntarios y deenfermeros o más completamente auxiliares de enfermería, muchaspersonas les tienen más miedo a la soledad que a la mismísima muer-te, muchos enfermos no se mueren solos gracias a que están los volun-tarios, y quien haya visto morir una persona sola, saben de lo que estoyhablando.Morirte solo, sin nadie cerca, sin nadie siquiera, simbólicamente, querecoja el testimonio de nuestro paso por este mundo, sin nadie quedesee el descanso… es una auténtica tragedia, ver morir a una perso-na sola. Ahí la grandeza de los voluntarios, es su presencia confortante al ladodel enfermo para que no esté solo.El propio Jesucristo tuvo miedo cuando comenzaba su agonía y pidió asus amigos que nos se fuesen, que lo acompañasen porque tenía mie-do… y si esto le pasó a una persona de la categoría humana, no quie-ro hablar de la divina, de Jesús de Nazaret, ¿por qué no nos podríapasar a cualquiera de nosotros cuando tengamos que afrontar esasituación? Vi estos versos bellísimos de Gabriel Celaya “… Cuando se miran defrente los vertiginosos ojos claros de la muerte, se dicen las verdades,



las bárbaras, terribles, amorosas crueldades, y alguien tendría queestar cerca de nosotros para que nos escuche estas bárbaras, terribles,amorosas crueldades”.Y las otras personas a las que quería hacer mención son los auxiliaresde enfermería, porque por aquello que son los profesionales del equipoque ostentan el rango académico más bajo, no siempre reciben la con-sideración que merecen. Porque si los cuidados paliativos son cuidadosintensivos de confort, díganme ustedes ¿quién está más cerca del cuer-po sufriente para suministrar los cuidados intensivos de confort?Pues a lo mejor un tratamiento médico por correcto que sea, o el ase-soramiento de un psicólogo por pertinente que sea, pueden no surtirtodo el efecto esperado si el enfermo tiene migas de pan en la cama opijama mojado o las sabanas arrugadas… cosas, pequeños detalles,pero les garantizo que para un enfermo que está en la cama todo el día,que vive en la cama, su cama es su mundo, y que probablemente sepao intuya que no se va a levantar nunca más de la cama.Un enfermo puede necesitar que le dé esta señora las cucharaditas deyogurt, o de sopa… ya saben lo que debe ser que a tus 74 años, unaseñora te tiene que dar de comer. Y no hablar de las necesidades fisio-lógicas (algo que durante toda nuestra vida es un acto íntimo, deja deserlo) y cuando este señor tenga que hacer una deposición, tocará eltimbre y vendrá esta señora a colocarle el orinal y cuando este señorhaya terminado, volverá a tocar el timbre y volverá a venir esta señoraa quitarle el orinal y a limpiarle con una compresa como a un bebé. Dense ustedes cuenta hasta qué punto si esto no se lleva a cabo conuna gran profesionalidad y sobre todo con un exquisito amor al prójimo,hasta qué punto se corre el riesgo de menoscabar la autoestima y ladignidad de la persona. La atención tiene que ser total… es que noestamos ante alguien que le duele el abdomen, aunque le duela elabdomen, estamos ante un sufrimiento y este sufrimiento viene condi-cionado ciertamente por fenómenos físicos, ¡claro que sí!, pero tambiéneconómicos, sociales, psíquicos, burocráticos, espirituales; pero mirenustedes cómo están todos ellos interrelacionados, cualquier faceta delser humano, por ejemplo el económico: que al que tenga más dinero lecuesta menos trabajo morirse, porque por lo general además es todo locontrario, pero eso de que todos hemos escuchado decir de que “semurió y se llevó la llave de la despensa”, que tantas veces se oye. Ydebe ser duro morir, debe ser mucho más duro saber que tu mujer y tuscuatro hijos se quedan en una situación de precariedad económica, poreso cuando la trabajadora social viene con el papelito de la jubilaciónanticipada concedido, a ese enfermo se le cambia la cara y nunca seles olvida en ese momento bajarle la dosis de la morfina a la mitad,porque eso le estaba doliendo y mucho, por eso muchas veces la traba-jadora social, quita el dolor mejor que yo, porque lo que te estaba con-dicionando el dolor, era eso o el aislamiento, la soledad, el abandono,o el miedo o la angustia, la ansiedad, se hace eco, cualquiera de estosfenómenos puede afectar al sufrimiento y sobre todos ellos debemosactuar si lo que queremos es, en verdad, aliviar el sufrimiento de nues-tros enfermos.Miren como todo fenómeno humano es al mismo tiempo, biológico, psi-cológico y social.Aquí tienen ustedes un listado de síntomas, un estudio demostró quelos enfermos tienen un promedio de 10 síntomas, fíjense ustedes la tra-

gedia de lo que estamos hablando. Y les voy a decir unas palabrassobre el dolor, “que no habrá más dolor”, esta frase se pronunció hace159 años. El día que se aplicó, se llevó a cabo por primera vez unaintervención quirúrgica bajo narcosis. Porque es difícil imaginarse, nosolamente cómo era la medicina, sino cómo era el mundo antes de laanestesia general.Hoy vamos al quirófano, si nos tienen que operar, más o menos tranqui-los, y es una experiencia que todo el mundo más o menos tenemos otendremos.Se imaginan cómo era esto en la época preanestesia general, cuandolos cirujanos… (esos sí que eran héroes en aquella época) tenían quellevar a cabo, por ejemplo una amputación, con la única ayuda de unosvasos de coñac o ron o algo por el estilo. Tú tienes el enfermo ahí chi-llando, aquí tienen Uds. los adjuntos (que no son como los de ahora queestán todo el día tirando de la valva y con la gasita), los otros eran for-zudos individuos, doctores muy forzudos que tenían que estar sujetan-do al enfermo.Tienes al enfermo chillando de dolor, y este adjunto que le está dicien-do no chille, es normal que le duela ¿no ve que lo estamos operando?...pues esto hoy que nos da la risa, lo decimos una hora después de ter-minar la operación.Si el enfermo se queja, le decimos: es normal que le duela, respire tran-quilito, ¿no ve que lo acabamos de operar?, lo hemos operado estamañana, respire tranquilito, ¿no ve que está usted nervioso?, ya se leva a pasar… Y ustedes miran las instrucciones médicas y pondránparacetamol sin dolor, lunes miércoles y viernes, de los años bisiestos,no sea que se haga drogadicto al paracetamol… Lo hemos rajado des-de aquí, hasta aquí… ¡Háztelo tu, colega! vamos a ver si te preocupasde que te den otro tipo de analgésicos. Por lo tanto, quiero decirles que esta frase no se ha cumplido todavía:el dolor se sufre en cantidades tremendas de manera innecesaria, por-que el dolor posoperatorio es, en mi opinión, el más antipático por dosmotivos: primero, porque así como el dolor en el cáncer algunas veceses difícil por todo lo que hay alrededor, el dolor posoperatorio es facilí-simo, la inmensa mayoría de los enfermos responden a dosis similaresde los mismos analgésicos; tercero es un problema de 72 hs y que loúnico que necesita, es un médico con el corazón suficiente para sumi-nistrar analgésicos de la potencia necesaria.Primer motivo: porque es muy fácil, y segundo: porque es iatrogénico,si es que lo hemos producido nosotros con el bisturí. Si, eso tenía quehacer que fuésemos absolutamente escrupulosos para su supresióninmediata y no lo somos… les decimos que respiren tranquilitos, quees normal que le duela y que ya se le irá pasando… Por lo tanto, yocreo, que hoy el insuficiente alivio del dolor continúa siendo la másescandalosa y persistente de las negligencias médicas, pues la morfi-na es el medicamento que mejor tenemos para el alivio de dolor en elcáncer. Este un derivado de opio del siglo 17, pero nos consta que elopio está en el papiro de Eves y muy probablemente en los lagos deMesopotamia, por lo tanto debe de tener entorno a 10000 años y toda-vía sigue siendo el mejor analgésico del que disponemos, decía Para-celso: “Tengo un secreto, le llamo láudano y debe estar presente entodas partes allí donde se desee suavizar la muerte”; les tengo quedecir que no está siempre presente donde haya que suavizar la muerte.



En España el consumo de morfina ha ido aumentando mucho, perotodavía estamos muy lejos de las cifras recomendadas, para que no sevolvieran a escribir estos versos, como escribía Miguel Ángel Velasco:“…la madrugada llega herida de gemidos y no hay nada que calme lasfieras de esta isla y mientras la morfina dormita en las neveras, el albaes una monja con las manos vacías”.O como decía Kafka unas horas antes de morir, a su médico: “Eres uncriminal si no me matas”,. Esto que podría ser el último absurdo delgenial Kafka, no era nada más que una llamada hacia la misericordia,por lo menos, sino al aspecto científico de su médico. Con un dolor,muriendo de una tuberculosis laríngea, con un dolor tremendo, y estaera la solicitud que le hacia a su médico.¿Y por qué se usa tan poco la morfina?... pues fíjense… porque cuan-do se habla de la morfina, a todo el mundo le viene rápido a la cabezaese barrio que hay en todas las ciudades, donde se trapichea con lasdrogas y que no tiene absolutamente nada que ver con aquel enfermoque utiliza sus pastillas de morfina para el alivio del dolor. O estosescritores famosos, que eran opiómanos, como Quincey Thomas queescribió aquellas Confesiones de un Opiómano Inglés o Baudelaire, quedescriben esas historietas de cuando ellos se drogaban, que les repito,no tienen nada que ver con aquel enfermo que tiene un dolor extenuan-te y se toma una pastilla de morfina. Y ahora resulta que ya no son sólo los grandes autores, los grandesescritores sino que al jet set también le ha dado por opinar, ustedessaben quien es Chabeli, la hija de Julio Iglesias, que además ahora lahan puesto a cantar… otro hijo… ya teníamos poco con el padre, elpadre y el hijo y aquí el espíritu santo, fíjense ustedes “para casarleotra vez tendrían que darle morfina”. Esta pobre mujer que es una des-cerebrada, que no tiene la más mínima idea de lo que dice…, pero bue-no esto es un reflejo de los conceptos, de las creencias que la gentetiene con la morfina.Y hacen estas portadas de las revistas y esto es lo que lee la gente yéste es el reflejo de lo que la gente cree que pasa con la morfina.Fíjense que la Organización Mundial de la Salud ha establecido desdeel punto de vista pedagógico un sistema para el alivio del dolor en elcáncer, que ha tenido un éxito tremendo, que todo el mundo lo conocey es la Escalera Analgésica de la OMS. que consta de tres peldaños: enel primero, es donde están los analgésicos muy suaves, tipo antiinfla-matorios, aspirinas etc., cuando no es suficiente subimos al segundopeldaño, donde están los opioides débiles, mayormente codeína, dehi-drocodeína, etc, y cuando no es suficiente subimos al tercer peldaño,donde están los opioides potentes. El paradigma es la morfina, perotenemos también metadona, fentanilo, oxicodone, hay varios.Fíjense que esto que les digo ha tenido una importancia muy grande,porque todo el mundo conoce esta escalera, pero esta escalera nadamás habla de los analgésicos, y hoy los médicos muchas veces novemos más allá de los medicamentos. Hoy el médico tiene una fe ciegaen la química, y no tiene ninguna fe en la palabra, y está desperdician-do un instrumento analgésico y terapéutico de primera calidad, que esla escucha y la palabra.Por lo tanto yo, a esta escalera, con todo respeto, me permito ponerleuna barandilla, donde está el apoyo a la familia, el soporte emocional,la comunicación, para que la gente aprenda también simbólicamente,

pedagógicamente, que hay que subir esa escalera, que hay que aumen-tar la potencia de los analgésicos pero ayudándose de este pasamanos,de esta barandilla donde están las medidas no farmacológicas que ayu-darán muchísimo a aliviar el dolor de muchos enfermos, es más: atransformar la escalera del dolor, en la auténtica escalera del alivio delsufrimiento de nuestros enfermos.Les voy a contar una anécdota que escribió en su autobiografía ArchieCochrane, (la anécdota es hermosísima, pero esta más, viniendo deArchie Cochrane), que fue el que describió e inventó la Medicina basa-da en la Evidencia. Que hay que ver la traducción que han hecho delasunto, en la que todo hay que medirlo, todo hay que evaluarlo, todotiene que ser reproducible.Este señor cuenta que, estando un día en un campo de concentración,en la enfermería del campo de concentración había un muchacho, unsoldadito, con una tuberculosis terminal, chillando y chillando y chillan-do de dolor y ya no sabía que hacer con este pobre muchacho, ya lehabía dado las aspirinas, que es lo único que tenia en el botiquín, y elmuchacho no dejaba de chillar y de chillar y de chillar. Y en un momen-to determinado“ se me ocurrió abrazarlo, mi sorpresa fue mayúsculacuando ví que ese muchacho dejó de chillar, se adormeció y esa madru-gada murió tranquilo. Archie Cochrane, que escribió esto, lo redactósegún él dice con un cierto sonrojo y con una cierta vergüenza por loque estaba diciendo…, por todo lo que se había organizado en torno aesta experiencia que había tenido con el muchacho, y dijo haber descu-bierto, ni más ni menos, el tremendo valor y poder analgésico que tie-nen el consuelo humano y las relaciones humanas.Muchas veces las dificultades para el alivio del dolor tienen que ver conalguna educación que hemos sufrido durante mucho tiempo, pues enesta cultura de la Semana Santa, con los cristos azotados y vírgenestraspasadas, de alguna manera se nos hacía pensar que el dolor erabueno. Fíjense lo que yo he leído en un libro: “y por eso nadie debe ser admiti-do en el cielo si no es por la puerta de la tribulación, no rehúse lospadecimientos presentes y momentáneos pues es condición indispen-sable para ser glorificado, el haber padecido”.Este tipo de mensajes que nos llegaron en otros tiempos de manera tanpersistente ha hecho que muchas personas sufran un dolor innecesaria-mente, porque esto yo, y de verdad no se dónde lo han leído, no se dón-de lo han visto, lo primero que hay que saber y recordar que Jesús deNazareth fue torturado y asesinado y en ningún sitio de su biografíadice que tengamos que sufrir como él para poder ir al cielo: al contra-rio, ustedes miren su biografía, el nuevo testamento, y se van a cansarde ver a Jesús de Nazareth aliviando el dolor y sufrimiento de todoaquél que se lo pedía.Al final, para ir acabando, les diré que hay que cuidar a nuestros compa-ñeros, que hay que cuidar al equipo, siempre se tiene la pistola prepara-da para cuando un compañero se equivoca inmediatamente echárseloen cara y cuando hace algo bien, que es casi siempre, no tenemos unaflor lista para regalársela y felicitarle y darle el enhorabuena porque hahecho algo especialmente bien; eso es lo que más protege del quema-miento, mucho más que el reconocimiento de un gerente, o del directoro del jefe de servicio, es el de nuestros propios compañeros. Así que cui-den a sus compañeros y cuídense también a ustedes mismos.



Quizás yo no sea el más indicado para decirlo, pero realmente, si nonos cuidamos a nosotros, mal vamos a poder cuidar a los demás. ¿Ustedes saben lo que dicen las azafatas cuando se montan en unavión? Primero dicen esas son las dos puertas, tal y tal, luego dicen quetodo va muy bien pero que por si a caso tienen un paracaídas abajo delasiento, que es algo que tranquiliza muchísimo, cuando ustedes subenal avión y la azafata les dice ahí tienen un salvavidas y un paracaídasustedes se quedan mucho más tranquilos… y luego les dicen, si se pro-dujese una despresurización caerán unas mascarilla de oxígeno, uste-des tiren de ellas enérgicamente, pónganselas delante de la boca y lanariz y respiren tranquilamente y si les acompaña un niño o un minus-válido pónganse ustedes primero la máscara y luego se la ponen alniño, porque si no se cuidan ustedes, no podrán cuidar al niño.Yo creo que los profesionales que nos ocupamos de esto somos afortu-nados, porque si hacemos un acompañamiento honrado, sincero y cer-cano a nuestros enfermos, es mucho lo que podemos aprender del pro-ceso de morir antes de ser nosotros los que estemos atravesando esesitio.Antes de que esas alas negras nos rocen a nosotros. Pintos, en su libroMoribundos, dijo que los muertos descontentos no pueden regresarpara lamentarse del descuido con el que han sido tratados. Frasescomo ésta es responsabilidad de todos nosotros que no se vuelvan aescribir nunca más.Al final, probablemente a lo que tengamos que aspirar es que cuandonos llegue nuestro momento y también que nuestros enfermos puedanhacer suyas estas palabras de El Viajero de Rabindranath Tagore cuan-do dice: “Tengo que partir, decidme adiós hermanos, os saludo a todosy me marcho; devuelvo las llaves de mi puerta y renuncio a todos losderechos sobre mi casa. Sólo les pido unas últimas palabras cariñosas;

fuimos vecinos durante mucho tiempo, pero yo recibí más de lo quepude dar. Ahora apunta el día y la lámpara que ilumina mi oscuro rincónse apaga, ha llegado la llamada y estoy dispuesto para el viaje.”Muchas gracias, hasta luego.

Cierre a cargo de la Dra. Silvia Jovtis †

Hace 14 años que nos conocemos con el doctor y hemos hablado deesto muchas veces. Nunca escuché a tanta gente aplaudir tanto lamuerte.La Sociedad Argentina de Cancerología les agradece profundamente,como siempre te agradecemos, a nuestros amigos y sobre todo a laUAI.Nuestra sociedad ha creado un capítulo, yo no la veo en este momentoa Marina, ella está al frente del Capítulo de Psicooncología, cuidadospaliativos, y creemos firmemente; nuestra sociedad cree firmemente,en esto de acompañar, en esto de cuidar y que tal vez el médicomuchas veces por temor, por no quererse ver en ese espejo y no quererestar ocupando ese lugar, se desentiende.Sí es real. Del tema de la muerte, es más fácil dar la dosis de las rece-tas, que ir subiendo gradualmente las dosis terapéuticas que sirvenpara que el paciente muera mejor.Yo creo que este es un puntapié inicial para nuestra sociedad; graciasa la colaboración de todos ustedes y al trabajo de la doctora Bramajo.A mí no me queda más que decirles muchas gracias a todos, nueva-mente te esperamos la próxima vez para que nos deleites con estascosas que siempre has sabido hacer y que lo haces cada vez mejor.Gracias a todos.



IntroducciónDurante décadas se realizó el diagnóstico del cáncer de mama sólofrente a la aparición manifiesta de un tumor ya palpable y, generalmen-te, detectado por la propia paciente. En la actualidad, la clínica necesi-ta por lo menos aproximadamente un centímetro para reconocer unalesión mamaria.2 Sin embargo, desde hace algunos años, la vertiginosaevolución tecnológica de la aparatología diagnóstica (mamografía dealta resolución, magnificación, mamografía digital, RNM) proporcionaimágenes mamarias que, manejándose en el orden de los milímetros,2

se adelantan varios meses a la manifestación clínica de la enfermedadtumoral maligna, permitiendo revelar, a veces, la patología en susexpresiones iniciales, es decir, cuando es posible curar la enfermedad.Teniendo en cuenta este concepto, debe comprenderse la gran signifi-cación que tiene poder diagnosticar las lesiones antes de que ellas ten-gan expresión clínica, aunque el manejo quirúrgico de las LMCO siguesiendo tema de controversia.5

Sumado a los avances en el diagnóstico por imágenes, el uso incremen-tado del screening mamográfico,6 ha favorecido la detección de lesio-nes no palpables o subclínicas de la mama.En nuestro país, las estadísticas de mortalidad de la provincia de Bue-nos Aires establecen que el cáncer de la mama constituye la primeracausa de muerte en mujeres de entre 40 y 50 años,1 la edad más pro-ductiva de un individuo. Pero la fría estadística no tiene en cuenta los largos padecimientosprevios a la muerte, el deterioro físico y psicológico del paciente, lavida sin calidad y los costos del sistema de salud cuando la enferme-dad no se cura. Frente a la imposibilidad de realizar prevención primaria en el primercáncer de mama, la única forma de mejorar los resultados terapéuticos,en la actualidad, se basa en una verdadera detección precoz de laenfermedad.

Se mejora así, necesariamente, el pronóstico de la enfermedad y sedisminuyen los costos en salud devenidos de los onerosos y largos tra-tamientos oncológicos, que no siempre llegan al éxito terapéutico.La mamografía constituye el verdadero pilar del diagnóstico de laslmco. Este avance diagnóstico, en las LMCO, mejora el pronóstico de laenfermedad sin interferir en su incidencia, incidencia que cada vez seincrementa mundialmente.7

Se desarrolló una metodología de marcación (colorantes, arpones,10

alambre fino,4,8-10 radiocoloides, grillas, ecotomografía, etc.) para indi-vidualizar lesiones en el espesor del parénquima mamario, no visiblesni palpables.Los avances tecnológicos de los que somos testigos y protagonistasnos estimulan a trabajar cotidianamente en equipo, única posibilidad,en el presente, de sumar esfuerzos que redunden en beneficio de lasalud de la población.Se calculan entre 15.000 a 18.000 nuevos cánceres de mama en laArgentina por año, lo cual evidencia la magnitud del tema abordado.Los autores del presente trabajo se desempeñan en un hospital públicodesde hace varios años. Trabajan en forma multidisciplinaria y deseanmostrar su experiencia lograda a través del esfuerzo cotidiano con obje-tivos comunes.No se ocasionan grandes costos al sistema sanitario y, en cambio, sí, semodifica la evolución del cáncer de mama que se logra detectar en etapasincipientes brindando mejor pronóstico y calidad de vida a las mujeres por-tadoras de una enfermedad que continúa incrementando su incidencia. No escapará a nadie las connotaciones psicológicas y físicas de lamama en la mujer. La posibilidad de detectar y tratar lesiones sin expresión clínica permi-te muchas veces que los tratamientos ablativos sean menos agresivoslocorregionalmente empleando cirugías conservadoras con buenosresultados cosméticos.

Diagnóstico y tratamiento de las lesionesmamarias clínicamente ocultas (LMCO) a cargo de un equipo multidisciplinario de un hospital público

S. M. Espora *, S. C. Demayo*, M. A. Tissieres*, E. M. Castelli*, I. M. Volpaccio**, M. Monzón**, M. I. Viaggio***, C. Romero***, C. Parisi***, R. Bistoletti** *División Ginecología. **División Diagnóstico por Imágenes. ***División Anatomía Patológica. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”.

Agradecimientos: Los autores del presente trabajo agradecen muy especialmente la colaboración de la técnica radióloga Sra. Myriam Diestra y de laLic. en Estadística Sra. Andrea Fornaciari.


Objetivo y diseñoObjetivo: mostrar la metodología operativa y la experiencia de un equi-po multidisciplinario, que trabaja en el Hospital General de Agudos “Dr.Cosme Argerich”, para detectar, extirpar y diagnosticar cáncer de mamaen LMCO.Diseño: estudio retrospectivo.

Material y método

MaterialEn el período comprendido entre el 1/7/02 y el 30/7/05 (37 meses), deltotal de pacientes que concurrieron a consultar por problemas mama-rios o para su control anual, se diagnosticaron 135 pacientes con lesio-nes mamográficas no palpables que ameritaron exploración quirúrgica.El rango etario de las pacientes a las que se les efectuó biopsia oscilóentre 36 y 79 años, con un promedio de 55,8 ± 11,2.

Método - algoritmo diagnóstico• Consulta.• Radiología mamaria (par radiológico).• Diagnóstico radiológico de LMCO (Fotos 1, 2 y 3).• Marcación de la/s lesión/ones (Fotos 4 y 5).• Extirpación de la/s lesión/ones previamente marcadas: biopsia

radioquirúrgica (BRQ).• Estudio histopatológico (técnica de H-E + inmunohistoquímica

[IHQ]) (Fotos 7-24).• Tratamiento definitivo (discutido entre los profesionales y consen-

suado con la paciente).

Sobre la consultaPuede ser por demanda espontánea o por derivación.Se solicita el estudio radiológico (mamografía), luego de la anamnesisy la semiología mamarias, cuando es consulta de primera vez comométodo de screening, o por solicitud de la paciente, o cuando existenantecedentes personales y o familiares de cáncer de mama, o cuandoes necesario repetir placas en tiempo prudencial, etc. El estudio radio-lógico, en general se solicita a los 40 años o más. Para solicitarlo pordebajo de los 40 años debe existir una causa justificada como la exis-tencia de cáncer familiar en mujer joven, por ejemplo.

Sobre la radiología y el diagnóstico radiológicoLa mamografía es el pilar fundamental sobre el que se sustenta el diag-nóstico presuntivo del cáncer de mama. Constituye el mejor método,hasta la fecha, para detectar lesiones microcálcicas (Fotos 1 y 2), dis-torsiones de parénquimas y nódulos pequeños (Foto 3). Para el presen-te trabajo, la mamografía, junto con recursos técnicos auxiliares, comola magnificación de imágenes (Foto 2), fueron los métodos utilizadospara el diagnóstico de las LMCO. En algunas ocasiones se utilizó laecografía como complemento diagnóstico.Una clasificación para el ordenamiento de las imágenes mamográficases el sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System delAmerican College of Radiology), sintetizado en la Tabla 1.

En la serie presentada no siempre se recurrió a la clasificación BI-RADS; en algunas ocasiones se utilizó la categorización siguiente, mássimple, que significó la descripción morfológica de las lesiones:

• Microcalcificaciones “anárquicas” • Opacidades nodulares• Opacidades nodulares más microcalcificaciones • Distorsiones de la arquitectura (del parénquima mamario)

Sobre la marcaciónSe realizaron procedimientos de punción y marcación radioguiados. Enuno de los casos se realizó el procedimiento bajo guía ecográfica.Para el procedimiento de radiomarcado se utilizó un compresor fenes-trado. Se efectuaron dos incidencias radiológicas frente y perfil y pormedio de coordenadas se identificó con gran precisión el área a marcar. Se realizó la punción buscando ubicar la aguja sobre la lesión con elrecorrido más corto posible.Se realizó una placa radiográfica de control para verificar la correctarelación de la aguja con el área en cuestión.A continuación se cambió la posición de la mama a la otra incidenciapara verificar nuevamente la ubicación de la aguja y eventualmente rec-tificarla. Se inyectaron entre 1 a 3 ml. De carbón activado al 4% con 0,5 ml desustancia radioopaca no tóxica (Optiray 320 - Lab. Mallinckrodt); estaúltima permitió corroborar el sitio de la inyección del carbón que seenviaron al equipo quirúrgico.Se marcó el sitio probable de proyección de la punta de la aguja en la

Tabla 1. Sistema BI-RADS de clasificación de imágenes.

BI-RADS Descripción Probabilidad de malignidad

0 Estudio Insuficiente: Requiere nuevos.

I Imágenes correspondientes a la mama normal.

II Imágenes compatibles con lesiones de tipobenignas.

III

Imágenes compatibles con lesiones proba-blemente benignas.

• Calcificaciones redondas u ovales. • Nódulos de contornos regulares. • Asimetrías con bordes cóncavos. • Otras.

2%

IV (Subdivisión dela categoría en

A, B y C)

Imágenes de sospecha de malignidad baja aintermedia.

• Microcalcificaciones granulares, amorfas. • Nódulos de contornos imprecisos en más

del 25%.

10% a 40%

V

Imágenes de alta sospecha de malignidad.

• Microcalcificaciones heterogéneas, pleo-mórficas, lineales, moldes.

• Nódulos de bordes irregulares, espiculados.

70%

VI Lesión maligna confirmada

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones mamarias clínicamente ocultas (LMCO) a cargo de un equipo multidisciplinario de un hospital público


piel y se señaló el orificio de entrada con lápiz dermográfico, para guiarel acto quirúrgico del equipo que realizaría la identificación quirúrgicade la lesión marcada.La marcación se realizó en todos los casos entre 24 a 72 horas previasal procedimiento quirúrgico. Se agrega habitualmente tratamiento anti-biótico profiláctico.

Extirpación de las lesiones. Delimitación del área quirúrgica. Biopsia radioquirúrgica El cirujano analiza las placas realizadas durante el procedimiento radio-guiado para la correcta delimitación del área a extirpar.Debe considerarse que el procedimiento de marcado se realiza con lapaciente en posición de pie, por ello el cirujano necesita convertir, porextrapolación, al cambio de decúbito que obliga la cirugía mamaria. Lamama péndula en la bipedestación cambia francamente su distribuciónsobre el tórax en el decúbito dorsal.Los diversos y variados abordajes cutáneos, por localización y longitud,dependerán de múltiples factores como el tamaño de la mama, la ubi-cación de la o las lesiones y la preferencia del cirujano. Sin embargo,no debe olvidarse que lo fundamental es poder extirpar la lesión paradeterminar su naturaleza histopatológica.Extraída la pieza marcada, se procede a referirla con hilos para suorientación espacial y se le realiza la placa radiográfica para verificar laexéresis completa de las lesiones que motivaron el propio procedimien-to radioquirúrgico. Si por algún motivo la radiografía de la pieza operatoria no muestra lalesión, cabe la posibilidad de realizar un nuevo intento de resección delárea con nueva verificación radiológica.En la serie presentada, la extirpación del área marcada se logró en el100% de los casos y en el primer intento de la exéresis.

Evaluación anatomopatológica de las piezas radioquirúrgicas

Examen macroscópicoLas piezas quirúrgicas son recibidas en fresco o fijadas en buffer de for-mol al 10%. Se toman las medidas de las piezas describiendo la superficie externay mencionando los puntos de referencia (superior, externo, etc).Se identifican los márgenes quirúrgicos pintándolos con tinta china.Se realiza el corte seriado de las piezas quirúrgicas describiendo lascaracterísticas del tejido en la superficie de corte (colores y consisten-cias), identificando el sitio de marcación con carbono si resulta visible. Las piezas se incluyen en su totalidad para estudio histológico y sonprocesadas según técnicas de rutina (inclusión en parafina y coloracióncon hematoxilina-eosina) y se procede, a posteriori, al estudio micros-cópico.

Inmunohistoquímica (IHQ)En los últimos 12 años, la IHQ ha hecho su aporte a la patología mama-ria permitiendo un diagnóstico más acertado. También evalúa factoresimplicados en el pronóstico y tratamiento de las lesiones malignas. La

marcación con alfa actina y proteína 63 permite evidenciar las célulasmioepiteliales periductales (Foto 13); estas últimas acompañan siemprea la patología benigna de la mama que puede llegar a confundirse conneoplasias malignas (adenosis, adenosis esclerosante, adenosis tumo-ral, cicatriz radiada).El mismo cocktail de anticuerpos distingue entre el carcinoma ductal insitu (Foto 13) y el invasor (Foto 14), ya que éste último carece de célu-las mioepiteliales.El diagnóstico diferencial entre papiloma intraductal benigno y carcino-ma papilar intraductal se logra mediante la marcación con ciclina d1,que resulta negativa en el primero.En el caso de carcinoma invasor, ductal (Foto 14) o lobulillar (Fotos 16 y17), tienen valor pronóstico y terapéutico las inmunomarcaciones parareceptores de estrógenos (α y β) (Foto 23), receptor de progesterona(Foto 24), receptor de andrógeno, her-2 (c-erbb-2) (Fotos 18, 19 y 20) yfactor de crecimiento epidérmico (her-1, c-erbb-1). Como factores pro-nósticos interesan el índice de proliferación celular, evaluado medianteel anticuerpo ki 67 (Foto 21) y la ciclooxigenasa 2 (Cox-2), ésta últimaasociada con el estímulo de la aromatasa endógena, la neoangiogéne-sis y el desarrollo de metástasis.

Resultados

El promedio de edad de las pacientes con biopsias positivas fue de 55± 11,2, con un rango de 36-79 años.

Análisis de las 135 biopsias realizadas en la presente serie

Se diagnosticaron: • 101 biopsias negativas (74,8%) (Gráfico 1).• 34 biopsias positivas (25,2%) (Gráfico 1).

De las 135 biopsias radioquirúrgicas examinadas, 101 fueron negativas(74,8%) (Tabla 2) correspondiendo 55 a enfermedad fibroquística, quepresentaban además de la fibrosis y quistes, metaplasia apocrina, cam-bios fibroadenomatosos, adenosis esclerosante, microcalcificaciones ehiperplasia epitelial ductal y/o lobular de grado leve. Dichas lesiones nopresentan riesgo incrementado de desarrollar un carcinoma invasor.En 20 casos se observó hiperplasia epitelial ductal típica, moderada aflorida y en 1 caso hiperplasia ductal atípica, la cual presentaba algu-

3 (8,8%)

8 (23,5%)

23 (67,6%)

0 5 10 15 20 25

Nódulo espiculado

Nódulo

Microcalcificaciones

Expresiones mamográficas

Frecuencia

Negativas74,8%

Biopsias positivas 25,2%(34)

Gráfico 1. Resultados de las biopsias positivas y su expresión mamográfica.



no, aunque no todos, los rasgos histológicos del carcinoma intraductal,con riesgo incrementado 5 veces para desarrollar un carcinoma invasoren relación al resto de la población femenina.No se detectaron lesiones ductales esclerosantes como cicatriz radia-da, adenosis esclerosante con pseudoinvasión del estroma que, usual-mente son vistas en el contexto de la enfermedad fibroquística y que,debido a la proliferación fibroelástica y a la distorsión epitelial que pre-sentan, pueden simular carcinomas infiltrantes tanto al examen clínico,como en la radiología y el estudio anatomopatológico.Los casos restantes correspondieron a 15 fibroadenomas, 3 papilomasintraductales y 7 galactoforitis crónicas. Las biopsias positivas fueron 34 (25,2%) y correspondieron a 2 hiper-plasias atípicas, 15 carcinomas in situ y 17 carcinomas infiltrantes(Gráfico 2).De los carcinomas in situ, 13 fueron de origen ductal, 5 de bajo gradotipos sólido, cribiforme y papilar y 8 de alto grado tipo comedocarci-noma.Estas lesiones presentan un riesgo aumentado, entre 8 a 10 veces, dedesarrollar carcinomas infiltrantes.Se diagnosticaron 2 casos de carcinoma lobulillar in situ. Esta últimavariedad presenta multicentricidad en el 70% de los casos y bilaterali-dad en el 20 a 40% de los casos, con riesgo incrementado en 5 vecesde desarrollar el carcinoma invasor, con lo cual, el 20 al 30% de laspacientes desarrollará un carcinoma invasor en el futuro.Los carcinomas infiltrantes correspondieron a 14 ductales (Foto 9) y 3lobulillares (Fotos 7 y 8).Los tipos histológicos de los carcinomas ductales infiltrantes fueron:tipo “NOS” (no específico), cribiforme y metaplásico.

Sobre el tratamiento

El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ es la extirpación localamplia;3 el seguimiento consiste en el examen clínico semestral y lamamografía anual.La elección del tratamiento, en el carcinoma ductal in situ, como undilema mayor,11 se basa en la combinación de criterios clínicos, patoló-gicos y mamográficos.

Criterios clínicos: tamaño tumoral, presencia o no de derrame porpezón y relación volumen tumoral / volumen mamario.Criterios mamográficos: extensión de microcalcificaciones.Criterios patológicos: grado nuclear, necrosis, tamaño tumoral y már-genes, entre otros.

Se utiliza, en varias oportunidades, la clasificación patológica de VanNuys,3 que desarrolla un índice pronóstico con factores predictivos derecurrencia local como el tamaño tumoral y los márgenes histológicosde la pieza de resección.

Tratamiento de los casos con carcinomas ductales infiltrantes (14 casos)Las pacientes recibieron tratamientos posteriores a la realización de lamarcación y la biopsia, que consistieron en:

• 10 cuadrantectomía + vaciamiento axilar (resultaron negativos losvaciamientos) + radioterapia (hormonoterapia según RH).

• 2 mastectomías con sendos vaciamientos axilares (uno negativoy el otro positivo). Se complementó con quimioterapia el caso conaxila positiva.

• 2 linfadenectomía axilar (1 resultó positiva) + radioterapia + qui-mioterapia, el otro caso realizó radioterapia + hormonoterapia. Seconfirma la importancia central de 5 años de tratamiento contamoxifeno como terapia adyuvante.11

Tratamiento de los carcinomas lobulillares infiltrantes (3 casos)

• 3 mastectomías con vaciamientos axilares (uno positivo y el otronegativo).

Se consideró el tamaño tumoral en todas las lMCO con la idea de eva-luar si todas las lmco o no palpables son iniciales, y su estudio resultócomo se determina en el Gráfico 3.

6(35,3%)

7(41,2%)

4(23,5%)

0

2

4

6

8

10

Menos de 1 cm

1 a 2 cm Menos2 cm

Tamaño tumoral

Frec

uenc

ia

Gráfico 3. Tamaño tumoral de 17 carcinomas infiltrantes.

Tabla 2. Distribución de las 101 biopsias negativas (74.8 %).

Enfermedad fibroquística: 55

Hiperplasia epitelial ductal moderada a florida: 20

Hiperplasia atípica: 1

Fibroadenoma: 15

Papiloma intraductal: 3

Galactoforitis crónica: 7CA ductal in situ -alto Gº-

23,5% (8)

CA lobulillar in situ5,9% (2)

CA Infiltrante50,0% (17)

CA ductal infiltrante: 14CA lobulillar infiltrante: 3

CA ductal in situ -Gº intermedio y bajo-

14,7% (5)

Hiperplasia ductal atípica 5,9% (2)

Gráfico 2. Anatomopatología de las biopsias positivas.



Todas las biopsias positivas para tumor maligno se remitieron paraestudio por IHG a fin de completar su estudio y determinar la presenciao no de receptores hormonales para estrógenos y progesterona y de lasobreexpresión o no del oncogén c-erb-2, o del método necesario segúnel criterio del patólogo.

Conclusiones

En la mayoría de los casos de la serie, las microcalcificaciones consti-tuyeron la alteración radiológica que, diagnosticada, motivó la interven-ción quirúrgica en pacientes asintomáticas es decir con LMCO.Se utilizan, para su categorización, los criterios universales (número,agrupamiento, morfología y heterogeneidad, BI-RADS). El criterio médico y los antecedentes de la paciente, sumados a laradiología, constituyeron los factores decisivos para la formulación dela indicación quirúrgica es decir de la biopsia radioquirúrgica.Las biopsias radioquirúrgicas positivas representaron el 25,2% de laserie, en coincidencia aproximada con la literatura mundial.La tecnología diagnóstica disponible sumada a la correcta interpreta-ción de las imágenes, permiten realizar la detección de las lesionestumorales mamarias en sus inicios. Así es posible el diagnóstico en eta-pa subclínica de la enfermedad aunque no siempre en etapa evolutiva-mente incipiente de la misma ya que se diagnosticaron 17 tumoresinfiltrantes en la serie sobre 34 biopsias positivas (50%).La técnica de marcado con carbón resulta ser una técnica de sencillaimplementación y de riesgos insignificantes para la paciente, no así elprocedimiento quirúrgico, que conlleva riesgos sobre todo de morbili-dad (infecciones, supuraciones).Asumen los autores que en un 75% de los casos las biopsias son nega-tivas, por lo que se consideraría el procedimiento innecesario; sinembargo, sólo se arriba al diagnóstico de biopsia negativa después desu realización y estudio histopatológico.Todavía es licito reconocer que no ha podido acotarse la verdadera yacertada indicación quirúrgica de las LMCO y radiológicamente detec-tadas para reducir los procedimientos innecesarios. Estamos en elcamino de precisar el diagnóstico. Detrás de una LMCO o no palpable puede subyacer un carcinoma in situo un carcinoma invasor, de ahí la necesidad del diagnóstico exacto.La detección del cáncer de mama incipiente es patrimonio de la ima-gen, la mamografía, pero ésta tiene que ser muy bien realizada e inter-pretada por profesionales competentes con capacidad de marcar laslesiones y trabajar en forma interdisciplinaria con los cirujanos mastó-logos y los patólogos. Entre un 2 a 5 % de la totalidad de las mamografías solicitadas presen-tan imágenes que requieren ser biopsiadas.El diagnóstico temprano del cáncer de la mama en sus diferentes for-mas de presentación, aumenta la sobrevida sin impactar sobre la inci-dencia. La mamografía y el procedimiento de radiomarcado prebiópsico

posibilitan el diagnóstico de cáncer de la mama en la etapa subclínicapero no siempre inicial de la enfermedad.Establecer a futuro el diagnóstico cada vez más preciso de cáncer enlas lMCO, que sólo se detectan por mamografía, es el desafío que ten-drá parte del equipo de salud para reducir la mortalidad por esta enfer-medad con incidencia en aumento.Del total de casos analizados (n = 135), hubieron 34 biopsias positivas.En el 4,4% de los casos se hallaron lesiones infiltrantes mayores a 2cm de diámetro, todas ellas no palpables y manifestadas sólo pormicrocalcificaciones.Al proponer a la paciente una BRQ sería acertado decir que las proba-bilidades globales de un resultado negativo rondan el 75%, pero seríaincorrecto plantear que de ser el resultado positivo se hallaría sólo untumor pequeño. No siempre surgiría del estudio radiológico el tamañodel tumor, que sería patrimonio exclusivo del estudio patológico.No todos los cánceres de mama no palpables u ocultos son tempranoso mínimos y no siempre conllevarían un buen pronóstico.El equipo que trabaja en un hospital público del Gobierno de la Ciudadde Buenos Aires se desempeña sin ocasionar grandes gastos y contri-buye a reducir el impacto de mortalidad que produce en la poblaciónfemenina el cáncer de la mama.

Bibliografía

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11. Primary Therapy of Early Breast Cancer- 10th Internacional ConferenceSt. Gallen, Switzerland. March 14-17, 2007.



Foto 2. Magnificación del sector de la Foto 1 con microcalcificaciones.

Foto 1. Mamografía. Imagen de microcalcificaciones irregulares y agrupadas.



Foto 3. Mamografía. Imagen de nódulo espiculado.

Foto 4. Radiología. Compresor fenestrado sobre imagen estelar y aguja para la marcación.



Foto 5. Otra incidencia del caso anterior (Foto 4) para identificar el área.

Foto 6. Radiografía de la pieza operatoria (BRQ), donde se identifica el área previamente marcada.



Foto 7. Carcinoma lobulillar infiltrante tipo clásico, adyacente a marcación con carbón (H-E).

Foto 8. Carcinoma lobulillar infiltrante (H-E).



Foto 9. Carcinoma ductal infiltrante tipo cribiforme con microcalcificaciones (H-E).

Foto 10. Carcinoma ductal in situ de tipo comedocarcinoma. Marcación con carbón (H-E).



Foto 11. Adenosis tumoral.

Foto 12. Adenosis tumoral (a mayor aumento).



Foto 13. Carcinoma ductal in situ.

Foto 14. Carcinoma ductal infiltrante.



Foto 15. Carcinoma lobulillar in situ.

Foto 16. Carcinoma lobular infiltrante (mayor aumento de la Foto 17).



Foto 17. Carcinoma lobular infiltrante.

Foto 18. Inmunohistoquímica: Her 2.



Foto 19. Inmunomarcación para Her 2. Determinación con cruces de la sobreexpresión del oncogén.

Foto 20. IHQ, Her 2 mejorado.



Foto 21. IHQ, anticuerpo Ki 67 que determina el índice de proliferación celular.

Foto 22. IHQ, determinación de la p53.



Foto 23. Inmunomarcación para receptor de estrógeno.

Foto 24. Inmunomarcación para receptor de progesterona.



Introducción

Los cánceres múltiples en el adulto han llamado la atención en la prác-tica oncológica desde hace varios años. La mayoría de las series publi-cadas han sido estudios caso-control o de bajo número de pacientes.Recientemente se han incrementado los informes de segundos tumoresprimarios.Las causas pueden ser múltiples: exposición a noxas comunes (tabaco);factores genéticos; diagnósticos de tumores primarios en grupos eta-rios más jóvenes a raíz de los programas de screening; diagnósticos desegundos tumores asintomáticos por mejoras en los métodos imageno-lógicos (incidentalomas), o bien como resultado de las mejoras en lasobrevida por los tratamientos oncológicos.

Objetivo

El propósito de esta revisión retrospectiva es estimar tanto la inciden-cia como los hallazgos clínicos de los pacientes con CMA tratados ennuestra Institución.

Pacientes y métodos

Analizamos en nuestra base de datos los casos correspondientes a losúltimos diez años (1997-2006). Aquellos pacientes con al menos doscánceres fueron incluidos para su análisis. Se describen dos categorí-as: sincrónicos (cuando el segundo diagnóstico se realiza antes de losseis meses del primero) y metacrónicos (todos los restantes). Lospacientes con diagnóstico de carcinoma basocelular de la piel fueronexcluidos en la presente serie.

Resultados

Doscientos pacientes (M: 80; F: 120) de un total de 9.100 pacientesoncológicos (2,20%) presentaban al menos dos cánceres primarios.

Las edades medias fueron de 58,6, 59 y 66,6 años al momento del pri-mero, segundo y tercer diagnóstico, respectivamente.En 140 pacientes (70%), el diagnóstico del segundo cáncer fue sospe-chado por hallazgos clínicos, mientras que en 47 pacientes (23,5%) fuedescubierto en forma asintomática a raíz de los estudios de seguimien-to (en los 13 casos restantes [6,5%], este dato no estaba especificado).La combinación más frecuente fue mama-mama (n = 22), seguida demama-colon (n = 14). Setenta y siete pacientes (38,5%) tenían familia-res directos portadores de enfermedades oncológicas.Los tipos sincrónicos (n = 28) y metacrónicos (n = 172) representan el 14y el 86%, respectivamente. Diecisiete (8,5%) y 2 (1%) pacientes hanpresentado tres y cuatro cánceres primarios, respectivamente.Con una mediana de seguimiento de 19,12 meses a posteriori delsegundo diagnóstico oncológico, sobreviven 139 pacientes (69,5%).

Cánceres múltiples en adultos (CMA)Informe de una Institución

Flavio Tognelli, Diego Oscar Juárez, Bernardo RolnikInstituto Oncológico Henry Moore, Buenos Aires, Argentina.

Tabla 1. Segundo y tercer diagnóstico de cáncer (referido a los primarios másfrecuentes).

Primer cáncer (n / %) Segundo cáncer (n) Tercer cáncer (n)

Mama (66 / 33)

Mama (22) Ovario (9)Colon (7)

Melanoma (6); Útero (4)Pulmón; Cuello; Estóma-

go (3)

Mama (4) Colon; Mieloma (1)

Próstata (26 / 13)

Pulmón (7) Colon (3)

Melanoma; Mieloma;Vejiga; Partes blandas (2)

Parótida (1)

Colon (24 / 12)Mama (7)

Linfoma; Próstata (3)Estómago; Colon (2)

Mama (1)

Pulmón (15 / 7,5) Próstata (4) Mama; Riñón (2) Estómago (1)


ConclusiónEn los últimos diez años, 200 (2,11%) pacientes han desarrollado almenos más de un cáncer, siendo mama, próstata, colon y pulmón lossitios primarios más frecuentemente comprometidos (tanto para el pri-mero como para el segundo diagnóstico oncológico). La combinación mama-mama resultó la combinación más frecuente. Elasí denominado “efecto-tamizaje” ha tenido poco impacto en nuestrapoblación.

Bibliografía

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ter, Japan, 1962-1996. Kaneko S and Yamaguchi N. Jpn J ClinOncol. 1999;29(2):96-105.

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5. Behaviour of multiple primary neoplasms. British Medical Journal 1977.6. Medical decision making under uncertainty in adult patients (pts) with

multiple primary cancer (MPC) Gil Deza E et al. 2006 ASCO AnnualMeeting.

Cánceres múltiples en adultos (CMA). Informe de una Institución


Tumores germinales de testículo (TGT)Informe de una Institución

H. Daniel Santillán, Carlos García Gerardi, Silvina Musini Instituto Oncológico Henry Moore, Buenos Aires, Argentina.

Introducción

El cáncer de testículo corresponde sólo al 1% de todos los diagnósticosoncológicos en varones, pero presenta una particularidad importante:es el tumor sólido más frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes(rango etario de 15 a 35 años de edad).

El Instituto Oncológico Henry Moore es un centro de tratamiento ambu-latorio en donde concurren los pacientes para ser tratados, una vez queel diagnóstico oncológico ha sido efectuado en otro Centro. Como par-te de nuestro sistema de control de calidad, y siempre que el materialsea provisto, todos los diagnósticos oncológicos son confirmados pornuestro cuerpo de asesores en Anatomía Patológica.

Objetivo

Presentar y analizar la serie de pacientes con diagnóstico confirmado detumores germinales de testículo (TGT) atendidos en nuestro Instituto.

Pacientes y métodos

Consultamos la base de datos de nuestro Instituto en los últimos diezaños, y seleccionamos aquellos pacientes con diagnóstico de TGT yrevisión central de la histología por nuestro cuerpo de médicos patólo-gos asesores. En todos los casos los pacientes presentaban este diag-nóstico como primer diagnóstico oncológico (excepto carcinoma baso-celular de la piel). Los pacientes portadores de cánceres de testículo deotras histologías (carcinomas, sarcomas, linfomas, etcétera) fueronexcluidos de la presente serie. Fueron categorizados en dos entidades:seminomatoso (histologías sin otro componente, excepto sinciciotrofo-blasto en cantidad mínima), y no-seminomatosos (todos los restantescasos).

La definición y clasificación en grupos de riesgo se realizó, siguiendo elConsenso Internacional del Grupo Colaborativo, en bajo / intermedio /alto, basado en dos variables: el nivel de los marcadores en sangre y elsitio de la metástasis.

El tratamiento siguió los lineamientos de la National ComprehensiveCancer Network (www.nccn.org).


Tabla 1. Características de los 147 pacientes incluidos en el estudio.

Histología Seminomatosos(n=63)

No-Seminomatosos(n=84)

Edad(en años)

Media 36,43 33,02

Mediana 35 31

Rango 22 – 60 19 – 72

Lateralidad

derecho 24 (39%) 56 (69%)

izquierdo 35 24

bilateral 2 1

no especificado 2 3

FocalidadUnifocales 52 (83%) 77 (92 %)

Multifocales 11 7

Grupos de riesgo

Bajo 47 (94 %) 69 (86 %)

Intermedio 3 7

Alto 0 4

No especificado 13 4

Quimioterapia

1ª línea 15 56

2ª línea 5 10

3ª línea 2 3

Quimioterapiade 1ª línea

EP 5 19

BEP 7 35

Otros 3 2

Quimioterapiade 2ª línea

VIP 3 9

VEIP 1 1

Otros 1 0

Radioterapia 43 (68%) 3 (4%)

Seguimiento (mediana, en meses) 20,3 28,6

Status

Vivo 58 (94%) 80 (95% %)

Muerto 4 4

Perdido en seguimiento 1 0

Status almomento de laúltima visita

Con enfermedaddemostrable 5 8

Sin enfermedaddemostrable 53 70

Sin datos 5 6

Resultados

El total de pacientes evaluables es de 147. Las principales característi-cas de la población se detallan en la Tabla 1.

Conclusión

Los TGT constituyen las neoplasias más curables dentro de los tumoressólidos. En nuestra serie de casos que abarca un período de diez añoshemos logrado comprobar que el objetivo primario de la terapéutica, lacuración, se ha alcanzado y es comparable con los resultados comunica-dos por la literatura internacional en los mejores centros. Esto se obser-va mayormente en los grupos considerados de bajo riesgo, con tasas desobrevida que superan el 90%. En los otros dos grupos, el de riesgo inter-medio y en el de riesgo alto, el desafío futuro sigue siendo encontrar nue-vas terapéuticas que contribuyan a mejorar los resultados en una enfer-medad que, si bien es poco frecuente, adquiere real jerarquía por el gru-po etario en el que predomina, y por ser modelo de tumor curable.

Bibliografía

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Tumores germinales de testículo (TGT). Informe de una Institución


Actualizador Bibliográfico

Metaanálisis de quimioterapia para cáncer pancreáticolocalmente avanzado o metastásicoAsma Sultana, Catrin Tudur Smith, David Cunningham, Naureen Starling, John P. Neoptolemos, Paula Ghaneh

Journal of Clinical Oncology Volumen 25:2607-2615. Junio 20,2007.

Palabras clave: quimioterapia, cáncer pancreático localmente avanzado, cáncer pancreático metastásico.

El cáncer de páncreas es una enfermedad devastadora, cuya sobrevidaa 5 años es menor del 6%.

La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad metastásicao localmente avanzada. La expectativa de vida es de 3 a 6 meses parael cáncer metastático, y de 6 a 10 meses para el no metastásico.

El propósito del metaanálisis fue examinar los diferentes enfoques tera-péuticos:

• quimioterapia versus el mejor cuidado de soporte;• 5-fluoruracilo solo versus 5-fluoruracilo combinado; • gemcitabine versus 5-fluoruracilo; • gemcitabine solo versus gemcitabine combinada; • gemcitabine versus nuevas drogas; • gemcitabine solo versus gemcitabine+ nuevas drogas.

Los estudios fueron identificados por Medline, OLDMEDLINE, CáncerLit, EMBASE y ISI Web of Science.

Los criterios de inclusión fueron estudios controlados aleatorizados queincluyen pacientes con adenocarcinoma pancreático localmente avan-zado o metastásico, tratados con el mejor cuidado de soporte, quimio-terapia y/o nuevos agentes.

Los criterios de exclusión fueron estudios no aleatorizados, reseccionesquirúrgicas.

El objetivo principal fue evaluar la sobrevida global, definida como eltiempo transcurrido desde el momento en que fueron aleatorizados has-ta su fallecimiento.

Resultados

La sobrevida global fue mayor en pacientes tratados con quimioterapiacomparado con solo sostén clínico, con un riesgo de muerte reducido enun 36% en los pacientes que recibieron quimioterapia (6 estudios, 385pacientes; hazard ratio [HR] = 0,64; intervalo de confianza 95%[IC95%]).

El HR para 5-fluoruracilo combinado versus 5-fluoruracilo solo fue < 1,lo que indica una ventaja para 5-fluoruracilo combinado (5 estudios, 700pacientes). La sobrevida global no fue significativamente diferenteentre los 2 grupos.

El HR para gemcitabine comparado con 5-fluoruracilo fue < 1, con ven-taja en sobrevida para gemcitabine.

El HR para gemcitabine combinada versus gemcitabine sola (14 estu-dios, 4060 pacientes) fue < 1, lo que indica ventaja en la sobrevida, conuna reducción del 9% en el riesgo de muerte para el tratamiento com-binado.

Conclusión

Existe un beneficio significativo en la sobrevida para la quimioterapiasobre el mejor cuidado de soporte y para la combinación de gemcitabi-ne sobre gemcitabine sola.


Capecitabine y trastuzumab en pacientes con cáncer de mama metastásico pretratadasRupert Bartsch, Catharina Wenzel, Gabriela Altorjai, Ursula Pluschnig, Robert M. Mader et al.Departamento de Medicina, División Clínica Oncológica, Departamento de Patología, Departamento de Cirugía de la Universidad de Viena.

Journal Of Clinical Oncology, Volumen 25, Septiembre 1 2007.

Palabras clave: trastuzumab, capecitabine, cáncer de mama metastático.

El cáncer de mama avanzado con HER-2 + está sociado con alto gradode recurrencia y pobres resultados.

El uso temprano de trastuzumab en primera línea en cáncer de mamametastásico es recomendado. Diferentes grupos comunicaron potencialactividad del trastuzumab en combinación con quimioterapia luego dela progresión, con grados de respuestas de entre 11,8 a 25,9%.

Este es un análisis prospectivo sobre la experiencia con trastuzumab +capecitabine como terapia de salvataje en pacientes pretratadas contrastuzumab.

El principal parámetro de evaluación fue el TTP (tiempo libre de progre-sión) y los parámetros secundarios fueron la sobrevida global y el gradode beneficio clínico.

Resultados

Cuarenta pacientes fueron incluidas, edad media 58,5 rango 29 a 73 años.El TTP fue de 8 meses y la sobreviva global fue de 24 meses. No se

encontraron diferencias significativas como segunda línea o más líneasde tratamiento.

Capecitabine fue administrada como segunda línea en 21 pacientes(52,5%), tercera línea en 11 (27,5%), cuarta línea en 4 (10%) y quintalínea en 4 (10%).

No se presentaron casos de insuficiencia cardíaca o disminución de lafracción de eyección ventricular.

La principal toxicidad fue síndrome mano-pie (15%) y diarrea (5%).

Conclusión

La combinación de capecitabine y trastuzumab parece ser una opciónefectiva en pacientes con cáncer de mama metastásico y con exposi-ción previa a trastuzumab.

Aún está pendiente la comparación de estudios aleatorizados del trata-miento combinado y de la monoterapia con capecitabine.


Calendario Oncológico 2007 - 2008

Noviembre 20078-10: 4Th International Congress on Myeloproliferative Disease andMyelodisplastic Syndromes. New York, EE.UU. www.asco.org15-17: EORTC-NCI-ASCO Annual Meeting on “Molecular MarkersCáncer”. Bruselas, Bélgica. www.asco.org

Diciembre 2007

13-16: 30th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. SanAntonio (Texas) EE.UU.

Enero 2008

25-27: Gastrointestinal Cancers Symposium. Orlando, EE.UU.www.asco.org

Febrero 2008

13-17: 12th International Congress on Hematologic Malignancies onleucemias,Lymphomas and Myelomas. Canadá. www.asco.org22-23: Sixth International Symposium on Supportive Care CancerManagement in the Era of Targeted Agents. New York, EE.UU.www.asco. org

Marzo 20087-8: Fifth International Symposium on Melanoma and other Cuta-neous Malignanacies. New York, EE.UU. www.asco. org28-29: Fifth International Symposium on Ovarian Cancer and Gyne-cologic Malignancies. New York, EE.UU. www.asco.org

Mayo 2008

30/5-3/6: ASCO Annual Meeting. Chicago, EE.UU. www.asco. org

Junio 2008

4-7: 10th Internacional Conference on Malignant Lymphomas.Lugano, Suiza. www.asco. org

Agosto 2008

27-31: International Union Against Cancer (UICC) World Cancer Con-gress. Ginebra, Suiza. www.asco. org



Re gla men to y nor mas pa ra la pre sen ta ción de ar tícu los pa ra la pu bli ca ción en la Re vis ta Ar gen ti na de Can ce ro lo gíaLa Re vis ta Ar gen ti na de Can ce ro lo gía es la pu bli ca ción ofi cial de la So cie dad Ar gen ti na de Can ce ro lo gía. El pe di do de pu bli ca ción de be rá di ri gir se a:So cie dad Ar gen ti na de Can ce ro lo gíaCo mi té Edi to rialAv. San ta Fe 1171 | Bue nos Ai res | Ar gen ti na

Con el pro pó si to de que la Re vis ta Ar gen ti na de Can ce ro lo gía, pu bli -ca ción ofi cial de la So cie dad Ar gen ti na de Can ce ro lo gía, pue da serin de xa da a ni vel na cio nal (CO NI CET), su con te ni do edi to rial se ade -cua rá a las nor mas del CAICyT.La Re vis ta con ta rá con va rias sec cio nes: Edi to ria les, Tra ba jos Ori gi -na les, Tra ba jos de Re vi sión, Con tro ver sias, Ar tí cu los de Opi nión,Car tas al Edi tor, Ac ti vi da des So cie ta rias, Ac tua li za dor Bi blio grá fi coy Ca len da rio On co ló gi co.Edi to ria les. Cual quier miem bro de la So cie dad Ar gen ti na de Can ce -ro lo gía (SAC), cual quier miem bro de la Co mi sión Di rec ti va o cual -quier per so na des ta ca da, por in vi ta ción, po drá es cri bir un Edi to rialpa ra la Re vis ta. Los te mas po drán ser va ria dos: so bre co men ta riosde los ar tí cu los que se pu bli can en el cuer po de la re vis ta, so bre te -mas de ac tua li dad, so bre un no ve do so ha llaz go cien tí fi co, so bre unafe cha cla ve, etc. Su con te ni do no im pli ca que la re vis ta com par talas ex pre sio nes ver ti das. De be rá estar firmado por el au tor (o au to -res), así como su gra do aca dé mi co.To do ar tí cu lo de be rá ser acom pa ña do por la si guien te de cla ra ciónes cri ta, fir ma da por los au to res o por el au tor prin ci pal, ha cien docons tar su di rec ción pos tal y te lé fo no: "El/Los au to r/es trans fie rento dos los de re chos de au tor del ma nus cri to ti tu la do "--------" a la Re -vis ta Ar gen ti na de Can ce ro lo gía en el ca so de que el tra ba jo sea pu -bli ca do. El/Los aba jo fir man te/s de cla ran que el ar tí cu lo es ori gi nal,que no in frin ge nin gún de re cho de pro pie dad in te lec tual u otros de -re chos de ter ce ros, que no se en cuen tra ba jo con si de ra ción de otrare vis ta y que no ha si do pre via men te pu bli ca do. El/Los au to r/es con -fir man que han re vi sa do y apro ba do la ver sión fi nal del ar tí cu lo asíco mo cer ti fi can que no hay un in te rés eco nó mi co di rec to en el su je -to de es tu dio ni en el ma te rial dis cu ti do en el ma nus cri to”.Los ar tí cu los en via dos pa ra su pu bli ca ción de ben ser ori gi na les einé di tos, si bien pue den ha ber si do co mu ni ca dos en so cie da descien tí fi cas, en cu yo ca so co rres pon de rá men cio nar lo. El Co mi té Edi -to rial se re ser va el de re cho de re cha zar los ar tí cu los, así co mo depro po ner mo di fi ca cio nes cuan do lo es ti me ne ce sa rio. El ar tí cu lo en -via do a la Re vis ta Ar gen ti na de Can ce ro lo gía pa ra su pu bli ca ciónse rá so me ti do a la eva lua ción del Co mi té Edi to rial el que se ex pe di -

rá en un pla zo me nor de 45 días y la Se cre ta ría de Re dac ción in for -ma rá su dic ta men de for ma anó ni ma a los au to res del ar tí cu lo, asíco mo de su acep ta ción o re cha zo. La pu bli ca ción de un ar tí cu lo noim pli ca que la Re vis ta com par ta las ex pre sio nes ver ti das en él.La Re vis ta Ar gen ti na de Can ce ro lo gía con si de ra rá pa ra la pu bli ca -ción de los ar tí cu los, los re que ri mien tos es ta ble ci dos por el Co mi téIn ter na cio nal de Edi to res de Re vis tas Mé di cas que ela bo ra ron los"Re qui si tos Uni for mes pa ra Pre pa rar los Ma nus cri tos En via dos a Re -vis tas Bio mé di cas" (Ann In tern Med 1997; 126: 36-47) y su ac tua li -za ción de ma yo 2000. El idio ma de pu bli ca ción es el cas te lla no. Los ar tí cu los de ben ser im pre sos con el si guien te for ma to: pa pelblan co, ta ma ño car ta o A 4 con már ge nes su pe rior e in fe rior de 30mm y la te ra les de 25 mm, a sim ple faz, do ble es pa cio en to das lasho jas, in clui das la co rres pon dien te al tí tu lo, agra de ci mien tos, re fe -ren cias, etc. Ca da sec ción co men za rá en una pá gi na nue va. Las pá -gi nas se rán nu me ra das co rre la ti va men te en el án gu lo su pe rior de -re cho de ca da pá gi na. Se acom pa ña rá en lo po si ble otra co pia endis que te de 3´5 HD, la que de be te ner el tex to y grá fi cos com ple tos. Se tra ta de po der dis po ner del tex to pu ro pa ra una me jor y más rá -pi da edi ción. El au tor de be rá con tar con co pia de to do lo que re mi tapa ra su eva lua ción. Un au tor se rá res pon sa ble del tra ba jo y con sig -na rá su di rec ción, nú me ro te le fó ni co y e-mail pa ra re ci bir la co rres -pon den cia vin cu la da a la pu bli ca ción. Es truc tu ra del tra ba jo: Ca da par te del ma nus cri to em pe za rá en pá -gi na apar te, se cuen cia: I) Tí tu lo y au to res con gra do aca dé mi co enpri me ra pá gi na; II) Re su men y pa la bras cla ve; III) Tex to del ar tí cu lo;IV) Agra de ci mien tos; V) Bi blio gra fía; VI) Ilus tra cio nes (ta blas, grá fi -cos y fo to gra fías). I) Tí tu lo y au to res: Pri me ra pá gi na, de be in cluir: el tí tu lo (con ci so ein for ma ti vo, tam bién tra du ci do al in glés); el nom bre com ple to de losau to res, su gra do aca dé mi co u hos pi ta la rio, el je fe de ser vi cio; elnom bre y di rec ción de la ins ti tu ción don de se ha rea li za do el tra ba -jo; el nom bre, di rec ción, nú me ro te le fó ni co, fax y e-mail del au torres pon sa ble de la co rres pon den cia so bre el ma nus cri to; el/las fuen -te(s) de apo yo si las hu bie re. II) Re su men y pa la bras cla ve: En es pa ñol e in glés. El má xi mo de pa -


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la bras per mi ti das se rá de 150. El re su men de be con te ner:Los an te ce den tes: son una pues ta al día del es ta do ac tual del pro -ble ma o sea, cuál es el pro ble ma que lle va al es tu dio.El ob je ti vo ex pli ca qué se que ría ha cer, con quié nes y pa ra qué.El di se ño es el ti po de es tu dio rea li za do.Los mé to dos de ta llan la for ma en que se rea li zó el es tu dio.Los re sul ta dos de ben in cluir los ha llaz gos más im por tan tes.Las con clu sio nes cons ti tu yen la res pues ta di rec ta a los ob je ti vosplan tea dos y de ben es tar ava la das por los re sul ta dos. Al pie de ca -da re su men de be rán fi gu rar una lis ta de 2 ó 3 pa la bras cla ve (keywords) (pre fe ren te men te de be rán uti li zar los tér mi nos in clui dos enla lis ta de en ca be za mien tos de ma te rias mé di cas [Me di cal Sub jectHea dings] (MeSH) que se en cuen tra en la ba se de da tos Med li neque es rea li za da por la Bi blio te ca Na cio nal de Me di ci na de EEUU yes de ac ce so gra tui to a tra vés de in ter net con la in ter fa se pub med.III) Ti pos de tra ba jos: Ar tí cu los Ori gi na les, Co mu ni ca cio nes, Ar tí cu -los de Ac tua li za ción, Ar tí cu los de Re vi sión, Car tas al Edi tor, Ac ti vi -da des So cie ta rias, Ac tua li za dor Bi blio grá fi co, Ca len da rio On co ló gi -co. Ar tí cu los Ori gi na les: De ben des cri bir to tal men te, pe ro lo más bre ve -men te po si ble los re sul ta dos de una in ves ti ga ción clí ni ca o de la bo -ra to rio que cum pla con los cri te rios de una me to do lo gía cien tí fi ca.Se con si de ra acep ta ble una ex ten sión má xi ma de 10 pá gi nas. En losar tí cu los lar gos se pue den agre gar sub tí tu los pa ra mayor claridad.El ar tí cu lo de be rá es tar or ga ni za do de la si guien te ma ne ra: In tro duc -ción, Ma te rial y Mé to dos, Re sul ta dos, Co men ta rios. a) In tro duc ción:Se in di ca rá el cam po ge né ri co al cual se re fe ri rá el tra ba jo así co moel pro pó si to del mis mo. Se re su mi rá la jus ti fi ca ción del es tu dio y sede be rán dar a co no cer los ob je ti vos de la in ves ti ga ción: (qué sequie re ha cer, con quié nes y pa ra qué). Se evi ta rá aquí la in clu siónde da tos o con clu sio nes del tra ba jo. b) Ma te rial y Mé to dos: Se de -fi ni rá la po bla ción, es de cir los cri te rios de in clu sión, ex clu sión y eli -mi na ción em plea dos pa ra el in gre so de pa cien tes al es tu dio, así co -mo tam bién el lu gar y fe cha exac ta de rea li za ción del es tu dio. Enca so de ha ber em plea do pro ce sos de alea to ri za ción, se con sig na rála téc ni ca. Se de be de jar cons tan cia en ca so de ser ne ce sa rio, de laso li ci tud del con sen ti mien to in for ma do a los pa cien tes y de la apro -ba ción del Co mi té de Éti ca res pon sa ble de la Ins ti tu ción. Se de fi ni -rán con pre ci sión las va ria bles es tu dia das y las téc ni cas em plea daspa ra me dir las. Se in for ma rán las prue bas es ta dís ti cas, con su fi cien -te de ta lle de mo do que los da tos pue dan ser ve ri fi ca dos por otrosin ves ti ga do res, fun da men tan do el em pleo de ca da una de ellas. Sepro por cio na rá el nom bre del pro gra ma es ta dís ti co em plea do pa ra elpro ce sa mien to de los da tos y se iden ti fi ca rán con su fi cien te de ta llelos pro ce di mien tos, equi pos (nom bre y di rec ción del fa bri can te en -tre pa rén te sis) así co mo me di ca men tos y sus tan cias quí mi cas em -plea das, in clui dos los nom bres ge né ri cos, las do sis y las vías de ad -mi nis tra ción, pa ra que otros in ves ti ga do res pue dan re pro du cir losre sul ta dos. c) Re sul ta dos: Se pre sen ta rán en el tex to, en las ta blaso en los grá fi cos si guien do una se cuen cia ló gi ca. No se re pe ti rán enel tex to to dos los da tos que apa rez can en las ta blas o en los grá fi -cos; só lo se des ta ca rán o re su mi rán las ob ser va cio nes im por tan tes.

d) Co men ta rios: In clu yen las Con clu sio nes (con sis ti rán en afir ma cio -nes bre ves y pre ci sas que res pon de rán al ob je ti vo de la in ves ti ga -ción fun da men ta das por los re sul ta dos ob te ni dos) y la Dis cu sión(don de se pue den plan tear es pe cu la cio nes y for mu lar nue vas hi pó -te sis, sur gi das de la in ves ti ga ción). Co mu ni ca cio nes: Es ta rán cons ti tui das por In tro duc ción, Ca so clí ni coy Dis cu sión. Ten drán una ex ten sión má xi ma de 6 ho jas de tex to, con2 ilus tra cio nes (ta blas o grá fi cos) y un má xi mo de 4 fo to gra fías. Losre sú me nes (cas te lla no e in glés) no de be rán ex ce der las 150 pa la -bras ca da uno. La bi blio gra fía no ten drá un nú me ro ma yor de 15 ci -tas. Ar tí cu los de Ac tua li za ción y de Re vi sión: La es truc tu ra de és tos tie -ne una or ga ni za ción li bre con el de sa rro llo de los di fe ren tes as pec -tos del te ma y si el au tor ha rea li za do un aná li sis crí ti co de la in for -ma ción, se in clui rá un apar ta do de Dis cu sión. Se pue den uti li zarsub tí tu los pa ra lo grar una me jor pre sen ta ción di dác ti ca. Los au to resque re mi tan es te ti po de ar tí cu los de ben in cluir una sec ción en laque se des cri ban los mé to dos uti li za dos pa ra lo ca li zar, se lec cio nar,re co ger y sin te ti zar los da tos. El tex to ten drá una ex ten sión má xi made 10 pá gi nas y la bi blio gra fía de be rá ser lo más com ple ta se gúnlas ne ce si da des de ca da te ma. No re quie re Re su men, sí pa la brascla ves. IV) Agra de ci mien tos: Cuan do se lo con si de re ne ce sa rio y en re la cióna per so nas o ins ti tu cio nes que no de ben fi gu rar co mo au to res pe roque han si do esen cia les por su ayu da téc ni ca, por apo yo fi nan cie roo por con flic to de in te re ses. Van en ho ja apar te. V) Bi blio gra fía: Se in di ca rá en ho ja apar te me dian te un nú me ro co -rre la ti vo ará bi go co lo ca do en tre pa rén te sis y se li mi ta rá a las real -men te re la cio na das con el te ma. En el ca so de so por te im pre so seten drá en cuen ta lo si guien te: El nom bre de la re vis ta se abre via ráse gún el es ti lo del In dex Me di cus. Pa ra las re vis tas: Nom bre de losau to res (si son más de cua tro nom bres, co lo car los tres pri me ros yagre gar: "y co la bo ra do res" o "et al" se gún co rres pon da), tí tu lo com -ple to del tra ba jo, nom bre de la re vis ta, año, vo lu men, nú me ro de laspá gi nas ini cial y fi nal, to do en el idio ma ori gi nal. Pa ra los li bros: au -to r/es del ca pí tu lo, tí tu lo del ca pí tu lo, au to r/es del li bro, tí tu lo del li -bro, edi to rial, lu gar, año, pá gi nas. Las re fe ren cias se co lo ca rán en eltex to co mo su pe rín di ce don de co rres pon da. Se so li ci ta a los au to resse acla re al pie de la bi blio gra fía si hay A.R .B. (am plia ción de re fe -ren cias bi blio grá fi cas), las cua les po drán ser re mi ti das por el au tora pe di do del lec tor. Se re co mien da la re vi sión de la bi blio gra fía na -cio nal y su in clu sión. En el ca so de ci tas pro ve nien tes de tex toselec tró ni cos se con si de ra rá lo si guien te: Pa ra las re vis tas: Nom brede los au to res (si son más de cua tro nom bres, los tres pri me ros,agre gan do: "y co la bo ra do res" o "et al" se gún co rres pon da), tí tu locom ple to del tra ba jo, [ti po de so por te], nom bre de la re vis ta, fe chade pu bli ca ción, <dis po ni bi li dad y ac ce so>, [fe cha de con sul ta], nú -me ro nor ma li za do (ISSN o ISBN). Ejem plo. Myers M, Yang J, Stam -pe P. Vi sua li za tion and func tio nal analy sis of a ma xi-k chan nel fu sedto green fluo res cent pro tein (GFP). [en lí nea], Elec tro nic Jour nal ofBio tech no logy, 15 de di ciem bre de 1999, vol.2, nro 3. <http://ww -w.ej b.org /con tent /vo l2/is sue 3/fu ll/in dex.html>, [con sul ta: 28 de di -


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ciem bre del 2000], ISSN 0717-3458. Pa ra los li bros: au to r/es del ca -pí tu lo, ti tu lo del ca pi tu lo, au to r/es del li bro, tí tu lo del li bro, [ti po deso por te], edi to rial, <dis po ni bi li dad y ac ce so>, [fe cha de con sul ta],nú me ro nor ma li za do (ISBN). VI) Ilus tra cio nes: Las Ta blas y Grá fi cos se ha rán en pa pel blan co,con tin ta ne gra y de ben ser le gi bles y cla ros, rea li za dos con im pre -so ra de cho rro de tin ta o su pe rior. De ben es tar pre sen ta das en pá -gi nas se pa ra das, una ta bla o grá fi co (ba rras o tor ta) por pá gi na. Elor den se rá en nú me ros ro ma nos. Se les co lo ca rá un epí gra fe bre vea ca da ilus tra ción y se acla ra rán to das las abre via tu ras en for ma depie de pá gi na. No se rán acep ta das fo to gra fías de ta blas ni re duc cio -nes. Las fo to gra fías se rán pre fe ren te men te en dia po si ti vas o en pa -pel co lor, de bue na ca li dad. La orien ta ción de la fi gu ra se ha rá en eldor so con lá piz con una fle cha, in di can do su ex tre mo su pe rior de re -cho, co mo así tam bién or den, nom bre del au tor y tí tu lo del tra ba jo.Los tex tos ex pli ca ti vos de las fo to gra fías fi gu ra rán en ho ja apar te oal pie de las mis mas. Con las fo to gra fías co rres pon dien tes a pa cien -tes se to ma rán las me di das ne ce sa rias a fin de que no pue dan seriden ti fi ca dos. Se re quie re au to ri za ción (con sen ti mien to in for ma do)pa ra ser pu bli ca das. Las de ob ser va cio nes mi cros có pi cas lle va rán elnú me ro de la am plia ción efec tua da. Si per te ne cen a otros au to res,pu bli ca dos o no, de be rá ad jun tar se el per mi so de re pro duc ción co -rres pon dien te. Si se uti li za un cá ma ra di gi tal el re que ri mien to mí ni -mo es 2,3 me ga pi xe les (equi va len te a 300 dpi en grá fi ca) en lo po -si ble con al ta re so lu ción. Car tas al Edi tor: es ta rán re fe ri das a los ar tí cu los pu bli ca dos o cual -quier otro tó pi co de in te rés, in clu yen do su ge ren cias y crí ti cas. Se ránpre ce di das por el en ca be za do "Sr. Edi tor:" y se pro cu ra rá que no ten -gan una ex ten sión ma yor de dos ho jas ti pea das con pro ce sa dor detex to a do ble es pa cio. Si la car ta es acep ta da, en to dos los ca sos elCon se jo Edi to rial en via rá co pia de la car ta al au tor del ar tí cu lo re fe -ri do, dan do opor tu ni dad en el mis mo nú me ro de edi ción de la car ta,de con tes tar o co men tar la con sul ta y/o opi nión del au tor de la car -ta, con las mis mas li mi ta cio nes de ex ten sión.Ac ti vi da des So cie ta rias: la Co mi sión Di rec ti va de la So cie dad Ar -

gen ti na de Can ce ro lo gía po drá pu bli car en la Re vis ta su pu bli ca ciónofi cial, to da ac ti vi dad so cie ta ria que sea de in te rés co mu ni car a loslec to res. Po drán pu bli car se las re se ñas y/o re sú me nes de Jor na das,la par ti ci pa ción en reu nio nes en el Mi nis te rio de Sa lud de la Na -ción, las Reu nio nes Con jun tas con otras So cie da des, la crea ción deFi lia les, las re cer ti fi ca cio nes de la es pe cia li dad y cual quier otra ac -ti vi dad que sea con si de ra da de in te rés pa ra ser co mu ni ca da. Es unafor ma de man te ner do cu men ta da la his to ria de la So cie dad Ar gen -ti na de Can ce ro lo gía.Ac tua li za dor Bi blio grá fi co: el Di rec tor de Pu bli ca cio nes de la Re vis -ta o al gún miem bro de la So cie dad po drán pu bli car una sín te sis enidio ma cas te lla no de ar tí cu los so bre te mas on co ló gi cos ac tua li za -dos, que ya ha yan si do pu bli ca dos en re vis tas ex tran je ras, y que sees ti me que sean de gran in te rés y ac tua li dad. Por ejem plo, el uso denue vas dro gas, re sul ta dos de en sa yos clí ni cos, etc. No ex ce de ránde cua tro ac tua li za cio nes y se dis pon drá de dos ca ri llas en el in te -rior de la Re vis ta pa ra su pu bli ca ción.Ca len da rio On co ló gi co: es el pro pó si to del Co mi té Edi to rial de la Re -vis ta di fun dir la ac ti vi dad cien tí fi ca on co ló gi ca que se de sa rro llatan to en el in te rior del país co mo en el ex te rior. Pa ra ello se in cor -po ra en la Re vis ta un ca len da rio con la ma yo ría de los even tos cien -tí fi cos na cio na les e in ter na cio na les a los que se tie ne ac ce so, losmis mos se pu bli ci tan con va rios me ses de an ti ci pa ción al res pec ti -vo even to. La ac ti vi dad cien tí fi ca on co ló gi ca de otras so cie da des yhos pi ta les tam bién se pu bli ca en esa Sec ción. La abre via tu ra adop ta da es Rev. Ar gent. Canc. La Di rec ción de Pu -bli ca cio nes se re ser va el de re cho de no pu bli car tra ba jos que no seajus ten es tric ta men te al re gla men to se ña la do. En es tos ca sos le se -rán de vuel tos al au tor con las res pec ti vas ob ser va cio nes y re co men -da cio nes. Asi mis mo, en los ca sos en que, por ra zo nes de dia gra ma -ción o es pa cio, lo es ti me con ve nien te, po drán efec tuar se co rrec cio -nes de es ti lo que no afec ten los con cep tos o con clu sio nes del ar tí -cu lo, sin pre via au to ri za ción de los au to res. La res pon sa bi li dad por el con te ni do, afir ma cio nes y au to ría de lostra ba jos co rres pon de ex clu si va men te a los au to res.

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