Rupturas del aparato extensor de la rodilla, incluidas las fracturas de rótula

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Rupturas del aparato extensorde la rodilla, incluidas las fracturasde rótula

C. Trojani, P. Neyret

El objetivo de este artículo es resumir la anatomía, la biomecánica y la anatomía patoló-gica traumática del aparato extensor de la rodilla. La técnica del tratamiento quirúrgicose describe en un artículo complementario. El aparato extensor de la rodilla consta decinco elementos: el músculo cuádriceps (cuya inserción proximal se realiza en el fémur yla pelvis) el tendón cuadricipital, la rótula, el tendón o ligamento rotuliano y la tubero-sidad tibial anterior. El aparato extensor de la rodilla participa en el mantenimiento delcuerpo en posición erecta y tiene una acción antigravitatoria. Los elementos muscularesintervienen en la estabilización activa del aparato extensor de la rodilla. El cuádricepsmantienen la rótula en tensión, pero su acción tiende a causar la subluxación lateralde la rótula. Durante la flexión, la rótula se recentra automáticamente, a expensas detensiones elevadas en compresión, que pueden ser de hasta siete veces el peso del cuerpoen flexión completa. La patología traumática consta de las lesiones traumáticas, del cuá-driceps en sus porciones proximal, muscular y distal, las fracturas rotulianas las rupturadel tendón rotuliano y las fracturas de la tuberosidad tibial anterior.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Aparato extensor; Rodilla; Biomecánica; Patología traumática

Plan

■ Anatomía del aparato extensor de la rodilla 1■ Biomecánica del aparato extensor de la rodilla 3■ Patología traumática 4

Lesiones traumáticas del cuádriceps 4Fracturas de la rótula 6Ruptura del tendón rotuliano 9Fracturas de la tuberosidad tibial anterior 10

■ Conclusión 11

� Anatomía del aparatoextensor de la rodilla

El aparato extensor de la rodilla del adulto consta decinco elementos: el músculo cuádriceps (cuya inserciónproximal se realiza en el fémur y la pelvis) el tendón cua-dricipital, la rótula, el tendón o ligamento rotuliano y latuberosidad tibial anterior.

El músculo cuádriceps está constituido por los múscu-los vasto intermedio, vasto medial, vasto lateral y rectofemoral (Fig. 1). Estos cuatro fascículos se disponen segúntres planos:• el músculo vasto intermedio constituye el plano pro-

fundo y se inserta en la cara anterior de la diáfisisfemoral [1]. Su tendón distal se inserta en la cara pro-funda del polo superior de la rótula y se fusionalateralmente con los tendones de los músculos vastosmedial y lateral;

• los músculos vastos medial y lateral constituyen elplano intermedio. El músculo vasto medial se insertaen la cara medial y posterior de la diáfisis femoral, hastael borde medial de la línea áspera [1]. Su tendón distalse inserta en el borde medial de la rótula. El músculovasto lateral se inserta en la cara lateral y posterior de ladiáfisis femoral, tras lo que rodea al fémur. Su inserciónproximal se realiza en la porción inferolateral del tro-cánter mayor. Su inserción distal se realiza en el bordelateral de la rótula;

• el músculo recto femoral o recto anterior está situadoen el plano superficial. Es biarticular, pues su inserciónproximal se realiza en la pelvis y la distal en la rodilla [1].A nivel proximal, el tendón directo del recto anterior

EMC - Aparato locomotor 1Volume 46 > n◦4 > diciembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65907-9

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Figura 1. Anatomía de los músculos del compartimento ven-tral del muslo, visión frontal del muslo derecho. 1. Tendón deinserción del músculo sartorio en la espina ilíaca anterosupe-rior; 2. tendón reflejo del recto femoral; 3. tendón recurrentedel recto femoral; 4. músculo tensor de la fascia lata; 5. músculorecto femoral; 6. músculo vasto lateral; 7. músculo recto femo-ral; 8. tendón directo del recto femoral; 9. músculo sartorio;10. músculo vasto intermedio (crural); 11. músculo vasto medial.

se inserta en la espina ilíaca anteroinferior y el tendónreflejo en el techo del cotilo, mientras que el tendónrecurrente lo hace en la cápsula articular. El tendón dis-tal del recto anterior se inserta en la cara superficial delpolo superior de la rótula.Las cuatro cabezas musculares se unen en el borde cra-

neal de la rótula para formar el tendón cuadricipital. Estetendón (Fig. 2) está constituido por tres planos difíciles deindividualizar quirúrgicamente. El plano superficial estáformado por la lámina tendinosa del recto femoral, elplano medio por los tendones distales del vasto medialy del vasto lateral, y el plano profundo por el tendón delmúsculo vasto intermedio [2]. Este tendón se inserta en elpolo superior (o base) de la rótula, en su borde anterior.Sus fibras más superficiales, procedentes del recto femo-ral, pasan por delante de la rótula para formar la cubiertafibrosa prerrotuliana y unirse a las fibras del tendón rotu-liano en la punta de la rótula. Además, las expansionesfibrosas provenientes de los músculos vastos cruzan enoblicuo la cara ventral de la rótula [1] para alcanzar elextremo superior de la tibia. Por último, los músculos vas-tos tienen expansiones fibrosas directas que rodean losbordes medial y lateral de la rótula, para unirse al tendónrotuliano (Fig. 2).

El tendón rotuliano (Fig. 2) o ligamento rotuliano seextiende desde la punta de la rótula a la tuberosidad tibialanterior [3]. Es un cordón fibroso de 5-7 mm de grosor,unos 3 cm de anchura y una longitud variable de un pro-medio de 43 mm.

La tuberosidad tibial anterior recibe la inserción dis-tal del tendón rotuliano. Es el último eslabón de lacadena que constituye el aparato extensor de la rodilla [4].Está situada en la cara anterior de la tibia, en su unión

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Figura 2. Anatomía del aparato extensor de la rodilla, vistafrontal, rodilla derecha. 1. Tendón cuadricipital; 2. expansiónfibrosa del vasto lateral; 3. expansiones fibrosas transversalesy longitudinales que constituyen el retináculo rotuliano late-ral; 4. tendón rotuliano; 5. expansiones fibrosas transversales ylongitudinales que constituyen el retináculo rotuliano medial;6. inserción tibial proximal del sartorio.

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Figura 3. Vista posterior de la rótula, lado derecho. 1. Basede la rótula; 2. superficie plana cartilaginosa; 3. carilla cóncavamedial; 4. porción inferior rugosa que se relaciona con el cuerpoadiposo infrarrotuliano; 5. cresta vertical; 6. carilla cóncava late-ral; 7. base de la rótula.

metafisoepifisaria y en ella existe un núcleo de osificacióncuyo defecto de consolidación constituye la enfermedadde Osgood-Schlatter.

La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpohumano y se desarrolla en el tendón del músculo cuádri-ceps femoral. Es triangular, con una base superior (Fig. 3),aplanada en sentido anteroposterior y presenta dos caras,dos bordes, una base y una punta [5]:• su cara anterior es convexa, cortical y se relaciona a

nivel anterior con la cubierta fibrosa prerrotuliana, quese continúa con las fibras más anteriores del tendóncuadricipital a nivel proximal y con el tendón rotulianoa nivel distal [2];

• su cara posterior presenta una parte superior articular yse relaciona con la tróclea femoral. Presenta una crestaroma vertical que se relaciona con la garganta de la tró-clea y dos carillas cóncavas lateral y medial [6]. La parte

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Figura 4. Vascularización arterial de la rodilla en una vistaanterior, rodilla derecha. 1. Círculo anastomótico alrededordel ligamento rotuliano; 2. arteria superolateral de la rodilla;3. arteria inferolateral de la rodilla; 4. arteria circunfleja delperoné; 5. arteria recurrente peronea anterior; 6. arteria poplítea;7. arteria descendente de la rodilla; 8. arteria superomedial de larodilla; 9. arteria inferomedial de la rodilla; 10. arteria recurrentetibial medial.

inferior de la cara posterior es rugosa, desprovista de car-tílago articular y se relaciona con el ligamento adiposo(almohadilla adiposa) retrorrotuliana;

• la base de la rótula es gruesa y a ella llega el tendóncuadricipital, mientras que en el vértice o punta de larótula se inserta el tendón rotuliano;

• los bordes laterales de la rótula son convexos y recibenla inserción de los músculos vastos, de la cápsula arti-cular y de los retináculos o «alerones quirúrgicos». Deeste modo, la rótula está anclada transversalmente porlos retináculos rotulianos medial y lateral (Fig. 2). Elretináculo rotuliano medial y el ligamento femororro-tuliano medial unen los dos tercios superiores del bordemedial de la rótula con el cóndilo medial. A nivel late-ral, el retináculo rotuliano lateral une los dos terciossuperiores del borde lateral de la rótula con el tubér-culo condíleo lateral. Cada uno de los retináculos tienefibras transversales y fibras longitudinales.El cartílago articular de la rótula es muy grueso, de hasta

5 mm en la zona central, sobre la cresta vertical. La rótulasuele formarse a partir de un único núcleo de osificación.Sin embargo, en el 2-3% de los casos, puede persistir unnúcleo secundario además del primario, lo que da lugara una rótula bipartita, a menudo bilateral, que no debeconfundirse con una fractura [7].

La vascularización de la rótula es frágil [8]. Procede de lared anastomótica superficial de la rodilla. Esta red rotu-liana está situada bajo la piel y rodea la rótula y el tendónrotuliano (Fig. 4). Está constituida por las arterias inferio-res de la rodilla, que se unen a nivel anterior para formarun círculo anastomótico, cuya parte superior está situadapor delante del tendón cuadricipital y la parte inferior sedispone por detrás del tendón rotuliano. Los vasos origi-nados de este círculo anastomótico penetran en la rótulapor la parte anterior de su tercio medio y en su polo infe-rior a lo largo del ligamento adiposo retrorrotuliano. Sinembargo, esta red anastomótica sólo tiene una escasa efi-cacia funcional, porque las arterias que la constituyendiscurren en el interior de un tejido fibroso, son delga-das y fácilmente dilatables. Por tanto, se debería evitaruna disección circunferencial de la rótula o una disecciónexcesiva de su cara anterior para no interrumpir la vascu-larización rotuliana y provocar una necrosis secundaria [9].

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Figura 5. La fuerza del cuádriceps (FC) tiende a subluxar larótula lateralmente. 1. Fuerza del cuádriceps (FC); 2. cara late-ral de la tróclea femoral; 3. tuberosidad tibial anterior; 4. valgofisiológico del fémur.

� Biomecánica del aparatoextensor de la rodilla

El aparato extensor de la rodilla participa en el manteni-miento del cuerpo en posición erguida y tiene una acciónantigravitatoria.

Los elementos musculares intervienen en la estabiliza-ción activa del aparato extensor de la rodilla. El músculocuádriceps es responsable de la extensión activa de larodilla. Su contracción es necesaria para la estabiliza-ción de dicha articulación durante el apoyo monopodal,cuando la rodilla está flexionada [10]. La fuerza ejercidapor el cuádriceps se transmite a la rodilla por el ten-dón rotuliano. El cuádriceps está constituido por cuatrofascículos. El músculo recto femoral o recto anterior esbiarticular. Es flexor de la cadera y extensor de la rodi-lla. La cadera se debe estabilizar para que el músculoejerza con eficacia su acción extensora sobre la rodilla.Sin embargo, es incapaz de realizar por sí solo la exten-sión completa de la rodilla, pues representa alrededorde 1/5 de la fuerza total del cuádriceps. Los tres múscu-los vastos (intermedio, lateral y medial) son extensoresde la rodilla. Su contracción no es simultánea, no tie-nen la misma fuerza y existen variaciones individuales.El vasto medial aumenta su actividad durante los últimos15 grados de extensión e impide la luxación lateral de larótula.

La rótula actúa como una polea y como una palancaque desplaza las fuerzas de tracción del cuádriceps haciadelante, aumentando de este modo el momento de accióndel músculo al menos un 30% [11]. Este incremento delbrazo de palanca cuadricipital permite reducir la fuerzanecesaria para la extensión de la rodilla. Sin embargo,debido al valgo fisiológico del fémur, la acción del cuá-driceps tiene una tendencia subluxante: la fuerza delcuádriceps (FC) tiende a subluxar la rótula en sentidolateral (Fig. 5). A esta acción subluxante se oponen losdesplazamientos de la rótula en flexión. Durante el movi-miento de flexión-extensión de la rodilla, la rótula sedesplaza respecto al fémur. Su movimiento está guiado porla garganta de la tróclea, en la que se introduce su crestamedial. El desplazamiento de la rótula se realiza en los tresplanos del espacio [10]. En el plano frontal, la rótula se luxaligeramente en sentido lateral respecto a la tróclea cuandola rodilla está en extensión. Durante la flexión, sufre unatracción en sentido medial que, asociada a la rotacióninterna automática de la tibia, contribuye al alineamientodel aparato extensor. En el plano horizontal, con la rodilla

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Figura 6. Vista lateral de la rodilla en extensión, con la rótuladelante de la tuberosidad tibial; rodilla en flexión a 60◦, con larótula alineada con la tuberosidad tibial; rodilla en flexión a 90◦,la rótula está detrás de la tuberosidad tibial.

en extensión, la rótula se subluxa lateralmente respecto ala metáfisis inferior del fémur, en mayor medida si el cuá-driceps está contraído. Al pasar a la flexión, se medializay bascula en sentido medial. La medialización y la bas-culación interna automática de la rótula con la flexiónde la rodilla se deben a la rotación interna de la tibia y ala morfología de las caras de la tróclea. En el plano sagi-tal, la rótula desciende durante la flexión respecto a latróclea femoral, debido al carácter no extensible del ten-dón rotuliano. Además, en extensión, la rótula se sitúa pordelante respecto a la tuberosidad tibial (Fig. 6). Al pasar ala flexión, la rótula retrocede respecto a la tibia debidoal rodamiento-deslizamiento hacia atrás de los cóndilosfemorales respecto a los platillos tibiales al inicio de laflexión y, después, a la introducción de la rótula en laescotadura intercondílea. De este modo, la rótula se sitúaen el mismo plano que la tuberosidad tibial a 60◦ de fle-xión y por detrás de la tuberosidad tibial a 90◦ de flexión(Fig. 6).

La acción de estabilización dinámica del aparato exten-sor en flexión no está desprovista de consecuencias, pueslas tensiones que se ejercen sobre la rótula son conside-rables en el plano sagital (Fig. 7). La fuerza que se ejercesobre la rótula, o fuerza de compresión femororrotuliana(R), es la resultante de la fuerza de tracción cuadricipi-tal (FC) y de la fuerza ejercida por el tendón rotuliano(FR). Esta fuerza aumenta con la flexión de la rodilla enparalelo a la fuerza de tracción del cuádriceps [12]. Portanto, la rótula se ve comprimida contra la tróclea femo-ral con una flexión tanto mayor cuanto más aumenta laflexión. Esta fuerza resultante R, que comprime la rótulacontra la tróclea, equivale a tres veces el peso del cuerpoal subir escaleras, a cuatro veces a 60◦ de flexión de larodilla y a siete veces durante una flexión completa de larodilla.

Por tanto, el aparato extensor de la rodilla es unelemento mecánico muy potente. Las fuerzas máximasque se producen en los tendones cuadricipital y rotu-liano son, respectivamente, de 3.200 y 2.800 newtons [13].Las fuerzas que actúan sobre la rótula son complejas.El cuádriceps mantiene la rótula en tensión, pero suacción tiende a la subluxación externa de la rótula.Durante la flexión. La rótula se recentra automáticamentea expensas de unas tensiones elevadas en compresión,que llegan a siete veces el peso del cuerpo en flexióncompleta.

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Figura 7. La fuerza de compresión femororrotuliana (2), resul-tante de la fuerza de tracción cuadricipital (1) y de la fuerza deltendón rotuliano (3) aumenta con la flexión de la rodilla.A. Rodilla en extensión.B. Rodilla en flexión.

� Patología traumáticaLesiones traumáticas del cuádriceps

Las lesiones traumáticas del cuádriceps pueden afectara su inserción tendinosa proximal, a su cuerpo muscularo a su tendón distal.

El arrancamiento de la inserción tendinosa del rectofemoral o recto anterior del muslo de la espina ilíaca ante-roinferior es un cuadro infrecuente, que se produce en lamayoría de las ocasiones en adolescentes deportistas [14],en especial en futbolistas jóvenes. El mecanismo de pro-ducción es indirecto y corresponde a una rotación forzadadel tronco por encima del miembro inferior bloqueado enhiperextensión. Durante el accidente, suele percibirse unchasquido. El dolor se localiza en el pliegue inguinal yla marcha es imposible. La extensión de la cadera es dolo-rosa, la flexión pasiva alivia el dolor y la flexión activa de lacadera es imposible. El estudio consiste en una radiografía



Figura 8. Resonancia magnética de la pelvis en corte transver-sal donde se observa un arrancamiento de la inserción proximaldel recto femoral en la espina ilíaca anteroinferior en un adoles-cente de 14 anos, futbolista principiante.

frontal de la cadera, que puede mostrar un arrancamientoóseo. Sin embargo, en los adolescentes, el cartílago decrecimiento no fusionado puede ocultar la lesión. La reso-nancia magnética (RM) permite el diagnóstico en estoscasos (Fig. 8).

El tratamiento funcional se basa en un período de des-carga del miembro de 1-2 meses y de reposo deportivo de4-6 meses. La consolidación sin secuelas es casi sistemá-tica [15]. En el caso excepcional en los que esta lesión afectea un adulto joven y en el que el fragmento de espina ilíacaanteroinferior desprendido sea voluminoso, se puede pro-poner un atornillado según la técnica de Judet [16].

Los traumatismos del cuerpo muscular del cuádricepsson frecuentes y constituyen el 20% de las lesiones delaparato extensor [3]. Estas lesiones se localizan en la mayo-ría de los casos en el recto femoral, que está más expuestodado que es más superficial y biarticular; en menos ocasio-nes, afectan al vasto medial y después al vasto lateral. Enla mayoría de los casos, son parciales; las rupturas totalessiguen siendo infrecuentes, pero interrumpen la conti-nuidad del aparato extensor [17]. Se producen durante lapráctica deportiva y, en especial, durante una aceleraciónbrusca. El dolor aparece de forma súbita, en la zona mediadel muslo y en la inspección se observa un ascenso dela porción proximal del cuádriceps, con una depresiónque se acentúa durante la contracción muscular [18]. Lapalpación de esta depresión es muy dolorosa. La ecogra-fía permite establecer el diagnóstico en la fase aguda. LaRM permite cartografiar la zona de ruptura. El diagnós-tico diferencial con el desgarro es clínico: el dolor y lascircunstancias de aparición son similares, pero el desgarrono interrumpe la continuidad muscular. Las lesiones trau-máticas incompletas requieren un tratamiento funcional.Se puede realizar un apoyo protegido con dos muletas,aunque el reposo deportivo es necesario y su duracióndepende de la lesión, pero debe plantearse un reposo de6-8 semanas. La rehabilitación consiste en la movilizaciónde la rótula y la flexión pasiva progresiva de la rodilla, conuna técnica infradolorosa. El tratamiento de las rupturascompletas del cuerpo muscular del cuádriceps es quirúr-gico, sobre todo cuando se trata de pacientes jóvenes ydeportistas, antes del estadio de la retracción fibrosa.

Las rupturas del tendón cuadricipital se producen enla mayoría de las ocasiones durante un traumatismo enhiperflexión, con contracción violenta del cuádriceps paraevitar una caída. Estas lesiones afectan sobre todo a varo-nes de edad madura, mayores de 50 anos, a menudo consobrepeso. La solución de continuidad es visible justo por

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Figura 9. Varón de 60 anos, con sobrepeso (190 cm, 125 kg),accidente en hiperflexión. Ruptura del tendón cuadricipital queafecta al recto femoral.A. Solución de continuidad suprarrotuliana, pero conservaciónde la extensión activa de la rodilla y de la altura rotuliana en laradiografía lateral de la rodilla.B. La resonancia magnética confirmó la lesión.

encima de la rótula (Fig. 9). La extensión activa de la rodi-lla se conserva si la ruptura no afecta a los vastos, sino sóloal recto femoral. Asimismo, en estos casos la radiografíalateral puede mostrar una altura rotuliana conservada.

La ecografía muestra la lesión y la RM la confirma.Si la lesión afecta a todo el tendón cuadricipital, la

extensión activa de la rodilla es imposible y la rótula apa-rece en posición baja en la radiografía lateral de la rodilla.Esta lesión también puede afectar a adolescentes, en quie-nes provoca una separación osteoperióstica [19]. En todoslos casos, el tratamiento es quirúrgico [20] y consiste en unareinserción y refuerzo del tendón cuadricipital. La rup-tura del tendón cuadricipital en un paciente portador de



una prótesis total de rodilla es infrecuente, su aparición esgrave y compromete el pronóstico de la rodilla protésica.En estos casos, el tratamiento quirúrgico es la norma, peroel resultado aleatorio de las reparaciones puede hacer quese plantee un tratamiento funcional.

Fracturas de la rótulaLas fracturas de rótula son las lesiones más frecuentes

del aparato extensor; suponen el 1% de todas las fracturasy alrededor del 50% son no desplazadas, sin interrupciónde la continuidad del aparato extensor [6]. Dado que larótula tiene un papel fundamental en el funcionamientodel aparato extensor [21], los dos objetivos principales deltratamiento son la conservación de la rótula y la preser-vación de la movilidad de la rodilla. Las fracturas abiertasson frecuentes, debido a la localización subcutánea de larótula. La afectación de la superficie articular expone a laartrosis postraumática y a la rigidez de la rodilla [11].

MecanismosLas fracturas de la rótula pueden deberse a impactos

directos o indirectos. El tipo de fuerzas traumáticas deter-mina el tipo de fracturas. La causa más frecuente es untraumatismo por impacto directo y puede consistir en unacaída sobre la rodilla flexionada, un accidente de salpi-cadero o incluso un impacto directo sobre la rodilla enextensión. En menos ocasiones, el mecanismo es indi-recto, bien por contracción súbita del cuádriceps contraresistencia con la rodilla en flexión (en cuyo caso se pro-duce en la mayoría de las ocasiones un arrancamiento dela punta de la rótula) [22] o bien por luxación traumáticade la rótula con arrancamiento de un fragmento del bordemedial [2].

ClínicaDesde el punto de vista clínico, el paciente presenta

tumefacción y dolor de la rodilla, un hemartros cuan-tioso con difusión a los tejidos blandos contiguas y unflexo activo. Los impactos directos de la rodilla contra elsuelo suelen provocar una contusión cutánea. Una lesióncutánea más pronunciada debe hacer que se sospecheuna fractura abierta, que se puede evaluar mediante lainyección de suero salino [23], o, preferentemente, por unaexploración quirúrgica. En la palpación se observa dolorsobre la rótula y, en menos ocasiones, una depresión entrelos dos bordes de la fractura. Esto se observa en la clásicafractura desplazada con trazo horizontal de la rótula, peroel cuadro es menos evidente si se conserva la continui-dad del sistema extensor: será la radiografía la prueba quepermita el diagnóstico preciso de las lesiones [2].

Pruebas de imagenEl estudio radiográfico consta de una radiografía en

proyección frontal y lateral de la rodilla. Debido a lasuperposición de la rótula y de los cóndilos femorales,la radiografía frontal es difícil de interpretar. La radiogra-fía lateral permite evaluar bien el desplazamiento de losfragmentos de la fractura y, por tanto, la interrupción dela continuidad del aparato extensor, así como la incon-gruencia articular. La proyección femororrotuliana (vistaaxial de la rótula) es difícil de realizar en urgencias, por-que requiere una flexión de la rodilla. Por tanto, no serealiza en la práctica corriente, aunque permite evaluarel desplazamiento articular con precisión. La tomografíacomputarizada (TC) y la RM no se realizan de urgencia enlas fracturas aisladas de la rótula.

ClasificaciónLas fracturas de rótula se clasifican en desplazadas y

no desplazadas [22]. Una fractura de rótula se consideradesplazada si el espacio entre los fragmentos fracturados es

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E FFigura 10. Clasificación descriptiva de las fracturas de rótula.A. Fractura no desplazada.B. Fractura transversal.C. Fractura del polo distal.D. Fractura conminuta.E. Fractura vertical.F. Fractura osteocondral.

superior a 2 mm y si el escalón articular es superior a 2 mm.La clasificación utilizada para las fracturas de rótula es des-criptiva y engloba (Fig. 10) las fracturas no desplazadassimples o conminutas (50% de las fracturas), las fractu-ras transversales desplazadas, las fracturas del polo distal,las fracturas multifragmentarias desplazadas, las fracturasverticales y las fracturas osteocondrales.

Los objetivos del tratamiento de una fractura de rótulason la restauración del aparato extensor de la rodilla, larestauración de la congruencia articular y la conservacióndel capital óseo rotuliano [11].

TratamientoEl tratamiento no quirúrgico está indicado si la

continuidad del aparato extensor está conservada clíni-camente, es decir, si la extensión activa de la rodilla estápreservada y si el desplazamiento de la fractura y la incon-gruencia articular son mínimas (desplazamiento menorde 2 mm y escalón menor de 2 mm). Si se cumplen estascondiciones, el tratamiento funcional y el tratamientoortopédico pueden proporcionar resultados excelentes(Fig. 11).

Braun et al [24] han publicado los resultados del tra-tamiento funcional en 40 pacientes que presentabanuna fractura no desplazada de la rótula. El tratamientoconsistió en una férula durante 5 días, tras la que se



Figura 11. Radiografía lateral de la rodilla izquierda en bipe-destación, donde se observa una consolidación incompleta seismeses después de una fractura no desplazada transversal deltercio proximal de la rótula que se sometió a un tratamientofuncional.

realizaba una rehabilitación pasiva infradolorosa asociadaa una marcha con apoyo parcial usando dos muletas. Des-pués de 30 meses de seguimiento, el 80% de los pacientesestaba sin dolor y un 90% tenía una movilidad normal.Según Boström [6], el tratamiento ortopédico con yesoa 10◦ de flexión durante 4 semanas de las fracturas nodesplazadas de la rótula proporciona un 99% de resul-tados excelentes o buenos. Tras 9 anos de seguimiento,210 pacientes de 212 estaban satisfechos o muy satisfe-chos. Estos dos estudios retrospectivos indican que sepueden obtener resultados excelentes en las fracturas nodesplazadas de la rótula con el aparato extensor intacto. Sepuede recomendar un apoyo precoz, con la cobertura deuna férula articulada, así como una movilización pasivaprecoz. Se realiza una radiografía de control una semanadespués del inicio de la movilización, para verificar laausencia de desplazamiento secundario [11]. El tratamientono quirúrgico también se puede efectuar en las fracturasdesplazadas de la rótula en pacientes que tengan enferme-dades concurrentes graves. Pritchett [25] ha publicado losresultados de una serie retrospectiva corta de 18 pacientestratados de forma funcional, con férula amovible y apoyototal inmediato a pesar de una fractura desplazada de larótula. A los dos anos de seguimiento, 12 pacientes esta-ban disponibles y sólo tres consideraban que su resultadoera decepcionante. Ningún paciente presentaba dolor,pero todos tenían un déficit de flexión activa superior oigual a 20◦.

El tratamiento quirúrgico es necesario en caso deincompetencia del aparato extensor, es decir, ante unafractura desplazada y en las fracturas abiertas. En algunoscasos, a pesar de que el aparato extensor sea compe-tente, la presencia de un desplazamiento de la fracturay de un escalón intraarticular superiores a 3 mm pue-den obligar a intervenir al paciente. Los cuerpos extranosintraarticulares y las fracturas osteocondrales también sonindicaciones quirúrgicas.

El método más extendido de tratamiento de las frac-turas cerradas y desplazadas de la rótula sigue siendo laosteosíntesis con foco abierto (reducción abierta y fija-ción interna [RAFI]) [11]. Aunque las técnicas y materialeshan evolucionado, los objetivos de restauración de la ana-tomía y del aparato extensor siguen siendo un tema deactualidad [6, 26]. El cerclaje con hilo metálico es el método

de osteosíntesis más expandido de las fracturas cerradasdesplazadas de la rótula. Se han descrito distintas modi-ficaciones de esta técnica, en especial la utilización deagujas asociadas con hilo metálico [27] y la realización deun ocho con el hilo metálico [28] (Fig. 12).

La asociación del cerclaje con tornillos canulados pareceproporcionar las máximas garantías biomecánicas [29, 30].Las alternativas a este tratamiento de referencia son lassuturas con foco abierto mediante hilo no reabsorbible depoliéster trenzado [31, 32], las osteosíntesis por artroscopiacon hilo [33], agujas, tornillos [34–36] o fijador externo [37].El cerclaje con hilo metálico se utiliza para ensamblarlos distintos fragmentos de una fractura conminuta, perosu empleo de forma aislada no permite aplicar compre-sión [30].

Las fracturas abiertas suponen el 5-10% de las fractu-ras de la rótula [6, 38, 39]. Más del 90% de estas fracturas seproduce en accidentes de coche o de motocicleta y exis-ten lesiones asociadas en dos tercios de los casos [40], en lamayoría de las ocasiones, fracturas del fémur, de la tibiao rupturas del ligamento cruzado posterior. Por el contra-rio, la mayoría de las fracturas cerradas de la rótula sonsecundarias a una caída y aisladas; en menos ocasiones,son conminutas o se infectan de forma secundaria. Losdatos de las fracturas abiertas de la rótula son infrecuen-tes. Hay pocas series que describan los resultados [38–40],pero, aunque estas fracturas se deban a traumatismos dealta energía, puede lograrse una función satisfactoria des-pués del tratamiento. Éste se basa en la asociación dedesbridamiento-lavado meticuloso, seguido de una fija-ción inmediata, junto con un tratamiento antibióticoinmediato de amplio espectro, que se adapta en funciónde los datos bacteriológicos.

Complicaciones y secuelasConsisten en los desplazamientos secundarios, callos

viciosos, seudoartrosis, infecciones, rótula baja, rótulamagna, rigideces intra y extraarticular de la rodilla, dolorpor el material de osteosíntesis y artrosis postraumática.

Los desplazamientos secundarios son infrecuentes, perose han descrito casos: el sistema de fijación debe apor-tar una estabilidad biomecánica suficiente para permitiruna movilización rápida, con el fin de evitar la rigidezde la rodilla [11]. Los hilos metálicos y las agujas rotaspueden migrar al hueco poplíteo e incluso a la cavidadcardíaca [11].

Los callos viciosos son menos frecuentes que las seu-doartrosis. El estudio postoperatorio de una fractura dela rótula requiere una radiografía en proyección axial odel desfiladero femororrotuliano, para apreciar la reduc-ción intraarticular. En caso de reducción no satisfactoria,se requiere una reintervención quirúrgica, salvo si la frac-tura es demasiado conminuta para prever una mejoría.La seudoartrosis es infrecuente, inferior al 1%, salvo enlas fracturas abiertas, donde se ha descrito una tasa supe-rior al 7% [22, 40]. El tratamiento se basa en la resecciónde la zona de seudoartrosis, seguida de una reconstruc-ción mediante osteosíntesis directa [41] o por autoinjertocontralateral [42].

Las infecciones son infrecuentes en caso de fracturascerradas, pero en las fracturas abiertas la tasa de infeccióncrónica supera el 10% [39, 40].

El cuadro de rótula baja se produce después de un trata-miento ortopédico o quirúrgico. Se asocia a dolor anteriory a una limitación de la flexión activa y pasiva de la rodilla.La radiografía lateral muestra un índice de Caton inferiora 0,6 (Fig. 13).

La radiografía del desfiladero femororrotuliano (pro-yección axial de la rótula) muestra la imagen de puestade sol. El tratamiento es sobre todo profiláctico: paraprevenir esta complicación, se deben evitar las inmoviliza-ciones en extensión de la rodilla y preferir una posición deinmovilización a 20◦ de flexión para poner en tensión el



A B

C D

E F

Figura 12.A, B. Radiografías frontal (A) y lateral (B) que muestran una frac-tura transversal desplazada de la rótula.C. Radiografía frontal que muestra una fractura poco desplazadacon tres fragmentos.D. Radiografía lateral de la rodilla que muestra un desplaza-miento articular.E, F. Radiografías de las rodillas derecha (E) e izquierda (F) endecúbito, donde se observa el tratamiento quirúrgico de unafractura transversal simple, cerrada y desplazada de las dos rótu-las mediante agujas y cerclaje en forma de ocho, según la técnicade Muller.

A B

Figura 13. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A)y lateral (B) donde se observa una rótula baja tras la fijaciónde una fractura transversal con tornillos (índice de Caton: 0,5;movilidades: 0-80◦).

tendón rotuliano e impedir su retracción. El tratamientoquirúrgico se dirige a mejorar la flexión de la rodilla:la osteosíntesis debe permitir una movilización pasivarápida de la rótula, que permita prevenir una rótula bajay la rigidez. La artrólisis aislada puede permitir mejorar laflexión de la rodilla 30◦ [43], la transposición proximal dela tuberosidad tibial anterior mejora la altura rotuliana,pero no actúa sobre la longitud del tendón rotuliano; elalargamiento del tendón rotuliano combina una artrólisiscon una restauración de la longitud del tendón rotuliano,pero expone a su ruptura secundaria [44].

Las rótulas grandes (rótula magna) suelen ser secun-darias a la consolidación exuberante de una fracturaconminuta con una reducción imperfecta, lo que provocaun conflicto entre la rótula y la tróclea. La pateloplastiaperiférica actúa sobre la morfología externa de la rótula,mediante la regularización del hueso sobrante, a la vezque conserva el cartílago central, lo que disminuye el con-flicto entre la rótula y la tróclea y mejora la movilidad dela rodilla [45].

La rigidez de la rodilla después de la fractura de rótulasin factores etiológicos no es infrecuente. En la mayoría delos casos, se trata de una disminución de la flexión de larodilla. Para evitarlo, muchos autores recomiendan unafijación interna de estas fracturas con el fin de movili-zar la rodilla con rapidez. Sin embargo, no hay pruebascientíficas de que la fijación precoz de las fracturas derótula permita disminuir la rigidez de la rodilla. Tampocohay pruebas de que la inmovilización mediante yeso deuna fractura de rótula aumente la rigidez de la rodilla.Por tanto, la causa de la rigidez de la rodilla después dela fractura de rótula no siempre está clara. Dado que elorigen de la rigidez suele ser intraarticular, se puede pro-poner una artrólisis [46], durante la cual se desaconseja eldespegamiento prerrotuliano, debido a la vascularizaciónde la rótula, y se realiza la liberación de las rampas condí-leas, la sección de las adherencias cuadricipitales y de losdos retináculos rotulianos [47]. Todos estos procedimientosson técnicamente posibles mediante una artrólisis artros-cópica [43].

El dolor por el material de osteosíntesis se describe confrecuencia tras una fractura de la rótula, con tasas quellegan al 60% de los pacientes, y se requiere la retirada delmaterial [22, 26, 29]. Es más frecuente tras fracturas abiertas,probablemente debido a un traumatismo más grave de lostejidos blandos [38, 39].

La artrosis posfractura de rótula es frecuente, pero haypocas series que la evalúen [6, 48–51]. Es secundaria a unareducción imperfecta y a una inmovilización prolon-gada [49]. Sorensen [51] ha observado un 70% de artrosisfemororrotulianas con un seguimiento de 10-30 anos.



Boström [6] ha descrito una tasa de artrosis dos veces máselevada en las fracturas desplazadas y tratadas con cirugíaque en las fracturas no desplazadas tratadas de forma orto-pédica (16% frente al 35%, respectivamente). Saltzman [50]

ha descrito una tasa del 53% de artrosis a los 8 anos deseguimiento. Por tanto, las fracturas de la rótula exponena la artrosis femororrotuliana, sobre todo cuando la frac-tura inicial está desplazada y ha requerido un tratamientoquirúrgico.

Las fracturas de rótula también pueden producirsedespués de una reconstrucción del ligamento cruzadoanterior (LCA) o de la colocación de una prótesis de rodi-lla:• las fracturas de rótula después de la reconstrucción

del LCA por autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso(operación de Kenneth-Jones) son infrecuentes. Se esti-man en menos del 1% de los casos [52]. Se producendurante la extracción del injerto en el tercio centraldel tendón rotuliano prolongado por un fragmentoóseo extraído de la zona distal de la rótula. Si laextracción es excesiva, se puede producir una frac-tura transversal [53]. En la mayoría de las ocasiones, lafractura se evidencia en la radiografía lateral posto-peratoria, realizada para controlar la posición de lostúneles, o durante la rehabilitación postoperatoria. Si lafractura no está desplazada, se puede realizar un trata-miento funcional, con una flexión limitada a 90◦ comomáximo en las primeras 6 semanas. El tratamientoes sobre todo preventivo y se basa en la técnica deextracción [54];

• el aparato extensor está en el primer puesto de lascomplicaciones tras la colocación de una prótesis totalde rodilla [55]. La frecuencia de las fracturas de rótuladespués de una prótesis total de rodilla es del 2-5% [56, 57]. Se han puesto de manifiesto varios factoresfavorecedores [57]: resección ósea demasiado extensa,necrosis rotuliana relacionada con una vía de accesoexcesiva, flexión «demasiado buena» que provoca unexceso de presión sobre la rótula, clavo central sobreel botón rotuliano que actúa como un rodillo, seccióndel retináculo rotuliano lateral, componente rotulianocon refuerzo metálico, movilización bajo anestesia,reintervención de prótesis total de rodilla y próte-sis tras osteotomía. Estas fracturas se producen deforma insidiosa, fuera de cualquier contexto trau-mático, con un componente necrótico rotuliano, enespecial cuando se asocia una vía de acceso trans-cuadricipital con la sección del retináculo rotulianolateral. Se pueden asemejar a las fracturas de estrés(Fig. 14).

Ruptura del tendón rotulianoLa ruptura del tendón rotuliano es un cuadro infre-

cuente. Casi siempre es completa y se localiza en la puntade la rótula o en la región infrarrotuliana en dos terciosde los casos, pocas veces justo en el tendón, pero tambiénen la unión entre el tendón rotuliano y la tuberosidadtibial anterior [58]. Se produce en personas menores de 40anos y en la anamnesis se puede encontrar un impactodirecto de la región suprarrotuliana, con la rodilla flexio-nada a 90◦ [59]. Los microtraumatismos reiterados se hanimplicado en la aparición de tendinopatías crónicas enpersonas deportistas y en las rupturas secundarias del ten-dón rotuliano [60].

En la exploración física, se observa un flexo activode la rodilla con un ascenso de la rótula respecto allado contrario. El estudio radiográfico consta de unaproyección frontal y una lateral de ambas rodillas, a30◦ de flexión, donde se observa un ascenso proxi-mal anormal de la rótula (rótula alta patológica). Laecografía puede ser útil para confirmar el diagnóstico(Fig. 15).

Figura 14. Necrosis o fractura de estrés de la rótula, de des-arrollo progresivo, a los dos anos de una prótesis total de rodilla,en un paciente que tenía una flexión «excesivamente buena»(extensión 0◦; flexión: talón-muslo). Incompetencia del aparatoextensor con pérdida de la extensión activa de la rodilla.

A B

Figura 15. Radiografías de la rodilla izquierda en proyecciónfrontal (A) y lateral (B) que muestran un ascenso proximal pato-lógico de la rótula en el contexto de una ruptura del tendónrotuliano.

El tratamiento de las rupturas del tendón rotuliano esquirúrgico [61, 62]. La sutura o la reinserción del tendónse protege con un marco transóseo [63], que se apoya endos túneles transversales transrotuliano y transtuberosi-dad tibial anterior (TTA) [64]. Este marco de proteccióntambién puede pasar a nivel proximal por el tendón cua-dricipital, a ras de la base de la rótula, y a nivel distalpor los extremos de un tornillo transversal situado en laTTA, con el fin de evitar el efecto de hilo de cortar man-tequilla de los túneles transóseos en los pacientes con



A B

Figura 16. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A)y lateral (B) que muestran una ruptura del tendón rotuliano enun paciente con prótesis femororrotuliana.

osteoporosis. El tratamiento de las lesiones antiguas pasa-das por alto del tendón rotuliano es más difícil, porquedebe vencerse la retracción del cuádriceps y lograr unaaltura rotuliana satisfactoria después de la reparación. Lareconstrucción del tendón rotuliano requiere un aportetendinoso autólogo, mediante el semitendinoso [65], rectointerno [66], fascia lata [59] o tendón rotuliano contralate-ral [42]. Esta reconstrucción requiere una protección conun marco transóseo, que también se puede realizar conun aloinjerto.

En las rupturas recientes, los resultados del tratamientoquirúrgico son satisfactorios, con la posibilidad de reanu-dar el deporte al 6.◦ mes y de lograr un nivel deportivocomparable a los 9-18 meses [58, 60].

Las rupturas del tendón rotuliano en pacientes con pró-tesis de rodilla son infrecuentes (Fig. 16).

Pueden producirse durante la colocación de la prótesis,en especial cuando la exposición de la rodilla es difícil,sobre todo si la rótula es baja o en las reintervenciones deprótesis. El tratamiento es quirúrgico y suele asociar unareconstrucción y un marco de neutralización.

Fracturas de la tuberosidad tibialanterior

Las fracturas de la TTA suelen observarse en adoles-centes y son secundarias a un accidente deportivo [67].Esta lesión se debe a un mecanismo indirecto de contrac-ción violenta del cuádriceps que tensa todo el aparatoextensor y hace ceder la zona de debilidad corres-pondiente al núcleo de osificación tuberositaria en laadolescencia.

Desde el punto de vista clínico, el dolor impide cual-quier movilización. Cuando la movilización es posible,existe un flexo activo de la rodilla. El estudio radio-gráfico consiste en una radiografía frontal y lateral dela rodilla, que muestra la fractura de la TTA, con unaposible extensión a la epífisis tibial anterior, lo que dalugar a una fractura-desprendimiento epifisario. Ogdenha clasificado los distintos tipos de fracturas de la tube-rosidad tibial anterior en adolescentes en tres tipos [68].Si la fractura es incompleta (tipo 1), el tratamientoes ortopédico. Si es completa (tipo 2) o está asociadaa un desprendimiento epifisario (tipo 3), se requiereun tratamiento quirúrgico, respetando el cartílago decrecimiento.

A B

Figura 17. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A)y lateral (B) que muestran una fractura de la tuberosidad tibialanterior, secundaria a una osteotomía en un paciente con próte-sis total de rodilla.

Estas lesiones traumáticas de la TTA pueden producirseen adolescentes con enfermedad de Osgood-Schlatter [69],pero, por el momento, no se ha demostrado en la litera-tura una asociación lesional [70].

Las fracturas de la TTA también pueden ser una com-plicación de las fracturas de los platillos tibiales. Estaasociación lesional es bastante frecuente, pues se observaen alrededor del 10% de las fracturas de los platillos tibia-les [3]. Estas fracturas se producen durante traumatismosde alta energía, en la mayoría de las ocasiones, durantefracturas bituberositarias. El tratamiento quirúrgico con-siste en la fijación de la TTA tras la reconstrucción de laepífisis proximal de la tibia.

Por último, las fracturas de la TTA pueden ser iatro-génicas, secundarias a una osteotomía de la TTA, bienen el contexto de una cirugía de transposición rotuliana,bien en el contexto de una osteotomía sagital de la tibiao bien en el contexto de una prótesis de rodilla difícil,con rótula baja. La fractura de la pastilla tibial se pro-duce por encima del tornillo de fijación. Su tratamientoes quirúrgico y consiste en una osteosíntesis reiterada dela TTA mediante tornillo de compresión o hilo metálicoapoyado en un tornillo. Sin embargo, el tratamiento essobre todo preventivo y consiste en la extracción de unapastilla de TTA larga, de al menos 7 cm, que incluya huesoesponjoso.

La osteotomía de una pastilla de TTA en el contexto deuna prótesis total de rodilla no es un procedimiento tri-vial [71], pues no sólo expone a una fractura de la pastillapor encima del tornillo, sino también a una seudoartrosis.Su tratamiento es quirúrgico, con un resultado aleatorio.Consiste en una osteosíntesis asociada a un injerto dehueso esponjoso (Figs. 17 y 18).



A B

Figura 18. Radiografías de la rodilla en proyección frontal (A) ylateral (B), en bipedestación, que muestran una seudoartrosis dela tuberosidad tibial en un paciente con prótesis total de rodilla.

� ConclusiónLas lesiones traumáticas del aparato extensor conlle-

van un riesgo de flexo activo más o menos invalidanteo una disminución de la extensión activa, por lo que esfundamental diagnosticarlas adecuadamente y saber tra-tarlas. Las secuelas pueden estar relacionadas tanto con eltraumatismo inicial como ser secundarias al tratamiento.

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C. Trojani ([email protected]).Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport, Hôpital de l’Archet-2, CHU de Nice, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière,06200 Nice, France.

P. Neyret.Centre Albert Trillat, 8, rue de Margnolles, 69300 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Trojani C, Neyret P. Rupturas del aparato extensor de la rodilla,incluidas las fracturas de rótula. EMC - Aparato locomotor 2013;46(4):1-12 [Artículo E – 14-756].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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