Sección "Imperdibles" Editor: Fernando M. Stengel

Arch. Argent. Dermatol. 55:1-3, 2005

Rol de los rayos U V A en la carcinogénesis humana

The basal layer in human squamous tumors harbors more UVA than UVB f ingerpr int muta-t ions: a role for UVA in human carcinogénesis. En la capa basal de los tumores escamosos cutá­neos hay más mutaciones marcadoras de daño UVA que UVB: un rol para los rayos UVA en la car­cinogénesis cutánea. Agar, N.S.; Halliday, G.IVI.; Barnetson Ross, S.C. et al. Proc. Nati. Acad. Sci. 2004; 101: 14.

Los rayos UVA, por su mayor energía, inducen menos daño directo al ADN de los queratinocitos que los UVB, por lo que han sido considerados menos carcinogénicos. Aún restan muchas incóg­nitas por resolver en cuanto al rol relativo de cada una de estas radiaciones en la carcinogénesis cu­tánea.

La Dra. Agar y cois. (Universidad de Sidney Australia), enfatizan los siguientes conceptos: a) la radiación UVA es = 20 veces más intensa que la UVB en la radiación solar y es absorbida por cromóforos diferentes. b) la etapa de iniciación de un tumor de piel re­quiere una penetración de fotones UV hasta la capa basal epidérmica (queratinocitos y células stem en división) para lograr mutaciones genómicas here-ditables. c) por su mayor longitud de onda, la capa basal recibe más UVA (más del 20% de la UVA inciden­te) que UVB (menos del 10%). d) en el fotoenvejecimiento, los RUVA tienen un rol protagonice, basado en su capacidad de pene­trar los estratos profundos de la piel.

Los autores postulan la siguiente hipótesis de trabajo: una proporc ión sustancial del foto-daño al ADN epidérmico sería inducido por los rayos UVA (RUVA).

Utilizan tres tipos de tejidos para hacer sus es­tudios: 1) tejido obtenido de biopsias de 8 carcinomas espinocelulares (CEC); 2) tejido obtenido de biopsias de 8 queratosis so­

lares (QS); 3) tejido obtenido de 8 biopsias de piel normal no irradiada (PN - control).

Estudian el material usando un sistema Pxcell II de microdisección por captura láser, lo que les permite obtener queratinocitos aislados de diferen­tes niveles de la epidermis con gran exactitud y sin inducir cambios inflamatorios en los tejidos.

El material fue procesado para: hematoxilina y eosina; inmunohistoquímica; análisis de mutacio­nes del ADN del gen supresor tumoral p53; análi­sis de infiltrados dérmicos peritumorales y la pro­ducción de HjOj endógeno en dermis subyacente. Se analizaron queratinocitos de crestas interpapi­lares adyacentes a infiltrados inflamatorios dérmi­cos y queratinocitos de zonas alejadas de los infil­trados inflamatorios. De esa forma, se descartó la posibilidad que los cambios mediados por RUVA podrían ser atribuidos a la acción de especies reac­tivas de oxígeno (ROS).

Para estudiar las mutaciones inducidas por las RUV se usaron las siguientes determinacio­nes: 1) la transición del par de bases G:C -> A:T, cuan­do aparecen en sitios di-piridimínicos, es conside­rada marcadora* para daño UVB (* "fingerprint" o impresión digital). 2) la transversión del par de bases A:T -> C:G es marcadora (o es la "impresión digital") de daño UVA.

RESULTADOS

De las 18 transiciones G:C A:T encontra­das (marcador de daño UVB), 16 estaban locali­zadas en las capas epidérmicas superficiales (es­trato granuloso). En las QS, 7 en el estrato granu­loso (100%) y ninguna en la capa basal; en los CEC, 9 en el estrato granuloso (82%) y 2 en la capa basal.

De las 14 transversiones A:T -> C:G halladas (marcador de daño UVA), 9 estaban localizadas en la capa basal epidérmica. En las QS, 3 en el estrato granuloso y 4 en la capa basal (57%). En

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los CEC, 1 en el estrato granuloso y 6 en la capa basal (86%).

Las determinaciones inmunohistoquímicas con­firmaron los hallazgos descritos y ratificaron la dis­tribución más profunda de las mutaciones UVA respecto a las UVB.

La capa basal demostró tener más marcado­res de daño UVA que sus marcadores UVB (QS: 4/0; CEC 6/2) respectivamente.

Se analizó también la profundidad de las muta­ciones UVA versus UVB: el 85% de las mutacio­nes por UVA se encontraron en profundidades > a 0,4 mm; sólo 15% de las mutaciones por UVB se encontraban a una profundidad > a 0,45 mm.

No se encontraron diferencias entre la frecuen­cia de mutaciones en queratinocitos de áreas cer­canas a sitios de inflamación (infiltrados predomi­nantemente neutrofíücos) comparados a zonas alejadas de inflamación. Se descartó así la posi­bil idad que las especies reactivas de oxígeno fueran responsables de las mutaciones.

Los resultados permiten aseverar que los RUVA son un carcinógeno importante en el compartimen­to proliferativo de los queratinocitos (células stem).

DISCUSION

La identificación de mutaciones en queratino­citos vinculadas a RUVA tanto en QS como en CC permite implicar a esta longitud de onda en la in­ducción precoz y la progresión del cáncer de piel.

Las alteraciones halladas en queratinocitos básales, zona rica en células stem protagonistas de la proliferación epidérmica, afirma aún más su potencial carcinogénico.

La presencia de mutaciones marcadoras de daño UVA en los estratos superficiales (cuando uno debiera suponer lo opuesto) podría atribuirse a di­ferente sensibilidad de los queratinocitos más di­ferenciados a los RUVA o a una mayor capacidad reparadora del daño UV en las capas más superfi­ciales.

Los autores afirman que se desconoce porqué hay más queratinocitos p53 positivos en la capa basal comparado con las capas superiores. Los diferentes estratos podrían responder en forma diferente al daño al ADN, o bien los RUVA podrían tener una acción estabilizadora más eficaz sobre la p53.

Se encontraron mutaciones p53 diferentes en la misma lesión, tanto QS como CEC. Ello coinci­de con estudios citogenéticos que describen la presencia de clones no relacionados en una mis­ma lesión. Durante el desarrollo de un tumor ma­ligno epitelial y antes que la lesión sea clínicamente detectable, hay una expansión clonal de una célu­

la mutante. Mutaciones acumulativas posteriores le darían una ventaja proliferativa sobre sus célu­las hermanas. Los resultados presentados en este trabajo son consistentes con esa teoría. Demues­tra además que hay diferentes proliferaciones cló­nales en distintos sectores del tumor (heteroge­neidad citológica tumoral).

COMENTARIOS SOBRE EL ARTICULO (no reflejan necesariamente lo vertido

por los autores)

Este artículo, publicado en la prestigiosa revis­ta de la National Academy of Science (EEUU), seguramente será un hito en la historia de la carci­nogénesis inducida por RUV. El daño de los RUVA en la piel humana ha sido estudiado en profundi­dad previamente; nadie podía dudar sobre el efecto deletéreo de los RUVA, particularmente en el foto-daño y el fotoenvejecimiento.

La virtud principal del artículo comentado se basa en la contundencia que tienen: (a) la técnica de obtención de queratinocitos para su estudio; (b) los estudios citogenéticos, y (c) la demostración de la relación entre los marcadores de daño UVA y UVB, su confirmación mediante inmunohistoquí­mica y la profundidad en que se hallaron.

Las impl icancias que surgen de este artícu­lo son múlt ip les:

1) como dermatólogos, f inalmente tenemos "un arma" cientí f icamente sól ida para cuestio­nar las mal l lamadas "camas solares" promo­vidas con f ines de bronceado. Son camas o si­llones de radiación UVA (¡no olvidar que muchos equipos emiten también bajas dosis de UVB!). Hoy podemos vincular directamente a los RUVA con la inducción y proliferación de queratosis solares y carcinomas espinocelulares. Ya nadie puede de­cir que los RUVA son " inocuos" , "seguros" e indicados para lograr un "bronceado protec­tor".

2) Las hipótesis que vinculaban al uso de foto-protectores tópicos con un aumento de frecuencia de cáncer de piel no melanoma y melanoma tie­nen aquí un asidero interesante. Durante las dos últimas décadas, los usuarios de fotoprotectores tópicos no estaban adecuadamente protegidos contra los RUVA. Sólo a partir de la década de los noventa, y en forma parcial, aparecieron en el mercado productos con protección de amplio es­pectro. Conste: lo antedicho no cuest iona la indicación de prescribir fotoprotectores tópi­cos de ampl io espectro y cal idad comprobada, enfatizando su uso correcto y las otras medi-

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das protectoras (horarios de sol fuerte y ropas protectoras - sombra portáti l).

3) Aquí debemos recordar que los RUVA atra­viesan las telas más fácilmente que los RUVB. He­mos comprobado ésto analizando telas argentinas y hay publicaciones extranjeras con hallazgos si­milares. Conc lus ión: el Factor de Protección Ultravioleta para telas debe tener un ampl io espectro de protección.

4) Las radiaciones UVB aumentan en forma muy importante en los horarios alrededor del me­diodía solar; por la mañana temprano y por la tar­de son significativamente más bajas. Las radia­ciones UVA, por lo contrario, aumentan precozmen­te en forma paralela a la luz visible desde tempra­no a la mañana, llegan a un máximo en el medio­día solar y luego disminuyen muy lentamente has­ta la noche. Conclus ión: sombra corta, r iesgo alto - busque sombra o expóngase con máxi­ma protección (sombrero, ropas y cremas pro­tectoras). Sombra larga, r iesgo menor - expón­gase siempre con protección de alto espectro - evitará así el efecto dañino UVA - no eritema-togénico. ¿Cor responderá segu i r d i c iendo : "riesgo bajo"?.

5) La mayoría de las cremas con alta protec­ción UVA tienen un FPS también muy alto. Un FPS muy alto no sería necesario para una persona que se expone al sol sólo con "sombra larga" o que tiene un fototipo de piel IV Fitzpatrick. Ya hay en el mercado cremas de protección UVB media­na y buena protección UVA. Hasta la fecha, hay pocos estudios que analicen los efectos de uso y frecuencia de aplicación de los fotoprotectores del mercado respeto a los RUVA. Por lo general, to­dos se refieren al Factor de Protección Solar que está influenciado principalmente por UVB.

6) La capacidad de inducir eritema de los RUVA es 100 veces menor que los RUVB. Por lo tanto, mucho antes que uno perciba eritema la piel puede dañarse tanto por UVA o por do­sis sub-eritematógena de UVB. En este trabajo se presentan evidencias que comprometen a los RUVA, no sólo como un co-carcinógeno junto con los rayos UVB, sino como un potencial carcinóge­no cutáneo completo (inducción y promoción tu­moral).

7) La FDA, entidad rectora de EEUU para la evaluación y aprobación de medicamentos, debe reglamentar una norma para pruebas de fotopro­tectores en el rango UVA. La monografía actual no lo tiene; Europa, Japón y Australia/Nueva Ze­landa ya tienen un Standard de evaluación UVA. Argent ina no ha reg lamentado aún el tema RUVA.

8) Estos cambios impactarán sin duda sobre el precio de los medicamentos. Creemos que hay lugar para reducciones de precios, particular­mente a nivel de los laborator ios nacionales. En la medida que los precios no bajen, un porcen­taje grande de la población quedará marginada de una adecuada protección tópica. Esto quizás re­fleja un fenómeno universal a nivel de mercado: las empresas, tanto las farmacéuticas como las proveedoras de alimentos, elementos de limpie­za, etc., han dirigido sus esfuerzos de ventas a los sectores con mayor poder adquisitivo. Hay múlt i ­ples ejemplos para demostrar que hay un mer­cado ocul to y "o lv idado", compuesto por mi­l lones de potencia les compradores de esos productos, si se desarrollaran productos ad hoc y estrategias para cubrir esos mercados.

9) Las formulac iones magistrales, tan pro­movidas en nuestro medio, no pueden repro­ducir los niveles de cal idad requeridos en ma­teria de fotoprotecc ion tópica. El rol de la RUVA que surge de este estudio duplica la responsabili­dad médica en esta materia. La declaración de consenso de la Academia Americana de Dermato­logía respecto a los fotoprotectores tópicos seña­la que los productos deberán exhibir claramente el Factor de Protección Solar y el Factor de Pro­tección UVA en los envases. ¿Acaso alguna for­mulación magistral lo hará?. Y si lo hiciera, ¿será reproducible en las diferentes partidas?. ¿Acaso los colegas no escriben fórmulas diferentes - "per­sonalizadas" -, lo que hace imposible conseguir una uniformidad?. ¿O quizás los farmacéuticos "in­terpretan" la receta y emiten un producto con "ca­racterísticas aproximadas"?. Colegas: ¡los pre­cios ya no son excusa!. La cal idad "personal i ­zada" tampoco.

Fernando M. Stengel

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