Said (malabsorción) Síndrome De Absorción intestinal Deficiente
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Síndrome de Absorción Intestinal
Deficiente (SAID)
Víctor González Chavarría
Incapacidad del tubo digestivo para absorber nutrimentos
Alteraciones en: digestión (intraluminal) absorción (mecanismos mucosos)transporte (post mucosa o postabsortivos)
Absorción deficiente ó malabsorción
=Defectos de la absorción en la
mucosa intestinal
Digestiondeficiente ó maladigestion
=Alteraciones del metabolismo
intraluminal
3 tipos de Malabsorción:>>Selectiva: intolerancia a la lactosa>>Parcial: abetalipoproteinemia >>Total: enfermedad celíaca
Síndrome de Absorción Intestinal Deficiente (SAID): conjunto de signos y síntomas >>alteraciones de la DIGESTION – ABSORCIÓN – TRANSPORTE
+ Perdida de nutrientes = consecuencia fisiológica
* Diarrea, ↓ de peso, osteoporosis, desnutrición
Epidemiología
SAID =• Etiología heterogénea• Europa/USA enfCeliaca = causa + común de
Malabsorción• Poco frecuente en Asia y Caribe• México = seroprevalencia de 0.85%
Epidemiología
Causas de MALABSORCIÓN=• Espure Tropical• Adultos mayores: Hipoclorhidria, ↑ Flora bacteriana,
Tstornos de la motilidad, Isquemia intestinal.
• Recesión quirúrgica = Síndrome intestino corto• GiardiaLamblia• Gérmenes oportunistas en VIH
Digestión y Absorción de NutrimentosA
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tos
Digestión•Masticación•Mezcla •+Enzimas•+Agua y electrolitos
Absorción•Vellosidades y microvellosidades del borde en cepillo
Transporte •Difusión facilitada•Transporte activo
Digestión y Absorción de NutrimentosLa adecuada asimilación de los nutrimentos
requiere de 4 fases:
Hidrólisis en la luz intestinal
Hidrólisis en el borde en cepillo de las microvellosidades intestinales
Transporte desde la luz intestinal hasta el enterocito
Procesamiento y transporte hacia la circulación portal y/o linfática
>>Lípidos
• Inicia en el estómago por acción de la lipasa gástrica.• Se completa (70-80%) en el duodeno por la lipasa
pancreática.• Sales biliares + Ac.Grasoa = MICELAS (Pequeñas partículas permiten la solubilización de las grasas) cuando entran en contacto con Eritrocito = Liberan y entran los Ac.Grasos
*AcGrasos menores de 12 carbonos deben reincorporarse a Triglicéridos y secretarlos con colesterol y apolipoproteinas a vasos linfáticos
>>Proteínas
• Digeridas en el estómago por Proteasas gástricas e intestino por Proteasas pancreáticas.• La enterocinasa se encuentra en el borde de cepillo Convierte tripsinógeno a tripsina y ésta a las demás proteasas.
• Digestión proteica esta dada por: Endopeptidasas (Tripsina/Quimiotripsina/Elastasa) Exopeptidasas (Carboxipeptidasas A y B)
• Endopeptidasas reducen alas proteínas en péptidos.
• Exopeptidasas reducen lospéptidos a aminoàcidos.
• Los aminoácidos sonabsorbidos por vía hematógena.
>>Hidratos de Carbono
• Se inicia en la boca por acción de la Ptialinacontinúa en el duodeno por acción de la amilasa pancreática
• Convierten los HC en oligo y disacáridos.• Hidrolasas convierte disacáridos a monosacáridos - Maltasa - Sacarasa-Isomaltasa. - Lactasa.• Los monosacáridos son posibles de absorber en borde en cepillo - Glucosa y Galactosa mediante cotransporte con sodio. - Fructosa mediante difusión facilitada por GLUT 5
* Mediante GLUT 2 el monosacárido sale a circulación
>>Vitaminas
• Vitaminas liposolubles requieren sales biliares.A,D,E,K.Incorporadas a micelas para absorberce.
• Las vitaminas A y E necesitan esterasas pancreáticaspara su digestión.
• Las vitaminas liposolubles son transportadas por víalinfática.
• Las vitaminas Hidrosolubles son absorbidas pordifusión pasiva.
EtiologíaCausas de síndrome de absorción intestinal deficiente se clasificadas por su mecanismo
etiopatogénico predominanteFase
intraluminal o digestiva
Fase mucosa o absortiva
Fase de transporte
José de Jesús Villalobos Pérez, Gastroenterología, Méndez Editores, 2004, 5a ED, Capítulo 49, páginas 295-311 CPV // 26-04-11
Fase intraluminal o digestivaInsuficiencia pancreática• Deficiente secreción de enzimas: pancreatitis crónica,
cáncer de páncreas, fibrosis quística, deficiencia congénita de lipasa
• Inactivación de enzimas: síndrome de Zollinger-Ellison
Alteraciones biliares• Deficiencia de disacaridasas• Deficiencia de lactasa• Deficiencia de sacarasa-isomaltasa
Alteraciones en la disponibilidad de nutrimentos• Sobrepoblación bacteriana
Posterior a procedimientos quirúrgicos• Cirugía bariátrica• Resección gástrica
Fase mucosa o absortivaAlteraciones en la pared intestinal• Enfermedad celíaca• Esprue tropical• Enfermedad de Crohn• Enfermedad de Whipple• Infecciones intestinales• Enteropatía por VIH• Enteritis por radiación• Enteritis regional• Enteritis eosinofilica• Linfoma• Amoloidosis• Disgamaglobulinemia• Fármacos
Pérdida de superficie mucosa• Resección intestinal: síndrome de intestino corto
Defectos selectivos de absorción• Vitamina B12• Ácido fólico• Abetalipoporoteinemia
Fase de transporteAlteraciones vasculares• Insuficiencia cardiaca• Isquemia intestinal crónica
Alteraciones linfáticas• Neoplasias linfoides• Linfangiectasias• Radiación
Cuadro Clínico• Se agrupan en 3 categorías:
> Clásicas del síndrome> Asociadas a su etiología> Manifestaciones atípicas
• Diarrea osmótica crónica ¨Síntoma predominante¨• 3 o más evacuaciones diarias X 4 semanas.• Abundantes• Pastosas – Acuosas• Fétidas• Esteatorrea, lientería y/o ceatorrea• Se relaciona con las comidas, disminuye en ayuno y en las noches.
Deficiente asimilación de
nutrientes-Perdida de peso-Desnutrición-Avitaminosis
Diagnóstico
Historia Clínica Detallada
Exploración física (IMC)
Identificar el SAIDConocer su gravedad e impacto en diversos órganos y sistemasEstablecer la causa
Exámenes generales:• BH, TP, TTP, Transaminasas, proteínas (albúmina),
colesterol, fosfatasa alcalina• Determinación de hierro, calcio, zinc, magnesio,
folatos y vitamina B12
Brecha osmótica fecal• Brecha osmótica elevada• Osmolaridad fecal medida – osmolaridad fecal
calculada ([Na+]+[K+] en heces x 2)• 290 mOsm/kg (considerada la osmolaridad fecal
esperada) – la osmolaridad fecal calculada
Exámenes de absorción y digestión de grasas• Determinación de grasa en heces• Método cuantitativo de Van de Kamer• Evaluación cualitativa con Sudán III• Esteatócrito ácido
Exámenes de absorción de hidratos de carbono• Análisis químico de la materia fecal• Pruebas de tolerancia oral a un hidrato de carbono• Pruebas de aliento de hidrógeno
Exámenes de absorción de proteínas• Poca utilidad, costosas y difíciles• Depuración de alfa-1-antitripsina
Exámenes de absorción de sustratos específicos• Prueba de Schilling (vitB12)• Medición directa de los ácidos biliares en heces
Pruebas de función pancreática
Estudios de imagen• Placa simple de abdomen• Ultrasonido abdominal, tomografía de abdomen y
colangiografía retrógrada endoscópica• Estudio baritado del intestino delgado• Endoscopia + Biopsia de la mucosa del intestino
delgado
Biopsia de la mucosa del intestino delgado. • Depósitos amiloides con función de rojo Congo sugiere Amiloidosis. • Macrofagos espumosos y cuerpos de inclusión en Enf. De Whipple. • Vacuolización de enterocitos en la Abetalipoproteinemia. • Extasía de vasos linfáticos en linfangiectasia. • Aplanamiento de vellosidades intestinales. • Infiltrado submucoso. • Hiperplasia de las criptas.
Principales causas
especificas de SIAD
Sobr
epob
lació
n ba
cter
iana
Alte
ració
n en
m
etab
olism
o y
abso
rció
n de
ficie
nte
de d
e sa
les
bilia
res
Síndrome de intestino corto
*insuficiente absorción y mala motilidad• Usualmente posterior a recesión del 50-70% del
intestino delgado (<200cm intRemanente) obligado cuando la recesión deja menos de 100cm de intRemanente.
• <60 cm = dependiente a Nutrición Parenteral Total
• PACIENTES = Diarrea y esteatorrea
Malabs Post-procedimiento Qx
• a) Qx BARIATRICA = restricción de la ingesta de alimentos y su absorciónProcedimientos corto-circuito gastico con asa en ¨Y de Roux¨, derivacion Biliopancreatica, y corto-circuito Yeyunal
= Malabsorción (Principalmente de Grasas y Proteinas)
• A largo plazo generan Mala absorción de vitaminas y minerales y otro nutrientes:
Prevalencia de anemia = 50% por déficit de hierro Deficiencia de B12 = 36-70% *Reducción del transito intestinal = hipocalcemia y baja de vitD
Complicaciones a largo plazo de SAID
Osteoporosis = Bajo IMC ´´ actividad física intolerancia a lactosa déficit de proteínas ´´ de Calcio ´´ de vitD• Reducción progresiva de la densidad ósea = Fracturas• TX = VO inefectivo en ocasiones
IV Pamidronato o Zoledronato + complementos de calcio— 1-2 g/día VO vitD— 800-1000 UI/día VO