revista medica argentina

Año 6 - Vol. VIII • 2009

1. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.2. Dr. Francisco Cardoza Macías Secretario de Salud en la Paz, BCS3. Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.4. Dr. Adrián Pérez Vargas * Dr. Ángel René Estrada Arévalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutiérrez, Chis.5. Dr. Octavio Rodrigo Martínez Pérez * Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.6. Dr. José Salazar Aviña Secretario de Salud en Colima, Col.7. Dr. Armando Ahued Ortega * Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en México, DF8. Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez * Dr. José Ramón Enríquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo.9. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres * Dr. Ector Jaime Ramírez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.10. Dr. Luis Barrera Ríos Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.11. Dr. Alfonso Gutiérrez Carranza * Dr. José de Jesús Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal.12. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes * Dr. Alberto Longitud Falcón Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.13. M en SP Franklin Liberson Violante * Dra. María Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Estado de México

Publicación del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

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O410

18192526

CirrosisCirrhosis

Crioterapia: Tratamiento alternativo para el control del dolorCryotherapy: An alternative treatment for pain control

Dolor abdominal agudo en niños: EtiologíaAcute abdominal pain in children: Etiology

Mucositis en los cuidados paliativosMucositis in palliative care

Dolor abdominal agudoAcute abdominal pain

Convocatoria de la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

CONSEJEROS ESTATALES • SECRETARIOS DE SALUD

14. Dr. Víctor Manuel Caballero Solano * Dr. Antonio Campos Rendón Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.15. Dr. Rafael Antonio Marín y López * Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue.16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Querétaro, Qro.17. Quím. Juan Carlos Azueta Cárdenas * Dr. Amilcar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo18. Dr. Juan Sánchez Ramos * Dr. Fernando Toranzo Fernández Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potosí, SLP19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata * Dr. Raymundo López Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.20. Dr. Raymundo López Vocovich * Dra Hilda Santos Padrón Secretaria de Salud Pública en Hermosillo, Son.21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola * Dr. Rodolfo Torre Cantú Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce * Dr. Jon G Rementería Sempé Secretario de Salud en Xalapa, Ver.23. Dr. Álvaro Augusto Quijano Vivas * Dr. Jorge Luis Sosa Muñoz Secretario de Salud en Mérida, Yuc.24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Díaz * Dra. Esperanza Ávalos Díaz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.* H ex-Secretarios estatales de Salud

Año 6 - Vol. VIII • 2009Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

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DIRECTORIO

COMITÉ CIENTÍFICODra. Alicia Kassian Rank

Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

Hospital General de México

Dr. José Luis Gutiérrez García

Subdirector del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor


Dr. Jimmy G Valencia Julio

Presidente de la Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García

Olivera”

Dr. José Carlos Gómez de la Cortina

Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia

Dr. Sergio Guillermo Bautista Sánchez

Dr. Alfredo Ramírez Bermejo

Dra. Nora Godínez Cubillo

Dr. Manuel Murillo Ortiz

Dra. Ma. Antonieta Flores Muñoz

Médicos algólogos adscritos al Centro Nacional de Capacitación en

Terapia del Dolor


Dra. Virginia Gordillo Álvarez

Algología pediátrica del IMSS

Miembro honorarioDr. Vicente García Olivera

Fundador de la Clínica del Dolor en la República Mexicana

La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es un órgano de difusión del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, Secretaría de Salud, para toda la comunidad de especialistas médicos, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558, Sistema de Información Empresarial folio número 6870.

Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegfried Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegfried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director Administrativo de Siegfried Rhein; Giselle González Ney, Gerente de línea de Siegfried Rhein; Dr. César A Erosa González, Editor Responsable en México, [email protected] miembro de World Association of Medical Editors (WAME)

Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo; DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y formación; Ing. Raúl Francisco Esquivel Díaz, traducción de editoriales y resúmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurídico asociado, responsable de asuntos jurídicos y legales.

El contenido editorial es responsabilidad única y exclusivamente de los autores y no representa necesariamente el pensamiento de los editores y/o de los laboratorios Siegfried Rhein.

La presente revista es una aportación de comunicación científica nacional de carácter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por y para médicos.

Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrónico o impreso sin autorización por escrito de los editores y del autor.

Titulo actual Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica. Reserva de derechos al uso exclusivo del título con folio 0143380 ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial. Registro ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor número 04-2009-102612454300-102.

Evite la pirateria, revista hecha en México en plataforma original Adobe Creative Suite Premium NP 18040050.

Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV: Calle Tierra, Mz 1, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegación Coyoacán, 04737 México DF, Tel: (55) 51716924 • E-mail: [email protected]

Impresa por: Litográfica Jamsa, SA de CV, Santa Anita núm. 372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Estado de México • Tiraje: 25,000 ejemplares más sobrantes. • Producto Editorial Hecho en México.

CONSEJO EDITORIALMédicos Especialistas enAlgología y Cuidados PaliativosDra. Lourdes Y Palmer MoralesBaja California Norte, Baja CaliforniaDra. Rosalía López RodríguezCancún, Quintana RooDr. Alfonso Neri JuárezChihuahua, Chihuahua

Dr. Maximiliano Arriaza AsturiasEl Salvador, San SalvadorDra. Alma Pancardo RamírezEstado de MéxicoDra. Gloria Luz Mestas HernándezFresnillo, ZacatecasDra. Claudia Gutiérrez HernándezGuadalajara, Jalisco

Dr. Román E Franco VerdínGuanajuato, GuanajuatoDr. Roberto Suárez SaldañaMonterrey, Nuevo LeónDra. Isabelle Torres RochaPhoenix, Arizona, EUADr. José Ubaldo Ramírez DelgadoRepresentante en el IMSS

Dra. Nora Alcázar ChavarríaSan José, Costa RicaDra. Beatriz Rivera VillegasTampico, TamaulipasDr. Ramón Monterrosas RodríguezVeracruz, Veracruz

CONSEJO MÉDICO ESPECIALISTADr. Adalberto Corral MedinaGastroenterologíaDr. Luis Padierna OlivosInmunologíaDra. Anabella Barragán SolísAntropología y Ciencias AfinesDr. Luis MolinaCardiologíaDra. Rocío Guerrero BustosDra. Leticia de Anda AguilarGineco-ObstetriciaDr. Luis Pérez TamayoAnestesiología

Dr. José Damián Carrillo RuizNeurología y NeurocirugíaDr. Fernando ParedesOdontologíaDr. Fernando Ángeles MedinaOdontología e InvestigaciónDr. Isaías Cervantes ZúñigaOncologíaDr. Dámazo Jesús Suazo AndradeDra. Jacqueline VázquezMedicina Física y RehabilitaciónDra. Elvira Aguilar MartínezHematología

Dr. Octavio Amancio ChassinFarmacología ClínicaDr. Fernando Castillo NájeraOftalmologíaDr. Fernando Pancardo RamírezElectrofisiologíaDra. Leonor Pedrero NietoDr. Armando Pichardo FusterDra. Lucina Blanco FernándezDr. Lorenzo GarcíaAsociación Mexicana de Gerontología y Geriatría ACDr. Enrique Villalobos GarduñoDr. Benigno Zenteno Chávez

Dr. Julio Gómez VelázquezDr. Federico Cisneros DreinhoferSociedad Mexicana de OrtopediaDr. Armando Garduño EspinosaDr. Luis Carbajal RodríguezDr. Eduardo Barragán PadillaDr. Alfonso Copto GarcíaAsociación Mexicana de Pediatría ACDr. Rolando Espinosa MoralesDr. Luis H Silveira TorreDr. Gerardo Bori SeguraDr. Manuel Robles SanrománColegio Mexicano de Reumatología AC

CONSEJO ÉTICO ACADÉMICODra. Melanie De Boer (Presidenta)

Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Mtro. Javier de la Fuente Hernández

Facultad de Odontología de la UNAM

Dr. Federico Barceló Santana

División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad

de Odontología de la UNAM

Mtro. Enrique Navarro Bori

Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado e Investigación

de la Facultad de Odontología de la UNAM

Dra. Diana Vilar Compte

Instituto Nacional de Cancerología

Dra. Teresa Corona Vázquez

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Dr. Ricardo Colín Piana

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Dr. Javier Rodríguez Suárez

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Dr. Miguel Ángel García García

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Dra. Matilde Enríquez Sandoval

Instituto Nacional de Rehabilitación

Dr. Antonio León Pérez


Dr. Miguel Ángel Collado


Dr. Aquiles Ayala Ruiz

Hospital Juárez de México

Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina


Dr. Jorge Meléndez Zagla


Dra. Blanca Estela Vargas

Instituto Nacional de Psiquiatría

Dra. Azucena Gómez Mendieta

Hospital de la Mujer

Dra. María de Lourdes Martínez Zúñiga

Hospital de la Mujer

Dr. Pedro A Sánchez Márquez

Instituto Nacional de Pediatría

Dra. Rosaura Rosas Vargas

Instituto Nacional de Pediatría

Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso

Hospital Infantil de México

Dra. Celia Alpuche Aranda

Hospital Infantil de México

Dr. Rubén Bolaños Ancona

Instituto Nacional de Perinatología

Dr. Carlos Neri Méndez

Instituto Nacional de Perinatología

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Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

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A

LEl dolor es un síntoma fundamental en Medicina. Es “ese perro guardián de la salud” al cual se refería Charcot.

En el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, nos sentimos muy honrados por la deferencia que la Revista Dolor ha tenido hacia nosotros con la realización de este homenaje. En este hospital nos enfrentamos constantemente al dolor, lo cual constituye un reto muy especial sin duda alguna, sobre todo para definir el diag-nóstico etiológico del dolor precordial, que es el principal síntoma en muchos de nuestros pacientes.

La cardiopatía isquémica es el primer problema de salud que trata-mos en este hospital dado que constituye el 70% de los 6000 ingresos hospitalarios que tenemos por año. Su síntoma más frecuente es el dolor, localizado generalmente en el tórax, en la región precordial o retroesternal, con típicas irradiaciones a ambos brazos con predominio izquierdo por la cara cubital. Como ocurre en otros padecimientos, el dolor de estirpe coronaria se acompaña casi siempre de manifesta-ciones neurovegetativas, que tienen un importante significado diag-nóstico y su presencia deberá llamar la atención del clínico, ya que le indica la severidad del problema. Entre estos síntomas asociados al dolor, la náusea y la diaforesis fría ocupan una importante posición por su alta frecuencia, de tal manera que el médico que enfrenta a un paciente con dolor precordial, que es acompañado de estos síntomas, deberá considerar que el dolor tiene un origen visceral e investigar su etiología, identificar cambios electrocardiográficos y alteraciones en las enzimas cardiacas, para ofrecer un tratamiento contra la isquemia miocárdica que origina el síntoma y no nada más quitar el dolor. Este punto merece una mención aparte.

Quitarle el dolor al paciente está entre los principios básicos del que-hacer médico. Sin embargo, en el ámbito de la Cardiología, considera-mos más importante tratar la isquemia para eliminar el dolor, ya que cuando ocurre una obstrucción coronaria y un accidente de la placa ateroesclerosa –etiología habitual del padecimiento–, en la cascada de la isquemia resultante, el dolor es el último evento que ocurre. Por lo tanto, cualesquier intento por eliminar el dolor con potentes analgési-cos, no ayudará a eliminar la isquemia. Comprender este aspecto es básico, ya que de otro modo, los médicos estaremos tratando el sín-toma y no el padecimiento, lo cual podría traer graves consecuencias al paciente, como el desarrollo de daño miocárdico o la falla ventricular izquierda de grado variable, que llegue incluso al estado de choque cardiogénico o arritmias letales, pero eso sí… sin dolor.

Dr. Ricardo Jáuregui AguilarCardiólogo Clínico e Intervencionista, Director General de la Unidad Médica

de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Profesor Titular de Posgrado en Cardiología en la UNAM y de Pregrado para el IPN

Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología, de la Asociación Nacional de Cardiólogos, de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de

México y del Consejo Mexicano de Cardiología

Pain is a fundamental symptom in Medicine. It is “that police dog of health” as referred to by Charcot.

At the Hospital of Cardiology of the Centro Médico Nacional Siglo XXI, we feel proud for the honor bestowed on us by Revista Dolor in this tribute paid to our institution. At this hospital we are continuously confronted with pain and there is no doubt that pain constitutes a very special challenge particularly in what refers to the definition of the etiologic diagnosis of precordial pain, i.e. the chief symptom in many of our patients.

Ischemic cardiopathy is the top health problem that is treated in this hospital since it constitutes 70% of the 6000 hospital admissions in record every year. Its most frequent symptom is pain, generally located at the chest, in the precordial or retrosternal region, with typical irradiations to both arms with left predominance at the cubital facies. As it happens in other sufferings, the pain of coronary origin is almost always attached to neurovegetative manifestations that play an important role in diagnosis and their presence should call the attention of the clinician, since they point out the severity of the problem. Among these symptoms associated to pain, nausea and cold diaphoresis occupy an important position due to their high frequency, so that the physician treating a patient with precordial pain who shows these symptoms shall take into account that pain has a visceral origin whose origin should be investigated and shall identify electrocardiographic changes and alterations of cardiac enzymes so as to be able to offer a treatment against myocardial ischemia that originates the symptom and not only suppress pain. This point is worth an additional discussion.

Suppressing pain from the patient falls among the basic principles of medical practice. However, in what refers to Cardiology we think it is more important to treat the ischemia to eliminate pain, because when a coronary obstruction takes place as well as an accident of the atherosclerotic plate –usual etiology of the ailment- in the cascade of the resulting ischemia, pain is the last event that occurs. Therefore, any attempt to suppress pain with potent analgesics is to no avail for eliminating ischemia. Understanding of this aspect is basic because otherwise physicians would be treating the symptom rather than the suffering resulting in serious consequences for the patient, such as the development of myocardial lesions or of left ventricular failure of variable degree, that may even reach cardiogenic shock or lethal arrhythmias, but in any case… with no pain.

Dr. Ricardo Jáuregui AguilarCardiólogo Clínico e Intervencionista, Director General de la Unidad Médica

de Alta Especialidad, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Profesor Titular de Posgrado en Cardiología en la UNAM y de Pregrado para el IPN

Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología, de la Asociación Nacional de Cardiólogos, de la Sociedad de Cardiología Intervencionista de

México y del Consejo Mexicano de Cardiología

El Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es el título de su órgano oficial de comunicación.

Con la intención de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clínica del Dolor y con el propósito firme de fortalecer la academia y el proceso de actualización médica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa.

Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica


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CirrosisCirrhosis

Autores:

Dr. Armando Rangel Gómez

Residente de Medicina Familiar

Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz

Coordinación de Educación e Investigación en

Salud, miembro de la Asociación Mexicana de Gas-

troenterología

Dra. Gloria Angélica Patiño López

Departamento de Gastroenterología, miembro de

la Asociación Mexicana de Gastroenterología.

Dr. Padierna J

Adscritos al Hospital General de Zona número 4,

Instituto Mexicano del Seguro Social en Celaya,

Guanajuato

ABSTRACT

Cirrhosis is a progressive hepatic pathologic condition characterized by the fibrosis of the parenchyma.

EpidemiologyDuring 2003 mortality in Mexico due to hepatic cirrhosis (26,810 deaths) ranked 5th with an average rate of 25.8/100,000 inhabitants, being it the third cause of general mortality in men and the eighth in women. It is considered a public health risk since it affects the economically active population.3

Clinic presentation and diagnosisRisk factors exist, regardless of the etiology, that should be taken into account, such as obesity, muscular density, hypertriglyceridemia, and loss of weight following a jejunoileal bypass.2 Generally, manifestations are evident after destruction of 80 to 90% of the parenchyma;2 40% of patients are asymptomatic. This condition is usually diagnosed from routine examinations such as laboratory tests and autopsies.2

Definición

La cirrosis es una condición patológica hepáticaprogresivacaracterizadaporlafibrosisdelparénquima,asícomounaevidenciadeactividadre

generativa, nodular, que altera la arquitectura normaldelparénquima.1,2Eslafaseavanzadadeungrannúmerodepadecimientosinflamatorioscrónicosqueafectanalhígado.3

La fibrosis es una condición irreversible por la inflamaciónouninsultotóxicodirectosobreelhígado,lacualsehavistoqueesreversibleenHepatitisB,despuésdeuntratamientoantirretroviral.2

EpidemiologíaEnMéxico,durante el2003, lamortalidadpor cirrosishepática(26,810defunciones)ocupóelquintolugar,conunatasapromediode25.8/100,000habitantes,siendolaterceracausademortalidadgeneralenhombresylaoctavaenmujeres.Seconsideraunproblemadesaludpúblicayaqueafectaalapoblacióneconómicamenteactiva.3

EtiologíaLa etiología en pacientes con cirrosis en México sedistribuye de la siguiente forma: alcohol 39.5%, VHC36.6%, criptogénica 10.4%, cirrosis biliar primaria5.7%,otra2.8%.Estoseconcluyóenunestudiomulticéntrico realizado en ocho unidades hospitalarias dediferentespartesdelpaís,eincluyóapacientesdetodaslasáreasyclasessocioeconómicas3(Tabla3).

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Historia natural de la CirrosisLahistorianaturalsecaracterizaporunafasecompensadageneralmenteasintomática,seguidaporunafaserápidaodescompensadadondesedesarrollanlascomplicaciones. En la fasecompensada lapresiónportalesnormal.Conformesedesarrollanlascomplicacionesseprogresahacia la descompensación; sepuedenpresentar váricesesofágicas,ascitis,peritonitisbacterialespontánea,etc.,importantespara ladeterminaciónde lasobrevida.Enpacientescompensadoséstaesde12años,mientrasqueparadescompensadosessolamentededosaños.5,3 Sehandeterminadocuatroetapasclínicas,cadaunasedefineporlapresenciaoausenciadecomplicaciones,quefueronacordadasenelBAVENOIV(ConsensoMetodológicosobreDiagnósticoyTratamientodelaHipertensiónPortal):

Etapa1:Ausencia de várices esofágicas y ascitis. Lamortalidad es <1%. Porcentaje de pacientesqueabandonanestaetapa,11.4%,poreldesarrollo de várices 7% y por el desarrollo deascitis4.4%(conosinvárices).

Etapa2:Presenciadeváricesesofágicassinascitisysinsangrado.Mortalidadde3.4%.Pacientesqueabandonanestaetapa,6.6%pordesarrollodehemorragiay4%poreldesarrollodeascitis.

Etapa3:Presenciadeascitisconosinváricesesofágicasquenuncahansangrado.Mortalidad20%.Pacientesqueabandonanesta etapaporhemorragia,7.6%.

Etapa4:Hemorragiagastrointestinalconosinascitis.Mortalidadenunaño57%,casi lamitaddeestas muertes en las primeras seis semanasdespuésdelepisodiohemorrágicoinicial.

Lasetapas1y2correspondenapacientescompensados,mientrasquela3yla4adescompensados.5

Presentación clínica y diagnósticoHay factoresde riesgo, independientesde la etiología,quesedebentenerencuentacomoobesidad,densidad

muscular,hipertrigliceridemiaypérdidadepesotrasunaderivaciónyeyunoileal.2Generalmente,tienequehaberunadestruccióndel80al90%delparénquimaparaquese tengan manifestaciones;2 40% de los pacientes sonasintomáticos.Estacondicióngeneralmentesedescubremediante exámenesde rutina comode laboratorio,degabineteoenlaautopsia.2

Lapresentaciónsuelesersilenciosa,lamayoríapermanecenasintomáticoshastaunadescompensación,porloquedebemosdeinferir factoresderiesgo(Tabla1).Lacirrosistempranaycompensadasepuedemanifestarcomoanorexia,pérdidadepeso,debilidad,fatigaeinclusoosteoporosiscomoresultadodelamalaabsorciónde la vitamina D y consecuente deficiencia de Ca+.2Cuando hay descompensación se manifiesta por suscomplicaciones,lossignosclínicosquesepuedenpresentarsonjaundiceocularodelapiel,prurito,hemorragiade tubo digestivo, aumento del perímetro abdominal,coagulopatíaycambiosdelestadomental.Comoresultadodeladisfuncióncelularhepáticapuedeocurrirunaumentoenlasensibilidadotoxicidadalosmedicamentosoaotrotipodedrogas.2

Examen físicoLamayoríadelospacientescuentaconserología,pruebasradiológicas o procedimientos quirúrgicos previos queincidentalmenterevelaronalgúndatodecirrosis;detalmanerasepuededirigirlaexploraciónfísica(Tabla1).2

Pruebas de laboratorioNohaypruebaserológicaparadiagnosticarcirrosis.LasPFHnoreflejancorrectamentelafunciónhepática,porloquelasalteracionesbioquímicas,aunadasalaimagenclínica del paciente, pueden sugerir ciertas patologíashepáticas. Cuando esto se sospeche se debe pedir unperfil hepático que incluya: biometría hemática completaconplaquetas,tiemposdecoagulación,AST,ALT,fosfatasaalcalina,gamaglutamiltransferasa,bilirrubinatotal,directaeindirectayalbúmina2(Tabla2).Dentrodelaspruebas,lamásespecificaparadeterminarlesión

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metabólicao inducidapordrogas es ALTpero éstanorefleja el grado de inflamación y no tiene ningún usoencuantoalafibrosishepática,aligualquelasdemás.2Seencontróqueunconteodeplaquetaspordebajode160,000,enpacientesconHepatitisC(crónica),tieneunasensibilidaddel80%paradetectarcirrosis.2

En estudios prospectivos se comprobó, por medio debiopsia,quepruebasPFHalteradas–porlomenosdosvecesmásdesulímitenormal,por6meses–tienencomosustratounapatologíahepática.Si laALTseencuentraelevada,esnecesariopracticarunperfilviral;siesnegativoylasPFHcontinúanenmismosomayoresniveles,sedebeevaluarlaposibilidaddehepatitisautoinmune.Ademássepuedesospechardecirrosisbiliarprimariaenpacientesconcolestasiscrónica.2

Pruebas radiográficasNohayningúnestudioqueseaestándardeoro;suusoestá limitado a la detección de ascitis, hepatoesplenomegalia,trombosenvenaportaohepáticaycarcinomahepatocelular.Todosestossugierencirrosis.2

El ultrasonido abdominal con doppler debe ser el

primerestudioradiográficoenlaevaluacióndecirrosis,dadosubajocosto,noexponea radiaciónniamediode contraste (TAC nefrotóxica), para valorar densidad,tamañoyflujosanguíneoenvenashepáticasyporta. Asísepodráobservarnodularidad,irregularidad,aumentodelaecogenicidadyatrofia;encirrosisavanzadaseapreciadisminucióndeladensidadypatrónmultinodular,ascitisydisminucióndelflujosanguíneoenlacirculaciónportal.2

El descubrimiento de nódulos hepáticos implicaevaluaciónexhaustivayaqueestossepresentandeigualformaenlesionesmalignas.UnestudioqueusóUSGdealtaresoluciónenpacientescondiagnósticodecirrosisconfirmado,porbiopsiao endoscopia, revelóque estemétodotieneunasensibilidaddel91.1%,especificidadde93.5%,valorespredictivospositivosde93.2%ynegativos de 91.5%. La TAC y la RNM no son de utilidaddadalaefectividaddelUSG.

Tabla 1. HALLAZGOS FÍSICOS MÁS COMUNES EN PACIENTES

CON CIRROSIS Circulación colateral abdominal (cabeza de medusa)AscitisAsterixisOsteoartropatía hipertrófica / ClubbingSíndrome constitucional (astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso)Murmullo de Cruveilhier-Baumgarten (en hipertensión portal)Contractura de DupuytrenHedor hepáticoGinecomastiaHepatomegaliaJaundiceSigno de Kayser-Fleisherig (en enfermedad de Wilson)Uñas de MuehrckeUñas de TerryEritema palmarArañas vascularesEsplenomegaliaAtrofia testicularIctericia soleral

Tabla 2.

ETIOLOGÍA PRUEBAS Y RESULTADOS DE LABORATORIO Hepatopatía AST:ALT ratio > 2alcohólica Elevación GGTDéficit de alpha Disminución sérica alpha 1 antitripsinaantitripsina Se recomienda selección genéticaHepatitis Títulos altos de anticuerpos ANA / ASMAautoinmune1

Hepatitis B HBsAg / HBeAG positivos en cualitativocrónica Si HBeAg negativo y HBsAg positivo, monitorearlo por 1 año para determinar carga viral Elevación de AST y/o ALTHepatitis C Anticuerpos positivos para Hepatitis C en cualitativocrónica Cuantificación de RNA VHC para carga viral Determinación de genotipo viral de VHC para respuesta a antirretroviral Elevación de AST y/o ALTCarcinoma Elevación de alfafetoproteínahepatocelular Elevación de AST y/o ALT Elevación de fosfatasa alcalina sin colestasis obstructivaEsteatosis Elevación de AST y/o ALThepática no USG o biopsia para establecer diagnósticoalcohólicaCirrosis biliar Colangiografía contrastadaprimaria / Se apoya de anticuerpos antimitocondrialescolangitis positivos o anticuerpos citoplasmáticosesclerótica antineutrófilosprimaria Elevación AST/ALT/ALP


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Biopsia hepáticaSeusacuandolosdemásmétodosserológicos,radiográficosoclínicoshanfalladoparaeldiagnósticodecirrosis.Elbeneficiodelabiopsiasuperasusriesgos;susensibilidadyespecificidadparaundiagnósticoprecisoesde80a100%,estodependedeltamañoycalidaddelamuestra.Se realiza vía percutanea, transyugular, laparoscópica,abierta,poraspiraciónguiadaporultrasonidoo tomografía.Sedebeefectuar conunacuentadeplaquetasytiempodecoagulación,previoaestosprocedimientos.2

ComplicacionesLascomplicacionesmayoresde lacirrosiscomprendenascitis,peritonitisbacterianaespontánea, encefalopatíahepática, hipertensión portal, hemorragia por váricesesofágicasysíndromehepatorenal.6

AscitisSedefinecomo laacumulaciónpatológicade líquidoenla cavidad peritoneal; 85% de los pacientes con ascitis,padecencirrosis.LaAsociaciónAmericanaparaelEstudiode lasEnfermedadesHepáticasrecomiendaunaparacentesisdiagnósticaenpersonasconascitisclínica,yhacerelcultivoenunmediohemáticoantesdeindicarantibióticos.Allíquidoseleestudiaeldiferencialdeleucocitos,proteínastotalesygradientedealbúminasérica(SAAG)–ésteesunpredictordepresiónportal–aunquesiesteúltimoesmenorde1.1sedebeconsiderarotracausadelaascitis.6

El tratamiento primario para ascitis consiste en larestriccióndeNa+,nomásde2mgxdía,asícomoelusodediuréticos(espironolactona,furosemida)ylaabstención total de alcohol.Cuando elNa+ se encuentra<120125meqsehacenecesaria la restricciónde líquidos.Sielpacienterespondeaestaterapianoseránecesarioelusodeparacentesis,amenosquesearefractaria.Elusodealbúminapostparacentesissóloseránecesarioencasodequeseevacuede8a10Ldefluido.Aquellosconascitisrefractariadeberánserintegradosalprogramadetrasplantehepáticoo considerarTIPS sino se requieredetrasplante;sinoescandidatoaningunodeestasdos,

deberáconsiderarselaposibilidaddecortocircuitoperitoneovenoso.6

Peritonitis bacteriana espontáneaPacientescondiferencialdeleucocitosenlíquidodeascitis>250célulasxmm3polimorfonuclearesdeberánrecibirantibioticoterapiaempírica,abasedecefotaxima2givcada8h,aestoselesumaalbúmina1.5gxkgdepesoen6h,enelmomentodeladetecciónyaltercerdíadelamisma.6Comoopciónantimicrobianaestaofloxacino400mgcada12h,queesunaalternativaivenpacientessinvómito,shock,encefalopatíasevera,creatininamayorde3gxdl.Enpacientesconcuentas>250célulasxmm3,consignosdeinfección,deberáiniciarseunaterapiaantimicrobianaempírica,mientrasserecabandatosdelcultivo.Lopacientesquesobrevivandeberánrecibirtratamientoprofiláctico.6

Encefalopatía hepáticaSedefinecomounacondiciónreversible,caracterizadaporladisminucióndelasfuncionesneuropsiquiátricas,causadaporhepatopatíacrónicaoaguda,lacualocurrepredominantementeenpacientesconhipertensiónportal.Deinicioinsidiosocaracterizadoporcambiossutileso intermitentes en la memoria, personalidad, concentraciónyreacción.Esundiagnósticodeexclusión.6

Los objetivos del tratamiento se basan en cuidadosdesoporte,identificaciónyeliminacióndefactoresprecipitantes, como la reducción de la carga intestinal denitrógeno(Tabla3).Laadministracióndelactulosaseencaminaamejorarelestadomentallimpiandoelintestinoconlaayudadeenemas.Enpacientesrefractarios,sepuede agregarneomicina a la lactulosa.6 Sehademostradoquesepuedeseguirunadietanormoproteicaeneventosagudosdeencefalopatíaporcirrosis,yque lareducciónproteicanotieneefectosbenéficosduranteelmismo.Enunmetanálisissedemostróquelainfusióndeaminoácidosdecadenacorta(branched)repercuteenunarecuperaciónmásrápidadelaencefalopatía,yaquesehavistoqueelaumentodeaminoácidosaromáticos,enrelación

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conlosdecadenacorta,esunaconsecuenciadelainsuficienciahepática.Enotrostresestudiossedemostróquelamortalidaddisminuyeconestetratamiento.6

Otra teoría es que las benzodiacepinas endógenaspueden sellar los receptores para ácido alpha aminobutíricoyejercerefectosneuroinhibitorios.Porlotanto,elusodeinhibidoresdelosreceptoresbenzodiacepínicos (flumazenil) puede mejorar el estado mental, y labromocriptinamejorar los síntomas extrapiramidales,aunqueesunaevidenciaCB.7

Síndrome Hepato-renalSedefinecomolafallarenalenpacientescirróticosenausenciadeunapatologíarenalintrínseca.Secaracteriza por la retención de sodio y agua en enfermos convasoconstricciónrenal,lacualocasionadisminucióndelflujorenal,filtraciónglomerularygastourinario,loqueprovocaazoemia.Lodesarrollanaproximadamente18%delospacientesenunañoy39%despuésdecincoaños.6Sufisiopatologíanoestotalmenteconocida,resultadeun underfilling de la circulación arterial secundario aunavasodilataciónenlacirculaciónesplácnica. La Internacional Ascites Club Consensus Conferencedefine criterios diagnósticos para distinguir entre dostiposdesíndromehepatorenal:8

Tipo1: Definido como el rápido deterioro de lafunción renal indicado por creatinina séricamayora2.5ounaclaramientodecreatininapordebajode20mlxmin.Ésteseprecipitapor peritonitis bacteriana espontánea (en un25%);lamuertesobrevieneenmenosdedossemanas sin tratamiento y a las 10 semanasconéste,despuésdelaaparición.8

Tipo2: Aumentomoderadodecreatinina,1.5mg,lacual se mantiene estable durante un periodomás largo; hay presencia de ascitis generalmenteresistenteadiuréticos.Lasobrevidamediadeestospacientesesdetresaseismeses.8La hemodiálisis se usa frecuentemente en lacorreccióndebalances;sedebeevitarNSAID.6

Hay un estudio controlado que mejoró la funciónrenal,filtraciónglomerular,excreciónurinariadeNaenpacientesconsíndrometipo1aloscualesselesadministrómidodrinayoctreótidoparenteral,loquemejorósusobrevidaenesperadeuntrasplantehepático.6

Tabla 3. Tratamiento de la encefalopatía hepática

Identificar y corregir causas precipitantes1. Valorar signos vitales y volumen2. Evaluar hemorragia gastrointestinal3. Eliminar sedantes o tranqulizantes4. Buscar hipoxia, anemia, hipokalemia, alcalosis metabólica y otras al-

teraciones metabólicas endocrinas. Está indicada la corrección.Iniciar terapia antiamonio1. Lavado gástrico, lactulosa, enemas a fin de remover fuente de amonio

en colon1. Iniciar lactulosa o lacitol a hasta dos a cuatro movimientos intestinales

por día2. Considerar antibióticos de absorción no oral a fin de eliminar las bac-

terías intestinales5. Considerar flumazenil u otro antagonista de las benzodiacepinas Minimizar posibles complicaciones de depresiónProveer soporte a vía aérea, hemodinámico y metabólico

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Crioterapia: Tratamiento alternativo

para el control del dolorCryotherapy: An alternative treatment for pain control

Autores:

Dr. José de Jesús Salvador Villafaña Tello*

Profesor Titular del Curso y Jefe del Departa-

mento de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos,

Secretario del Colegio de Médicos Posgraduados

del IMSS

Dra. María Luisa Pérez-Carranco*

Jefa de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos

de Hospital Regional 2-A, IMSS. Presidenta del

Capítulo de Anestesiología del Colegio de Médi-

cos Posgraduados del IMSS. Profesora Adjunta

del Curso de Dolor y Cuidados Paliativos

Dra. Alma Cecilia Gómez Cordero*

*Adscritos al Departamento de Clínica del Dolor y

Cuidados Paliativos de la Unidad Médica de Alta

Especialidad, Hospital de Oncología, Centro Médi-

co Nacional Siglo XXI, IMSS

Dr. Julio César Delgado Álvarez

Adscrito al Hospital Regional “Vicente Guerrero”,

IMSS. Acapulco, Guerrero

ABSTRACT

Cryotherapy can be defined as a set of procedures that use freezing temperatures for medical therapeutics; very different systems are employed and its common objective is to lower the body temperature because this produces a series of beneficial physiologic effects of utmost importance in various pathologies.

Cryotherapy is considered part of passive therapeutics, i.e. those where no participation of the patient is required and which, because of that reason, extreme care should be taken when applying them for the purpose of preventing possible abuse and side effects.3

La crioterapia es el conjunto de procedimientosque utilizan el efecto del frío en la terapéuticamédica.

HistoriaElusodelfríocomotratamientodelaslesionescutáneaspuedeparecerrelativamentereciente.Sinembargo,unabreverevisióndelahistoriadelacrioterapiademuestraquenoesasí. Yaenelaño2500adeClosegipciosempleabanelfrío,conscientesdesuefectoanalgésicoyantiinflamatorio.1

Hipócratesdemostrólosefectosbeneficiososdelfrío,comosedesprendedesusaforismos,donderecomiendasuempleoparacohibirlahemorragia. Enelaño1050,durantelaconquistanormanda,unmonjesajóndescribe,porvezprimeraenunaedición,elefectoanalgésicodelarefrigeración,enellibrotituladoLachuga (que incluye una serie de recetas, remedios yencantamientos). El1595,JohanesCosteus,publicaenVeneciasuDe Igniis Medicinae Presidisenelcualmencionaelempleodelhieloparaaliviareldolordelaincisiónquirúrgica. Tomaspublica,ensulibroDe Nivis Usu Medico,uncapítulocompletosobreelempleodelhieloy lanievecomoanestésicos.2

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Sin embargo, a pesar de estos tratados, este tipo deanestesia fue olvidada por mucho tiempo hasta 1807,después de la batalla de Eylau, durante la retirada deMoscú,DominiqueJeanLarrey,el famosocirujanodeNapoleón, observó que las amputaciones realizadas asoldadosenelcampodebatallaerantotalmenteindolorasenaquellosquehabíanpermanecidoalgúntiempoenlanieve.1,2

Sindudaelpuntoclavede laevoluciónde lacrioterapiaha sido lacapacidaddeenfriargases, así comoeldesarrollode losmétodosde almacenaje ymanipulación. El aire líquido (190ºC) fue empleado inicialmenteporCampbellWhite,unmédicodeNuevaYork,que describe sus primeros resultados en 1889, en eltratamientodepatologíascomoellupus,herpes,chancroideyepiteliomas. En1907Whitehouse,tambiéndeNuevaYork,publicalaprimeraseriede60pacientestumoralestratadoscon crioterapia, mientras que William Pusey, de Chicago,popularizóporunosañoseldióxidodecarbonosolidificado(78.5º),enladécadade1910. En los años20, eloxígeno líquido (182.9º) iniciósureinadoqueduraríahasta1948,añoenelqueKyleyWellspublicanlaúltimagranrevisiónconestematerial, con1000 casosdescritosde tratamiento.La grandesventajadelO2líquidoerasuinflamabilidadypeligrosidadparaelmanejo.1

El1962,Cooperdiseñóunaparatoqueutilizabanitrógenolíquidoyqueeracapazdeconseguirtemperaturasa16°C.El1967,Amoilsdesarrollóuninstrumentoqueutilizabaóxidonitrosoodióxidodecarbono,comogasrefrigerante,ypodíaconseguirtemperaturasdehasta70°C.2

ConceptoPodemos definir la crioterapia como el conjunto deprocedimientosqueutilizanel frío en la terapéuticamédica; empleamuydiversos sistemasy tiene comoobjetivo la reducciónde la temperaturadelorganismo,yaqueestollevaconsigounaseriedeefectosfi

siológicosbeneficiososydegraninterésendiversaspatologías.

La crioterapia forma parte de las terapéuticas pasivas,esdecir,delasquenorequierenlaparticipacióndelpaciente y en las que, por ese motivo, hay que ser muycautosensuaplicación,afindeevitarposiblesabusosyefectossecundarios.3

Principios biofísicos

Conducción: El medio empleado se pone en contactodirectoconlazonaatratar.Hayinteraccióndirectadelasmoléculasdeláreacalienteconlasdeláreafría.

Convección:Escuandoseutilizaelaguacomomediodeenfriamiento,atravésdetransferenciadeenergíacomocontactoindirecto.

Vaporización:Lavaporizaciónseproduceconlasalidadellíquidofueradelrecipientequelocontiene.Elvaporfríoencontactoconlapielextraecalor;asíseejerceelefectobuscado,queseobservaprincipalmenteenlapiel.Son insignificantes los cambiosde temperaturaque seproducen tantoenmúsculoscomoenel tejidocelularsubcutáneo.3

Lamagnituddel cambiode temperatura y lasmodificacionesbiofísicassecundariasaéstevanadependerdeunaseriedefactores,entrelosquedestacamos:

a)La diferencia de temperatura entre el objeto frío ylos tejidos.Cuantomayorsea ladiferenciade temperaturaentreelobjetoaplicadoyeltejidosobreelque actúa, mayores serán los cambios o resultadosobtenidos.

b)Eltiempodeexposición.Latemperaturadelapielencontactoconelagentedisminuyeenuntiempomuybreve; se necesitan exposiciones más prolongadasparaobtenerbuenosresultadosenlarefrigeraciónde

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tejidosmásprofundos(subcutáneoymúsculos).c)Laconductividadtérmicadeláreasobrelaqueactúa

elagenterefrigerante.Notodoslostejidostienenlamismacapacidadparaconducirotransmitirelcalor;estamedidaseconocecomoconductividadtérmica.Dado que la conductividad térmica está relacionadaconelcontenidodeaguadelostejidosyquelosmúsculos tienen un contenido de agua superior aldeltejidograso,sededucequesealcanzamásfácilmenteunadisminucióndetemperaturaenlasregionesorgánicasrecubiertasporescasagrasasubcutánea,queenaquéllasenqueéstaesabundante.

d)El tipo de agente utilizado. En el grado de enfriamientoconseguidoinfluye,porúltimo,laformadeaplicacióndelagente;así,seconsiguenmayoresefectosenelmismotiempoconbolsasdehieloqueconpañosfríosoconpaquetesdegelescongelados;elloesdebidoalaenergíanecesariaparadeshacerelhieloytransformarloenagua,antesdequeseelevesutemperatura.

Las diferentes modalidades crioterápicas que utilizanel agua como medio basan su enfriamiento en el mecanismo de convección térmica, simple o forzada. Elotrofenómenofísico,basedealgunosmedioscrioterápicos,eslavaporización.Laextensióndeláreatratadayla sensibilidad individualal fríosonotros factoresquehayquetenerencuentaalahoradeanalizarelgradodeenfriamientoconseguido.4

Etapas de la aplicación de crioterapiaDurante suaplicación sediferenciancuatroetapas:Laprimeraocurredurantelosprimerosminutosdeaplicación (1 3min.), tiempoen el cual lapersona experimentaunasensacióndefríoporlaestimulacióndelostermorreceptores. Enlasegundaetapa(2a7min.)lasensaciónseconvierteenundolorprofundoyagudo.Hansel,citadoporKnight, lo describe como un dolor de carácter lento,irradiado intensamente hacia las áreas adyacentes. La

intensidaddedichodolorpareceestarrelacionadaconlatemperatura(Tº)delamodalidad,porlocualaunamenorTºsepercibeundolormásrápidoeintenso.Posteriormentesepresentaunasensaciónquemanteopunzante,quealiniciodelaetapaaumentagradualmenteyalfinalsereduce. Enlaterceraetapa(5a12min.)sealcanzaunasensacióndeadormecimientooanestesialocal,definidaporunadisminuciónenlaconduccióndelasfibrasnerviosassensoriales.Enestepunto,eldoloryelespasmoreflejose inhiben, interrumpiéndose el ciclo dolorespasmodolor. Laetapafinaldelaaplicacióndelfrío(12a15min.),lacualestápocodocumentada,produceunarelajaciónprofundadeltejidosinincrementodelmetabolismo.5

Efectos fisiológicos

Mecanismos de regulación corporalEl enfriamientoy el calentamiento corporaldependende los mecanismos de termorregulación coordinadospor el hipotálamo, el cual recibe aferencias de las terminacionesnerviosaslibresydelosreceptorestérmicosde la piel y detecta las variaciones de temperatura enla sangreque lo irriga, con el finde iniciar respuestasparaladisipaciónoconservacióndelcalor.Durantelaexposición al frío sedesencadenandiferentesmecanismos de termorregulación como la vasoconstricción delosvasossanguíneosdelapiel,efectuadaporelsistemanervioso simpático (SNS), que conduce a una redistribucióndelflujosanguíneo;otrasreaccionesinducenelaumentodelaactividadvoluntaria,eltemblormuscularylasecrecióndehormonassuprarrenalescomoadrenalinaynoradrenalina.5

Elcontroldelatemperaturacorporalestádadoporelequilibrioentrelagananciaylapérdidadecalor.Laproduccióndecalordependedelmetabolismobasaldetodaslascélulasdelcuerpo,delmetabolismoextraproducidoporlaactividadmuscular,delaingestadealimentosydelefectodealgunashormonascomolatiroxina.5


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LareaccióninicialalaaplicacióndefríocomprendeeldescensodelaTºdelapielylavasoconstricciónlocaldirectaypersistentedelosvasossuperficiales,acompañadaporlamismarespuestageneralizadaporacciónreflejadelSNC,lacualsepostergaporlaactivacióndelhipotálamoposterior,atravésdelretornovenososanguíneo.LadisminucióndelaTºtisularconllevaademásaunareduccióndelconsumodeO2,evidenciadoenlasaturación del flujo sanguíneo venoso, que se incrementadesdeun70aun80%.SegúnKnightyZachariassen,citadosporChestertonycolaboradores,atemperaturascercanasa1011ºCseobtieneunadisminucióndelaactividadenzimáticametabólica.5

Otroefectofisiológicodelfríoesladisminucióndeldolor.Sehaplanteadoqueesteefectopuededebersealainfluenciadelfríosobreelciclodolorespasmomuscular, que usualmente se presenta para inmovilizar yprotegerunazonaálgidayquegenera isquemiayunaltoconsumodenutrientes.Tambiénsehapropuestoque el frío estimula áreas centrales de recepción deldolor a través de descargas de impulsos de frío quecompitencon la transmisiónde los impulsosdolorosos,bloqueandolasensacióndeldolor.Cuandoéstaessuperada,elarcoreflejose interrumpey los impulsosmotorescausancesedelespasmomuscular.Así,larelajacióndelmúsculoesqueléticosesuponequeocurreconladesaparicióndeldolor.5

Efecto sobre los vasos sanguíneosLareaccióninmediataalaaplicacióndefríoenelorganismoesundescensodetemperaturaconmodificacionescirculatoriasque,enaplicacionesdecortaduración,produciránuna vasoconstricciónmáximade arterias yvenaseneláreadirectamentetratada. Laconstriccióndelosvasosseproducetantoporlaaccióndirectadel frío sobre lamusculatura lisade losvasos, como por su acción indirecta, ya que al actuarsobre las terminaciones nerviosas cutáneas da lugar aunaexcitación reflejade lasfibras adrenérgicasque, alaumentarsuactividad,contribuyenaella.

Lavasoconstricciónasíproducidaconduceaunareducción del flujo sanguíneo en el área tratada. Comoconsecuencia, también se reduce la extravasación delfluidodentrodelintersticio.3Aladisminucióndelflujosanguíneocontribuirátambiénelaumentodelaviscosidadsanguínea. Cuandolaaplicacióndelestímulofríoexcedelos15minutos,esdecirenaplicacionesprolongadas,alavasoconstricción inmediata sucedeun fenómenocíclicodevasodilatación,seguidonuevamentedevasoconstricción.Estarespuestaoreacciónalmantenimientodelareduccióndetemperaturadurantelargotiemposeconoceconel nombre de hunting reaction o respuesta oscilante, yfuedescritaporClarkeyLewis.Estosautoresexplicaronelincrementodelflujosanguíneocomounesfuerzodelorganismoparamantenerlatemperaturaenelniveladecuado,afindeprevenireldañotisular.Afirmaronqueladilatacióndelosvasosqueproduceelincrementodelflujo sanguíneo a temperaturas bajas ocurre principalmenteenelmúsculo,yesindependientedelapresiónsanguíneaydeotrosfactores.Lavasodilataciónestámediadapornerviossomáticosy,posiblemente,seproducepormediodeunreflejoaxónico. La respuesta oscilante tiene lugar también cuandolatemperaturaalcanzadaesmenorde100ºC.Enlaactualidad, la existenciadeuna vasodilataciónpor frío seencuentramuycuestionada.Existendatos,cadavezmásfirmes,queapuntanaqueestavasodilatación–siocurre–sólosepresentaalfinaldeaplicacionesmuyprolongadasysuefectoenelflujosanguíneoesmuyreducido.3

Efectos sobre los nervios periféricosLaaplicacióndelfríoproduceunadisminucióndeldoloreneláreatratada,quepuededebersetantoalaaccióndirectasobrelasterminacionesnerviosassensorialesysobrelasfibrasyreceptoresdeldolor,comoafactoresindirectos, como la reducciónde la tumefacciónydelespasmomuscularqueacompañanalazonalesionada. Elfríoproduceunadisminucióndelavelocidaddeconduccióndelosnerviosperiféricosyunareduccióno

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bloqueodesuactividadsináptica:deahísuefectoanalgésico.Lasfibrasnerviosasvaríanensusensibilidadalfríosegúnsudiámetroysugradodemielinización.Sehademostradoquelasmássensiblessonlasmielinizadasydepequeñodiámetro,yaquelasamielínicasnecesitantemperaturasmásbajasparaserbloqueadas. Tambiénsehademostradoqueelfríoactúa,enocasiones, como contrairritante con poder antiflogisto enafeccionescrónicas.Estosucede,porejemplo,enlaartritisreumatoide,porlosefectosinhibitoriosdelfríosobrelasenzimasdestructorasdentrodelaarticulación.3

Efecto sobre la espasticidadLaespasticidadsedefinecomohiperreactividaddelarcoreflejo miotático que produce un aumento del reflejotónicodeestiramientoquedependedelavelocidaddemovimiento.6

Recordamosqueelmúsculoestá inervadopormotoneuronas. En la médula espinal podemos encontrardostiposdemotoneuronas:anterioresqueselocalizanenelastaanteriordelasustanciagrismedulareinterneuronas:localizadasentodalasustanciagrismedular.Dentrode lasprimeras podemosdistinguirdos tipos:motoneuronasalfa,encargadasdeinervaralasfibrasextrafusalesmusculares, y lasmotoneuronasgamma:encargadasdeinervaralasfibrasintrafusalesmusculares. Losreceptoresmuscularesresponsablesdelamodalidadpropioceptiva son el husoneuromuscular y el órganodeGolgi.Elhusoneuromuscularseencuentraenelinteriordelmúsculoesqueléticoyesactivadoconelestiramientomuscular,mientrasqueelórganodeGolgise localiza en los tendones. El huso neuromuscular essensible al estiramiento muscular. Cuando el músculoesestirado,laexcitacióndelhusoprovocaunacontracciónreflejadelasfibrasmuscularesesqueléticasdedichomúsculo.Estoes loqueconocemoscomoreflejomiotáticoodeestiramiento,cuyasecuenciaeslasiguiente:– El estiramiento pasivo del músculo activa el huso

neuromuscular– Losimpulsosnerviosossontransmitidosatravésde

lafibra1ªhastallegaralamotoneuronagamma,lacualprovoca

– Contraccióndelmúsculoestirado– Los impulsos transmitidos por las vías aferentes a

interneuronasinhibidorasdelamédulaproducenlainhibicióndelosmúsculosantagonistas.6

Pareceexistirmásdeunmecanismoporelcuallacrioterapiapuededisminuirlaespasticidad.Delosmúltiplesprocesos contemplados y evaluados en los diferentesestudiosllevadosacabopornumerososinvestigadores,destacancomoposiblesdesencadenantesdeunadisminucióndeltonoespástico:

1. Estímulocutáneo:disminuyelaactividaddelasmotoneuronas gamma, disminuyendo la espasticidad.MeadeyKnottaplicaronfríoseguidodemovilizaciónpasivayactiva.Consideraronqueladisminucióndelaespasticidadporlaaplicacióndefrío,eradebidaaunaanalgesiaporfríosobrelosreceptoresperiféricossensoriales.Atodoello,parececontribuirunestímulosimpático.Enestesentido,eltrabajollevadoacabopor Hunt muestra que esta estimulación simpáticaprovocaunadisminuciónde lasdescargasaferentesdelhusoneuromuscular.

2. Enfriamientomuscular.Ottosonmuestraquelasensibilidadalestiramientodelhusoneuromusculardisminuye cuando la temperaturadelmúsculopasade32°Ca3°C.Migliettaestudióloscambiosdelatemperaturaenlasuperficieyenlaprofundidaddeltríceps sural.Comoresultadosobtuvounadisminucióndelclonusmuscular,manteniéndoseinvariabledurantelos10primerosminutosdeaplicaciónenel80%deloscasos.Elclonusempezabaadecrecercuandolatemperaturadelmúsculocomenzabaadisminuir.Llegóalaconclusióndequeladisminucióndelclonussedebíaaunefectodirectosobrelaexcitabilidaddelhusoneuromuscular.Apesardequeladuracióndelclonuseralamismaquesinaplicacióndefrío,lafrecuenciaylaamplituddelmismosídisminuían.6


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Kuttson y Matsson observaron que la aplicación defríolocaldisminuíalasensibilidaddelhusomuscularylaactividaddelasmotoneuronasgamma.Todoellocontribuíaalaabolicióndelclonusyaladisminucióndel tono muscular. Además, en el 38% de los individuosestudiados,lafuerzadelagonista,liberadodelainfluenciahiperreflejadelantagonista,aumentóenun50%.Comocontrapartida,aparecía inicialmenteunaumentodeltonomusculardeformatemporalenalgunospacientes.Atribuyeronesteaumentoaunefectosobreelnervioperiféricoysobreelmúsculo,queincrementaenunprincipiolaexcitabilidaddelasmotoneuronasgammaatravésdelosexterorreceptoresdelapiel.Ladisminucióndeltonomuscularseproducecuandolatemperaturadelmúsculosehareducido.

Estadisminucióndelatemperaturamuscularsemantieneduranteunperíododetiempoprolongadodebidoaquelavasoconstricciónretrasaelrecalentamientodesdeelinteriorylacapadegrasaaislanteloretrasadesdeelexterior.Todoellocontribuyeaquelaaplicacióndefrío pueda ser utilizada con el fin de poder ejecutar,enmejorescondiciones,eltratamientoqueseestéllevandoacabosobreelpacienteespástico.Además,estedescensodelatemperaturanoafectaaladestreza.6

3. Roturadelcicloespasmodolor.Endichociclo,eldolororiginadoencualquierlugardelacadenasensitivomotorallevaalespasmomuscularreflejo.Lacompresiónporelespasmomuscularllevaadolor,locualllevaaunaumentodelespasmo,provocandomásdoloryasísucesivamente.Unavezqueelciclocomienza,seperpetúaconfacilidadycontinúadespuésdequeelestímulodedolorhayaocurrido.Laeliminacióndeldolorenalgúnpuntodelacadenaprovocalaroturadelcicloylarelajaciónmuscular.Elestadodeexcitaciónseveráentoncesreducido.Lasaplicacionesdefríosonmuyefectivasparalograresto,sisecombinaconejercicio.6

Efectos en el síndrome postraumático Elfríoaplicadosobrelazonatraumatizadaproducevasoconstricciónarteriolar, loquereduceelaflujosan

guíneoy,siseaplicaenelmomentoinicialdelalesión,puede reducir la formación del hematoma. Disminuyen,asimismo,lasdemandasmetabólicasylarespuestaquímica del área afectada. El frío restringe la pérdidacalóricayelmetabolismocelular,conloquedecrecelaliberacióndeagentesvasoactivos(comolahistamina)y,porconsiguiente,lapermeabilidadcapilarylareaccióninflamatorialocal.Lamenorpermeabilidadcapilarhacequedisminuyatambiénelinfiltradodelíquidoserosoenlazonalesionada,loquelimitalaformacióndeedema,lapresiónlocal,porloquealiviaeldolor.4

Uno de los factores más importantes para el éxitoterapéuticoradicaen laaplicacióndeestasmedidas loantes posible. En este sentido, es fundamental que elfríoseapliqueinmediatamentedespuésdeproducidoeltraumatismo(enlos510minutossiguientes).Laeficaciaesmuchomenorsielenfriamientoserealizade8a24horasdespués.3

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Dolor abdominal agudo en niños: Etiología

Acute abdominal pain in children:Etiology

Eldolorabdominalenniñosesunsigno,noundiagnóstico preciso, ya que tanto la etiologíacomo las consecuencias pueden ser muy varia

bles.Lomás importanteparaelmédicoqueatiendeaniñoseslanecesidaddetenereldiagnósticoetiológicoprecisodeldolorantesdedarcualquier tipodemedicaciónanalgésicadebidoaqueesunerrormuyfrecuentequeocasionaque se compliquen cuadrosde abdomenagudo.1 Se denomina abdomen agudo a toda aquellacondiciónqueproducedolorabdominalyqueparasuresoluciónrequiereforzosamentedecirugía. Lacausadeabdomenagudoenniñospuedevariardependiendodelgrupodeedadalquepertenezcaelpaciente,peroengeneralpodemosdecirqueexistencausasmecánicas,inflamatorias,traumáticasyoncológicas.Lascausasmecánicassonaquellasenlasqueexisteobstruccióndelaluzintestinalodelasvíasbiliares,queocasionandistensiónproximalalaobstrucción,conelsufrimientodedichosegmento;laconsecuenciainmediataeslarupturaconperitonitissubsiguiente.Lospadecimientosquecursanconestetipodeetiologíadelabdomenagudoson:atresia intestinal, enfermedad de Hirschsprüng, invaginaciónintestinal,oclusiónposoperatoriaporadherenciasymalrrotaciónintestinal,entreotras. Encuantoalascausasinflamatorias,éstasserefierenpredominantementeainfeccionesintestinalesqueocasionan perforación intestinal, peritonitis y septicemia.Existen infeccionesde otros órganosquepuedenocasionar dolor abdominal agudo; los ejemplos másconocidos son la infecciónde víasurinarias, hepatitis,colecistitis,neumoníayenfermedadpélvica inflamatoria;aunquenosonderesoluciónquirúrgica,debenestardentrodel diagnósticodiferencial de abdomen agudo.

Autor:

Dr. Eduardo Bracho Blanchet

Expresidente del Colegio y Sociedad Mexicanos

de Cirugía Pediátrica y Jefe del Departamento de

Cirugía General del Hospital Infantil de México “Fe-

derico Gómez”

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Algunasenfermedadesinflamatoriasquecursanconabdomenagudosonapendicitis,pancreatitis,diverticulitisdeMeckelyabscesohepático.Sinembargo,es importante recalcar que la gastroenteritis infecciosa puedenecesitardecirugíacuandoproduceisquemia,infartooperforaciónintestinal. Porotrolado,lascausastraumáticassedividendependiendodesiexistelesióndevíscerahuecaosólida,loquepuedeocasionarenelabdomendesdehematomasycontusioneshastarupturafrancadecualquierórganointraabdominal.Losejemplosmás frecuentesenniñossoneltraumacerradoconlesióndehígadoobazo.Cuandoexisteunaheridaporarmablancaoproyectildearmadefuegosepuedelesionarcualquierórgano. Las causas oncológicas se refieren a cualquiertumor intraabdominal que puede ocasionar abdomenagudo,ademásdeporcompresiónyoclusiónintestinal,por invasión del intestino –como en el caso de linfomas—,pornecrosisosangradodelamasa,queoriginanyaseacrecimientoagudodel tumorcondolor intensoohemoperitoneocuandolarupturaeshaciadichacavidad.Existelaposibilidaddetorsióndeltumor;elejemploclásicoeslatorsióndeunquistedeovarioquepuedeproducirabdomenagudo.

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Mucositis en los cuidados paliativosMucositis in palliative care

Introducción

Existentrescriteriosutilizadoscomúnmenteparaeltratamientodetumoresmalignos: lacirugía,laradioterapiaylaquimioterapia.Eltratamien

toquirúrgicodelcáncertienedosobjetivosprincipales:resecareltumoryotrostejidosinvolucrados,comolosganglios linfáticos, y eliminar los órganos endocrinosquepuedenalterarydifundirlaenfermedad.Adiferenciade la cirugía, la radioterapiay laquimioterapianoson específicas de tejido, sino que actúan mediante lainhibicióndelarápidadivisióncelulardecrecimiento.Comolaradioterapiaylaquimioterapianodistinguenentrelascélulascancerosasylascélulasnormalesquesedividenatasasmásaltas,comolasdelabocaolamédula ósea, se puede dar lugar a efectos secundarios. Porotraparte,labocaalbergamuchasbacteriasquepuedenfacilitarelaccesoalosmicroorganismosinfecciosos.1

La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica queafecta a todo el tracto gastrointestinal (de la boca alano),aunqueadquiereunmayorprotagonismoaniveldel área orofaríngea, es secundaria a la exposición aquimio o radioterapia. Clínicamente, aparece entre elquintoséptimodíadeliniciodelaquimioterapiaylaslesiones se localizan fundamentalmente en la mucosaoralnoqueratinizada.2,3

EpidemiologíaEs uno de los efectos secundarios más frecuentes deltratamiento oncológico. Presenta una prevalencia que

Autores:

Dr. José de Jesús Salvador Villafaña Tello*

Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamento

de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, Secre-

tario del Colegio de Médicos Posgraduados del

IMSS

Dra. María Luisa Pérez Carranco*

Jefa de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos

de Hospital Regional 2-A, IMSS. Presidenta del

Capítulo de Anestesiología del Colegio de Médi-

cos Posgraduados del IMSS. Profesora Adjunta del

Curso de Dolor y Cuidados Paliativos

Dra. Ondine A Hay Azcorra*

*Adscritos al Departamento de Clínica del Dolor y

Cuidados Paliativos de la Unidad Médica de Alta Es-

pecialidad, Hospital de Oncología, Centro Médico

Nacional Siglo XXI, IMSS

Dr. Julio César Delgado Álvarez

Adscrito al Hospital Regional “Vicente Guerrero”,

IMSS. Acapulco, Guerrero

ABSTRACT

Mucositis is a toxic inflammatory reaction that affects the whole gastrointestinal tract (mouth to anus) and although it plays a major role when dealing with the oropharyngeal area, it is a side effect to chemotherapy or radiotherapy exposure. Clinically, it appears between the fifth and the seventh day after chemotherapy starts and lesions are basically located at the non keratinized oral mucosa.2, 3

Several proposals exist that are assumed to play an important role in the development of mucositis; changes at the level of basal cell layers, inflammatory process of the epithelium and bacterial infection of the mucous membrane, alteration of the oral flora and colonization of the oral mucosa are potential sources for aggravating the reaction produced by radiation. Transportation and colonization of Gram-negative bacilli is believed to influence post-radiation pathogenesis.6


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oscila entre el 3070% tras la administración de quimioterapia,ypuedeaumentarhastaun90%encasodetrasplantedemédulaósea.3 La incidencia de mucositis depende del régimende tratamiento contra el cáncer.Quienes recibenradioterapia para tumores de cabeza, tienen una incidenciademucositisde85100%.Porradiaciónfraccionada,laincidenciaesdel100%,conquimiorradiación89%,yconelmaterialconvencionalderadiación97%.Laincidenciaenpacientescontratamientoagresivodequimioterapiaparamielosupresiónpuedeser90100%.Entumorsólido,pacientesquehaninducidoporquimioterapia,mielosupresión,lamucositisseprodujoduranteel37%delos1236ciclosdequimioterapia.4

Esunacausaimportantedemorbilidaddurantelaterapiaantineoplásica.Afectaalacalidaddevidadelpaciente yaque cursa condolor intenso yúlcerasquedificultan la alimentación, la deglución y la fonación.Asimismo, seasociaamásdíasdefiebre,dealimentación parenteral, de administración de derivados opiáceosyaunmayorriesgodeinfecciones.3

Según Zambrano, la mucositis oral inducidapor2g/m2demetotrexate,aparececonmayorfrecuenciaentreelsegundoytercerdía,enausenciadesíntomasconlesioneseritematosasyulcerosas;sindiferenciasentregruposdeedadespediátricasyfasesdequimioterapia.Loshallazgosdeesteestudioenfatizanlanecesidadde realizar durante el tercer día de administración delmetotrexateunexamenclínicobucalparaeldiagnóstico tempranode complicacionesorales, quepermita eliniciodeunaterapiaquepudierareducirladuraciónyevolucióndelamucositisoral.Además,serecomiendarealizardeterminacionesinmunológicasparadetectarlafaseinflamatoria/vasculardelamucositis,queesimperceptibledesdeelpuntodevistaclínico.6

FisiopatologíaExisten varias propuestas que, suponen, desempeñanun papel importante en el desarrollo de la mucositis:cambios a nivel de la capa de células basales, proceso

inflamatorioenelepitelioeinfluenciadelasbacteriasenlasuperficiemucosa,modificacióndelafloraoralycolonizacióndelamucosaoral,puedenagravarlareaccióndebidoalaradiación.Eltransporteylacolonizacióndebacilosgramnegativos,secree,desempeñanunpapelenlapatogénesisdelamucositispostradiación.6

DiagnósticoSeríadegranventajaelsercapacesdepredecirconprecisiónalaspersonasconmayorprobabilidaddedesarrollarcualquierformademucositis.Losfactoresderiesgo,talcomoseentiendeactualmente,sepuedendividireneltratamientodelpacienteorelacionadasconél.Losprimerossoneltipoyladosisdequimioterapia,laubicacióndelaradioterapia(sielaumentodecanalalimentarioseencuentraenelcampodeltratamiento)y,enparticular,elusocombinadodequimioterapiayradioterapia.Estosúltimossonmuchomásdifícilesdedefinir.Secreíaque losniños se encontraban enun riesgomayorquelos adultos. Sin embargo, esto no es corroborado porlasincidenciasenlosensayosclínicos.Losriesgosparala tercera edad son desconocidos porque no han sidoestudiadosespecíficamente.Existelaposibilidaddequeelgénerotengaunimpacto,yhayunmayorriesgoenlosobesosencomparaciónconlosdepesonormal.Sinembargo,esteúltimoriesgopuededeberseainadvertencia,alutilizardosismayoresdequimioterapiadebidoalasuperficiecorporal.5 Aunqueexistendiversasescalasdevaloracióndelamucositis,sueleemplearselaescaladetoxicidaddelaOMSquediferenciacuatrogrados(Tabla1):

G1,leveeritemasindolor G2, aumento de eritema, presencia de úlceras y dolor

moderadoperoquepermitelatomadealimentossólidos G3, incremento de los síntomas anteriores, lo que

sólopermiteladietalíquida G4,existenciadeúlcerasprofundasyformaciónde

pseudomembranasconimposibilidaddedegluciónynecesidaddesoportenutricional.1,2,6,7,8,9

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Tabla 1. Escalas generales/General scale

Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Scale Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4FHCRC physician´s No mucositis Mucositis leve Mucositis moderada Mucositis severa Mucositis que amenaza la

rating scale* No mucositis Mucositis mild Moderate mucositis Severe mucositis vida, mortal

Life-threatering mucositis

Lindquist/Hickey No estomatitis Eritema ± ligero ardor Eritema y ulceración o placas Eritema y ulceración o placa

No stomatitis Erythema ± sligth burning blancas; dolor oral, pero puede blancas; dolor oral, incapacidad

comer para comer

Erythema and ulceration Erythema and ulceration

or white patches; oral pain or white patches; severe pain

but abie to eat and unable to eat

OMS** Normalidad Eritema generalizado Eritema Úlceras extensas Úlceras muy extensas

WHO Normality Mucosa enrojecida Úlcera poco extensas Encias edematosas Encias sangrantes

No dolor Se mantiene la deglución Saliva espesa Infecciones

Voz normal de sólidos Se mantiene la capacidad No hay saliva

Generalized erythema Dolor ligero de deglutir liquidos Imposibilidad de deglutir

(painless pink mucosa with Erythema involving small Dolor Soporte enteral o parenteral

abundant saliva and normal ulceration and preserved Dificultad para hablar Dolor muy extenso

voice function) solid swallowing capacity Extensive ulcers with Very extensive ulcers with

edematous gingival tissue bleeding gums, infections,

and thick saliva, preserved the absence of saliva, incapacity

liquid swallowing capacity, to swallow, and intense pain

pain and speech difficulties

* FHCRC, Fred Hutchinson Cancer Rescarch Center.

** OMS: Organización Mundial de la Salud

WHO: World Health Organization

TratamientoPararealizarunaadecuadaintervenciónenelmanejodelamucositis,esdesumaimportanciarealizarunavaloración antes de que comience el tratamiento del cáncer,evaluandofactoresderiesgo,medianteunexamenminuciosooralydental,einclusounexamenradiográfico.4

Un enjuague bucal ideal es el que reduce lamicroflora oral, que promueva la reepitelización, normaliceelpHde losfluidosorales,quetengaunsaboraceptableynoseatóxico.Existenvariosagentesqueseutilizanconelfindereducirlaincidenciayseveridaddelamucositisoral:9

Elbicarbonatode sodio tieneunefecto inmediato,nosóloreducelaacidezdelasaliva,sinoquelafluidificaeinhibelacolonizacióndelevaduras.

Gluconatodeclorhexidinaesunagenteantimicrobianoqueparecesereficazenelcontroldelasinfec

cionesperiodontalestempranas. Peróxidodehidrógeno,unavezserecomendócomo

enjuague bucal para ayudar a la oxigenación de lamucosaoral,perorecientementesehadesacreditadodebidoa suposiblepapelcancerígenoyporqueretrasalacicatrización.

YododePovidona,tambiénpareceserbeneficiosoenelcontroldelamucositisoralinducidaporradiación.

DeacuerdoaloquereportaStokman,6laeliminaciónprofilácticadelafloranormalenmucosaoral,noimpideeldesarrollodemucositisgrave. Bonillaycolaboradorescompararonlosintentosdeprevenirlamucositisusandomieldeabejayaloeveraen 30 pacientes con patología oncológica de cabeza ycuello,querecibieronradioterapia.Fueronseparadosalazarentresgrupos:mieldeabeja,aloeveraycontrol;encada sesiónde radioterapia recibieronmielyaloevera


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diezminutosantesydespuésdelaradiación,yseishorasluegodelasegundatoma.Obtuvieronlossiguientesresultados:Grupo de miel de abeja: 80.6%nodesarrollaronmucositis 85.7% toleraron normalmente la alimentación sin

necesidaddeabandonareltratamientoradiante.Grupos de aloe vera y control con resultados similares: 37.1%nodesarrollaronmucositis 17.1% toleraron normalmente la alimentación sin

necesidaddeabandonareltratamientoradiante.Por loqueconcluyeronque la mieldeabejaprevienelamucositisy,encasodepresentarse,lossíntomassonlevesydecortaduración.Recomendamoselusodemielde abeja a todos aquellos pacientes que inician tratamientoradiantedecabezaycuello.10

Worthingtonrealizóunarevisióndelaefectividaddelosfármacosprofilácticosparamucositisoralenpacientes con cáncer en tratamiento, comparados conotras intervencionespotencialmente activas, placebooningúntratamiento.Paraelloseleccionólosensayosquecumplíanlossiguientescriterios:

Diseño:asignaciónalazardelosparticipantes.Participantes:concáncerytratamientoconquimiotera

piaoconradioterapia.Intervenciones:fármacosprescritosparaprevenirlamu

cositisoral.Resultados:prevencióndelamucositis,dolor,cantidad

deanalgesia,disfagia, infección sistémica,duracióndelahospitalización,costoycalidaddevidadelospacientes.11

Enelmetaanálisis,seencontróunadiferenciasignificativaenlasintervencionesconmásdeunensayoencomparaciónconplacebooconningúntratamiento,dichasintervencionesfueron:

Laamifostinaproporcionóunbeneficiomínimoenlaprevencióndelamucositismoderadaygrave.

Lapastaopastillaantibióticademostróunbeneficiomoderadoenlaprevencióndelamucositis.

Las enzimas hidrolíticas disminuyeron la mucositismoderadaygrave.

Lasastillasdehieloprevinieronlamucositisentodoslosniveles.11

Deacuerdoalainvestigacióndeusodeenjuaguesbucalesenlamucositis,Sabaterycolaboradoresreportanquelospacientesquenorealizabanenjuagues,desarrollaronmenorporcentajedemucositisquelosquehacíanenjuaguesmúltiples(clorhexidina,bicarbonato,manzanilla, nistatina).Estos resultados, que enunprincipiopodríanparecercontradictorios, indicaríanquelospacientes que enjuagaban eran los que presentaban unamucositis más grave y por tanto más sintomatologíabucal,porloquecreemosqueparareducirlautilizabantodotipodesolucionesasualcance.Esdecir,seríauntípicoejemploderelaciónsincausalidad,demaneraqueposiblemente los pacientes que no presentaron mucositis, noprecisaban enjuagues, ynoque los enjuaguesfueranlacausadelamucositis.12

Comolamucositisoralproduceinicialmentedisfagiaa sólidos y posteriormente a líquidos, provoca malnutriciónydeshidrataciónenestospacientes.13Porloquesesugierenlassiguientesrecomendacionesdietéticas:

Elalimentodebeseragradablealavistayelolfato Estarfinamentepicadoylíquidosclarosatolerancia Consumirenpequeñasporciones,cuandoelpacien

telosolicite Dietaricaenproteínas,minerales,vitaminas Evitar losalimentoscalientes, crudos, fermentados,

condimentados,ácidos,sinpasteurizarodedudosaelaboraciónhigiénica

Evitarelcigarrilloyelconsumodealcohol.

ConclusionesDurantelosúltimosañosnohahabidograndesavancesen el tratamiento de la mucositis al no existir ningún

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principioactivooasociaciónque supongaunamejoraimportante.Apesarde ello, lamayoríade los autorescoincidenenlarealizacióndeunacorrectahigienebucalparareducirlaincidenciaygravedaddelosefectosdeltratamientooncológico.Elloimplicaelcepilladodiariode losdientes, lenguayencías,yelposteriorenjuagueconcolutorio.Aunquesehanutilizadonumerososfármacos,tantoenlaprofilaxiscomoeneltratamientodela mucositis, no existen resultados concluyentes sobresueficacia.Hasta el momento, en el tratamiento de la mucositisyainstaurada,noexisteningunaterapiaefectivaqueresuelvaomejoresustancialmentesusintomatología. Una estrategia utilizada con resultados positivos,encasodemucositisasociadaaaltasdosisdequimioterapia, en trasplante de médula ósea, ha sido laaplicaciónderadiacionesláser. Engeneral,losprotocolosdehigieneoralcomprenden la limpieza atraumática de la mucosa oral, elmantenimientodelalubricacióndeloslabiosylostejidosorales,yelaliviodeldolorylainflamación. Comoprácticahabitual,ennuestroshospitalesvienensiendoutilizadasdiversidadde fórmulasmagistraleseneltratamientodelamucositis.Algunasdelaspreparaciones con las que se ha conseguido paliar sussíntomashan sido el cocimientodeLlantén y la lidocaínaendiferentesformulaciones. Actualmente, se están evaluando los factoresdecrecimientoeneltratamientodelamucositisporlacapacidaddepoderactuardemaneradirectaenlaproliferacióndelamucosa;noobstante,sedeberíavalorarlarelacióncostobeneficiodelosmismosenestaindicación.

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Dolor abdominal agudoAcute abdominal pain

Antecedentes

Eldolorabdominalesunaquejacomúnenelserviciodeurgencias;comprendeaproximadamente5%deltotaldelasconsultas.Apesardequetípi

camentenoesnadaserio,eldolorabdominalamenudoimplicamuchassituacionesdifícilesparaelclínico.Delospacientesqueseevalúan,losmásdesafiantessonlasmujeresenedadreproductivaylosancianos.1 EnEstadosUnidos,deloscincomillonesdepacientescondolorabdominalqueacudenanualmentealserviciodeurgencias,dosterciossonmujeres,delascuales30%notieneunacausaespecíficadesupadecimiento.Elriesgodeembarazoectópicoesdeaproximadamenteunoen200embarazos,peropuedeserde20a100vecesmásaltoenmujeresconciertosfactoresderiesgo(enfermedadpélvicainflamatoria,embarazotubárico,cirugíatubariapreviayusodeDIU).2

De lospacientes revisadosenUrgencias, aproximadamente el 10% requiere cirugía de emergencia. Detodaslaspersonascondolorabdominalindiferenciado,quenoameritanintervención,lospuntosgeneralesquesedebenrecordarson:

a) Lapatologíaextraabdominalpuedetenermanifestacionesintraabdominales

b) Los ancianos pueden proporcionar pocos datos apesardetenerpadecimientosserios

c) La trombosis mesentérica es difícil de diagnosticartempranamente

d) Losancianosalcohólicosypacientesinmunodeprimidosrequierenvigilanciaestrecha

e) Losfactoresderiesgo,másquehallazgosespecíficos:laspresentacionesclásicasvaríanconlaedad,elsexoylacomorbosidad

f ) Sinohayrespuestaaltratamiento,eldiagnósticopuedesererróneo

Autor:

CG Dr. Horacio Olguín Juárez

Jefe de División de Cirugía en el CMN “20 de Noviem-

bre”, ISSSTE

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g) Losanalgésicospuedendisminuirtodoslostiposdedolorapesardelorigen

h) Lospacientespsiquiátricosseenfermanconlamismafrecuenciaquetodoslosdemás.

Loscuadrosatípicossonamenudolosresponsablesdeloserroresdiagnósticos.3,4Baumysuscolaboradoreshicieron una revisión y encontraron que los ancianosquemanifiestandolorabdominalsonlosquepermanecenmástiempoenelserviciodeurgencias,nosóloporlapresentaciónclínicamásatípicasinoporelriesgodeser una verdadera urgencia, más que en el resto de lapoblación.Otrosautoresdetectaronquelasensibilidadabdominalpuedeestardisminuidapor loscambiosenelsistemanerviosoqueafectanlapercepcióndeldolor,por loqueesmásdifícilde localizar.Lossignosysíntomasenlosancianossonmenosespecíficosqueenlosadultosjóvenes.Losadultosmayoressonmáspropensosapresentarcomplicacionesconcondicionesquirúrgicasabdominales.Lospacientesmayoresde80añoscondolor abdominal tienen una mortalidad 70 veces mayorqueunadultojoven.5


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Convocatoria de la Revista DolorForo Nacional de Investigación y Clínica Médica

Normas para la publicación de artículos

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Si se consultó gran parte de un libro:HealeyPM,JacobsonEJ. Common medical diagnoses: an algorith-mic approach. Secondedition.SaundersCompany,Philadelphia,1994.

Si se trata de capítulos de libros:TisiGM,BraunwaldE.Tosyhemoptisis.En:BraunwaldE,IssebalcherKJ,FauciAS.Harrison: Principios de Medicina Interna. InteramericanaMcGrawHillMéxico,1989,p.172175.

Si se consultó un artículo:LangenbergAG,BurkeLR,AdairSF,SekulovichR,TiggesM,DekkerCL,etal.Arecombinantglycoproteinvaccineforherpessimplestype2:safetyanefficacy. Ann intern Med 1995;122(12):889898(mismocasoenlasconsultasporInternet).

• Losartículosdeberánacompañarsedesurespectivacartadetransferenciadederechosdeautorylahojadedatospersonalesdelosautores.

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