An Pediatr (Barc). 2008;69(2):129-33 129

ORIGINALES

Subcertificacin de las muertes perinatalesen obstetricia y neonatologa

L. Cirera Surez, C. Martnez Lpez, D. Salmern Martnez y C. Navarro Snchez

Servicio de Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica. Consejera de Sanidad. Regin de Murcia. CIBER en Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP). Murcia. Espaa.

IntroduccinLa mortalidad perinatal desciende en Espaa, pero va-

rios estudios cuestionan su exhaustividad por la subdecla-racin detectada.

ObjetivoCuantificar y comparar la mortalidad perinatal detecta-

da por los boletines estadsticos de parto (BEP) y de de-funcin (BED) frente a los registros de obstetricia y neo-natologa de la Regin de Murcia en 2003.

Material y mtodosSe incluyen los nacidos de al menos 500 g o 22 semanas

de gestacin que fallecen antes del da 8. Los datos provie-nen del BED, BEP, paritorio o neonatologa. Se calculanlas tasas de deteccin de boletines y registros sanitarios.

ResultadosSe obtienen 150 casos-OMS, de los cuales 72 coinciden

en ambas fuentes. El 61 % de los casos coincidentes sonnacidos muertos. La subcertificacin es del 26 % en obste-tricia y del 10 % en neonatologa. El 16 % de las defuncio-nes slo constan en los boletines estadsticos.

ConclusionesLa certificacin mdica de la mortalidad perinatal sigue

siendo insuficiente. La estadstica oficial y los registrosobsttrico-peditricos aportan informacin independientey complementaria.

Palabras clave:Mortalidad perinatal. Certificado de defuncin. Notifi-

cacin. Exhaustividad. Formacin mdica. Sistemas de in-

formacin. Espaa.

PERINATAL MORTALITY UNDERREPORTINGIN OBSTETRICS AND NEONATOLOGY

IntroductionPerinatal mortality has been decreasing in Spain; nev-

ertheless completeness of death certificates was ques-tioned because of the underreporting observed.

ObjectiveTo quantify perinatal mortality reporting of birth and

infant-death certificates and obstetrics and neonatal hos-pital records of the Autonomous Community of Murcia in2003.

Material and methodsNewborns with a weight of at least 500 g or 22 weeks

gestation, who died before the 8th day, were included. Thedates came from birth certificates (stillbirths and infantsdied before one day of life) and death certificates (morethan one day), and obstetrics-neonatal hospital records.Detection rates were calculated for death certificates andhospital registrations.

ResultsOne hundred fifty WHO-cases, of which 72 agreed with

both sources. Sixty one percent of coincident cases werestillbirths. The underreporting was 26% in Obstetrics and10% in Neonatology. Only 16% of deaths were reported inthe Official Statistics.

ConclusionsMedical perinatal mortality reporting remains inade-

quate. Official Statistics and Obstetrics - Neonatologyrecords add independent and complementary informa-tion.

Resumen presentado al XII Congreso de SESPAS (Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria).Barcelona, 20-22 de junio de 2007.

Correspondencia: Dr. L. Cirera Surez.Servicio de Epidemiologa. Consejera de Sanidad.Ronda de Levante, 11, 1. planta, despacho 41. 30008 Murcia. Espaa.Correo electrnico: Lluis.Cirera@carm.es

Recibido en septiembre de 2007.Aceptado para su publicacin en abril de 2008.

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 12/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cirera Surez L et al. Subcertificacin de las muertes perinatales

130 An Pediatr (Barc). 2008;69(2):129-33

Key words:Perinatal Mortality. Death Certificate. Notification.

Completeness. Medical Education. Information Systems.

Spain.

INTRODUCCINDisponer de informacin vlida y exhaustiva de las

causas del fallecimiento es imprescindible para el de-sarrollo y la aplicacin de las polticas de mejoramientode los cuidados prenatales y neonatales, as como de laatencin sanitaria a la mujer gestante en el embarazo y enel parto1.

En Espaa existe la obligacin legal de comunicar alRegistro Civil las muertes fetales de ms de 180 das degestacin2. A partir del ao 2003, el Instituto Nacional deEstadstica, siguiendo los criterios de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS), considera muerte fetal tar-da los nacidos muertos de al menos 500 g de peso alnacer o 22 semanas de gestacin3. La mortalidad perina-tal se obtiene en Espaa, principalmente, a travs del bo-letn estadstico de parto (BEP), para los nacidos muertosy nacidos vivos fallecidos antes del primer da de vida, yel boletn estadstico de defuncin (BED), para los falleci-dos desde el primer da de vida.

La mortalidad perinatal ha descendido en Espaa el28% de 1980 a 2002 (de 7,6 a 5,4 muertes/1.000 nacidos).Sin embargo, se observan diferencias entre ciudades y co-munidades autnomas (rango: de 3,5 a 6,5/1.000 naci-dos)4. A pesar del amplio descenso observado, existendudas razonables sobre la exhaustividad de la estadsticaoficial. Estudios epidemiolgicos observacionales han de-tectado que no se declara lo suficiente la mortalidad pe-rinatal y que la causa de la muerte suele ser inexacta. Aslo evidencian los estudios realizados en Asturias5, Barce-lona6, Catalua7, Navarra8, Pas Vasco9 y Murcia10.

Nuestro objetivo es cuantificar la exhaustividad de lamortalidad perinatal proveniente de los boletines esta-

dsticos y los registros obsttrico-peditricos en la Reginde Murcia en el ao 2003.

MATERIAL Y MTODOSSe define como caso a todo nacido con 500 g o ms de

peso o 22 o ms semanas de gestacin, fallecido antesdel da 8 de vida en el ao 2003. Se excluy a los naci-dos o fallecidos fuera de la Regin de Murcia. Personalde enfermera entrenado revis los libros de partos delos servicios de obstetricia y los documentos de los ser-vicios de pediatra de todos los centros sanitarios queatienden partos o neonatos en la Regin de Murcia(v. Agradecimientos). Se recogieron los datos de filia-cin de la madre, das de gestacin, fecha del parto,peso en gramos, sexo, datos de filiacin del nacido, fe-cha de fallecimiento o traslado de servicio o centro sani-tario. En el hospital regional de referencia (Virgen de laArrixaca) se consult el libro de defunciones. Los datosoficiales (BEP y BED) provienen del Centro Regional deEstadstica de Murcia.

El diseo de la base de datos permite comparar la in-formacin de los boletines estadsticos con la recogida enlos documentos clnicos de los centros materno-infantiles.Se muestra la frecuencia de las muertes perinatales se-gn la fuente de informacin y el estado vital. Para valo-rar la exhaustividad5-11, se compararon los boletines esta-dsticos con los registros sanitarios para obtener los casoscoincidentes. Se calcul la tasa de deteccin (sensibili-dad) de los boletines estadsticos y de los registros obst-trico-neonatales segn el estado vital al nacer. La tasa dedeteccin se estim como el cociente del nmero de ca-sos notificados segn la fuente (boletn estadstico o re-gistro sanitario) entre el total de casos. Las tasas se ex-presaron con sus intervalos de confianza del 95 %. Setabularon los casos detectados segn la fuente de infor-macin por categoras de peso al nacer y semanas de ges-tacin.

RESULTADOSSe incluyeron en el estudio 96 muertes de boletines

estadsticos, 78 provenientes del BEP y 18 del BED; juntocon 126 defunciones hospitalarias, 87 anotadas en el pa-ritorio y 39 inscritas en las unidades de neonatologa. Seexcluy a dos fallecidos por discrepancias de fechas ypor traslado fuera de la regin. No existieron diferenciasprcticas en la proporcin de nacidos muertos (64,6 %frente al 64,3%) y vivos fallecidos (35,4% frente al 35,7%)entre los boletines estadsticos y los registros hospitalarios(tabla 1).

Se incluyeron 150 muertes que cumplieron el criterio decaso de la OMS. Un total de 72 defunciones coincidieronen las fuentes sanitarias y estadsticas. Los nacidos muer-tos concordaron en el 61% de las ocasiones y los nacidosvivos coincidieron en el 39% de las ocasiones (tabla 2).

*Nacidos muertos de al menos 500 g o 22 semanas de gestacin, o fallecidos 7 das. BED: boletn estadstico de defuncin; BEP: boletn estadstico de parto.

TABLA 1. Distribucin de las muertes perinatales* segn el estado vital al nacer y fuentesde informacin. Regin de Murcia, 2003

Nacidos Nacidos vivos Total

muertos muertos 7. da

N % N % N %

BEP 62 80 16 21 78 81

BED 0 0 18 100 18 19

Total boletines 62 65 34 35 96 100

Paritorio 81 93 6 7 87 69

Neonatologa 0 00 39 100 39 31

Total hospital 81 64 45 36 1260 100

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 12/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

An Pediatr (Barc). 2008;69(2):129-33 131

Cirera Surez L et al. Subcertificacin de las muertes perinatales

El 36% de los inscritos en los registros clnicos no cons-taban en los boletines, la mayora de ellos estaban con-signados en los libros de partos (26%). Por otro lado, el16 % de las defunciones de los boletines estadsticos nopresentaban registro sanitario obsttrico-neonatolgico,y eran principalmente muertes de BEP (13%) (tabla 3).

Con relacin a los nacidos muertos y vivos, el paritorioproporcion el mayor nmero de casos no declarados(26%). Hubo un 48% de casos coincidentes entre los bo-letines estadsticos y los registros obsttricos-neonatolgi-cos, los cuales, aadidos a los casos slo detectados porlos boletines estadsticos, dieron una cobertura de decla-racin del 64% (v. tabla 3).

Los registros obsttricos-neonatales detectaron en ex-clusiva el 36 %, y los boletines estadsticos, el 16 %. Ladeclaracin al nacer fue mejor en los nacidos de menosde 1 kg de peso (tabla 4).

DISCUSINLa declaracin de la mortalidad perinatal en los boleti-

nes estadsticos y registros obsttrico-neonatales de lospartos atendidos en la Regin de Murcia es insuficiente. Lacumplimentacin en los registros materno-infantiles es20 puntos mayor que en los boletines estadsticos. Ambasfuentes aportan casos propios e informacin complemen-taria. La mayor subcertificacin se detecta en el paritorio.

La mala declaracin de la mortalidad perinatal es unhecho conocido en Espaa. As, en la ciudad de Barcelo-na, desde el ao 1985 hasta el ao 1994, se muestra unadisminucin temporal en la infracertificacin. La subde-claracin se da en los nacidos de bajo peso y los que vi-ven menos de 24 h. Esta subdeclaracin es del 25 % enlos casos de muertes perinatales de 500 g o ms6. Asi-mismo, en un rea sanitaria de Catalua que no incluye almunicipio de Barcelona se detect una infradeclaracindel 34% en el perodo 1991-19927. En Navarra se obser-

va poca diferencia entre las muertes perinatales recogidasen los hospitales y los datos oficiales8. En Asturias, el su-bregistro en la mortalidad perinatal de madre residenteera del 35%, y el 45% corresponda a las muertes fetales5.En Andaluca se menciona la importancia de las muertesde menos de 24 h al constituir el 50% de las muertes neo-natales precoces (< 7 das de vida)11. La OMS informa quelos nacidos muertos en los pases desarrollados puedenigualar (o probablemente superar) a las muertes neona-tales precoces12. As, en la ciudad de msterdam, en losaos 1981-1982, al cruzar los registros hospitalarios conlas estadsticas oficiales, se obtiene un subregistro del14%, que se atribuye a la falta de certificacin de los m-dicos, a la viabilidad del feto (peso al nacer) y a la con-dicin de inmigrante de la madre13.

*Nacidos de al menos 500 g o 22 semanas de gestacin, o fallecidos 7 das.BED: boletn estadstico de defuncin; BEP: boletn estadstico de parto.

TABLA 2. Muertes perinatales* en los boletinesestadsticos coincidentes con los registrosobsttrico-neonatales y el estado vital al nacer.Regin de Murcia, 2003

Registros Boletines estadsticos

obsttrico- BEP BED 7. da BED BEPneonatales

N % N % N %

rea clnica

Paritorio 48 81 0 0 48 67

Neonatologa 11 19 13 100 24 33

Ambos 59 100 13 100 72 100

Estado vital al nacer

Nacido muerto 44 75 0 0 44 61

Nacido vivo que muere 7. da 15 25 13 100 28 39

Ambos 59 100 13 100 72 100

*Nacidos de al menos 500 g o 22 semanas de gestacin, o fallecidos 7 das.BED: boletn estadstico de defuncin; BEP: boletn estadstico de parto; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.Si no se solapan los intervalos: existen diferencias estadsticamente significativas.

TABLA 3. Muertes perinatales* segn el estado vital y la fuente de deteccin coincidente o exclusiva. Regin de Murcia, 2003

Nacidos muertosNacidos vivos Nacidos vivos

muertos < 1.er da muertos 1.-7. daTotal

N % IC 95% N % IC 95% N % IC 95% N % IC 95%

Slo BEP 18 18 11-26 1 4 4 a 12 19 13 7-18

BEP y paritorio 44 44 35-54 4 17 2-32 48 32 25-40

BEP y neonatologa 0 0 0-0 11 46 26-66 11 7 3-12

Slo paritorio 37 37 28-47 1 4 4 a 12 1 4 3 a 11 39 26 19-33

Slo neonatologa 7 29 11-47 8 30 12-47 15 10 5-15

Slo BED 5 19 4-33 5 3 1-6

BED y paritorio 0

BED y neonatologa 13 4 3 a 11 13 9 4-13

Total 99 100 24 100 27 100 150 1000

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 12/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cirera Surez L et al. Subcertificacin de las muertes perinatales

132 An Pediatr (Barc). 2008;69(2):129-33

Nuestro estudio confirma la peor declaracin del BEPen los nacidos muertos. La infradeclaracin podra mejo-rarse el 36 % con la inclusin de los registros obsttri-co-neonatolgicos, y sobre todo con los casos del parito-rio (26%). La tasa corregida de mortalidad perinatal totalen la Regin de Murcia del ao 2003 se incrementara de5,5 a 7,5/1.000 nacidos.

Se ha explicitado que las desigualdades sociales, geo-grficas o tnicas pueden afectar de forma diferencial a lamortalidad infantil y a su certificacin14,15. Sin embargo, elriesgo perinatal y de prematuridad es superior en los na-cidos de madre espaola frente a las extrajeras, sin llegara la significacin estadstica16,17. Esa informacin necesi-tara confirmarse en Espaa.

Desde hace muchos aos est pendiente una adecua-cin de los impresos y su circuito informativo que facili-te la exhaustividad y mejore la validez de la estadstica es-paola de mortalidad perinatal18,19. Adems de reglar laformacin mdica en certificacin de la defuncin, espreciso hacer cumplir la ley y dar normas a las empresasfunerarias, delegar a las consejeras de salud la codifica-cin de la causa de muerte del BEP e interconectar los re-gistros sanitarios y demogrficos; entre otras posibles ac-tividades20.

En conclusin, la declaracin de la mortalidad perinatalen los boletines estadsticos y los registros obsttrico-neo-natolgicos sigue siendo insuficiente en Espaa.

El libro de partos y los registros de neonatologa apor-tan informacin de calidad en el peso al nacer o las se-manas de gestacin, que el BED no contempla.

Los boletines estadsticos y los registros obsttrico-neo-natolgicos aportan informacin independiente y com-plementaria.

Declaracin de conflicto de intereses

No existe ningn tipo de conflicto de inters personal oinstitucional que pueda alternar los resultados ni las con-clusiones del artculo.

AgradecimientosPor su colaboracin en la recogida de la informacin: a

J.L. Montoya, V.M. Bosch y C. Martnez (Hospital Virgende la Arrixaca); J. Fernndez, R. Calvo, M. Ciur y F. Ibo-rra (Hospital Naval del Mediterrneo); J. Herreras, J. Lpezy M.C. Martnez (Hospital Rafael Mndez); A. Garrido y J.Snchez (Hospital Comarcal del Noroeste); C. Contessottoy M. Barba (Hospital de Los Arcos, San Javier); J.A. Car-mona y V. Cabello (Hospital Virgen de la Vega S.A., Mur-cia); M. Martnez (Sanatorio Mdico Quirrgico del Hospi-tal San Carlos, Murcia), y R. Garca y F. Hernndez (ClnicaVirgen del Castillo, Yecla).

Por sus aportaciones: a Olalla Cruz en nombre del Cen-tro Regional de Estadstica de Murcia; a Jess Carrillo ennombre del Instituto Nacional de Estadstica de Espaa; aEmilia Madrigal de la Consejera de Sanidad de Murcia; alos editores asociados y a los revisores del manuscrito.

BIBLIOGRAFA

1. Lardelli P, Luna del Castillo JD, Masa J, Lpez-Gigosos R, Del-gado M, Glvez R. Desigualdades en salud: la mortalidad pe-rinatal e infantil en Espaa. Gac Sanit. 1993;7:21-6.

2. Decreto de 14 de noviembre de 1958, por el que se aprueba elReglamento de la Ley del Registro Civil. BOE del 11 de di-ciembre [citado Feb 2007]. Disponible en: http://www.mur-ciasalud.es/pagina.php?id = 48268#s1_1

3. Instituto Nacional de Estadstica. Manual de causas perinata-les de defuncin (CIE-10) (Versin 2.1) Madrid: INE; 2007.

4. Ministerio de Sanidad y Consumo. La salud de la poblacin es-paola en el contexto europeo y del Sistema Nacional de Sa-lud. Indicadores de Salud. Madrid: MSC; 2005 [citado Jun2007]. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/esta-disticas/inforRecopilaciones/indicadoresSalud.htm#mortalidad

5. Mosquera C, Gonzlez-Rico M. Calidad del Registro de muer-tes perinatales. Asturias, 1986-90. Gac Sanit. 1994;8:112-6.

6. Ferrando J, Borrell C, Ricart M, Plasencia A. Infradeclaracinde la mortalidad perinatal: la experiencia de 10 aos de vigi-lancia activa en Barcelona. Med Clin (Barc). 1997;108:330-5.

7. Revert M. Anlisis del infrarregistro de la mortalidad perinataly sus factores asociados en una regin sanitaria de Catalua.Gac Sanit. 1998;12:63-70.

8. Castilla J, Moreno C, Eguino E. Validez de las Estadsticas deMortalidad infantil en Navarra. Gac Sanit. 1992;6:153-6.

*Nacidos de al menos 500 g o 22 semanas de gestacin, o fallecidos 7 das.Tomado de boletines estadsticos y registros obsttrico-neonatales.

TABLA 4. Muertes perinatales* segn la fuente de deteccin y el peso al nacer o las semanasde gestacin. Regin de Murcia, 2003

Registros Boletines Ambas Total

obsttrico-estadsticos fuentes de casos

neonatales

N % N % N % N %

Peso (g) al nacer

< 500 11 7 2 1 1 1 14 9

500-999 21 14 3 2 13 9 37 25

1.000-1.499 2 1 5 3 10 7 17 11

1.500-1.999 4 3 4 3 6 4 14 9

2.000-2.499 2 1 1 1 12 8 15 10

2.500-2.999 3 2 3 2 10 7 16 11

3.000-3.499 6 4 1 1 10 7 17 11

3.500 2 1 0 0 8 5 10 7

No consta 3 2 5 3 2 1 10 7

Total 54 36 24 16 72 48 150 100

Semanas de gestacin

< 22 1 1 0 0 1 1 2 1

22-27 31 21 4 3 9 6 44 29

28-33 6 4 5 3 15 10 26 17

34-39 12 8 10 7 30 20 52 35

40 2 1 0 0 8 5 10 7

No consta 2 1 5 3 9 6 16 11

Total 54 36 24 16 72 48 150 100

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 12/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

An Pediatr (Barc). 2008;69(2):129-33 133

Cirera Surez L et al. Subcertificacin de las muertes perinatales

9. Bereciarta JM. Estudio epidemiolgico de la mortalidad peri-natal en la Comunidad Autnoma del Pas Vasco. Osansunka-ria. 1993;4:4-9.

10. Comparacin de la mortalidad perinatal del Hospital MaternoInfantil de la Ciudad Sanitaria Virgen de la Arrixaca de Mur-cia y la estadstica oficial. En: Cirera L, Cruz O, Navarro C, Mar-tnez C, Contreras J, Garca J, editores. Mortalidad perinatal einfantil en la Regin de Murcia 1980-1997. Murcia: ImprentaRegional; 2001. p. 140-1.

11. Ruiz M, Nieto MA. Evolucin de la mortalidad infantil, neona-tal y posneonatal en Andaluca, 1975-1988. Rev Esp Salud Pu-blica. 2003;77:363-71.

12. Lander T, editor. Neonatal and perinatal mortality. Country, Re-gional and Global Estimates. Geneva: Word Health Organiza-tion. Department of Making Pregnancy Safer; 2006. p. 8.

13. Doornbos JPR, Nordbeck HJ, Treffers PE. The reliability ofperinatal mortality statistics in The Netherlands. Am J ObstetGynecol. 1987;156:1183-7.

14. Sims M, Sims TL, Bruce MA. Urban poverty and infant morta-lity rate disparities. J Natl Med Assoc. 2007;99:349-56.

15. Alexander GR, Kogan M, Bader D, Carlo W, Allen M, Mor J. USbirth weight/gestational age-specific neonatal mortality:1995-1997 rates for whites, hispanics, and blacks. Pediatrics.2003;111:e61-6.

16. Freitas A, Ribas G, Gispert R, Puigdefbregas A, Bosser R, Tor-n MM, et al. Impacto de la inmigracin sobre la fecundidady el riesgo perinatal de nacidos en Catalua, 2000-2005. XIICongreso SESPAS, Barcelona, 20-22 de junio de 2007. Gac Sa-nit. 2007;21 (extraordinario 2):51.

17. Toms Z, Jan M, Prats R, Plasencia A. Prematuridad y prema-turidad extrema en poblacin inmigrante residente en Cataluaentre 2003 y 2005. XII Congreso SESPAS, Barcelona, 20-22 dejunio de 2007. Gac Sanit. 2007;21: (extraordinario 2):50.

18. Segura A, Mata JM. La necesidad de una mejora continua delas estadsticas de mortalidad. Rev Esp Salud Publica. 1998;72:169-71.

19. Plasencia A. Las estadsticas de mortalidad perinatal en Espa-a: Hay que tirar la toalla? [editorial]. Gac Sanit. 1990;4:91.

20. Cirera L, Martnez C, Contreras J, Navarro C. Aprendizaje y sa-tisfaccin de los talleres de pre y postgrado de medicina parala mejora en la certificacin de las causas de defuncin,1992-1996. Rev Esp Salud Publica. 1998;72:191.

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 12/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Subcertificacin de las muertes perinatalesen obstetricia y neonatologaIntroduccinMaterial y mtodosResultadosDiscusinBibliografa