1. Magda FloresChristian NievesEdwin RiveraAnglica LariosAnabel MoralesRinitis alrgica con sinusitis y otitismedia como complicacin

2. Caso Clnico Paciente femenino de 19 aos Presenta rinorrea anterior de 1 mes de evolucin. En su inicio hialina, acompaada de cefalea frontaltipo opresiva, estornudos en salva, escosor de faringe. A la semana la rinorrea pasa de hialina amucupurulenta, descarga posterior de moco eincremento de cefalea, tos cuando se encuentra endecbito dorsal. 3. Antecedentes Antecedentes Personales: Alrgica a las fresas Apendicetoma a la edad de 15 aos. Antecedentes No Patolgicos: Tabaquismo ocasional Antecedentes Familiares: Madre presenta rinitis alrgica Hermana bajo tratamiento para le asma 4. Exploracin Fsica Otoscopa: odo derecho, conducto auditivo externopermeable, membrana timpnica integra, retrada ehiperemica Rinoscopa: mucosa hiperemica con presencia de mococolor amarillo, amgdalas palatinas hipertrficas gradoIII/IV Diapasones: Webber lateralizado a odo derecho. Rinne(+) odo izquierdo y rinne (-) odo derecho Cuello: adenopatas submaxilares bilaterales pocodoloroso 5. Biometra Hemtica Linfocitos: 45 (25-40) Eosinfilos: 8 (1-4) 6. Diagnstico Rinitis alrgica con sinusitis y otitis media comocomplicacin. 7. Epidemiologa 8. Epidemiologa Rinitis Alrgica La prevalencia de la rinitis puede variar en losdiferentes pases por la geografa o por los diferentesalergenos. No es peligrosa para la vida a menos que esteacompaada con asma. La rinitis se asocia a otitis media, disfuncin de trompade Eustaquio, sinusitis, polipos nasales, conjuntivitisalrgica y dermatitis atpica. 9. En la infancia es mas comn en nios que ennias, pero en los adultos la prevalencia es igual enambos sexos. Inicia entre los 8-11 aos de edad. Pero el 80 % de loscasos comienza a los 20 aos de edad. 10. Causas Polen (rboles, plantas,malezas) y hongos detemporada al aire libre Mascotas o animales Roedores caros del polvo Algn qumico Madera Ltex Alimentos 11. Sntomas y Signos de Rinitis Alrgica Ocurren justo despusde estar en contacto conla sustancia: Picor (denariz, ojos, piel odos ygarganta Rinorrea Estornudos Ojos llorosos Problemas con el olfato Pueden desarrollar: Nariz tapada ydisminucin del olfato Tos Odos tapados Fatiga irritabilidad Ojeras Dolor de cabeza Problemas de memoriay pensamiento lento 12. Epidemiologa Sinusitis Ms comn en otoo hasta la primavera Afecta 1 de cada 7 adultos. Ms comun en mujeres. 13. Sntomas y Signos de Sinusitis Mal aliento o perdida del sentido del olfato Tos que empeora en la noche Fatiga y sensacin de malestar general Fiebre Dolor de cabeza: dolor similar a presin, dolor detrs de losojos, dolor de muela o sensibilidad facial Congestin y secrecin nasal Dolor de garganta y Goteo retronasal 14. Epidemiologa de Otitis Media Ms comn en los nios (otitis media) Trompas de Eustaquio Ms cortas, estrechas, y horizontales que en los adultos. Nios con Sndrome de Down Personas nacidos con pobre funcin Bacteria (S. pneumoniae & H. Influenzae) Viral (Respiratory Syncytial Virus & Rhinovirus) Factores de riesgos: Alergias Guarderas Exposicin al cigarrillo Obesidad Hermanos con infecciones recurrentes del odo 15. Sntomas y Signos de Otitis Media Otalgia Fiebre Tos Anorexia Diarrea Vmito Otorrea Irritabilidad Infeccin de la vasrespiratorias (gripe) Letargo Vrtigo Tinitus Membrana timpnicaretrada e hiperemica 16. Anatoma y Patofisiologa 17. Anatoma Los senos paranasales soncavidades llenas de aire seasque se extienden desde labase del crneo hasta elproceso alveolar y lateral dela cavidad nasal con elaspecto inferomedial de larbita y el hueso maxillar. 18. Anatoma Estn revestidos de epitelio columnarpseudoestratificado que es contiguo, a travs deorificios, con el revestimiento de la cavidad nasal. Ycontiene clulas caliciformes productoras de moco. La funcin de los senos paranasales es producirresonancia en la voz, proteccin y disminucin delpeso delcrneo, olfaccin, humidificacin, regulacin delmoco y la presin intranasal. La produccin de lquido es de 30ml x kg x da. 19. Senos Paranasales Senos maxilares Son los de mayor tamao y estn presentes desde el nacimiento. Sedisponen uno a cada lado de las fosas nasales y, se relacionan constas a travs de la pared medial.Base: Pared lateral de la cavidad nasalTecho: La parte del piso de la orbitaPiso: Formado por la parte alveolar de la maxillaApex: se extiende hastael hueso zigomtico 20. Senos esfenoidales.Se encuentran en el cuerpo del esfenoides y son dos, unoa cada lado y, estn en ntima relacin con la silla turca. Sehacen evidentes a los cinco aos despus del nacimientoy, alcanzan su total desarrollo alrededor de los doce aos. Senos frontalesSon dos, uno a cada lado, de forma irregular, tamaovariable, se desarrollan a partir de los seis aos de edad y, serelacionan anatmicamente con el techo de la rbita y con lafosa anterior de la cavidad craneal. 21. Se define como una inflamacion de las membranasmucosas de la nariz, los ojos, trompas de Eustaquio, elodo medio, los senos nasales y la faringe. Se caracteriza por una interaccin compleja de mediadoresinflamatorios pero en ltima instancia es disparado por lainmunoglobulina E, tipo de hipersensibilitad 1. 22. Rinitis alrgica La exposicin a ciertas protenas extraas conduce a lasensibilizacin alrgica, que se caracteriza por laproduccin de IgE especfica dirigida contra estas protenas. Los mediadores que son inmediatamente liberados incluyenhistamina, triptasa, quimasa, cininas, y heparina. Estos mediadores, a travs de diversas interacciones , enltima instancia conducir a los sntomas de rinorrea. 23. Permeabilidad vascular se incrementa, dando lugar ala exudacin de plasma. Se produce unavasodilatacin, lo que lleva a la congestin y lapresin. En 4-8 horas, estos mediadores, a travs de unacompleja interaccin de los acontecimientos, dan alugar a la contratacin de otras clulas inflamatoriasen la mucosa como los neutrfilos, eosinfilos,linfocitos y macrfagos. 24. RinosinusitisEs la inflamacin de la mucosa que recubre elinterior de los senos paranasales. La complicacinde una rinitis infecciosa a los senos es la causa mscomn. Puede ocurrir cuando el aclaramiento ciliar de las secreciones de los senos disminuye o cuando elostium del seno se obstruye, lo que conduce a la retencin de las secreciones, la presin negativadel seno, y la reduccin de la presin parcial de oxgeno. Las variaciones anatmicas que restringen el complejo ostiomeatal, incluyendo la desviacin deltabique, cornetes paradjicos media, y las clulas de Haller, convierten a esta zona ms sensible a laobstruccin de la inflamacin de la mucosa. 25. Rinosinusitis La alergia es un factor importante en la rinosinositiscrnica, y que los alergenos actan, solos ocombinados, provocando alteraciones de la mucosacon la consiguiente liberacin de factoresproinflamatorios y acmulo de clulasinflamatorias, como eosinfilos y linfocitos. 26. Rinosinusitis La sinusitis es clasificada cronolgicamente en:1) Aguda: persistencia de una infeccin de las vasrespiratorias altas por 7-10 das.2) Sub-aguda: manifestacin de sntomas y signosnasales mnimos persistente de 4-6 semanas3) Crnica: sntomas y signos de inflamacin de lossenos persistente por mas de 8-12 semanas 27. Complicaciones Celulitis periorbitaria, orbitaria Absceso subperiostico de hueso de la orbita Trombosis del seno cavernoso Polipos nasales Meningitis* Absceso epidura, subdural o cerebral Mucocele: por acumulo de secreciones 28. Otitis media Inflamacin o infeccin del odo medio que persiste o siguereaparaciendoCausas: Inflamacin e infeccin (viral ---> bacterial) Disfuncin de la trompa de EustaquioComplicacin: Colesteatoma, sin colesteatoma Asociada a IRA y rinosinusitis crnica Respuesta inflamatoria (produccin de transudado estril). Ascenso del patgeno desde la nasofaringe (contaminacin del fluido). 29. Otitis media secretora Es la consecuencia de la presencia en el odo medio de un contenidoseromucoso de viscosidad variable que origina una prdida auditiva, alincrementarse la resistencia del paso de la energa acstica en el odomedio. La disfuncin de la trompa de Eustaquio y sus consecuencias sobre lamucosa de revestimiento del odo medio constituyen los factoresfisiopatlogicos fundamentales. Usualmente no tiene sntomas de infeccin, y se resuelve espontneamenteen tres mesessin antibiticos. 30. Imagenologa 31. Proyeccin Caldwell Es una proyeccin negativa ( 0,-15 ). Se hace en AP oen PA segn que se quiere ver en la placa, si lo quequeremos ver es todo el crneo o los bordes superioresde las porciones petrosas de los huesos temporales sehace en PA, pero normalmente se hace en AP para versilla turca. Usualmente mete se utiliza para ver celdillasetmoidales y senos frontales. 32. Proyeccin CaldwellPaciente Normal 33. Proyeccin Waters La angulacin de esta proyeccin es ( 0,-45). Se realiza enPA, en bipedestacin y con la boca abierta para ver el senoesfenoidal, no se debe hacer con el enfermo en decbito.Sirve para ver todos los senos paranasales en conjunto, peropara ver cada seno individualmente hay proyeccionesespecificas. Tambin sirve para ver los agujeros rasgadosposteriores o yugulares. Esta proyeccin se utiliza comnmente para observarceldillas maxilares y el piso de la orbita ocular. 34. Proyeccin WatersPaciente Normal 35. Proyeccin Lateral de Crneo El plano sagital del paciente tiene que ser paralelo a laplaca y en consecuencia el plano orbitomeatal tieneque ser perpendicular a la placa. Se centra a dostraveses de dedos por delante del CAE. Sirve para verla base del crneo, techos de las rbitas, fosamedia, bveda craneal, macizo facial. Comnmente se observan los cuatro senos paranasales. 36. Proyeccin lateralPaciente Normal 37. Pruebas cutneas de alergia Pruebas cutneas de alergia (pruebas dehipersensibilidad inmediata) son un mtodo in vivopara determinar inmediata (mediada por IgE)hipersensibilidad a alrgenos especficos. Lasensibilidad a casi todos los alergenos que causanrinitis alrgica se puede determinar con una pruebacutnea. 38. Otoscopa yPruebas de Weber y Rinne 39. Otoscopa: odo derecho, conducto auditivo externopermeable, membrana timpnica integra, retrada e hiperemica. La membrana timpnica se mover hacia afuera o haciaadentro dependiendo del tipo de presin que se ejerza sobreella. El odo medio est conectado a la nariz por la trompade Eustaquio. Cada vez que hay una presin negativa detrsdel tmpano debido a que la trompa de Eustaquio sebloquea por un proceso infeccioso, el tmpano se aspira ose "retrae" hacia atrs. 40. Membrana TimpnicaNormalMembrana TimpnicaRetrada 41. Weber Lateraliza a Odo Derecho Es una prueba de comparacin de la conduccin por va sea, con eldiapasn en la lnea media del crneo. En las hipoacusias de transmisin el sonido se lateraliza hacia el ladoenfermo. En las hipoacusias de percepcin, hacia el lado sano. En odos normales la Prueba de Weber no lateraliza. 42. Rinne negativo odo derecho Esta prueba consiste en la comparacin de la audicinpor la va area y va sea en un mismo odo. Rinne positivo: La audicin por va area dura unos 15segundos ms que la percepcin del sonido por va sea.Normal. Rinne negativo: La percepcin por va sea es mayor que porva area. Implica un trastorno a lo largo de esta va, bien elconducto auditivo externo, en la membrana timpnica, o en lacadena de huesecillos. 43. Diagnsticos Diferenciales 44. Diagnsticos Diferenciales Granulomatosis de Wegener Sndrome de Job Sndrome de Wiskott-Aldrich 45. Granulomatosis de Wegener Ahora llamado poliangitis granulomatosa es untrastorno en el cual se produce hinchazn einflamacin de los vasos sanguneos, dificultando asel flujo de la sangre. La enfermedad afecta principalmente los vasossanguneos en la nariz, los senos paranasales, losodos, los pulmones y los riones, aunque otras reaspueden estar comprometidas. 46. Granulomatosis de Wegener Es una de las vasculitis asociadas a ANCA y se dice que suetiologa es desconocida aunque aparenta ser un trastornoautoinmune. Es ms comn en adultos de mediana edad. Existen 2 formas clnicas: Limitada: Afecta exclusivamente al tracto respiratorio ypredomina en mujeres. Difusa o Clsica: Con afectacin simultanea de vasrespiratorias altas y bajas, afectacin renal y otros rganos. 47. Granulomatosis de Wegener Sntomas: El sntoma ms comn es la sinusitis frecuente. Otrossntomas iniciales pueden abarcar: fiebre persistente sin una causa obvia sudores nocturnos fatiga malestar general infecciones crnicas del odo hemorragia nasal, dolor y lceras alrededor del orificio nasal prdida del apetito y de peso lesiones cutneas son comunes (pero no hay una lesincaracterstica asociada con la enfermedad. 48. Sndrome de Job Tambin llamado: Sndrome de Hiper-Inmunoglobulina E. Es una enfermedad inmunolgica rara que causa problemas con lapiel, los senos paranasales, los pulmones, los huesos y los dientes. Las personas afectadas presentan infecciones cutneas crnicasgraves. Los sntomas generalmente se presentan en la niez, pero debido aque la enfermedad es tan infrecuente, a menudo pasan aos antes deque se haga un diagnstico correcto. 49. Sndrome de Job Sntomas: Anomalas en los huesos Fracturas Muda tarda de los dientes de leche Eccema Abscesos e infecciones en la piel Infecciones sinusales repetitivas Exmenes para confirmar: Conteo absoluto de eosinfilos y elevacin del IgE TAC Radiografa de los senos paranasales 50. Sndrome de Wiskott-Aldrich Es una enfermedad que secaracteriza por presentarinfecciones recurrentes, eczema, ydisminucin del nmero deplaquetas en sangre y comoconsecuencia mayor tendencia alsangrado. Aunque es de causadesconocida, se ha descrito unaalteracin gentica y la enfermedadse hereda de forma recesiva ligadaal sexo (cromosoma X). 51. Sndrome de Wiskott-Aldrich Las manifestaciones caractersticas son las siguientes: Infecciones repetitivas: Otitis media Neumonas Sinusitis Hemorragias: se manifiestan como sangrado nasal y bucal,melena, o manchas y puntos hemorrgicos en la piel. Unpequeo porcentaje puede sufrir hemorragia craneal. Eczemas que suelen aparecer durante el primer ao de vida. 52. Sndrome de Wiskott-Aldrich El diagnstico se realiza, adems de por lasmanifestaciones comentadas, por los resultados de laspruebas de laboratorio que evidencian alteraciones en lasplaquetas y en las clulas del sistema inmune. 53. Tratamiento 54. TratamientoTratamiento para la RinitisAntihistamnico Loratadina- 10 mg va oral 1 vez al da.Corticoesteroide Inhalado Beclometasona- 1 inhalacin por cada fosa nasal cada12 horas. 55. TratamientoTratamiento para la Sinusitis MaxilarAntibitico En la gran mayora de los casos, la sinusitis es causada por un virus,sin embargo si los sntomas no se resuelven en 10 das, se utilizaamoxicilina / cido clavulnico (Augmentin). Amoxicilina / cido clavulnico 500 mg va oral cada 12 horas por7 das.Cuidado personal Solucin salina para realizar lavado nasal de 2 a 3 veces al da. 56. TratamientoTratamiento para la Otitis MediaAntibitico Amoxicilina / cido clavulnico 500 mg va oralcada 12 horas por 7 das.Quirrgico Se realiza el procedimiento quirrgico cuando elpaciente no presenta mejora de la otitis media luegode 6 meses bajo tratamiento. 57. Tratamiento Timpanocentesis y MiringotomaLa miringotoma es la incisin a travs de la membranatimpnica.La timpanocentesis es la aspiracin transtimpnica delliquido en el odo medio con fines diagnsticos. 58. Tratamiento TimpanostomaTubo de ventilacin del odo. Se utiliza para drenar lacavidad del odo medio del paciente. 59. Procedimiento Caldwell-Luc Procedimiento quirrgico que generalmente se hace para eltratamiento de la sinusitis maxilar crnica que no responde atratamiento. Tambin se lleva a cabo para obtener tejido parabiopsia, por ejemplo de un tumor localizado debajo de los ojos. El paciente se somete a anestesia general y se realiza unapequea incisin entre la enca y el labio superior, y una pequeaporcin del hueso maxilar se remueve. La apertura del seno que conduce a la nariz se hace ms grande,resultando en un mejor drenaje de las secreciones nasales. 60. Procedimiento Caldwell-Luc 61. Procedimiento Caldwell-Luc Efectos secundarios pueden aparecer despus delprocedimiento, siendo el ms comn hinchazn de la cara que seresuelve despus de unos das. Otros efectos secundarios son los moretones en elcuello, adormecimiento del labio superior y mejillas, dolor alcomer o masticar, dolor facial y decoloracin de los dientes. Generalmente, no hay cicatrices visibles despus de la operacinya que la incisin se hace debajo del labio superior. 62. Revisin Bibliogrfica 63. Dixon Anne E, MD, FCCP; Sugar Elizabeth A, PhD; ZinreichS. James, MD; Slavin Raymond G, MD; Corren Jonathan, MD;Naclerio Robert M, MD; Ishii Masaru , MD, PhD; CohenRubin I, MD, FCCP; Brown Ellen D, MS;Wise RobertA, MD, FCCP; and Irvin Charles G, PhD, Criteria To Screenfor Chronic Sinonasal Disease, American College forChestPhysiscians, Vol.5, 2009, pag. 1324-1332. 64. El motivo de este estudio fue crear una combinacinde utilidades para poder diagnosticar a personas quepadecen de rinitis alrgica y sinusitis. Se escogieron a 61 participantes en clnicasindividuales entre los meses de noviembre 2006 amarzo de 2007 ya que es la temporada alta dealergias. Los participantes tenan que ser mayores de 18 anosy en la mayora 42 padecan de asma y solo 17 nopadecan de sta. 65. De los pacientes asmticos se observ en la primera fase, que36 de los 42 asmticos tenan un problema sinonasalcrnico, mientras 6 de los 19 participantes no asmticos fuerondiagnosticados con un problema sinonasal crnico, lo quedemostr en las imgenes, cuestionario y estudios que se leshicieron. Como conclusin se encontr que el cuestionario es muy buenopara el diagnstico de enfermedades de las vas respiratoriasaltas ya que es el mas sensible y sensitivo. 66. Preguntas