malabsorción intestinal (1)

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ACTUALIZACIÓN

Introducción

Existen múltiples enfermedades que cursan con afectaciónprimaria del intestino delgado. Son de destacar por su fre-cuencia la enfermedad celíaca, el síndrome de sobrecreci-miento bacteriano y la intolerancia a la lactosa, de los cualeshablaremos a continuación. Otras formas de afectación in-testinal en el adulto menos frecuentes son la enfermedad deWhipple, la abetalipoproteinemia, la linfangiectasia intesti-nal, el esprue tropical, la enteritis eosinofílica, el síndrome deintestino corto, la enfermedad linfoproliferativa del intestinodelgado y la enteritis por radiación.

Enfermedad celíacaConcepto

La enfermedad celíaca es una enteropatía de base inmunoló-gica que sucede en individuos genéticamente predispuestos y

PUNTOS CLAVE

Enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca esuna enteropatía de base inmunológica que sucedeen individuos genéticamente predispuestos y queconsiste en una intolerancia permanente al glutencapaz de provocar una lesión grave de la mucosadel intestino delgado, con el consiguiente defectode absorción de nutrientes, vitaminas yoligoelementos.Las manifestaciones clínicas son muy variables ydependerán de la extensión de la afectaciónintestinal.El diagnóstico es fundamentalmente histológico, yse caracteriza por atrofia de las vellosidades de lamucosa del intestino delgado, junto conhiperplasia de las criptas e infiltracióninflamatoria difusa tipo crónico a nivel de lalámina propia intestinal. La presencia deanticuerpos específicos (anti-endomisio y anti-transglutaminasa) en el momento del diagnósticoy su desaparición tras el tratamiento apoyan eldiagnóstico.El único tratamiento eficaz es la dieta exenta degluten, que habitualmente se sigue tanto dedesaparición de los síntomas clínicos como de lareversión de las alteraciones histológicas.Sobrecrecimiento bacteriano. Se caracteriza poruna proliferación anómala de bacterias en elintestino debido a una serie de factoresfavorecedores que provoca un síndrome demalabsorción y en cuya resolución es clave el usode antibióticos, en ocasiones en ciclosprolongados y de forma rotatoria.Intolerancia a la lactosa. Es consecuencia de un déficit de lactasa a nivel intestinal. Es una condición frecuente y puede serdiagnosticada con una buena historia clínica. El tratamiento consiste en la reducción de loslácteos de la dieta.

Síndrome demalabsorción

intestinal (2). Formasde afectación

intestinal primaria en el adulto:

enfermedad celíaca,sobrecrecimiento

bacteriano eintolerancia a la

lactosaR. Temiño López-Jurado, M.T. Pérez Fernández,

M. Fernández Gil e I. Gómez MolinsUnidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.

que consiste en una intolerancia permanente al gluten (pro-teína presente en el trigo, el centeno y la cebada fundamen-talmente), capaz de provocar una lesión grave de la mucosadel intestino delgado con el consiguiente defecto de absor-ción de nutrientes, vitaminas y oligoelementos.

Las manifestaciones clínicas dependerán de la extensiónde la afectación intestinal, variando desde la presenta-ción clásica con diarrea, pérdida de peso, molestias abdomi-nales y meteorismo, hasta pacientes asintomáticos o con mí-nimas alteraciones analíticas.

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Histológicamente se caracteriza por la atrofia de las ve-llosidades de la mucosa del intestino delgado, junto con hi-perplasia de las criptas e infiltración inflamatoria difusa tipocrónico a nivel de la lámina propia intestinal.

La exploración física y la anamnesis, junto con las altera-ciones analíticas características, permiten establecer el diag-nóstico de sospecha en los casos que cursen con sintoma-tología clásica. Sin embargo, dada la gran variabilidad desíntomas y grados de presentación, es fundamental la reali-zación de una biopsia intestinal para la confirmación diag-nóstica. La presencia de anticuerpos específicos (anti-en-domisio y anti-transglutaminasa) en el momento del diagnóstico y su desaparición tras el tratamiento apoyan el diagnóstico, aunque si bien son muy específicos, no sepuede realizar un diagnóstico basado únicamente en los an-ticuerpos porque pueden existir falsos positivos y negativos.

El único tratamiento eficaz es la dieta exenta de gluten,que habitualmente se sigue tanto de desaparición de los sín-tomas clínicos como de la reversión de las alteraciones histo-lógicas1.

Epidemiología

La enfermedad celíaca, a diferencia de lo que se creía haceunos años, es una enfermedad frecuente, que afecta por igualtanto a niños como a adultos. Es más frecuente en individuosde raza blanca y norteuropeos. Si bien la prevalencia es difí-cil de calcular debido a la gran variabilidad clínica y a la exis-tencia de formas silentes de la misma, diversos estudios po-blacionales demuestran que la prevalencia de la enfermedadse sitúa entre el 0,33 y el 1%, siendo en muchas series másfrecuente en mujeres que en varones, con una relación 2:1.Además, se ha visto que existe una tendencia a la agregaciónfamiliar, siendo la prevalencia entre los familiares tanto deprimer grado de una persona afecta (1:22), como de segundogrado (1:39), mucho mayores que en la población general2.

Etiopatogenia

La enfermedad celíaca es una enfermedad inmune que suce-de en personas genéticamente predispuestas cuando son ex-puestas a un factor ambiental que es el gluten. Existen por lotanto tres factores importantes que contribuyen al desarrollode la enfermedad:

El sustrato genéticoLa susceptibilidad genética se ha asociado con determinadoshaplotipos HLA (HLA DQ2 y HLA DQ8), siendo los pa-cientes homocigotos para el HLA DQ2 mucho más suscep-tibles de desarrollar la enfermedad que los heterocigotos1. Seha observado además que los pacientes homocigotos para elHLA DQ2 tienen un riesgo aumentado de desarrollar enfer-medad celíaca refractaria y una enteropatía asociada a linfo-ma de células T3. Sin embargo, la predisposición genética noes suficiente, ya que un 20% de los individuos sanos presen-ta alguno de estos antígenos y solo el 30% de los hermanoscon HLA idéntico manifiestan la enfermedad4.

La ingestión de gluten

El factor ambiental que ha demostrado un papel fundamen-tal en la enfermedad es el componente proteico presente enciertos cereales, como el trigo, el centeno, la cebada y en me-nor medida la avena. La fracción tóxica reside en un grupode proteínas denominado “gluten”, que comprende las pro-laminas y las gluteninas, siendo las primeras las más implica-das en el daño intestinal. Estas se denominan gliadinas, seca-linas, hordeínas y aveninas en los distintos cereales5.

Mecanismos autoinmunesEl contacto con el gluten en individuos predispuestos con-duce a una lesión mediada inmunológicamente en la que in-tervienen tanto mecanismos de inmunidad innata como deinmunidad adquirida. Existe un aumento de linfocitos tantoen la lámina propia como intraepiteliales, y existen anticuer-pos anti-endomisio, anti-gliadina y anti-transglutaminasacirculantes. Fue en 1997 cuando Dieterich et al identificaronel autoantígeno predominante contra el que se dirigen losanticuerpos anti-endomisio, la transglutaminasa6. La trans-glutaminasa tisular es una enzima liberada por las células en-doteliales e inflamatorias y los fibroblastos en respuesta a lairritación mecánica o inflamatoria. La hipótesis patogénicaactual se basa en la respuesta inmune patológica en la que latransglutaminasa produciría tras su reacción con la gliadinanuevos determinantes antigénicos, que en individuos predis-puestos serían procesados por células presentadoras de antí-geno con la consiguiente activación de los linfocitos T CD4de la lámina propia intestinal, los cuales, por medio de cito-quinas, producirían la respuesta inmunitaria responsable delas lesiones titulares características5.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas varían ampliamente de un pa-ciente a otro dependiendo de la gravedad de la lesión y de suextensión. Además, ningún signo ni síntoma es específico dela enfermedad celíaca, pues reflejan únicamente una altera-ción en la absorción intestinal, lo que indica la necesidad deuna alta sospecha clínica y tener presente esta entidad para elcorrecto diagnóstico de la misma. La presentación llamada“clásica” de la enfermedad celíaca es la de un síndrome demalabsorción con diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, do-lor y molestias abdominales, náuseas y vómitos, flatulencia ometeorismo, debilidad y astenia, y en los niños retraso delcrecimiento y rechazo de los alimentos. Sin embargo, hoydía no es frecuente esta forma de presentación, siendo enadultos la forma más frecuente de presentación la asintomá-tica, y en segundo lugar las formas oligosintomáticas. Ade-más de los síntomas digestivos descritos, existen manifesta-ciones clínicas extradigestivas, que se derivan de los déficitsde distintos nutrientes y vitaminas, como por ejemplo la ane-mia, la osteopenia, la atrofia muscular, la ataxia, la infertili-dad, edemas, etc. Ver tabla 3 de la actualización anterior deesta misma Unidad Temática “Síndrome de malabsorciónintestinal (1)”1.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

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Formas clínicasLa enfermedad celíaca puede clasificarse según la combina-ción de datos serológicos, genéticos e histológicos en dife-rentes grupos7:

Enfermedad celíaca clásica. Enteropatía severa con sín-tomas clásicos de malabsorción y una biopsia intestinal condatos de atrofia vellositaria, en individuos genéticamentepredispuestos, con anticuerpos positivos.

Enfermedad celíaca atípica. Caracterizada por una atrofiavellositaria en el seno de manifestaciones clínicas leves comodéficit de hierro, osteoporosis, talla baja, alopecia, estomati-tis aftosa recidivante y/o infertilidad. Esta parece ser la for-ma más frecuente.

Enfermedad celíaca silente. Existe atrofia vellositaria enpacientes asintomáticos, estudiados por historia familiar deceliaquía, o detectada durante una endoscopia digestiva altarealizada por otros motivos.

Enfermedad celíaca potencial. Pacientes que nunca hantenido una biopsia intestinal compatible, pero que presentanalteraciones inmunológicas características. Esta forma es fre-cuente detectarla en familiares de pacientes con enfermedadcelíaca.

Enfermedad celíaca latente. Pacientes que han sido diag-nosticados de enfermedad celíaca, que han respondido a ladieta sin gluten y tras reintroducirlo han permanecido conuna arquitectura vellositaria normal.

Enfermedades asociadasExiste una gran variedad de enfer-medades asociadas a la enfermedadcelíaca, como son, por ejemplo, ladermatitis herpetiforme, la diabetesmellitus tipo 1, el déficit selectivo deIgA, el síndrome de Down o una ti-roiditis autoinmune, entre otras (ta-bla 1). También está descrito unmayor riesgo de presentar algúntipo de tumor con respecto a la po-blación general en celíacos no trata-dos, en especial linfomas no Hodg-king y tumores gastrointestinalesdel tipo carcinoma epidermoide(boca, faringe y esófago) y adeno-carcinomas de intestino delgado1.Hay que decir también que se haobservado en algún estudio una me-nor incidencia de cáncer de mama yde cáncer de pulmón en pacientescon enfermedad celíaca8.

Otra complicación de la enfer-medad es la yeyunoileitis ulcerati-va, entidad infrecuente pero grave,que se caracteriza por la presenciade múltiples úlceras intestinales,

que pueden complicarse dando lu-gar a hemorragias, perforación oestenosis5.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedadcelíaca se basa en la combinaciónde síntomas clínicos, analíticos,pruebas serológicas, hallazgos his-tológicos y la buena respuesta te-rapéutica a una dieta exenta degluten9 (fig. 1).

Sospecha clínicaPara proceder a un diagnóstico lofundamental es sospechar la enfer-medad. Se debe excluir la en-fermedad en a) familiares de pri-mer grado de pacientes con enfermedad celíaca; b) en pacien-tes con síntomas o signos sugestivos de malabsorción; c) enpacientes con anemia crónica, especialmente ferropénica, yque no responden al tratamiento con hierro oral, y d) cuandoexistan enfermedades asociadas (tabla 1)2.

HistologíaEl diagnóstico de la enfermedad sólo se puede confirmar de-mostrando la lesión histológica típica en la mucosa intestinal,lesión que mejora y puede incluso llegar a desaparecer traseliminar el gluten de la dieta. Para ello es necesario obtener

SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIÓN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO:ENFERMEDAD CELÍACA, SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INTOLERANCIA A LA LACTOSA

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TABLA 1Enfermedades asociadas ala enfermedad celíaca

Dermatitis herpetiforme

Diabetes mellitus tipo 1

Déficit selectivo de IgA

Enfermedad tiroidea (tiroiditisautoinmune, hipotiroidismo)

Hepatopatía autoinmune

Cirrosis biliar primaria

Miocardiopatía dilatada

Linfoma intestinal

Síndrome de Down

Colitis microscópica

Síndrome de Sjögren

Nefropatía por IgA

Enfermedad de Addison

Síndrome de Turner

Síndrome de Williams

Revisar biopsia o repetir

Diagnóstico excluido

Ac anti-endomisio y anti-transglutaminasaAc anti-endomisio y anti-transglutaminasa+ biopsias duodenales

Alta probabilidad de EC

Sospecha clínica de EC

Baja probabilidad de EC

Anticuerpos (+)Histología (–)

Anticuerpos (+)Histología (+)

Anticuerpos (–)Histología (+)

Anticuerpos (–)Histología (–)

Biopsias duodenales

Tratar

Excluidas o improbables

Otras causas de atrofia vellositaria:Sobrecrecimiento bacterianoEnfermedad de CrohnIntolerancia a la leche de vacaGastroenteritis eosinofílicaGiardiasisLinfomaDuodenitis pépticaGastroenteritisSprue tropicalSíndrome de Zollinger-EllisonInmunodeficiencia común variable

(+)

(+) (–)

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC). Ac: anticuerpos.

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una muestra de duodeno distal o yeyuno proximal (mínimode cuatro muestras) mediante una endosocopia digestiva alta.Se utiliza la clasificación de Marsh10, que diferencia en cincoestadios (0, I, II, III y IV) de menor a mayor grado lesional,siendo el estadio III el descrito clásicamente, con atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas, epitelio de morfologíacuboidal, infiltrado inflamatorio en la lámina propia, y au-mento de los linfocitos intraepiteliales (tabla 2 y fig. 2).

Analítica, serologíaEl estudio analítico general permite sospechar la enfermedad(anemia, ferropenia, hipoalbuminemia, etc.). Existen variosmarcadores serológicos de utilidad, que son los anticuerpos(IgG e IgA) anti-gliadina, anti-reticulina, anti-transglutami-nasa y anti-endomisio. La medición de estos anticuerpos seutiliza con distintas finalidades: a) como método de cribadoen poblaciones de riesgo; b) como información complemen-taria para apoyar el diagnóstico en caso de positividad, y c)para monitorizar el cumplimiento y la respuesta a la dieta singluten1. De todos los anticuerpos descritos, los anti-endomisio yanti-transglutaminasa son los de elección, porque presentan lasmejores cifras de sensibilidad y especificidad, alrededor del95 y 100% respectivamente11. Siempre debe determinarse laIgA, dada la asociación que existe de la enfermedad con eldéficit selectivo de esta inmunoglobulina, pudiendo obteneren estos casos anticuerpos falsalmente negativos. El estudiodel HLA pudiera servir para confirmar o excluir la enferme-dad en casos de diagnóstico dudosos1.

Respuesta a la dieta sin glutenLa dieta sin gluten sólo debe instaurarse una vez demostra-do el diagnóstico, siendo la mejoría sintomática la confirma-ción de un diagnóstico certero.

Diagnóstico diferencialSi tras una dieta exenta de gluten no se resuelve la sintoma-tología, habría que considerar otras causas de atrofia vellosi-taria como el sobrecrecimiento bacteriano, la enfermedad deCrohn, la intolerancia a la leche de vaca, el esprue tropical,la enteritis posradiación, la gastroenteritis eosinofílica, lagiardiasis, el linfoma, la duodenitis péptica, el síndrome deZollinger-Ellison y la inmunodeficiencia común variable.

Tratamiento y seguimiento

Dieta sin glutenConsiste en realizar una dieta estricta sin gluten de por vida,es decir, eliminar de la dieta aquellos alimentos que conten-gan trigo, centeno y cebada. Con respecto a la avena, aunquese ha demostrado que no es lesiva, se recomienda tambiénevitar su ingesta hasta la remisión de la enfermedad, pues enmuchas ocasiones los productos con avena están contamina-dos con trigo. El arroz, el maíz, el mijo y la soja pueden em-plearse libremente11. Aunque aparente ser un tratamientosencillo, en la práctica resulta bastante complejo, dada lagran cantidad de productos que contienen gluten. Además,muchos de los productos disponibles sin gluten no aportanlas cantidades suficientes de vitaminas, calcio, hierro, zinc y

fibra diarias recomendadas. Es por esto recomendable remi-tir a los pacientes a un médico especializado en nutrición. Esimportante reforzar a los pacientes la idea de que el trata-miento sin gluten es para toda la vida, y es fundamental in-formar al paciente sobre organizaciones y asociaciones don-de puedan ser instruidos sobre la enfermedad12.

Con la exclusión del gluten se consigue la mejoría de lossíntomas a partir de las dos semanas, la normalización seroló-gica entre los 6 y 12 meses y la recuperación de las vellosidadesintestinales en torno a los dos años de iniciado el tratamiento5.

Evitar productos lácteosEn los primeros meses de tratamiento se recomienda evitarlos productos lácteos, dado que suele coexistir una intoleran-cia secundaria a la lactosa, y además puede ser necesario aña-dir suplementos de hierro, calcio y vitaminas.

Además, es conveniente realizar una densitometría óseapara detectar osteopenia u osteoporosis, y en su caso ser tra-tado.

CorticoidesEn raras ocasiones puede ser necesario el uso de corticoidesen pacientes con crisis agudas de celiaquía, diarrea grave,deshidratación, pérdida de peso, acidosis, hipocalcemia e hi-poproteinemia11.


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TABLA 2Clasificación de Marsh de la enfermedad celíaca

Tipo 0 (preinfiltrativa): mucosa normal

Tipo I (infiltrativa): aumento de linfocitos intraepiteliales

Tipo II (hiperplásica): hiperplasia de las criptas

Tipo III (destructiva-atrófica)

IIIa: atrofia vellositaria parcial

IIIb: atrofia vellositaria subtotal

IIIc: atrofia vellositaria total

Tipo IV (atrófico-hipoplásico): destrucción total de la mucosa y submucosa

Fig. 2. Biopsia duodenal con atrofia vellositaria intensa, hiperplasia leve de lascriptas e incremento del número de linfocitos intraepiteliales en un paciente conenfermedad celíaca.

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SeguimientoEn todos los pacientes es precisorealizar un seguimiento clínico yserológico en los primeros mesestras tratamiento, y en ocasiones esnecesario comprobar la mejoría delas lesiones mediante una segundabiopsia, al año en los niños y a losdos años en adultos. Posteriormen-te se deben hacer revisiones anua-les. Es recomendable administrarla vacuna antineumocócica dada laasociación con hipoesplenismo enpacientes celíacos13.

Evolución no favorable.Enfermedad celíaca refractariaSi no hay mejoría con la dieta singluten la causa más frecuente en laque hay que pensar es la realizacióninadecuada de la dieta. Otras cau-sas de persistencia de los síntomaspueden estar relacionadas con lapropia enfermedad, como la into-lerancia a la lactosa, la insuficienciaexocrina del páncreas o el sobre-crecimiento bacteriano. Tambiénhabría que pensar en entidades como el síndrome de intesti-no irritable o la enfermedad inflamatoria intestinal1.

La enfermedad celíaca refractaria se define como la au-sencia de respuesta clínica y la persistencia de alteracioneshistológicas a pesar de una dieta sin gluten durante al menos12 meses, o cuando existen síntomas severos que necesitanactuación urgente, independientemente del tiempo de dura-ción de la dieta. Para el diagnóstico hay que excluir otrascausas de atrofia vellositaria, la yeyunoileitis ulcerativa yneoplasias (linfoma o adenocarcinoma intestinal) que puedancomplicar la enfermedad14. Algunos pacientes con enferme-dad celíaca refractaria responden al tratamiento con corti-coides o con inmunosupresores.

Sobrecrecimiento bacteriano

Flora saprofita intestinal

En el intestino humano vive una microbiota muy compleja,de la que probablemente solo hemos identificado una parterelativamente pequeña, compuesta por números ingentes de bacterias con una variabilidad genética enorme15. Esta flo-ra bacteriana es más abundante cuanto más distal sea el tra-mo intestinal, llegando a su máxima concentración en el co-lon16. En el intestino proximal se aislan fundamentalmentebacterias aerobias y grampositivas, mientras que distalmentevan haciéndose cada vez más numerosas las bacterias gram-negativas y las anaerobias. La composición de la flora intes-tinal tiene una gran variabilidad interindividual, aunque paraun mismo individuo permanece muy estable a lo largo del

tiempo17. Entre la microbiota intestinal y el huésped existeuna relación de “mutualismo”18, puesto que la microbiotaejerce diferentes funciones: nutritiva, trófica, protectora einmunológica.

Concepto y etiopatogenia

El sobrecrecimiento bacteriano se define como un síndromede malabsorción atribuido a un número excesivo de bacteriasen el intestino, habitualmente en el intestino delgado15.

Los factores que pueden originar una alteración de la mi-crobiota intestinal son:

1. Estasis del intestino delgado: debido a trastornos es-tructurales (sobre todo posquirúrgicos) y funcionales (que al-teran la motilidad del intestino delgado y dificultan el trán-sito intestinal).

2. Comunicaciones anómalas entre el tracto gastrointes-tinal y el colon.

3. Hipoclorhidria.4. Inmunodeficiencia.5. Uso de antibióticos, especialmente los de amplio es-

pectro.En la tabla 3 presentamos los principales factores y las

etiologías subyacentes que pueden originar un síndrome desobrecrecimiento bacteriano19.

En definitiva, el exceso de microbiota, su localizaciónanómala o una combinación de ambos factores pueden pro-vocar malabsorción de diferentes nutrientes, puesto que lasbacterias se adhieren a la membrana del enterocito y liberanenterotoxinas que provocan un daño directo de la mucosa in-testinal20. Además, las bacterias provocan una degradación


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TABLA 3Factores que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y etiologías

Factores que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano Etiologías

Estasis del intestino delgado debido a alteraciones anatómicas Diverticulosis del intestino delgado

Asas ciegas poscirugía

Estenosis (enfermedad de Crohn, radioterapia, cirugía)

Estasis del intestino delgado debido a alteraciones motoras Diabetes

Esclerodermia

Seudoobstrucción intestinal idiopática

Enteritis por radiación

Amiloidosis

Comunicaciones anómalas entre el tracto gastrointestinal Fístula gastrocólica o yeyunocólicay el colon Resección de la válvula ileocólica

Hipoclorhidria Gastritis atrófica

Medicaciones antisecretoras (estas no suelen tener significación clínica a no ser que coexistancon otras causas)

Estados de inmunodeficiencia Inmunodeficiencia común variable

Sida

Malnutrición grave

Déficit selectivo de IgA

Multifactoriales Cirrosis hepática

Alcoholismo

Pancreatitis crónica

Insuficiencia renal terminal

Edad avanzada

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intraluminal de azúcares y de algunos precursores de las pro-teínas, provocando malabsorción de carbohidratos y proteí-nas, así como de vitamina B12 y ácido fólico, y desconjugan lassales biliares favoreciendo su absorción en el yeyuno y dificul-tando así la absorción de las grasas y vitaminas liposolubles.A su vez, los ácidos biliares libres son tóxicos para la mucosa.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas del síndrome de sobrecreci-miento bacteriano pueden ser muy variadas debido a la grandiversidad de etiologías que lo pueden originar, de forma se-mejante a lo que ocurre con otros síndromes de malabsor-ción; dependiendo de la intensidad del cuadro pueden pro-vocar desde una simple astenia hasta manifestaciones floridasdebidas a malabsorción grave de múltiples nutrientes, es-pecialmente en algunos cuadros de síndrome del asa ciega.En el sobrecrecimiento bacteriano es frecuente la presenciade anemia, que generalmente es macrocítica, por déficit devitamina B12, aunque en ocasiones puede existir un compo-nente ferropénico por sangrado digestivo secundario a lesio-nes de la mucosa17.

Diagnóstico

Ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano en un pa-ciente con factores predisponentes y diarrea crónica u otrosdatos de malabsorción, el diagnóstico de confirmación sepuede realizar mediante el cultivo de aspirado yeyunal, quees el método de referencia en teoría, aunque en la prácticaclínica no se utiliza, recurriéndose con mayor frecuencia a laspruebas del aliento con lactulosa (o sus variantes, en las queen lugar de lactulosa se emplea glucosa21, D-xilosa marcadacon 14C o con 13C). En ocasiones, en la práctica clínica eldiagnóstico se basa en una buena respuesta al tratamientomédico con antibióticos.

Tratamiento

Debe corregirse el factor desencadenante si es posible, asícomo las deficiencias nutricionales administrando los nu-trientes, vitaminas y minerales a las dosis necesarias, pero elpunto clave del tratamiento del sobrecrecimiento bacterianoes el uso de antibióticos para combatir la proliferación bac-teriana22,23. Clásicamente se utilizaban las tetraciclinas (250mg/6 horas por vía oral, durante 14 días), pero esta pauta eseficaz en menos de la mitad de los pacientes con sobrecreci-miento bacteriano según estudios recientes, por lo que sehan utilizado otros antibióticos como amoxicilina-clavuláni-co, trimetroprim-sulfametoxazol, metronidazol � betalactá-mico, quinolonas, cloranfenicol, rifaximina. No existen sufi-cientes ensayos clínicos que demuestren cuál es la mejoropción. Muchos pacientes precisan ciclos de tratamientoprolongados rotando los antibióticos empíricamente.

Aunque el uso de probióticos/prebióticos parece una op-ción lógica para el tratamiento del sobrecrecimiento bacte-

riano, no existen estudios controlados que permitan reco-mendarlos.

En casos de sobrecrecimiento bacteriano graves puedenser útiles los corticoides y en casos refractarios puede ser útilel octreótide15.

Intolerancia a la lactosa

Epidemiología

La intolerancia a la lactosa es la consecuencia del déficit delactasa a nivel intestinal. Es la causa más frecuente de intole-rancia a los hidratos de carbono. En europeos y americanosde raza caucásica la prevalencia es del 7 al 20%, aumentandohasta un 85-90% en indios americanos, un 65-75% en afri-canos y americanos de origen africano, y un 50% en hispa-nos24.

Etiopatogenia

La lactosa es un disacárido presente de forma exclusiva en laleche de mamíferos, y es hidrolizada por la lactasa, enzimapresente en el borde de la mucosa en cepillo de los enteroci-tos, en glucosa y galactosa. Una disminución de esta enzimaresulta en un aumento de la lactosa en la luz intestinal, pro-duciendo en el yeyuno un aumento del aflujo de agua y elec-trolitos desde el plasma, y en el ciego la fermentación por lasbacterias colónicas con la consiguiente producción de gas yácidos grasos de cadena corta. Los síntomas derivados deesto son dolor abdominal, distensión, flatulencia y diarreaácida acuosa. Los síntomas en niños con déficit de lactasa se-cundaria suelen ser más intensos, y pueden cursar con dia-rrea profusa, deshidratación y retraso del crecimiento. Esfrecuente también la existencia de irritación perianal debidoa las heces ácidas. Es de reseñar que la malabsorción de lac-tosa no siempre causa intolerancia, ya que los síntomas de-penden de otros factores como son la cantidad de lactosa in-gerida, la cantidad de lactosa que alcance el intestino y elcolon (según el tránsito intestinal y la velocidad de vacia-miento) y el tipo de flora colónica existente.

Clasificación

El déficit de lactasa se clasifica en primario y secundario. Eldéficit primario de lactasa puede ser debido a tres causas: a)como condicionamiento genético o étnico; b) por alteraciónen el desarrollo (niños prematuros), o c) por un defecto con-génito, siendo este último de herencia autosómica recesiva,muy poco frecuente. El déficit secundario de lactasa es con-secuencia de la lesión del borde en cepillo de los enterocitos,y puede verse en múltiples situaciones, como el sobrecreci-miento bacteriano, la gastroenteritis aguda, la enfermedadcelíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enferme-dad de Whipple, la enteritis por radiación o por fármacos, yen situaciones de resecciones intestinales extensas. Es más


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frecuente en niños, sobre todo en países subdesarrolladosdonde las infecciones son frecuentes25.

Diagnóstico

La intolerancia a la lactosa debe sospecharse en todo pacien-te con síntomas abdominales tipo diarrea, dolor abdominal yflatulencia tras la ingesta de leche o derivados. La mejoría delos síntomas tras la eliminación de productos lácteos de ladieta y el empeoramiento tras su reintroducción confirmanel diagnóstico.

Se han descrito diversas pruebas para el diagnóstico demalabsorción de lactosa25,26.

Prueba de tolerancia a la lactosaConsiste en la observación de los síntomas y la determina-ción de la concentración de glucosa sérica unos 60-120 mi-nutos después de la ingestión de 50 g de lactosa. Si existe dé-ficit de lactasa el paciente presentará sintomatología y lacurva de glucosa no mostrará el ascenso esperado respecto ala glucemia basal (20 g/dl). Sin embargo, si se administrancantidades equivalentes de glucosa y galactosa se produce unaumento de la glucemia, sin aparición de síntomas.

Prueba del aliento del hidrógeno espiradoAumento del hidrógeno en el aire espirado después de la in-gesta de 20 g de lactosa. Es la prueba más sensible y especí-fica.

Biopsia de la mucosa intestinalSe observa una mucosa normal en el caso de los déficits pri-marios de lactasa. Se puede determinar la actividad de la lac-tasa en las muestras.

Sin embargo, el diagnóstico puede realizarse fácilmentecon una buena historia clínica, y las pruebas diagnósticas ra-ras veces son necesarias.

Tratamiento

El tratamiento varía según el tipo de déficit de lactasa exis-tente, consistiendo básicamente en reducir los productos lác-teos de la dieta. En el déficit de lactasa secundario el trata-miento ha de estar dirigido a tratar la causa que lo produzca.En la deficiencia primaria los síntomas aparecen una vez seha saturado la lactasa disponible, y se ha visto que la mayo-ría de los pacientes pueden tomar aproximadamente unos240 ml de leche al día sin que se desarrollen síntomas. Pue-de ayudar el dividir la cantidad total en varias tomas e inge-rirla con otros alimentos25. El consumo de leche junto concereales retrasa la entrada de lactosa al intestino, permitien-do una mejor absorción y, por lo tanto, una mejor toleran-cia27. El yogur y los quesos son en general mejor tolerados,porque durante su preparación la lactosa es parcialmente hi-drolizada por las bacterias, y el vaciamiento gástrico es máslento al tener estos alimentos mayor consistencia. Tambiénes recomendable ir aumentando poco a poco y de forma gra-dual la ingesta en productos lácteos, ya que se ha visto que

con ello se producen cambios intestinales adaptativos, quepermiten poco a poco la ingesta de mayores cantidades delactosa28. Además, la leche es una fuente de calcio en la dietafundamental, por lo que mantener su ingesta evita la osteo-penia y la osteoporosis. Si se instaurase una dieta estricta sinlactosa sería necesario administrar suplementos de calcio.

La intolerancia a la lactosa es una condición frecuenteque puede ser diagnosticada con una buena historia clínica, ytratada con simples medidas dietéticas. La mayoría de los pa-cientes no necesitan ser remitidos al especialista ni pruebasde laboratorio para el diagnóstico. El tratamiento consiste enreducir la ingesta de lactosa para que no existan síntomas,pudiendo posteriormente aumentar progresivamente la mis-ma gracias a la adaptación del intestino.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

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