RINITIS ALERGICA

Definición

Proceso inflamatorio de la mucosa nasal de origeninmunológico, provocado por un alergeno.

Guía diagnóstico-terapeutica de la Rinitis Alérgica Rev. Alergia 2000;1:S35-S54

Definición

Puede ocurrir sola o asociada a otros padecimientosatópicos (asma, conjuntivitis, dermatitis, etc.)

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Clin Med North Am 1999;83:13-24

Epidemiología

Constituye la enfermedad atópica más común.

En México se estima que el 20% de la población padece rinitisalérgica.

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Epidemiología

Puede desarrollarse a cualquieredad, en la mayor parte de los casoslos síntomas se presentan antes delos 30, predominando entre los 10 a19 años.

Predomina en el sexo masculino 2:1

Es más frecuente en zonas urbanasy en pacientes con nivelsocioeconómico medio- alto

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Factores de riesgo

Ablactación temprana con alimentos alergenizantes

Tabaquismo crónico de la madre (más de una cajetilla al día)

Antecedentes familiares de atopias

Nieveles séricos elevados de IgE determinados posterior al nacimiento

Exposición intensa a alergénos

Hijo único

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Factores de riesgo

El patrón de sensibilidad en el niño se da al mismo tiempo quesu desarrollo, en la medida en que se da su interfase con elentorno.

Como resultado, la prevalencia a hipersensibilidad a alimentoses mayor antes de los 2 años, siendo rara a esta edad la alergiaa inhalantes.

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Factores de riesgo

Conforme los niños adquieren mayor movilidad, la exposicióna alérgenos inhalados facilita la aparición de sensibilidadespecífica a ácaros del polvo casero, caspa de animales ymohos.

Con la exposición estacional progresiva los niños puedenpresentar rinitis alérgica estacional y manifestar sensibilidad apolenes de árboles, hierba y malezas.

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Clasificación

INTERMITENTE PERSISTENTE

< 4 días por semana ó

< 4 semanas

4 días por semana ó

> 4 semanas

LEVE MODERADO-SEVERO

Sin síntomas molestos Síntomas molestos

No interfiere con el sueño Interfiere con el sueño

Normalidad para las actividades

cotidianas, deportivas y recreativas

Anormalidad para las actividades

cotidianas, deportivas y recreativas

Actividades laborales y escolares

normales

Dificultad para realizar actividades

laborales y escolares

Guía ARIA, 2001

Alérgenos

Acaros del polvo

El dermatophagoides farinae y el dermatophagoidespteronyssius son los más comunes. Aproximadamente 30-40%de los pacientes son alérgicos a estas especies. El componentemás alérgenico es su materia fecal.

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Alérgenos

Animales

Cualquier caspa, saliva o pelo de mascotas, puede producirsensibilización. La proteína Fel D1 del gato es altamentealergénica, aún después de retirar la mascota de lacasa, pueden pasar varios meses para que las concentracionesde dicha proteína bajen.

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Alérgenos

Hongos caseros

Producen esporas que se transmiten por el aire, algunas de lascuales son alergénicas. Las esporas producidas por Aspergillusy Penicillium se encuentran frecuentemente en áreashúmedas.

Los vaporizadores o humidificadores pueden ser reservorio.

Penicillium Aspergillus Mucor

AlérgenosPERENNES

Cucarachas

El alérgeno es secretado por el insecto, encontrandose en sucuerpo y alas.

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AlérgenosESTACIONALES

Alérgenos estacionales

Provienen de plantas, semillas, árboles, malezas y hongosexternos que se polinizan por el viento.

Varían según la región, tipo de vegetación y periodos depolinización.

Pasto Encino

Rosas Helecho

AlérgenosALIMENTOS

Los alérgenos más comunes son:leche, trigo, soya, maíz, huevo, cacahuate, manzana, levaduras, coco y cítricos.

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Fisiopatología

La Rinitis alérgica se caracteriza por ser una reacción dehipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs.

Después de la exposición a algún alergeno ocurren unaserie de reacciones complejas dentro del sistemainmunológico que consisten en dos fases:

1. FASE DE SENSIBILIZACIÓN

1. FASE DE ENFERMEDAD CLINICA

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J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381

FisiopatologíaFASE DE SENSIBILIZACIÓN

El alergeno entra al organismo y es procesado por

mastocitos

Se activan los linfocitos T cooperadores (TH2 ) y producen

IgE específicos

Las inmunoglobulinas específicasse fijan a la superficie delmastocito y preparan alorganismo para la respuestaclínica al alergeno

J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381

J Allergy Clin Immunol 1999;103:382-385

FisiopatologíaFASE DE ENFERMEDAD CLINICA

En exposiciones subsecuentesLas inmunoglobulinas específicasforman uniones cruzadas causandodegranulación de los mastocitos yliberación de mediadores químicos

• Histamina

• Tripsina

• Quinasa

• Factores quimiotácticos eosinofílicos

FisiopatologíaFASE DE ENFERMEDAD CLINICA

• Histamina

• Tripsina

• Quinasa

• Factores quimiotácticoseosinofílicos

• Epitelio respiratorio

• Terminales nerviosas

• Glándulas

• Vasodilatación

• Edema de mucosa

• Secreción de moco

• Daño celular

• Disfunción ciliar

J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381

J Allergy Clin Immunol 1999;103:382-385

Fisiopatología

Howarth PH. The Immunopharmacology of Rhinitis.(In) Mackay I ed. Rhinitis. Royal Society of Medicine Services Ltd. 1989, London.

ESTORNUDOS

PRURITO

RINORREA

OBSTRUCCIÓN

MEDIADORESHISTAMINA

HISTAMINAHISTAMINA

HISTAMINALTC4LTD4PGD2PGE2PGI2

LTB4

ECF-A5 HETE

QUIMIOTAXIS

EOSINÓFILO

FASE DE ENFERMEDAD CLINICA

FisiopatologíaFASE DE ENFERMEDAD CLINICA

A su vez se subdivide en dos etapas:

a) Fase Temprana

b) Fase Tardía (Inflamatoria)

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J Allergy Clin Immunol 1999;103:378-381

J Allergy Clin Immunol 1999;103:382-385

Fisiopatología

Fase Temprana

• Se presenta dentro de los primeros 2-5 minutos de la exposición al alergeno

• Se caracteriza por estornudos, prurito, rinorrea acuosa y congestiónnasal

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Fisiopatología

Fase Tardía

• Se inicia 4 a 8 hrs después de la fase temprana y se caracteriza por unarespuesta inflamatoria celular.

• Predomina la congestión nasal y en menor grado la rinorrea y los estornudos

• Existe un incremento en la respuesta a otros estímulos no alérgicos: gasolina,humo de tabaco, etc.

• Esta fase puede ser mucho más duradera, existe disfunción ciliar yalteración del aclaramiento de la mucosa sinusal lo cual favorece lapresencia de infecciones recidivantes

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Cuadro Clínico

Tetrada Rinítica

• Rinorrea hialina

• Estornudos en salva

• Prurito nasal

• Congestión nasal

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Sintomas Asociados

• Respiración oral crónica

• Halitosis

• Tos crónica

• Ardor faríngeo

• Roncus nocturno

• Descarga retronasal

• Alteraciones del sueño y del gusto

• Empeoramiento del asma

• Debilidad, malestar, fatiga

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Estados Morbosos Asociados

• Sinusitis

• Poliposis nasal

• Otitis Media Serosa

• Infecciones de vías respiratoriasrecidivantes

J Allergy Clin Immunol 2000;105:S605-S609

Impacto sobre la calidad de vida

• Los sintomas pueden llegar a ser crónicos e interferir con las actividadescotidianas.

• Los niños con rinitis alérgica experimentan con mayor frecuencia:timidez, depresión, ansiedad, dificultades en el aprendizaje y fatiga crónica.

• Favorece además el ausentismo laboral y escolar.

Otolaryngol Clin North Am 1996;1:39-56

Impacto sobre la calidad de vida

Impacto Económico

• 10 mil millones de dólares anuales en costos directos e indirectos• 28 millones de días de actividad restringida• 10 millones de días laborales perdidos

Impacto Médico

• 5 millones de consultas médicas al año en México• Prevalencia combinada con sinusitis, otitis, asma

Diagnóstico

• Historia Clínica y exploración física exhaustiva

• Pruebas cutáneas

Constituyen el estandar de oro, identifica al alérgeno específico y lasensibilidad relativa de cada paciente

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Diagnóstico

• Pruebas sanguíneas

Con especificidad y sensibilidad comparables a las pruebas cutáneas, tienen su mayoraplicación cuando se contraindican las anteriores.

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Tratamiento

• Existen tres modalidades terapéuticas a considerar:

1. Evitar el contacto con el alergeno desencadenante

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Tratamiento

2. Tratamiento a la respuesta inmediata de inflamación y a la activación demediadores de la misma.

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Tratamiento

3. Desensibilizar con inmunógenos específicos

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Uso racional de los fármacos

Guía ARIA, 2002

Leveintermitent

e

Cromonas

LevepersistenteModerada

graveintermitente

Moderadagrave

persistente

Evitar alergenos e irritantes

Inmunoterapia

Descongestivo T. nasal (<10 días) o descongestivo oral

Antileucotrienos

Esteroide tópico nasal

Anti H1 oral no sedante o local