RO 6ta 2012 Mexico

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2012 • VOLUMEN 54

p.44 p.16

116 Reunión AnualAcademia Americana de Oftalmología

Atención primariapara la baja visión

la ptosis peligrosap.8la ptosis peligrosaCómo detectar y tratar Cómo detectar y tratar

II Parte (La Secuela)

OFTALMOLOGOALDIA.COM

Website

Revista Virtual

Newslett erMEDIOSINFORMACIÓN

marzo - abril 20092} }

Apreciados Colegas:

Este año que llega a su fi nal estuvo lleno de destacados eventos científi cos, tales como el “V Curso Internacional de Cirugía de Catarata”, que se desarrolló el mes de septiembre y que con-tó con una gran calidad tanto en logística como en los temas abordados. Le envío una felicitación a la Dra. Marisol Garzón, responsable de este evento, a su mesa directiva, al Colegio de Oftalmólogos de Puebla y a su presidente el Dr. Francisco Ro-mero Rodríguez, por este magnífi co curso. También, en el mes de octubre, se realizó la “XXXI Reunión Anual de Retina”, en la Ciudad de México, de igual manera, le envío una felicita-ción al Dr. Antonio López Bolaños y a su mesa directiva por la realización de este magno evento. Para fi nalizar, en el mes de octubre, se efectuó el “V Curso de Avances en Oftalmología”, coordinado por el Dr. José Francisco Ortega, a quien le mando una felicitación por el éxito obtenido. Esperamos ya la edición 2013 de estos eventos académicos.

En nuestro volumen de fi n de año, presentamos temas de gran interés, tanto para el especialista como para el oftalmólogo gene-ral, tales como la Ptosis palpebral, que es un signo y un síntoma que conlleva implicaciones tanto locales como manifestaciones neurológicas. Cabe mencionar, que la recuperación del paciente depende de su temprana detención y correcto diagnóstico.

Asimismo, en esta edición se tratará el tema de la visión sub-normal. La mayoría de los especialistas consideramos que un paciente que ha llegado a la visión subnormal no es solo un fracaso, sino también un golpe a nuestro ego. Sin embargo, si pensamos objetivamente estos pacientes pueden ser rehabili-tados con gran éxito y, somos nosotros los especialistas de la visión, quienes debemos brindarles la orientación adecuada a ellos y a sus familiares.

Nuestro tercer tema es la aplicación súper-selectiva en la arteria oftálmica de melfalán en pacientes pediátricos con retinoblas-toma. El melfalán es un antineoplásico de la familia de los qui-mioterápicos alquilantes que se ha usado en el tratamiento de mieloma múltiple, cáncer testicular, cáncer de mama, cáncer de ovario y en sarcoma osteogénico, entre otros. La forma de apli-cación súper-selectiva, disminuye los efectos secundarios más graves, como la supresión de la medula ósea. En el campo de la oncología esta forma de administracion abre un gran horizonte en el manejo tumoral, en especial en los pacientes pediátricos.

Finalmente, deseo que todos mis colegas tengan un fi n de año lleno de felicidad y que el año venidero esté pletórico de felici-dad, tanto en lo profesional como en lo personal ¡Felicidades!

- C

arta

Ed

itor

ial

-

DR. RAÚL SUÁREZ S.Asesor del Departamento de Córnea

y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO

Raúl G.Suárez SánchezASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTEDr. Enrique Graue Weichers

SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA

Dr. Benito Celis SuazoHOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

Dr. Rene Cano HidalgoINSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Dra. Adriana Hernández LópezCENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI.

Luis Porfi rio Orozco GómezCENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

Dr. Jose Luis Domenzaín AfendulisHOSPITAL MILITAR

Dra. Irma Judith Gutiérrez HerreraIMSS PUEBLA

Dr. Humberto Sayavedra MadrigalHOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA

Dr. Manuel Sáenz de Viteli SisoINSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO

Dra. Lourdes Arellanes GarcíaREVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

Dr. Pedro GómezUNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD

Dra. Alma Jessica Vargas OrtegaCENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO

Dr. Manuel Enrique Escanio CortésASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA

Dra. Stephane Voorduin RamosCENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

OCULARES

Dra. Laura Campos CamposASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Dr. Antonio López BolañosASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA

Dra. Marisol GarzónASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA

Dr. Andrés Morales GonzálezCOLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCAICIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA

DE ÓRBITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES

Dra. Marisol Garzón, PresidentaCENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA

Dr. David Gutiérrez PérezCENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2012 • VOLUMEN 54

marzo - abril 20094

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff

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Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez

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MÉXICO Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18Oficina 2 World Trade CenterCol. Napoles-Benito JuarezCd De México C.P. 03810Distrito Federal - MéxicoTel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 [email protected]

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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NOTICIAS

06. Células madre pueden regenerar la córnea

Síndrome de la Pantalla afecta salud ocularARTÍCULOS

08. Cómo detectar y tratar la ptosis peligrosa. II Parte (La Secuela) Jurij R. Bilyk, MD, Filadelfi a

BASCOM PALMER

16. Atención primaria para la baja visión por Parte del Oftalmólogo General, Presentada en el XXXIII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica - 2011

Roy Gordon Cole, OD, FAAO

PARD

22. Farmacocinética clínica del melfalan luego de la infusión superselectiva en la arteria oftálmica en pacientes pediátricos con retinoblastoma.

Taich P., Buitrago E., Porta A., Ceciliano A., Fandiño A., Sampor C., Chantada G,

Schaiquevich P.

CASO CLÍNICO

24. Caso clínicoEVENTOS

30. V Curso Avances en Oftalmología

32. Bausch+Lomb ofrece seminario para los comunicadores

36. XXXI Reunión Anual de Retina

40. V Curso Internacional de Cirugía de Catarata

44. Academia Americana de Oftalmología 2012

51. Circle of Vision y Presidents Reception de PAAO

52. XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer

PRODUCTOS

55. Autorrefractor/Queratómetro GRK – 7000

56. Directorio

3TouchMediamarketing communicationstrategy

SEXTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

El propósito de los oftalmólogos es disponer de células madre alternativas, evitando así la de-pendencia de las donaciones. Entre las solucio-nes que manejan los especialistas se encuentran el trasplante de solo una capa de la córnea y el trasplante de células madre cultivadas.

Asimismo, los oftalmólogos abogan por bajar la disponibilidad con el uso de procedimien-

El Síndrome de la Pantalla, padecimiento que se manifi esta por la sobrecarga del sistema visual producido por el trabajo frente a pantallas de visualización, como computadoras, teléfonos y videojuegos, provocará que en los próximos años la salud ocular se resienta, así lo explicó el oftalmólogo Nabil Ragai Kamel, miembro de los Hospitales USP San Camilo y USP San José de Madrid, en el Día Mundial de la Visión.

El Dr. Ragai Kamel aseveró que una de las causas de esta afección es la escasa frecuencia del par-padeo por el alto nivel de concentración ante el terminal informático, lo que también puede producir ojo seco, pesadez de párpados, querati-tis e irritación de la superfi cie ocular.

Ante el aumento de este Síndrome, los espe-cialistas de la salud visual pueden aconsejar a sus pacientes que trabajen en lugares con bue-na iluminación, temperatura, ventilación y humedad, así como que sus gafas tengan una adecuada graduación.

CÉLULAS MADRE PUEDEN

AFECTA SALUD OCULAR

REGENERAR LA CÓRNEA

SÍNDROME DE LA PANTALLA

N

N

Según los organizadores del 88º Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (SEU), que se celebró en Barcelona, el trasplante de células madre es una opción óptima para regenerar la superfi cie de la córnea y ayudar así a recuperar la visión, sin necesidad de trasplantes de córnea.

tos como el trasplante parcial, que ya se utiliza en uno de cada cinco casos. En estas situacio-nes, solo se trasplanta la parte de la córnea lesionada, lo que hace que este procedimiento sea más seguro, al mantener la integridad de las barreras oculares.

8} }

SEXTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

La revisión en dos partes de la enfermedad potencialmente peligrosa, concluye con tres nuevas enfermedades que justifi can un estrecho examen.

El párpado superior normal tipicamente asume una posición

intermedia entre la pupila y el limbo superior. Cualquier

exposición de la esclera superior, es siempre anormal.

Jurij R. Bilyk, MD, Filadelfi a

la ptosis peligrosaCómo detectar y tratar

Hace unos pocos meses comenzamos nuestra discusión acerca de lo que yo llamaba “ptosis peligrosa”, la ptosis como una manifestación inicial de un proceso de enfermedad potencialmente signifi cativa. El síndrome de Hor-ner y la disfunción CN-III fueron discutidos en ese foro. En esta edición voy a presentar las tres entidades restantes: miastenia gravis; procesos con-juntivales u orbitales; y oftalmoplejía externa progresiva crónica. Además, el problema de retracción contralateral del párpado, va a ser mencionado. Si no tuvo la suerte de leer el segmento previo, lo invito a que lo haga en la edición anterior, antes de proceder a hacerlo aquí.

Miastenia GravisLa marca distintiva de la miastenia gravis, es la variabilidad. Esencialmen-te, todos los pacientes con ptosis se van a quejar, cuando se les pregunta, de que su ptosis empeora hacia el fi nal del día, simplemente porque sus músculos frontales se cansan de levantar las cejas para despejar el eje vi-sual. Los pacientes con miastenia gravis van usualmente a informar que su ptosis cambia a lo largo del día y también cambia de lado. Muchos pacientes con ptosis miasténica también se van a quejar de diplopia a me-nos de que la ptosis sea lo sufi cientemente severa como para ocluir un eje visual. Las preguntas que hay que hacer y documentar en tales pacientes incluyen:

1). ¿Medicaciones sistémicas?

2). ¿Falta de aliento?

3). ¿Disfagia?

4). ¿Debilidad en las extremidades próximas (por ejemplo, difi cultad para subir escaleras o para alzar los brazos por encima de la cabeza)?

5). ¿Historial de otra enfermedad autoinmune (especialmente disfun-ción de la tiroides)?

(La Secuela)

9


Ptosis miasténica. Nótese que el paciente también tiene extropía izquierda.

Figura 1a

Inmediatamente después de la aplicación de hielo, en el párpado izquierdo, durante varios minutos. Nótese la signifi cante mejoría tanto de la ptosis como de la extropía.

Figura 1b

Frecuentemente, los pacientes no proporcionarán información a su of-talmólogo acerca de debilidad muscular, disfagia o falta de aliento. No obstante, estas preguntas deben ser planteadas por el médico, ya que es crucial para cualquier paciente que se presente con los así llamados

síntomas bulbares (disfagia o difi cultades respi-ratorias) el ser remitido para tratamiento para evitar una crisis miasténica.

10} }



Si se sospecha de la miastenia gravis como etio-logía de la ptosis, una variedad de exámenes (con porcentaje aproximado de sensibilidad no-tada) están disponibles:

» Prueba de descanso (50 por ciento).

» Prueba de edrofonio (Tensilon) (~75 por ciento).

» Anticuerpos receptores de acetilcolina (45 a 65 por ciento).

» Electromiografía de fi bra única del múscu-lo orbicular ocular (88 a 92 por ciento).

» Prueba de hielo (70 a 90 por ciento sensible, 100 por ciento específi ca).

También se deberían obtener exámenes de to-mografía computarizada del torso y de función de la tiroides en todos los pacientes.

Muchos pacientes con ptosis miasténica tam-bién tenían una oftalmoplejía externa, aunque una cantidad signifi cativa simplemente se pre-senta con ptosis aislada. Incluso si la oftalmople-

Arriba: Un paciente se presenta con ptosis, L>R. Abajo: En un intento de mirar hacia arriba, una fi rme protuberancia aparece en el párpado superior izquierdo. La palpación reveló una masa elástica.

Figura 2

Figura 3. Arriba: Una imagen por resonancia mágnetica sagital muestra una masa infi ltrándose en el elevador y grasa preaponeurótica. La biopsia fue consistente con la zona B extranodal marginal de células y mucosa asociadas con linfoma de tejido linfoide.

Figura 3

11

jía y el estrabismo se hallan presentes, algunos pacientes no se van a quejar de diplopia porque su ptosis efectivamente ocluye un eje visual. Los pacientes con ptosis miasténica también van a padecer frecuentemente de debilidad del mús-culo orbicular ocular que podría manifestarse como lagoftalmos.

Los exámenes para miastenia gravis varían según los centros. Algunos todavía abogan por el uso de edrofonio (Tensilon), aunque este examen debe realizarse con un adecuado equipo de re-animación, inmediatamente disponible. Otros expertos recomiendan la combinación del exa-men de anticuerpos receptores de acetilcolina y la prueba de electromiografía de fi bra única del músculo orbicular ocular o músculos frontales. Hay que notar, que Medicare recientemente or-denó que solo el anticuerpo vinculante sea reem-bolsado, ya que es el más sensible para captar la miastenia gravis; si el médico no es específi co o irrefl exivamente ordena las tres pruebas de an-ticuerpos disponibles (vinculación, oclusión y modulación), un airado paciente con una factu-ra de laboratorio sin pagar va a presentarse fren-te a su puerta.

Una vez que la miastenia gravis es diagnostica-da, el paciente debería hacerse una imagen digi-talizada del torso para descartar una timoma o hiperplasia tímica y ser remitido hacia un neuró-logo para un ulterior tratamiento. La reparación de la ptosis en la miastenia gravis es bastante difícil debido a la variabilidad y es usualmente postergada hasta que todas las modalidades no quirúrgicas hayan sido agotadas.

Párpado Oculto o Masas OrbitalesTodos los pacientes con ptosis deberían some-terse a un cuidadoso examen de la conjuntiva y del fondo de saco superior, y la presencia o ausencia de mala posición del globo (ex/enoftal-mos, hiper/hipoglobo) debe estar documentada. También se debería realizar la eversión del pár-pado. En pacientes más jóvenes, cuerpos extra-ños ocultos (especialmente lentes de contacto) pueden ocasionalmente erosionar a través de la conjuntiva hacia el tejido del párpado superior y presentarse clínicamente como un párpado caído. En pacientes mayores, siempre se debe sospechar de linfoma. Sin embargo, si se palpa una masa, es imprescindible una imagen digital


12} }



de la órbita. Si algún tejido de apariencia anormal es notado intraopera-toriamente durante la reparación de la ptosis, debería ser enviado para un análisis histopatológico.

OEPCOftalmoplejía externa progresiva crónica, es un término global para una variedad de desórdenes mitocondriales que se presentan con la ptosis lentamente progresiva y con la oftalmoplejía externa. En contraste con muchos pacientes con miastenia gravis, los pacientes con oftalmoplejía externa progresiva crónica (OEPC) rara vez se quejan de diplopia debido a la naturaleza crónica y simétrica de su oftalmoplejía externa. En las fases iniciales, la diagnósis puede ser difícil de realizar clínicamente. En etapas posteriores, los globos casi congelados y la ptosis severa no representan un desafío clínico. La diferenciación entre la OEPC y la miastenia gravis puede en ocasiones ser frustrante, aunque dos hallazgos son altamente sugestivos de miastenia gravis: la variabilidad y la debilidad del músculo orbicular ocular. Con el tiempo, los pacientes con OEPC también desarrollan atrofi a de los músculos faciales, dando como resultado una facies que parece una máscara que no se ve con la miastenia gravis.

Dado que la OEPC es una enfermedad mitocondrial, los pacientes corren el riesgo de co-morbilidades amenazantes de la vida, más comúnmente de naturaleza cardiaca. La señal distintiva de la OEPC acompañada de enfermedad cardiaca, es el síndrome de Kearns-Sayre (KSS). Los pacien-tes con el síndrome de Kearns-Sayre invariablemente se presentan entre

Oftalmoplejía externa progresiva crónica. Una mujer joven con retinopatía pigmentaria fue remitida para reparación

de ptosis. Negó tener diplopia. El examen reveló oftalmoplejía externa severa

consistente con OEPC. Fue remitida para un chequeo cardiaco.

Figura 4

13


los fi nales de la adolescencia y principios de los veintes y están bajo riesgo signifi cativo de defectos de alto grado en la circulación cardiaca, lo cual puede desembocar en muerte cardiaca súbita. Todos los pacien-tes bajo sospecha de síndrome de Kearns-Sayre (y para este caso, todos los pacientes bajo sospecha de OEPC) deberían someterse urgentemente a evaluaciones cardiológicas. Además, los pacientes bajo sospecha de síndrome de Kearns-Sayre, deberían hacerse un examen completo de la retina; la presencia de una retinopatía pigmentaria (en ocasiones inco-rrectamente descrita como “parecida a retinopatía”) apoya el diagnósti-co. Un diagnóstico defi nitivo de OEPC típicamente requiere una biopsia del músculo para histopatología rutinaria, especialmente manchado, y posiblemente microscopía de electrones. La meta en la corrección de la ptosis es tan solo de despejar el eje visual sin causar excesiva queratopa-tía por exposición.

Retracción Contralateral del Párpado.Los pacientes a menudo se percatan de asimetría de los párpados (“los párpados no se ven bien”) pero pueden entonces incorrectamente concluir que un lado está caído cuando en realidad el lado opuesto es anormal.

El párpado superior normal tipicamente asume una posición intermedia entre la pupila y el limbo superior. Cualquier exposición de la esclera superior, es siempre anormal. (Recuérdese que la exposición de la esclera del párpado a menudo ocurre como algo normal en pacientes con ór-

14} }



bitas poco profundas). Además, la posición del párpado en el limbo superior es probablemente también anormal.

En ocasiones, la ptosis unilateral puede dar como resultado una retracción contralateral del párpado debido a la ley de Hering. Esto requiere típicamente oclusión o casi oclusión de un eje visual por el párpado ptótico y puede ser visto más frecuentemente si el ojo opuesto tiene me-nor visión. Cualquier paciente que se presente con retracción uni o bilateral del párpado supe-rior requiere un chequeo. La primera pregunta que hay que hacer es si el paciente ha tenido algún trauma o cirugía del párpado. Una ble-faroplastia cosmética excesivamente agresiva puede dar como resultado una retracción del párpado y lagoftalmos, pero muy a menudo los pacientes no están dispuestos a ofrecer infor-mación acerca de procedimientos cosméticos. Los pacientes también deberían ser consultados acerca de otras manifestaciones sistémicas de enfermedad de la tiroides, incluyendo cambio de peso, intolerancia al calor/frío, cambios en la deposición, ansiedad, palpitaciones, etc. Un historial familiar positivo de enfermedades de la tiroides puede ser encontrado en más del 50 por ciento de los pacientes con enfermedad ocular por tiroides (EOT).

Esta adolescente fue remitida por ptosis izquierda. Se notó retracción del párpado a la derecha. El examen inicial de la función de la tiroides fue normal, pero en repetidos

exámenes varios meses después, el hipertiroidismo estaba presente.

Figura 5

15

Tal como se señaló anteriormente, todos los pacientes con retracción del párpado superior deberían someterse a eversión del párpado y examen del fondo de saco supe-rior. El retraso del párpado al mirar hacia abajo (signo de von Graefe si está asociado con enfermedad ocular por tiroides; pseudo signo de von Graefe para todas las otras causas) debiera ser observado. Ocasionalmente, la rege-neración aberrante de CN-III o la parálisis de un viejo nervio facial puede presentarse como una retracción uni-lateral del párpado.

Todos los pacientes que se presenten con retracción del párpado debieran someterse a examen de la función de la tiroides. En la mayoría de los casos, un examen selec-tivo (tercera generación) de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es sufi ciente. Algunos médicos también obtienen un nivel de anticuerpo estimulante de la tiroi-des (TSI), planteando que podría ser elevado en pacientes eutiroideos y podría demostrar que es un confi able mar-cador inicial de subsecuente disfunción. Si el TSH y el TSI son normales, el paciente debería volver a ser examinado cada seis meses durante dos o tres años, o aún antes, si se vuelve sistemáticamente sintomático. Más del 10 por ciento de los pacientes con enfermedad ocular por la ti-roides, clínicamente obvia, pueden ser eutiroideos a la presentación. De los pacientes eutiroideos, 25 por ciento va a desarrollar anormalidades en las pruebas de la fun-ción de la tiroides en el término de un año y 50 por cien-to en un lapso de cinco años.

La ptosis es una enfermedad común y afortunadamente, la mayoría de las etiologías son benignas. Sin embargo, unos pocos puntos del historial y de los exámenes pueden descar-tar causas peligrosas de ptosis. El simple mantra de “párpa-do superior, pupilas y músculo extraocular, si uno es anor-mal, examine los otros dos” no puede ser sobrenfatizado. RO

El Dr. Bilyk es un cirujano a cargo del Servicio de Oculopastia y Cirugía Orbital del Instituto Ocular Wills y profesor asociado de oftalmología en el Colegio Médico Jefferson.

Contactarlo en: Neuro-Ophthalmologic

Associates (215) 825-4796.

NuevoNuevo

16} }


BP BASCOM PALMER

Todos los oftalmólogos, especialmente aquellos en un ámbito de atención primaria, pueden jugar un papel importante al proporcionar información y/o atención a pacientes con pérdida de visión. Una descripción del proce-so de atención y del papel del oftalmólogo, han sido proporcionadas en la Iniciativa Smart sight de la Academia Americana de Oftalmología. (1) Esta iniciativa describe tres niveles de atención, y el énfasis de este artículo está en los Niveles I y II:

I. Para todos los oftalmólogos: reconocer el impacto en el paciente de incluso una pequeña pérdida de visión y responder animando a los pa-cientes, mientras se les proporciona información y son remitidos hacia los servicios para baja visión según disponibilidad.

II. Para los oftalmólogos generales: Además de I, registrar una agudeza visual precisa, refractar al paciente, prescribir (a) aumentos hasta +5.00, (b) iluminación directa, y (c) fi ltros para la luz intensa, y enviar un in-forme a los proveedores de atención primaria del paciente.

III. Cuando los niveles I y II no sean sufi cientes para satisfacer las ne-cesidades del paciente, el oftalmólogo debería remitirlo para (a) eva-luación por un médico por baja visión y luego (b) tratamiento por un terapeuta ocupacional, si fuera necesario.

Este artículo discutirá cómo se puede modifi car el examen y proporcionar algunas intervenciones para ayudar al paciente que empieza a tener pérdi-

Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

nuevo directivo

Atención primaria para la baja visión

Bienvenida a un

por Parte del Oftalmólogo General, Presentada en el XXXIII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica - 2011

Roy Gordon Cole, OD, FAAOAsistencia Sanitaria JewishGuild

Ciudad de Nueva York

del Bascom PalmerLe damos la bienvenida al Dr. J. William Harbour como el nuevo director del Servicio de Oftalmo-logía y Oncología del Bascom Palmer. El Dr. Har-bour es uno de los oncólogos más importantes en el mundo. Graduado de la Universidad de Washington en St. Louis.

El Dr. Harbour es uno de los pocos médicos en el país que se especializa exclusivamente en el diagnóstico y tratamiento de cáncer ocular en adultos y niños, incluyendo el melanoma ocu-lar, retinoblastoma y otros tumores intraocula-res, pseudotumores y dilemas diagnósticos.

Certifi cado por la Junta Americana de Oftalmo-logía, el Dr. Harbour recibió su grado médico de la Universidad Johns Hopkins y completó una residencia en oftalmología en el Wills Eye Hos-pital de Filadelfi a.

Como nuevo director del Servicio de Oftalmolo-gía y Oncología del Bascom Palmer, el Dr. Har-bour proporcionará liderazgo y orientación a los oftalmólogos del grupo en retina, córnea y servi-cios oculoplásticos que también diagnostican y tratan el cáncer de ojo.

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BP BASCOM PALMER

da de visión y que no está todavía en la necesi-dad de ser remitido para una atención completa por baja visión.

El Examen

Historial

El historial estándar del caso puede extenderse también, preguntando acerca de los problemas de visión funcionales. Si solo desea hacer una pregunta, cuestione “¿Está teniendo problemas para hacer las cosas que quiere hacer debido a su visión?” Si quiere sondear más profundamente, pregunte por problemas que se presenten en las actividades diarias normales, problemas al des-plazarse (movilidad), problemas de iluminación y resplandor, y problemas medioambientales (como abrir las puertas o encender las luces, ajus-tar las temperaturas del agua, etc.). Debería con-siderar los factores sociales y emocionales (como la depresión) y también los educacionales, y las necesidades profesionales y necesidades en rela-ción a sus afi ciones. Intente identifi car las metas específi cas de su paciente y sus deseos.

Agudeza Visual

Para una agudeza más precisa, utilice una tabla como la tabla ETDRS o la tabla de Designs for Vision para la distancia. Si no se tiene una, se puede acercar al paciente a la tabla de Snellen (ajustando la agudeza en relación – 20/100 en la ½ de la distancia equivale a 20/200) para obte-ner una medición más precisa. Al especifi car una agudeza de cerca, indicar la distancia de la tabla, así como la agudeza. 20/40 con la tabla a 20 cm no es 20/40 de agudeza. Es equivalente a 20/80, suponiendo que la tabla está diseñada para una prueba a 40 cm de distancia. Lo mismo se apli-caría si utilizara la notación de “M”. 2M a 20 cm (20/200) no es igual a 2M a 40 cm (20/100).

Refracción

Realice una cuidadosa refracción, usando un marco de ensayo, cuando sea necesario. Gene-ralmente, con agudezas mejores que 20/100, se puede usar un foróptero. Dos ventajas del marco de ensayo, es que se pueden fácilmente propor-cionar intervalos más amplios cuando se compa-ran dos lentes mediante el uso de lentes de mano para el encuadramiento, y el paciente puede asu-mir la posición de la cabeza y del ojo en la que se encuentre más confortable.

Encuadrando a un paciente mediante un marco de ensayo durante la refracción.

Figura 2:

Gráfi co de visión ETDRS (Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética) con una página superpuesta del gráfi co de Designs for Vision.El gráfi co de Designs for Vision es particularmente útil para medir agudezas muy bajas.

Figura 1:

Evaluación FuncionalLas consideraciones funcionales incluyen sensibili-dad al contraste e iluminación y resplandor. Si no dispone de una prueba de contraste, hay muchas clases disponibles. Incluso pacientes con buena agudeza y campos pueden tener un problema sig-nifi cativo si su sensibilidad al contraste se ve redu-cida. La iluminación es más difícil de evaluar clíni-camente, pero un buen historial va a indicar qué pacientes están teniendo problemas (por ejemplo, pregúnteles si alguna vez hacen sombra en sus ojos con la mano). Algo tan simple como alumbrar los ojos del paciente desde un ángulo con una linterna

18} }


BP BASCOM PALMER

y observar su reacción, podría indicar los proble-mas. Habilidades visuales (localización, fi jación, rastreo, y hacer movimientos sacádicos precisos) y la binocularidad del paciente que puede ser un pro-blema, pero esto va a ser generalmente examinado en los servicios generales de baja visión.

Campos VisualesSe deben considerar los campos visuales, tanto el periférico (constricción general, pérdida en un sector o hemianopsia) y central (escotomas para y pericentrales). Tanto con degeneración macular seca avanzada o los nuevos tratamien-

Haciendo la prueba de sensibilidad al contraste con el gráfi co MARS. (Cortesía de Mars Perceptrix Corporation)

Figura 3:

Paciente leyendo con lentes de lectura más fuertes. Nótese la distancia de lectura más corta.

Figura 4:

tos para degeneración macular húmeda, no es poco común encontrar pacientes con buena agudeza pero problemas funcionales severos debido a las pérdidas del campo central.

Determinando el AumentoDado que la mayoría de los pacientes se queja de difi cultad para leer u otros problemas relaciona-dos con la agudeza, el siguiente paso es determi-nar si el aumento va a ser benefi cioso. En rela-ción a la prensa escrita común (asumiendo que es 1M o el equivalente de 20/50), una manera simple de predecir el aumento que se necesita es invirtiendo la distancia de la agudeza visual me-jor corregida. Por ejemplo, 20/80 va a predecir un aumento de +4.00 D, 20/100 un aumento de +5.00 D, etc. La determinación fi nal debería es-tar basada en hacer leer al paciente lo que desea (periódico, libro, Biblia, etc.) y ajustar la potencia de aumento hasta que pueda leer con la deseada fl uencia. Es muy importante hacer énfasis en la distancia de lectura apropiada (generalmente ba-sándose en la longitud focal del aumento), y en la importancia de mantener esta distancia.

La Intervención

Magnifi cación

Si se encuentra una lente de aumento para gafas que permita al paciente realizar su actividad de-seada, puede ser recetada. Si se dispone de lupas

20} }


BP BASCOM PALMER

(manuales o de base), se puede ensayar una de la misma potencia que las gafas de lectura y prescri-birla si el paciente prefi ere este dispositivo.

Control de Iluminación y de Resplandor

Al trabajar con lentes, siempre tenga en cuenta la importancia del control, tanto de la iluminación como del resplandor. Una luz ajustable puede ser tan importante como las lentes que el paciente está utilizando. La lámpara debería tener una pantalla para que el bombillo no resplandezca sobre los ojos del paciente. Recuerde que el bri-llo es inversamente proporcional al cambio en la distancia al cuadrado, por ejemplo, mover una luz dos veces más cerca va a aumentar el brillo cuatro veces. También, el resplandor de una pá-gina puede ser un problema, así que una guía de lectura colocada sobre el material de lectura va a permitir más luz sobre la línea que se está leyen-do mientras reduce el refl ejo total de luz de la página sobre los ojos del paciente.

Mejora en el Contraste

Además de la magnifi cación, control de ilumi-nación y resplandor, otra intervención, es la mejora en el contraste. Esto se puede lograr pro-porcionando un tiposcopio (guía de lectura) para reducir el resplandor de la página, un rotulador para obtener una letra más gruesa y en negrilla o dispositivos electrónicos que pueden mejorar el contraste o incluso para cambiar la escritura a blanco sobre pantalla negra (incluso dispositi-vos comunes como los iPads y los computado-res, pueden hacer esto). En cuanto a los com-putadores, etc., pueden también proporcionar magnifi cación en pantalla, lectura por voz (y en ocasiones reconocimiento de voz), e incluso tra-bajar con representación actualizable en Braille. Incluso existen dispositivos que pueden tomar una foto de la página y leerla.

Una Anotación Acerca del Examen de Salud VisualSi usted está viendo al paciente por primera vez, cualquier evaluación médica debería ser diferida hasta fi nalizar el examen de baja visión. Si se hi-ciera antes, lo más probable es que tendría un efecto perjudicial en el desempeño funcional del paciente. Y si esto no es posible, el paciente debe-ría regresar para una evaluación de la baja visión durante una visita aparte.

Paciente usando una lupa

Figura 5:

Paciente usando un tiposcopio (guía de lectura) con una lámpara ajustable.

Figura 6:

21

BP BASCOM PALMER

Plan de Tratamiento y Asesoramiento del PacienteUna vez que el examen ha terminado y se ha decidido cuál es la intervención(es) o remisión(es) apropiada, desarrolle un plan de tratamiento con metas tanto a corto como a largo plazo y una descripción de cualquier dis-positivo o tratamiento que vaya a ser propor-cionado y discútalo con el paciente. Indique cualquier atención de seguimiento que tenga que ser proporcionada.

Durante la rehabilitación de la baja visión el paciente debe jugar el papel de miembro del equipo y participar en su atención. El éxito fi nal va a depender en la “colaboración” del paciente en el proceso. Proporcionar tanta in-formación como sea posible y gastar el tiempo para contestar cualquier pregunta que el pa-ciente tenga. Asegúrese también de comunicar sus descubrimientos y planifi que con otros proveedores de atención médica.

Proporcionar estos servicios a sus pacientes va a dar como resultado pacientes más felices y más satisfechos y un sentimiento de realización y satisfacción por su parte. Nunca le diga a un paciente que “no se puede hacer nada más”…siempre hay rehabilitación para la baja visión.

Informe de un CasoHerbert era un paciente de 103 años con degene-ración macular relacionada con la edad (DMRE) y una catarata benigna. Su principal queja era la difi cultad para leer y escribir con un teclado. To-davía escribía una columna para el diario local. Herbert estaba usando bifocales y una lupa ilu-minada, con base, que ayudaba pero era difícil de usar. Tenía gafas con prisma, para leer, que en realidad no utilizaba.

Ulterior Evaluación:• Herbert tenía muy buena sensibilidad al

contraste.

• El aumento óptimo fue +4.00 D, que mejoró la agudeza de cerca a .5M a 10 pulgadas y facilitó la lectura de los periódicos. Esto es aproximadamente el equivalente en poten-cia al antiguo aumento, pero se benefi ció del cilindro aumentado.

• Prefería buena iluminación al leer y un tipos-copio para reducir el resplandor.

Recomendaciones:1. Nuevos bifocales: OD +3.00 -4.50 X100 OS

+1.50 -2.50 X080 aumento +4.00 D OU. Yo discutí acerca de la importancia de la adapta-ción a la nueva prescripción.

2. Lupa A +5 COIL para ver las letras al revisar su mecanografía.

3. Se hizo énfasis en la importancia de una bue-na iluminación, e información acerca de las lámparas proporcionadas.

4. Se le proporcionó un tiposcopio.

5. Un marcador con punta de fi eltro para escribir.

6. Filtros para el sol y un sombrero con ala para permanecer al aire libre.

Alrededor de un año y medio después de haber tratado a Herbert, recibí una carta de su hijo informando que su padre había fallecido, y agradeciéndome por haberlo ayudado a que pu-diera continuar haciendo las cosas que amaba. Representó una gran diferencia para su calidad de vida.

Este es un ejemplo de un típico paciente con una visión cercana a la normal y adecuada agudeza para la lectura en el ojo con que me-jor veía el cual se benefi ció de una cuidadosa refracción, un ligero aumento de la potencia y algunas otras simples recomendaciones. RO

OD 2/5 -2con +2.50 -2.00 X100 +3.00

aumenta a .5M a 10 pulgadas

OS 2/12 +/- con +0.50 -2.00 X080

Registrando las Agudezas Visuales:

OD 2/4 -2con +3.00 -4.50 X100. 5M – más claro que con sus actuales gafas

OS 2/10 con +1.50 -2.50 X080

Agudezas Visuales Mejor Corregidas:

(1) Modelo de Práctica Preferido: Rehabilita-ción de la Visión Para Adultos. Publicado por la Academia Americana de Oftalmología, 2007-2da Impresión Enero 2010. Disponible en línea (desde el 10/3/12) en http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?sid=17ec4816-d6f4-4af7-81fc-64919982bac4

// Referencias

Si tiene alguna pregunta o comentario, por favor póngase en contacto con el autor en [email protected].

Para una copia del impreso disponible en el curso de Miami en 2011 diríjase a oftalmologoaldia.com

22} }


PD PARD

El retinoblastoma es el tumor intraocular más frecuente en pediatría. A mediados de la déca-da de 1990 se introdujo la utilización de qui-mioreducción de la masa tumoral seguida de terapias locales intensas1. Este tratamiento per-mitió aumentar signifi cativamente la tasa de preservación ocular evitando la radioterapia. Sin embargo, para tratar el ojo afectado que es un órgano menor al 1% del volumen corporal total, se somete al paciente a la exposición sis-témica de quimioterapia con los consecuentes eventos adversos. Asimismo, en los casos de retinoblastoma con siembras vítreas, el éxito al tratamiento quimioterápico es inferior requi-riéndose a menudo la enucleación. En búsque-da de aumentar la tasa de preservación ocular, se ha desarrollado la técnica de administración super-selectiva de quimioterapia directamente en la arteria oftálmica del paciente (SSOAI)2. Sus mayores ventajas consisten en reducir la in-cidencia de eventos adversos asociados a la qui-mioterapia sistémica, el tiempo de internación de los pacientes, lo que lleva a una mejora nota-ble de la sobrevida ocular y de la calidad de vida de los pacientes tratados. Los eventos adversos reportados se limitan casi exclusivamente a la esfera ocular3,4,5. Aunque su uso se ha populari-zado rápidamente en los principales centros del mundo de tratamiento de retinoblastoma3,4,5,6,7, existían muy pocas referencias bibliográfi cas sobre la farmacocinética de las drogas utiliza-das por esta vía. Por ello, nuestro grupo estudió la farmacocinética del melfalan administrado por vía SSOAI por ser la droga utilizada más fre-cuentemente por todos los grupos clínicos en el tratamiento del retinoblastoma por esta vía. Esto condujo al desarrollo de nuestro trabajo, que fue caracterizar la farmacocinética del mel-

falan luego de la infusión SSOAI en pacientes pediátricos con retinoblastoma, y estudiar las posibles relaciones entre dosis y exposición sis-témica con la toxicidad ocular y hematológica8.

En el estudio se incluyeron pacientes con reti-noblastoma intraocular avanzado en los que se indicó clínicamente la infusión superselectiva intra-arteria oftálmica (SSIAO) de qiomioterapia. Los pacientes recibieron una dosis total entre 3 y 7 mg de melfalan mediante infusión SSIAO en forma pulsátil durante 30 minutos. Se colectaron muestras de 1ml de sangre a partir de un catéter periférico en tubos heparinizados antes de iniciar la infusión de melfalan y a distintos tiempos al fi nalizar la infusión de uno o ambos ojos. Las muestras fueron tratadas “bed side” o bien, en el lugar donde fue realizada la intervención y lue-go trasladadas refrigeradas para la cuantifi cación en el laboratorio. La concentración plasmática de melfalan fue determinada por HPLC acoplado a un detector de fl uorescencia9.

Los pacientes fueron examinados clínicamen-te 24 horas después del procedimiento y se les realizó un análisis completo de sangre aproxi-madamente a los 10 y 21 días luego del proce-dimiento. Luego de cada ciclo de quimiterapia la toxicidad hematológica se graduó de acuerdo al “Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.010”.

Con los datos obtenidos realizamos los análi-sis de farmacocinética poblacional11. Los pa-rámetros farmacocinéticos estimados fueron clearance (CL), volumen de distribución del compartimento central (Vc) y periférico (Vp) y el clearence intercompartimental (Q). Se eva-luaron un total de 30 ciclos de administración

Taich P.1,3, Buitrago E.2, Porta A.1,3, Ceciliano A.3A, Fandiño A.3B, Sampor C.3C, Chantada G.3C, Schaiquevich P.1,3

1 Unidad de Farmacocinética Clínica - CONICET, 2 Dto De Farmacología, Facultad de Farmacia y Bio-química, Univ. De Buenos Aires, 3 Hospital de Pediatría JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina: A Dto. De Radiología Intervencionista, B Dto de Oftalmología, C Dto de Hematología-Oncología

Farmacocinética clínica del melfalanluego de la infusión superselectiva en la arteria oftálmica en pacientes

pediátricos con retinoblastoma.

PARD 2012

23

PD PARD

FIGURA 1 FIGURA 2

unilateral y 6 de administración bilateral de quimioterapia en 17 pacientes. La media (inter-valo) de edad y peso fue de1,8 (0,6-6,2) años y 11,4 (8,8-20,5) kg, respectivamente. Se obser-vó una gran variabilidad interindividual en la farmacocinética del melfalan en los pacientes, siendo del 56% para el CL y 52% para el Vc, res-pectivamente. El análisis de covariables mostró que la variabilidad interindividual en CL y Vc pudo ser explicada en parte por la edad, el peso y la superfi cie de área corporal (p<0,05). El peso corporal explicaba el 81% de la variación inte-rindividual en CL y el 75% en el Vc. Incluyen-do esta variable, los parámetros farmacocinéti-cos fueron (media, s.d): CL: 0,51 l/h/kg (0,03); Vc: 0,18 l/kg (0,04); Q: l/kg 0,93 (0,15); Vp: l/kg 0,25 (0,03). Por otro lado, se observó una relación lineal entre la exposición sistémica al melfalan (área bajo la curva o AUC) y la dosis corregida por el peso, como se muestra en la Figura 1. Asimismo, se observó un AUC mayor en los pacientes que recibieron dosis mayores a 0,48mg/kg de melfalan (p<0,05, Figura 2).

La infusión SSIAO de melfalan fue bien tolerada y se observaron muy pocos eventos adversos. Se observó neutropenia grado 3 en 4 ciclos y grado 4 en 2 ciclos. En total, tres de cuatro pacientes que recibieron tratamiento bilateral tuvieron neutropenia, los cuales por el protocolo, reci-bieron mayores dosis por ser administrados am-bos ojos en la misma sesión de quimioterapia. En el 50% de los ciclos donde los pacientes reci-bieron tratamiento bilateral con dosis mayores a 0,48mg/kg se observó neutropenia grado 3 ó 4. No se requirieron transfusiones en ningún caso. Por otro lado, la toxicidad oftalmológica fue leve e incluyó edema orbital en 3 ciclos y madarosis en dos pacientes.

El presente estudio muestra que si bien la técni-ca de infusión SSIAO es selectiva para alcanzar las estructuras oculares, el melfalan administra-do alcanza la circulación sistémica del paciente. Asimismo, dicha exposición sistémica se rela-cionó con la incidencia de eventos adversos, en particular mielotoxicidad. Así, reportamos que una dosis mayor a 0,48 mg/kg de melfalan administrado SSIAO se asoció con una probabi-lidad del 50% de presentar neutropenia grado 3 o 4 comparada con el 0% de los ciclos en pa-cientes que recibieron dosis inferiores. RO

Financiamiento: Este estudio no fue fi nanciado por ninguna compañía.

1- Chantada GL, Fandino AC, Raslawski EC, y col. Experience with chemoreduction and focal therapy for intraocular retinoblastoma in a developing country. Pediatr Blood Cancer. 2005 May;44(5):455-60.

2- Yamane T, Kaneko A, Mohri M. The technique of ophthalmic arterial infusion therapy for patients with intraocular retinoblastoma. Int J Clin Oncol. 2004 Apr;9(2):69-73.

3- Shields CL, Bianciotto CG, Jabbour P, y col. Intra-arterial Chemotherapy for Retinoblastoma: Report No. 1, Control of Retinal Tumors, Subretinal Seeds, and Vitreous Seeds. Arch Ophthalmol. 2011 Jun 13.

4- Vajzovic LM, Murray TG, Aziz-Sultan MA, y col. Supraselective intra-arterial chemotherapy: evalua-tion of treatment-related complications in advanced retinoblastoma. Clin Ophthalmol. 2011;5:171-6.

5- Venturi C, Bracco S, Cerase A, y col. Superselective ophthalmic artery infusion of melphalan for intraocular retinoblastoma: preliminary results from 140 treatments. Acta Ophthalmol. 2012 Jan 23.

6- Muen WJ, Kingston JE, Robertson F, Brew S, Sagoo MS, Reddy MA. Effi cacy and Complications of Super-selective Intra-ophthalmic Artery Melphalan for the Treatment of Refractory Retinoblastoma. Ophthalmology. 2011 Dec 22.

7- Suzuki S, Yamane T, Mohri M, Kaneko A. Selective ophthalmic arterial injection therapy for intraocu-lar retinoblastoma: the long-term prognosis. Ophthalmology. 2011 Oct;118(10):2081-7.

8- Schaiquevich P., Buitrago E., Taich P., Torbidoni A., Ceciliano A., Fandiño A., Asprea M., Requejo F., Abramson D.H., Bramuglia G., Chantada G. Pharmacokinetic analysis of melphalan after super-selec-tive ophthalmic artery infusion in preclinical models and retinoblastoma patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jun 28;53(7):4205-12. Print 2012.

9- Norda A, Loos U, Sastry M, GoehlJ, HohenbergerW. Pharmacokinetics of melphalan in isolated limb perfusion. Cancer Chemother Pharmacol 1999; 43:35-42.

10- Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0. National Institutes of Health, Na-tional Cancer Institute.

11- Kuhn EL, M. Maximum likelihood estimation in nonlinear mixed effects models. Computational Statitics and Data Analysis 2005; 49:1020-38.

12- Gobin YP, Dunkel IJ, Marr BP, Brodie SE, Abramson DH. Intra-arterial Chemotherapy for the Mana-gement of Retinoblastoma: Four-Year Experience. Arch Ophthalmol. 2011 Jun;129(6):732-7.

// Referencias

2000

1500

1000

500

00.0 0.2 0.4 0.6 0.8

Dosage (mg/Kg)

AU

C (n

g*h/

ml)

AU

C (n

g*h/

ml)

2000

1500

1000

500

0

*

greater than 0.481 less than 0.43

SEXTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY24} } Cc CASO CLÍNICO

Padecimiento Actual » Femenino de 74 años

» Baja visual progresiva OI

» 4 meses de evolución

» SCE y lagrimeo

Antecedentes » APP: DM, HAS desde hace 5 años, dislipidemia.

» Resección en 2 ocasiones

Caso clínicoPresenta: Karla Patricia López Dorantes R3

Dr. Arturo Ramírez Mirada – Adscrito al Depto de Córnea

Dr. Fernando Fresan- Departamento de Dermatología

Dr. Jonathan Quevedo- R4 de Córnea

OD OI

AV 20/100 20/80

Rx +2.25 -0.25 x 90 +3.00 -1.25 x 90

CV 20/30 20/40

PIO 15 16

Exploración

Biomicroscopia

Tinción con rosa de bengala

Tincion con fl uoresceina

Fondo de ojo » AO - Retina aplicada papila naranja de bordes defi nidos con excavación del 35% anillo neuro-retiniano conservado macula con brillo disminuido, sin datos de retinopatía Diabética.

25

Cc CASO CLÍNICO

Discusión

Citología de Impresión » Cambios reactivos inespecífi cos

Membrana de Bowman » Provee protección contra la invasión de neo-plasias epiteliales a capas profundas

» Los tumores epiteliales escamosos, se originan en limbo por su alta actividad miótica

Interrogatorio » Tiempo de inicio

» Patrón de crecimiento

» Exposición solar

» Inmunosupresión

» Enfermedades sistémicas

Neoplasias escamosas de Conjuntiva » Epitelio escamoso estratifi cado no queratini-zado de córnea y conjuntiva– ectodermo

» Tumores originados aquí patológicamente son inseparables

» Transición corneoescleral

» La sustancia propria de la conjuntiva se con-densa en M Bowman

UBM » Grosor irregular a expensas de lesión en superfi -cie corneal temporal abarca tercio externo

» 556 µc infi ltra estroma superfi cial M V

» Cámara 2.69 mm

» Ángulos abiertos en 4 cuadrantes

» Cuerpo ciliar aplicado 360°

Neoformaciones Benignas

Dacriodenoma* Proliferación de células secretoras lacrimales

Pterigión* Conjuntiva interpalpebral* Fibras elásticas anormales

Pingüecula* Pre pterigión

McLean I: Tumors of the eye and ocular adnexis. Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1995.


Disqueratosis Intraepitelial Here-ditaria Benigna » HAD

» Bilateral

» 1 década

» Indios Haliwa

» Forma de V

» Translucen

» Orofaringe y mucosa oral


Queratoacantoma e hiperplasia pseudoepiteliomatosa » PEH. Benigna, crecimiento rápido, infl amación previa (pterigión)

» Masa blanca

» Elevada

» No premaligna

» Exsicional

Papiloma escamoso conjuntival » Unilateral o bilateral

» Centro pedunculado vascular

» Tipo Exofítico e invertido

» Múltiples: VPH 6,11,16,18 y 33

» Signos de Displasia:

» Queratinización

» Simbléfaron

» Infl amación

» Involucro palpebral

Papiloma conjuntival invertido » Tipo endofítico

» No premaligno

» Sin atipia celular

» No recurrencias

McLean I: Tumors of the eye and ocular adnexis. Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1995

Radiación UV – > MMP

> Células con displasia

Crecimiento lento, patrón vascular fi no, tinción punteado fi no, leucoplaquia

Neoformaciones malignas

Neoplasia conjuntival intraepitelial

(Enfermedad de Bowens, Displasia escamosa conjuntival, disqueratosis, epitelioma intraepitelial)

Displasia del epitelio escamoso no invasiva. Respeta MB

Multifactorial: Tabaquismo, VIH, inmu-nosupresión, VPH 16 y 18, Xeroder-ma pigmentario

Se obscurecen rápidamente. Se aclaran rápidamente.

InterioresExteriores /ligeramentenublado

InterioresExteriores /lluvioso

Exteriores /soleado

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Recurrencias » 50%

» Conversión a Carcinoma

» Crioterapia + agresiva

» > 50% involucro limbal. Mal pronóstico visual- < de células limbales

Zimmerman L: The cancerous, precancerous, and pseudocancerous lesions of the cornea and conjunctiva: corneoplastic surgery. Proceedings of the Second Annual International Corneoplastic Conference. London, Pergamon Press, 1969.

Asociaciones » Carcinomas cutáneos: Ca basocelular.

» Ca pulmonar de células pequeñas

» CACU

» CA hepatocelular

» Ca cólon, próstata

» Linfoma no Hodgkyn

» No Mets distantes o regionales

» Muy agresivo en HIV, Xeroderma Pigmetario

McLean I: Tumors of the eye and ocular adnexis. Washing-ton, DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1995.

Manejo » Crioterapia disminuye en 40-10%la recurrencia

» Mitomicina C

» Radiación en pulsos de protones

» Intraocular 2%-13%. Enucleación

» Intraorbitaria. Exenteracion

» Mortalidad de 0-8%

Carcinoma Mucoepidermoide » Variante más agresiva

» Dx retrospectivo como recurrencia

» Invasión orbitaria

» Mets la gánglios


Carcinoma de células fusiformes » Sugestivo de Fibrosarcoma

» Melanoma de células fusiformes

» Leiomioma

» Rabdomiosarcoma


Carcinoma escamoso adenoideo » Variante

» Pseudoglandular

» Mucina sensible a hialuronidasa

1. In: Spencer WZL, ed. Conjunctiva, Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders; 1985.

2. Jakobiec FA: The ultrastructure of conjunctival melanocytic tumors. Trans Am Ophthalmol Soc 1984; 82:599-752.

3. Sacks E, Rutgers J, Jakobiec FA, et al: A comparison of conjunctival and nono-cular dendritic cells utilizing new monoclonal antibodies. Ophthalmology 1986; 93(8):1089-1097.

Otras variantes » Carcinoma de células claras

» Cabeza y cuello

» Acumulación de lípidos, glucógeno y mucina

» Carcinoma celular sebáceo

» Origen de glándulas de meibomio, Zeis

Biopsia excisional


Margen 1 -2 mm

Retirar pannus

Óxido nítrico líquido

Debridar, criote-rapia en el área

limbal involucrada

» Asociado a VPH

» Displasia de célula epiteliales que penetran la membrana basal-> Espacio subconjuntival

» Lesiones precursoras. NIC

» Más elevada

» Gelatinosa, transluce, leucopla-quia, papiliforme

» Retirar prótesis y revisas conjuntiva

» Bilateral

» Verrugoso

» Queratinizada

» Papilar

» Pigmentada– melanoma

» Vaso nutricio ingurgitado

» Inmóvil fi jo a esclera o epiesclera

» MEO- Diplopía

» US de alta frecuencia nos orienta a diseminacion intraocular o escleral

Carcinoma celular escamoso invasivo

Alternativas » Mitomicina C, estenosis iatrogéni-ca de puntos lagrimales

» INF alfa-2b en primario y recurrente McLean I: Tumors of the eye and ocular adnexis. Washing-ton, DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1995

» Braquiterapia

» PTK

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} } EVENTOS

SEXTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY30

Por quinto año consecutivo la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz organizó el “Curso Avances en Oftalmología” que, en esta ocasión, se realizó del 25 al 27 de octubre, en el Hotel Crowne Plaza, de la Ciudad de México.

E

EN OFTALMOLOGÍAV CURSO AVANCES

31

EVENTOS

Durante el curso, profesores con amplia expe-riencia abordaron temas de actualidad sobre las áreas de alta especialidad de órbita y oculoplás-tica, retina y segmento anterior, programa aca-démico que tomó en cuenta los datos clínicos y los avances técnicos más recientes. Asimismo, se realizaron talleres de aplicación de toxina bo-tulínica, interpretación de OCT macular y Wet Lab de facoemulsifi cación. Además, por primera vez, se expusieron los trabajos de investiga-ción que se realizaron en la recién conformada Unidad de Investigación del Hospital Nuestra Señora de la Luz.

Una vez más, este curso demostró ser un evento de excelencia académica y un punto de encuentro entre egresados y amigos de este prestigioso Hospital.

} } EVENTOS

32 SEXTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Durante el evento, el licenciado Francisco Ascensión, director general de Bausch+Lomb México, habló de que la visión de esta compa-ñía es ser la mejor empresa global en salud ocular y que su misión es ayudar a ver mejor para vivir mejor. Por su parte, la doctora Ana Lorenzo, gerenta médica en Bausch + Lomb México, trató el tema “Cristalino y Catarata”, conferencia que dio pauta a que los comuni-cadores invitados aprendieran a colocar un lente intraocular.

E

OFRECE SEMINARIO PARA LOS COMUNICADORESBAUSCH+LOMB

En el marco del Día Mundial de la Salud Visual, Bausch+Lomb invitó a los representantes de diferentes medios de comunicación a un seminario, en el Hotel Four Seasons, de la Ciudad de México, el pasado 10 de octubre, para hablar de una de las patologías oculares que más padece la población, “Las Cataratas”.

} } EVENTOS


Por último, el doctor José Rafael Castañeda, médico adscrito a la Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), habló sobre el tratamiento y técnicas quirúrgicas para tratar las cataratas.

Con esta iniciativa, Bausch+Lomb no solo logró hacer conciencia sobre la importancia de cuidar y tratar enfermedades oculares, sino que a través, de los medios de comunicación dio a conocer la gran misión y responsabilidad que tiene con la salud ocular.

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Medios Digitales

} } EVENTOS


E

ANUAL DE RETINAXXXI REUNIÓN

Del 4 al 6 de octubre, la Asociación Mexicana de Retina, realizó la XXXI Reunión Anual de Retina, en las instalaciones del Hotel Camino Real, Polanco de la Ciudad de México, evento que cada año tiene como propósito la difusión del conocimiento y la actualización continua de todos sus integrantes, así como de los futuros retinólogos y oftalmólogos del país.

37

EVENTOS

La inauguración de esta Reunión, estuvo encabezada por el doctor Hum-berto Ruiz y el doctor Tito Ramírez, quienes les dieron la bienvenida a los asistentes y a los profesores internacionales y nacionales encargados de desarrollar el programa científi co, mismo que destacó por sus jornadas de educación continua y el Módulo de Cirugías en Vivo, dirigidas por el Dr. Arthur Levine, el Dr. Federico Graue, el Dr. Virgilio Morales y el Dr. Dante Pieramici, quienes realizaron intervenciones para tratar el Desprendi-miento Traccional Diabético, el Agujero Macular Idiopático y la Vitreorre-tinopatía Proliferativa.

} } EVENTOS


Por su parte, las compañías comerciales tuvieron una excelente participa-ción a través de la presentación de sus productos y tecnologías de punta en cada uno de los stands que conformaron la exposición comercial.

Con este tipo de eventos, la Asociación Mexicana de Retina demostró, una vez más, su gran interés por la actualización y discusión de casos clínicos, actividades que reforzaron los conocimientos y la práctica de los oftalmólogos, tanto nacionales como internacionales.

} } EVENTOS


E

DE CIRUGÍA DE CATARATAV CURSO INTERNACIONAL

Sin duda, la causa número uno de ceguera adquirida reversible en el mundo es la catarata, por esa razón la Mesa Directiva del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, A.C., organizó del 27 al 29 de septiembre, el V Curso Internacional de Cirugía de Catarata, en las instalaciones del Hotel Presidente Intercontinental de la ciudad de Puebla.

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EVENTOS

Durante la inauguración, el Dr. Humberto Ruíz Orozco, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, el Dr. Francisco Romero Rodrí-guez, presidente del Colegio de Oftalmólogos de Puebla y la Dra. Marisol Garzón, presidenta del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, les dieron la bienvenida a los asistentes y a los profesores nacionales y extranjeros, quienes compartieron los últimos avances médico-qui-rúrgicos de este padecimiento.

Asimismo, durante la sección “Rumbo a la nueva cirugía refractiva de Catarata”, los pro-fesionales pudieron resolver casos complica-dos, a través de la transmisión de cirugías en vivo, que se realizaron en la clínica “Láser y Ultrasonido Ocular” y que fueron patrocina-das por Alcon.

} } EVENTOS


Con este curso, los oftalmólogos demostraron su interés por actualizarse en una de las patolo-gías más frecuentes con la cual tienen contacto profesional, y que toma gran relevancia por ser una enfermedad de salud pública, que afecta a millones de mexicanos.

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EVENTOS

ALCON participó con el taller: “Optimización de los resultados refractivos en cirugía de Facoemulsifi cación” y patrocinó el módulo de cirugías en vivo, que se transmitieron desde la clínica “Láser y Ultrasonido Ocular”, en la quinta edición del Curso Internacional de Cirugía de Catarata.

Durante el V Curso Internacional de Cirugía de Catarata, BAUSCH & LOMB ofreció el taller: “Cirugía de Facoemulsifi cación con Stellaris y MICS 1.8mm”.

} } EVENTOS


EACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA

Esta, que es la más grande y completa confe-rencia oftalmológica educativa a nivel mundial, contó con la presencia de más de 25.000 asistentes y 500 compañías que se reúnen cada año para ofrecer lo último en educación oftalmológica, investigación, evolución clínica, tecnología, productos y servicios.

La reunión de este año se llevó a cabo en con-junto con la Academia de Oftalmología de Asia y el Pacífi co. La Reunión Anual 117 se realizará en New Orleans del 16 al 19 de noviembre de 2013.

La 116 Reunión Anual de la Academia Americana de Oftalmología, que se llevó a cabo entre el 10 y el 13 de noviembre de este año, en el McCormick Place de Chicago, fue todo un éxito.

2012

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5521 - 38055510 - 3647Tels. Distribuidor Oficial México Madero 32 - 3er piso México D.F. Centro

LOS MESES MÁS BARATOS DEL AÑO

NOVIEMBRE Y DICIEMBRE

} } EVENTOS


PARA MAYOR INFORMACIÓN VISITE WWW.AAO.ORG

} } EVENTOS


E LO MEJOR DE LA ACADEMIA

Este resumen constructivo y crítico de lo que se vio y escuchó durante la Academia contó con mesas redondas y paneles constituidos por oftal-mólogos de habla hispana, que ofrecen la opor-tunidad a los doctores de toda América Latina y España, de llevar a sus países el conocimiento más amplio de lo presentado durante el evento

Algunos de los panelistas invitados fueron los doctores:

J. Fernando Arévalo, Mark J. Mannis, Cristián Luco, Peter Quiros, Zelia Correa, Miguel Materin, José Antonio Claros Bernal, Guillermo Pereira, Daniel Scorsetti, Eduardo Arenas, Ashley Behrens, José Alvaro Pereira Gomes, Enrique Graue Hernández, Gregorio F. Gabela, Arturo Ramírez Miranda, Federico Graue Wiechers, Armando Sandoval, Lihteh Wu, Abelardo A. Ro-dríguez Reyes, Juan Murube, Francisco Arnalich, Elena Jarrín, Manuel Díaz-Llopis, Benjamín Za-gorín, Hernán Iturriaga, Javier Córdoba, Natalio Izquierdo, José Morales, Jerome Ramos-Esteban, Gustavo Alvira, Ivan Batlle, Victor González, José A. Roca, Manuel García Marcos, Luis Izquierdo Jr., Francisco J. Rodríguez, Fernando Colombo, Margarita Estribí y Gerardo Graue Moreno.

EN ESPAÑOL

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EVENTOS

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E IRIDEX HABLA A AMÉRICA LATINA

IRIDEXDentro del marco de la Reunión Anual de la AAO, Iridex ofreció una acogedora recepción para sus distribuidores y clientes de América La-tina, en el mítico Restaurante-Bar “The Library” en Chicago. Una oportunidad para disfrutar y departir entre amigos.

Y SUS DISTRIBUIDORES

Por primera vez en la AAO, Iridex realizó una presentación para los asistentes de habla hispana. El reconocido oftalmólogo Dr. Martín Flores Aguilar, especialista en Retina y Vítreo, habló sobre la fotoestimulación de la retina con el láser 577. El doctor Flores comparó el trata-miento tradicional con angiogénicos con los resultados que en su experiencia ha obtenido con éste láser. Destacó su uso para el tratamien-to del edema macular y diversas patologías a

nivel macular. El Dr. Flores ilustró que el uso de este láser es benefi cioso porque permite un tra-tamiento terapéutico sin destrucción de tejidos. Comentó que debido a la longitud de onda se puede pasar sobre la fóvea. La nueva meta en el tratamiento de estas patologías es no lesionar la retina, y el uso del láser 577 permite cumplir este objetivo. Si desea más información sobre el Láser 577 comuníquese con Guillermo Moli-na. Email: [email protected]

} } EVENTOS


E NUEVO LÁSER DE ROCOLEn el marco de la 116 Reunión Anual de la AAO, Rocol realizó el lanzamiento de nuevos equipos

para oftalmología con la más alta tecnología. Los doctores Robert Rivera, Minoru Tomita y

el ingeniero Thomas Magnano presentaron los benefi cios del Láser de Nanosegundo Sirama y el Excimer Láser Amaris 750 de Schwind y el revo-

lucionario Láser para catarata de Catalys. Toda la tecnología reunida en un solo evento.

Thomas Magnago

Desde el año 1992, Thomas Magnano hace parte de la alemana Schwind Eye Tech Solutions, donde se ha desempa-ñado como ingeniero de Servicio y Producto, gerente del Departamento de Servicio, gerente de Investigación y Desarrollo y en la actualidad, es la cabeza del Departamento de Soporte al Cliente.

Dr. Robert Rivera

Destacado cirujano quien ha realizado el mayor volumen de cirugías de catara-ta e implantación de lentes intraocula-res en Estados Unidos y es miembro de la Academia Americana de Oftalmolo-gía, del ASCRS, el ESCRS y la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva

Dr. Minoru Tomita

Director del Shinagawa Lasik Center, centro láser en el mundo con mayor volumen de cirugía refractiva, ubicado en Tokio y con sedes en las principales ciudades de Japón.

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EVENTOS

E CIRCLE OF VISION

E PAAO PRESIDENTS RECEPTION

En el Chancellor Room del Hotel Fairmont de Chicago, PAAO llevó a cabo un evento para home-najear y agradecer a todas aquellas personas que hicieron su donación a Circle of Vision, la nueva iniciativa de la asociación, cuyo fi n es ayudar a expandir los programas de educación y prevención de la ceguera a través de Las Américas y más allá.

El viernes nueve de noviembre, PAAO realizó en el Hotel Sheraton de Chi-cago su tradicional Presidents Reception.

} } EVENTOS


EXXXIV CURSO INTERAMERICANO EN OFTALMOLOGÍA CLÍNICA DEL BASCOM PALMERDel 18 al 21 de noviembre se llevó a cabo el XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute en Miami. El Curso Interamericano está dirigido a oftalmólogos de América Latina y el Caribe y ofrece un enfoque práctico sobre problemas clínicos específi cos. En los últimos 34 años, durante la semana siguiente a la reunión de la Academia Americana de Oftalmología, of-talmólogos de más de treinta países se reúnen a escuchar los conocimientos impartidos por los mejores profesores del Instituto, quienes seleccionan temas prácticos de gran interés y actualidad. Este año el curso contó con una asistencia record de 671 doctores y una exhibi-ción comercial de 100 compañías.

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EVENTOS

Muestra comercial

} } EVENTOS


E DOCTOR FRANCISCO E. FANTESHOMENAJE AL

Durante el marco del XXXIV Curso Interameri-cano en Oftalmología Clínica del Bascom Palmer se rindió homenaje al Doctor Francisco Fantes, uno de los más reconocidos y queridos especia-listas en glaucoma y fellowship del Instituto.

Varios de sus colegas y amigos como los doctores Eduardo Alfonso, Richard K. Parrish, Rafael Muci Mendoza, Juan Francisco Batlle, así como su viuda, la señora Lourdes Cuervo de Fantes, ofre-cieron unas emotivas palabras a los asistentes, en memoria de este gran profesional y amigo.

En 2013 el Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute estará celebrando su 35 aniversario.

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P PRODUCTOS

QUERATÓMETROAUTORREFRACTOR

GRK – 7000/ » Sistema óptico óptimo

Tecnología óptica Gilras que ofrece lectu-ras rápidas y precisas y mejora la confi abi-lidad de los resultados. GRK – 7000 pro-porciona una medición más precisa del poder de refracción y la curvatura corneal.

» Empañamiento

Con el modo de inicio automático, el GRK – 7000 mantiene las lecturas du-rante el empañamiento, lo que lo hace ideal para todos los pacientes, especial-mente para los niños por la acomoda-ción. Esto, además de las otras funcio-nes del GRK – 7000, hará que su práctica sea más efi ciente.

» Amplio rango de medición

GRK – 7000 proporciona información de diagnóstico y un rendimiento superior con un rango de 20 a 20 mediciones de refracción y queratometría.

» CLBC (Contact Lens Base Curvature) Curvatura base de lentes de contacto

La medición de la curvatura base de len-tes de contacto es útil para la adaptación de estos.

» PD (Pupillary Distance) Distancia pupilar

La PD se mide automáticamente verifi -cando los dos ojos, lo que ahorra tiem-po valioso.

» VD (Vertex Distance) Distancia Vertex

La función de selección VD (0, 12, 13.5, 15 mm) ofrece datos más precisos de las mediciones.

» Indicador de enfoque

El indicador de enfoque aparece en la pantalla cuando el ojo está en la posi-ción óptima.

» Conveniente bloqueo de un solo toque

Con un solo toque del bloqueo, el cuer-po principal puede ser fácilmente fi jado a la base.

» Impresora de alta velocidad

La impresora de alta velocidad propor-ciona una copia de los resultados de la medición fi nal en tres segundos. El papel de impresión se puede cambiar fácilmen-te mediante la apretura en un solo toque del contenedor de papel.

» Sistema de apagado automático

El sistema se apaga automáticamente para ahorrar energía y evitar el sobreca-lentamiento.

» Posibilidad de un sistema de refracción total

GRK – 7000 se puede conectar fácilmen-te al sistema Gilras de refracción digital para una plena integración.

} } D DIRECTORIO

56 SEXTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ALLERGAN / Portada 03,MEXTel.: (55) 59998500 Fax: (55) 59998500

BAUSCH + LOMB / p. 33MEXTel.: (55) 3067 4600Fax.: (55) 3067 4657

CARL ZEISS VISION / p. 43MEX Tel/Fax: (01 55) 3000 3100

CIBAVISION / p. 7MEXTel.: (55) 5420 8600Fax: (55) 5544 1418

DEWIMED S.A. / p. 47MEXTel.: (55) 56 06 07 77Fax.: (55) 56 06 05 [email protected]

ESSILOR / Portada 04MEXTel.: 55 (5) 130-7310 / (5) 510-0208

LABORATORIOS GRIN S.A. DE C.V. Portada 02MEXTel.: 01800 253 4746 / 5200 2300Fax: 55 5534 4005

GRUPO ITSAYA / p. 5MEX Tel.:55 5119 9014 / [email protected]

NIDEK CO., LTD. / p. 15JPNTel.: +81-3-5844-2641Fax: [email protected] www.nidek.comMEXEndoscopia E Instrumentos, S.A.De C.V.Tel: 52 (55) 5563-4520 (Offi ce)52 (155) 5100-7712 (Mobile)[email protected] de MéxicoTel: 52 (55) 5566-4813 / [email protected]

OFTÁLMICA INTERNACIONAL / p. 19MEX Tijuana B.C Tel.: 01 800 026 [email protected]

MEX México D.F.01 800 015 [email protected]

OPTIC CITY / p. 45MEXTel: (55) 5521 3805 / 5510 364701800 5810 [email protected]

ROCOL LTDA / p. 3CO Centro Empresarial de las AméricasTel.: 575 368 9292 / 368 9658Fax: 575 353 1601MEXAdrian Sara BohórquezTel: 52 1 8116605481

Jorge Segoviano PlataTel: 52 1 55 41815462

USOPHTHALMIC / p. 9, 11, 13USATel.: +1 786 272 [email protected]

Elestat® No. de Registro SSA: 086M2009, ZINC MAPS: MEX/0286/2012

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RO 6ta 2012 Mexico

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