Alfonso Mario Cepeda S. Alergólogo Clínico Alergólogo Pediatra Investigación: Universidad...
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Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento
Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento
Fascies alérgica:
Palidez facial Sombra palpebral inferior
Doble pliegue infraorbitario (Signo de Dennie-Morgan)
Respiración oral (por su cronicidad, puede
llevar a la necesidad de tratamiento ortodóntico, lo
que puede evitarse con la detección y el tratamiento
precoz)
El saludo alérgicoHay varias formas de rascado nasal, debido al intenso prurito intranasal. Con la cronicidad se va induciendo, inicialmente una línea y luego el surco nasal transverso, indicativo de años de rascado de inicio en la infancia.
Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Surco Nasal Transverso
Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento
Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento
Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento
Inicio temprano del edema palpebral inferior del doble pliegue infraorbitario. Signos a veces asimétricos o unilaterales.
Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento
Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.
Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento
IgE = inmunoglobulina E.Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147; Bauchau y Durham. Eur Respir J. 2004;24:758; Linneberg. BMJ. 2005:331.352; Wjst y col. PLoS Med. 2005;2:e294; Jarvis y col. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:675.
Definición y prevalencia de la rinitis alérgica (RA)
• RA = Inflamación de la mucosa nasal mediadapor la IgE
• La RA esuna de lasafeccionescrónicasmáscomunes, particularmente en pacientesmenores de 18 años de edad
500 millones de personas afectadas en todo el mundo 10% a 25% de la poblaciónmundial Hasta un 40% son niños
• < 4 días por semana• O < 4 semanas
• 4 días por semana• Y > 4 semanas
• No interfiere con el sueño.• Hay normalidad en las
actividades deportivas diarias.• Actividades laborales y escolares
normales.• Sin síntomas molestos.
• Interfiere con el sueño.• Interfiere con las
actividadesdiarias, deportivas y recreativas.
• Dificultades laborales y escolares.• Síntomas molestos.
ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma.Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.Bousquet y col. Allergy. 2002;57:841.
Directrices de ARIA: Clasificación de la rinitis alérgica
Leve Moderada a Severa
Intermitente Persistente
Prevalencia de la rinitis alérgica en Colombia
En Colombia la prevalencia de la Rinitis Alérgica se ha estimado en 22,6 %.
Edad (años)1-4 5-1112-1819-59Total
21.724.128.719.622.6
Bogotá%
22.215.933.320.424.4
Cali%
16.518.115.319.618.2
B/quilla%
32.832.035.926.429.7
Medellín %
12.416.726.016.017.3
San Andrés isla%
30.146.244.524.532.7
B/manga%
Dennis, R. Et al. Ann. All. Immun. 2004;93:568-574.
B a r r
a n q
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l a
Soledad
AMCS
AMCS
Original article
Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase ThreeColombia: AM Cepeda (Barranquilla),G Aristizabal (Bogotá), GA Ordoñez (Cali)
Allergy 2009; 64:123-148
Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148
Grupo de 13-14 años
Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148
Grupo de 13-14 años
Estudio ISAACPrevalencia de Síntomas
de RinoconjuntivitisGrupo de 13-14 años
N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC
Phase Three Study Group … , Cepeda AM… Global map of the
prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64: 123–148
Paraguay (45.1)Congo (33.3)Costa de Marfil (27.6)Isla Reunion (27.3)Colombia (25.2)Nicaragua (25.1) Venezuela (24.9)Vietnam (24.4)Fiji (23.5)Ecuador (23.5)Hong Kong (22.6)Bolivia (22.4)Pakistan (22.3)Chile (21.7)República de Guinea (21.5)El Salvador (21.4)Samoa (21.2)Kenya (21.1)Malta (20.9)Honduras (20.8)Algeria (20.7)Isle of Man (20.2)Cuba (20.1) … 97 países
Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148
Grupo de 6-7 años
Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148
Grupo de 6-7 años
Estudio ISAACPrevalencia de Síntomas
de RinoconjuntivitisGrupo de 6-7 años
N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC Phase Three Study Group … Varona Perez P.,
Cepeda AM… Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64: 123–148
Taiwan (21.8)Venezuela (20.4)Nicaragua (18.4)Hong Kong (17.7)Cuba (17.6)El Salvador (15.9)Costa Rica (15.9)Colombia (15.9)Ecuador (14.6)Australia (12.9)Polonia (12.8)Chile (12.3)Brasil (11.9)Panamá (11.7)Mexico (11.3)Honduras (11.2) …61 países
La Conexión Asma-Rinitis
GuíaARIA - RinitisAlérgica y suimpacto en el Asma - de la OMS define:
•El Asma y la Rinitis son afecciones tan frecuentementeasociadasquesugieren el concepto de
“UNA SOLA VIA RESPIRATORIA, UNA MISMA ENFERMEDAD”
Six Year Survey of Airborne Mold Spores during the Dry and the Rainy Seasons in Barranquilla, Colombia. A.M. Cepeda, S.E. Villalba. Ann Allergy, nov 2009
Results. Over the 6 years observed, mold concentration showed some correlation with the main rainy months (September: 143 mm, and October: 178 mm on average), having the main peaks during those two months. October has the higher humidity (84%) and a hot climate (33.3° Celsius). Nonetheless, levels of molds were stable along the rest of the months, on the average, even during the dry period from December to March. Some of the main spores collected during these six years where Deutoromycetes: Cladosporium, Penicillium-Aspergillus, Alternaria, Dreschelera, Curvularia, NigrosporaandCorynespora.Ascospores are the second group of collected molds and Basidiospores the least frequent group. Many allergic patients of the Colombian Caribbean coast have sensitivity toPenicillium, Aspergillus, Alternaria and Cladosporium.
Atlas de Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Fundamentos de Alergología
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec0
100
200
300
400
500
600
Six Year Rainfall and Mold Spores in Barranquilla, Colombia. 2002-2007
Rainfall mm Average 2002-2007 Mold spores / M3 Average 2002-2007
Cepeda Alfonso Mario, Villalba Sara, Annals of Allergy, Asthma and Immunology, nov 2009
EISL – Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad
Exposición a “Manchas de Humedad” (Moho)
Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A, Martinez A, Redondo CEstudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007
60,81%
39,19%SI
NO
Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara.Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario MetropolitanoBarranquilla, Colombia. 2006
Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara.Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario MetropolitanoBarranquilla, Colombia. 2006
EISL – Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad (resultados preliminares)
Exposición al Moho: sibilantes vs no sibilantes
Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A, Martinez A, Redondo CEstudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007
47,20%
33,10%
52,80%
66,90%
0%
20%
40%
60%
80%
SIBILANTES NO SIBILANTES
SI
NO
Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara.Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario MetropolitanoBarranquilla, Colombia. 2007
Cla h 1 Cladosporium herbarum
Cla h 12 Cladosporium herbarum
Cla h 2 Cladosporium herbarum
Cla h 3 Cladosporium herbarum
Cla h 4 Cladosporium herbarum
Cla h 5 Cladosporium herbarum
Cla h 6 Cladosporium herbarum
Cla h a Cladosporium herbarum
CLADOSPORIUM - BARRANQUILLA, 2003
0
100
200
300
400
500
600
enero abril julio octubre
M3
Dr. Alfonso Cepeda, Dra. Sara Villalba Laboratorio de Alergia ExperimentalHospital Universitario Metropolitano
Pruebas Cutáneas de Alergia,
Test de Alergia (Hipersensibilidad
Inmediata): Diagnóstico Específico
Atlas de Alergias Alfonso
Mario Cepeda S.Fundamentos de
Alergología
Detectan cualitativamente la IgE específica para uno o varios alergenos a los cuales el paciente esté sensibilizado. La interpretación debe ser hecha solo por el especialista en Alergia, con base en una buena anamnesis y examen físico.
Dermatophagoidespteronyssinus
Dermatophagoidesfarinae
Blomiatropicalis
Atlas de Alergias Alfonso
Mario Cepeda S.Fundamentos de
Alergología
Síntomas nasales y no nasales
Prurito
Hiperemia
Lagrimeo
Rinorrea
Congestión
Estornudos
PruritoPrurito
Prurito
Variación circadiana de los síntomas de la rinitis alérgica
Los síntomas de la RA varían a lo largo del día, alcanzan la gravedad máxima durante las horas de la mañana
Reinberg y col. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51.
12
10
Horas reloj6 12 18 00
10
8
6Uni
dade
s de
med
ida
arbi
trar
ias
Horas reloj 6 12 18 00
12
5
0 6 12 18 0Horas reloj
12
10
0 6 12 18 0Horas reloj
Estornudos Congestión nasal Rinorrea Prurito nasal
• Las diferencias entre los valores mínimos y máximos fueron estadísticamente significativas (P < 0,008)• No se observaron diferencias entre pacientes de sexo masculino y de sexo femenino
Mujeres (n = 435) Hombres (n = 330)
Fisiopatología de la rinitis alérgicaFisiopatología de la rinitis alérgica
AgCéluladendríticapresentadora
ESTIMULO Y PRODUCCIÓN DE IgE
AgLTh-2
LB
IL-4
IL-1
LTh-1
IL-2IF gamma
Macrófagosensibilizado
YY
IgE
IL-4IL-5
LTh-0
IL-12 *
Céluladendríticapresentadora
Eosinófilosensibilizado
Mastocitosensibilizado
YY
ESTIMULO Y PRODUCCIÓN DE IgE
YY
Y
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
inflamación
síntomas
inflamaciónmínima
persistente
Inflamación mínima persistenteInflamación mínima persistente
ICA
M-1
Med
iad
ore
s C
élu
las
Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica
Tratamiento farmacológico
Seguro
Eficaz
Fácil de administrar
Educación del paciente
Indicada en todos los casos
Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
Evitar la exposición al alergeno
Indicado siempre quesea posible
Tratamiento de la rinitis alérgicaTratamiento de la rinitis alérgica
InmunoterapiaEficaz
Especialista
Puede cambiar la evolución natural de la enfermedad
Selección de tratamientos farmacológicos para la rinitis alérgicaSelección de tratamientos farmacológicos para la rinitis alérgica
● Corticoesteroides– Tratamiento de primera línea recomendado cuando la congestión nasal
es uno de los principales síntomas de la rinitis alérgica– Tratamiento de primera línea en Rinitis Alérgica Moderada a Severa
● Antihistamínicos
● Descongestionantes
- Tópicos
- Sistémicos
● Combinaciones de descongestionantes / antihistamínicos
● Estabilizadores de mastocitos
● Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Corey y col. Ear Nose Throat J. 2000;79:690.American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. The Allergy Report. Volume 2: Diseases of the Atopic Diathesis. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; 2000:13–50.Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
Afinidad de unión al receptor de glucocorticoesteroidesAfinidad de unión al receptor de glucocorticoesteroides
2989
2244
1775
1345 1212
855
1000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
FF FM FP BMP CIC BUD DEX
Afin
idad
Rel
ativ
a po
r el
Rec
epto
r
Valotis and Höger. EAACI 2006 Abstract Book. Abstract 780, p 221.
Biopsias Nasales
Efecto antiinflamatorio del furoato de mometasona en la mucosa nasal: ResultadosEfecto antiinflamatorio del furoato de mometasona en la mucosa nasal: Resultados
Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.
Antes del tratamiento con furoato de mometasona
Después de 12 meses de tratamiento con furoato de mometasona
Alteraciones del epitelio
Infiltración de eosinófilosEpitelio intacto
Sin infiltración de eosinófilos
Biodisponibilidad de los corticoesteroides tópicos nasalesBiodisponibilidad de los corticoesteroides tópicos nasales
>80%
£0,1%
10%
<2%
44%
Dexametasona1
Budesonida4
Propionato de Fluticasona5
Beclometasona2
Furoato de Mometasona7
Biodisponibilidad (%)1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198; 2. Beconase® PI. At: http://www.rxlist.com; 3.Buck, M. Ped Pharmacotherapy; 2001, Vol 7: Number 5; 4. Rhinocort® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp; 5. Flonase® PI. At: http://www.flonase.com; 6. PI Veramyst. 7. NASONEX® PI. At: http://www.nasonex.com.
0 20 40 60 80 100
Triamcinolona322%
Furoato de Fluticasona6 £0,5%
El dipropionato de beclometasona reduce significativamente el crecimiento en niñosEl dipropionato de beclometasona reduce significativamente el crecimiento en niños
Cam
bio
pro
med
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n la
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atu
ra
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para
do c
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alor
es in
icia
les
(cm
)
Meses
* P < 0,05 comparado con placebo.† P < 0,01 comparado con placebo. BDP = dipropionato de beclometasona.
Skoner y col. Pediatrics. 2000;105:E23.
*
†
0 1 2 4 6 8 10 12
0
1
2
3
4
5
6
7 BDP 168 µg dos veces al día (n = 51)
Placebo (n = 49)
†
†
†
Furoato de mometasona no afecta el crecimiento de los niños a largo plazo (un año)Furoato de mometasona no afecta el crecimiento de los niños a largo plazo (un año)
Schenkel y col. Pediatrics. 2000;105:E22.
Edad de los niños: 3 a 9 años
Cam
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pro
med
io e
n la
est
atu
ra
com
para
da c
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inic
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cm)
Meses
0
1
2
3
4
5
6
7
8 FMSN 100 μg diarios (n=49)
Placebo (n=49)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Incidencia de epistaxis con los corticoesteroides tópicos nasales Incidencia de epistaxis con los corticoesteroides tópicos nasales
Furoato de mometasona
(todas las dosis)
Propionato de fluticasona
(200 mcg/día)
Budesonida(dosis hasta 400 mcg/día)
Pac
ien
tes
que
expe
rim
enta
ron
epi
sta
xis
asoc
iada
al t
rata
mie
nto
(%)
1. Mometasone Furoate Prescribing Information. Summary of Product Characteristics [Resumen de las caracteristicas del producto]. En: http://emc.medicines.org.uk/.
2. Veramyst PI FDA: http://www.fda.gov/cder/foi/label/2007/022051lbl.pdf3. Fluticasone Propionate PI. En: http://us.gsk.com/products/assets/us_flonase.pdf.4. Budesonide PI. En: http://www.astrazeneca-us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Furoato de fluticasona
(110 mcg/día)
Mecanismo de acción de los Corticoesteroides Tópicos Nasales en los Síntomas OcularesMecanismo de acción de los Corticoesteroides Tópicos Nasales en los Síntomas Oculares
• El efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides tópicos nasles ocurre en las fases temprana y tardía de la respuesta alérgica inflamatoria, tanto en la mucosa nasal como en la conjuntiva.
• La reducción de la inflamación de la mucosa nasal reduce el reflejo naso-ocular.
• La descongestión de la mucosa nasal permite un mejor drenaje de los conductos lacrimales.
Nacleiro R. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008:138;129-139
Los corticoesteroides son el tratamiento farmacológico más efectivo contra la rinitis alérgica
Los corticoesteroides son el tratamiento farmacológico más efectivo contra la rinitis alérgica
Congestión RinorreaPrurito/
EstornudosSíntomas oculares
Duración de acción
Corticoesteroides
tópicos nasales
+++ +++ ++/+++ ++ 12-48h
Antihistamínicos orales
+ ++ +++/++ ++ 12-24h
Descongestionantes orales
+ - - - 3-6h
Anticolinérgicos - ++ - - 4-12h
Antileucotrienos ++ + - ++ No informado
Bousquet y col. Allergy. 2003;58:192Bousquet y col.Allergy. 2002;57:841Van Cauwenberge y col. Allergy. 2000;55:116
0,8
0,1
–0,9
–1,2–1,5
–1
–0,5
0
0,5
1
Razonamiento Lógico
Sintomático
La RA se asocia con disminución significativa del razonamiento y la atención divididaLa RA se asocia con disminución significativa del razonamiento y la atención dividida
Matemáticas Tiempo de respuesta
Matemática
Test de Dobles Tareas
Wilken J et al. Ann Allergy Asthma Immunol. In press.
–103
53,2
–120
–100
–80
–60
–40
–20
0
20
40
60
80
Peor
Mejor– 7,5
– 1,6
–10
–9
–8
–7
–6
–5
–4
-3
–2
–1
0
Asintomático
Rinitis alérgica y sedaciónRinitis alérgica y sedación
Somnolencia causada por antihistamínicos y sus efectos: ResúmenSomnolencia causada por antihistamínicos y sus efectos: Resúmen
• Los antihistamínicos H1 de primera generación y algunos de segunda generación (cetirizina, levocetirizina, ebastina, mizolastina) se asocian con un aumento de la somnolencia en comparación con placebo
• Desloratadina, loratadina y fexofenadina no se asocian con un aumento de la somnolencia en comparación con placebo
• Los antihistamínicos asociados con un aumento de la somnolencia afectan el rendimiento psicomotor
El manejo de vehículos en adultos
El aprendizaje en niños
Otras alternativas terapéuticasOtras alternativas terapéuticas
• Inmunoterapia• Cirugía
AMCS
AMCS