REVISTA CUATRIMESTRAL nº tecnología radiológica

junio 2009

■ RADIOTERAPIA Braquiterapia Epiescleral

■ DIAGNÓSTICO POR IMAGENRadioprotección en Radiología Pediátrica

■ OPINIÓN FIRMADALa fi gura del Técnico de POST-PROCESO

■ OPTIMIZACIÓN DE MEDIOSProyección pura de la muñeca con escayola

LOS PILARES DE LA PROFESIÓN

tecnologíaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíatecnologíatecnologíatecnologíatecnologíatecnologíaradiológicaradiológicaradiológicaradiológicaradiológicaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíatecnologíatecnologíaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíatecnologíatecnologíaradiológicatecnologíatecnologíaradiológicatecnologíatecnologíatecnologíaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíatecnologíatecnologíaradiológicatecnologíatecnologíaradiológicatecnologíaradiológica

nº 70

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DETÉCNICOS EN RADIOLOGÍA

REVISTA CUATRIMESTRAL

TECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.net2

A.M.A. lanza una gran promociónA.M.A., la Mutua de los Profesionales Sanitarios, pone en marcha a partir del mes de Abril una promoción entre sus mutualistas que permite

conseguir descuentos progresivos en función del número de pólizas contratadas. Además todos los participantes participarán en el sorteo de un viaje para dos personas a la Riviera Maya.

Para comunicar esta acción, A.M.A. ha preparado una gran campaña que será visible en medios sectoriales y nacionales, en las ofi cinas propias y a través de internet con una importante visibilidad.

Con esta iniciativa, A.M.A. pretende ampliar el número de contrataciones de pólizas durante el año 2009.A.M.A., tras más de 40 años en el sector de los seguros, se sitúa como sexta Mutua en el mercado español y se ha consolidado como referencia

tanto en España como en Portugal.

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XIII EDICIÓN DE LOS PREMIOS TECNOLOGÍA RADIOLÓGICA

EDITORIAL

RADIOTERAPIA>Braquiterapia Epiescleral

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN> Estudio de la vía biliar: COLANGIO-RESONANCIA> Radioprotección en Radiología Pediátrica>Evaluación Radiológica en pacientes con patología traumática del hombro>La Resonancia Magnética en el estudio de la patologia ginecológica en mujeres postmenopáusicas

HUMOR RADIOLÓGICO

OPINIÓN FIRMADALa fi gura del Técnico de POST-PROCESO

BIBLIOTECA AETR

OPTIMIZACIÓN DE MEDIOSProyección pura de la muñeca con escayola

NORMAS DE PUBLICACIÓN



tecnología radiológica

Tecnología Radiológica-Terapia e Imagen quiere premiar los mejores trabajos publicados en sus páginas. Para ello, serán seleccionados tres de los artículos reproducidos durante el año 2008, de cualquiera de las especialidades de Radiología.

BASES

Participarán: Los artículos publicados en Tecnología Radiológica, sobre Diagnóstico por Imagen, Radioterapia, Medicina Nuclear y otros.

Presentación: Tal y como disponen las normas de publicación de la revista que fi guran en la página 34.

Plazos: El jurado elegirá los tres mejores trabajos publicados dentro del año 2008.

Características: El jurado califi cador escogerá entre los publicados, los que a su juicio combinen los siguientes aspectos: mejor trabajo científi co, mayor originalidad y buena iconografía.

Premios: 1º premio de 601 euros + dos libros del fondo editorial AETR. 2º premio de 300,50 euros + un libro del fondo editorial AETR. 3º premio de 150,25 euros + un libro del fondo editorial AETR.

Jurado Califi cador: El fallo del jurado califi cador se dará a conocer en el primer semestre del año 2009.

Entrega de Premios: La entrega de premios se realizará a lo largo del 2009.

XIII Edición de los Premios Tecnología

Radiológica¡MÁS PREMIOS!

Tecnología Radiológica quiere animar a los Técnicos a que compartan con el resto del colectivo su valiosa experiencia profesional. Confi amos en que esta iniciativa contribuya a elevar el ya alto nivel de los trabajos y artículos que con vuestra colaboración ofrecemos número a número.


Edita: A.E.T.R. Directora: Mar Sáiz Consejo de Redacción: Mª Pilar Crespo, Luís Marín, Carlos Ruiz, Marta Soto, Rosa Mª Vicente Comité Asesor Técnico: J. Antonio García, Amelia Álvarez, Mª Fé Gabaldón, Mª Carmen López, Rafael Lago Comité Asesor Científi co: Teresa Cabrero, José Martel

Villagrán, Victoria Cuartero, José María Oliver, Alfonso López, Mª Ángeles Cabeza, Ricardo Tobío, Inmaculada Ormazábal,Manuel Alberto Camba Rodríguez, Fernando Ruiz García Redacción y Publicidad: AETR. Tecnología Radiológica C/ Reyes Magos, nº18 bajo dcha 28009 Madrid Telf. 91

552 99 00 / 31 05 Fax: 91 433 55 04 E-mail: [email protected] Diseño y maquetación: Josué Sevilla Imprime: RA servicios gráfi cos Soporte Válido: Ministerio de Sanidad y Consumo SV88035R – I.S.B.N: 32709-1988 Depósito Legal: M-32709-1988 Queda prohibida la reproducción parcial o total

de cualquier artículo o información sin citar su procedencia.

EDITORIAL

DE NUEVO AQUÍ…

Para mí es un gran placer poder seguir compartien-do con vosotras y vosotros estas páginas llenas de ilusiones y objetivos. Esta nueva etapa quisie-

ra hacerla más participativa y resolutiva si cabe, por todo ello volvemos a la carga compañeras y compañeros, pero ahora ya no es exclusivamente función de los Ministerios y demás organismos relacionados con el tema, ahora es el momento de que seamos nosotros los que exhalemos la posibilidad y la credibilidad oportunas. Hemos llegado al punto sin retorno que implica defender posibilidades e ideales ante cualquier duda ajena paralizante. Ahora es el momento de resolver las dudas intrínsecas a nuestras fun-ciones, somos nosotros los responsables de nuestro esta-tus laboral en nuestros puestos de trabajo. Indudablemen-te eso implica reciclaje, formación continuada, interés por descubrir hasta donde puede llegar un buen profesional de la Radiología. Por supuesto, el Grado sigue siendo nues-tro objetivo, pero hasta entonces…, debemos de asimilar que junto a nuestros compañeros facultativos, nuestras funciones en nuestros servicios, Diagnóstico por Imagen y Radioterapia, son todas. Soy consciente de la falta de apoyo por las Supervisiones limitantes, la ignorancia de algunos de nuestros superiores que intentan anular con su falta de confi anza, el lógico desarrollo de los Técnicos, de la difi cultad que genera la falta de tiempo y el exceso de trabajo, pero ahora es el momento de pegar el salto, porque de lo contrario nuestros intrusos por excelencia, aprovecharán la tesitura para justifi car su posicionamien-to en puestos que no están enfocados a un especialista en cuidados asistenciales, sino a especialistas radiológi-cos. Los Técnicos Superiores junto a nuestros colegas los médicos Radiólogos y demás especialidades implicadas,

somos la esencia de la imagen, del diagnóstico, del ser-vicio en sí. De entre todos nosotros emanan las técnicas, las imágenes y las interpretaciones diagnósticas. No hay lugar a dudas, el resto de profesionales no implicados con la imagen diagnóstica tienen su lugar en otros servicios, con otras funciones, con otro objetivo. Los servicios de imagen son la cuna de las especialidades que desarrollan la imagen localizada diagnóstica, una visión a corto, medio y largo plazo en la evolución de los pacientes a través de la imagen. En nuestros servicios no hay hospitalizaciones a largo plazo, nosotros ayudamos a descubrir la causa de la patología, colaboramos con los tratamientos, ampliamos los horizontes del intervencionismo ambulatorio, pero en ningún momento aplicamos terapias estipuladas por otras especialidades que no estén relacionadas con la imagen. La posibilidad de colaboración con otras plantas, es eso, colaboración desde cada puesto. Por supuesto que tengo que coordinarme con mi compañera de planta, pero para informarle de posibles consecuencias post-estudio, claro que tengo que compartir con las compañeras de la Urgen-cia cualquier altercado relacionado con la prueba diagnós-tica, pero ella está en su servicio y yo en el mío, que es donde realmente sabemos desenvolvernos y actuar ante las funciones de cada estamento.

Me gustaría que la posibilidad de mejorar a nivel profe-sional, fuese una cohesión entre auténticos profesionales y que el afán destructivo y oportunista de los que carecen de verdadera vocación fuesen nulos. De esa manera, sólo los verdaderos especialistas estarían por derecho en su justo puesto de trabajo.

Fdo. La Directora


RADIOTERAPIA

INTRODUCCIÓN

La braquiterapia epiescleral junto a la enucleación son unas de las técnicas más utilizadas para

el tratamiento de melanomas de úvea y de otros tumores.

La dosimetría tiene por objeto conocer la distribución de dosis en el tumor y en los órganos de riesgo. Para un estudio dosimétrico completo es preciso estudiar las características; del isótopo empleado, los aplicadores y de los sistemas de planifi cación.

Las neoplasias oculares son una patología rara que se trata con braqui-terapia de contacto, como suelen tener localización escleral se la deno-mina braquiterapia epiescleral.

Las patologías malignas tratadas con braquiterapia epiescleral son; Melanomas de coroides, retinoblas-tomas y metástasis coroides. Entre los casos benignos; hemangioma de coroides o la degeneración macular asociada a la edad.

BRAQUITERAPIAEPIESCLERAL

J.M. de Frutos-Baraja. Físico adjunto del Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Al igual que el resto de técnicas que emplean radiaciones ionizantes se debe realizar una estimación de dosis en manos por los distintos profesionales implicados en su realización, aunque no se plantean demasiados problemas dadas las características de las fuentes y las intensidades empleadas.

Imagen 1. Implantación de la placa en quirófano.


RADIOTERAPIA

Al igual que el resto de técnicas que emplean radiaciones ionizantes se debe realizar una estimación de dosis en manos por los distintos profesionales implicados en su realización, aunque no se plantean demasiados problemas dadas las características de las fuentes y las intensidades empleadas.

Los isótopos empleados en los co-mienzos de la braquiterapia epiescle-ral fueron; el Co-60 y Ru-222, los más utilizados en la actualidad son; I-125, Pd-103 y RU-126. Otros también usa-dos hoy pero con menos frecuencia son; Co-60, Ir-192 y Au-198.

El I-125 presenta varias ventajas sobre otros isótopos como el Co-60. Debido a su emisión gamma de baja

BRAQUITERAPIA EPIESCLERAL

Se administra habitualmente mediante aplicadores cargados con isótopos radiactivos (el I-125 es el más utilizado).

Es una alternativa a la enucleación y permite administrar una dosis más alta al tumor salvando los órganos de riesgo de forma más efectiva que con la radioterapia externa.

Desde el punto de vista de la radiología a nivel celular se obser-va; necrosis, fi brosis, infl amación y formación de células balón. A nivel subcelular, algunos autores han suge-rido que causa, a menudo, incremen-to de la expresión del gen p53 que puede persistir meses después del tratamiento.

Los criterios de prescripción de dosis tienen en cuenta; el punto de prescripción de dosis, el método y las aproximaciones asumidas en la dosimetría. Ej.. El grupo COMS (Collaborative Ocular Melanoma Stu-dy), para el melanoma de coroides, recomienda una dosis de 85 Gy en el Apex (o punto más profundo respecto a la retina del tumor) debiendo la isodosis de 85 Gy atravesar el punto de prescripción y abarcar el tumor completamente. La tasa de dosis recomendada esta comprendida entre 0.43-1.05 Gy/h, aunque posteriormen-te se encontró que es preferible entre 0.6-1.05 Gy/h que son entre 3 y 7 días de implante.

(Imagen.1)También se puede emplear placas

de RU-106 que administran 120 Gy en el Apex limitando la dosis en la base o zona más superfi cial de la retina a 1000 Gy.

energía puede ser blindado con una capa muy fi na de metal. Ej.: Oro o acero inoxidable, lo que permite pro-teger los tejidos sanos. Además tiene poca distancia de penetración. Estas características implican una disminu-ción de los efectos secundarios y una apropiada protección radiológica del personal implicado.

Como desventaja; su vida media corta y las incertidumbres ligadas a la medida de sus características físicas.

El Ru-106 es un emisor beta, su presentación es embedido en los propios aplicadores sin posibilidad de optimización de la posición del radionucleido.

Imagen 2. Fuentes en el molde de silicona cargadas manualmente.


APLICADORES

Los aplicadores pueden englobarse en dos categorías generales:

> Isótopo de vida media larga; Co-60 o Ru-106, en cuyo caso el isótopo esta embedido permanentemente.

De vida media corta; Ir-192 o Ir-125, en cuyo caso las fuentes se pueden colocar cada vez que sea necesario.

>También encontramos aplicadores en los que no es posible modificar la distribución del isótopo; Ru-106 y Co-60.

Otros en los que se puede optimi-zar la colocación de las fuentes I-125, Pd-103 o Ir-192.

1. Aplicadores con distribución fija de radioisótopo.

Los de Co-60 fueron los prime-ros en emplearse en braquiterapia epiescleral hasta la aparición de los aplicadores de I-125. El diseño de éstos, reducía la dosis en la esclera, mediante un encapsulamiento de platino que absorbía la emisión beta.

El de Ru-126 está encapsulado dentro de una hoja de plata pura con varias formas y tamaños, por lo que no es necesario la manipulación de fuentes para preparar el implante.

2. Aplicadores con distribución de radionucleido optimizable.

Se emplean con isótopos emisores de fotones sobre todo I-125.

Los aplicadores más empleados en la actualidad son los que adoptó como propios el grupo COMS (consis-ten en una placa redonda de aleación de oro y un inserto de silicona donde

van situadas las fuentes de I-125).(imagen.2), sus diámetros son; 12, 14, 16, 18 y 20 mm. Estas placas se fabrican con la técnica de cera perdida y los alojamientos de silicona, incluyen una plantilla embedida en la superficie cóncava de la placa que es usada como alojamiento para las fuentes radiactivas.

El oro se eligió por ser biológica-mente inerte y por presentar ventajas desde el punto de vista de la atenua-ción de la radiación. Una modificación de estos aplicadores de oro es la aplicación al mismo de una lámina fluorescente que permite mejorar la distribución de dosis.

Los aplicadores Ropes; son apli-cadores para I-125 que emplean al acrílico como soporte de las fuentes y el acero inoxidable de uso médico como blidaje.

Los aplicadores diseñados por el usuario son aquellos que fabrica éste, ya que en ocasiones, un aplicador redondo no es la mejor opción para tumores localizados cerca del nervio óptico o de la córnea (con formas alargadas) de esta manera, son ade-cuados otros con escotaduras que permiten colocar la placa rodeando en parte estas estructuras. Por ello se emplean placas hechas a medida, de formas ovaladas, redondas, de riñón o las placas con escotaduras. Suelen ser menos voluminosas que las COMS y se deslizan más fácilmente en la superficie ocular, permiten una mejor optimización de dosis. También son útiles para melanomas anterio-res o de iris o incluso para lesiones alrededor de la córnea.

Un diseño particularizado de aplicadores es el que consigue que la

radiación no incida directamente en el tumor, disminuyendo así la dosis escleral. Esto se logra colimando la radiación de cada fuente mediante una hendidura en la placa y colocan-do la fuente en ella en vez de hacerlo sobre un alojamiento de acrílico o silicona. Así, la distribución de fuentes adyacentes no se superpone en la esclera.

DOSIMETRÍA CLÍNICA. OBTENCIÓN DE LOS DATOS DEL PACIENTE

Con la utilización de aplicadores de Co-60 era frecuente el empleo de relaciones empíricas para determinar el tamaño del tumor. La única obser-vación posible del tumor era mediante un oftalmoscopio con retícula que permitía medir la base del tumor.

Además de esta medida se dis-ponía de observaciones empíricas en ojos enucleados que permitían encontrar la altura del tumor, para el retinoblastoma, mediante la relación; d=1,5+2/3D donde “d” es la altura de la lesión en mm y “D” el diámetro en mm, tomando 1,5 mm como el espe-sor aproximado de la esclera. Una vez obtenido el diámetro del aplicador se calcula el tiempo que duraba el implante.

La delimitación del perímetro del tumor en la superficie de la retina es importante para hacer la dosimetría y determinar, la dosis en tumor y órganos de riesgo.

Los medios de imagen empleados para localizar el tumor son; tomo-grafía computerizada, resonancia magnética, la fotografía de fondo

RADIOTERAPIA


de ojo y la ecografía. La integración de todos ellos está indicada porque cuanta más información se obtenga de la anatomía ocular y tumoral más precisas son las condiciones reales del tratamiento.

La fotografía de fondo de ojo es una herramienta empleada por el oftalmólogo para averiguar la forma, el tamaño del tumor y situación en la superficie de la retina. Es un méto-do de proyección de una superficie esférica en un plano y como todo método de proyección supone una distorsión de los objetos proyectados que es menor cerca del polo posterior del ojo y aumenta al aproximarnos al polo anterior. Se debe tener en cuenta que está sujeta a varias fuentes de distorsión óptica, puesto que el ojo está compuesto por tres lentes; córnea, cristalino, cuyo índice de refracción no es homogéneo al ser más denso en el centro, y el vítreo. Es una técnica muy útil pero limitada puesto que cualquier problema en las lentes oculares puede producir una distorsión óptica de la superficie de la retina.

En la fotografía de fondo de ojo o en el diagrama de la retina, en el centro se representa el polo posterior del ojo. Cualquier desplazamiento radial es un desplazamiento en la dirección antero-posterior a lo largo de un meridiano retinal. La posi-ción alrededor del polo posterior se encuentra por analogía con las horas de un reloj de forma que las 12:00 es superior, las 6:00 es inferior, las 3:00 es la izquierda del paciente y las 9:00 su derecha.

La fotografía de fondo de ojo tiene algunas limitaciones, puesto que la

máxima apertura de la pupila, una vez dilatada, es significativamente menor que el diámetro del ojo, y por tanto, el campo de visión de la cámara está limitado a las regiones que se encuentran más atrás de la hora serrata, cerca del ecuador, de forma que no se puede obtener fotografía del hemisferio anterior del ojo. Sin embargo como la coroides finaliza en la hora serrata, la mayoría de los melanomas están localizados en el hemisferio posterior y hace que el fondo de ojo sea útil para localizar y medir el tumor.

Los errores que se pueden esperar provienen de la incertidumbre en la calibración de la distancia entre la fóvea y el disco óptico y del hecho de que el ojo no es una esfera perfecta, a pesar de lo cual se han desarrollado algoritmos para optimizar la coloca-ción de la placa que tienen en cuenta el modelo esférico.

La Ecografía es un medio de diag-nostico y seguimiento muy empleado. Se emplea para examinar las bases y la altura del tumor, reflectividad interna (que podría estar relacionada con la radiosensibilidad del tumor) su regularidad y vascularización y si existe extensión extraescleral. También permite verificar el posi-cionamiento del aplicador en el acto quirúrgico para tumores posteriores y especialmente interesante en tumores pequeños y poco pigmentados. La ecografía tridimensional tiene las mis-mas limitaciones que la bidimensional en tumores situados por delante de la hora serrata permitiendo almacenar y reconstruir el examen en cualquier orientación. Una exploración Doppler puede servir para examinar la vascu-

larización del tumor antes y después de la braquiterapia.

La Tomografía Computerizada además de para la evaluación antes y después del tratamiento, es una herramienta imprescindible en la dosimetría.

La Resonancia Magnética puede ayudar en el diagnóstico diferencial del melanoma u otros tumores frente otras patologías, y proporciona datos de las tres dimensiones del tumor, su posición respecto a los órganos de riesgo, siendo muy útil para la verificación del posicionamiento del aplicador.

La transiluminación es muy útil, en el acto quirúrgico de colocación de la placa, a veces combinada con la oftalmoscopia indirecta, con lo que es posible documentar la posición del aplicador en relación con el borde del tumor, la mácula y el disco óptico y su contacto con la esclera.

DOSIMETRÍA CLINICA. SISTEMAS DE PLANIFICACIÓN Y CÁLCULO

La planificación requiere varios pasos; transferir la información del tumor al sistema de planificación, prescripción de dosis y tasa de dosis, seleccionar el aplicador, fuentes e isótopos, la preplanificación, la dosi-metría definitiva y la documentación de dosis en el tumor y en los órganos de riesgo. (Imagen.3)

1. Adaptación de los sistemas de planificación existentes.

Para los planificadores de Co-60 existían tablas para elegir el aplicador adecuado en función de la profun-

RADIOTERAPIA


RADIOTERAPIA

didad de tratamiento y la duración deseada, basadas éstas, en relacio-nes empíricas entre las dimensiones basales y la altura del tumor. En la ac-tualidad para los aplicadores de I-125. Existen referencias que buscan una aproximación al problema de la dosi-metría clínica, mediante aplicaciones realizadas en las propias unidades de oncología ocular, a veces ligadas a algoritmos de asignación automática, de posicionamiento de las fuente para conseguir la distribución y tasa de dosis adecuada.

Otros centros intentan adaptar sus planifi cadores de braquiterapía prostática o de braquiterapia general, aprovechando que las fuentes ocupan posiciones fi jas y construyendo planti-llas. Su inconveniente es que es com-plicado obtener una buena estimación de la dosis en los órganos de riesgo pero pueden ser útiles como cálculo independiente. En ocasiones, se

emplean tablas de doble entrada para calcular la duración del tratamiento, en función de la altura del tumor o encargar fuentes de una determinada intensidad, en función de la duración requerida, la altura del tumor o la tasa de dosis deseada.

2. Planifi cadores específi cos.Tienen en cuenta las medidas

reales del ojo, las distancias, la posición relativa de los órganos de riesgo y la posición de las fuentes en los aplicadores. Estos planifi cadores han sido objeto de verifi cación; tanto para medidas con una sola fuente como para situaciones más reales con varias fuentes y tanto en el eje de la placa como fuera de él, para lo que tiene que tener en cuenta la función de anisotropía de la fuente y los cambios en sensibilidad angular del detector.

Para caracterizar el aplicador,

estos planifi cadores observan que digitalizar las fuentes puede ser muy laborioso e inducir a imprecisión, y lo solucionan justifi cando que las fuentes van a ocupar posiciones fi jas dentro del aplicador, con lo que basta con obtener las coordenadas de las fuentes dentro de la placa. Posterior-mente se obtiene una completa mo-delización del aplicador, para calcular la dosis alrededor del mismo.

OPTIMIZACIÓN DE LA DOSIMETRÍA CLÍNICA

La alta incidencia de compli-caciones en estos tratamientos hace necesaria la optimación de la dosimetría, cuya fi nalidad es reducir los efectos secundarios sin pérdida de control tumoral. Una solución es mezclar fuentes de distinta intensidad en las proximidades de los órganos de riesgo.

Los órganos de riesgo más radio-sensibles son; la mácula cuyo límite de dosis son 45Gy y el nervio óptico con un limite de dosis de 50 Gy.

BIBLIOGRAFÍA

-J.M. de Frutos-Baraja, M.A. Saornil-Álvarez, J. Pérez-Calatayud, A. del Castillo-Belmonte, F. López-Lara-Mar-tín. Estado actual y tendencias en investigación en la dosimetría de la braquiterapia epiescleral. Revista de física médica; 5(1): 5-17, 2004

Imagen . Imagen de la pantalla del sistema de planifi cación.


INTRODUCCIÓN

En los últimos años el progreso de la tecnología, ha permitido nuevos procedimientos para

la evaluación de la vía biliar de menor riesgo que otros métodos convencio-nales, más complejos e invasivos.

En el actualidad, para el estudio de la vía biliar, se dispone de métodos diagnósticos no invasivos, invasivos y terapéuticos. La colangio-Resonacia es la técnica no invasiva de elección para la valoración, tanto de la vía bi-liar intra como extrahepática, que nos permite obtener imágenes diagnósti-cas de todo el árbol bilio-pancreático con resultados en muchos casos comparables a las técnicas colan-giográfi cas directas (colangiografía endoscópica o percutánea).

Hasta la aparición de la Colangio-Resonacia, las técnicas no invasivas disponibles en pacientes con sospe-cha de coledocolitiasis han sido la ecografía y la tomografía computari-zada. Ninguna de estas exploraciones presenta una alta sensibilidad para la detección de cálculos en la vía biliar, especialmente en la valoración del colédoco distal y/o en vías biliares no dilatadas, situación habitual en hasta un tercio de los pacientes con Coledocolitiasis. En estos casos era

necesario recurrir a la Colangio—Pancreatografía—Retrógra-da—Endoscópica (CPRE) y menos frecuentemente a la Colan-giografía—Transhepática—Percutánea (CTHP).

(Imagen 1)

VISUALIZACIÓN

Las litiasis se observan en la Resonacia como pequeños defectos de replección hipointensos (negros) respecto al líquido que los rodea que aparece hiperintenso (blanco).

La hiposeñal de la litiasis en la Resonacia es independiente de la composición del cálculo, observán-dose como focos de baja señal tanto las litiasis de colesterol como las de bilirrubinato cálcico.

(Imágenes 2 y 3)

Estudio de la vía biliar: COLANGIO-RESONANCIAIgnacio Bachiller AngueraHospital Nuestra Señora de América

Imagen 1. Secuencia proyec-cional SSFSE potenciada en T2 ( sin ningún tipo de contraste) que muestra la anatomía normal de la vía biliar y pancreática.

Imagen 2. Secuencia FS-PGRE potenciada en T1 tras la administración de contraste endovenoso de excreción biliar (MnDPDP), observándose opacifi cación de la vía biliar y una impor-tante fuga (fl echa) a nivel de la anastomosis coledocal.

Imagen 3. Secuencia proyec-cional SSFSE potenciada en T2. Se observan tres imágenes hipointensas (ne-gras) redondeadas a nivel del colédoco distal (fl echa) correspondientes a Coledo-colitiasis.

Imagen 4. Secuencia proyec-cional SSFSE potenciada en T2, que demuestra la existencia de una estenosis hiliar que se extiende hacia los conductos intrahepáticos de primer orden, con colé-doco fi liforme, secundario a la existencia de un tumor de Klatskin tipo II de Bismuth.

TÉCNICA

El equipo utilizado es un Magneton Vision de 1.5 teslas (Siemens), con bobina de cuerpo.

La Colangio—Resonacia es una exploración basada en la “hidrogra-fía por Resonacia Magnética” que mediante secuencias altamente potenciadas en T2 permite obtener señal del líquido estático, saturando el fondo y los líquidos en movimiento rápido (sangre), de esta forma y sin administrar contraste I.V. se pueden adquirir imágenes del árbol biliar en cualquier plano del espacio (imagen 1). En su inicio las secuencias tenían problemas con los artefactos respira-torios y de movimiento, actualmente existen secuencias rápidas (SSFSE Single-Shot-Fast Spin-Eco, HASTE

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN


Half-Fourier Adquisition Single-shot Turbo Spin-Eco) que pueden reali-zarse en apnea, obteniendo unas imágenes de mayor calidad con un aumento de la relación señal-ruido. Estas secuencias junto a la utilización de bobinas de superfi cie (imágenes 6, 7 y 8) permiten visualizar conductos de 1 mm de diámetro y realizar la exploración en aproximadamente 20 minutos.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

La Colangio-Resonacia puede dar falsos positivos en determinadas cir-cunstancias que plantean difi cultad en el diagnóstico diferencial, la aerobilia puede dar una imagen similar a la de las litiasis en la Resonacia y es la principal causa de falso positivo. Otras causas son los defectos de repleción secundarios a un tumor intraductal, o la presencia de parási-tos, o a coágulos, o clips y prótesis

quirúrgicas localizados en la proximi-dad del conducto biliar.

Pese a estar comúnmente acepta-do que la Colangio-Resonacia tiene una alta sensibilidad y especifi cidad en el diagnóstico de Coledocolitiasis, no existe todavía un consenso sobre cual es el papel de esta técnica en el algoritmo diagnóstico de esta patología.

La Colangio-Resonacia tiene dos características esenciales para el estudio de este tipo de pacientes:

1) Permite evaluar tanto la vía proxi-mal como la distal a la obstrucción de forma que combina simultáneamente los hallazgos de la Colangiografía Endoscópica Retrógrada y la Colan-giografía Transhepática Percutánea.(Imágenes 4, 8 y 9)

2) Combinada con secuencias convencionales de Resonacia Mag-nética permite identifi car el nivel de la obstrucción, caracterizar la lesión, realizar el estudio de extensión y determinar la resecabilidad en las

lesiones malignas. Por lo tanto, la Colangio-Resonacia permite realizar, en una sola exploración, un estudio completo de lesiones como el Colangiocarci-noma, neoplasias pe-riampulares, adenocar-cinomas pancreáticos u obstrucción secun-daria a adenopatías o metástasis.

El diagnóstico de Co-langiocarcinoma, por ejemplo, puede reali-zarse por Ecografía o TAC, pero la extensión

SECUENCIAS

Loc_trufi _3 planos 00:06 sg.

T2_haste_tra 00:20 sg.

T2_haste_cor 00:20 sg.

T2_haste_sag 00:20 sg.

T1_fl 2d_in_opp_ph_tra_mbh 00:30 sg. 2/2-15sg

Stir_tra_mhb 01:00 sg. 3/3-20sg

T2_haste_fs_thick_sl_pat2 00:05 sg. 3 con distintas angulaciones

T2_tse3d_rst_cor_trig_384 04:00 sg. respiración suave

Imagen 5. Secuencia proyeccional SSFSE poten-ciada en T2b, que muestra una vía biliar intra y extrahepática de morfología irregular con múltiples estenosis (fl echas) en un paciente con Colangitis Esclerosante.

Imagen 6. Antena de Body.

Imagen 7.



del tumor a través de los conductos, que determina el tratamiento, requiere estudio Colangiográfi co. Tanto la Colangiografía Endoscópica como la Transhepática Percutánea, tienen limitaciones para evaluar la totalidad del árbol biliar y, además, la intro-ducción de contraste en conductos obstruidos se asocia a un mayor nú-mero de complicaciones infecciosas que se suman a las complicaciones habituales inherentes a la técnica. La Colangio-Resonacia ha demostrado una efi cacia similar a las técnicas colangiográfi cas invasivas para defi nir

la localización y el tipo de obstrucción en base a la clasifi cación de Bismuth, con la ventaja de ofrecer una mejor visualización de la vía proximal a la obstrucción y estudiar la extensión extraluminal del proceso, evaluando la invasión del parénquima hepático o vascular.

Las principales venta-jas de esta técnica son:

a) es una prueba no invasiva que habi-tualmente no necesita sedación, salvo casos extremos de pacientes con claustrofobia.

b) no irradia. c) permite una mejor

visualización de los conductos proximales a la obstrucción, además de que se pueden hacer reconstrucciones 3D y visualizarse en su totalidad.

d) combinada con secuencias T1, T2 y de Angio-Re-sonacia con contraste endovenoso, permite el estudio de la enfermedad extraductal.

Aunque la Colangio-Resonacia se realiza para evaluar el tracto biliar, la vesícula es también identifi cable. Las litiasis vesiculares son fácilmente diagnosticables, pudiendo visualizar cálculos de hasta 2 mm, igual que en el resto de la vía biliar.

Su principal inconveniente es que se trata de una técnica exclusivamen-te diagnóstica.

(Imagen 5)

PREPARACIÓN DEL PACIENTE- El paciente debe acudir en ayunas

de 4 a 6 horas.- Es importante conocer los ante-

cedentes del paciente sobre cirugías previas, complicaciones de las mis-mas, derivaciones bilio digestivas, etc.

- Comunicarle que se quite los obje-tos metálicos que pueda llevar consi-go, como en cualquier otra prueba de Resonacia Magnética.

-Preguntarle si lleva algún tipo de prótesis, marcapasos o si es claustro-fóbico.- Informarle en que va a consistir la prueba. El paciente no va a sentir nada, es una prueba muy fácil pero necesitamos su colaboración ya que hay secuencias en las que el paciente tendrá que permanecer en apnea unos 20sg, para así evitar el mínimo movimiento.

- La prueba durará de 15 a 30 minutos.

BIBLIOGRAFIA

- Atlas de Tecnología de la Resona-cia magnética (segunda edición).- Resonacia Magnética. Volumen 1 y 2 . Edición: Harcourt.- Agur M.R. Anne. Atlas de Anatomia Grant, 1994 9ª edición. - Aplicaciones clínicas y protocolos de actuación en Resonacia magné-tica. AETR- www.hepatonet.com

la localización y el tipo de obstrucción en base a la clasifi cación de Bismuth, con la ventaja de ofrecer una mejor visualización de la vía proximal a la obstrucción y estudiar la extensión extraluminal del proceso, evaluando la invasión del parénquima hepático o vascular.

Imagen 8.

jas de esta técnica son:

no invasiva que habi-tualmente no necesita sedación, salvo casos extremos de pacientes con claustrofobia.

visualización de los conductos proximales a la obstrucción, además de que se pueden hacer reconstrucciones 3D y visualizarse en su totalidad.Imagen 8.



RADIOPROTECCIÓN EN RADIOLOGíA PEDIÁTRICA


En la actividad de un servicio de radiología es muy importante la radioprotección de los pacientes. Mayor todavía lo es en los pacientes en edad pediátrica pues son más sensibles a los potenciales efectos nocivos de la radiacción que los adultos.

INTRODUCCIÓN

En la actividad de un servicio de radiología es muy impor-tante la radioprotección de los

pacientes. Mayor todavía lo es en los pacientes en edad pediátrica pues son más sensibles a los potenciales efectos nocivos de la radiacción que los adultos. El riesgo de presentar complicaciones por la radiación es 4-6 veces superior en los niños respecto a los adultos.

Los efectos acumulados de la radia-ción y el potencial nocivo es mayor en niños que en adultos debido a:

La radiosensibilidad de las celulas en maduración o en crecimiento.

Una expectativa de vida de los niños (sufrirán nuevas exposiciones).

La frecuencia de repetición de algunos procedimientos radiológicos.

Son los portadores del material ge-nético a las siguientes generaciones.

Los daños causados por las bajas

dosis de radiación fueron conside-rados estocásticos pero son dosis dependientes. Los estudios realiza-dos en grandes series de pacientes sometidos a radiografías repetidas muestran aumentos del riesgo de cáncer. Tal es el caso de los paci-entes con escoliosis, que suelen recibir entre 14 y 20 radiografías, que muestran un aumento de incidencia en cáncer de mama del 58% respecto a la población control sin escoliosis y sin escoliogramas.

El principal objetivo en radiología pediátrica es obtener imágenes de calidad diagnóstica pero cumpliendo con el criterio “ALARA” (As Low As Reasonalby Achievable): la dosis siempre ha de ser tan baja como razonablemente se pueda conseguir.

Mª Ángeles Aniento Ponsarnau.Mercedes Patricio Gamero.Hospital Materno-Infantil de Vall d”Hebron de Barcelona.Agradecimiento al Dr. Joaquim Piqueras del servicio de radiología pediátrica.

Imagen 1. MATERIAL DE PROTECCIÓN E IDENTIFICACIÓN. Protector gonadal.Protector mamario.Derecha e izquierda.

Imagen 2. MATERIAL DE PROTECCIÓN CORPORAL.Protectores gonadales de distinto tamaño.Delantales plomados.Protector mamario.

Imagen 3. MATERIAL DE INMOVILIZACIÓN.Guantes plomados.Tacos de espuma.Planchas de metra quilato.Rollos de ropa.

Imagenes 4 y 5 . PROTECTOR MAMARIO.Colocación del protector mamario en el tubo de Rx.



En todas las exploraciones radioló-gicas se deben seguir unas pautas:

> Las exploraciones deben estar justifi cadas.> Realizar el mínimo de proyec-ciones posibles.> Evitar las repeticiones con una técnica adecuada> Inmovilizar al paciente para evitar las repeticiones.> Colimar para limitar la exposi-ción en la zona de interés.> Proteger el resto del cuerpo y las zonas radiosensibles.> Utilizar sistemas radiográfi cos rápidos> Utilizar la técnica en la que se absorba menos radiación: mAs bajo y kVp alto.> No utilizar bucky (salvo excep-ciones ...)

Conforme a las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica, los dos principios básicos de la protección del paciente contra las radiaciones son:

> Justifi cación de la exposición.> Perfeccionamiento de la técni-cas de protección.

JUSTIFICACION DE LAS EXPLORACIONES

Es obligatorio justifi car todas las exploraciones médicas con objeto de limitar las exposiciones y las proyec-ciones a las estrictamente necesarias, y así, proteger la salud frente a los riesgos de las radiaciones ionizantes. El médico especialista, siempre que sea posible, deberá aportar informa-ción médica relevante y una orienta-ción diagnóstica que permita ajustar la exploración al paciente. El Técnico en Radiodiagnóstico y el Radiólogo tendrán en cuenta estos datos para evitar exposiciones innecesarias. Antes incluso, valorarán la necesidad de la prueba diagnóstica, teniendo en cuenta estudios alternativos (eco-grafía o imagen por resonancia mag-nética) que no impliquen la utilización de radiaciones ionizantes. Cuando la exploración radiográfi ca sea necesa-ria se realizaran el mínimo número de estudios o proyecciones indicadas para el diagnóstico; es facultad del Técnico y del Radiólogo realizar me-nos proyecciones que las solicitadas si el protocolo del centro considera que con un mínimo basta. En estos

Imagen 6. MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN.Escoliograma en poste-ro-anterior.Colocación del protector gonadal e identifi cación de la derecha.

Imagen 7. TELEMETRIA DE CO-LUMNA COMPLETA EN P.A.

Imagen 8. MEDIDAS DE RADIO-PROTECCIÓN.Escoliograma de perfi l.Colocación del protector gona-dal. Imagen 9. TELEMETRIA DE COLUMNA COMPLETA DE PERFIL.



casos las imágenes adicionales son a criterio del Radiólogo, que valorará la necesidad de realizar el estudio por el benefi cio que se obtiene a cambio, asegurándose que no existe otro mé-todo diagnóstico que conlleve menos riesgo para el niño.

COMUNICACIÓN

La comunicación con el niño difi ere a la que se tiene con el adulto y cuan-to menor sea este mayor complejidad tendrá. El niño no puede entender que se encuentra en la sala de explo-ración parar estudiar un problema de su salud. Todo es nuevo y extraño, quizás peligroso, que el niño percibe como una amenaza. Los padres no están en la sala de exploración, salvo por causa de fuerza mayor. Cualquier acto o contacto realizado por parte del personal (personas desconoci-das) del servicio lo tomará como una amenaza a su integridad.

Es necesario la utilización de téc-nicas comunicativas que se adapten a la mentalidad del niño, para poder mantener una relación personal efi caz. Se requiere la adquisición de recursos comunicativos con niños. Siempre se empleará un tiempo para explicar lo que se le va ha realizar

como en cualquier prueba, hay que anticiparle lo que se le hará y siempre informarle de que no se le hará daño. Por ejemplo: ”te subiremos a esta mesa para hacerte la radio-grafía”, ”ahora te sujetamos para que no te caigas”, ”esta es la última”, ...

COLOCACIÓN E INMOVILIZACIÓN

Colocación e inmovilización van indefectiblemente asociadas. Solo los niños más mayores mantendrán la posición más allá de unos pocos segundos, la mayoría cambiaran a una posición más cómoda o intenta-ran bajar de la mesa ...

La inmovilización es la parte de la técnica más complicada en las unidades con un bajo volumen en exploraciones pediátricas.

La inmovilización es un método de radioprotección en pediatría. Si el paciente se mueve se interfi ere en el resto de medidas que permiten redu-cir la dosis: repeticiones por posición, repeticiones por movimiento, pérdida de centrado del haz, mala posición de los colimadores, caída de los protec-tores plomados.

La colocación debe ser precisa tanto si el niño colabora como si no.

Imagen 10. MEDIDAS DE RADIOPROTEC-CIÓN.Telemetria de extremidades inferiores.Colocación del protector gonadal e identifi -cación de la derecha.

Imagen 11. TELEMETRIA DE EXTREMI-DADES INFERIORES.

Imagen 12. MEDIDAS DE RADIOPRO-TECCIÓN.Colocación de protector gonadal en pelvis axial de niño.

Imagenes 13 y 14 . MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN.Colocación del protector gonadal en pelvis a. p. y axial en niña.


Con una buena inmovilización se consigue:

> El niño no se mueve.> El haz está centrado correcta-mente.> La proyección apropiada.> Velar por su seguridad física.> La colimación es exacta hasta el límite de la región de estudio.

Proteger el resto del cuerpo.La inmovilización del niño se

consigue aunando la colaboración del paciente a los medios físicos. La colaboración se puede conseguir tranquilizándoles y comunicándole la necesidad de que este quieto antes de empezar el estudio no cuando ya se inició una lucha de voluntades. Se puede obtener en todos los niños a partir de los 4 años (salvo excepcio-nes).

Material de inmovilización:Un factor que contribuye a la

reducción de radiación es lograr una buena inmovilización. Se debe dispo-ner de diversos materiales y utensilios de inmovilización junto a la mesa de exploración, de tal manera que en el momento que se necesite la utiliza-ción de dicho material, se encuentre a mano. Los materiales que se utilizan para la inmovilización son diversos:

> Sacos de arena (para inmovili-zar las extremidades), Laminas

de metacrilato rígidas para reali-zar la inmovilización y a la vez la exploración.> Planchas o bloques de plástico/espuma, piezas y rollos de ropa > Guantes plomados y piezas plomadas para cubrir las manos si se inmoviliza directamente con ellas.> Diversos fi jadores mecáni-cos adaptados a pediatría (no siempre disponibles en todos los servicios).> Esparadrapo que nos puede servir para la inmovilización de los neonatos.

Quien aplica la inmovilización debe mostrarse fi rme desde el principio. El niño no está acostumbrado y puede pensar que puede ganar (con sus padres ganaría ...). Hay que fi jarlo en una posición cómoda para quien fi je y en la que le niño no pueda hacer palanca. Por ejemplo: las piernas hay que sujetarlas por las rodillas y no más abajo o más arriba.

No es muy aconsejable la colabo-ración de los padres; a los padres hay que protegerles de la radiación, no son profesionales entrenados y pueden cometer errores, no conocen la posición radiológica precisa y no serán tan fi rmes sujetando al niño como un extraño experimentado.

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA CORPORAL

Según el Real Decreto 1132/1990 de 14 de septiembre por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.

El perfeccionamiento de la protec-ción es responsabilidad y competen-cia del profesional capacitado para la realización del estudio radiológico.

Protección radiológica es una serie de actuaciones y realización de técnicas que permitan en si mismos y cuando estén bien ejecutados la disminución efectiva de la dosis de radiación que puede ser absorbida por el organismo.

Material radiográfi co:El uso de fi bra de carbono y deter-

minados plásticos utilizados en cha-sis, mesas, frontales y rejillas de baja absorción pueden llegar a reducir la dosis hasta un 40%.

La combinación de pantallas de refuerzo de tierras raras y películas de alta velocidad, permiten aumentar el rendimiento fotográfi co y reducir las dosis de radiación.


Imagenes 20 y 21. COLOCACIÓN E INMOVILIZACIÓN ,CON MEDIDAS DE RADIO-PROTECCIÓN DE UN TORÁX.

Imagen 22. PLACA DE AN-TERO-POSTERIOR DE TO-RÁX.

Imagenes 23 y 24 . MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN E INMOVILIZACIÓN, CON MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN CORPORAL EN RODILLA A.P. Y PERFIL.


Protección gonadal:Para limitar los efectos genéticos,

se debe utilizar protección gonadal sobre todo, si se encuentran en el haz directo del Rx o cerca de los límites de la región colimada. Pero en radio-logía pediátrica esto no es sufi ciente, se deben proteger en todo momento el máximo de órganos vitales vecinos a la zona de estudio radiográfi co.La protección gonadal que se utiliza en el servicio de radiología suele de distintos tamaños y formas, pues los pacientes que nos vamos a encontrar van de 0 a 16 años.

Delantales protectores:Son delantales de cauxo equiva-

lentes a 0.25 Pb para proteger los márgenes del campo, hasta 6 cm del margen del colimador. Estos delan-tales, llamados mini-delantales, se fabrican en gran variedad de tamaños para adaptarlos a pacientes de todas las edades. Tienen por objeto absor-ber la radiación dispersa y ayudar a proteger las gónadas, en particular, cuando estas quedan cerca del área examinada. Por este motivo, son idea-les cuando se va ha realizar cualquier

exploración donde los órganos vitales no están expuestos directamente a la radiación.

Protección de testículos y ovarios:Se utiliza protección gonadal de

testículos cuando se irradia direc-tamente: abdomen, pelvis, fémur, columna ..., cuando el protector se superponga a zonas de interés, habrá que prescindir de él.

En el caso de las caderas, el protector se colocará encima de los testículos, tapando el agujero obturador.

En la protección de ovarios es un poco más complicada, por la ubica-ción de los mismos.

Se utiliza protección de ovarios cu-ando se irradia directamente: pelvis, fémur, columna ...., excepto abdomen, en este caso no se utilizará protec-ción. Cuando se realiza una antero-

posterior de caderas, el protector se debe colocar unos 4cm por debajo de la cresta iliaca, quedando encima del sacro.

Protección del cristalino:Siempre que sea posible, la radio-

grafía de cráneo debe realizarse en posición anteroposterior en lugar de posteroanterior para reducir la ex-posición del cristalino a la radiación. Con niños, sobre todo en los más pequeños, esto no es posible y se debe realizar en anteroposterior, por su escasa colaboración.

Tamaño del campo y la colimación:El fallo más importante en la téc-

nica radiográfi ca en pediatría es el tamaño inadecuado del campo, si es pequeño se perderán criterios de cali-dad de imagen o si es demasiado am-plio afectará al contraste, aumenta-

Imagen 15. ANTERO-POSTERIOR DE PELVIS DE NIÑA.

Imagenes 16 y 17. COLOCACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE A.P. Y LAT. DE CRÁNEO.

Imagen 18 y 19. CRÁNEO ANTERO-POSTERIOR Y LAT.



do la radiación dispersa e irradiando innecesariamente zonas del cuerpo que se encuentran fuera de la zona de interés. La lista de puntos recono-cibles en cada exploración, determina el tamaño mínimo aceptable del cuer-po. En período neonatal, la tolerancia del tamaño máximo del campo será de 1cm por cada lado, e inferior a 2 cm en el período posterior a este.

En radiología es muy importante la colimación para reducir la dosis de radiación. En niños más pequeños, como en los neonatos donde la radio-sensibilidad es mayor, la colimación debe ser muy exacta y precisa; se debe limitar lo máximo posible, sin lle-gar a cortar ninguna zona de interés.

Técnica radiológica:La dosis de radiación requerida

para obtener imágenes en niños, es menor que en adultos porque tienen menor volumen, pero son mas sensi-bles a la radiación y la dosis profunda es relativamente mayor; hay menos atenuación. Los Técnicos tienen la responsabilidad de mantener la dosis lo más razonablemente baja posible, en particular para los órganos vita-les que muestran mayor radiosensi-bilidad.

En casos de radiología pediátrica se utilizarán como normal mAs bajos y Kv altos, de esta manera reducire-mos la dosis de radiación absorbida.

Con la técnica de alto Kv conse-guimos:

> Mayor penetración.> Baja dosis de radiación (menor dosis absorbida).> Corto tiempo de exposición (menor riesgo de movimiento).> Bajo contraste (compensado por los sistemas radiográfi cos actuales).

La técnica de bajo Kv debe quedar restringida a unas pocas indicaciones:

> Partes pequeñas de extremi-dades.> Partes blandas> Alto contraste (calcio en tumo-ración).

CONCLUSIÓN

Las proyecciones y estudios ra-diológicos realizados a niños son los mismos básicamente que los realiza-dos al adulto. La diferencia es el tipo de técnica radiológica , el número de proyecciones realizadas, la inmo-vilización y sobre todo la protección radiológica. Se trata de realizar el estudio radiológico de calidad en el menor tiempo posible, con la máxima seguridad y con el mínimo sufrimiento físico y/o psicológico del niño. Por ello el Técnico debe conseguir unas imágenes de calidad y evitar, a la vez exceso de radiación por repeticiones,

escasa colimación, dosis superiores a las necesarias, mala inmovilización, en defi nitiva conseguir una optima protección radiológica.

Con una adecuada protección gonadal, inmovilización del paciente, colimación de la zona a explorar y utilización de técnicas radiológicas adecuadas, se reducirá la dosis de radiación en los niños.

El objetivo fi nal en la radiología pediátrica es conseguir una reducción signifi cativa en la dosis de radiación que recibe el niño, para obtener al mismo tiempo una buena calidad de imagen.

Imagen 25. COLOCACIÓN E INMO-VILIZACIÓN DE A.P. DE MANO.

Imagen 26. COLOCACIÓN Y RADIOPRO-TECCIÓN EN A.P. DE ABDOMEN DE NIÑA, SIN PROTECTOR GONADAL.

Imagen 27. COLOCACIÓN E INMOVILI-ZACIÓN EN FORZADA DE TOBILLO.

BIBLIOGRAFÍA.

-Servicio de Radiología Pediàtrica. Protocolos de radiología pediátri-ca. URL: http://www.pediatricrad.info-Servicio de Radiología Pediàtrica. Radioprotección en radiología pediátrica. URL: http://www.pediatri-crad.info-Gentile, LF. Radioprotección en el diagnóstico por imágenes pediá-trico. Conceptos, dosis, uso y no abuso. Arch Argent Pediatr 2006; 104(4):366-371.-R.D. 1132/1990 de 14 de septiem-bre.-R.D. 815/2001 de 13 de julio.-Esplà L., Ramirez Lopera Mª C.Radiología pediátrica. Radiología aplicada. 2001. pag. 123-139.



DIAGNÓSTICO POR IMÁGEN

La evaluación radiográfi ca para el diagnostico de la patología traumática del hombro requiere

como mínimo la realización de dos ra-diografías de dicha zona.

El hombro es una articulación com-plicada desde el punto de vista ana-tómico y radiologicamente hallamos superposición de diferentes huesos y con diferentes articulaciones.

El paciente con patología traumá-tica del hombro, es un paciente que generalmente podemos movilizar (excepto si es un politraumático) y

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA EN PACIENTES CON PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DEL HOMBROYolanda Morcillo López Wenceslao Martínez ÁlvarezUDIAT CD-Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell.

que permite o bien que le realicemos las proyecciones de pie o sentado.

Para la correcta evaluación de la patología traumática del hombro se recomienda la realización de la SERIE RADIOLÓGICA TRAU-MÁTICA (The Trauma Series), que consta de:

1) Antero posterior verdadera de hombro a 45º.

2) Postero anterior a 45º o proyec-ción escápulo-lateral.

3) Axilar modifi cada.

Proyección ANTERO POSTERIOR VERDADERA

Como es sabido la escápula se halla en contacto directo con la parte posterolateral de la caja torácica, por ello la proyección anteroposterior ver-dadera, se consigue con una angula-ción de 45º del tubo de rx en sentido medial-lateral. El paciente puede estar en decúbito supino en posición erecta (sentado o de pie). Una alter-nativa es “ir girando al paciente hasta que la escápula “descanse” sobre el

bucky de RX. En los casos que es

difícil encontrar dicha pro-yección, se puede recurrir a realizar una marca de la espina de la escápula con un rotulador y viendo dicha marca, lo que deberemos hacer es colocar el sopor-te de la placa paralela a esta.

La ventaja de esta pro-yección “verdadera” sobre Imagen 1. Posicionamiento, esquema e imagen radiológica de una AP verdadera.



la clásica antero posterior, es que en la primera se aprecia una imagen clara de separación entre la cabeza humeral y la glena, es decir, no se superponen, con lo que la patología traumática de la glena o las luxacio-nes gleno humerales, se distinguirán mejor.

Proyección POSTERO ANTERIOR O ESCAPULO LATERAL

Esta proyección también es conocida por “Y” lateral, dada la forma que adquiere la imagen radiológica.

La posición del hombro lesionado es colocado habitualmente, en un cabestrillo en rotación interna. Aquí también podemos hacer servir la marca del rotulador sobre la espina de la escápula para colocar de forma perpendicular a dicha marca el sopor-te de la RX.

La imagen proyectada es una ver-dadera lateral de la escápula donde, se superpone la imagen del húmero centrada sobre la cavidad glenoidea.

Dicha imagen da una forma a la escápula de “Y”, en la cual en la parte anterior vemos la apófi sis coracoides y en la parte posterior se aprecia la

Imagen . Posicionamiento, esquema e imagen radiológica de una PA verdadera.

Esquema 1


espina de la escápula y el acromion y en medio de la “Y”, se aprecia centrada la cabeza humeral. Esta proyección es importante porque de-termina si la cabeza humeral se halla centrada, esta anterior o posterior a la cavidad glenoidea, lo que determi-na si el paciente tiene una luxación escápulo humeral anterior o posterior.

Proyección AXILAR MODIFICADA

La verdadera proyección axilar se debería realizar con una separación del brazo del cuerpo de aproximada-mente unos 70 a 90º, pero debido a

que el paciente que tenemos acusa una patología traumática del hombro, no podemos ponerlo en dicha posi-ción, para ello existen esencialmente 2 proyecciones que nos pueden ser de utilidad, con la ventaja de que se puede realizar con el brazo en cabestrillo, que normalmente porta el paciente.

A) Proyección AXILAR LATERAL DE VELPEAU:

Dicha proyección (descrita por Bloom y Obata), la realizamos en el paciente con el brazo en cabestrillo y en bipedestación. El paciente se sienta al fi nal de la mesa radiológica

y se inclina hacia atrás unos 20 o 30º. La placa de RX se coloca encima de la mesa ubicándola por debajo de la escápula, colocando el aparato de RX justo encima del hombro afecto.

Paciente con el brazo en cabestrillo y en posición radiológica deVelpeau y al lado imagen RX de dicha proyec-ción.

(Imagen 3)

B) Proyección AXILAR LATERAL PARA POLITRAUMATIZADOS:

En los pacientes que debido a su patología (politraumatizados, etc.), no se pueden movilizar, existe una modifi cación de la proyección axilar,


Imagen 4. Posicionamiento, esquema e imagen radiológica de una Axial Lateral.

Imagen 3. Posicionamiento, esquema e imagen radiológica de una axial de Velpeau.


que nos permite realizarla con este en decúbito supino.

Para obtener esta proyección, en la que el paciente esta en decúbito supino y con el brazo lesionado colocado en el cabestrillo, posiciona-mos la extremidad afectada en una almohada que permita la fl exión del hombro unos 20º, apuntado el apara-to de RX directamente sobre la región axilar y colocando la placa de RX por encima del hombro afecto, obtendre-mos una imagen en la que podremos apreciar la relación entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.

Paciente con el cabestrillo y en decúbito supino sobre la mesa radio-

lógica y al lado imagen RX de dicha proyección.

(Imagen 4)Creemos importante que exista una

preparación previa de los pacientes para una realización correcta de esta proyecciones, ya que ello disminuye la posibilidad de incrementar las mo-lestias de este; al ser movilizado mas veces, facilitando la tarea del Técnico en Radiología para no tener que re-petir dichas proyecciones y, a su vez, ofrecen al médico una información completa del hombro traumatizado.

BIBLIOGRAFÍA

- Rockwood y Matsen. EL HOMBRO. Ed. W.B. Saunders Company.- Lawrence WS. A method of obtai-ning an accurate lateral roentgeno-gram of the shoulder joint . AJR Am J Roentgenol 5: 193-194 1918.- Bloom MH and Obata WG. Diag-nosis of posterior dislocation of the shoulder with use of Velpeau Axillary and angle up roentegeno-graphic views. J Bone J. Surg 49ª: 943:949, 1967.- Tietge RA and Ciullo JV. The CAM axillary x-ray. AAOS Meeting , OS-THOP Trans 6:451, 1982.


Josué SevillaHUMOR RADIOLÓGICO

FE DE ERRATASEn el nº 68 de Tecnología Radiológica, se publicó en la sección de Diagnóstico por imagen, el artículo “Radiología portátil en la unidad de

cuidados neonatales”. El nombre correcto de una du sus autoras es Mercedes Patricio Gamero.


INTRODUCCIÓN

La Resonancia Magnética (RM) está adquiriendo una relevancia cada vez mayor y se ha con-

vertido en una herramienta diagnós-tica de primer orden en la patología ginecológica femenina. De hecho, en estos últimos años se ha observado un aumento notable de peticiones

de RM de la zona pélvica por la gran cantidad de información que aporta. Dentro del conjunto de peticiones cabe destacar un aumento de estu-dios en mujeres postmenopáusicas. Hay que destacar de esta técnica la sensibilidad diagnóstica en las diver-sas patologías de la pelvis femenina; así como, la diferenciación entre las patologías benignas-malignas y su papel en el estadiaje de los procesos neoplásicos.

OBJETIVOS

Demostrar la utilidad de la RM como método de imagen en el diag-nóstico de patología ginecológica en mujeres postmenopáusica que hallan presentado metrorragia reciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han obtenido los datos reco-gidos de todas las peticiones de pelvis ginecológicas en cuyo motivo de exploración se mencionase la metrorragia postmenopáusica, en el periodo comprendido entre enero de 2004 y junio de 2007. (Imagen 1).

Los equipos empleados fueron de la tecnología Siemens, con intensi-dades de 1T el Magneton Harmony y 1,5T los modelos Symphony y Espree. Se precisó una bobina body-array para una adecuada calidad de la imagen con fi nes diagnósticos.

El protocolo del estudio comenzó con secuencias TSE potenciadas en T2 en los tres planos siendo el sagital centrado en la línea media y los planos coronal y axial respecto al eje longitudinal uterino Las matrices de


LA RESONANCIA MAGNETICA EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGIA GINECOLÓGICA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICASYolanda Ramos Herrera T. S. en Diagnóstico por la Imagen. Osatek, unidad en el Amb. Dr. Areilza (Vizcaya)Olga Escolano PardoT. S. en Diagnóstico por la imagen. Osatek, unidad en el Amb. de Las Arenas (Vizcaya)

Imagen 1. Imagen 4. Imágenes 2A, 2B y 2C. Imágenes 3A y 3B.


resolución son intermedias (320/384) y el grosor de corte entre 3-4 mm.

(Imagen 2)Se añadieron secuencias de

axiales de toda la pelvis (desde palas iliacas a sínfi sis púbica) potenciadas en T1 y STIR con grosor de corte entre 7-8 mm. con el fi n de hallar posibles adenopatías.

(Imagen 3)

Además, según indicación y criterio radiológico, se administra contraste intravenoso. El utilizado en RM para estas exploraciones fué gadolinio (GDTPA) a la dosis recomendada (0,2 ml/Kg). Tras la administración del con-traste (2 minutos) se realizó en estos casos una secuencia 3D, denominada en Siemens VIBE (Volumen Interpola-te Bold Excitation).

(Imagen 4).

RESULTADOS

Se revisaron 80 estudios corres-pondientes a mujeres con metrorragia y una edad media de 68 años. En la tabla I se describen los diagnósticos a que se llegaron, el número de casos

hallados, edad mínima-máxima y pa-tologías concomitantes relacionadas.

De todas las mujeres, en 9 de ellas el estudio no mostró alteraciones signifi cativas.

Se realizaron la mitad de los casos (42 exploraciones) con contraste intravenoso y 38 sin la administración del mismo.

(Imagen 5)

Diagnósticos más frecuentes:- MIOMAS ÚTERINOS: son tumores comunes, no cancerosos o benignos que se desarrollan en la pared del útero o miometrio. Pueden variar en tamaño y nú-mero y se originan en las células de músculo liso. Su localización puede ser: subserosa, intramural y submucosa. Los miomas han sido la patología más frecuente en esta serie (29 casos).(Imagen 6)

Diagnósticos diferenciales en RM:- Contracción uterina (imágenes 7 y 8)- Leiomioma (imagen 9)


PATOLOGÍA EDAD MIN EDAD MAX N N + OTRA PAT.

MIOMAS 43 94 29 9

QUISTES 44 80 10 4

CARCINOMA 52 94 24 9

OTRAS PAT. 50 77 20 2

NORMALES 52 88 9Imágenes 6A, 6B, 6C, 6D y 6E.


En ocasiones, imágenes como esta pueden sugerir patología neoplá-sica pero con la ayuda del contras-te intravenoso (gadolinio) y de las pruebas en el servicio de anatomía patológica se llega a la conclusión que se trata de un leiomioma.

CARCINOMA: En 24 casos (30%) fueron diagnos-

ticados carcinoma de endometrio, varios con afectación del cérvix.

El carcinoma de cérvix es la segunda neoplasia maligna más común del aparato genital femenino.

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas. La RM es útil para demostrar la invasión de los parametrios.

El carcinoma endometrial es la neoplasia ginecológica maligna más frecuente y concretamente, el tipo histológico adenocarcinoma. El esta-diaje mediante RM se realiza según la clasifi cación de la FIGO

(Imágenes 10 y 11)

QUISTES: son lesiones benignas que se

detectan con bastante frecuencia y se caracterizan porque son concentra-ciones de fl uido.

(Imagen 12).En el grupo de OTRAS PATOLÓ-

GIAS se detectaron diversos casos como:

ÚTERO SEPTADO: es una patología congénita benigna

debido a un defecto del desarrollo, fusión o canalización de los conduc-tos de Müller en cualquier etapa del

Imagen 7. La lesión remarcada que simula parecer un mioma uterino con bordes irregulares se explora de nuevo tras un transcurso de 24 horas.

Imagen 8. La nueva imagen nos confi rma la inexistencia del que parecía un mioma ya que se había producido una contracción uterina.

Imágenes 9A, 9B, 9C, 9D, 9E y 9I. Lesión benigna de origen muscular que aparece como una masa bien delimitada de baja intensidad de señal respecto al endo-metrio que es hiperintenso. En numerosas ocasiones están rodeadas por un anillo hiperintenso.




CLASIFICACIÓN FIGO DE LOS TUMORES DE ENDOMETRIO

ESTADIO ITumor limitado al cuerpo del útero

Estadio IA. Tumor limitado al endometrio.Estadio IB. Invasión a menos de la mitad del miometrio.Estadio IC. Invasión a más de la mitad del miometro.

ESTADIO IIEl tumor afecta el

cuerpo y el cuello uterion, pero no se ha

extendido fuera del útero

Estadio IIA. Invasión de las lándulas endocervicales.Estadio IIB. Invasión del estroma cervical.

ESTADIO IIIExtensión fuera del

útero pero está limitado a la pelvis

Estadio IIIA. Tumor invade la serosa y/o anexos y/o citología peritoneal positiva.Estadio IIIB. Metástasis vaginales.Estadio IIIC. Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos y /o paraaórticos.

ESTADIO IVInvasión de mucosa

vesical o intestinal o metástasis a distancia

Estadio IVA. Invasión de tumor de la mucosa vesical y/o intestinal.Estadio IVB. Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales.

Imágenes 11A, 11B y 11C .

Imagen 12. Imagen 13. Imagen 14.


desarrollo embrionario. La mayoría de las malformaciones del aparato repro-ductor femenino afectan al útero.

Las adquisiciones coronales son las que en RM demuestran mejores resultados en esta patología

(Imagen 13).

FIBROTECOMAS: Es aquel tumor que se origina en la

células germinales y se denominan “tumores de los cordones sexuales y estroma ovárico” (Imagen 14).

TERATOMAS QUISTICOS:Son tumores uniloculares que

contienen material lipídi-co y en ocasiones pelos, dientes, cartílago, hueso y músculo. Los hallazgos en RM incluyen la presencia de grasa en el interior de la tumoración siendo muy útiles las técnicas de supre-sión grasa, que permiten diferenciar el componente graso del componente he-mático característico de los quistes hemorrágicos y de los endometriomas, ambos hiperintensos en secuen-cias T1 (Imagen 15).

PÓLIPO QUISTICO: Patología frecuente en

la pre y postmenopausia que pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos de tiempo o causar sangrado uterino anormal. Son de superfi cie lisa, brillante, azulada, pue-den dejar ver su contenido mucoso por trasluminación.(Imagen 16)

CONCLUSIONES

La RM es una herramienta útil y fi able para tipifi car las lesiones ginecológicas que la mayoría de los casos fueron confi rmadas mediante anatomía patológica .

La RM es útil como prueba de diagnostico por imagen en mujeres con metrorragia post-menopáusica aunque ha de mencionarse que la patología hallada mediante la RM no siempre ha sido la causa de dicha metrorragia.

La RM permite detallar con precisión la extensión peritoneal, adenopatías y la caracterización de la lesión. Es decir, añadir el estadiaje de los procesos neoplásicos e invasión a otras estructuras anatómicas sobre todo en patologías malignas.

BIBLIOGRAFÍA

- M A Brown, CB, Sirlin. Abdominal MR Imaging-Female pelvis. Magn Reson Imaging Clin North Am 2005; 13 (2): 381-395.- RC Khalili. Postmenopausal blee-ding: value of Imaging. Radiol Clinic North Am 2002;40: 527-62.- SW Atlas. Pelvic Magnetic Reso-nance Imaging. Top Magn Reson Imaging 2001;12 (12):105-29.- SW Atlas. Magnetic Resonance Imaging in Gynecologic disea-se. Top Magn Reson Imaging 2003;14(4):281-304, 339-57.


contienen material lipídi-co y en ocasiones pelos, dientes, cartílago, hueso y músculo. Los hallazgos en RM incluyen la presencia de grasa en el interior de la tumoración siendo muy útiles las técnicas de supre-sión grasa, que permiten diferenciar el componente graso del componente he-mático característico de los quistes hemorrágicos y de los endometriomas, ambos hiperintensos en secuen-cias T1 (Imagen 15).Imagen 15.

la pre y postmenopausia que pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos de tiempo o causar sangrado uterino anormal. Son de superfi cie lisa, brillante, azulada, pue-den dejar ver su contenido mucoso por trasluminación.(Imagen 16)

Imagen 16.


OPINIÓN FIRMADA

La fi gura del Técnico de POST-PROCESO

Jose Manuel Escobar González

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico

Hola a todos:Mi nombre es Jose Manuel

Escobar González y soy uno de los pocos técnicos de España que tienen la enorme suerte de trabajar como técnico de post-proceso de imagen médica.

Actualmente desarrollo mi trabajo en el Hospital Universitario de Monte-príncipe (Madrid).

El objetivo de este artículo es dar a conocer la fi gura del técnico de post-proceso como un paso más dentro de los técnicos en radiología.

Con la revolución que ha supuesto la digitalización de los servicios de radiología, el nacimiento de equipos de diagnóstico capaces de generar un numero inmenso de imágenes y la incorporación de la informática a las estaciones de trabajo con programas tan complejos, ha hecho necesario la especialización de una persona en post-proceso de imagen con el fi n de tratar los volúmenes de imágenes demostrando, con todo tipo de re-construcciones, toda la patología del paciente convirtiéndose en un gran apoyo para el Radiólogo.

Hasta hace poco tiempo este trabajo era realizado por el Radiólogo puesto que el número de estudios realizados y el número de imágenes

por estudio era infi nitamente menor y podía permitirse el lujo de “sentarse” delante de una estación de trabajo y perder un valioso tiempo que puede ser realizada por un técnico especiali-zado a tal fi n.

Hoy en día se puede hacer un angio TC de aorta abdominal y MMII con 2000 imágenes en poco más de 10 segundos, o un angio TC de arterias coronarias con 5000 imáge-nes en unos 15 segundos, o estudios de tractografía o imagen funcional mediante IMR en pocos minutos; esto ha hecho que el número de explora-ciones aumente y el Radiólogo se vea desbordado.

La clave de un buen técnico de post-proceso es un amplio conoci-miento de la anatomía, de la pato-logía, de informática y de todas las aplicaciones de las estaciones de trabajo sobre las que vamos a tratar nuestros estudios.

Por otro lado: -Debe estar continuamente alerta

de las nuevas tecnologías que haya en el mercado para implantarlas en el servicio y conocer a la perfección los equipos con el fi n de optimizar las secuencias y adquisiciones al máximo, para obtener una calidad de imágenes inmejorable.

-Debe ejercer un control de la correcta administración de los medios de contraste en los estudios vascu-lares que es la base de post-proceso de los mismos y, por último, ha de tener contacto permanente con el Radiólogo que es el que nos va a demandar cómo quiere la presen-tación de sus estudios y nos va a facilitar toda la ayuda necesaria para poder dar la mejor calidad de imagen posible para un diagnóstico correcto.

El trabajo como técnico de post-proceso abarca un enorme abanico de campos tales como:

Post-proceso de todo tipo de angio TC y angio RM con múltiples reconstrucciones visualizando toda la patología vascular , perfusión


cardiaca, viabilidad, estudios de fl ujo de LCR, cuantifi cación de estenosis, demostración de síndromes patológi-cos, medidas de aneurismas previos a implantación de endoprótesis, post-procesado de perfusión cere-bral, cuantifi cación de metabolitos en espectroscopía cerebral y de prósta-ta, estudios de tractografía cerebral mediante el tensor de difusión (DTI), aplicación de paradigmas para acti-vación cerebral mediante resonancia magnética funcional, grabación de en-

doscopias, broncoscopias y colonos-copias virtuales, curvas de captación de patología mamaria y partes blan-das, Renogramas y reconstrucción de uro RM y Uro TC, etc.

Todo esto de acuerdo a unos pro-tocolos de presentación de estudios dentro de un programa de garantía de calidad del Hospital con el fi n de maximizar la efectividad en el diag-nóstico y trato al paciente.

En fi n, quiero dar las gracias a todas las personas que me han apo-

yado en todos estos años de trabajo y en especial a la AETR por la oportu-nidad que me ha prestado para dar a conocer mi trabajo.

Espero haber podido transmitiros un poco más de inquietud y fuerza para seguir luchando por una profe-sión por la que merece la pena luchar y de la que estoy orgulloso de ser:

TÉCNICO SUPERIOR EN IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO.

OPINIÓN FIRMADA

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Optimizaciónde medios

aetr

tecnología radiológica

Como todos sabemos, la inmovilización que requiere la muñe-ca ante determinadas cirugías y tratamientos, genera en la parte palmar un engrosamiento por la propia escayola que

impide posicionar la muñeca y la mano en proyecciones AP u OBLI-CUA puras.

Como vemos en la (imagen 1), la distancia entre el chasis y la base de la mano imposibilita la correcta visualización de esta, ya sea por falta de pulso, porque es realmente complicado mantener los dedos inmóviles sin apoyarlos o simplemente porque una de las causas que obligan a repetir estudios radiológicos es la borrosidad producida por el movimiento.

Utilizando un par de toallas como punto de apoyo, solucionamos ese problema. La idea es fabricar una superfi cie que se encuentre al mis-mo nivel que el muñón de escayola (imagen 2), el resultado es una proyección AP pura tanto de la muñeca como de la mano si fuese el caso (imagen 3).

Para conseguir la oblicua de la mano o la AP del primer dedo, apli-camos nuestros conocimientos en proyecciones radiológicas y adap-tamos la base creada a partir de las toallas como punto de apoyo, (imagen 4).

PROYECCIÓN PURA DE LA MUÑECA CON ESCAYOLA.

Imagen 1.

Imagen 2.

aetrImagen 3. aetrImagen 4.


prensa”. 3. Texto y fotos han de ser enviados por dupli-cado. Deberá fi gurar en ambos el nombre del autor o autores, así como el centro de proce-dencia y se recomienda que su extensión no sea superior a los ocho folios. Es conveniente que el autor o autores, conserven en su poder una copia, ya que los originales aceptados no serán devueltos. Respecto a las fotografías, se recomienda cuando sea posible, sean en color con un tamaño mínimo de 13x18 cms, y una re-solución de 300 ppp. 4. Si se trata de cuadros, dibujos o diagramas, las ilustraciones deben ser enviadas en papel o cartulina blancos y tinta negra. Las reproduc-ciones fotográfi cas y radiográfi cas lo serán en papel fotográfi co de brillo, y la imagen reprodu-cirá los colores naturales de las radiografías o diapositivas. 5. Los pies de las radiografías, ilustraciones, cuadros, etc. Deberán ser enviados en hoja aparte, numeradas en orden correlativo con el mismo número que lleven aquellas. En las fotografías deberá consignarse el nombre del autor, título y fecha. 6. Respecto a la bibliografía, deberá ser deta-llada en hoja aparte, observando las normas internacionalmente aceptadas, especifi cando por este orden: el apellido del autor con sus iniciales, el título del artículo, el nombre de la revista, el volumen, las páginas primera y últi-ma del artículo y año de publicación.

5. Ni el texto, ni las fotografías publicadas po-drán ser reproducidas en otro lugar sin la auto-rización de TECNOLOGÍA RADIOLÓGICA. 6. El Autor recibirá: - Acuse de recibo a la recepción del trabajo. - Comunicación de la aceptación o no del tra-bajo y sus motivos. - Certifi cado una vez publicado el mismo.

Normas específi cas 1. Los artículos deberán ser remitidos en so-porte informático, bien en disquete de 3,5 o bien en CD-rom, adjuntando siempre copia en papel. El trabajo deberá estar formateado en Word, Page Maker, Corel Draw, en formato TXT o DOC. Las imágenes por separado, en formato TIFF o JPG.2. La redacción se realizará de acuerdo con los siguientes criterios: Título: breve y conciso que resuma el tema a tratar. Introducción: antecedentes y bases en que fundamente el artículo. Material y métodos: describir adecuada-mente los procedimientos seguidos y referir métodos y estadísticas aplicadas. Resultados: presentado de forma clara y concisa los resultados obtenidos. Discusión y conclusiones: destacar los aspectos nuevos e importantes del artículo, así como sus conclusiones. Bibliografía: según normas internaciones, pudiéndose citar artículos aceptados, detallan-do nombre de la publicación y añadiendo “en

Tecnología Radiológica, Terapia e Imagen se publica cuatrimestralmente y se envía gratuita-mente a todos los asociados de la AETR. Toda correspondencia relativa a la misma, así como la correspondiente a la publicación de artícu-los, deberá enviarse a la siguiente dirección: AETR - TECNOLOGÍA RADIOLÓGICA C/ Reyes Magos 18, bajo dcha. 28009 Madrid e-mail: [email protected]

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150.000 euros, reforzada en defensa: • Defensa personal por abogados y procuradores. • Pago de las costas y gastos, judiciales o extrajudiciales, inherentes al siniestro. • Presentación de fi anzas judiciales en España y fuera de nuestras fronteras. • Defensa criminal.• Responsabilidad Civil de los socios en la asistencia a congresos, seminarios, jornadas...

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junio 2009

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