Revista Iberoamericana del Dolor - psicol.unam.mx20... · relacionado con trauma músculo...

Volumen 2, Número 4, 2007

Revista Iberoamericana del Dolor

EditorialEl tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos funda-mentales e inalienables de todos los seres humanosEduardo Ibarra

Investigación originalDolor crónico y trauma músculo-esquelético: discapacidad e impacto económicoGerardo Correa Illanes

RevisionesDolor neuropático focalizado: del origen al diagnósticoJuan Vicente Gómez-Barrios

Analgesia hipnótica en el dolor crónicoBenjamín Domínguez

Farmacología básica en el manejo del dolorToxina botulínicaJuan Carlos Torres

Educación continuaManejo del dolor en el adulto mayorComité editorial

6

9

18

24

31

ReseñasFármacos anti-inflamatorios no esteroidales e

insuficiencia cardíaca

Calendario de congresos en América Latina

40

46

Am

éric

a la

tina

/ Po

rtug

al / E

spañ

a

48

Producción Editorial: Edifarm Quito E-mail [email protected]

Revista Iberoamericana del Dolor

Directiva de la Revista Iberoamericana del Dolor (RID)2006-2009

Director sub-Director secretario del comité de Redacción Manuel Rodríguez (España) Sara Bistre (México) José Ramón González Escalada (España)

Comité Científi co(en orden alfabético por país)

Secretario: Franklin Ruíz (Ecuador)

1. Mauricio Gutfrajnd (Bolivia) �. Clemente Muriel (España)2. Luciano Braun (Brasil) 7. Ricardo Plancarte (México)3. Germán Ochoa (Colombia) 8. José Castro-Lopes (Portugal)4. Carlos Barutell (España) 9. Duarte Correia (Portugal)5. Juan A. Micó (España) 10. Eduardo Ibarra (Puerto Rico)

comité de Redacción(en orden alfabético por país)

1. Noemí Rosenfeld (Argentina) 11. José Luis Rodríguez (España)2. Newton Barros (Brasil) 12. María Rull (España)3. Juanita Jacque (Chile) 13. Luis Miguel Torres (España)4. María Antonieta Rico (Chile) 14. Héctor Molina (Guatemala)5. John Jairo Hernández (Colombia) 15. Eduardo Anguizola (Panamá)�. Fernando Flores (Ecuador) 1�. Jorge Sarango (Perú)7. Alberto Camba (España) 17. José Romão (Portugal)8. Daniel Samper Bernal (España) 18. Teresa Vaz Patto (Portugal)9. Jerónimo Herrera (España) 19. Isaura Tavares (Portugal)10. Jorge Pallarés (España) 20. Carolina Kamel (Venezuela)

RevistaIberoamericana

del DolorVOLUMEN 2 / NÚMERO 4 / 2007

SUMARIO

EDITORIAL

InvEsTIgAcIón ORIgInAL

REvIsIOnEs

FARmAcOLOgIA DEL DOLOR

EDUcAcIón cOnTInUA

REsEñAs

El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanosEduardo Ibarra

Dolor crónico y trauma músculo-esquelético: discapacidad e impacto económicoGerardo Correa Illanes

Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnósticoJuan Vicente Gómez-Barrios

Analgesia hipnótica en el dolor crónicoBenjamín Domínguez

Toxina botulínicaJuan Carlos Torres

Manejo del dolor en el adulto mayorMariana Vallejo / Franklin Ruíz / Luis Fernando Cifuentes

Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíacaMaría Lucila Carrasco

Calendario de congresos en América Latina

6

9

18

24

31

40

46

48

� EDITORIAL

El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos

Estimados Colegas y Amigos:

Adjunto un comunicado de suma importancia en el que nuevamente solicitamos y reite-ramos al nuevo Secretario General de las Naciones Unidas, Hon. Ban Ki-moon y a la Alta Comisionada de los Derechos Humanos, Hon. Louis Arbour, la imperativa necesidad de que en forma urgente se reconozcan el tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos.

Necesitamos urgentemente que todos lean este comunicado con sumo cuidado y deteni-miento y envíen la nota de apoyo que se solicita. No es posible enfatizar más la trascenden-cia de este asunto para el bienestar de los seres humanos y para el avance de nuestras más preciadas metas.

El documento se encuentra en inglés, pero me ha parecido conveniente que ustedes ten-gan la oportunidad de analizarlo en la forma en que el mismo ha sido enviado a los 192 presidentes de las naciones del mundo que forman las Naciones Unidas y a cientos de otras organizaciones.

Necesitamos el compromiso de todos para lograr los objetivos de esta iniciativa Latinoa-mericana.

Atentamente

Dr. Eduardo IbarraPresidenteFEDELAT

Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

E. Ibarra

7CONSIDERACIONES SOBRE LA PALABRA ALGOLOGÍA

Rev. Iberoamericana del Dolor N°4, 2007

Dear Colleague:

On August 21, 2001 we sent an initiative to the former Secretary-General of the United Nations, Hon. Kofi Annan, in which we pledged for the recognition and proclamation of the Treatment of Pain and the provision of Palliative care as Fundamental Human Rights. Now, on occasion of the commemoration of the �0th birth of the Universal Declaration of Human Rights next December 10th, we want to renew such pledge and urge again for the universal recognition of such principles.

In our letter to the actual Secretary-General of the United Nations, Hon. Ban Ki-moon, we presented elemental humanitarian arguments to emphasize the transcendence of those concepts, some of our words were:

“...the lifetime Treatment of Pain and the provision of Palliative care at the end of life should be proclaimed as Fundamental, Universal and Inalienable Human Rights, beyond any other considerations or circumstances.

Accordoing to the topic you dedicated to the campaign to celebrate the �0th aniversary of the Universal Declaration of Human Rights “Dignity and Justice for all of us”, we want to stress that the under-treatment of pain during our life time and the abandonment and suffering at its end, display two of the greatest afflictions of mankind and that it is our firm conviction that society should do its utmost to use any means available through current knowledge to avoid such violations of the human dignity, to provide human beings with all available and possible means to alleviate, or ameliorate their pain and to bring them compassionate care at the end of life, id est deserved justice and respect for their dignity both in life and in death.

The Treatment of pain and the provision of Palliative care should receive the prepon-derance and relevance that they legitimately merit, in the frame of the rights and prero-gatives of humankind.

The Treatment of Pain and the provision of Palliative care should not be merely the privileges of some, but Fundamental Rights of every living Human Being.

We are conscious that there are many references regarding this matter in multiple official documents of the United Nations, such as in the constitution of the WHO and in the CESCR, General Comment 14: The Right to the highest attainable standard of health1, and implicit or mentioned in many other documents and statutes. However, as in the case of the Rights of Children and the Rights of Women and many other proclaimed rights, we feel that the relevance of the Treatment of Pain and the provision of Palliative care to all the members of the human family merit to be recognized individually and explicitly as Fundamental Human Rights on their own.

� General Comment No. �4, The right to the highest attainable standard of health (article �2 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), Twenty-second session, Geneva, 25 April-�2 May 2000, UN Doc. E/C.�2/2000/4, 4 July 2000. Also: General Comment No. 6 paragraphs 34 and 35 (�995)

8 Eduardo Ibarra Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

We humbly ask you that on December 10th, the occasion of the commemoration of the �0th birth of the Universal Declaration of Human Rights, to solemnly proclaim your support of the principle that contemplates the Treatment of Pain and the provision of Palliative care to all members of humanity as their fundamental and inalienable human rights. Your support in this transcendental subject will undoubtedly open the door for delibera-tions to take place and eventually for the universal recognition, proclamation and imple-mentation of those fundamental imperatives for all human kind.

Respectfully yours,

Eduardo Ibarra, M.D. FIPPPresidentLatin American Federation of Associations for the Study of Pain (FEDELAT)Diplomate World Institute of Pain

HOW TO sUPPORT THIs InITIATIvE:

A paper copy of this communication has being sent to the heads of state of the 192 coun-try members of the United Nations, to the permanent ambassadors of those countries to the United Nations, to the members of those nations in the Commission on Human Rights, to most of the religious leaders of the world and to all the organizations and individuals within our reach around the world with known interest in this humanitarian endeavor.

I humbly ask that you support this initiative by addressing the Secretary-General of the United Nations, Mr. Ban Ki-moon, ([email protected]) the Delegate of your own Country before the United Nations or any other person, authority or organization that by any means can help to advance those imperative priorities humanity.

9

Dolor crónico y trauma músculo esquelético: discapacidad e impacto económico

ABsTRAcT

Introduction: Chronic pain may significantly hamper activities of daily living, leading to disability, with strong de-terioration of the quality of life. It also means a high financial burden for the affected individual and the society.

Objective: To establish the frequency, type and loca-tion of chronic pain. To identify the degree of disability and the economical impact produced by the muscle ske-letal chronic pain due to trauma on working population affiliated to Chilean Mutual System, undergoing disabi-lity assessment.

materials and methods: The final disability resolu-tions with economical compensation due to chronic pain released between January 1st and December 31th, 200�, by the CCEI (Central Commission for Disability Asses-sment) of the Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) were analyzed. Demographic data, type and site of pain, return to work and amount of the compensation paid to the worker were analyzed.

Results: 17� (33,8%) out of 521 patients receiving monetary compensation presented chronic pain related to musculoskeletal trauma. 144 (82%) males and 32 (18%) females, age 43 ± 11,1 years (range from 21 to �9 ). 152 (86%) were indemnifications and 24 ( 14%) were retire-ment allowances. Chronic pain was the only sequelae in 35 cases (20%), and the most relevant one in 58 (33%). The site of pain was: upper limb 81 patients (44%), lower limb 77 (42%) and spine 2� cases (14%). 25,�% of pa-tients presented neuropathic chronic pain, mainly referred

to upper limbs. Return to work was accomplished by 10� patients (�0,2%). The chronic pain related expenses affor-ded by ACHS in 200� were of USD $9�0.782. Disability retirement allowances accounted for 83%, and upper limb involvement was responsible for 51%.

Discussion: Musculoskeletal trauma related chronic pain causing any degree of disability is a frequent pa-thology, affecting mainly middle aged males. It involves mainly the limbs and its economical impact is very high. These data support the need for developing reducing stra-tegies.

Key words: pain, disability, trauma, cost

REsUmEn

Introducción: el dolor crónico puede limitar signifi-cativamente las actividades cotidianas, producir discapa-cidad, deteriorar la calidad de vida y asociarse con altos costos económicos para el individuo y para la sociedad.

Objetivos: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico, y establecer el nivel de discapa-cidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, sometida a evaluación por incapaci-dad, afiliada al Sistema Mutual chileno.

material y métodos: se analizaron las resolucio-nes de incapacidad emitidas por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidad (CCEI), de la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) entre el 1º Enero y 31 de Diciembre 200�, que derivaron en compensación eco-

G. Correa

INVESTIGACIÓN ORIGINAL


10 Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007Gerardo Correa Illanes

nómica por incapacidad laboral debida a dolor crónico. Se recolectaron datos demográficos, localización y tipo del dolor, retorno laboral y el costo de la compensación pagada al trabajador.

Resultados: de los 521 pacientes que recibieron compensación económica, 17� (33,8%) presentaron dolor crónico, derivado de trauma músculo esqueléti-co: 144 (82%) hombres y 32 (18%) mujeres, edad 43 ± 11,1 años (rango de 21 a �9 años). Ciento cincuenta y dos evaluaciones (8�%) fueron indemnizaciones y 24 (14%) pensiones. En 35 casos (20%) el dolor crónico fue la única secuela y en 58 (33%) fue la secuela más importante. La localización del dolor fue asi: extremi-dad superior 81 pacientes (44%), extremidad inferior 77 (42%) y columna vertebral 2� casos (14%). El 25,�% de los pacientes presentaron dolor crónico de tipo neu-ropático, localizado principalmente en la extremidad superior. El retorno al trabajo se logró en 10� pacientes (�0,2%). El costo para la ACHS debido al dolor crónico durante el 200� fue de USD 9�0.782, el 83% se pagó en forma de pensiones de incapacidad, siendo la extremi-dad superior responsable del 51% del gasto.

Discusión: el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético y con algún grado de incapacidad, constituye una patología frecuente, que afecta principal-mente a hombres en edad media. Se localiza principal-mente en las extremidades y es de alto impacto económi-co, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a disminuir su incidencia.

Palabras clave: dolor, incapacidad, trauma, costos.

InTRODUccIón

El dolor crónico es prevalente y costoso (1). Se ha es-timado que un tercio de todos los norteamericanos tiene una condición dolorosa crónica, de los cuales el 50% a �0% está discapacitado parcial o totalmente por dolor. El dolor lumbar crónico derivado del trabajo es una causa relevante de discapacidad en los Estados Unidos y ha sido objeto de múltiples estudios (2,3).

El gasto por concepto de dolor crónico se refiere al costo directo por tratamiento médico, pago de licencias y pensiones de discapacidad y costo indirecto, por pér-dida de ingresos por concepto de impuestos y baja pro-ductividad, entre otros. Esto afecta a los trabajadores, a sus familias, a los empleadores y a la sociedad en general (1,3,4,5,�). El dolor crónico es responsable de medio millón de días laborales perdidos en Estados Unidos, siendo el costo anual de $ 150 billones de dólares, por atención de salud, discapacidad y gastos relacionados (7).

La presencia de dolor crónico es un hecho relevante en las instituciones mutuales chilenas. La ACHS afilia al 25% de la población laboralmente activa en Chile, por lo que es una buena representación de lo que sucede en el Sistema Mutual de nuestro país.

Los objetivos de esta investigación son: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico y esta-blecer el nivel de discapacidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, afiliada al Sistema Mutual chileno sometida a evaluación por inca-pacidad.

En la literatura no hay estudios que se refieran especí-ficamente a la discapacidad y costo económico por dolor crónico relacionado con trauma en población laboralmen-te activa sometida a compensación, lo cual motiva realizar esta investigación.

mATERIAL Y mÉTODOs

La población estudiada corresponde a todos los pa-cientes cubiertos por la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, y afiliados a la ACHS, acci-dentados en el lugar de trabajo o en el trayecto directo a, o desde él, que fueron valorados por la CCEI de ACHS, entre el 1º Enero y el 31 de Diciembre 200� y cuya eva-luación derivó en compensación económica.

El paciente que sufre trauma en el aparato músculo es-quelético puede presentar una condición permanente y sig-nificativa que requiere que su médico tratante lo derive a

11DOLOR CRóNICO y TRAuMA MúSCuLO ESquELéTICO: DISCAPACIDAD E IMPACTO ECONóMICO


la CCEI, una vez terminado el tratamiento y dado de alta laboral. La CCEI revisa los antecedentes, evalúa al paciente, establece la pérdida de capacidad de ganancia laboral que las secuelas implican, determinando un porcentaje de incapaci-dad. Posteriormente, el paciente tiene en el Sector Público de Salud dos instancias médicas de apelación de la resolución de la CCEI, ambas instituciones son independientes de la ACHS y pueden aumentar, mantener o disminuir el porcen-taje de incapacidad otorgado por la CCEI.

Para esta investigación se recolectaron datos demográ-ficos, localización y tipo del dolor crónico, retorno laboral y el aporte del dolor crónico en el costo de la indemniza-ción o pensión pagada al trabajador.

Definiciones:Dolor: es una experiencia sensorial y emocional desagra-

dable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (8).

Dolor crónico: es definido como el dolor que persiste mas allá del curso temporal de curación natural que se asocia con un tipo particular de daño o proceso de enfermedad (9), y es considerada una enfermedad en si misma. En el dolor crónico, la experiencia dolorosa es independiente de la patología de origen, perturba al paciente en su vida diaria y provoca frecuentemente trastornos emocionales y/o conductuales significati-vos, constituyendo una enfermedad en sí misma. Para efectos de esta investigación se considera dolor cróni-co a aquel que se mantiene por más de � meses.

Discapacidad: corresponde a la incapacidad para desa-rrollar una actividad debido a la anormalidad de la persona como un todo (OMS, 1980) (10). Para las com-pañías norteamericanas de seguro, el término “disca-pacitado” implica que la persona no puede realizar las actividades sustanciales y materiales de su ocupación, significa que la persona debe estar discapacitada de “toda actividad económica sustancial” (2). Bajo el ADA (Americans with Disabilities Act), una persona con discapacidad es aquella que tiene un deterioro físico o mental que la limita sustancialmente en una o mas actividades mayores de la vida cotidiana, tales como

oír, ver, hablar, respirar, desarrollar tareas manuales, caminar, cuidarse de si mismo, aprender o trabajar (4).

Secuela: es aquella condición permanente producida como consecuencia de un accidente laboral que produce pér-dida de capacidad de ganancia al trabajador que la su-fre. Las secuelas se ordenan desde la más importante a la menos relevante respecto del nivel de pérdida de capacidad de ganancia laboral que provocan.

Según la Ley chilena de Accidentes del Trabajo y En-fermedades Profesionales, se considera como 100% la funcionalidad global de la persona. La evaluación de las secuelas por la CCEI da origen a tres categorías posibles:

a) No indemnizable: cuando el porcentaje de incapacidad fluctúa entre el 0% y el 12,5%; en esta categoría no hay compensación económica.

b) Indemnizable: cuando el porcentaje varía entre el15% y el 37,5%; da origen a pago de una indemnización por una vez entre 1,5 y 15 sueldos base, dependiendo del porcentaje de incapacidad otorgada.

c) Pensión: cuando el porcentaje fluctúa entre el 40% y el 100%. Se traduce en el pago mensual desde un tercio hasta la totalidad del sueldo base del trabajador afecta-do, otorgado hasta que el paciente cumple su edad de jubilación. El monto total de la pensión a pagar por el período comprendido entre la fecha de la evaluación y la de jubilación se debe dejar en un fondo de reserva de pensiones, fuera de la institución mutual.

Para efectos del actual estudio se consideraron las ca-tegorías b) y c), debido a que ambas implican compensa-ción económica.

Estadística:

Se utilizaron pruebas estadísticas paramétricas. Para diferencias entre medias se utilizó la t de Student y para diferencias porcentuales la prueba Z. Se consideraron di-ferencias estadísticamente significativas como p< 0.05.

Los resultados económicos se expresaron en dólares norteamericanos (USD).


REsULTADOs

De los �94 pacientes evaluados por la CCEI durante el 200�, 521 (75%) recibieron compensación económica, de ellos 17� (33,8%) presentaron dolor crónico relacio-nado con trauma músculo esquelético (RTME), 43 casos (8,3%) rigidez articular dolorosa, 22 (4,2%) cefalea pos-trauma craneano (TEC) y 3 pacientes (0,4%) con dolor en otras localizaciones.

De los pacientes con dolor crónico RTME, 144 (82%) son hombres y 32 (18%) mujeres, relación hombre:mujer de 4,5:1. Edad 43 ± 11,1 años (rango 21 a �9 años).

La localización anatómica más frecuente del dolor fue la extremidad superior con 81 pacientes (44%), ver figura 1.

Al evaluar por segmento anatómico afectado se obser-va que dentro de las localizaciones anatómicas menciona-das, 18 pacientes presentan dolor en más de un segmento de la extremidad o columna vertebral. Así la extremidad superior contabiliza 85 segmentos (44%), la extremidad inferior 82 (42%) y la columna vertebral 27 segmentos (14%).

Los segmentos anatómicos mas frecuentemente afec-tados fueron mano, rodilla, pie, columna lumbar y tobillo,

los que constituyen el �8,5% de los casos. En la tabla I se describe la localización del dolor crónico según el seg-mento anatómico afectado.

En la tabla II se describen las lesiones traumáticas ori-ginales que se relacionan más frecuentemente con cada

Tabla 1. Localización del dolor crónico según segmento anatómico

segmento Anatómico n %

Mano 42 21,�

Rodilla 2� 13,4

Pie 2� 13,4

Columna lumbar 21 10,8

Tobillo 18 9,3

Muñeca 17 8,8

Hombro 12 �,2

Codo � 3,1

Extremidad superior completa � 3,1

Sacro ilíaca � 3,1

Cadera � 3,1

Columna torácica 4 2,1

Antebrazo 2 1,0

Sacro 2 1,0

Total 194 100,0

Figura 1. Localización anatómica del dolor crónico relacionado con trauma musculoesquelético

Extremidad superior

44%

columna vertebral

14%

Extremidad Inferior

42%



segmento doloroso. Cabe destacar que la mano, muñeca, rodilla y el pie tienen nueve o más tipos de patologías relacionadas con dolor crónico en la población estudiada. En cambio, el codo, columna torácica, sacro y articula-ción sacroilíaca se relacionan solo con un tipo de lesión traumática.

Al evaluar el tipo de dolor crónico presente en los pa-cientes estudiados, se observa que 45 pacientes (25,�%) presentan dolor de características neuropáticas. El dolor neuropático se observa en 29 de 81 pacientes con afecta-ción de extremidad superior (35,8%), 9/2� de columna vertebral (34,�%), y 9/77 de extremidad inferior (11,7%). En la extremidad superior la localización más frecuente de dolor neuropático fue la mano (20 pacientes); en la co-lumna vertebral fue la región lumbar (8 pacientes) y en la extremidad inferior fue el pie (5 pacientes). La etiología mas frecuentemente relacionada con dolor neuropático fue la lesión de nervio periférico en 31 casos (�0%). La distribución según etiología se observa en la figura 2.

Hubo tendencia a mayor edad en los pacientes con afec-tación dolorosa de la extremidad inferior, que los de otras localizaciones (45 ±11,8 años) (NES; t, p>0.05). Respecto del género, los hombres predominan en la patología dolorosa de columna vertebral (7,8:1) (NES; z calc 0.76).

Figura 2. Etiología del dolor neuropático relacionado con trauma musculoesquelético

Lesión de nervio Periférico

60%Lesión Radicular

13%

Lesión medular

4%

Dolor Regional complejo

17%

Desaferentación 6%

Tabla 2. Lesiones traumáticas relacionadas con el segmento doloroso

segmento doloroso Lesión Traumática original

Mano Amputación de dedo (s)Herida mano, antebrazo o muñeca

Rodilla Fractura platillos tibialesRuptura meniscal

Pie Fractura calcáneoAplastamiento grave del pié

Columna Lumbar Hernia núcleo pulposoFractura de columna

Tobillo Fractura de tobilloLuxofractura de tobillo

Muñeca Fractura de muñecaLesión tendones antebrazo

Hombro Ruptura manguito rotadorLuxación Acromioclavicular

Codo Epicondilitis

Extremidad Superior completa Amputación proximal extremidadDesforramiento extremidad

Sacro iliaca Fractura de pelvis

Cadera Luxofractura de caderaFractura de cadera

Columna Torácica Fractura columna

Antebrazo Fractura antebrazoTendonitis extensores muñeca

Sacro Fractura sacro


Ciento cincuenta y dos evaluaciones (8�%) dieron ori-gen a indemnización y 24 (14%) a pensión por incapaci-dad laboral.

Al observar la distribución de los pacientes por ca-tegoría de compensación económica se observa que los pacientes pensionados tienen mayor edad que los indem-nizados, 44 ± 10,4 vs. 43 ± 11,2 años (NES; t, p>0.05). Respecto del género, se observa una presencia relativa-mente mas frecuente de las mujeres respecto de los hom-bres en el grupo pensionado vs. el grupo indemnizado, 4,6:1 vs 3,8:1 (NES; z calc 0.08).

El grado de incapacidad de la población estudiada fue de 2�% ± 14,7% (rango 15% a 100% gran inválido), siendo el aporte del dolor del 13% ± �,1% (rango 2,5 a 40%), correspondiente al 50% de la pérdida de capaci-dad de ganancia total de la población estudiada. De los 17� pacientes estudiados con dolor crónico RTME, en 35 casos (20%) el dolor fue la única secuela, en 58 (33%) la secuela más importante y en 47 (27%) fue la segunda en relevancia (ver figura 3).

Al analizar el retorno al trabajo posterior al alta, 10� pacientes (�0,2%) volvieron a una vida laboral activa. Al evaluar la distribución según grado de incapacidad

otorgada, se observa que los pacientes indemnizados se reincorporaron discretamente mas que los pensionados (NES, z calc 0,43), tabla III. Al analizar el trabajo al que retornaron los pacientes (mismo puesto vs. reubicación en otro puesto laboral con supresión de faenas), se observa que los pacientes indemnizados retornan al mismo puesto de trabajo en �4 de 93 casos (�8,8%), mientras que los pacientes pensionados fueron reubicados con mayor fre-cuencia, en 9 de 13 pacientes (�9,2%), siendo esta dife-rencia estadísticamente significativa (z calc 2,37).

El sueldo base de los trabajadores evaluados fue de USD 50� ± 3�0 (1�5 a 2099). El costo para la ACHS de-bido a dolor crónico, pagado en indemnizaciones y pen-siones, fue de USD 9�0.782 anual, USD 80.0�5 promedio mensual.

Figura 3. Importancia del dolor crónico como secuela en caso de trauma músculo esquelético en pacientes bajo evaluación de discapacidad laboral. CCEI, 2006

3a o más secuela20%

Única secuela20%

2a secuela27%

1a secuela33%

Tabla 3. Retorno al trabajo según grado de discapacidad laboral

Indemnización Pensión Total

N % N % N %

Retorna al trabajo 93 �1,2 13 54,2 10� �0,2

No retorna al trabajo 59 38,8 11 45,8 70 39,8

Total 152 100,0 24 100,0 176 100,0



El 83% del costo se pagó en forma de pensiones y el 17% en indemnizaciones.

Al analizar el impacto económico considerando la localización anatómica destaca que más de la mitad del gasto se realiza en dolor crónico localizado en la extremi-dad superior. Según el tipo de compensación económica recibida, se observa que en la extremidad superior corres-pondió al pago de pensiones, con relación �:1 de pensión vs. indemnización. En cambio en la patología dolorosa de columna vertebral la relación de costo de pensión vs. indemnización fue de 2:1 y en la extremidad inferior el costo de indemnizaciones y pensiones fue similar, ver ta-bla IV.

El costo de la indemnización y de la pensión por paciente fluctuó entre USD 909 y 2.479 y USD 14.166 y 38.�40, respectivamente, El valor promedio de com-pensación por paciente fue de USD 5.222. La distribu-ción por tipo de compensación y localización se mues-tra en la tabla V. Destaca que la extremidad superior

tiene las indemnizaciones mas bajas y las pensiones de mayor costo.

DIscUsIón

Aunque las enfermedades músculo esqueléticas usual-mente no son de riesgo vital, los pacientes afectados por ellas constituyen una gran fracción de los pacientes trata-dos en la práctica clínica, y pueden presentar discapacidad significativa tanto en el trabajo como en otras actividades de la vida cotidiana. Las lesiones músculo esqueléticas son también responsables de grandes gastos, no solo en el tratamiento médico, sino también en el pago de disca-pacidad (5).

La evaluación del dolor crónico en ambientes some-tidos a compensación económica es difícil de realizar (11), sin embargo las instancias que da la ley que rige al Siste-ma Mutual chileno considera múltiples instancias de eva-luación por profesionales calificados lo que disminuye la variabilidad y aumenta su confiabilidad.

La mayor frecuencia de dolor crónico en la extremi-dad superior en la investigación se correlaciona con la mayor incidencia de accidentes laborales en relación con esta localización anatómica (12).

La alta incidencia de dolor crónico en la extremidad inferior puede estar influenciada por la presencia crecien-te de lesiones de gran magnitud como aplastamientos gra-ves, extensas lesiones de partes blandas, fracturas y luxo-fracturas expuestas; que corresponden frecuentemente a extremidades que se logran preservar gracias al avance tecnológico, salvándolas de la amputación.

Tabla 4. Costo del dolor crónico según localización anatómica y grado de discapacidad (Valores en USD)

Localización anatómica valor de la indemnización valor de la pensión Total (%)

Extremidad superior �3.�13 425.041 488.�55 51%

Columna vertebral 52.0�5 114.572 1��.�37 17%

Extremidad inferior 149.�� 155.824 305.490 32%

Total 265.345 695.437 960.782 100%

Localización

dolorosa

Indemnización/

paciente

Pensión/

paciente

costo/

paciente

Extremidad superior USD 909 USD 38.�40 USD �.033

Columna vertebral USD 2.479 USD 22.914 USD �.399

Extremidad inferior USD 2.303 USD 14.1�� USD 3.9�7

Total UsD 1.701 UsD 25.757 UsD 5.222

Tabla 5. Costo de la compensación por paciente con dolor crónico según localización anatómica

1� Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007Gerardo Correa Illanes

Un resultado destacable es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, como secuela de la accidentalidad laboral. Ello

se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago, existe un equipo multidisciplinario que trata

a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, que ha desarrollado estrategias para

enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor.

Un resultado destacable de la investigación es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, 10,8% vs. 33% de la literatura internacional (4), ello se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago existe un equi-po multidisciplinario que trata a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, el cual ha desarrollado estrategias para enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor. Este tratamiento precoz e integral del dolor no se observa en la misma medida en los equipos traumatoló-gicos de extremidad superior e inferior, lo cual constituye un desafío para el futuro.

La literatura actual considera que es esencial y prefe-rible el retorno precoz al trabajo de pacientes que sufren lesiones (13), requiriendo de esfuerzos multidisciplinarios para el retorno exitoso a una vida productiva de los traba-jadores con dolor crónico (4). En nuestro estudio, el retorno global al trabajo es alto, �0,2%, comparado con estadísti-cas norteamericanas que fluctúan entre 25 y 50% (13).

El dolor crónico relacionado al trauma tiene alto im-pacto económico en la ACHS, alcanzando a casi un millón de dólares durante el 200�. La localización más frecuente fue la extremidad superior, que acumuló más de la mitad del gasto.

Los centros que tratan dolor crónico con mas de dos años de evolución en pacientes trabajadores sometidos a compensación económica no han tenido los resulta-dos económicos esperados en lo referente a la disminu-ción de días perdidos por esta causa (�,14). Esto nos hace pensar que una de las estrategias a proponer es prevenir la aparición del dolor crónico, buscando las patologías que con mayor frecuencia llevan a dolor permanente (9) y desarrollar en estos pacientes programas de trata-miento multidisciplinario en la etapa aguda para evitar su presentación.

El dolor crónico constituye para la ACHS una patolo-gía frecuente y de alto impacto económico, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a dismi-nuir su incidencia.

El manuscrito corresponde al trabajo de ingreso a la Asociación Chilena para Estudio del Dolor (ACHED), presentado en el año 2007 en la Reunión Científica Men-sual de esta organización.

AgRADEcImIEnTOs

Al Sr. Brian Bastías, Analista de Prestaciones Econó-micas ACHS, a la Sra. Alicia Barra y a la Srta. Hilda Labraña, secretarias, por su valiosa colaboración en este estudio.

Al Dr. Alonso Mujica, Jefe Servicio de Rehabilitación HTS y Presidente de CCEI, y a los miembros de la CCEI, Dra. Verónica Herrera, Directora de Salud ACHS, Dr. Poli-carpo Rebolledo, Jefe del Servicio de Salud Mental HTS, Dr. Luis Guzmán, Jefe del Servicio de Traumatología HTS y el Abogado Sr. Ricardo Acuña, Ministro de Fe.

A la Dra. Belén Larrea por estimularme a realizar esta investigación.

BIBLIOgRAFÍA

1. Turk DC. Chronic non-malignant pain patients and health economic consequences. Eur J Pain 2002; �(5):353-5.

2. Katz RT Impairment and disability rating in low back pain. Clin Occup Environ Med. 2006;5(3):719-40, viii.

3. Macdonald EB, Cochrane GM. The occupatio-nal physician’s view. Baillieres Clin Rheumatol. 1987;1(3):623-44.



4. Faucett J, McCarthy D. Chronic pain in the workplace. Nurs Clin North Am. 2003;38(3):509-23.

5. Kelsey JL, White AA 3rd, Pastides H, Bisbee GE Jr. The impact of musculoskeletal disorders on the po-pulation of the United States. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(7):959-64.

�. Rousmaniere P. Multidisciplinary pain center outcomes in Washington State workers. J Occup Environ Med 2004; 46(12):1193-4.

7. Mayer TG, Gatchel RJ, Polatin PB: eds. Occupational Musculoesqueletal Disorders: Function, Outcomes and Evidence. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

8. Merskey H. Logic, truth and language in concepts of pain. Quality of life research: an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabi-litation 1994; 3 Suppl 1: S69-76.

9. Shipton EA, Tait B. Flagging the pain: preventing the burden of chronic pain by identifying and treating risk

factors in acute pain. European journal of anaesthesio-logy 2005; 22 (6): 405-12

10. World Health Organization. International classifica-tion of impairments, disabilities and handicaps. Gene-va: World Health Organization; 1980.

11. Merskey H, Teasell RW. Problems with insurance-based research on chronic pain. Med Clin North Am 2007;91(1):31-43.

12. Gerencia de Prevención, Asociación Chilena de Segu-ridad (ACHS) : Anuario Estadístico: Casuística de los Accidentes del Trabajo y Trayecto 2005: 57-59. San-tiago, Chile, ACHS, 2005.

13. Sutliff LS. Work-related injuries. Early return is essen-tial and preferable. Adv Nurse Pract. 2002;10(6):28-30, 32-3.

14. Robinson JP, Fulton-Kehoe D, Martin DC, Franklin GM. Outcomes of pain center treatment in Washing-ton State workers’ compensation. Am J Ind Med 2001;39(2):227-36.

Dr. Gerardo Correa IllanesHospital del Trabajador Santiago (HTS) – Asociación Chilena de Seguridad Ramón Carnicer 185, Providencia. Santiago, Chile.+ 5� 2 �8531�[email protected]

Médico de Rehabilitación, Servicio de Rehabilitación HTS.Profesor Adjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile.Trabajo recibido: Agosto 17 2007Aceptado: 17 de Noviembre del 2007

18

Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnóstico

ABsTRAcT

Neuropathic pain refers to pain initiated from patholo-gy of the nervous system. Diabetes, herpes zoster infec-tion, nerve compression, trigeminal neuralgia, are exam-ples of disease that produce neuropathic pain. Depending of the cause that originates the nociceptive sensation and its clinical features, the patients refer different pain types, and they even can describe with clarity the pain area (fo-calized pain). Multiple mechanisms contribute to the de-velopment of the neuropathic pain, which are classified in peripheral and central sensitization mechanisms. Abnor-mal signals like hyperalgesia and allodynia arise not only from injured axons but also by the innervations changes territory of the injured nerve (neural plasticity), or neuro-transmitters release changes, for example, they contribute to the neuropathic process. Focalized pain, to have this feature to its diagnostic and treatment is difficult. The lack knowledge on the diagnostic tools and physiopathology of pain, it limits to obtain patient information and a good treatment. Only when we have the tools to identify the mechanisms responsible of pain, and then capacity to re-verse the mechanisms, will the management of neuropa-thic pain really advance.

REsUmEn

El dolor neuropático se refiere a un dolor originado en el sistema nervioso. La diabetes, la infección por herpes zoster, la compresión de nervio, la neuralgia del trigémino,

son ejemplos de enfermedades que causan dolor neuropá-tico. Dependiendo de la causa que origina la sensación nociceptiva y de su cuadro clínico, los pacientes refieren distintos tipos de dolor e incluso pueden describir con cla-ridad la zona del mismo (dolor focalizado). Múltiples me-canismos contribuyen al desarrollo del dolor neuropático, los cuales se clasifican en periféricos y centrales. Signos anormales como la hiperalgesia y la alodinia, no sólo se presentan por daño en los axones, sino por cambios en el territorio de inervación de los nervios dañados (neuro-plasticidad) o cambios en la liberación de neurotransmi-sores, entre otros fenómenos; los cuales contribuyen en el proceso neuropático. El dolor focalizado, no por tener esta característica, su diagnóstico y tratamiento deja de ser complejo. La falta de información sobre las herramientas de diagnóstico y fisiopatología del dolor, son limitantes para obtener información del paciente enfermo y de un tratamiento exitoso. Sólo cuando encontremos herramien-tas para identificar el mecanismo responsable del dolor y posteriormente, revertir estos mecanismos, se habrá avan-zado realmente en el manejo del dolor neuropático.

HAcIA UnA nUEvA DEFInIcIón DEL DOLOR nEUROPÁTIcO

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor neuropático es el iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del

J. V. Gómez-Barrios

REVISIONES


19DOLOR NEuROPÁTICO FOCALIZADO: DEL ORIGEN AL DIAGNóSTICO


sistema nervioso periférico o central (1). Sin embar-go, recientemente el Grupo de Especial Interés sobre Dolor Neuropático de la IASP (Special Interest Group on Neuropathic Pain NeupSIG), propuso una nueva de-finición que es la siguiente: “dolor causado por lesión directa o enfermedad que afecta al sistema somatosen-sorial” (2). En este concepto la palabra disfunción, se reemplazó por “enfermedad”, refiriéndose a procesos patológicos específicos, como p.e. inflamación, condi-ciones autoinmunes, o canalopatías; mientras que la pa-labra “lesión”, se refiere a un daño identificable macro o microscópicamente. El dolor neuropático puede ser causado por diversidad de enfermedades incluyendo, la diabetes mellitus, la neuralgia del trigémino, la neu-ralgia postherpética, lumbalgia, el síndrome del miem-bro fantasma, dolor asociado con el cáncer (invasión y compresión de nervios, quimioterapia, radioterapia), neuropatía por alcoholismo, entre otras (3).

Este tipo de dolor presenta gran variedad de sínto-mas, dependiendo de la o las causas que lo originan, como sensación quemante y persistente, alodinia (dolor que resulta de la aplicación de un estímulo no nocivo), e hiperalgesia (incremento exagerado de la respues-ta a un estímulo que normalmente es doloroso). Por otro lado, pueden observarse la presencia de signos sensoriales anormales espontáneos, como disestesias (sensaciones anormales y displacenteras provocadas o espontáneas), parestesias (sensaciones anómalas pero no desagradables) (1,4) y sensaciones nociceptivas por ejemplo, dolor de tipo lancinante, provocadas por descargas breves, que dan la sensación de un choque eléctrico. Muchas veces el dolor es tan intenso, que el paciente que lo padece puede emitir gritos, conductas que muestran desesperación, como el llevarse las ma-nos a la zona del dolor, con la esperanza de encontrar un alivio.

Dependiendo de la causa que origina la sensación nociceptiva y de su cuadro clínico, los pacientes refieren distintos tipos de dolor e incluso pueden describir con cla-ridad la zona del mismo (dolor focalizado). A continua-ción, describiremos tres ejemplos de neuropatía con dolor neuropático focalizado.

sÍnDROmEs DOLOROsOs FOcALIZADOs

neuralgia del trigémino. En la neuralgia del trigé-mino, (probablemente el dolor más fuerte conocido), los pacientes presentan dolores agudos lancinantes, profundos y suelen tener una zona cutánea bien defini-da (zona de gatillo), cuyo simple roce genera un ataque doloroso (5). La enfermedad se asocia con la distor-sión mecánica (compresión) en la zona de entrada de la raíz del nervio al tallo cerebral. Se sugiere que la des-mielinización ocurre por dicha compresión, generando eventos neurálgicos por estímulos táctiles en la zona cutánea (�, 7) y las descargas ectópicas que se produ-cen en los axones desmielinizados son interpretadas como estímulos nocivos (8). A pesar que la neuralgia del trigémino es un dolor localizado, su tratamiento y curación siguen siendo un desafío.

neuropatía diabética. La diabetes mellitus, ade-más de las complicaciones vasculares que conlleva, puede causar neuropatía con afinidad longitud-depen-diente, lo cual significa que los axones más largos, en los nervios periféricos, son los más vulnerables, generando neuropatías simétricas y asimétricas o fo-cales (9). La polineuropatía sensorial distal, es la más frecuente de las neuropatías diabéticas, los pacientes presentan hipoestesia o parestesia en los dedos de los pies, después en los pies y finalmente en las piernas. Se relaciona con un compromiso motor distal mínimo con disminución vibratoria y pérdida del reflejo aquiliano, con alteración autonómica leve. Estos pacientes repor-tan dolor continuo quemante, urente en los pies, que se incrementa con el roce de las sábanas o el calor, lo cual deteriora dramáticamente su calidad de vida (10).

neuralgia postherpética. Otro ejemplo de dolor neuropático localizado, es el ocasionado por la neuralgia postherpética (11). Esta es una complicación que ocurre posterior a la primo-infección del virus varicela zoster. Cuando ocurre una reactivación del virus se denomina herpes zoster, el cual aparece en el ganglio de la raíz dor-sal (12,13), ocasionando erupciones herpéticas en forma de ampollas que siguen la trayectoria de los nervios espi-nales. Esta enfermedad es ejemplo de cómo una infección

20 Juan Vicente Gómez-Barrios Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

puede originar dolor. La alodinia es una característica prominente de esta enfermedad, puede presentarse por la pérdida uniforme de la inervación de las fibras C en la epidermis (9, 14). Se han descrito mecanismos de hi-persensibilización y desaferentación en el asta posterior medular, así como reducción de los procesos inhibidores periféricos mediados por fibras de gran tamaño. Podría explicarse que la alodinia que presentan los pacientes, se debe a la pérdida de fibras C en las láminas I y II del asta posterior y a la migración de las sinapsis profundas de las fibras Aβ a zonas superficiales (15, 16).

sOBRE LOs sÍnTOmAs FOcALIZADOs DEL DOLOR nEUROPÁTIcO

En un elevado porcentaje de pacientes con dolor neuropático persistente o paroxístico, el dolor es inde-pendiente de un estímulo. Se sugiere que la actividad es-pontánea de los nociceptores de las fibras tipo C, puede ser responsable del dolor quemante y persistente y de la sensibilización de las neuronas nociceptivas, como tam-bién de las neuronas de amplio rango dinámico del asta dorsal (17, 18). En forma similar, la actividad espontánea de las fibras A beta mielinizadas (las cuales normalmente transmiten sensaciones no dolorosas), están relacionadas con parestesias estímulo-independientes, con el posterior fenómeno de sensibilización central, con disestesias y con dolor.

El dolor evocado por estímulos, es un componente común en presencia de daño o lesión del nervio periféri-co y tiene dos grandes características, la hiperalgesia y la alodinia. Estos fenómenos se deben a procesos de sensibi-lización, es decir, a disminución del umbral de respuesta de las neuronas nociceptivas (19), que da como resultado, incremento en la generación y en la frecuencia de la trans-misión de los impulsos dolorosos (ver figura 1). Depen-diendo del lugar en el cual se produce la sensibilización, puede ser periférica o central (9, 20, 21, 22). Por otro lado, la reorganización de las aferencias nociceptivas provoca cambios en los procesos medulares de la nocicepción. El daño de los aferentes primarios en los nervios periféricos puede inducir cambios anatómicos severos en el asta dor-sal de la médula espinal (15). En condiciones fisiológicas

normales, las diferentes fibras de los aferentes primarios terminan en láminas específicas del asta dorsal. Las fibras Aδ y las fibras C alcanzan las laminas I y II, mientras que las neuronas de las fibras Aβ terminan en las laminas III y IV (23, 24). Sin embargo, esta distribución específica se afecta bajo ciertas condiciones patológicas, como sucede en el dolor neuropático (25). Esta reorganización neuro-nal, puede provocar que estímulos que no son nocivos puedan percibirse como dolorosos (2�, 27). Por ejemplo, en animales de experimentación sometidos a axotomía del nervio ciático, las fibras Aβ alcanzan las láminas superfi-ciales del asta dorsal donde se encuentran las neuronas nociceptivas. Esto ocurre en la primera semana posterior al daño del nervio y se extiende hasta los seis meses pos-teriores a la cirugía (28).

Por otro lado, existen mecanismos moleculares com-plejos, que poseen una participación tan o más importante que lo mencionado anteriormente. Al final, cada uno de estos procesos son responsables de la sintomatología que presentan los pacientes. Estos mecanismos incluyen:

a) generación de descargas ectópicas espontáneas;b) cambios en la función de las neuronas sensoriales

por alteración de los canales iónicos (de sodio y de potasio);

c) participación del sistema inmunitario (aumento de TNFα, IL-1β, IL-6, IL-18, de macrófagos, linfocitos T, frantalkina, entre otros);

d) sobreactividad de fibras simpáticas en el ganglio de la raíz dorsal;

e) sobre activación de los receptores de AMPA y de kainato, activación de los receptores de NMDA, sobreliberación de glutamato, liberación de sustan-cia P, de prostaglandinas, activación de la proteína quinasa C, aumento en la formación y liberación de óxido nítrico;

e) pérdida de los mecanismos inhibitorios (modula-ción), p.e., disminución, desensibilización, desaco-plamiento de los receptores μ opioides, disminución del GABA en el asta dorsal, que da como resultado la desinhibición central, activación de los sistemas antiopioides (liberación de colecistoquinina, dinor-finas, óxido nítrico).



Todos estos eventos, son responsables de la genera-ción de los impulsos nociceptivos, que se traducen en un aumento de la percepción del dolor y mantenimiento de los síntomas anteriormente descritos (17, 23, 29, 30).

En BUscA DEL DOLOR

Si se considera la definición de dolor neuropático, resulta imperativo que en los pacientes con este tipo de dolor, se identifique la lesión neurológica. La evaluación diagnóstica de estos pacientes debe incluir todos los sín-tomas (sensoriales, motores y autonómicos, tanto positi-vos como negativos) y no sólo el componente doloroso (ver tabla 1) (31). Las dificultades que se presentan para realizar un diagnóstico adecuado, conllevan a un proceso terapéutico muy limitado y reflejan el desconocimiento que aún existe sobre los mecanismos fisiopatológicos re-lacionados con el dolor neuropático (32).

Figura 1. A. Representa el nivel de disparo del potencial de acción en condiciones normales. B. En el dolor neuropático, por causa de la sensibilización periférica y central, el umbral desciende,

ocasionando disminución del umbral de respuesta de las neuronas nociceptivas, dando como resultado incremento de la generación y de la frecuencia de transmisión de los impulsos doloro-sos, traduciéndose todo esto en más dolor.

En condiciones fisiológicas normales

mv mvUmbral antes de la lesión o daño nervioso

Disminución del umbral

msegmseg

Impulsos o descargas

Umbral

Umbral

A B

Tabla 1. Herramientas para realizar el diagnósticoen dolor neuropático

- Escala LANSS: Evaluación de los Signos y Síntomas

Neuropáticos del Hospital de Leeds (Leeds Assessment of

Neuropathic Symptoms and Signs)

- Cuestionario del dolor DN4

- Cuestionario de dolor neuropático (también disponible en

formulario abreviado)

- Escala de dolor neuropático

sobre la medición: características e intensidad del dolor

- Escala visual análoga del dolor (EVA)

- Escala visual numérica (NRS)

- Escala del dolor de Likert

22 Juan Vicente Gómez-Barrios Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

A continuación, algunas de las razones que influyen para la obtención de un diagnóstico claro:

• Cada síndrome de dolor neuropático se puede aso-ciar con síntomas diferentes.

• Cada paciente puede presentar una constelación de signos y síntomas particular.

• Diferentes enfermedades comparten signos y sínto-mas lo que indica que comparten mecanismos fisio-patológicos similares.

• Pacientes con la misma enfermedad, pueden respon-der de forma distinta al tratamiento farmacológico.

• Con frecuencia no se practican exámenes de diag-nóstico apropiados.

• La falta de la exploración neurológica como paso imprescindible en todo paciente.

• Conocimientos inadecuados sobre los diversos me-canismos fisiopatológicos del dolor neuropático.

Para algunos especialistas, cuando el dolor neuropáti-co es de características localizadas existe una ventaja, ya que el paciente puede describir el lugar del dolor (33), sin embargo, hacer su diagnóstico y administrar un tratamien-to exitoso (lograr analgesia satisfactoria, minimizar los efectos secundarios y que el paciente pueda adquirir el tratamiento), se convierte en un verdadero reto y en mu-chos casos, desilusión para el médico tratante, ya que el amplio arsenal farmacológico disponible, sólo beneficia al 50-�0% de los pacientes (3).

Para finalizar, existen tres desafíos para enfrentar el dolor neuropático:

• esclarecer los mecanismos neurobiológicos respon-sables del dolor

• identificar el mecanismo que opera en los pacientes para producir dolor

• desarrollar herramientas farmacológicas que actúen específicamente sobre estos mecanismos y permitan su interrupción (18, 33, 34, 35).

Así que, solamente si se logra hacer un diagnóstico acertado y eficiente, ajustado a las condiciones existentes, el manejo y tratamiento del dolor podrá ser más efectivo.

BIBLIOgRAFÍA

1. International Association for the Study of Pain. Pain terms: a current list with definitions and notes on us-age. Pain 1994; (Suppl). S215-S221.

2. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuro-pathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2007; doi>10.1212/01.wnl.0000282763.29<article-id>.

3. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Phar-macologic management of neuropathic pain: eviden-ce-based recommendations. Pain 2007; 132(3):237-51.

4. Attal N, Bouhassira D. Mechanism of pain in pe-ripheral neuropathy. Acta Neurol Scand 1999; Suppl. 173:12-24.

5. Davies SL, Loescher AR, Clayton NM, et. al. Changes in sodium channel expression following trigeminal nerve injury. Exp Neurol 2006; 202(1):207-16.

�. Cheshire WP. Trigeminal neuralgia: for one nerve a multitude of treatments. Expert Rev Neurother 2007; 7(11):15�5-79.

7. Elias WJ, Burchiel KJ. Microvascular descompres-sion. Clin J Pain 2002; 18:35-41.

8. Sarlani E, Grace EG, Balciunas BA, et. al. Trigemi-nal neuralgia in a patient with multiple sclerosis and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Am Dent Assoc 2005; 136(4):469-76.

9. Campbell J, Meyer R. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006; 52 77-92.

10. Prada DM, Moreno C, Carreño JN. Neuropatía diabé-tica dolorosa. En: Dolor Neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo. Editores: Hernández JJ y Mo-reno C. Universidad del Rosario. Colombia. 2006; pp. 84-97.

11. Oaklander AL, Bowsher D, Galer B, et. al. Herpes zoster itch: preliminary epidemiologic data. J Pain 2003; 4(6):338-43.

12. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326:748–50.

13. Ku CC, Padilla JA, Grose C, et. al. Tropism of va-ricella-zoster virus for human tonsillar CD4+ T lym-phocytes that express activation, memory, and skin homing markers. J Virol 2002; 76:11425–33.



14. Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Der-matol 2007; 57(6 Suppl):S130-35.

15. Coderre TJ, Katz J, Vaccinario AL, Melzack R. Con-tributions of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52:259-85.

1�. Longás J, Girón JA, Martínez-Ubieto J, et. al. Lido-caína endovenosa como coadyuvante en el tratamiento inicial de la neuralgia postherpética. Bases fisiopato-lógicas del uso de anestésicos locales en el tratamien-to del dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12:485-90.

17. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: Aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353:1959-1964

18. Woolf CJ. Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: Implications for diagno-sis and therapy. Life Sci 2004; 2605-2610.

19. Besson JM. The neurobiology of pain. Lancet 1999; 353(91�4):1�10-5.

20. Costigan M, Woolf CJ. Pain: Molecular mechanisms. J Pain 2000; 1(3) Suppl 1:35-44.

21. Zimmermann M. Pathobiology of neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001; 429 (1-3):23-37.

22. Zeilhofer HU. Loss of glycinergic and GABAergic in-hibition in chronic pain contributions of inflammation and microglia. Int Inmunopharmacol 2008; 8(2):182-87.

23. Bridges D, Thompson S, Rice A. Mechanism of neu-ropathic pain. Bri J Anaesth 2001; 87:12-26.

24. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2001; 288:1765-1768.

25. Polgar E, Gray S, Riddell JS, Todd AJ. Lack of evi-dence for significant neuronal loss in laminae I-III of

the spinal dorsal horn of the rat in the chronic con-striction injury model. Pain 2004; 111(1-2):144-50.

2�. Tandrup T, Woolf CJ, Coggeshall RE. Delayed loss of small dorsal root ganglion cells after transsection of the rat sciatic nerve. J Comp Neurol 2000; 422:172-180.

27. Wright A. Recent concepts in the neurophysiology of pain. Man Ther 1999; 4:196-202.

28. Woolf CJ, Shortland P, Reynolds ML. Central regen-erative sprouting: the reorganization of the central ter-minals of myelinated afferents in the rat dorsal horn following peripheral nerve section or crush. J Comp Neurol 1995; 360:121-34.

29. Scholz J, Woolf CJ. The neuropathic pain triad: neu-rons, immune cells and glia. Nat Neurosci 2007; 10(11):13�1-8.

30. Vanegas H, Schaible HG. Descending control of per-sistent pain: inhibitory or facilitatory? Brain Res Rev 2004; 46(3):295-309.

31. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhas-sira D, Freynhagen R, Scholz J, Tölle TR, Wittchen HU, Jensen TS. Using screening tools to identify neu-ropathic pain. Pain 2007; 127(3):199-203.

32. Hernández JJ y Moreno C. Dolor neuropático, la gran incógnita. En: Dolor neuropático: fisiopatología, diag-nóstico y manejo. Editores: Hernández JJ y Moreno C. Universidad del Rosario. Colombia. 2006; pp. 20-31.

33. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neu-rosci 2002; 5 (Suppl.):1062–67.

34. Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagno-sis: issues for analgesic drug development. Anesthe-siol 2001; 95:241–49.

35. Farquhar-Smith PJ. Anatomy, physiology and phar-macology of pain. Anaesth Inten Care Med 2008; 9(1):3-7.

Juan Vicente Gómez-BarriosLaboratorio de Fisiopatología del Sistema Nervioso. Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC).Postgrado de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad Central de Venezuela (UCV). Caracas, Venezuela.

Correspondencia: [email protected]

24

Analgesia hipnótica en el dolor crónico

ABsTRAcT

Currently chronic pain at several countries including the industrial world as well as underdevelopment coun-tries is an important public health problem. At a personal level, life quality and physical condition become worst, the capacity to perform everyday activities decreases and work competence can be lost as consequence of the CP. CP has neurophysiology and psychological components; these are influenced for external circumstances or the social milieu. At this paper a brief overview of hypnotic analgesia and biofeedback as an auxiliary application for psychological intervention of CP patient is pinpointed. Fi-nally, the need of psychological experts in pain treatment and the insertion of these in the professional interdiscipli-nary groups are emphasized.

Key words: Chronic pain. Biofeedback. Hypnosis. Hyp-notic analgesic.

REsUmEn

El dolor crónico (DC) es un problema de salud públi-ca, tanto del mundo industrializado como en los países en desarrollo. A nivel personal, el DC produce deterioro de la calidad de vida, desacondicionamiento físico, disminuye la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas, además de producir pérdida de la competencia laboral. El DC tiene una vertiente neurofisiológica y una psicológica, influidas por circunstancias externas o del entorno social. En este artículo se presenta una breve reseña de la utili-zación de la analgesia hipnótica y de la retroalimentación biológica como auxiliares en el tratamiento psicológico

del paciente con DC. Luego se enfatiza la necesidad de formar expertos especializados en el tratamiento del do-lor y la inserción de estos en grupos interdisciplinarios de profesionales de la salud dedicados al tratamiento del paciente con dolor.

Palabras clave: Dolor crónico. Retroalimentación

biológica. Hipnosis. Analgesia hipnótica.

InTRODUccIón

La humanidad y el dolor han convivido siempre. El ser humano ha tenido que sufrir dolor con sus consecuen-cias, miseria y desesperación. Por ello entender el origen del dolor y buscar la forma de aliviarlo ha sido una tarea que ha acompañado a los seres humanos a lo largo de la historia.

Cuando son canalizados al servicio psicológico algu-nos pacientes con dolor se preguntan: “¿Porqué me están mandando con el psicólogo?” “¿Acaso el médico piensa que estoy mintiendo, que mi dolor no es real, que sola-mente esta en mi cabeza?” Esta es una de las preguntas más frecuentes que hacen los pacientes que son enviados a los servicios psicológicos o de medicina conductual en-cargados del manejo del dolor. Este cuestionamiento des-taca la distinción que muchas veces hacen los médicos y los pacientes, sugiriendo que el dolor solo existe cuando hay daño en un tejido.

1. ¿Qué es el dolor crónico?

El dolor puede definirse como una experiencia emo-cional y sensorial desagradable, que puede estar o no

B. Domínguez

REVISIONES


25ANALGESIA hIPNóTICA EN EL DOLOR CRóNICO


asociado con una lesión tisular real o potencial. Por lo tanto presenta dos componentes principales: el compo-nente motivacional-afectivo (emocional) y el componente sensorial-discriminativo, este último ha sido competencia de los médicos y el primero deberían atenderlo expertos en psicología.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propone dos grandes grupos:

1. Dolor agudo: es aquel causado por estímulos noci-vos desencadenado por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras y

2. Dolor crónico (DC): es aquel que persiste mas allá del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente (1).

El sufrimiento constituye la respuesta cognoscitiva-fi-siológica del individuo a la entrada, anticipación o evoca-ción del estímulo nociceptivo al cerebro y puede ser muy diferente a los parámetros físicos de intensidad y duración de los estímulos. La experiencia dolorosa o el sufrimiento pueden modularse por diferentes factores moleculares, pero tambien por factores emocionales y cognitivos, in-cluyendo la ansiedad, la anticipación, las experiencias pa-sadas y las influencias socioculturales.

¿Cómo se produce la cronificación del dolor?

Este proceso aun se esta estudiando, pero se destacan al menos cuatro elementos, que se aprecian en la tabla 1.

En los pacientes se deben valorar simultáneamente factores físicos, psicológicos y ambientales. El objetivo de la valoración del dolor es determinar en que medida los factores afectivos, cognitivos y conductuales contribu-

yen a la percepción del dolor. Si no se identifican y tratan los factores psicológicos, es probable que se produzca un efecto adverso en la respuesta del paciente al tratamiento. La experiencia clínica y ahora la evidencia científica su-gieren que los pacientes pueden aprender a usar técnicas psicológicas para modificar la experiencia del dolor, es decir su percepción (3).

Una alternativa para el manejo clínico del dolor, es considerar si el tratamiento será enfocado a la causa del dolor (la estimulación nociceptiva) o se encaminará al manejo psicológico del dolor para evaluar la percepción. El tratamiento con hipnosis y la retroalimentación bioló-gica (RAB) puede responder a estos aspectos del manejo del dolor.

La experiencia dolorosa o el sufrimiento pueden modularse por diferentes factores moleculares, pero tambien por factores emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, la anticipación, las

experiencias pasadas y las influencias socioculturales.

Factores neurofisiológicos

Fenómeno de sensibilización neuronal en la médula espinal, con la interacción de neuromediadores (sustancia P, agonistas del NMDA, óxido nítrico, etc.)Procesos que contribuyen a la memoria del dolor (neuroplasticidad neuronal).

FactoresPsicológicos

AnsiedadDepresiónIrritabilidad.

características personales

PensamientosCreenciasActitudesHabilidades personalesEstilos de afrontamientoHistoria académica.

Factores del ambiente social y cultural

Entorno familiarEntorno laboralPérdidas o ganancias asociadas al dolor crónico.

Tabla 1. Factores que condicionan la cronificación del dolor

Rico, P. A. (2005). El dolor y su cronificación. Entendiendo el problema. En: Gaceta Latinoamericana del Dolor. Volumen 2, Número 2, Marzo-Abril 2005. p. p. 3-5.

2� Benjamín Domínguez Trejo Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

2. Analgesia hipnótica.

Antecedentes. Desde 1700, el Dr. Antón Mesmer y otros médicos reportaron el uso del “magnetismo ani-mal” para el alivio del dolor, sin embargo, la era de la hipnoanestesía propiamente dicha comenzó en 1821. Clo-quet realizó la amputación de un seno utilizando “mesme-rismo“ en una demostración ante la Academia Francesa de Medicina en 1829, pero fue el cirujano escocés James Esdaile quien se hizo famoso por el uso de la hipnosis como anestesia quirúrgica, este médico reportó cientos de cirugías sin dolor ejecutadas con mesmerismo entre 1840 y 1850. En el prefacio de su libro “Mesmerismo en la India” de 1847, Eslaide escribía (4): “las operaciones quirúrgicas sin dolor y otras ventajas médicas fueron el nacimiento glorioso natural que el mesmerismo suminis-traba a sus pacientes en Bengala”. Su trabajo se traslapó históricamente con el desarrollo de la anestesia química; con el primer uso del óxido nítrico en 1844, del éter en 184� y del cloroformo en 1847. Ya para 18�0 la aneste-sia química había desplazado el uso de la hipnoanestesia, aunque se han continuado publicando ejemplos dramáti-cos de su utilización hasta la actualidad.

Tomando en consideración las aplicaciones y la uti-lidad práctica de la analgesia hipnótica en situaciones clínicas, quizá una evidencia destacada en relación con este tópico proviene de estudios en los que se ha utilizado la asignación de los pacientes al azar (5). Por ejemplo la revista Lancet (�), publicó un estudio en el que todos los pacientes recibieron sedación conciente controlada por ellos mismos, un tercio de ellos recibió hipnosis y otra proporción igual recibió únicamente atención estructu-rada como maniobra, se encontró que sumar la hipnosis contribuyó a un alivio mucho mayor del dolor que cuando se utilizó únicamente la sedación, la manipulación aten-tual se ubicó entre las dos. Además, en estos pacientes el nivel de ansiedad también fue mucho más bajo con la hip-nosis. Ambos grupos recibieron tratamiento psicológico complementario y tuvieron menos medicación que la que recibió el grupo estándar, finalmente, hubo mucho menos efectos adversos como: saturación del oxigeno e ines-tabilidad hemodinámica, sangrado en los lugares donde se hizo la punción, sobresedación y vómito que distrajera al equipo quirúrgico. Quizá por estas razones los proce-

dimientos quirúrgicos tomaron significativamente me-nos tiempo en el grupo con hipnosis que en el grupo con cuidados estándar con un promedio de diferencia de 15 minutos. Desafortunadamente, Lang y sus colaboradores no evaluaron el grado de susceptibilidad hipnótica en este grupo de pacientes, pero puede especularse que aquellos que se beneficiaron, pertenecían al grupo de susceptibili-dad hipnótica elevada.

En el año 2000, el International Journal of Clinical and Experimental Hipnosis publicó un número especial titulado “El estatus de la hipnosis como una intervención clínica validada empíricamente”, en este número el Dr. Mongomery y colaboradores (7) presentaron un análisis de 18 estudios de analgesia inducida hipnóticamente con una mejoría del 75% en el alivio del dolor en todos los pacientes que la recibieron. Estos autores concluyeron que basados en estos criterios la analgesia inducida hip-nóticamente tendría que ser considerada una alternativa de “tratamiento muy bien fundamentada”.

Uno de los resultados mas frecuentes en las investiga-ciones contemporáneas de analgesia hipnótica y placebo, es el descubrimiento de causas múltiples que se combinan con la incertidumbre sobre su naturaleza. Sharav y Tal (8) demostraron recientemente que las “sugestiones hipnóti-cas focalizadas” reducen no solo el dolor inducido expe-rimentalmente en sitios corporales específicos (incluidos en las sugestiones hipnóticas) a los que se ha denominado efecto local; sino tambien en sitios remotos, sobretodo en personas que han calificado con puntajes elevados en las escalas de susceptibilidad hipnótica. Estos investigadores han considerado la posibilidad de que se trate de un efecto placebo que esta “empotrado” en todas las intervencio-nes analgésicas activas, incluyendo igualmente los trata-mientos farmacológicos y psicológicos. Después de todo, a menos que el terapeuta recurra a un procedimiento o una infusión “encubierta”, los sujetos/pacientes siempre saben que se está haciendo algo para producir alivio del dolor. Esta percepción es un requisito necesario para la respuesta analgésica del placebo. En la actualidad conta-mos con evidencia sólida de que el alivio esperado del do-lor es uno de los mediadores psicológicos mas destacados de la analgesia con placebo (9,10). Este tipo de expectati-



vas contribuyen a la reducción del dolor y de la actividad cerebral asociada con el mismo (11).

¿cómo funciona la hipnosis?

Desde una perspectiva clínica, el uso de la hipnosis para alterar la percepción del dolor, en una variedad de modalidades, es efectiva no solamente para las sensacio-nes del dolor, sino también para los factores cognosciti-vos y emocionales que incluyen la atención, la actitud, el afecto, la atribución y la activación. Aunque hay cientos de sugestiones creativas y metáforas para el control del dolor Hilgard en 1994 (12), propuso 3 clases generales de enfoques para el manejo del dolor:

a) sugestiones directas de reducción del dolor, b) alteración de la experiencia del dolor y c) redirección de la atención.

Las sugestiones directas de la reducción del dolor co-inciden con los enfoques autoritarios tradicionales en la hipnosis, estos pueden incluir sugestiones de que una par-te del cuerpo se está adormeciendo como si “le inyectarán un agente anestésico” o una instrucción mucho más di-recta: “usted no siente dolor”. Aunque la analgesia hipnó-tica ha mostrado tener efectos importantes y dramáticos, ha sido solo hasta fechas recientes con la utilización de la electroencefalografía y de la tomografía por emisión de positrones (PET) que se ha comenzado a comprender cómo funciona íntimamente este procedimiento. Parte de la respuesta parece radicar en los cambios observados en el cerebro, Rainville (13), ha sido el pionero en utilizar la PET para demostrar cambios en la corteza somatosen-sorial durante la hipnosis. Estos hallazgos y otros funda-mentaron que el psiquiatra Peter Bloom (2004), declarara en su conferencia en el XVI Congreso Internacional de Hipnosis e Hipnoterapia “ahora ya tenemos las pruebas: las palabras pueden cambiar la fisiología “.

Se puede alterar la percepción del dolor con sugestio-nes directas e indirectas relacionadas a los atributos del dolor. A los pacientes se les puede solicitar que se enfo-quen en su dolor y le den una forma, tamaño, color, tex-tura incluso que le pongan nombre. Posteriormente se les

puede dar sugestiones para alterar estas cualidades dejan-do que el dolor crezca, se encoja, se desvanezca, se mueva o desaparezca. Otra técnica común para el D C intratable, como en el cáncer, es sugerir la distorsión del tiempo. Ho-ras muy largas entre dosis de medicamentos para el dolor; pueden percibirse “como si hubiera pasado un momento muy breve” y por el contrario también se puede ofrecer sugestiones para transformar períodos muy breves en la percepción de que “ha tenido un largo y reconfortante sueño”. La alteración de la experiencia del dolor puede incluir cambios en el afecto o en el estado emocional e in-cluso más recientemente se ha reportado la “implantación de recuerdos” de períodos de alivio que algunos pacientes con DC no han tenido en meses, bajo estas circunstancias también puede ocurrir que algunos pacientes protesten diciendo: “si me quita mi dolor, ya no podré estar depri-mido”, lo contrario podría ser de utilidad, es decir, que la depresión disminuya puede ayudar al alivio del dolor.

La distracción del dolor es casi automática en los ca-sos de dolor agudo reducido. Se frota un área o se orienta la atención hacia algo muy interesante. En el caso del DC la distracción requiere siempre mucho más esfuerzo, pero los procedimientos de analgesia hipnótica suministran a muchos pacientes la posibilidad de una vía para experi-mentar: atención enfocada y sostenida con la que pueden redirigir su atención hacia pensamientos o recuerdos más agradables que el dolor (14). Spinoza propuso que el po-der del afecto es tal que la única esperanza de superar un afecto perjudicial (una pasión irracional) es solamente a través de un afecto positivo más fuerte, un afecto desen-cadenado por la razón: “No se puede refrenar o neutralizar un afecto excepto por otro contrario que sea más fuerte que el afecto que se quiere refrenar”, (15).

A pesar de todas estas ventajas, la hipnosis también tiene algunas limitantes. Primero que nada, algunos pa-cientes rechazan intentar cualquier procedimiento hipnó-tico, esto está relacionado muchas veces con creencias erróneas y distorsionadas acerca de la hipnosis alimenta-das por películas, la televisión y algunas demostraciones de hipnosis de espectáculo que son cada vez más frecuen-tes. El problema básico, sin embargo, es el hecho de que algunos pacientes con DC simplemente no poseen las ha-bilidades suficientes; es decir, el nivel de susceptibilidad

28 Benjamín Domínguez Trejo Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

hipnótica para beneficiarse de este tipo de procedimientos. La habilidad hipnótica en este sentido es parecida a las ha-bilidades musicales o artísticas, que también siguen una curva de distribución normal en todas las poblaciones. En resumen, se necesita talento y motivación para beneficiar-se de la hipnosis y muchos de nuestros pacientes no tienen ninguno de estos dos ingredientes.

3. ¿Qué es la retroalimentación biológica (RAB)?

Haciendo un poco de historia el término “retroali-mentación” (feedback) fue inicialmente propuesto en 19�1, para referirse al control de un sistema mediante la reinserción al mismo de los resultados de la ejecución previa. Este concepto se extendió a los organismos vivos con el nombre de “retroalimentación biológica” donde el sistema esta constituido por respuestas fisiológicas y la retroalimentación por la información suministrada a las personas acerca de la magnitud de éstas mediante instru-mentos (principalmente electrónicos) especiales construi-dos por el hombre. Esta información que se proporcio-na al paciente es de fácil comprensión y se muestra con números, colores, sonidos o imágenes, de manera que es posible conocer el grado exacto de la actividad fisiológica seleccionada (1�).

Basmajian (17) es un pionero reconocido en el cam-po de la psicofisiología clínica conocida como RAB. Este autor reunió suficiente evidencia científica que demostró incuestionablemente que las personas podían controlar voluntariamente aspectos de la actividad del sistema ner-vioso autónomo y somático, lo que alentó una serie de aplicaciones en el tratamiento de síndromes de DC, en-tre otros problemas de salud. Las formulaciones iniciales postulaban que parámetros fisiológicos como la actividad eléctrica de los músculos (EMG) y la temperatura de la piel podían estar relacionados con síntomas específicos en los dolores músculo-esqueléticos, como el dolor lumbar y el témporomandibular y los dolores de cabeza tensionales y vasculares (migraña y síndrome de Raynaud).

La esencia de la RAB, radica en el intento de medir los parámetros fisiológicos subyacentes que pueden estar causando o manteniendo el dolor y presentar estos datos al paciente en tiempo real, para facilitar la modulación

de estos parámetros percibidos por él en su propio cuer-po. Estos parámetros pueden incluir entre otros: la ten-sión muscular excesiva, el flujo sanguíneo restringido o la respiración inadecuada. En contraste con la hipnosis, que generalmente es usada para alterar la percepción de la intensidad global del dolor, la RAB es principalmen-te utilizada para alterar blancos psicológicos específicos identificados como participantes en la difusión y en los síntomas del dolor. Esto hace que la RAB sea una disci-plina central en la psicofisiología aplicada que requiere una compresión amplia de la interrelación entre la mente y el cuerpo y el uso de esta comprensión para corregir problemas clínicos.

En México, durante los últimos 15 años, se han em-pleado diversos equipos para la medición de respuestas anteriormente consideradas autónomas, es decir, que quedaban fuera del control voluntario. Dichos instru-mentos permiten al paciente monitorear la temperatura periférica de la piel, que está relacionada con los nive-les de flujo sanguíneo, constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, también se ha empleado la electro-miografía de superficie para medir la tensión de algunos músculos relacionados con la respiración y finalmente se ha evaluado la función pulmonar para conocer el porcentaje de aire inspirado y espirado por el paciente. Estas mediciones se combinan con el empleo de técni-cas cognitivo-conductuales de relajación y revelación emocional, como la relajación progresiva, constituida por una serie de actividades musculares designadas para enseñarle al paciente a distinguir grados de relaja-ción y tensión muscular y a reducir esta última.

Aunque la analgesia hipnótica y la RAB se aplican en cefaleas, tanto en la migraña como en la cefalea de tipo tensional que son investigadas y tratadas ampliamente con RAB, hay evidencia de su efectividad en otras áreas de aplicación que incluyen la lumbalgia, la fibromialgia y el síndrome de Raynaud, los síndromes témporoman-dibulares, síndrome doloroso regional tipo I y II, dolor del miembro fantasma y otros síndromes músculo esque-léticos y vasculares. Las modalidades de RAB utilizadas y reportada incluyen la electromiografía de superficie, la respuesta de temperatura periférica, la respuesta electro-



dérmica, la respuesta galvánica de la piel y más reciente-mente la variabilidad de la tasa cardiaca.

La pregunta de si la RAB puede considerarse empí-ricamente validada para su uso en cualquiera de estas enfermedades está siendo fortalecida con diferentes pu-blicaciones en revistas médicas especializadas (ver refe-rencias). La razón principal de esto es que la RAB rara vez es utilizada sin la combinación de otras estrategias que pueden incluir la imaginería, la instrucción en respira-ción, diferentes técnicas de relajación o incluso la hipno-sis y no hay todavía suficientes estudios de amplia escala que incluyan el tratamiento con RAB del dolor que sean lo suficientemente rigurosos para dejar establecidos sus niveles de eficacia para diferentes problemas de dolor.

¿cómo y cuándo sumar la retroalimentación biológica?

Afortunadamente algunos de los pacientes que recha-zan la hipnosis por su imagen mágica, son muy buenos candidatos para la RAB por su faceta más directa, precisa y confiable.

Las evaluaciones psicológicas que se han centrado tra-dicionalmente en los factores subjetivos (cognoscitivos, intelectuales y emocionales) pueden beneficiarse amplia-mente incorporando la ejecución de mediciones y moni-toreos psicofisiológicos. Monitorear la activación del Sis-tema Nervioso Autónomo (SNA), tanto en reposo como cuando responde a desafíos, ha contribuido al incremento del conocimiento sobre los mecanismos etiológicos de las diferencias individuales en el proceso de salud enferme-dad y constituye un valioso recurso para evaluar y mejorar los tratamientos (18)

La hipnosis y la RAB son dos procedimientos que los profesionales en salud que trabajan con pacientes con DC

deben conocer, dominar y utilizar. El dolor, sin embargo involucra una interacción compleja de componentes físi-cos y psicosociales que requieren una competencia técni-ca y científica elevada. La relación del especialista y el pa-ciente, la interacción con diferentes especialistas en salud, la interacción de intervenciones químicas y psicosociales y muchos otros factores requieren de una experiencia clí-nica amplia y de la comprensión de estos fenómenos y de sus fundamentos. La meta primaria en el manejo del dolor es que los especialistas capaciten a los pacientes en la autorregulación emocional y en estos casos la hipnosis y la retroalimentación biológica constituyen recursos muy útiles.

BIBLIOgRAFÍA

1. Thomson, PLM. (2005). Curso de Dolor. Monografía del dolor. Thomson PLM, S. A. de C. V.

2. Rico, M.A. (2005). El dolor y su cronificación. Enten-diendo el problema. En: Gaceta Latinoamericana del Dolor. Volúmen 2, Número 2, Marzo-Abril 2005. p. p. 3-5.

3. Melzack, R. y Wall, P. D. (19�5). Pain mechanisms: A new Theory. Science, 150: 971-979.

4. Esdaile, J. (1847). Mesmerism in India and its prac-tical application in surgery and medicine. Hartford: Silas Andrus and Son.

5. Lang, E. V., Joyce, J. S., Spiegel, D., Hamilton, D., & Lee, K. K. (199�). Self-hypnotic relaxation during in-terventional radiological procedures. Effects on pain perception and intravenous drug use. International Jo-urnal of Clinical & Experimental Hypnosis, 44, 10�-119.

�. Lang, E. V., Benotsch, E, G:, Fick, L. J., Lutgendorf, S., Berbaum, M. L., Berbau, K. S., Logan, H., & Spielgel, D. (2000). Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: A rando-mized trial. Lancet, 355 (April 29), 148�-1500.

La meta primaria en el manejo del dolor, es que los especialistas capaciten a los pacientes en la autorregulación emocional, en estos casos la hipnosis y la retroalimentación biológica

constituyen recursos muy útiles.

30 Benjamín Domínguez Trejo Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

7. Montgomery, G. H., DuHamel, K. N., & Redd, W. H. (2000). A meta-analysis of hypnotically induced anal-gesia: how effective is hypnosis? International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 138-153.

8. Sharav Y. and Tal M. (200�) .Focused hypnotic anal-gesia: Local and remote effects .Pain; 124; 280-6.

9. Price DD (1999). Psychological mechanisms of pain and analgesia . Seattle: IASP Press; pp. 155-182.

10. Vase L, Robinson ,ME, Verne,GN., Price DD. (2005) Increased placebo analgesia over time in irritable bowel syndrome (IBS) patients is associated with desire and expectation but not endogenous opioid me-chanisms .Pain ; 115(3) : 338-47.

11. Koyama H, McHaffie JG, Laurenti PJ, Coghill RC, (2005) . The subjective experience of pain: where ex-pectations become reality .Proc. Natl. Acad Sci USA ; 102 (3�) : 12950 -5.

12. Hilgard, E. R. & Hilgard, J. R. (1994). hypnosis in the relief of pain. New York: Brunner /Mazel. (Versión en español del Fondo de Cultura Económico).

13. Rainville, P., Bushnell, M. C., & Dunca, G. G. (2000). PET studies of the subjective experience of pain. En: K. L. Casey & M. C. Bushnell (Eds.), Pain imaging. Progress In pain research and management (Vol 18, pp. 123-15�). Seatle: IASP Press.

14. Domínguez, T. B. y Olvera, L. Y. (2005). Dolor y su-frimiento humano. Técnicas no invasivas psicológicas para el manejo del dolor crónico. Primera Edición. Ed. Trillas S. A. de C. V.

15. Damasio, A. (2005). En busca de Spinoza. Ed. Castilla.1�. Cárdenas, M. L. y Domínguez, T. B. (2002). Técnicas de

retroalimentación biológica: una herramienta en el trata-miento del asma. Destinos, Año 8, Núm.78. p. p. �0-�3.

17. Basmajian, J. V. (19�3). Control and training of indi-vidual motor units. Science, 141: 440-441.

18. Domínguez, T. B. y Olvera, L. Y. (2003). Analgesia hip-nótica. Procedimientos no invasivos para el control del dolor crónico. En: Bistre, S. Y Araujo, M. (2003). Dolor, síndrome y padecimiento. Primera Edición. Alerta Co-municación Creativa S.A. de C. V. p. p.

Benjamín Domínguez Trejo Facultad de Psicología. UNAM. [email protected]

Yolanda Olvera LópezESIME Culhuacan, IPN y Clínica del Dolor del CMN ”20 de Nov” [email protected]

Esael Pineda Sánchez J. Facultad de Psicología. [email protected]

31

Toxina botulínica A: mecanismo de acción en el manejo del dolor

REsUmEn

La toxina botulínica A es producida por la bacteria anaeróbica Clostridium botulinum, un organismo gram-positivo que se encuentra en el suelo y el agua. La toxina botulínica tipo A provoca parálisis flácida por el bloqueo de la acetilcolina, necesaria para la contracción muscular, en la región terminal del nervio. Son varios los beneficios terapéuticos que se pueden obtener explotando las propie-dades farmacológicas de esta neurotoxina purificada.

El éxito de la toxina botulínica en el manejo del dolor fue inicialmente atribuido a su capacidad para bloquear la acetilcolina en la sinapsis. Sin embargo posteriormente, se ha demostrado efecto de la toxina botulínica sobre las neuronas nociceptivas en estudios preclínicos. Por lo tan-to, el efecto analgésico es probable que se produzca, no necesariamente como consecuencia del bloqueo sensorial aferente, sino por efectos colaterales que pueden ser el resultado de la parálisis muscular, p.e. mejoría de la cir-culación sanguínea, la liberación de fibras nerviosas com-primidas por la contracción muscular anormal, y, quizás más importante por los efectos de la neurotoxina sobre las neuronas nociceptivas.

Palabras clave: Toxina botulínica A. Dolor farmacología

InTRODUccIón

El dolor es un síntoma subjetivo, considerado como una de las principales causas de consulta en el sistema de salud. (1) Cuando el dolor es agudo debe considerarse

J. C. Torres

FARmACoLogÍA DEL DoLoR

ABsTRAcT

Botulinum toxin is produced by the anaerobic bac-terium Clostridium botulinum, a gram-positive orga-nism found in soil and water. Botulinum toxin type A belongs to a family of neurotoxins with similar pro-perties. Botulinum toxin type A causes degrees of flac-cid (rather than rigid or tetanic) paralysis by blocking acetylcholine, required for muscle contraction, from release at the nerve terminal. Therapeutic benefit may be derived by exploiting the pharmacologic properties of this purified neurotoxin.

Botulinum toxin’s putative success in pain mana-gement was originally attributed to its ability to block acetylcholine from being released at the synapse. One important feature of botulinum toxin in pain treatment is that the neurotoxin is thought to act only on motor nerve endings while sparing sensory nerve fibers from its effects. Subsequently, however, effects of botuli-num toxin on nociceptive neurons were demonstrated in preclinical studies. Thus, analgesic effects are likely to occur, but not as a consequence of blocking afferent sensory fibers at the site of injection; rather, they have been attributed to secondary effects that may be the re-sult of muscle paralysis, improved blood flow, the re-lease of nerve fibers under compression by abnormally contracting muscle, and, perhaps more importantly, the effects of the toxin on nociceptive neurons.

Key words: Botulinum toxin A. Pain pharmacology


32 Juan Carlos Torres huerta Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

como un síntoma de alarma, de que algo no está bien en el organismo y se debe encontrar el origen, pero cuando se torna crónico e incapacitante, constituye un verdadero problema, por tanto el control del dolor y de sus conse-cuencias debería ser, la razón principal para proporcionar una analgesia adecuada a los pacientes con dolor agudo o crónico. Para controlar el dolor de manera satisfactoria es necesario comprender sus mecanismos, valorar correcta-mente los síndromes dolorosos y seleccionar de manera juiciosa las modalidades de tratamiento. (2)

Los adelantos en los conceptos neurofisiológicos, los avances farmacológicos y en las técnicas intervencionis-tas, han motivado que un número mayor de médicos se interesen por el estudio y tratamiento del dolor crónico, como piedra angular para otorgar a los pacientes una me-jor calidad de vida. Una de estas nuevas alternativa es la toxina botulínica tipo A, que actúa en la membrana pre-sináptica en la placa neuromuscular, inhibiendo la libera-ción de acetilcolina, produciendo relajación muscular y alivio del dolor. Tambien, se han propuesto e investigado otros mecanismos antinociceptivos de la neurotoxina en el control del dolor.

DOLOR: cLAsIFIcAcIón ETIOLógIcA Y cARAcTERÍsTIcAs cLÍnIcAs

La IASP define al dolor como: “una experiencia sen-sorial y emocional desagradable, asociada con daño tisu-lar real o potencial, o descrita en términos de tal daño o ambos”.(3)

El dolor nociceptivo es el resultado de la inflama-ción secundaria a daño traumático, destrucción tisular o deformación mecánica, que sirve como estímulo para la neurona sensorial aferente primaria. Este dolor también puede ser visceral, derivado de órganos internos y vísce-ras, o somático relacionado con el músculo, ligamentos, tendones, articulaciones, huesos y piel. El dolor nocicep-tivo está bien localizado, produce sensación de opresión o desgarro, y puede incrementarse con el movimiento.

El dolor neuropático es originado por lesión o enfer-medad del sistema nervioso central y/o periférico, común-mente experimentado como una quemadura, con paroxis-

mos severos o entumecimiento persistente, su diagnóstico se hace frecuentemente por la presencia de hiperalgesia o alodinia (estímulo que no es doloroso y se torna doloro-so). (4,5,�,)

EPIDEmIOLOgÍA DEL DOLOR cRónIcO

Diversos estudios reportan la prevalencia del dolor crónico entre el 32.8% hasta un 45.� % de la población en general, con poca mejoría del cuadro doloroso en segui-miento a largo plazo y con costos que exceden 100 billo-nes de dólares anuales en países desarrollados. (7,8,9)

FIsIOPATOLOgÍA

El dolor crónico es una enfermedad del Sistema Ner-vioso Central con alteraciones en el procesamiento cen-

Tabla 1. Clasificación fisiopatológica del dolor crónico

Dolor nociceptivoArtropatías (artritis reumatoide, osteoartrosis, artropatías mecánicas, lumbalgias)Dolor miofascialTrastornos isquémicosDolor visceral Ulceraciones en mucosa y piel

Dolor neuropáticoNeuralgia postherpéticaNeuralgia trigeminalNeuralgia facial atípicaPolineuropatía diabética dolorosaDolor centralDolor de miembro fantasmaRadiculopatia cervical o lumbarSindrome doloroso complejo regional tipo I y II

Dolor mixtoCefaleas crónicas recurrentes (cefalea tensional, migrañas)Síndromes dolorosos vasculares (vasculitis dolorosa)

Dolor psicológicoTrastornos de somatizaciónReacciones histéricas

33TOXINA BOTuLÍNICA A: MECANISMO DE ACCIóN EN EL MANEJO DEL DOLOR


tral del estímulo doloroso. (10) Existen 2 características que presentan la gran mayoría de los síndromes dolorosos crónicos:

a) la existencia de comorbilidad considerable que su-giere una serie de mecanismos comunes y

b) la mayoría de estos síndromes se caracterizan por promedios altos de sensibilidad al dolor y por un promedio bajo en la capacidad endógena para inhi-birlo. (11,12,13,14,15,1�)

El dolor crónico puede resultar de uno o más mecanis-mos fisiológicos que pueden perpetuarlo. Es típicamente generado tanto por mecanismos nociceptivos como neu-ropáticos.

La nocicepción, que es la percepción de señales eléc-tricas en el sistema nervioso central originadas por la es-timulación y activación de receptores sensoriales que se encuentran en la periferia y que informan del daño tisular, comprende los procesos de transducción, transmisión, modulación y percepción. (17)

Transducción: es la conversión de los estímulos no-civos en señales eléctricas en las terminaciones nerviosas periféricas.

Transmisión: es la propagación de las señales eléctri-cas a lo largo de las vías nociceptivas.

modulación: es la alteración de las señales nocicep-tivas dentro del asta dorsal de la medula espinal, aquí se puede inhibir o amplificar la señal sensorial.

Percepción: es el proceso por el cual se integran los impulsos nociceptivos con factores cognoscitivos y emo-cionales para crear la experiencia subjetiva del dolor. (18)

mODULAcIón EsPInAL

sensibilización periférica y central. La hiperalgesia primaria se desencadena por el daño o inflamación tisular, originando cambios en la sensibilidad, en la transducción, en la respuesta y en la actividad de los nociceptores peri-féricos; además puede existir activación de nociceptores silenciosos, que sólo responden en estas circunstancias. El proceso de sensibilización y activación de las terminales aferentes periféricas comprende acciones agonistas y an-

tagonistas de variedad de sustancias derivadas del mismo nociceptor, del tejido dañado, de los elementos celulares y de las terminaciones simpáticas. Dentro de este proceso se incluyen la bradicinina, la serotonina y las prostaglan-dinas. Recientemente se han descubierto nuevos media-dores como los hidrogeniones, las citocinas y las neuro-trofinas. En el proceso de dolor se incluyen mecanismos como: excitación, sensibilización, alteración fenotípica y modulación indirecta. Los primeros dos son acciones di-rectas sobre el receptor y los últimos son el resultado de los elementos inflamatorios. (19, 20, 21,22)

Se ha evidenciado que la lesión de las vías nerviosas produce cambios en la nocicepción, pudiendo evocarse el dolor con una respuesta exagerada que no corresponde a la intensidad del estimulo (alodinia), o con aumento en la intensidad del dolor (hiperalgesia). Ambos elementos pueden ser causados por la sensibilización de los recep-tores periféricos o por la excitabilidad de las neuronas centrales.

Cuando se produce daño en un nervio periférico, el Sistema Nervioso Central (SNC) recibe un conjunto de estímulos aferentes provenientes de los nociceptores, que desencadenan procesos de excitación e inhibición en el asta posterior de la medula llamado modulación.(23) El estímulo doloroso viaja a través de las fibras A-delta y C, que al llegar a la medula espinal liberan aminoácidos excitatorios como glutamato, aspartato y neuropéptidos como la sustancia P, colecistoquinina (CCK), galanina, somatostanina, entre otros, provocando entrada de cal-cio al interior de la célula para estimular los receptores excitatorios N-Metil D Aspartato (NMDA), neuroquini-nas y fosfocitoquinas, que provocan la liberación de pro-oncogenes (C-fos y C-jun), para posteriormente inducir la producción de adenosina, prostanoides, óxido nítrico, provocando un estado de hiperexcitación neuronal llama-do fenómeno de “wind-up”. (24,25,2�,27)

El C-fos está relacionado con el control de la transcrip-ción de los genes de dinorfina y encefalina y su expresión después de estimulación nociva que da como resultado un aumento en la síntesis de dinorfinas y probablemente de encefalinas. Este conocimiento resulta útil ya que las


encefalinas y otros agonistas opioides producen efectos inhibitorios o antinocicepción, disminuyendo el fenó-meno de regulación a la alta (up-regulation) y wind-up y por consiguiente disminuyendo la hiperalgesia. Otros estudios han demostrado que el glutamato, está presente en las fibras C y sus terminales en las astas posteriores, se encuentra en mayor cantidad en las áreas sensoriales del cuerno dorsal.

Desde el punto de vista clínico, la manifestación del dolor crónico forma parte de todos estos mecanismos neu-ro-bioquímicos medulares, por lo que se hace complejo su tratamiento. (28,29,30)

cARAcTERÍsTIcAs BIOQUÍmIcAs Y mOLEcU-LAREs DE LA nEUROTOXInA

Las neurotoxinas botulínicas son proteínas sinteti-zadas por el Clostridium botulinum, bacteria anaerobia gramnegativa (o grampositiva en cultivos jóvenes). Esta bacteria se encuentra comúnmente en el agua y la tierra, es relativamente inocua a menos que sea ingerida en gran-des cantidades.(31) Se han identificado 7 neurotoxinas sero-lógicamente distintas: A, B, C, D, E, F y G, de las cuales dos están comercialmente disponibles (A y B).

Todas las toxinas botulínicas con complejos molecu-lares con un tamaño que varía de 300 a 900 kilodaltons (kD), el cual se basa en la cadena clostridial: para los se-rotipos E y F el complejo es el más corto (300 kD), para los tipos B, C¹, y D, es intermedio 500 kD, la neurotoxina A forma complejos más largo de 900 kD.

El complejo comprende una neurotoxina de 150 kD y proteínas no tóxicas, con o sin hemaglutininas, las cuales ayudan a estabilizar y a proteger la neurotoxina de la de-gradación. La molécula de neurotoxina de 150 kD es una cadena sencilla con poca actividad farmacológica, hasta que ésta es dividida por proteasas endógenas, formando dos fragmentos polipeptídicos: una cadena pesada de 100 kD y una cadena ligera de 50 kD.

Los serotipos varían en la medida que son separados y activados. Por ejemplo la toxina botulínica tipo A se divi-

de por proteasas endógenas en un 95%, lo cual justifica su efecto terapéutico. (32,33)

mEcAnIsmO DE AccIón

La toxina botulínica A tiene alta afinidad por la unión neuromuscular, en donde las terminaciones nerviosas mo-toras contienen las vesículas de acetilcolina, las cuales se encuentran en contacto muy cercano con la fibra muscular. En circunstancias normales, las vesículas de acetilcolina se unen con la membrana celular y liberan su contenido hacia el espacio sináptico, a través de un proceso calcio-dependiente conocido como exocitosis. La contracción muscular se lleva a cabo cuando la acetilcolina atraviesa el espacio sináptico y se une a los receptores de las cé-lulas musculares. Para que se facilite este acoplamiento entre la membrana celular y las vesículas de acetilcolina existen unos complejos de proteínas esenciales para la fu-sión de las membranas conocidos como SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment Protein Receptor), los cuales incluyen:a) Proteínas vesiculares: VAMP (vesicle-associated

membrana protein) o sinaptobrevina.b) Proteínas de la membrana presináptica: SNAP-25

(synaptosome-associated protein of 25 kD)c) Sintaxina

Estas proteínas fueron identificadas como dianas de la actividad de la Zn²+ proteasa. Los serotipos A, E y C1 tienen afinidad por la proteína SNAP-25 de membrana, los tipos B, D, F y G por la proteína VAMP y el serotipo C1 también por la sintaxina. (34,35,3�)

El mecanismo clásico de acción de la neurotoxina es la inhibición en la liberación de la acetilcolina de las ter-minaciones nerviosas periféricas. Este proceso se lleva a cabo en 3 pasos: (ver Figura 1)

-unión: es el primer paso del proceso, ocurre a través de unión irreversible de la neurotoxina con los re-ceptores colinérgicos presinápticos, vía la cadena pesada de 100 kD sobre el axón terminal. Los estu-dios sugieren que existen distintos receptores pro-teicos para las diferentes neurotoxinas, como por ejemplo los serotipos A, B y E. (37,38)



-Internalización: el segundo paso es la internalización de la toxina botulínica a través de endocitosis me-diada por los receptores. Este proceso es indepen-diente del calcio y parcialmente dependiente de la estimulación nerviosa. El pH bajo de la vesículas endocitócicas proporciona el medio ideal que se re-quiere para que ocurran los cambios en la conforma-ción de la estructura proteica, que permiten que las cadenas ligera y pesada penetren en la capa bilipí-dica, sitio en el cual forman canales iónicos, que se cree que participan en la translocación de la cadena ligera de la neurotoxina del endosoma hacia el cito-plasma neuronal, mediante la reducción del puente

de disulfuro que sirve de conexión entre ambas ca-denas, el mecanismo preciso por lo cual ocurre esto continua en debate. (39,40,41)

-Bloqueo neuromuscular: este el tercer y último paso, una vez translocada la cadena ligera y liberada den-tro del medio intracelular, actúa mediante endopep-tidasas dependientes del zinc altamente específi cas con actividad proteolítica, que dividen una o más de las proteínas SNARE de cada neurotoxina, inhibien-do el acoplamiento y la fusión entre las vesículas y los receptores, bloqueando así la liberación de neu-rotransmisores exocitócicos. (42)

Figura 1. mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica

Estado normal Unión

Internalización Bloqueo

3� Juan Carlos Torres huerta Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

AcTIvIDAD AnALgÉsIcA DE LA nEUROTOXInA A

Se menciona que un requisito primordial para la utili-zación racional de la toxina botulínica A, en el control del dolor, es que el paciente debe tener dolor crónico secun-dario a un diagnóstico conocido o presumible, para el cual no hay un tratamiento curativo y que no ha respondido exitosamente a los diferentes manejos antiálgicos conser-vadores y no invasivos. (43)

El uso de la neurotoxina A como tratamiento en los pa-decimientos neuromusculares se ha asociado a un efecto analgésico importante. (44)

El dolor relacionado con contracción muscular excesi-va o involuntaria puede ser ocasionado por gran variedad de condiciones clínicas, algunas de las cuales se asocian con trastornos del movimiento o con padecimientos en donde el dolor y el espasmo muscular son los únicos sín-tomas. Dentro de esta categoría se encuentran problemas músculos-esqueléticos dolorosos como el síndrome de dolor miofascial, las lumbalgias, la disfunción temporo-mandibular y el dolor cervicotorácico. (45,4�,47)

Diversos estudios además sugieren un papel importan-te de la toxina botulínica A en el control de las cefaleas crónicas, como la migraña, la cefalea tensional, la cefalea cervicogénica y la cefalea en racimos. (48,49,50)

Tambien se han publicado trabajos sobre la utilización de la toxina botulínica A en algunos síndromes neuropá-ticos (neuralgia trigeminal, neuralgia postherpética y sín-drome doloroso complejo regional tipo I). (51,52,53)

Es importante señalar que la mayoría de los problemas en los cuales se produce control del dolor con la toxina botulínica, son padecimientos con espasmo muscular im-portante, debido a su efecto relajante que disminuye la compresión de los vasos sanguíneos, mejorando así la isquemia muscular local. Otro posible mecanismo es la

activación de nociceptores aferentes ocasionada por la compresión de un nervio, que al liberarse puede aliviar el dolor. Por último, se menciona que al reducir el espasmo muscular mejoran los efectos sobre los husos musculares aferentes. (54,55,5�)

Sin embargo, existen datos que sugieren que no solo la disminución del espasmo muscular explica el alivio del dolor, por ejemplo: en los trastornos músculo esqueléticos como las distonías, en los cuales el efecto analgésico es en ocasiones más importante que el efecto motor, esto sugie-re una actividad analgésica directa, que puede justificar su empleo en condiciones en las cuales no existe espasmo muscular.

Varios estudios han demostrado “in vitro” que existe una disminución en la liberación de neuropéptidos en las neuronas del ganglio dorsal en ratas o en músculos del iris del conejo o sobre los vasos sanguíneos inhibiendo un cotransmisor de acetilcolina. También se ha sugerido que la toxina botulínica A puede actuar a nivel del cordón espinal. (57, 58, 59, �0,�1) La toxina botulínica A puede reducir la inflamación neurogénica mediante inhibición de la libe-ración de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina y por la tanto aliviar el dolor.

Esta reducción de la liberación de neuropéptidos de los nociceptores aferentes primarios, mediante acción de la neurotoxina A, puede también quitar el entumecimiento y aliviar el dolor en condiciones en donde el tejido dañado altera la sensibilidad. (�2). Esto podría explicar la mejoría del dolor en las cefaleas, incluyendo la migraña, con la administración de la neurotoxina

Varios estudios han evidenciado la inhibición del dolor, originado por procesos inflamatorios, con la utilización de la toxina botulínica tipo A, usando el modelo de dolor en ratas con formalina. Los resultados permiten plantear la hipótesis que existe un efecto antinociceptivo mediante

Se ha propuesto, a partir de modelos experimentales en animales, que la neurotoxina A puede bloquear la sensibilización periférica e indirectamente reducir la sensibilización central.



inhibición en la liberación de neuropéptidos de las termi-naciones aferentes primarias, así como disminución en la liberación del glutamato. Se propone entonces que la neu-rotoxina A puede bloquear la sensibilización periférica e indirectamente reducir la sensibilización central. (�3,�4)

Cabe mencionar, que la regulación que hacen los me-diadores inflamatorios en la superficie de los receptores de expresión y en los canales en las terminales de neuro-nas aferentes nociceptivas, puede ser un mecanismo para el desarrollo y el mantenimiento de la hiperalgesia infla-matoria. Con base en esta hipótesis se estimularon in vitro neuronas del ganglio de la raíz dorsal, lo que resultó en un aumento de la expresión de los receptores vaniloides tipo 1 (TRPV1) en la superficie neuronal, este fenómeno se bloqueó con la toxina botulínica A. Esto puede repre-sentar otro mecanismo por el cual la neurotoxina reduciría el dolor inflamatorio, principalmente el desarrollo de la hiperalgesia. (�5)

cOncLUsIOnEs

• Se puede resumir, que el dolor es un fenómeno com-plejo y que tiene muchos componentes que deben ser atendidos.

• Aunque la toxina botulínica A no se considera un tratamiento de primera elección para el manejo de dolor crónico, puede ser una opción terapéutica en casos refractarios.

• Los avances en el entendimiento de la estructura de la neurotoxina, y de su función, permitirá modificar la molécula para producir nuevas estructuras que sean capaces de inhibir la función nociceptiva afe-rente, sin efectos sobre otras neuronas, incluyendo las motoras. (��)

BIBLIOgRAFÍA

1. Haetzman M, Elliot AM, Smith BH, Hannaford P, Chambers WA. Chronic pain and the use of conven-tional and alternative therapy. Family Practice 2002; 20(2):147-54.

2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Practice Gui-delines for Acute Pain Management in the Periope-

rative Setting: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiology 1995;82:1071-1081.

3. Merskey H. Classification of chronic pain: Descrip-tion of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain 1986;3(suppl):217

4. Charette SL, Ferrell B. Rheumatic Diseases in the Eld-erly: Assesing Chronic Pain. Clin Geriatr Med 2005; 21(3):5�3-7�.

5. Ferrell B.A Pain. Osterweild. Brummel-Smith K, Beck JC. Comprehensive geriatric assesment.2000 New Cork: McGraw Hill: 381-97.

�. Benett G.F. Neuropathic pain In: Wall P.D, Melzack R. Texbook of pain, 3rd edition.1994. New York. Chur-chill Livingstone: 13-44.

7. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Cham-bers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999;354:1248-1252.

8. Elliott AM, Smith BH, Hannaford PC, Smith WC, Chambers WA. The course of chronic pain in the community: results of a 4-year follow-up study. Pain 2002; 99:299-307.

9. Turk DC. Clinical effectiveness and cost-effective-ness of treatments for patients with chronic pain. Clin J Pain 2002;18:355-365 .

10. Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications for clinical management . Anesth Analg 2004;99:510-520.

11. Aaron LA, Burke MM, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syn-drome, fibromyalgia, and temporomandibular disor-der. Arch Intern Med 2000;160:221-27.

12. Staud R. Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating fibromyalgia pain. Curr Rheumatol Rep 2002;4:299-305.

13. Peters ML, Schmidt AJ, Van den Hout MA. Chronic low back pain and the reaction to repeated acute pain stimulation. Pain 1989;39:69-76.

14. Kleinbohl D, Holzl R, Moltner A, Rommel C, Weber C, Osswald PM. Psychophysical measures of sensiti-zation to tonic heat discriminate chronic pain patients. Pain 1999;81:35-43.

15. Juottonen K, Gockel M, Silen T, Hurri H, Hari R, Forss N. Altered central sensorimotor processing in


patients with complex regional pain syndrome. Pain 2002;98:315-23.

1�. Edwards RR. Individual differences in endogenous pain modulation as a risk factor for chronic pain. Neu-rology 2005; 65(3): 437-43

17. Willis W D Jr. From nociceptor to cortical activity. In: Pain and the brain, from nociception to cognition. Ed by Bromm B and Desmedt JE. Adv Pain Res Ther 22, Raven Press, New York, 1995, pp1-20.

18. Yaksh Tl, Malmber AB. Central pharmacology of no-ciceptive transmission. In: Wall P, Melzack R (eds). Texbook of Pain, 3th ed, Edinburgo, Churchill Li-vinsgstone, 1994, pp 1�5-200.

19. Coderre TJ. Melzak R. Cutaneus hiperalgesia: con-tribution of peripheral and central nervous system tooth increase in pain sensitive after injury. Brain Res 1987:409-95.

20. Wolf C. Central mechanism of acute pain. Procee-dings on the VIth World Congress on pain 1991;3:25

21. Besson JM. Chauc A. Descending serotoninergic sys-tem, neurotransmitter and pain control-pain. Heada-che. Ed H Akil JW Lewis 1987; 9:64-100

22. Hodge CJ, Woods CI, Delastisky J. Noradrenalin, se-rotonin, and the dorsal horn; Neurosurgery 1980; 54: �74-�85.

23. Dubner R, Pain and Hiperalgesia following tissue in-jury new mechanisms and new treatments. Pain 1991; 44:213-214.

24. Ren K. “Wind –Up” and the NMDA receptor: from animal studies to humans. Pain 1994;59:157-8.

25. Schouenborg J, Sjolund B. First-order nociceptive sy-napses in rat are blocked by amino acid antagonist. Brain Res 1986;376:374.

2�. Sorkin L, MacAdoo D. Amino acids and serotonin are released into de lumbar spinal cord of the anesthetized cat following intradermal capsaicin injections. Brain Res 1993;607:89.

27. Sorkin L, Moore J. Evoked release of amino acids and prostanoids in spinal cords of anesthetized rats. Am J Therap 1996;3:268.

28. Melberg AB, Yask TL. Antinociceptive actions of spinal non steroidal anti-inflammatory agents on the formaline test in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1992;263(1):136-46.

29. Dickenson AA. Cure for “Wind-up”: NMDA receptors an-tagonist as potential analgesic. TIPS 1990;11:307-309.

30. Hunt SP, Pini A, Evan G. Induction of C-fos-like pro-tein in spinal cord neurons following sensory stimula-tion. Nature 1987;328:632-634.

31. Schantz EJ, Johnson EA. Properties and use of botuli-num toxin and other microbial neurotoxin in medici-ne. Microbiol Rev 1992;56:80-99.

32. Wenzel RG. Pharmacology of botulinum neurotoxin serotype A. Am J Health Syst Pharm;61(15).suppl 6 2004:S5-S10.

33. Silberstein S. Botulinum Neurotoxins: Origins and Ba-sic Mechanisms of Action. Pain Practice;4(1S)2004:S19-S22.

34. Arnon SS, Schechter R. Working Group on Civilian Biodefense. Botulinum toxin as a biological we-apon: medical and public health management. JAMA 2001;285:1059-70.

35. Huttner WB. Cells biology. Snappy exocytoxins. Na-ture 1993;365(6442):104-5.

3�. De Camilli P. Exocytosis goes with a SNAP. Nature 1993;364(6436):387-8.

37. Humeau Y, Doussau F, Grant NJ, Poulain B. How bo-tulinum and tetanus neurotoxins block neurotransmit-ter release. Biochimie 2000;82:427-46.

38. Black JD, DollyJO. Interaction of ¹²5I-labeled botuli-num neurotoxins with nerve terminals. I. Ultraestruc-tural autoradiographic localization and quantitation of distinct membrane acceptors for types A and B on motor nerves. J Cell Biol 1986;103:521-34.

39. Black JD, Dolly JO. Interaction of ¹²5I-labeled bo-tulinum neurotoxins with nerve terminals. II. Auto-radiographic evidence for its uptake into motor ner-ves by acceptor-mediated endocytosis. J Cell Biol 1986;103:535-44.

40. Brin MF Botulinum toxin: chemistry, pharmacolo-gy, toxicity and immunology. Muscle Nerve Suppl 1997;6:S146-68.

41. Pellizari R, Rosseto O, Schiavo G, Montecucco C. Tetanus and botulinum neurotoxins: mechanism of action and therapeutic uses. Phil trans R Soc Lond B Biol Sci 1999;354:259-68.

42. Sollner T, Whiteheart SW, Brunner M, Erdjument-Bromage H, Geromanos S, Tempst P. SNAP recep-



tors implicated in vesicle targeting and fusion. Nature 1993;362.318-24.

43. Raj PP. Botulinum toxin therapy in pain management. Anesthesiol Clin North Am 2003;21(4):715-31.

44. Thant ZS. and Tan EK. Emerging therapeutic appli-cations of botulinum toxin. Med. Sci. Monit.2003; 9:40–8.

45. Royal, M. Botulinum toxins in pain management. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am 2003;14:805–20

4�. Lang AM. A pilot study of botulinum toxin type A, administered using a novel injection technique, for the treatment of miofascial pain. Am J Pain Manage 2000. 10(3):108-12.

47. Jabbari B, Difazio M, Ney J. Treatment of refractory low back pain with botulinum toxin A: A prospective 14-month study. Am Acad Pain Med 2005;47:107.

48. Argoff, C.E. The use of botulinum toxins for chronic pain and headaches. Curr. Treat. Options Neurol 2003. 5, 483–92.

49. Silberstein SD. Review of botulinum toxin type A and its clinical application in migraine headaches. Expert Opin Pharmacother (2001) 2 :1�49-54 .

50. Durham PL, Cady R, Cady R. Regulation of calci-tonin gene-related peptide secretion from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications for migraine therapy. Headache 2004;44 :35-42 .

51. Argoff, C.E. A focused review on the use of botulinum toxins for neuropathic pain. Clin. J. Pain 2002;18 (Su-ppl. �), S177–S181.

52. Piovesan EJ. An open study of botulinum-A toxin treatment of trigeminal neuralgia. Neurology 2005; �5(8): 130�-8

53. Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacotherapy of trigemi-nal neuralgia. Clin J Pain (2002) 18:22-27

54. Arezzo JC Possible mechanisms for the effects of bo-tulinum toxin on pain. Clin. J. Pain 2002;18:125–32

55. Filippi GM, Errico P, Santarelli R, Bagolini B, Manni E. Botulinum A toxin effects on rat jaw muscle spin-dles. Acta Otolaryngol 1993; 113: 400–404.

5�. Porta M, Perretti A, Gamba M, Luccarelli G, Fornari M. The rationale and results of treating muscle spams and myofascial syndromes with botulinum toxin type A. Pain Digest 1998;8(6):346-52.

57. Purkiss J, Welch M, Doward S, Foster K. Capsaicin-stimulated release of substance P from cultured dorsal root ganglion neurons: involvement of two distinct mechanisms. Biochem Pharmacol 2000; 59: 1403–0�.

58. Ishikawa H, Mitsui Y, Yoshitomi T, et al. Presynaptic effects of botulinum toxin type a on the neuronally evoked response of albino and pigmented rabbit iris sphincter and dilator muscles. Jpn J Ophthalmol 2001; 45: 550–551

59. Morris JL, Jobling P, Gibbins IL. Differential inhi-bition by botulinum neurotoxin A of cotransmitters released from autonomic vasodilator neurons. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281: 2124–132.

�0. Guyer BM. Mechanism of botulinum toxin in the re-lief of chronic pain. Curr Rev Pain 1999; 3: 427–431.

�1. Cui M, Li Z, You S, Khanijou S, Aoki KR. Mechanis-ms of the antinociceptive effect of subcutaneous Bo-tox: inhibition of peripheral and central nociceptive processing. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2002; 365 (suppl 2): 17.

�2. Aoki KR. Pharmacology and immunology of botuli-num toxin serotypes. J. Neurol 2001; 248: 3–10

�3. Aoki KR. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management. Heada-che2003; 43:S9–S15

�4. Cui M. Subcutaneous administration of botuli-num toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 2004;107:125–133

�5. Morenilla-Palao C. Regulated exocytosis contributes to protein kinase C potentiation of vanilloid receptor activity. J. Biol. Chem. 2004;279:25665–25672

��. Foster KA. A new wrinkle on pain relief re-enginee-ring clostridial neurotoxins for analgesics. Drugs Dis-covery Today 2005;10(5):563-9.

Juan Carlos Torres Huerta *Anestesiólogo-Algólogo. Médico adscrito Clínica del Dolor Centro Médico Nacional “20 de noviembre” IS-SSTE.Correspondencia: 3ª. Cerrada de Observatorio No. 33 Col. COVE, México D.F., C.P. 01120, Tel/Fax: (52) 55 55 64 13 74. Correo electrónico: [email protected]

40

1. InTRODUccIón

Los pacientes en edad avanzada pueden requerir estra-tegias terapéuticas para el dolor, diferentes a las utilizadas en personas más jóvenes como consecuencia de los cambios en el metabolismo y en la sensibilidad a los medicamentos relacionados con la edad, las enfermedades concomitantes, la necesidad de polimedicación, el mayor riesgo de efectos adversos y de interacciones farmacológicas. La presente re-visión es un compendio de aforismos y recomendaciones prácticas que tiene por objeto incentivar el uso correcto de los analgésicos en la población mayor.

2. PRIncIPIOs BÁsIcOs

Aspectos fisiológicos del envejecimiento que modifican la farmacología de los analgésicos en los ancianos

Disminución en la absorción de los medicamentos orales Disminución de las proteínas plasmáticas que ligan fármacos El volumen de distribución de los medicamentos hi-drofílicos disminuye (menor nivel de agua en el or-ganismo) El volumen de distribución de los medicamentos li-pofílicos aumenta (debido al aumento de la grasa cor-poral) Disminución del metabolismo hepático Disminución en la depuración de creatinina Aumento de la sensibilidad del SNC a los opioides

•

•

•

•

•••

• Los ancianos son usualmente pacientes polimedica-dos debido a morbilidad múltiple.

• Todos los ancianos, con calidad de vida disminuida, como resultado del dolor crónico, son candidatos para recibir terapia con analgésicos.

• Se debe utilizar la vía de administración menos in-vasiva, usualmente la vía oral o la transdérmica.

• Para dolores episódicos, p.ej., dolor crónico recu-rrente o no continuo, se deben elegir analgésicos de acción rápida y de vida media corta.

• El acetaminofén es el fármaco de elección para ali-viar el dolor músculo esquelético de intensidad leve a moderada. La dosis máxima de acetaminofén no debe exceder 4 g al día, en ancianos.

• En ancianos, los analgésicos opioides son la primera elección cuando el acetaminofén no logra la eficacia deseada. Los analgésicos opioides son útiles para aliviar el dolor moderado a severo. En pacientes po-limedicados el uso de analgésicos transdérmicos es ideal.

• Los pacientes con uso de AINE a largo plazo deben ser monitoreados periódicamente para detectar he-morragia gastrointestinal oculta, insuficiencia renal, interacciones fármaco-fármaco (p.ej., disminución de la efi cacia del antihipertensivo) o fármacoenfer-medad.

• Los ancianos que toman analgésicos deben ser mo-nitoreados estrechamente y frecuentemente para de-terminar la eficacia del fármaco y la presencia de efectos colaterales durante el inicio, el ajuste, o en cualquier cambio de la dosis de los medicamentos.

Manejo práctico de los analgésicosen el adulto mayor

EDUCACIÓN CONTINUA

M. Vallejo, F. Ruíz y L. F. Cifuentes del Comité Editorial de la RID


Una versión preliminar de este trabajo fue publicada en el Anuario 2007 de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Dolor en el adulto mayor. Carlos Francisco Fernandez, Editor.

41MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANALGéSICOS EN EL ADuLTO MAyOR


Figura 1. Consideraciones para la terapia analgésica en ancianos

Eliminar las barreras de comunicación:

Dar información verbal y escrita (conscientemente repetitiva)!Considerar el deterioro cognitivo y sensorial!Concertar citas cortas pero frecuentes!

•

•

•

3. REcOmEnDAcIOnEs PARA EL UsO RAcIOnAL DE AnALgÉsIcOs OPIOIDEs

Dolor en ancianos: uso de analgésicos opioides. Implicaciones de los cambios farmacodinámicos y

farmacocinéticos que se presentan con la edad

Se deben seguir los lineamientos de la OMS con rela-ción a la escalera analgésica y los lineamientos de la AHA con relación al riesgo cardiovascular.

Se debe hacer titulación lenta de la dosis (“comience lento, vaya despacio”)

Los controles deben ser más frecuentes

Se debe intentar reducir la polimedicación al mínimo

Reducir la dosis inicial en un 30% - 50%

Tener precaución con la administración simultánea de sedantes, antidepresivos y neurolépticos

Controlar la función renal Hacer profilaxis del estreñimiento

•

•

•

•

•

•

••

OMS: Organización Mundial de la Salud AhA: American heart Association

Cuando el dolor es episódico (p.ej., crónico recurrente o no continuo), los analgésicos opioides deben ser prescri-tos según necesidad más bien que por horario. Cuando el dolor es continuo se deben utilizar analgésicos de acción

larga o de liberación sostenida, p.ej., en dolor moderado: tramadol de liberación prolongada, en dolor severo: oxi-codona o morfina de liberación prolongada; otra opción importante son los sistemas transdérmicos, p.ej., bupre-norfina o fentanilo (Ver Figura 2).

El dolor progresivo debe ser identificado y tratado me-diante el uso de analgésicos de inicio rápido y de acción corta. El dolor progresivo incluye las siguientes catego-rías:

• El fracaso de fin de dosis: es el resultado de niveles sanguíneos bajos del analgésico, con incremento del dolor antes de la administración de la siguiente do-sis.

• El dolor incidental: es usualmente causado por acti-vidades que pueden ser anticipadas; por lo tanto, se pueden usar esquemas profi lácticos.

• El dolor espontáneo, como en el dolor neuropáti-co, a menudo disminuye o desaparece y es difícil de predecir.

3.1 Titulación

La titulación (ajuste gradual de la dosis) debe hacerse cuidadosamente.

• La titulación debe basarse en la necesidad individual y en el uso de medicamentos para el dolor progresivo.

Figura 2. Analgesia opioide en adultos mayores: Sistemas terapéuticos transdérmicos

ventajasNiveles plasmáticos establesPeríodo largo de efectividadSupresión del paso por el tracto gastrointestinalSin efecto metabólico de primer paso (paso por el hígado)Facilita la adherencia al tratamientoDesventajasNo adecuados para manejar el dolor agudoPosibilidad de irritación local en el sitio de aplicación

•••

•

•

••

42 Mariana Vallejo / Franklin Ruíz Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

• La titulación debe basarse en la farmacocinética y far-macodinamia específicas del anciano y debe conside-rar el riesgo de acumulación del fármaco.

Los efectos adversos de los analgésicos opioides son predecibles y es fácil anticiparlos haciendo profilaxis. Cuando los efectos adversos se presentan deben tratarse oportunamente.

3.2 manejo del estreñimiento

Se debe hacer profilaxis desde el comienzo de la tera-pia analgésica con opioides:

• Estimular una adecuada ingesta de líquidos y de fibra.

• Estimular el ejercicio, la ambulación y la actividad física.

• Se debe evaluar la función intestinal en cada visita de seguimiento.

• Si es necesario, se debe prescribir un agente osmó-tico o estimulante de la motilidad, para facilitar una evacuación intestinal regular.

• Si hay signos o síntomas de obstrucción no se deben utilizar agentes que estimulen la motilidad.

• Si hay impactación fecal, debe aliviarse con enema o remoción manual.

3.3 manejo de la sedación

Cuando se inician analgésicos opioides debe antici-parse una leve sedación y una alteración del desempeño cognoscitivo. Hasta tanto se haya desarrollado tolerancia para estos efectos:

• Se debe instruir a los pacientes para que no conduz-can vehículos, ni usen maquinaria riesgosa.

• Los pacientes y cuidadores deben ser advertidos acerca del potencial de caídas y accidentes.

• Monitorear la sedación profunda, la inconciencia, o la depresión respiratoria (definida como frecuencia

respiratoria menor de 8 por minuto o saturación de oxígeno menor del 90%), que puede ocurrir cuando se hace titulación rápida con dosis altas de opioi-des. Se debe utilizar naloxona cuidadosamente para evitar una reversión abrupta con la consecuente re-aparición del dolor y la aparición de una crisis auto-nómica.

Tabla 1a. Estreñimiento – Laxantes

sustancia activa mecanismo de acción• Plántago • Formación de masa• Lactulosa • Osmótico• Bisacodil, Picosulfato de na

• Alteración de la absor-ción intestinal de fluidos y de electrolitos

• Parafina • Lubricante• sorbitol • Reflejo de defecación

Tabla 1b. manejo del estreñimiento inducido por opioides

medidas básicasNutrición rica en fibra / suplementos de fibra (plántago)•Abundante suministro de líquidos•Evitar el sedentarismo, estimular actividad física su-ficiente

•

Terapia farmacológicaPicosulfato de sodio• 10-20 gotasMacrogol• 1-3 x un frascoLactulosa• 3 x 1 (15-30 ml)Sorbitol•

Tabla 2. medicamentos con acción antiemética

• Metoclopramida • Corticosteroides• Haloperidol • Benzodiazepinas• Ondansetrón • Canabinoides• Dimenhidrinato



3.4 manejo de la náusea

náusea y vómito: principios de la terapia farmacológica

• La administración de los antieméticos debe hacerse a intervalos regulares, bien sea de forma profiláctica o terapéutica

• Usar dosis terapéuticas plenas: es frecuente la subdo-sificación del antiemético

• Si es necesario, se pueden combinar antieméticos con diferentes mecanismos de acción

• Hacer la elección del medicamento de acuerdo con la causa de la náusea y el vómito

La náusea puede requerir manejo con antieméticos, según necesidad.

La náusea leve usualmente se resuelve espontánea-mente en pocos días.

• Si la náusea persiste, puede ser apropiado ensayar un opioide alternativo.

• Los antieméticos deben ser elegidos entre aquellos con más bajo perfi l de efectos colaterales en los ancianos.

3.5 Otros síntomas

El prurito severo puede ser tratado con antihistamíni-cos (p.ej., cetirizina).

Las mioclonias pueden ser aliviadas por el uso de opioides alternos o en casos severos con clonazepan.

4. UsO DE AInE En AncIAnOs

• Los AINE deben ser utilizados con extrema precau-ción en población mayor.

• Deben evitarse los AINE en dosis altas y por plazos largos

• Cuando se usan los AINE en forma crónica, deben ser utilizados según necesidad, más bien que en for-ma diaria o por horario.

• Los AINE de acción corta deben ser preferidos para evitar acumulación de dosis.

• Los AINE deben evitarse en pacientes con función renal anormal.

Tabla 3. Profilaxis y manejo de los efectos colaterales en la terapia con opioides

Efecto colateral Frecuencia Tolerancia 1er Paso 2o PasoEstreñimiento aprox. 95% - Laxante Cambio de la vía de

administraciónnáusea / vómito aprox. 30% Antiemético Rotación de opioidessedación aprox. 20% Rotación de opioides Aplicación espinalPrurito aprox. 2% - Rotación de opioides Antihistamínicos,

antagonistas opioidesAlucinaciones aprox. 1% - Rotación de opioides Haloperidol

Tabla 4. Espectro de acción de los analgésicos no opioides

Analgésico Antipirético Anti-inflamatorio EspasmolíticoAINE XX X XXX X (?)Coxibs XX X XXX X (?)Dipirona XXX XXX (X) XXParacetamol X XX - -

44 Mariana Vallejo / Franklin Ruíz Rev. Iberoamericana del Dolor N° 4, 2007

Figura 3. Analgésicos no opioides

AInE – Efectos colaterales cardiovasculares: aumento del riesgo de eventos atero-trombóticos (AINE y coxibs)gastrointestinales: sangrado, ulceración, perforación (prin-cipalmente con AINE)Renales: retención de agua y sodio, reacciones alér-gicas (AINE y coxibs)Piel: reacciones alérgicas / pseudoalérgicas (AINE y coxibs)Hígado: hepatitis colestásica, falla hepática (p.ej., lumiracoxib)médula ósea: leucocitopenia, anemia aplásica, trom-bocitopeniaPlaquetas: inhibición de la agregación, aumento del tiempo de sangrado (AINE)

•

•

•

•

•

•

•

• Los AINE deben evitarse en pacientes con historia de enfermedad úlcero-péptica.

• Los AINE deben evitarse en pacientes con diátesis hemorrágica.

• También deben evitarse cuando hay hipertensión o factores de riesgo cardiovascular.

• Se debe evitar el uso de más de un AINE al mismo tiempo. Las limitaciones del “efecto techo” deben ser anticipadas (p ej., no emplear dosis máximas por el riesgo de toxicidad).

5. UsO DE cOmBInAcIOnEs AnALgÉsIcAs

• La combinación debe hacerse con compuestos que tengan demostrada asociación sinérgica y comple-mentaria. (p.ej., opioides mas acetaminofén, na-proxeno mas acetaminofén, tramadol mas gabapen-tina, opioide mas AINE)

• Las combinaciones de dosis fi jas (p ej., acetami-nofén / tramadol) pueden ser utilizadas para el dolor leve a moderado.

• La dosis máxima recomendada de cada medicamen-to usado en la combinación, no debe ser excedida, para minimizar así la toxicidad.

6. UsO DE cOAnALgÉsIcOs

Los coanalgésicos (principalmente antidepresivos tricíclicos, antidepresivos ISRSN, y antiepilépticos ga-bapentinoides) pueden ser apropiados en pacientes con dolor neuropático y algunos otros síndromes dolorosos crónicos.

a) La carbamazepina es el medicamento de elección para la neuralgia trigeminal.

b) Se deben elegir preferencialmente los medicamen-tos con los perfi les más bajos de efectos colatera-les.

c) Los coanalgésicos pueden ser utilizados solos, pero a menudo son más útiles cuando se utilizan en com-binación y para mejorar la efi cacia de otras estrate-gias de manejo del dolor.

d) La terapia con coanalgésicos debe comenzar con la dosis más bajas posible e incrementarse lentamente, debido al potencial de toxicidad de muchos agen-tes.

e) Los pacientes deben ser monitoreados estrechamen-te para detectar y tratar los efectos colaterales.

f) Los objetivos principales del uso de coanalgésicos son: disminución del dolor, incremento de la fun-ción, mejoría en el comportamiento y el sueño.

7. PREvEncIón DEL mAL UsO O ABUsO DE mE-DIcAmEnTOs

Los pacientes con terapia opioide a largo plazo deben ser evaluados periódicamente para detectar patrones in-apropiados de uso del fármaco:

• El clínico debe revisar periódicamente la validez de la indicación del medicamento prescrito, investigar posibles desviaciones del uso e investigar el uso de drogas ilícitas (esto es muy raro en la población an-ciana).

• El clínico debe preguntar acerca de prescripciones de opioides por parte de otros médicos.

• El clínico debe estar alerta acerca del uso de opioi-des en indicaciones inapropiadas (p ej., ansiedad, depresión).



• Las solicitudes de dosis adicionales deben atenderse con una evaluación de la tolerancia, progresión de la enfermedad o presencia de comportamiento inapro-piado.

• Estas evaluaciones deben hacerse con la misma ecua-nimidad que acompaña el manejo a largo plazo de otros medicamentos potencialmente riesgosos (p ej., antihipertensivos) con el fin de no transferir al pacien-te, o a su familia, una preocupación excesiva o temores innecesarios que promuevan la “opiofobia”.

8. ERROREs FREcUEnTEs En LA PREscRIPcIón

Queremos finalizar esta revisión remarcando los erro-res mas comunes en el manejo de analgésicos en la pobla-ción mayor. • El dolor en el anciano a menudo no se comunica,

no se aprecia, se evalúa mal y, por último, se trata insuficientemente.

• Erróneamente se acepta que el dolor es un compo-nente normal del envejecimiento y se considera el dolor como algo inevitable.

• Los pacientes de edad avanzada pueden recibir “de-masiado” (p. ej., los medicamentos de acción pro-longada pueden aumentar la toxicidad en caso de disminución de la excreción renal o del metabolis-mo hepático).

• Los ancianos con dolor pueden recibir “demasiado poco” p ej., una dosis subterapéutica puede motivar la suspensión del tratamiento por supuesta falta de eficacia.

• Con frecuencia no se prescriben analgésicos más potentes por la falsa creencia de que producen adicción. América Latina es en particular un conti-nente opiofóbico.

REFEREncIAs

AGS Panel. The management of persistent pain in older per-sons. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(6 Suppl):S205-24.

Amella EJ. Geriatrics and palliative care: Collaboration for quality of life until death. Journal of Hospice and Palliative Nursing. /www.medscape.com Posted 02/10/2003

American Academy of Pain Medicine and American Pain Society. The use of opioids for the treatment of chro-nic pain: A consensus statement. http:// www.ampain-soc.org. Fecha de acceso 1 de agosto 2007

Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: A literature review. Arch Intern Med. 2003; 163(20):2433-45.

Berger A; Dukes EM; Edelsberg J; Stacey BR; Oster G. Use of tricyclic antidepressants in older patients with painful neuropathies. Eur J Clin Pharmacol. 2006; �2(9):757-�4

Gil Gregorio P, Moreno A, Rodríguez MJ, Zarco J. Pain management in elderly people in primary care. ADA Study. Rev Clin Esp. 2007; 207(4):166-71

Lin EH, Katon W, Von Korff M, et al. Effect of impro-ving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: A randomized con-trolled trial. JAMA. 2003; 290(18):2428-9.

Mossey JM, Gallagher RM, Tirumalasetti F. The effects of pain and depression on physical functioning in elderly residents of a continuing care retirement community. Pain Med. 2000; 1(4):340- 50.

Verma S, Gallagher RM. Evaluating and treating co-mor-bid pain and depression. International. Review of Psychiatry. 2000; 12(2):103-14

Won A.B et al. Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing patterns in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 52(�):8�7-874, 2004.

Mariana Vallejo M. Algesióloga SOLCA GuayaquilCorrespondencia: [email protected]:5934-2-285147 Guayaquil Ecuador

4�

Publicación comentada

• Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a trigger of clinical heart failure.

• García Rodríguez LA, Hernandez-Diaz S. • Epidemiology 2003, 14: 240-24�.

Objetivo del trabajo comentado

Estimar el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca con el uso de AINEs, en pacientes con historia de hiper-tensión, diabetes o insuficiencia renal, particularmente durante el primer mes de tratamiento con AINEs.

Antecedentes

Los estudios epidemiológicos sugieren que los consu-midores de AINEs tienen aumento del riesgo de hospita-lización por insuficiencia cardiaca, y que el riesgo es aún mayor en los individuos con enfermedad cardiovascular pre-existente.

El uso tan amplio y tan irracional de los AINEs debe motivar una profunda investigación de la relación entre su empleo y los casos nuevos de insuficiencia cardiaca.

métodos

Se realizó un estudio de cohorte, con un análisis de casos y controles, usando la Base de Datos de la Práctica General del Reino Unido. Se incorporaron todos los indi-viduos con edad entre 40 y 84 años desde el 1o de Enero de 199�, quienes no cursaban con embarazo y tampoco tenían diagnóstico de insuficiencia cardiaca (n=689.467).

Los participantes fueron seguidos por un año, o hasta que presentaron por primera vez diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

Casos: de 3123 casos identificados con diagnóstico reciente de insuficiencia cardiaca, fueron seleccionados aleatoriamente 1200 casos para validación de un cuestio-nario y revisión de los registros computarizados. Se con-firmó el diagnóstico, en 857 casos que tenían información completa sobre la severidad y la causa subyacente.

Controles: una muestra aleatoria de 5000 controles, fueron reclutados de una cohorte que no poseía diagnósti-co de insuficiencia cardiaca.

Los datos fueron codificados según: edad, sexo, con-sumo de tabaco, índice de masa corporal, consumo de al-cohol, comorbilidad y uso de drogas.

La exposición a los AINEs, diferentes a la aspirina, fue definida como:

Actual (última prescripción durante los 30 días pre-vios a la inclusión en el estudio,Intermedia (31 a 90 días), Reciente (91 a 3�5 días) y Pasada (más de 3�5 días).

Los casos nuevos de insuficiencia cardiaca fueron diagnosticados principalmente en ancianos (70% sobre los �9 años) y en pacientes con factores de riesgo como: sobrepeso, tabaco e historia médica de enfermedad car-diaca o respiratoria.

•

•••

Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíacaM. L. Carrasco


RESEÑAS

47FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES E INSuFICIENCIA CARDÍACA


La indicación más frecuente para justificar el uso de los AINEs fue osteoartritis (77%), seguida de artritis reu-matoide y dolor no vascular; el uso en dolor vascular fue menor al 1%.

Resultados:

• Alrededor del 9% (4�5/5000) de los controles eran usuarios actuales de AINEs comparado con el 15% (126/857) de casos con insuficiencia cardiaca. Es-tas cifras revelan un riesgo relativo (RR) de 1,8 (IC 95% 1,5 a 2,3). Después de realizar un ajuste de va-riables el RR se redujo a 1,� (IC 95% 1,2 a 2,1).

• Existe un mayor riesgo para el desarrollo de ICC en pacientes con uso actual de AINEs, en todos los grados de la NYHA.

• El riesgo se incrementa con el uso simultáneo de más de un AINE (RR ajustado de 3,6; [1,4 a 9,5]).

• El riesgo es más alto durante el primer mes del uso de AINEs, y desciende con el cese del tratamiento (Tabla 1).

• La mortalidad posterior al diagnóstico fue del 12% (103 casos) en el primer mes.

• El riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca con AINEs es más alto si la etiología de base es la hiper-tensión, o si existe historia de hipertensión, diabetes o insuficiencia renal.

• No se encontraron diferencias significativas entre los usuarios y no usuarios si no había historia de hiperten-sión, diabetes o insuficiencia renal. (Tabla 2).

conclusiones:

• Los AINEs incrementan el riesgo de desarrollar insufi-ciencia cardiaca en pacientes con historia de hiperten-sión arterial, diabetes o insuficiencia renal, particular-mente durante el primer mes de tratamiento.

• El uso de AINEs debe ser extremadamente cuida-

doso en pacientes con alteraciones en la hemostasis vascular y la función renal.

Tabla 1. Riesgo de Insuficiencia Cardiaca Congestiva con el Uso de AINEs

controles (n = 5000)

casos (n = 857)

Riesgo Relativo* (95% cI)

Uso de AInEs

Ninguno 2342 345 1.0

Actual 4�5 12� 1.59 (1.23 a 2.05)

Intermedio 158 29 1.08 (0.�9 a 1.70

Reciente 473 92 1.13 (0.85 a 1.49)

Pasado 15�2 2�5 0.9� (0.79 a 1.1�)

Duración del uso de AInEs

De 1 a 30 días 110 31 2.13 (1.3� to 3.33)

31 a 3�5 días 148 38 1.32 (0.87 to 2.00)

+ de 3�5 días 207 57 1.54 (1.08 to 2.18)

* Riesgo relativo ajustado

Tabla 2. Riesgo de Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Problemas médicos Asociados

Historia clínicaRiesgo Rela-

tivo* (95% cI)

Con diabetes, falla renal, o hipertensión 1.9 (1.3 to 2.8)

Sin diabetes, falla renal, o hipertensión 1.3 (0.9 to 1.9)

Con hipertensión y falla renal o diabetes 5.9 (1.8 to 19.0)

Con hipertension pero sin falla renal o diabetes 1.7 (1.1 to 2.7)

No-usuarios de AINEs sin diabetes, sin falla renal, sin hipertensión 1.00 (ref)

No-usuarios de AINEs con diabetes, con falla renal, con hipertensión

1.� (1.2 to 2.0)

Usuarios de AINEs sin diabetes, sin falla renal, sin hipertensión

1.3 (0.9 to 2.0)

Usuarios de AINEs con diabetes, con falla renal, con hipertensión

2.9 (2.0 to 4.1)

* Riesgo relativo ajustado de acuerdo a factores de confusión

Maria Lucila Carrasco MDMédico PatólogoEstudiante del Postgrado de Salud Pública de la Universidad Católica del Ecuador. Quito.Correspondencia: [email protected]

48

Agenda latinoamericana de dolor y cuidados paliativos 2008


mAYO 2008

segundo Encuentro de Especialistas Latinoamericanos en Dolor. 15-19 de mayo. Hotel Panamá, Ciudad de Pana-má. Información: Dr. Eduardo Anguizola [email protected]

JUnIO 2008

vII Reunión Iberoamericana de Dolor Iv congreso de la AvED I congreso venezolano de cuidados PaliativosOrganizan AVED y SEDIsla de Margarita del 2�-28 de Junio de 2008Sede: Hotel Margarita Hilton. Información:

Información:Tel.: +58.212.2�4�080 Fax.: +58.212.2�4�080 www.aved200�[email protected] [email protected] [email protected]

AgOsTO 2008

II congreso nacional de Dolor y cuidados PaliativosManagua. Nicaragua los días 29 y 30 de agostoCoordinador: Dr. Javier Bravo Villalobos. Presidente de [email protected]

sEPTIEmBRE 2008

congreso Peruano del Dolor24 al 27 de Septiembre, en Lima, organizado por la ASPED. Información: [email protected] [email protected]

OcTUBRE 2008

Iv congreso Latinoamericano FEDELAT 2008Santiago de Chile será la sede del IV Congreso Latinoamericano de Dolor, el VIII Congreso Chileno de Dolor y Cuidados Paliativos y el VI Encuentro Chileno Español, que se desarrollará los días 2, 3 y 4 de octubre de 2008 en el Centro Convenciones Hotel Crown Plaza10-15 de octubre. Santiago de ChileOrganizan: ACHED y FEDELATInformación: Juanita [email protected]

49

III congreso Ecuatoriano de manejo de Dolor.22 al 24 de Octubre 2008. Cuenca. Hotel Oro Verde. Organiza: SEETD.

Bloques temáticos de conferencias: • Cursos precongreso• Dolor neuropático. Síndrome regional complejo. Dolor en SIDA. • Dolor oncológico • Dolor postoperatorio, Dolor por trauma, • Osteoartrosis. Fibromialgia. • Avances en manejo farmacológico y en manejo invasivo • Exposición y presentación de pósters

contacto: [email protected]

congreso Brasilero de Dolor. Octubre 15-18, 2008. goiania, Brasil. [email protected] de octubre. Para mayor información: Sbed Soc. Bras. P/ Estudo da Dor [email protected], ocon el actual presidente de la SBED Dr. Onofre Alves Neto: [email protected]

nOvIEmBRE 2008

XXvIII cOngREsO Asociación mexicana para el Estudio y Tratamiento del dolor (AmETD) Tuxtla Gutié-rrez, Chiapas. 19-22 de noviembre. Información: Oficina AMETD: Cleveland No. 33 Colonia Noche Buena, México, D. F., Tel 55 98 87 78 Miguel Angel Genis Rondero; [email protected]

DOLOR: OTROs EvEnTOs DE InTERÉs 2008

2008

• 27th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society. Mayo 7 – 10, 2008. Tampa, Florida, USA . www.ampainsoc.org• 12th World Congress on Pain. Agosto 17-22, 2008. Glasgow, Gran Bretaña. [email protected] www.iasp-pain.org

sEPARE EsTA FEcHA En sU AgEnDA 2009

v congreso Latinoamericano de Dolor y XvIII congreso Internacional de Dolor – ACED y FEDELAT. Mayo 20-23, 2009. Información: [email protected]

DESCRIPCIÓN: Transtec® 35 µg/h es un nuevo sistema analgésico transdérmico de Grünenthal, que contiene como principio activo buprenorfina. Transtec® 35 µg/h: un parche contiene 20 mg de buprenorfina. Área que contiene el principio activo: 25 cm2. Velocidad de liberación: 35 µg de buprenorfina por hora (durante un periodo de 84 horas). El parche es de color piel con esquinas redondeadas.

Indicaciones: Transtec® se indica en el manejo del dolor moderado a severo, oncológico y no oncológico (dolor músculo-esquelético, neuropático, etc.).

BUPRENORFINA: la buprenorfina es un opioide. Cuando se emplea con dosis en el rango clínico actúa como agonista de los receptores mu (m). Se elimina principalmente por las heces; por esta razón puede ser usado en insuficiencia renal. No tiene efecto techo analgésico (dentro de las dosis usadas en el rango clínico). Se puede combinar con otros opioides que se emplean como rescate (p.e. tramadol y morfina) y puede ser antagonizado con naloxona.

FORMA DE USO: Transtec® se aplica dos veces por semana (cada 3,5 días). Con la aplicación de dos parches a la semana, el paciente puede llevar una vida más independiente, sin recordar constantemente la presencia del dolor. La administración transdérmica produce menos fluctuaciones en los niveles plasmáticos, reduciendo la incidencia de efectos adversos.

Otras ventajas del sistema matricial son la apariencia cosmética y facilidad de manejo. El parche facilita una titulación lenta (escalamiento de la dosis) que se traduce en menos efectos secundarios. El parche se puede cortar con una tijera para hacer titulación.

EFECTOS SECUNDARIOS:Con Transtec® se pueden presentar los efectos adversos típicos de los opioides: náusea, vomito, somnolencia y estreñimiento. La incidencia de estreñimiento es particularmente baja: 3,3%. La administración transdérmica puede provocar reacciones locales.

CONTRAINDICACIONES:Hipersensibilidad a la buprenorfina. Dependencia psicológica a los opioides. Insuficiencia hepática severa. Función respiratoria limitada. Tratamiento con IMAO en las últimas 2 semanas.

ADMINISTRACIÓN Y DOSIS:El parche libera 35 µg de buprenorfina cada hora. Selección de la dosis inicial: los pacientes que no hayan recibido previamente ningún analgésico opioide deberán comenzar con medio parche de Transtec® 35 µg/h. Cuando se cambie de un analgésico opioide a Transtec debe tenerse en cuenta la naturaleza de la medicación previa, la vía de administración y la dosis media diaria, para evitar la recurrencia del dolor.

Visite: http://www.grunenthal.com www.transtec-patch.com

COMPOSICIÓN: una tableta recubierta de Zaldiar contiene: 325 mg de acetaminofén y 37.5 mg de tramadol.

INDICACIONES: alivio del dolor moderado a severo (p.e. dolor lumbar, dolor postoperatorio, trauma deportivo, crisis de exacerbación del dolor crónico)

POSOLOGÍA. Adultos: 3 tabletas al día. Esta dosis se puede incrementar hasta 2 tabletas cada 6 horas. Máximo 8 tabletas al día. Intervalo entre cada toma: mínimo de 4 horas. En ninguna circunstancia se debe administrar Zaldiar® durante un tiempo mayor al estrictamente necesario. Si se requiere tratamiento del dolor a largo plazo con Zaldiar®, como resultado de la naturaleza y la severidad de la enfermedad, se debe hacer un monitoreo cuidadoso y regular (con suspensión temporal del tratamiento, si es posible), para determinar la necesidad de la continuación del tratamiento.

Uso en niños: no se ha establecido el uso de Zaldiar en menores de 15 años. No se recomienda el uso de Zaldiar en esta población.

Uso en ancianos: en mayores de 75 años de edad, se recomienda incrementar el intervalo entre las dosis a 9 horas.

Uso en insuficiencia renal: no se recomienda el uso de Zaldiar en caso de insuficiencia renal con depuración de creatinina < 10 ml/min. En caso de depuración de creatinina entre 10 y 30 ml/min, incrementar 2 veces el intervalo entre las tomas (o sea, cada 12 horas).

CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al tramadol, al acetaminofén o a cualquier otro componente del producto. Intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos centrales, opioides o sicotrópicos. Tratamiento concomitante o previo, en los últimos 15 días con IMAO no selectivos; en las últimas 24 horas con IMAO-A selectivos o IMAO-B selectivos. Insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepatocelular, epilepsia no controlada, uso concomitante de nalbufina, buprenorfina o pentazocina. Lactancia en caso de tratamiento a largo plazo.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: tramadol es un analgésico opioide, es un agonista puro, con mayor afinidad por los receptores mu. Tramadol también inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Estos mecanismos contribuyen a su efecto analgésico.

-Las propiedades analgésicas de acetaminofén involucran efectos centrales y periféricos.

PRESENTACIÓN: Zaldiar se presenta en cajas con 10, 20 o 30 tabletas en blister. Las presentaciones pueden variar en cada país.

MAYOR INFORMACIÓN: en las oficinas de Grünenthal en cada país, en los diccionarios farmacéuticos o en la página de Internet www.grunenthal.com.

COMPOSICIÓN: Tramadol original de investigación Grünenthal.

DESCRIPCIÓN: Tramadol es un producto desarrollado por Grünenthal en Alemania, aprobado por la FDA de USA y recomendado por la OMS. Es un analgésico de acción central cuya acción se explica por dos mecanismos:

uno como opioide débil y uno sobre sistemas neuromoduladores descendentes, los dos mecanismos son sinérgicos.

INDICACIONES TRAMAL LONG: dolor crónico de intensidad moderada-severa, p.e: neuropatía diabética y postherpética, compresión radicular, dolor de origen tumoral y osteoartrosis, dolor lumbar crónico.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: la dosis se adapta a la intensidad del dolor y de acuerdo con la respuesta individual. En pacientes que no han utilizado previamente analgésicos de acción central es conveniente hacer titulación mínimo durante siete días y comenzando con la dosis mas baja de una forma retard p.e Tramal Long 50 mg en la noche y luego cada 12 horas. Salvo otra indicación, Tramal® debe ser dosificado como se detalla a continuación.

Posología: Adultos y jóvenes mayores de 14 años:

Tramal® Long Oral 1 tab. c/ 12 horas hasta un máximo de 400 mg como dosis diaria.

CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al medicamento, a sus excipientes (las tabletas contienen 2.5 mg de lactosa) y a los analgésicos de acción central. Embarazo y lactancia. Intoxicación por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides y psicofármacos. No se debe administrar en pacientes que reciben IMAO o que hayan recibido estos medicamentos en las 2 semanas previas. Los pacientes epilépticos deben ser cuidadosamente monitoreados.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Tramal® debe emplearse con cuidado en pacientes opioide-dependientes, pacientes con trauma cráneo-encefálico, cuando hay shock, disminución del nivel de conciencia de origen no especificado, trastornos del centro y/o de la función respiratoria, aumento de la presión intracraneana.

INTERACCIONES: Tramal® no debe combinarse con inhibidores de la MAO. Emplear simultáneamente medicamentos de acción central (p.e. tranquilizantes, alcohol) incrementa el efecto depresor (cansancio, sueño). La carbamazepina puede disminuir o acortar la acción analgésica de Tramal®.

PRESENTACIONES:

TRAMAL® LONG 200, 150, 100 y 50 mg tabletas de liberación retardada. Caja por 10 tabletas. Las presentaciones pueden variar en cada país.

MAYOR INFORMACIÓN: en las oficinas de Grünenthal en cada país, en los diccionarios farmacéuticos o en la página de Internet www.grunenthal.com.

REFERENCIAS

1. Budd K. Buprenorphine and the transdermal system: the ideal match in pain management. Int J Clin Pract Suppl. 2003; (133):9-142. Griessinger N. Transdermal buprenorphine in clinical practice: a post-marketing surveillance study in 13,179 patients. Curr Med Res Opin. 2005; 21(8):1147-563. Radbruch L. Buprenorphine TDS: the clinical development rationale and results. Int J Clin Pract Suppl. 2003; (133):15-84. Radbruch L. Buprenorphine TDS: use in daily practice, benefits for patients. Int J Clin Pract Suppl. 2003;(133):19-22

REFERENCIAS 1. Chauvin M. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:3-6.2. Desmeules J. Clinical pharmacology and rationale of analgesic combinations. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:7-3. Schnitzer T. The new analgesic combination tramadol/acetaminophen. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:13-7.4. McQuay H. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain Eur J Anaesthesiol. 2003; 20 Suppl 28:19-22.

REFERENCIAS

1. Curkovic B. Three-week open multi-centre study of sustained-release tramadol in various pain conditions. Arzneimittelforschung 2003;53(7):503-62. Moreno M. Tramadol S.R. in osteoartritis. J of Clinical Rheumatology. 12(4) Suppl:S26, August 2006.3. Nossol S.Treatment of pain with sustained-release tramadol 100, 150, 200 mg: resuts of a post-marketing surveillance study.4. Int J Clin Pract 1998; 52(2): 115-21. 5. Petzke F. Slow release tramadol for treatment of chronic malignant pain: an open multicenter trial. Support Care Cancer 2001 9:48-5

Favor ponerse en contacto con la dirección médica de Grünenthal en cada país para pedir información respecto a la disponi-bilidad de las presentaciones de cada producto en su país

(Buprenorfina Transdérmica) Analgésico Combinado

Control del dolor crónico

B u p r e n o r p h i n e m a t r i x m a t c h

Dosis bajas de tramadol de acción prolongada

VERSATIS®Parche Neuroanalgésico de Acción Local(Parche de Lidocaína al 5%)

DESCRIPCIÓN: Versatis® es un parche adhesivo que contiene lidocaína al 5%. La lidocaína se encuentra en forma de hidrogel embebido en un poliéster recubierto con una película de polietileno que impide su liberación, esta cubierta debe ser removida antes de la aplicación en la piel. La dimensión del parche es de 10 cm x 14 cm.

La lidocaína químicamente se designa como 2-(dietilamino)-N-(2,6-dimetilfenil) acetamida y tiene la siguiente estructura química:

Cada parche contiene 700 mg de lidocaína en una base acuosa en forma de hidrogel (50 mg de lidocaína por gramo de adhesivo). El parche contiene también los siguientes componentes inactivos: aminoacetato de hidroxialuminio, edetato de sodio, gelatina, glicerina, caolín, metilparabeno, ácido poliacrílico, polivinilalcohol, glicolpropileno, propilparabeno, carboximetilcelulosa de sodio, poliacrilato de sodio, D-sorbitol, ácido tartárico y urea.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Farmacodinamia. La lidocaína es un anestésico local tipo amida, que estabiliza la membrana neuronal mediante inhibición del flujo iónico de sodio requerido para la iniciación y conducción de los impulsos nerviosos. La cantidad de la lidocaína que ingresa a la piel intacta, después de la aplicación de Versatis®, es suficiente para producir un efecto analgésico, pero ventajosamente no produce bloqueo sensorial completo.

Farmacocinética. La cantidad de lidocaína que se absorbe luego de la aplicación de Versatis® se correlaciona directamente con la duración de la aplicación y con el área de aplicación del parche. En un estudio farmacocinética, se aplicaron tres parches de Versatis® sobre un área de 420 cm2 de piel intacta, en la espalda de 12 voluntarios sanos por un lapso de 12 horas. Los resultados se resumen en la Tabla 1.Cuando Versatis® es usado de acuerdo a las dosis recomendadas

las proteínas plasmáticas de lidocaína es dependiente de la concentración. La lidocaína cruza la barrera placentaria y hemato-encefálica, presumiblemente por difusión pasiva.

ESTUDIOS CLÍNICOS: En tres estudios, 182 pacientes recibieron lidocaína tópica (grupo casos) y 132 participantes placebo (grupo control). Dos estudios reportaron resultados importantes en el alivio del dolor, y el tercer estudio informó disminución del dolor en las evaluaciones finales. En éste metaanálisis combinando, dos de los tres estudios identificaron una diferencia significativa entre los grupos con lidocaína tópica y los grupos control. Se observó una mejoría en el alivio del dolor, con resultados estadísticamente significativos entre la lidocaína tópica y el placebo (P = 0.003). Para los objetivos secundarios, se halló una diferencia significativa entre los grupos, en la reducción del puntaje promedio de la EVA (P = 0.03). Se presentó un número similar de reacciones adversas cutáneas en ambos grupos. [Khaliq W, et al. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2]

El tratamiento con Versatis® en dosis única fue comparado con el parche sin lidocaína (parche placebo), y con pacientes sin parche (solamente observación) en un ensayo clínico cruzado doble ciego con 35 pacientes con neuralgia post-herpética. Mediciones de la intensidad del dolor y el alivio del dolor fueron evaluadas periódicamente cada 12 horas. La acción de Versatis® fue mejor que la de los parches placebo en términos de la intensidad del dolor desde las 4 a las 12 horas. [Rowbotham MC, et al. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for postherpetic neuralgia. Pain 1996]

El tratamiento con Versatis® en dosis múltiple, durante 2 semanas, fue comparado con parches placebo en un ensayo clínico cruzado, doble ciego, llevado a cabo en 32 pacientes, quienes fueron considerados como respondedores antes del estudio abierto con el uso del parche. Se valoró el dolor constante. Diferencias significativas a favor de Versatis® fueron observadas en términos de tiempo de permanencia en el ensayo (14 contra 3.8 días con un valor de p < 0.001), promedio diario de alivio del dolor y preferencia de los pacientes al tratamiento. Alrededor de la mitad de los pacientes tomaron la medicación oral comúnmente usada en el tratamiento de la neuralgia post-herpética. La cuantificación del uso de medicación concomitante fue similar en los dos grupos de tratamiento. [Galer BS, et al. Topical lidocaine patch relieves postherpetic neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: Results of an enriched enrollment study. Pain. 1999]

INDICACIONES Y USO: Versatis® se indica para el alivio del dolor asociado con neuralgia post-herpética. Debe ser aplicado solamente en la piel intacta.

CONTRAINDICACIONES: Versatis® se contraindica en pacientes con historia conocida de hipersensibilidad a los anestésicos locales tipo amida o a cualquier otro componente del producto.

ADVERTENCIAS: Exposición accidental en niñosDado que Versatis® parche contiene una gran cantidad de lidocaína (por lo menos 665 mg), un niño pequeño o una mascota puede sufrir serios efectos adversos por la ingestión de un parche nuevo o utilizado de Versatis®. Es importante para los pacientes que tanto en el almacenamiento como en la eliminación, Versatis® esté fuera del alcance de los niños y de las mascotas. (Ver MANEJO Y ELIMINACIÓN)

PRECAUCIONES: Enfermedad hepática: pacientes con enfermedad hepática severa tienen alto riesgo de alcanzar concentraciones sanguíneas tóxicas de lidocaína, por la dificultad de metabolizar lidocaína normalmente.

Reacciones alérgicas: pacientes alérgicos a derivados del ácido para-aminobenzóico (procaína, tetracaína, benzocaína, etc.) no han mostrado sensibilidad cruzada con lidocaína. Sin embargo Versatis® debe ser usado con precaución en pacientes con historia de hipersensibilidad a los medicamentos especialmente si el agente etiológico es desconocido.

Piel no intacta: La aplicación sobre la piel inflamada o lastimada, aunque no se ha probado, puede resultar en altas concentraciones plasmáticas de lidocaína por incremento de la absorción. Versatis® se recomienda solamente para su uso sobre piel intacta.

Exposición en los ojos: debe evitarse el contacto de Versatis® con los ojos, basado en los hallazgos de irritación ocular severa con el uso de productos similares en animales. Si el contacto ocular ocurre, inmediatamente se deben lavar los ojos con agua o solución salina y proteger los ojos hasta el retorno de la normalidad.

Interacciones medicamentosas

Antiarrítmicos: Versatis® debe usarse con precaución en pacientes que reciben antiarrítmicos de la Clase I (tocainida y mexiletina) dado que los efectos tóxicos son aditivos y potencialmente sinérgicos.Anestésicos locales: cuando Versatis® es usado concomitantemente con otros productos que contienen anestésicos locales, la cantidad absorbida desde cualquier formulación debe ser considerada.

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

Carcinogénesis: un metabolito menor el 2, 6 xylidine, puede ser carcinogénico en ratas. La concentración sérica de este metabolito es insignificante luego de la aplicación de Versatis®.

Deterioro de la fertilidad: el efecto de Versatis® sobre la fertilidad no ha sido estudiado.

PartoVersatis® no ha sido estudiado durante el trabajo de parto, ni en el parto. Lidocaína no está contraindicada en el trabajo de parto. Versatis® podría ser utilizado concomitantemente con otros productos que contienen lidocaína, sin embargo debe considerarse el total de la dosis aportada con todas las formulaciones.

Madres lactandoVersatis® no ha sido estudiado durante la lactancia. La lidocaína es excretada en la leche materna humana. En la leche materna la proporción de lidocaína es de 0.4 versus el plasma. Debe tenerse precaución cuando Versatis® es administrado durante la lactancia.

Uso en pediatríaLa seguridad y la eficacia de Versatis® en pediatría no se han establecido.

REACCIONES ADVERSAS: Reacciones en el sitio de aplicaciónDurante o inmediatamente después del tratamiento con Versatis® (parches de lidocaína al 5%), la piel en el sitio de aplicación puede presentar ampollas, magulladuras, sensación de quemazón, despigmentación, dermatitis, decoloración, edema, eritema, exfoliación, irritación, pápulas, petequias, prurito, vesículas o una sensación anormal en el sitio de aplicación. Estas reacciones son generalmente leves y pasajeras y se resuelven espontáneamente entro de pocos minutos u horas.

Reacciones alérgicasReacciones alérgicas y anafilactoides asociadas a lidocaína, aunque raras, pueden ocurrir. Se caracterizan por angioedema, broncoespasmo, dermatitis, disnea, hipersensibilidad, laringoespasmo, prurito, shock y urticaria. Estas reacciones deben ser manejadas con las medidas convencionales. La detección de sensibilidad por pruebas cutáneas es de dudoso valor.

Otros eventos adversosDebido a la naturaleza y limitaciones de los reportes espontáneos en la farmacovigilancia post-mercadeo, se han hecho reportes de eventos adversos sin una definición clara de causalidad incluyendo: astenia, confusión, desorientación, mareo, cefalea, hiperestesia, hipoestesia, aturdimiento, alteraciones del sabor, vómito, disturbios visuales como visión borrosa, enrojecimiento, tinnitus y temblor.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Aplicar Versatis® en la piel intacta y cubrir la mayor parte del área dolorosa. Aplique máximo tres parches a la vez, por máximo 12 horas diarias. Los parches pueden ser cortados en pedazos pequeños con tijeras antes de remover el plástico protector. (Ver MANEJO Y ELIMINACIÓN). La ropa puede usarse sobre el área de aplicación. En pacientes debilitados o con problemas de eliminación renal se recomienda iniciar con dosis (fracciones) pequeñas del parche.

Sí hay irritación o sensación de quemazón durante la aplicación, remueva el parche y no lo aplique nuevamente en ese sitio hasta que la irritación ceda.

Cuando Versatis® se usa concomitantemente con otros productos que contienen anestésicos locales, la cantidad absorbida de todas las formulaciones debe ser considerada para evitar riesgos.

MANEJO DEL PARCHE: Las manos deben ser lavadas después de la manipulación de los parches de Versatis®. Se debe evitar el contacto con los ojos. Guardar los parches en el sobre sellado. Colocar el parche inmediatamente después de sacarlo del sobre protector.

Deshecho de los parches. Pliegue los parches usados sobre los bordes adhesivos y elimínelos en forma segura, fuera del alcance de los niños y las mascotas. Versatis® debe ser guardado fuera del alcance de los niños.

PRESENTACIÓN: Versatis® (parches de lidocaína al 5%) están disponibles como sigue:Cartón con 5 parches empacados en un sobre resellable.Mantener Versatis® a 250C; con un rango permitido de 150 a 300C.

VIDA ÚTIL: La vida útil del producto en un empaque sellado es de 3 años.Luego de abrir el empaque, los parches deben ser usados dentro de los siguientes 14 días.

MAYOR INFORMACIÓN. Diríjase a las oficinas de Grunenthal en su país. Consulte el vademécum local.

Parche Neuroanalgésico de Acción Local

Versatis® Sitio de aplicación

Área (cm2)

Dosis absorbida

(mg)

Cmax (μg/mL)

Tmax(h)

3 parches(2100 mg)

Espalda 420 64 ±32 13±0.06 11 h

Figura 1. Promedio de la concentración sanguínea de li-docaína después de tres días consecutivos de aplicación diaria de tres parches de Versatis® simultáneamente por 12 horas en voluntarios sanos (n = 15)

y siguiendo las instrucciones, solamente se absorbe el 3% de la dosis. El 95% (665 mg) de la lidocaína permanece en el parche usado. El pico promedio de concentración de lidocaína en sangre es de 0.13 µg/mL (aproximadamente 1/10 de la concentración terapéutica usada para el manejo de arritmias cardiacas). La aplicación de 3 parches simultáneamente por 12 horas (dosis diaria máxima recomendada), una vez al día por tres días, muestra que la concentración de lidocaína no se incrementa con el uso diario. El perfil farmacocinético de la media plasmática de los 15 voluntarios sanos se muestra en la Figura 1.

Distribución: cuando la lidocaína es administrada intravenosamente a voluntarios sanos, el volumen de distribución es de 0.7 a 2.7 L/kg (promedio 1.5 ± 0.6 SD, n = 15). Con las concentraciones bajas producidas por la aplicación de Versatis®, la lidocaína está ligada a las proteínas plasmáticas aproximadamente en 70%, principalmente a la glicoproteína ácida alfa-1. A concentraciones plasmáticas mayores (1 a 4 µg/mL de base libre), la unión a

120

100

80

60

40

20

00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

Co

ncen

trac

ión

de

lido

caín

a en

p

lasm

a m

cg/m

L

Revista Iberoamericana del Dolor - psicol.unam.mx20... · relacionado con trauma músculo...

Documents

Transcript of Revista Iberoamericana del Dolor - psicol.unam.mx20... · relacionado con trauma músculo...