Rosacea

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Epidemiologa

La roscea es una enfermedad propia de sujetos de entre30 y 50 aos1-4. Segn la National Rosacea Society se calculaque en los Estados Unidos hay 14 millones de personasafectas5-7. En Europa el porcentaje de la poblacin con ro-scea se estima entre el 1,5 y el 10 %1. Desde 1990 hasta1997 esta enfermedad supuso 1,1 millones de visitas ambu-latorias a hospitales y consultas mdicas en los EstadosUnidos4. Algunos autores afirman que comprende un 1 %de las consultas dermatolgicas7. Es ms frecuente en mu-jeres (razn 3:1)2 y en personas con fototipos de FitzpatrickI y II1,4,5,8, aunque incide en todas las razas3. En varonestiende a ser ms grave5,7,9,10, con mayor incidencia de com-plicaciones9 y una prevalencia ms alta de la variante fima-tosa3,7. Se cree que hay una predisposicin gentica parapadecer roscea, ya que hasta un tercio de los pacientes re-fieren una historia familiar positiva1. Los factores de ries-go son el dao actnico crnico, el uso de corticoesteroidestpicos, la tendencia espontnea a la rubefaccin (flushingen la literatura anglosajona), la gentica y ser originariodel norte o del este de Europa5,10. Dado que la rosceasuele afectar al rea facial supone un impacto psicolgico,social y laboral considerable11: hasta un 70 % de los pa-

Introduccin

La roscea es una dermatosis inflamatoria crnica caracte-rizada por la aparicin de eritema, telangiectasias, ppulasy pstulas en el rea centrofacial. Su etiologa es desconoci-da, aunque se han implicado varios factores como los tras-tornos de la reactividad vascular y la respuesta inmunolgi-ca frente a microorganismos como Demodex folliculorum oHelicobacter pylori. Como consecuencia del limitado cono-cimiento sobre la fisiopatologa de la enfermedad, las op-ciones teraputicas no estn dirigidas contra los mecanis-mos patognicos ni son curativas. El tratamiento se basa enel uso de antibiticos, antiinflamatorios y retinoides, porva tpica o sistmica. Para determinados signos puedenemplearse los lseres, y en casos graves se puede recurrir atcnicas quirrgicas.

REVISIN

RosceaD. Barco y A. AlomarServicio de Dermatologa. Hospital de Sant Pau. Barcelona. Espaa.

Resumen. La roscea es una dermatosis inflamatoria crnica que asienta en el rea centrofacial de pacientes demediana edad. Se caracteriza por episodios transitorios de rubor, eritema permanente, telangiectasias, ppulasy pstulas, con ausencia de comedones. Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes, aunquese dispone de varias hiptesis que implican principalmente las alteraciones vasculares y la infestacin por mi-croorganismos como Demodex folliculorum. La roscea se clasifica en 4 variantes, que tienen un manejo tera-putico distinto, basado en el cuidado de la piel, los antiinflamatorios tpicos, los antibiticos y los retinoidestpicos o sistmicos y, en determinados casos, la terapia basada en la luz y la ciruga.

Palabras clave: roscea, rubefaccin, Demodex folliculorum, metronidazol, cido azelaico, tetraciclinas,retinoides.

ROSACEAAbstract. Rosacea is a chronic inflammatory skin disease appearing in the central area of the face of middle-agedpatients. It is characterized by flushing, permanent erythema, telangiectasia, papules, pustules, and the absenceof comedones. Its underlying pathophysiological mechanisms are not completely understood, although anumber of hypotheses point to vascular abnormalities and infection by microorganisms such as Demodexfolliculorum. Rosacea is classified into 4 subtypes, which determine the therapeutic approach based on skin care,topical antiinflammatory agents, topical and oral antibiotics and retinoids, and, in some instances, light-basedtherapy and surgery.

Key words: rosacea, flushing, Demodex folliculorum, metronidazole, azelaic acid, tetracyclines, retinoids.

Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56

Correspondencia:Agustn Alomar Muntaola.Servicio de Dermatologa.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.C/ Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. [email protected]

Aceptado el 18 de diciembre de 2007.

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cientes refieren una prdida de autoestima y de confianzaen s mismos6, y otro 70 % expresa que sus relaciones pro-fesionales estn comprometidas por el impacto esttico dela enfermedad; hasta un tercio han perdido el puesto detrabajo por este motivo6.

Clnica

La roscea es una enfermedad centrofacial: afecta la nariz,las mejillas, el mentn, la frente y la glabela7,8. Raramentepodemos encontrar lesiones extrafaciales en regiones pro-clives al dao solar, como las orejas, el escote, el cuello, laespalda y el cuero cabelludo7,8. Los signos caractersticosson: eritema (transitorio o fijo), episodios de rubefaccin,telangiectasias, edema, ppulas y pstulas5,8. Las lesiones sedistribuyen simtricamente12 respetando la zona periocu-lar11. A diferencia de lo que ocurre en el acn, la rosceano presenta comedones13. Para algunos autores el eritemacentral prolongado durante ms de tres meses es el hallaz-go de mayor importancia, y proponen que sea el nico cri-terio obligatorio para su diagnstico11. El rubor espont-neo, las telangiectasias, las ppulas y las pstulas sonfrecuentes, pero no necesarias para el diagnstico11. Hayotros hallazgos secundarios, reflejados en la tabla 1, quepueden coincidir o ser independientes de los primarios7. Lacoexistencia de descamacin de dermatitis seborreica operioral no es rara. Basndose en el tipo de lesin predomi-nante el National Rosacea Society Expert Committee propusoen el 2002 una clasificacin clnica de la roscea, que inclu-ye 4 subtipos14:

1. Roscea eritemato-telangiectsica. El aspecto ms im-portante es la historia de rubefaccin. Sus episodios sue-len durar ms de 10 minutos8 y pueden ser precipitadospor algunos agentes que citaremos ms adelante. Tam-bin aparecen el eritema persistente, las telangiectasiasy el edema centrofacial4,8 (fig. 1). Pueden verse implica-das las orejas, el cuello y el escote7. En ocasiones el pa-ciente refiere prurito, quemazn y/o descamacin13, ysu piel tiene mayor tendencia a experimentar los efectosadversos locales de los preparados tpicos8.

2. Roscea ppulo-pustulosa (clsica). Se caracteriza porppulas y pstulas en la regin centrofacial8, perioral,perinasal o periocular7 (figs. 2 y 3). El eritema centraltambin est presente4,7 y no se observan comedones4,13.Los episodios de rubefaccin y el eritema persistentepueden conducir a un edema blando de das de dura-cin, o a un edema duro sin fvea en la frente, la glabe-la, los prpados superiores, la nariz y las mejillas. Estapresentacin se denomina enfermedad de Morbihan ypuede confundirse con una celulitis7. El edema periorbi-tario puede ser la presentacin inicial. Las telangiecta-sias son menos frecuentes que en la roscea eritemato-

telangiectsica, y los episodios de rubefaccin son me-nos habituales e intensos.

3. Roscea fimatosa. La mayora de los pacientes son varo-nes. Se compone de ppulas o ndulos y engrosamiento

Barco D y Alomar A. Roscea

Actas Dermosifiliogr. 2008;99:244-56 245

Tabla 1. Clnica de la roscea

Hallazgos primarios Hallazgos secundarios

Eritema transitorio (rubefaccin) Quemazn, pruritoEritema persistente Placas (reas eritematosas

engrosadas)Telangiectasias Sequedad

Ppulas Edema

Pstulas Afectacin ocularLesiones fimatosasLesiones extrafaciales

Figura 1. Ilustracinclsica donde serepresentan losaspectos mscaractersticos de laroscea: eritemamalar, ppulas ypstulas.

Figura 2. Roscea eritemato-telangiectsica con mnimocomponente papuloso.



de la piel8, con una acentuacin de los orificios folicula-res, que pueden contener tapones de sebo y queratina7(fig. 4). Las telangiectasias nasales suelen ser frecuen-tes13. Es posible encontrar signos de roscea eritema-

to-telangiectsica y ppulo-pustulosa8, y lo habitual esque siga a estos dos subtipos de roscea7. Suele asentaren la nariz (rinofima), aunque se puede encontrar en elmentn (gnatofima), la frente (metofima), la oreja (oto-fima) o los prpados (blefarofima)7.

4. Roscea ocular. Se centra en los prpados, la conjuntivay la crnea. Habitualmente va acompaada de lesionescutneas, aunque no son obligatorias para el diagnstico.La afectacin ocular puede preceder a la cutnea en un20 % de los casos7. Su incidencia est subestimada, y secalcula que hasta el 58 % de los pacientes con rosceatiene clnica ocular, desde una blefaritis leve hasta unaafectacin corneal con riesgo de opacidades, cicatrices yprdida de la visin7,8. La blefaritis y la conjuntivitis sonlos hallazgos ms frecuentes7 (fig. 5), aunque puedenpresentarse muchos otros sntomas (tabla 2).

En esta clasificacin se incluyen dos variantes aparte: a)roscea granulomatosa: se caracteriza por ppulas o ndu-los amarillos, marrones o eritematosos periorales, periocu-lares, y/o malares (fig. 6). Suelen ser menos inflamatoriosque en la roscea ppulo-pustulosa13. Hasta un 15 % de lospacientes tienen afectacin extrafacial7. Algunos autoresprefieren considerar esta entidad como una dermatitis gra-nulomatosa distinta de la roscea, dado que no asocia erite-



Figura 5. Roscea ocular. Obsrvese la afectacin conjuntival(blefaritis).

Figura 3. Roscea ppulo-pustulosa leve.

Figura 4. Roscea ppulo-pustulosa grave antes deltratamiento.



ma ni localizacin centrofacial8. La presencia de otras le-siones de roscea es frecuente, aunque no obligatoria paradiagnosticar la enfermedad7; b) roscea fulminante inicial-mente se denomin pioderma facial, y actualmente seconsidera una variante extrema de roscea. Suele aparecersbitamente en mujeres jvenes, en forma de ppulas, ps-tulas y ndulos coalescentes situados en el mentn, las me-jillas y la frente7. Puede empezar como un cuadro de ros-cea leve.

La clasificacin de la roscea por subtipos es primor-dial, ya que permite un mejor manejo teraputico11.

Histologa

El aspecto histolgico de las lesiones de roscea es variableen funcin del estadio biopsiado. En los perodos inicialesse observa un infiltrado inflamatorio perivascular superfi-cial compuesto por linfocitos, telangiectasias e infiltradosde neutrfilos y linfocitos alrededor de los infundbulosfoliculares7. En los estadios ms avanzados los neutrfilosse acumulan intrafolicularmente, y alrededor de los folcu-los se forman infiltrados con histiocitos epitelioides y linfo-citos. Es posible encontrar granulomas epitelioides no ca-seificantes rodeados de linfocitos y clulas plasmticas enlos infiltrados inflamatorios, que normalmente son conse-cuencia de la ruptura de los folculos afectos. En la dermissuperior suelen encontrarse telangiectasias notables, y enalgunos pacientes la elastosis actnica es destacada7. Loscambios histolgicos del rinofima se componen de hiper-plasia de las glndulas sebceas, dilatacin de los infund-bulos foliculares, telangiectasias e infiltrados linfohistioci-tarios y de clulas plasmticas perifoliculares. Es frecuenteobservar supuracin, granulomas y fibroplasia7.

Diagnstico y diagnstico diferencial

Para el diagnstico de roscea se requiere que en las reasconvexas de la cara aparezcan uno o ms de los signos pri-marios11,15 (tabla 1). La presencia de hallazgos secundariosno es obligatoria para el diagnstico, aunque suelen pre-sentarse asociados a los primarios o incluso aisladamente.La combinacin de dos o ms signos secundarios no impli-ca necesariamente el diagnstico de roscea13. No se dispo-ne de pruebas complementarias ni marcadores clnicos queconfirmen el diagnstico clnico, por lo que la observaciny la historia clnica son primordiales5. En ella deben cons-tar los factores que precipitan y alivian los episodios de ru-befaccin la frecuencia y duracin de los mismos, la morfo-loga y el curso temporal de las lesiones y los factores quemejoran o empeoran el cuadro. La misma National Rosa-cea Society identific los factores provocadores de rubefac-cin que refieren los pacientes con mayor frecuencia, sien-

do el ms habitual la exposicin al sol15. En la tabla 3 mos-tramos los precipitantes identificados de rubefaccin y delesiones. El diagnstico diferencial de la roscea debe esta-blecerse con el acn, la dermatitis seborreica, la dermatitisperioral, el sndrome carcinoide5, las enfermedades del te-jido conectivo (lupus eritematoso, dermatomiositis y enfer-medad mixta del tejido conectivo), la policitemia vera y lamastocitosis11. En ocasiones puede plantearse el diagns-tico diferencial con la dermatitis de contacto alrgica o lafotoalrgica11. En todas estas enfermedades se dispone depruebas complementarias que ayudan a llegar a su diag-nstico.

Fisiopatologa

Se desconoce el mecanismo por el cual se produce esta en-fermedad. Debido a la variabilidad clnica que presenta laroscea es probable que el factor causante no sea nico y quehaya distintos mecanismos fisiopatognicos implicados. To-



Figura 6. Roscea ppulo-pustulosa grave antes deltratamiento con isotretinona oral.

Tabla 2. Clnica de la roscea ocular

Blefaritis

ConjuntivitisSensacin de sequedad, quemazn, prurito o sensibilidad

a la luz

Visin borrosa

Telangiectasias conjuntivales y del limbo esclerocornealErosiones epiteliales puntiformes

Infiltrados corneales

lceras cornealesVascularizacin corneal



das las teoras sobre la fisiopatologa de la roscea cuentancon resultados contradictorios en distintos estudios.

Alteracin vascular

Es uno de los factores ms citados, por la importancia quetiene la rubefaccin entre los sntomas de la roscea. Con-siste en un aumento de la circulacin sangunea de la der-mis superficial. Parece que la respuesta vasodilatadora fi-siolgica ante los estmulos humorales y neurales estconservada en la roscea eritemato-telangiectsica y en lappulo-pustulosa, siendo el flujo basal facial el que estaumentado16. El eritema es ms visible en el rea centrofa-cial porque los vasos de esa regin son ms superficiales,mayores y ms numerosos que en otras reas8,11. La repeti-cin de episodios de rubefaccin puede conducir a una pr-dida del tono vascular, con una dilatacin de los pequeosvasos drmicos y de los linfticos7. La respuesta normal a lahipertermia es el aumento de flujo desde los vasos cutneos

hacia el cerebro para refrigerar el mismo. Este fenmenoparece ser defectuoso en la roscea, ocasionando rubefac-cin ms fcilmente ante los estmulos trmicos7,8,11. Tam-bin apoya la teora de la predisposicin a la vasodilatacinel empeoramiento clnico con la ingesta de vasodilatadoresy la incidencia aumentada de migraa entre los pacientes7.No se han obtenido datos slidos sobre posibles alteracio-nes en la concentracin de sustancias vasoactivas como lasustancia P, el pptido intestinal vasoactivo, la serotonina,la gastrina, la histamina o las prostaglandinas8,11.

Radiacin ultravioleta

Hay varios puntos que apoyan esta hiptesis, como son lapreferencia de la roscea por las reas fotoexpuestas y el res-peto por las fotoprotegidas, el hecho de ser ms frecuenteen fototipos claros, el aumento de brotes durante la pri-mavera, la poca afectacin de la poblacin joven y la pre-sencia de elastosis actnica en las muestras histolgicas7,11,17.El dao solar crnico conducira a una acumulacin deproteoglicanos y material elasttico en la dermis, que alte-rara el soporte estructural vascular y favorecera la extra-vasacin de fluidos, protenas y mediadores inflamato-rios1,7,17. La radiacin ultravioleta (UV) induce la protenaactivadora 1 de la matriz y las especies reactivas de oxgeno,que incrementan la actividad de las enzimas que degradanel colgeno, las metaloproteinasas1,17. La radiacin UV-Bactiva la sintetasa de xido ntrico endotelial y la de losqueratinocitos, que generan xido ntrico18. ste es un mo-dulador inflamatorio y de la respuesta vascular que tambinaumenta la sntesis de metaloproteinasas18. No obstante,hay datos contradictorios en lo que respecta al papel de laradiacin UV11: algunos estudios muestran que el porcen-taje de empeoramiento de la roscea con la fotoexposicines bajo19-21; otros indican que es muy elevado15 o que in-cluso se produce una mejora21. La reduccin de las lesionespodra explicarse por el efecto inmunosupresor de la radia-cin UV17. Varios trabajos no han constatado un aumentode la sensibilidad a la radiacin UV con pruebas de foto-provocacin8,20-22, ni mayor historia de fotoexposicin o dedao solar cutneo21 entre pacientes. En conclusin, resul-ta difcil extraer una idea clara sobre el protagonismo realde la fotoexposicin y la gnesis de la roscea.

Degradacin de la matriz drmica

Segn esta hiptesis la lesin vascular precede a la altera-cin de la matriz, que es consecuencia de la extravasacinde protenas sricas, mediadores inflamatorios y desechosmetablicos de los vasos afectos1,11. Otros autores opinan locontrario: la radiacin UV deteriorara las fibras elsticas ycolgenas del soporte drmico, dandose los vasos sangu-



Tabla 3. Precipitantes de rubefaccin y/o lesionese irritantes comunes en la roscea

Factores alimentarios Hgado, yogur, crema agria, queso, berenjena, tomate,espinacas, lima, judas blancas,guisantes, aguacate, pltano,ciruela roja, pasas, higo, ctricos,chocolate, vainilla, salsa de soja,vinagre, comidas picantes ycalientes, derivados delevaduras, alcohol, bebidascalientes

Factores emocionales Estrs, ansiedad

Factores climticos Sol, viento intenso, fro, humedad

Temperatura Ambiente caldeado, saunas, baos calientes

Productos cosmticos Cosmticos y sprays, y frmacos especialmente que contengan

alcohol, hammamelis ofragancias. Sustanciashidroalcohlicas o acetonadas.Vasodilatadores, corticoidestpicos

Factores relacionados Menopausia, sndrome de con el estado abstinencia por cafena, tos de salud crnica

Ejercicio fsico Ejercicio intenso o carga de pesoIrritantes comunes en Acetona, alcohol, propilenglicol,

la roscea alfa-hidroxicidos, lauril sulfatosdico, liberadores deformaldehdo, cido srbico, cidopara-aminobenzoico, cinamatos,benzofenonas, mentol, alcoholbenzlico, alcanfor

Modificadas de citas bibliogrficas 10 y 51.



neos y linfticos, que en estas condiciones perderan partede su contenido7,23-25. La conservacin de la respuestavascular constrictora ante agentes vasoactivos apoya la teo-ra del dao matricial primario11.

DemodexEl papel de Demodex folliculorum y Demodex brevis ha sidodebatido ampliamente7. Es un comensal habitual de los in-fundbulos foliculares8 centrofaciales de la nariz y las meji-llas8,26. Algunos autores han encontrado una prevalencia deinfestacin mayor en los pacientes con roscea27,28 que apo-yara una relacin causal entre el microorganismo y la en-fermedad. La densidad normal de Demodex aumenta con laedad, paralelamente a la incidencia de roscea. En los pa-cientes parecen existir respuestas inmunitarias contra ant-genos de Demodex22,29, que podran generar lesiones infla-matorias por hipersensibilidad retardada30 y granulomascuando ste penetra en la dermis31,32. De todos modos, laprevalencia de Demodex es del 100 % en adultos sanos, porlo que las lesiones no se relacionan tanto con su presenciacomo con su densidad y localizacin extrafolicular11. Sedispone de otros datos contradictorios: en la roscea ppu-lo-pustulosa s se ha encontrado una mayor densidad delmicroorganismo en las biopsias, pero no en la variante eri-temato-telangiectsica33,34. Algunos estudios han relacio-nado Demodex con la inflamacin linfohistioctica perifo-licular, y otros no han conseguido encontrar ningunaasociacin24,25. Se desconoce si el xito teraputico de metro-nidazol se debe a una respuesta inmunolgica o a la genera-cin de un metabolito que acte sobre Demodex, ya que stesobrevive a altas concentraciones del antibitico35-37. Asimis-mo, tras cursos de tetraciclina oral no se ha observado unadisminucin en el nmero de Demodex entre los pacientes27.

Helicobacter pyloriSu hipottico papel deriva de la asociacin histrica entrela roscea y algunas alteraciones gastrointestinales (porejemplo gastritis o aclorhidria), la fluctuacin estacionalque comparten la lcera gastroduodenal y la roscea y laefectividad del metronidazol sobre sta y sobre H. pylori8,11.En algunos estudios se ha observado una alta prevalenciade anticuerpos frente a H. pylori38-40 entre sujetos con ros-cea, y en otros una mejora de la dermatosis tras el trata-miento erradicador de H. pylori38,41,42. Contrariamente,otros trabajos no encuentran diferencias cuantitativas deanticuerpos frente a H. pylori entre pacientes y controles, nimejora de las lesiones cutneas tras su erradicacin43-45.Las cepas de H. pylori que sintetizan las citotoxinas CagAo VacA pueden liberar sustancias vasoactivas como la his-tamina, las prostaglandinas, los leucotrienos y algunas cito-cinas, que podran estar implicadas en la roscea. De los su-jetos con roscea infectados por H. pylori un 67 % tiene

cepas CagA, mientras que los controles poseen slo cepasCagA en un 32 % de los casos. En stos el nivel de factorde necrosis tumoral y de interleucina 8 es elevado y senormaliza tras el tratamiento erradicador46.

Anomalas de la unidad pilosebcea

La importancia de las alteraciones foliculares en la rosceaes controvertida. En tres estudios histolgicos de lesiones deroscea se observ con ms frecuencia un infiltrado peri-vascular que perianexial24,25. No obstante, la distribucin delas lesiones en reas con mayor densidad de folculos pilose-bceos y el que pueda asociar inflamacin ocular orientan a laparticipacin de la unidad pilosebcea en la fisiopatogenia47.Tambin apoya la teora folicular el hecho de que varios tra-tamientos ataquen a microorganismos foliculares (Propioni-bacterium acnes o Demodex)8,11 y que en la rinofima haya unahiperplasia sebcea con un infiltrado perifolicular con pr-dida de estructuras pilosebceas en los casos ms graves8,47.

Agentes externos ingeridos

No se dispone de ninguna evidencia sobre la participacinde la dieta u otros factores gastrointestinales en la gnesisde la roscea11. Ningn estudio ha encontrado relacin en-tre el consumo enlico y la aparicin de rinofima11. Con-trariamente, algunos agentes externos como la amiodarona,los corticoides tpicos, las vitaminas B6 y B12 s pueden in-ducir lesiones rosaceiformes o acneiformes8,48-50.

Gentica

Parece que puede haber una predisposicin gentica para laroscea, ya que existe una alta prevalencia de la enfermedadentre familiares (hasta un 40 % de los pacientes tienen unfamiliar afecto)51 y que varios de los factores que precipi-tan la rubefaccin son comunes entre los pacientes52.

Defectos de la barrera epidrmica

El aumento de la prdida transepidrmica de agua que seha observado en las reas afectas por la roscea da soporte aesta hiptesis, aunque es necesario realizar ms estudiospara llegar a una conclusin53.

Tratamiento

Debido a la falta de conocimiento sobre la fisiopatogeniade la enfermedad, el tratamiento es bsicamente sintom-





tico. El espectro teraputico empleado incluye el uso depreparados para el cuidado de la piel, fotoproteccin, an-tiinflamatorios, antibiticos, retinoides, lseres y tcnicasquirrgicas. Para un mejor enfoque teraputico resulta tilemplear la clasificacin actual de la roscea, siguiendo lapauta de tratamiento recomendada para cada uno de lossubtipos (tabla 4). Debe tenerse en cuenta que tanto el tra-tamiento tpico como el oral resultan inefectivos para la re-solucin de las telangiectasias5 y que, en todas las variantes,stas pueden mejorar con los dispositivos lser. Los trata-mientos aprobados por la Food and Drug Administrationpara el tratamiento de la roscea se muestran en la tabla 5.

Tratamiento genricoEvitar los precipitantesLos pacientes con roscea o tendencia a la misma presen-tan episodios de rubefaccin o lesiones cuando se exponen

a ciertos factores (tabla 3). Hasta un 78 % de los sujetos conroscea refiere una mejora de la clnica si evita sus factoresprecipitantes54.

Cuidado de la pielLa piel del paciente con roscea suele tener una alta sensi-bilidad y reactividad. La restauracin del estrato crneo esun aspecto importante en los sujetos con alteraciones de labarrera epidrmica51. Adems de evitar los productos agre-sivos se debera emplear un emoliente una o dos veces alda antes de la aplicacin del resto de productos. Los lim-piadores sin jabn son menos irritantes, presentan un pHms favorable, contienen surfactantes y resecan menos quelos jabones52. Adems, alivian la irritacin y reducen el pi-cor, la sequedad y el eritema, por lo que se recomienda suuso en forma de barra o lquido52. En la tabla 6 mostramoslos aspectos ms destacables sobre el uso de fotoprotecto-res, maquillajes y productos para el cuidado de la piel.



Tabla 4. Subtipos, variantes, caractersticas y manejo de la rosceaSubtipo o variante Caractersticas clnicas Manejo primario Alternativas

Eritemato-telangiectsica Rubefaccin, eritema, Metronidazol tpico Lseres no ablativostelangiectasias, edema cido azelaico tpico Bloqueadores beta

Sulfacetamida sdica Clonidinacon azufre Rilmenidina

Tetraciclinas orales AINETretinona tpica cido acetilsaliclico

Antibiticos tpicosInhibidores de la calcineurina tpicos

Ppulo-pustulosa Ppulas, pstulas, Si es leve, monoterapia Tretinona tpicaeritema, edema con antibitico tpico Perxido de benzoilo

Si no es leve, tratamiento Permetrina 5 %tpico ms oral: Inhibidores de la calcineurina tpicos

Metronidazol tpico Ampicilina oralcido azelaico tpico Metronidazol oralSulfacetamida sdica con azufre Macrlidos oralesTetraciclinas orales Cotrimoxazol oralTras buena respuesta a antibitico Isotretinona oral

oral puede mantenerse slo Terapia con lseres no ablativoscon terapia tpica

Fimatosa Ppulas, ndulos, Retinoides oralespiel engrosada, Tetraciclinas oralesdemarcacin folicular, Lseres ablativostelangiectasias Electrociruga

Ocular Telangiectasias, blefaritis, Higiene ocular Metronidazol tpicoconjuntivitis, queratitis Lgrimas artificiales cido fusdico tpico

Tetraciclinas orales Metronidazol oralEritromicina oral

Granulomatosa Ppulas marrones Retinoides oralesperiorales, perioculares, Tetraciclinas oralesmalares Ioduro potsico

Fuminante Pstulas, ndulos, Isotretinona oralabscesos, senos

El cuidado cutneo, la fotoproteccin, el empleo de maquillaje y evitar los precipitantes de rubefaccin son vlidos para todos los subtipos de roscea.AINE: antiinflamatorios no esteroideos.Modificada de las citas bibliogrficas 7, 12, 50, 55 y 57.



FotoproteccinSe recomienda el uso diario de fotoprotectores de amplioespectro, como el dixido de titanio y el xido de zinc. Sonbien tolerados y se dispone de combinaciones con metroni-dazol o sulfacetamida sdica y azufre. Para reducir unapotencial irritacin los fotoprotectores deberan contenersiliconas como la dimeticona y la ciclometicona, que dis-minuyen la prdida transepidrmica de agua y mejoran lacosmtica y la aplicacin del preparado51.

MaquillajeCamufla los estigmas de la roscea, mejorando el aspecto f-sico y psicolgico del paciente10. Se usan cremas que cubrenlos defectos con un acabado ajustado al tipo de piel y con unaduracin prolongada. Idealmente deberan contener un fo-toprotector de amplio espectro, siliconas y presentarse enuna frmula lquida no comedognica y fcil de extender55.El tinte verde se utiliza para camuflar los defectos rojos51.Las depresiones e irregularidades de la superficie hacen quesea ms difcil de conseguir un buen resultado cosmtico10.

Tratamiento tpicoLos frmacos tpicos aprobados por la Food and Drug Ad-ministration se muestran en la tabla 5.

MetronidazolEs un nitro-imidazol con accin antibacteriana y antipro-tozoaria, y es el frmaco ms clsico y con mayor nmerode estudios en la roscea5. Pertenece a la categora B parasu uso durante la gestacin51. Se desconoce el mecanismopor el cual acta, aunque parece que podra ser por va an-tiinflamatoria o inmunosupresora7. Se emplea para la ro-scea ppulo-pustulosa7 y su eficacia ha sido demostrada encrema, gel y locin a concentraciones del 0,75 o 1 % conuna o dos aplicaciones al da51,56. Reduce el eritema en msdel 50 %, las ppulas en un 77 % y las pstulas en un 80 %

a las 12 semanas57. Varios estudios han demostrado una efi-cacia claramente mayor que el placebo12 con una tolerabi-lidad excelente56. No se aprecian diferencias significativasentre el tratamiento con metronidazol tpico y oxitetraci-clina oral a las 8 semanas12. Los efectos adversos locales sonleves e incluyen prurito, irritacin y sequedad12. No se handemostrado diferencias de respuesta valoradas por el pa-ciente entre el cido azelaico y el metronidazol, aunque lavaloracin del investigador es ms favorable con el cidoazelaico12. Los efectos adversos son ms frecuentes con elcido azelaico, si bien los de ambos son leves y la tolerabili-dad es buena12. El metronidazol tpico consigue mantenerel perodo de remisin tras un curso de tetraciclinas ora-les10,56 y es el nico agente validado por estudios de hasta6 meses de duracin56, siendo el frmaco recomendadocomo tratamiento de mantenimiento5,58.



Tabla 5. Terapias aprobadas por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la roscea

Tratamientos tpicos Tratamientos basados en la luz

Metronidazol 0,75 % emulsin Lseres de luz pulsada intensa

cido azelaico 15 % gel Otros dispositivos con emisin entre 560-900 nm, con tamao de disparo entre 4-8 mm y 10-50 mm, con una fluencia

Sulfacetamida sdica 10 %/azufre 5 % mxima de 10-90 J/m2

Gel con tinte verdeGel y limpiador sin tinteGel acuoso y limpiador en vehculo con urea 10 %Crema emoliente sin alcohol y jabn espumosoLimpiador con pH neutroCombinado con fotoprotector en crema

Modificada de la cita bibliogrfica 55.

Tabla 6. Recomendaciones para la fotoproteccin y usode cosmticos en la roscea

Los preparados limpiadores deben ser libres de jabonesSe recomiendan las formulaciones ligeras basadas en

agua, libres de grasa, y deben evitarse los preparadospastosos difciles de aplicar y de retirar

Los fotoprotectores y los cosmticos deben contener siliconas como la dimeticona y la ciclometicona, paraaumentar la tolerabilidad y la cosmtica

Deben evitarse los preparados astringentes, mentoles,alcanfores, aceite de eucalipto o clavo, pimienta,hamamelis, fragancias fuertes y el lauril sulfato sdico

La aplicacin del preparado debe realizarse con los dedos, para no daar la barrera epidrmica

Utilizar fotoprotectores frente a UV-A y UV-B, como los fsicos (dixido de titanio y xido de zinc)

La crema base debe tener un color similar al de la piel natural. Los maquillajes o fotoprotectores con tinte verdepueden ayudar a disimular los defectos eritematosos.Evitar los tonos rosados o anaranjados.

Modificada de las citas bibliogrficas 10 y 50.



cido azelaicoEs un cido dicarboxlico saturado con accin antibacteria-na, antiinflamatoria, correctora de la queratinizacin7 einhibidora de la sntesis de especies reactivas de oxgenode los neutrfilos51. Es de categora B para su uso duranteel embarazo51. A la concentracin de 20 % en crema y de15 % en gel es efectivo en la roscea ppulo-pustulosa, re-duciendo el eritema, las lesiones inflamatorias y siendo unaopcin comparable o mejor que el metronidazol6. Al 20 %es ms efectivo que el metronidazol al 0,75 % en la reduc-cin de lesiones inflamatorias a las 15 semanas (78,5 %frente a 69,4 %, respectivamente)59. La respuesta teraputi-ca al cido azelaico es ascendente durante 15 semanas,mientras que la del metronidazol consigue su mximo alas 8 semanas y no se aprecia una mejora progresiva60. Dosestudios controlados y aleatorizados de 12 semanas de du-racin han mostrado su eficacia a una concentracin del15 %, dos veces al da, en comparacin con el placebo parareducir las lesiones inflamatorias (58 y 51%, respectivamen-te) y el eritema (44 y 46 % en comparacin con el 28 y 29 %del placebo)61. Los efectos adversos locales son ms fre-cuentes (38 %) que con placebo, aunque leves (quemazn,prurito e irritacin12). Otro estudio a doble ciego muestraque la incidencia de efectos adversos locales es del 26 %,opinando el 90 % de los pacientes que la tolerabilidad esbuena o aceptable62.

Sulfacetamida sdica 10 % con azufre 5 %Es un antagonista competitivo del cido paraaminobenzoi-co, un componente esencial para el crecimiento bacterianoy tambin tiene una accin comedoltica y queratoltica5.Pertenece al grupo C para su uso durante la gestacin. Sue-le emplearse como adyuvante (locin o limpiador) en casosgraves, con una buena tolerancia7. Es eficaz en monotera-pia, aunque la combinacin de un limpiador de sulfaceta-mida sdica/azufre con metronidazol en gel obtiene mejo-res resultados51. La locin de sulfacetamida/azufre muestrabuenos resultados tanto en la disminucin del eritemacomo de las lesiones inflamatorias63. En un estudio ciegolas reacciones adversas locales se observaron en el 19 % delos casos, siendo leves64.

Perxido de benzoiloLos pacientes sin alteracin de la barrera epidrmica ob-tienen una rpida mejora de las ppulas y las pstulas.De lo contrario, el prurito y el eritema secundarios puedenser intensos51. La combinacin de perxido de benzoilo yclindamicina muestra unos resultados esperanzadores,aunque se necesitan ms estudios para determinar su efi-cacia12,51.

Otros antibiticosTanto la clindamicina como la eritromicina tpicas han ob-tenido resultados favorables en la reduccin de ppulas ypstulas65,66.

TretinonaLos resultados no se observan hasta los dos meses de tra-tamiento67. El retinaldehdo parece tener una mejor tolera-bilidad68.

Inhibidores de la calcineurinaDeben emplearse con cautela, ya que tanto el tacrolimuscomo el pimecrolimus pueden causar una dermatitis rosa-ceiforme como efecto adverso en dermatosis inflamato-rias69. El tacrolimus est indicado para la roscea secunda-ria a la aplicacin de corticoides tpicos70.

Tratamiento oral

TetraciclinasSon bacteriostticos y con accin antiinflamatoria por dis-minuir citocinas como la interleucina 1 y el factor de ne-crosis tumoral 3. Tambin son inhibidores de las meta-loproteinasas3,71 y de la quimiotaxis neutroflica7,71. Tienenuna excelente y rpida respuesta en la roscea ppulo-pus-tulosa, aunque las recidivas son frecuentes cuando cesa eltratamiento (50-60 % a los 6 meses)72. No reducen el eri-tema ni las telangiectasias. Las dosis ms frecuentementeempleadas son: tetraciclina 250-1.000 mg/da, doxiciclina100-200 mg/da y minociclina 100-200 mg/da3. La tetra-ciclina resulta menos efectiva que la doxiciclina o la mi-nociclina, que obtienen respuestas equivalentes7, tienen ma-yor biodisponibilidad y pueden tomarse con alimentos51.La dosis de 100 mg/da de doxiciclina o minociclina semantiene durante 2-4 semanas y se disminuye progresi-vamente cuando el cuadro mejora sustancialmente, hastaconseguir la cantidad mnima que controla la enfermedad;esta dosis puede mantenerse durante meses7. Las dosissub-antimicrobianas o antiinflamatorias de doxiciclina(20 mg/12 h) son eficaces para reducir las lesiones, puedenmantenerse durante perodos prolongados, presentan po-cos efectos adversos y no favorecen la resistencia antibiti-ca bacteriana51. La doxiciclina a dosis de 100 mg/da du-rante 12 semanas mejora sustancialmente la rosceaocular73. Como efectos adversos, las tetraciclinas puedenprovocar molestias gastrointestinales, candidiasis vulvo-vaginal o hipertensin intracraneal. La doxiciclina puedeocasionar fotosensibilidad y la minociclina puede producirvrtigo, pigmentacin azulada y un cuadro similar al lupus3.





MacrlidosNormalmente se emplean en pacientes gestantes o con in-tolerancia a las tetraciclinas51. La dosis de eritromicina os-cila entre 250-1.000 mg/da. Los macrlidos de segundageneracin, como la claritromicina y la azitromicina, sonde accin ms rpida y provocan menos molestias gastroin-testinales3. La azitromicina a la dosis de 250 mg 3 veces/se-mana es efectiva y segura para la roscea moderada-grave74.Con un seguimiento de tres aos se ha observado que eluso de claritromicina requiere repetir menos ciclos de tra-tamiento que administrando doxiciclina75.

MetronidazolSuele administrarse a la dosis de 250-1.000 mg/da duran-te 10-14 das7 y muestra una eficacia similar a la oxitetra-ciclina3. La administracin a largo plazo provoca efectossecundarios y toxicidad7 que incluyen neuropata, crisiscomiciales y cefalea por efecto disulfiram al combinarse conalcohol3,51.

IsotretinonaEl inicio de accin es ms lento que el de los antibiticos51,aunque la respuesta se mantiene despus de dejar el trata-miento76. La dosis oscila entre 0,1-0,2 mg/kg de peso/dadurante 6 meses7. Reduce las ppulas, las pstulas, el erite-ma y las telangiectasias a la dosis de 10 mg/da77 en la ros-cea ppulo-pustulosa, y es el tratamiento de eleccin parala granulomatosa, la fimatosa y la fulminante7 (figs. 7 y 8).

Tratamiento basado en la luz

Los tratamientos con lser muestran los mejores resultadosen la roscea eritemato-telangiectsica2. Los lseres de co-lorante pulsado corto y largo (de 585 y 595 nm, respecti-vamente) tienen su accin sobre los vasos superficiales de ladermis, dado que se absorben en mayor grado por la oxihe-moglobina. El lser de colorante pulsado de 585 nm redu-ce las lesiones inflamatorias, aunque ocasiona prpura, hi-popigmentacin y cicatrices atrficas2,56. Los lseres decolorante pulsado de onda larga causan menor dao epi-drmico pero, pese a obtener resultados excelentes, pue-den ocasionar prpura, hiperpigmentacin transitoria ycostras2. Parece que los resultados ptimos para el eritemay las telangiectasias se obtienen con pulsos de larga dura-cin y 2 3 pases en 2-6 sesiones, reduciendo el riesgo decomplicaciones2. Los vasos eritematosos superficiales tam-bin pueden ser tratados con lseres de potasio titanil-fosfa-to (KTP) y con los de doble frecuencia accionados por undiodo (de 532 nm). Los vasos azulados ms profundos pue-den ser alcanzados por el lser diodo de 810 nm, el alejan-

drita de pulso largo (755 nm) y el de neodinio-YAG de pul-so largo (1.064 nm)2,51. La terapia con luz pulsada intensa esefectiva frente al eritema, las telangiectasias y la rubefac-cin56. Tiene un espectro de onda amplio (515-1.200 nm)que puede ajustarse para atacar vasos de distintos tamaossituados a diferentes profundidades2, alcanzando tambin eltejido conectivo51. La terapia fotodinmica puede emplear-se si hay dao actnico concomitante56.



Figura 7. El mismo paciente de la figura 6 tras tratamiento.

Figura 8. Rinofima antes del tratamiento quirrgico.



Tratamiento quirrgico

Se emplea en la roscea fimatosa para normalizar el con-torno de las estructuras con la mnima cicatriz posible. Sepuede practicar una escisin o bien completa con sutura di-recta o injertos, o bien incompleta con reepitelizacin pos-terior. Esta ltima muestra mejores resultados cosmticos yes el tratamiento de eleccin10. Dentro de la escisin in-completa se contempla la criociruga, la dermoabrasin, laelectrocauterizacin (especialmente con radiofrecuencia),la escisin con bistur y los dispositivos lser. La criocirugaemplea ciclos de congelacin de 30 segundos con otros dedescongelacin de 4 minutos. La dermoabrasin es unaterapia adyuvante que perfila el contorno nasal. La elec-trocauterizacin emplea un dispositivo bipolar con un arometlico que retira el tejido excesivo mediante calor(figs. 4 y 9). La exresis con bistur obtiene resultados exce-lentes, siendo el principal inconveniente la hemostasia in-traoperatoria. Los lseres eliminan el tejido sobrante porvaporizacin, permitiendo una mejor visualizacin y coa-gulacin. Independientemente del mtodo empleado, enlas maniobras quirrgicas es esencial respetar la profundi-dad de accin y mantener las estructuras glandulares seb-ceas para evitar cicatrices retrctiles y antiestticas.

Otros tratamientosAntagonistas de la rubefaccinEn general son poco efectivos e incluyen vasoconstrictores,hipotensores y modificadores de la respuesta vascular anteestmulos emocionales3. El ondansetrn, el cido acetilsali-clico y los inhibidores selectivos de la recaptacin de la se-rotonina han mostrado resultados positivos anecdtica-mente3. Tanto la clonidina como el nadolol tienen unaeficacia discreta, y no consiguen reducir los episodios derubefaccin78,79. La naloxona subcutnea muestra mejoresresultados para el control del rubor causado por el etanol80.En la actualidad no se dispone de frmacos efectivos a lar-go plazo para el control de la rubefaccin10.

MiscelneaLa permetrina ha demostrado resultados inferiores al metro-nidazol tpico, ya que no tiene efecto sobre las ppulas, aun-que puede ser una opcin teraputica vlida en los casos degran densidad de colonias de Demodex. La espironolactonaha obtenido buenas respuestas aisladamente, aunque ocasio-na efectos adversos notables y modifica los niveles sanguneosde algunas hormonas sexuales81. Los anticonceptivos orales,en monoterapia o combinados con acetato de ciproterona,han mostrado resultados positivos en pequeos estudios51.

ConclusinLa roscea es una dermatosis inflamatoria crnica que cur-sa con eritema, ppulas, pstulas y telangiectasias en el reacentrofacial; sin comedones. Su etiologa es desconocida,aunque entre los mecanismos fisiopatognicos se han im-plicado principalmente la alteracin de la estructura vascu-lar y del tejido conectivo, microorganismos como Demodexfolliculorum o Helicobacter pylori y el dao actnico crnico.El tratamiento de la enfermedad comprende la evitacin delos precipitantes de la rubefaccin, el cuidado de la piel, eluso de frmacos antibiticos (metronidazol, tetraciclinas ymacrlidos), antiinflamatorios (sulfacetamida sdica/azu-fre o cido azelaico) o retinoides tpicos (tretinona e iso-tretinona) para los casos leves y frmacos orales para loscasos ms graves (tetraciclinas, metronidazol, macrlidosy retinoides). En todos los estadios de roscea se puedenemplear los dispositivos lser para el tratamiento de las le-siones vasculares. En relacin con la variante fimatosa tam-bin se incluye la ciruga en su manejo teraputico.

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Figura 9. Paciente de la figura 8 tratado medianteelectrocauterizacin con radiofrecuencia.



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