Rotura prematura de membranas

Luis Manríquez VegaTutor: Dra. María de los Ángeles Larrain

Escuela de MedicinaFacultad de Medicina

Abril 2014

Definición

Solución de continuidad espontánea de la membrana amniocorial antes del inicio del

trabajo de parto

Epidemiología

• 10% de las embarazos del segundo y tercer trimestre

• 7% de los embarazos de término

• 3% se produce antes de las 37 semanas

• 1/3 de los partos prematuros

RPM antes de las 34 semanas constituye una de las principales causas de morbimortalidad perinatal y

secuelas infantiles

Anatomía

Amnios

Corion liso

MembranaAmniocorionica

Funciones

• Aislar el compartimiento fetal y amniótico de factores externos tales como la población microbiana

• Interacción fisiológica conplacenta, decidua, miometrio y cuello uterino.

Factores de riesgo

• Gestación múltiple

• Polihidroamnios

• Anormalidad uterina

• Historia de aborto segundo trimestre

• Historia de cirugía cervical

• Dilatación cervical prematura

• Infección intrauterina

• Metrorragia durante el embarazo

• Parto pretérmino previo y RPM previa

• Tabaquismo crónico

Complicaciones

Fetales

• Parto prematuro (50 – 70%)• Muerte fetal (2% de los casos. VARIA CON EDAD

GESTACIONAL)• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fetal• Deformaciones esqueléticas• Complicaciones neonatales

- Secuelas neurológicas- Asfixia perinatal- Hipoplasia pulmonar- Neumonía o bronconeumonía- Meningitis- Sepsis

Infección neonatal

Complicaciones

Maternas

• Corioamnionitis clínica (30 - 50% de RPM pretérmino y 5-10%

de término)

• Endometritis puerperal (2 - 13%)

• Desprendimiento previo de placenta normoinserta (4 – 12%)

• Sepsis materna

Diagnóstico

Perdida de líquido claro abundante que no se logra contener, con olor a

cloro

Motivo de consulta frecuente

Tiene una sensibilidad del 90%

Diagnóstico

• Anamnesis Importante ¿? : - Si ha tenido contracciones

- Sangrado vaginal- Fiebre- FUR (importante para manejo)

• Examen genitales externos • Especuloscopia • NO REALIZAR TACTO VAGINAL (disminuye tiempo de latencia)

HISTORIA CLINICA + EXAMEN FISICO

Suficiente en el 53% de los casos

Diagnóstico

• Si queda duda diagnóstica, existen test adicionales que se pueden utilizar

• No existen estudios randomizados que demuestren que test diagnóstico es mas eficiente, se sugiere usar el mejor disponible

Diagnóstico

Test de cristalización• Muestra desde el fondo de saco vaginal• Observación a microscopia de cristalización de sales

de sodio en forma de helecho• S: 51 – 98% ; E: 70 – 88% ; Falsos (+) 5 -10%• Útil en cualquier edad gestacional

Prueba de Nitrazina• Variación de pH • pH vaginal en embarazo (4 – 5,5), pH líquido amniótico (7 – 7,5)• Cinta reactiva de nitrazina• S: 90% ; Falsos (+) 20%

Diagnóstico

Amnisure®• Test rápido que identifica la glicoproteína PAMG-1 • Es positiva para RPM > 5ng/ml • Alto costo• S: 98 – 99% y E: 88 – 100%

Diagnóstico

Inyección intraamniótica de índigo carmín• Asociada a la presencia de un tampón vaginal

estéril• Se usa excepcionalmente • No se debe usar azul de metileno por el riesgo de

hiperbilirrubinemia en el RN

Ecografía obstétrica• Puede verse líquido amniótico disminuido• No es diagnóstico por si solo• Deben descartarse otras causas asociadas a oligoamnios

(RCIU, malformaciones del T. urinario)

Diagnóstico diferencial

• Leucorrea• Incontinencia urinaria• Tapón mucoso: dg diferencial mayormente de

metrorragia• Hidrorrea decidual: secreción serohemática

entre las 12 y 18 semanas• Rotura de quiste vaginal

Prevención de RPM

• Suspender habito tabáquico• Retiro de DIU• Reposo (en especial embarazos

múltiples y PHA)• Screening para vaginosis

bacteriana asintomática en pacientes con antecedentes de parto prematuro

• Amniocentesis, en casos en que realmente sea necesario

Manejo RPM

Como la enfrento?

• Individualizar riesgos y beneficios del manejo conservador versus interrupción del embarazo

• Considerar: - Edad gestacional- Diagnóstico de corioamnionitis clínica- Trabajo de parto (presente o no)- Bienestar fetal y materno- Disponibilidad de unidad de neonatología

Descartar condiciones para

interrupción inmediata

Criterios de corioamnionitis clínica• Sensibilidad uterina anormal• Secreción purulenta por el OCE• Taquicardia materna y fetal• Leucocitosis materna

+ T ≥38°C

Manejo RPM ≥34 semanas

• 70% de las pctes. esta con trabajo de parto a las 24 horas

• Tratamiento :- Hospitalización - Interrupción del embarazo Disminuye el riesgo de

infección materna

• El uso de corticoides en este grupo no ha demostrado beneficios, por lo que no estaría indicado

Manejo entre 32 y 34 semanas

• Sobrevida perinatal después de 32 semanas supera 90%

• Se plantea interrupción de embarazo si:- Si existe evidencia de madurez pulmonar- Evidencia de infección intraamniótica (amniocentesis)

• Inducir maduración pulmonar con corticoides

• Usar ATB de modo concomitante

• Interrumpir embarazo a las 48 horas siguientes

Manejo entre 24 y 32 semanas

• Manejo expectante permite maduración fetal

• Antibiótico terapia - Manejo agresivo EV por 48 hrs

- Seguido de 5 días de esquema oral

• Usar corticoides- Betametasona 12mg cada 24 hrs. im por 2v

o- Dexametasona 6mg cada 12 horas

Ampicilina 2gr cada 6h y eritromicina 250mg ev cada 6h

Amoxicilina 500mg cada 8h vo + eritromicina 500mg cada 6h vo

RPM < a 24 semanas

• Esta complicación obstétrica es de baja incidencia (0,35% de los embarazos)

• Alta tasa de morbimortalidad materna y perinatal• Mortalidad perinatal oscila entre 45 – 80% y fetal en

torno al 30% • La hipoplasia pulmonar es la complicación más

frecuente y característica, también están la hemorragia intraventricular y la sepsis neonatal

Manejo < a 24 semanas

• Confirmar diagnóstico• Control de parámetros inflamatorios y cultivos vaginales al

ingreso• Hospitalizar versus control ambulatorio (rehospitalizar a

las 24 sem)• Inicio de corticoides y ATB es discutible• Si no tiene indicación de interrupción inmediata:

- Ofrecer manejo conservador- Tiempo de latencia puede ser prolongado e impredecible- Llegando a viabilidad fetal manejo de >24sem

Contraindicaciones de manejo expectante en RPM de pretérmino

1. Edad gestacional ≥ 32 – 34 semanas

2. Corioamnionitis clínica

3. Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto >32

sem y estimación de peso >2.000 grs.

4. Infección intraamniónita demostrada con feto >30 – 32 sem

5. Deterioro de la unidad feto – placentaria

6. Malformación fetal incompatible con la vida

7. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del

embarazo

Bibliografía

• “Alto Riesgo Obstétrico”, capítulo 12 – Dr. Enrique Oyarzun, Ediciones UC

• Guía Perinatal 2013 (en revisión) – Ministerio de Salud, 2013

Gracias…