SALUD ORAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA DE INVESTIGACIÓN:

SALUD ORAL EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL

AUTOR:

Oswaldo Teodoro Carriel Vera

TUTORA:

Dra. Glenda Vaca coronel. Esp.

Guayaquil, octubre, 2020

Ecuador

ii

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de

Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de

Odontología, por consiguiente, se aprueba.

…………………………………..

Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.

Decano

………………………………………

Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.

Gestor de Titulación

iii

APROBACIÓN DEL TUTORA

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:

Salud oral en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica presentado por el Sr Carriel Vera

Oswaldo Teodoro, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como

requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.

Guayaquil, octubre del 2020.

…………………………….

Dra. Glenda Vaca Coronel. Esp.

CC: 0908745011

iv

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Carriel Vera Oswaldo Teodoro, con cédula de identidad N° 1204442907, declaro ante las

autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el

trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros

autores sin que este se encuentre referenciado.


…………………………….


CC: 1204442907

v

DEDICATORIA

Quiero dedicar y dar mi homenaje a mis padres, que son y lo serán todo para mí, Lic. Cesar

Oswaldo Carriel Oquendo y Lic. Jenny Justina Vera Bajaña por todo el esfuerzo que día a día

me dieron durante todo este proceso de aprendizaje, con buenos y malos momentos, pero

siempre presentes, no tengo dudas que sin su ayuda y apoyo yo no hubiera obtenido este

logro tan importante para mi vida.

De manera especial quiero dar mi homenaje a mi Padre Lic. Cesar Oswaldo Carriel Oquendo,

que por cosas de la vida y el destino no estará presente en cuerpo, pero si en espíritu, que en

el lugar que este ha de sentir la misma alegría y felicidad que yo tengo por lograr este

objetivo muy importante para mi vida, quiero que sepa que este triunfo es y será gracias a él.

Quiero dedicar también este logro a mi esposa Nubia María Añi Mora y a mi hija Charlotte

Abigail Carriel Añi, ya que también forman parte de este triunfo, fueron durante todo este

tiempo ese motor que me impulsada cada día para salir adelante.

A mi tía Olimpia Vera de Correa, por su preocupación y ayuda en momentos difíciles,

agradecerle por todo lo que ha hecho y por su ayuda para que yo pueda lograr este triunfo, mi

agradecimiento siempre para ella y su familia.

Así mismo quiero dedicar este logro a mis abuelos maternos, mi abuelo Teodoro Evangelista

Vera Aguirre y a mi abuela Rosa Bajaña Palma que también han sido parte de este logro

alcanzado.

vi

AGRADECIMIENTO

En primer lugar, agradecer a Dios por darme salud, fuerza y perseverancia para seguir

adelante y no desmayar ante las adversidades que se presentan en la vida.

Un agradecimiento enorme a mi tutora Dra. Glenda Vaca Coronel por ser mi guía para la

realización de mi trabajo de tesis.

Agradezco también a la facultad Piloto de Odontología por estos años que pude formarme

como profesional de la salud, por cada enseñanza impartida en las aulas de clases.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de

Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Salud oral en Pacientes con

Insuficiencia renal crónica, realizado como requisito previo para la obtención del título de

Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.


…………………………….


CC: 1204442907

viii

ÍNDICE

.................................................................................................. Error! Bookmark not defined.

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 3

EL PROBLEMA ........................................................................................................................ 3

1.1. Planteamiento Del Problema. ...................................................................................... 3

1.1.1 Delimitación del Problema ................................................................................. 4

1.1.2 Formulación del Problema ................................................................................. 4

1.1.3 Subproblemas/Preguntas de investigación ........................................................ 5

1.2. Justificación ............................................................................................................... 5

1.3. Objetivos. ................................................................................................................... 6

1.3.1 Objetivo General ...................................................................................................... 6

1.3.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 6

CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 7

MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 7

2.1 Antecedentes .................................................................................................................... 7

2.2. Fundamentación Científica o teórica .............................................................................. 9

2.2.1. Riñón ....................................................................................................................... 9

2.2.2 Inervación e Irrigación .......................................................................................... 10

2.2.3 Unidad Funcional: Nefrona .................................................................................. 11

2.2.4 Función de los riñones .......................................................................................... 12

2.2.5 Filtrado glomerular ............................................................................................... 15

2.2.6. Insuficiencia Renal Crónica ................................................................................ 15

2.2.7. Factores de Riesgo ................................................................................................ 16

2.2.8. Etiología ................................................................................................................ 18

2.2.9. Fisiopatología ........................................................................................................ 20

2.2.10 Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica ................................................. 20

2.2.11. Diagnóstico .......................................................................................................... 22

2.2.12. Medición del Filtrado Glomerular ..................................................................... 24

2.2.13. Manifestaciones Sistémicas ................................................................................ 25

2.2.14. Manifestaciones Bucales .................................................................................... 28

2.2.1. Diálisis ................................................................................................................... 34

2.2.15.1. Definición de Diálisis ................................................................................ 34

2.2.15.2. Diálisis Peritoneal...................................................................................... 34

ix

2.2.15.3. Diálisis Peritoneal Automatizada: Home Choice ..................................... 35

2.2.15.4. Diálisis Intermitente .................................................................................. 35

2.2.16. Hemodiálisis .................................................................................................. 35

2.2.17. Indicaciones y Contraindicaciones ............................................................... 36

2.2.18. Trasplante renal ............................................................................................ 38

2.2.19. Manejo Médico .............................................................................................. 38

2.2.20. Manejo Odontológico de un Paciente con IRC ............................................ 39

2.2.21. Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en la Práctica Odontológica..................................................................................................... 42

2.2.22. Antibióticos. De acuerdo a la dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal crónica de acuerdo al FG en antibióticos. .......................................... 44

2.2.23. Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) ................................................... 45

2.2.24. Otros Medicamentos ...................................................................................... 47

2.2.24. Anestésicos Locales ............................................................................................. 47

CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 48

MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................. 48

3.1 Diseño y tipo de investigación ....................................................................................... 48

3.2 Población y muestra ....................................................................................................... 48

3.3 Métodos, técnicas e instrumentos .................................................................................. 48

3.4 Procedimiento de la investigación ................................................................................. 49

3.5. Discusión ...................................................................................................................... 49

3.6. Análisis de resultados. .................................................................................................. 50

CAPÍTULO IV ........................................................................................................................ 53

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 53

4.1. Resultados y Conclusiones ........................................................................................... 53

4.2. Recomendaciones ......................................................................................................... 55

x

Tabla de ilustraciones. Ilustración 1Anatomía del riñón .............................................................................................. 10

Ilustración 2Esquema de la nefrona ......................................................................................... 12

Ilustración 3Factores de riesgo de ERC ................................................................................... 17

Ilustración 4Clasificación de la ERC basada en FG y albuminuria ......................................... 21

Ilustración 5Ecuación CKD-EPI .............................................................................................. 25

Ilustración 6. Palidez de mucosa .............................................................................................. 29

Ilustración 7. Petequias ............................................................................................................ 30

Ilustración 8. Equimosis........................................................................................................... 30

Ilustración 9. Estomatitis Urémica ........................................................................................... 31

Ilustración 10. Hiperplasia Gingival ........................................................................................ 32

Ilustración 11. Erosión dental .................................................................................................. 33

Ilustración 12. Osteodistrofia renal .......................................................................................... 34

Ilustración 13. Máquina para realizar la hemodiálisis ............................................................. 36

Ilustración 14. Ventajas y desventajas del tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal 37

Ilustración 15. Guía farmacológica para pacientes con ERCT ................................................ 44

Ilustración 16. Dosificación medicamentosa ........................................................................... 45



xi

RESUMEN

La insuficiencia renal crónica (IRC), es la reducción gradual de la capacidad funcional renal

que va de meses a años, es decir, es la incapacidad progresiva e irreversible del riñón para

mantener sus funciones normales, observándose alteraciones funcionales o estructurales. La

insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la etapa final de la enfermedad llevando al

paciente a hemodiálisis y/o diálisis y en casos extremos a trasplante renal, empeorando su

calidad de vida y provocando muchas consecuencias en distintas partes del organismo, entre

ellas: las alteraciones bucales, causadas por la enfermedad o producto de la medicación que

recibe el paciente. Esta investigación se ha llevado a cabo, teniendo como objetivo principal

identificar las manifestaciones orales que se presentan en estos pacientes. Dicho estudio ha sido

caracterizado con una metodología documental, descriptiva y exploratorio; por lo tanto, la

presente investigación se fundamenta en recopilar y analizar toda la información actualizada

necesaria para el desarrollo del tema. Además, esta investigación incluye los diferentes

protocolos, flujograma y fármacos que se deben utilizar en pacientes con insuficiencia renal

crónica durante la consulta odontológica, sin obviar todas las comorbilidades que estos

pacientes presentan. Por lo tanto, se concluye que estos pacientes con insuficiencia renal

crónica presentan gran cantidad de alteraciones en la cavidad oral, las cuales en muchas

ocasiones no son tratadas en forma adecuadas deteriorando la enfermedad sistémica.

Palabras clave: insuficiencia renal crónica, comorbilidades, diabetes, riñón, función renal.

xii

ABSTRACT.

Chronic renal failure (CKD) is the gradual reduction of renal functional capacity from months

to years, i.e. the progressive and irreversible inability of the kidney to maintain its normal

functions, with functional or structural alterations observed. End-stage chronic renal failure

(IRCT) is the final stage of the disease leading the patient to hemodialysis and/or dialysis and

in extreme cases to renal transplantation, worsening their quality of life and causing many

consequences in different parts of the body, including: oral alterations, caused by the disease

or product of the medication that the patient receives. This research has been carried out, with

the main objective of identifying the oral manifestations that occur in these patients. This study

has been characterized by a documentary, descriptive and exploratory methodology; therefore,

this research is based on collecting and analyzing all the up-to-date information necessary for

the development of the topic. In addition, this research includes the different protocols,

flowchart and drugs that should be used in patients with chronic renal impairment during the

dental consultation, without ignoring all the comorities that these patients present. It is therefore

concluded that these patients with chronic renal impairment have a large number of alterations

in the oral cavity, which in many cases are not adequately treated by impairing systemic

disease.

Keywords: chronic kidney failure, comorities, diabetes, kidney, kidney function.

1

INTRODUCCIÓN

Los riñones que son los encargados de cumplir importantes funciones en el organismo, entre

las cuales tenemos, regular el volumen de líquido corporal, equilibrar las concentraciones

acidas y alcalinas del plasma sanguíneo, la eliminación de sustancias nitrogenadas a través de

la orina y la producción de eritropoyetina, hidroxicolecalciferol, vitamina D y renina.

(Vizuete, y otros, 2018)

La unidad funcional y estructural del riñón son las nefronas, un daño lento y progresivo lleva

a una enfermedad renal. De acuerdo a la velocidad de deterioro de las nefronas y la

disminución del filtrado glomerular, la insuficiencia renal se divide en: (Vizuete, y otros,

2018)

Insuficiencia renal aguda (IRA). Se caracteriza por una disminución en la tasa de filtración

glomerular rápida que puede variar desde semanas hasta horas; esto conlleva a una rápida

concentración en sangre de productos de desecho del organismo como urea y creatinina.

(Vizuete, y otros, 2018)

Insuficiencia renal crónica (IRC). Es una pérdida progresiva (por 3 o más meses) e

irreversibles de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado

glomerular (FG) <60 ml/min/1,73 m2. (Mojena, Suárez, Ruiz, Blanco, & Carballo, 2018)

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública global, por su carácter

epidémico, costo elevado, alta morbi-mortalidad y complicaciones devastadoras que acarrea.

(Correo Científico médico de Holguín, 2018). Los signos y síntomas de estos pacientes se

conocen como ¨síndrome urémico¨ ya que la presencia de niveles elevados de urea plasmática

afecta a una gran cantidad de tejidos y órganos, pudiendo ocasionar complicaciones

neurológicas (neuropatías), cardiovasculares (hipertensión, arritmia), respiratorias

endocrinológicas (hiperparatiroidismo secundario), hematopoyéticas (anemia),

2

gastrointestinal (náuseas y vómitos) urológicos, dermatológicos, craneofaciales y orales.

(Molinare, Ludwing, & Quiroz, 2018)

El espectro de la ERC va desde daño renal leve con función normal o discretamente

disminuida, hasta la necesidad de diálisis (tratamiento de reemplazo renal) o un trasplante

renal para sobrevivir. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Estos pacientes presentan signos y síntomas estomatológicos, que alteran el funcionamiento

normal de la cavidad oral y como consecuencia se pueden presentar complicaciones

infecciosas causadas por microorganismos que en condiciones normales compagina e

interactúan con el huésped (Cobos, Lorduy, & Muñoz, 2012). Estas manifestaciones bucales

son inespecíficas, pero entre las más frecuente tenemos: Xerostomía, palidez de mucosa,

petequias y equimosis, estomatitis urémica, enfermedad periodontal. (Vizuete, y otros, 2018)

La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la etapa final de la enfermedad que lleva al

paciente a hemodiálisis, empeorando su calidad de vida y provocando muchas consecuencias

en distintas partes del organismo, entre ellas: las manifestaciones bucales, que pueden ser

propias de la enfermedad o producto de la medicación que recibe el paciente. (Lecca Rojas ,

Meza, & Rios Villasis , 2014)

Hay que tener en cuento que estos pacientes requieren de una adecuada higiene bucal además

de consideraciones específicas previa al tratamiento odontológico, por los diferentes riesgos

que puedan tener. De acuerdo a la condición clínica del paciente debe establecerse un

programa de mantenimiento bucal cada 3 meses. (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

El objetivo de esta investigación es identificar las manifestaciones bucales que presentan los

pacientes con IRC, su relación con las enfermedades sistémicas que pudieran tener así mismo

el manejo odontológico con el fin de recomendar a los pacientes un mejor cuidado preventivo

de la salud bucal y mejorar su calidad de vida.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1. Planteamiento Del Problema.

La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología de alta prevalencia a nivel mundial, la

cual afecta a más de 50 millones de personas y más de 1 millón de ellos reciben terapia de

reemplazo renal (TRR) lo cual lo constituye una importante causa de morbi-mortalidad y

corte socioeconómico. (Mojena, Suárez, Ruiz, Blanco, & Carballo, 2018)

En Colombia la IRC se ha vuelto un problema de salud pública, en razón de su prevalencia;

según la cuenta de alto costo del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, para el

2015, se identificaron en Colombia 979.409 personas con ERC (Diaz, Presiga, & Zapata,

2017)

En Ecuador, la IRC es un importante problema de salud pública, por su alta prevalencia. Se

estima que afecta al 11% de la población adulta. Como todos los procesos crónicos, produce

un elevado gasto sanitario, condicionado por una alta tasa de morbilidad y un importante

consumo de recursos farmacológicos (Correo Científico médico de Holguín, 2018).

Esta patología está considerada como la cuarta causa de mortalidad general y la quinta

mortalidad prematura en Ecuador, se estima que aproximadamente un 45 % de pacientes en

estadios 4 y 5 podrían fallecer antes de iniciar tratamiento con diálisis. Solo en estadio 5, se

sabe que en el Ecuador existirían más de 30.000 personas afectadas. (Ministerio de Salud

Publica, 2018).

Es importante recordar que los pacientes con IRC, deben tener una adecuada higiene bucal,

teniendo cuidados específicos, debido a los riesgos que puedan presentar a nivel odontológico

y las manifestaciones bucales que puedan darse.

4

Todos estos patrones influyen en querer realizar esta investigación con la finalidad de

identificar las manifestaciones orales que se presentan en los pacientes con insuficiencia renal

crónica y la atención que deben recibir dichos pacientes, evaluando todo lo referente a las

diferentes patologías que estos presentan y la atención que el odontólogo debe darle a cada

caso en particular, lo cual hace un tema de suma importancia con la finalidad de dar a

conocer al gremio odontológico, una investigación que englobe gran parte de la información

requerida para la atención de pacientes con IRC.

1.1.1 Delimitación del Problema

Objeto de Estudio: Pacientes con insuficiencia renal crónica

Campo de investigación: Manifestaciones bucales

Línea de investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios de Salud

Sublínea de investigación: Epidemiológica y practica odontológica

1.1.2 Formulación del Problema

¿Identificar las manifestaciones orales que se presentan en los pacientes con insuficiencia

renal crónica?

5

1.1.3 Subproblemas/Preguntas de investigación

1. Qué comorbilidades se presentan en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC)

2. Cuál son las manifestaciones clínicas de un paciente con insuficiencia renal crónica

3. Cuáles son las medidas de seguimiento de un paciente con insuficiencia renal crónica

4. Cuál es el protocolo de manejo odontológico en pacientes que padecen de IRC

5. Cuál sería el manejo farmacológico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en

la atención odontológica

6. Cuáles son las medidas de prevención para pacientes con IRC

1.2. Justificación.

El presente estudio bibliográfico sobre pacientes con Insuficiencia Renal crónica nos va a

permitir identificar la presencia de gran cantidad de manifestaciones en la cavidad bucal,

debido a varios factores que los aquejan, por lo tanto, requieren de un tipo de atención

minuciosa no solo en el seguimiento, profilaxis, tratamiento curativo y especialmente en la

terapéutica farmacológica.

La insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de eliminar los productos

finales del metabolismo teniendo como resultado posterior que estas personas deban

someterse a un tratamiento de diálisis como manejo sustitutivo de la función renal.

Las lesiones orales presentes en pacientes con insuficiencia renal se las toma como propias de

la enfermedad y no por separado. En los últimos años la odontología se hace más integral,

capaz de tratar tanto a pacientes sin complicaciones como con enfermedades sistémicas, tanto

en su diagnóstico, tratamiento y mantenimiento para mejorar la calidad de vida de estos

pacientes sin discriminación alguna. Aquellas personas con enfermedad renal crónica van a

6

presentar signos y síntomas en la cavidad oral, razón por la que es importante que el

odontólogo tenga el conocimiento adecuado para el manejo integral de los pacientes con esta

patología sistémica.

Las manifestaciones bucales serán objeto de estudio en el presente trabajo de revisión

bibliográfica a fin de aumentar nuestro conocimiento clínico en la identificación temprana de

los diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico que deberá recibir el

paciente, además de la permanente interconsulta con el médico tratante antes de cualquier

procedimiento odontológico.

1.3. Objetivos.

1.3.1 Objetivo General

Identificar las manifestaciones orales que se presentan en los pacientes con insuficiencia

renal crónica.

1.3.2 Objetivos Específicos

Conocer las comorbilidades que se presentan en los pacientes con insuficiencia renal

crónica

Analizar el protocolo de manejo Odontológico en pacientes con insuficiencia renal

crónico

Reconocer la farmacopea especifica de los pacientes con insuficiencia renal crónica

7

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes

En un estudio por (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013) arrojó que 98,7% de la población

estudiada presentó anemia, 81,7% hipertensión arterial, 52,4% hiperparatiroidismo

secundario, 41% alteraciones digestivas, 30,4% diabetes mellitus tipo I, entre otras patologías

sistémicas. en las manifestaciones bucales, 75,6% presentó palidez de la mucosa, 53,6%

xerostomía, 51% disgeusia, 15,8% sangrado gingival, 10,9% erosión dental, 6,1%

osteodistrofia renal.

En un estudio se presentaron: lengua saburral 88,2%, agrandamiento gingival 63%, sangrado

gingival 55,5%, caries dental 85,7%, cálculo dental 80,7%, pérdida de inserción dental

72,3%, xerostomía 84%, halitosis 66,4% y disgeusia 55,5%. Todas manifestaciones como

consecuencia de la enfermedad renal crónica. (Lecca Rojas , Meza, & Rios Villasis , 2014)

En un estudio por (Vizuete Bolaños , 2017) en el centro ¨NEFROLOGY¨ se encontraron

manifestaciones bucales en el 95,2% correspondientes a 59 pacientes de una población de

estudio de 62 pacientes en total. En la cual los signos con mayor prevalencia fueron: palidez

de mucosas con el 85,71%, petequias con el 71,42% y equimosis con el 57,14%. Además, se

encontró que el 91.90% de los pacientes presentó pérdida de piezas dentarias y el 88.70%

presentó enfermedad periodontal.

En otra investigación (Bermejo Alarcón, 2017) dice que del grupo de estudio el 75% que

corresponde a 18 pacientes presentaron al menos una manifestación clínica, siendo las más

prevalentes la palidez de mucosa, xerostomía y sabor y olor urémico, también se encontró

8

que la edad que más presento manifestaciones fue un rango de 52 a 66 años y la parte de la

boca más afectada fueron las encías.

En la siguiente investigación realizado por (Lima Alfaro, 2017) se realizó el examen del

estado bucal a pacientes que se realizan tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal en la

Unidad Nacional de Atención para el Enfermo Renal Crónico (UNAERC). Se encontró que el

60% presentaros cambios, alteraciones y/o lesiones en la cavidad oral, siendo las más

frecuentes, palidez de la mucosa, petequias, púrpuras, úlceras, pápula y equimosis. Además,

el 25.6% presentó hiposalivación, el 53.3% xerostomía, el 54.45% cacogeusia, el 47.8%

disgeusia y el 87.8% halitosis.

(Ashfaq, y otros, 2017) en su estudio de 191 pacientes con insuficiencia renal crónica, se

encontró que padecían de múltiples condiciones bucales, entre las más comunes fueron las

reacciones liquenoides, xerostomía, halitosis, periodontitis y caries dental. Su estado médico

puede ser responsable para un mayor riesgo de manifestaciones orales.

En otro estudio que se realizó a 62 pacientes con insuficiencia renal crónica bajo tratamiento

con hemodiálisis presentaron un serio deterioro en su salud bucal, la palidez de mucosa,

petequias y equimosis fueron los principales signos clínicos encontrados. La periodontitis

severa fue la principal enfermedad periodontal diagnosticada y por lo tanto focos infecciosos

localizados con posibilidad de diseminación sistémica. (Vizuete, y otros, 2018)

Hamissi y Col en un estudio con 180 pacientes en Irán que tenían HTA o IRC encontraron

alteraciones orales en un 100% de ellos, siendo las más comunes cálculo dental, placa

bacteriana con gingivorragia. (Cobos, De la cruz, & Ibarra, 2018)

Por su parte (Herrera Alvarado, 2019) en su investigación nos dice que de 119 pacientes que

acuden a Hemodiálisis se encontró que la erosión dental se manifestó en un 68%,

agrandamiento gingival un 3%, gingivitis presentaron un 97% y periodontitis 82% de los

9

pacientes examinados como consecuencia del cuidado oral deficiente, el tratamiento de

hemodiálisis y la propia enfermedad renal.

2.2. Fundamentación Científica o teórica

2.2.1. Riñón

Para Calderón, (2012) ¨Dice que los riñones tienen forma de frijol y se encuentran en la parte

más posterior del cuerpo, a los lados de la columna vertebral y por detrás de las vísceras

abdominales¨.

Para (Méndez & Rivera, 2017) nos dice que son órganos pares, situados en la región

retroperitoneal, a un lado de la columna dorsal y lumbar, se proyectan a la altura del ultimo

cuerpo vertebral dorsal y los primeros dos lumbares; en promedio miden 12 cm de longitud, 6

cm de ancho y 4 de espesor; su tamaño puede compararse con el de una mano empuñada,

pesan alrededor de 150 g en la mujer y unos 25 g más en el hombre, presentan un color rojo

vinoso in vivo y su consistencia es firme.

El riñón se vincula con la parte superior e interna con las glándulas adrenales, tejidos

especializados que no forman parte del sistema urinario, aunque de manera funcional tienen

una relación estrecha con la fisiología renal, el riñón derecho en su polo superior con la cara

inferior del hígado, esta víscera presenta una faceta renal que alberga el polo y de manera

interna del mismo lado con la segunda porción del duodeno, el riñón izquierdo se relaciona

con la cola del páncreas, y ambos en su cara anterior, con el marco colónico correspondiente.

(Méndez & Rivera, 2017)

10

Es decir, estos autores nos indican que los riñones son órganos pares que tendrán relaciones

diferentes cada uno en su polo superior y que son órganos importantes tanto por su anatomía

con los demás órganos anatómicos, así como funciones en el cuerpo humano.

Ilustración 1Anatomía del riñón

Nota: se observa al riñón con sus diferentes partes que la conforman. Tomado de: (Netter , 2009) 2.2.2 Inervación e Irrigación

¨El riñón es un órgano muy vascularizado que esta irrigado por una arteria que procede de la

aorta abdominal, algunos riñones presentan dos o más arterias renales¨ (Calderón, 2012)

Posee inervación simpática y parasimpática, y presenta un mecanismo de regulación interna,

independientemente de estos dos, esta inervación es muy abundante y proviene del plexo

celiaco, nervios esplácnicos mayor y menor, plexos preaórticos, mesentéricos superior e

11

inferior, lo que le confiere a esta víscera una función independiente de la innervación

simpática y parasimpática. (Méndez & Rivera, 2017)

2.2.3 Unidad Funcional: Nefrona

Es la unidad estructural y funcional del riñón, cada uno posee alrededor de 1 millón de estas

células especializadas y no se regeneran. Su clasificación depende de su localización

anatómica en nefronas corticales, mediocorticales, y yuxtamedulares. Las nefronas corticales

se caracterizan por tener un aza de Henle corta y amplia, mientras que las yuxtamedulares

una larga y delgada. (Méndez & Rivera, 2017)

¨Estas realizan las funciones básicas del riñón, como son la regulación del volumen (cantidad

de líquido) y la eliminación de sustancias toxicas, las cuales son producto de los desechos del

organismo (urea, creatinina y otros) ¨ (Calderón, 2012)

Para (Méndez & Rivera, 2017) la nefrona se la estudia en dos porciones: glomerular y

tubular.

La porción glomerular también denominado ovillo capilar y nefrona formado por un sistema

de células epiteliales dispuestas en forma de esfera y en su interior alberga una estructura

vascular capilar que dará origen a la orina. En su parte posterior converge para formar un

cono que se continua en forma tubular para dar origen a la porción tubular, la cual está

compuesta por células epiteliales especializadas, un tanto diferentes para cada porción

tubular, el cono glomerular inmediatamente a su salida pasa a formarse. Túbulo contorneado

proximal: estructura que realiza la absorción de aminoácidos, albumina, electrolitos y

oligoelementos) y formado por células epiteliales provistas de vellosidades. Asa de Henle es

la continuación del túbulo contorneado proximal, esta asa presenta dos segmentos uno

descendente y otro ascendente y va ser el sitio donde se lleva a cabo los mecanismos de

12

acidificación y la concentración de orina a través de un mecanismo especial llamado de ¨contracorriente¨. Túbulo contorneado distal: Función será secretar solutos

Glomérulos, de acuerdo a su calibre reciben el nombre de colectores de primer, segundo y

tercer orden, que desembocan a los cálices menores, a su vez, estas forman los cálices

mayores y la pelvis renal.

Ilustración 2Esquema de la nefrona

Nota: Se observa las partes que conforman la nefrona. Tomado de: (Netter , 2009)

2.2.4 Función de los riñones

Entre las funciones en el cuerpo humano tenemos: Regular el equilibrio hidroelectrolítico de

líquido corporal, equilibrar las concentraciones acidas y alcalinas del plasma sanguíneo, la

13

eliminación de sustancias nitrogenadas a través de la orina y la producción de eritropoyetina,

hidroxicolecalciferol, vitamina D y renina. (Vizuete, y otros, 2018)

1. Producción Hormonal. Las principales hormonas producidas por las células

renales son, renina, angiotensina, eritropoyetina, prostaglandinas y

colecalciferoles. Renina es una enzima con actividad vasoconstrictora que actúa

sobre una proteína circulante llamada angiotensinógeno para dar lugar a la

formación de angiotensina I, esta sustancia es relativamente inactiva.

La angiotensina II tiene varias actividades destinadas a conservar el sodio

corporal y aumentar el volumen sanguíneo. Va a actuar en forma de cascada de

manera fisiológica para conservar la homeostasia, sin embargo, de manera

patológica genera hipertensión arterial (Méndez & Rivera, 2017)

Eritropoyetina es una sustancia hematopoyética que se produce en las células

peritubulares renales y estimula la producción de eritrocitos en la medula ósea de

huesos planos e irregulares (huesos de cráneo, iliacos, vertebras, omóplato) para la

producción de eritrocitos mediante los mecanismos de hipoxia e hipoperfusión

tisular. (Méndez & Rivera, 2017)

Prostaglandinas (Pg) son un grupo de sustancias con características diferentes las

PgA PgD PgE tienen un efecto vasodilatador que garantiza el flujo sanguíneo a

nivel de la arteria renal. (Méndez & Rivera, 2017)

Colecalciferoles se producen en el aparato yuxtaglomerular, son precursores del

calcitriol, sustancia indispensable para la síntesis de formas activas de la vitamina

D. Su deficiencia puede generar reblandecimiento de los huesos y tabaquismo.


2. Eritropoyesis. La eritropoyetina es una hormona glucoproteína que controla la

producción de los eritrocitos. Es una citosina estimulante de los precursores

14

eritrocíticos de la médula ósea que estimula su maduración y puesta en la

circulación sanguínea, es producida en un 90% por los riñones y un 10% se genera

en el hígado. Su disminución por afectación de la función renal provoca

modificación en la producción de glóbulos rojos, lo cual puede repercutir en

anemia. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

3. Regulación de Electrolitos y PH. Otra función es la regulación del balance

acido-básico y en la concentración de electrolitos por medio de la reabsorción del

agua, glucosa y aminoácidos, además de la eliminación de elementos iónicos

(sodio, potasio, nitrógeno). El filtrado renal establece una homeostasis al perder o

recuperar elementos iónicos como sodio, potasio, calcio y carbonatos de acuerdo a

la demanda del sistema óseo, neuromuscular y nervioso. El PH sanguíneo es de

igual manera balanceado por este delicado sistema de regulación. (Castellanos,

Díaz, & Lee, 2015)

4. Metabolismo del calcio. Importante en la regulación del metabolismo óseo, por

medio de la filtración tubular de calcio y la activación de vitamina D. para que

esta sea funcional se hidroxila en el hígado y más tarde en el riñón donde se forma

calcitriol, el cual, a través de la hidrolización del 25-hidroxicolecalciferol se

convierte en 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcifediol y regula los niveles de

calcio al aumentar su absorción intestinal, cuando los niveles de calcio sérico

descienden o hubiera un motivo funcional o patológico por hipocalcemia.

(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

5. Regulación de la glucosa plasmática. ¨Tiene que ver en la transformación de

lactato, piruvato y aminoácidos en glucosa a través del fenómeno de

gluconeogénesis; además de influir en la degradación metabólica de la insulina¨


15

6. Detoxificación sanguínea. ¨El metabolismo de los nutrientes en el organismo

genera productos de diversas sustancias, algunos tóxicos y deben ser eliminados,

del contrario su acumulación genera alteraciones patológicas, estas son urea,

creatinina, ácido úrico, potasio, sales orgánicas, fosfatos, cloruros y uratos¨


2.2.5 Filtrado glomerular

¨Es la forma de saber si los riñones están trabajando adecuadamente, se manifiesta por el

volumen de líquido que pasa a través de los riñones y la capacidad que tienen estos para

llevar la ultrafiltración (Limpiar o no dejar pasar ciertas sustancias) ¨. (Calderón, 2012)

A través del filtrado glomerular puede manejar volúmenes sanguíneos por minuto de hasta

170 ml. La disfunción renal se observa cuando esa tasa de FG disminuye o cuando algunos

compuestos de proteínas y iones son retenidos o perdidos en abundancia. (Castellanos, Díaz,

& Lee, 2015)

2.2.6. Insuficiencia Renal Crónica

Para Vijayan & Cheng, (2015) el término insuficiencia renal crónica (IRC) se da para

describir la reducción gradual de la capacidad funcional renal en un plazo que va de semana a

años. También la definen la IRC como una lesión renal que se manifiesta por proteinuria o

hematuria de origen glomerular o intersticial en el contexto de un filtrado glomerular (FG)

normal o mayor de lo normal. Sin embargo, el termino se aplica la mayoría de las veces para

describir a los pacientes que tienen (FG) 60 ml/ min (Vijayan & Cheng, 2015 ).

16

Para Méndez & Rivera, (2017) ¨Es la incapacidad progresiva e irreversible del riñón para

mantener sus funciones normales, por lo menos durante tres meses, pueden observarse

alteraciones funcionales o estructurales y puede haber deterioro o no de la filtración

glomerular¨ (Méndez & Rivera, 2017).

¨Se debe tener en cuenta que el tratamiento de los pacientes con IRC es complicado y supone

una colaboración estrecha con el médico de atención primaria y otros especialistas

(Endocrinólogos, cardiólogos, cirujanos vasculares, etc.)” (Vijayan & Cheng, 2015 )

¨La prevalencia de IRC incrementa de forma importante en los grupos de edad avanzada. ¨


2.2.7. Factores de Riesgo

Para (Lorenzo, 2016) en su investigación nos describe numerosos factores de riesgo de inicio

y de progresión de la ERC que a su vez pueden potenciar el efecto de la enfermedad renal

primaria si fuese el caso.

17

Ilustración 3Factores de riesgo de ERC

Nota: Factores de riesgo de la ERC, las cuales tenemos las potencialmente modificables, las no modificables, las

inherentes a la ERC y la progresión de la misma. Tomado de (Lorenzo, 2016)

En personas con factor de riesgo de ERC se recomienda establecer una estrategia de tamizaje

que incluya:

Historia clínica detallada (adherencia a los fármacos),

incluyendo ambiente laboral, factores de riesgo de la

infancia (bajo peso al nacer, prematuros, sepsis.

Peso, talla, índice de masa corporal

Toma de tensión arterial

Exámenes de laboratorio, creatinina sérica, electrolitos, tasa

de filtrado glomerular (TFG), y examen microscópico y

elemental de orina (emo)

Ultrasonido retal según criterio clínico

(Ministerio de Salud Publica, 2018)

18

2.2.8. Etiología

En un estudio por Cedeño, Rivas, & Tuliano (2013), determinaron que en el adulto la

etíologia más frecuente de ERC están dadas por diabetes mellitus, presente en el 40-60% y

que progresan a ERCT, hipertensión arterial que afecta al 15-30%, glomerulonefritis

primarias y secundarias 10% y 3.2% poliquistosis renal, además puede estar dada por

enfermedades inmunológicas como el lupus eritematoso sistémico y alteraciones neoplásicas.

¨Cerca del 10 % de los recién nacidos presentan malformaciones que en potencia son

significativas para el componente renal. En la práctica pediátrica las displasias e hipoplasias

renales constituyen el 20% de casos de enfermedad renal crónica¨. (Castellanos, Díaz, & Lee,

2015)

1) Diabetes Mellitus. El término Diabetes Mellitus (DM) describe un desorden

metabólico multifactorial que se caracteriza por hiperglucemia crónica con

trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, causada por

los defectos en la secreción y en la acción de la insulina o de ambos. Debido al

desequilibrio metabólico mantenido, genera a largo plazo complicaciones crónicas

como son: la nefropatía diabética, causa más común de insuficiencia renal crónica,

retinopatía diabética, segunda causa de ceguera en el mundo, neuropatía diabética

que puede provocar úlceras, articulaciones de charcot y ser causa de amputaciones

en miembros inferiores. A ello se añade un mayor riesgo de enfermedad

cardiovascular (ECV), principal causa de morbilidad y mortalidad entre personas

diabéticas. (Rivas, Zerquera, Hernández, & Sánchez3, 2017)

2) Hipertensión Arterial. La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica

producida por diversos factores, dentro de los que destacan los genéticos, la

ingesta excesiva de sodio, la edad avanzada, el tabaquismo, la inactividad física y

19

las enfermedades crónicas como la obesidad, las dislipidemias y la diabetes

(Campos , Hernadez , Pedroza , Medina , & Barquera , 2018)

3) Pielonefritis. La pielonefritis aguda es una infección del parénquima renal y la

orina del aparato urinario alto, principalmente por enterobacterias. Afecta sobre

todo a las mujeres. Según el cuadro clínico y las características del paciente, se

distinguen las pielonefritis agudas simples, las pielonefritis agudas con riesgo de

complicación y las pielonefritis graves, entre ellas las pielonefritis agudas

obstructivas, que son una urgencia urológica. (Doublet , 2017)

4) Glomerulonefritis. También es conocida como inflamación del glomérulo y

puede traer serias alteraciones estructurales y funcionales a esta porción renal. Se

denomina primaria cuando el problema se gesta de manera directa en el riñón o

secundaria, cuando es efecto agregado de otro estado sistémico que de forma

accesoria daña el glomérulo, ejemplo: diabetes y lupus. (Castellanos, Díaz, & Lee,

2015)

5) Lupus Eritematoso. El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune,

multisistémica, de etiología desconocida, que afecta preferentemente a mujeres

entre la segunda y la quinta década de vida. en su etiología intervienen tanto

factores genéticos como hormonales y ambientales entre los que cabe destacar

algunas infecciones, particularmente víricas, y la exposición a la luz ultravioleta o

determinados fármacos. entre las manifestaciones tenemos cutáneo mucosas,

hematológicas, articulares y la nefritis lúpica que es la más frecuente. (Galindo M,

Molina , & Pablos Alvarez , 2017)

20

2.2.9. Fisiopatología

Todas las nefropatías crónicas progresan hacia el fallo renal terminal, cuando existe una

pérdida de la masa renal (nefronas) se produce una hipertrofia de las nefronas remanentes que

tratan de compensar la ausencia de las dañadas. Este mecanismo de adaptación procura

compensar la pérdida de la función renal, pero conlleva a una serie de cambios

hemodinámicos compensatorios a nivel glomerular, que producen una vasodilatación de la

arteriola aferente, aumento de la progresión intra glomerular en las nefronas remanentes, y

esto que inicialmente es un mecanismo de compensación produce un daño insidioso y

persistente en las mismas. El deterioro progresivo que se produce se asocia con el reemplazo

progresivo de tejido renal sano por fibrosis, que involucra los glomérulos (glomérulo

esclerosis) y fibrosis túbulo intersticial. (Teran, 2011)

2.2.10 Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica

La organización internacional KDIGO ha establecido una nueva clasificación pronóstica de la

ERC basada en estadios de FGe y albuminuria. Esta clasificación contempla una división de

seis categorías de riesgo en función del FGe (G1-G5), que se complementan con tres

categorías de riesgo según la concentración del CAC: A1 para valores óptimos o normales-

altos (< 30 mg/g o < 3 mg/mmol); A2 para valores moderadamente aumentados (30-299

mg/g o 3-29 mg/mmol); y A3 para valores muy aumentados (≥ 300 mg/g o ≥ 30 mg/mmol),

respectivamente. (Martinez, y otros, 2014)

Pronóstico de la enfermedad renal crónica según las categorías de filtrado glomerular y de

albuminuria.

21

Ilustración 4Clasificación de la ERC basada en FG y albuminuria

Nota: Clasificación de la enfermedad renal crónica basada con el filtrado glomerular y albuminurias, con sus

categorías, descripción y rangos. Tomado de (Martinez, y otros, 2014).

En el estadio 1, daño renal con FG normal o aumentado (FG>90 ml/min/1,73 m²), la ERC se

establece por la presencia de daño renal, diagnosticados de forma indirecta como la

albuminuria o proteinuria elevadas. Una situación representativa de este estadio es el hallazgo

ecográfico de una enfermedad poliquística con FG normal o aumentado.

El estadio 2 corresponde a situaciones de daño renal acompañadas de una reducción ligera del

FG (FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m²).

El estadio 3 de la ERC es una disminución moderada del FG (FG entre 30-59 ml/min/1,73

m²). Ya comienza a tener complicaciones cardiovasculares y pueden aparecen las

complicaciones clásicas de la insuficiencia renal como la anemia o las alteraciones del

metabolismo fosfo-cálcico. Los pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados de

forma integral para evitar cualquier complicación en su salud.

El estadio 4 es una disminución grave del FG (FG entre 15 y 29 ml/min/1,73 m²). En estos

pacientes se debe de tener un cuidado muy rigoroso tanto por el especialista como el cuidado

en su casa, ya que el riesgo a una progresión de IRC 5 es muy probable.

22

El estadio 5 de la ERC es un FG < 15 ml/min/1,73 m² y se denomina también fallo renal. La

valoración de la indicación del tratamiento renal sustitutivo es decisiva especialmente cuando

se detectan signos y síntomas urémicos.

El término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), utilizado para sustituir la función

renal (diálisis).

2.2.11. Diagnóstico

¨El paciente puede ser asintomático en estadios primarios y probablemente sea el médico

quién detecte por primera vez a través de pruebas de orina y de sangre en consultas rutinarias

la alteración renal¨ (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

Para (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) la mayoría de diagnósticos de la ER puede realizarse

con una cuidadosa historia clínica y examen físico, complementados con la revisión de

pruebas de laboratorio básicas, en especial la valoración de creatinina y la determinación de

sedimentos urinarios, que permitan ponderar la funcionalidad renal.

(Gorostidi, y otros, 2014) Menciona criterios para el diagnóstico de la ERC que las

mostramos en la siguiente tabla.

23

La ERC se define por la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante

más de 3 meses

Criterios de ERC (cualquiera de los siguientes durante > 3 meses)

Marcadores de daño renal

Albuminuria elevada

Alteraciones en el sedimento urinario

Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular

Alteraciones estructurales histológicas

Alteraciones estructurales en pruebas de imagen

Trasplante renal

FG disminuido FG < 60 ml/min/1,73 m2

Tomado de: (Gorostidi, y otros, 2014)

Albuminuria. Es la presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina

en la orina, de forma persistente, a veces se considera no sólo un signo de lesión

renal sino muchas veces de daño sistémico, estudios han valorado la relación de la

albuminuria con el pronóstico renal y con la mortalidad en diversas poblaciones

de modo independiente del FG y otros factores de riesgo clásicos de enfermedad

cardiovascular. (Martinez, y otros, 2014)

Creatinina. La creatinina es un producto metabólico no enzimático de la creatina

y la fosfocreatina, que en condiciones normales se produce a una tasa constante

desde el tejido muscular esquelético. Es una molécula pequeña y no circula unidad

proteínas plasmáticas por lo que se filtra libremente a nivel glomerular, se secreta

por el túbulo proximal en un porcentaje variable, que aumenta a medida que

progresa la insuficiencia renal. (Huidobro, Tagle, & Guzmán, 2018)

24

2.2.12. Medición del Filtrado Glomerular

Para Lorenzo, (2016) nos dice en su investigación que la medición del filtrado glomerular es

un parámetro crítico para establecer el estadio de la ERC.

El KCr es el test más difundido, pero cuando el filtrado glomerular (FG) desciende aumenta

la secreción tubular de creatinina sérica (Cr), por lo que sobreestima el FG real en un 10 a

30%. Además, lleva el potencial error en la recogida de 24 horas.

Creatinina sérica tiene el rango normal de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la

mujer. La creatinina comienza a aumentar cuando el FG desciende un 50%. En fases

avanzadas pequeños cambios de FG provocan aumentos importantes de Cs. (Lorenzo, 2016)

Se han desarrollado varias fórmulas para el cálculo del FG a partir del Cs encontrando

mejores resultados en cuanto a exactitud y precisión es la ecuación de CKD-EPI

(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Es decir, que en diferentes estudios se mencionan un sin número de formas para medir el

filtrado glomerular (FG) pero sin tener mucho éxito por ser inviables en la práctica rutinaria

además del potencial error en la recogida de orina de 24 horas, la ecuación más recomendable

es CKD-EPI y es la que recomiendan utilizar a la hora de determinar el Fg ya que se obtiene

mejores resultados.

25

Ilustración 5Ecuación CKD-EPI

Nota: Ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) para sacar por medio de la

creatinina sérica el cálculo del filtrado glomerular. Tomado de: (Lorenzo, 2016)

2.2.13. Manifestaciones Sistémicas

En una persona con IRC además de esta enfermedad crónica por diferentes factores puede

llegar a presentar otros tipos de patologías sistémicas entre las cuales tenemos:

Cardiovasculares. En un paciente con IRC se puede observar secreción

compensatoria aumentada de renina, lo que fuerza una adecuada perfusión renal y

el logro de adecuados niveles de depuración sanguínea. La renina es una enzima

renal que influye en la regulación del volumen extracelular (plasma de la sangre,

linfa y líquido intersticial) y la vasoconstricción arterial, con ello la presión

arterial media corporal. Suele secretarse en casos de hipotensión arterial y de

hipovolemia. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015). Siendo la hipertensión arterial la

manifestación más hallada, además de esta se le puede presentar insuficiencia

cardiaca congestiva debido a la retención de sodio y potasio. (Vizuete, y otros,

2018)

26

¨Es posible que la condición cardiaca también se vea afectada por cambios

electrolíticos, los cuales pueden favorecer la aparición o agravamiento de

arritmias cardiacas e incrementar sus inconvenientes clínicos y de manejo¨.


Oseas. ¨Se produce hiperfosfatemia (exceso de fosforo en la circulación)

retención de fosfato e hipocalcemia¨. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015). La

primera disminuye la activación renal de vitamina D y por lo tanto una menor

absorción de Ca a nivel del intestino, lo cual disminuye la concentración de Ca

sérico y obliga a una reabsorción ósea con el fin de mantener los niveles de CA

normales. (Vizuete, y otros, 2018). Lo anterior conduce a una activación de la

hormona paratiroidea; lo cual puede conducir a un hiperparatiroidismo secundario,

el hecho de no controlar o contrarrestar conduce a una osteodistrofia renal

(osteodistrofia de etiología renal) lo cual puede asociarse a diferentes alteraciones

Oseas que incluyen osteomalacia, osteoporosis, osteoesclerosis. (Castellanos,

Díaz, & Lee, 2015)

Hematopoyéticas. Las tendencias de sangrado en estos casos se atribuyen a una

combinación de deterioros cualitativos y cuantitativos plaquetarios, en estados

muy avanzados con proteinuria pudiera haber perdida de factores de coagulación

XII, XI, X, IX, que afectan la vía intrínseca (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015).

Pudiendo Provocar una anemia de tipo normocrómica y normocítica, causada por

la disminución de la síntesis de eritropoyetina (Vizuete, y otros, 2018). La anemia

normocítica normocrómica es un signo clásico temprano de ERC, cuando el rango

de filtración glomerular cae por debajo de 60 ml/min se acompaña de una

disminución de eritropoyetina, glucoproteína producida por las células

endoteliales capilares peritubulares renales. Aquellos con ERC a menudo

27

desarrollan también anemia ferropénica y requieren suplementos de hierro por vía

oral o intravenosa, con dextrano de hierro, gluconato férrico, hierro sacarosa,

además de las inyecciones de eritropoyetina. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Hematológicas. Anemia y sangrado que puede ser repetitivo y abundante son las

principales condiciones hematológicas que afectan a estos individuos. La

intoxicación urémica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conducirá a

alteraciones funcionales o trombastenia. En los pacientes en estadios 4 y 5 bajo

diálisis, se suma los cambios hemostáticos, el uso de heparina en los

procedimientos y el eventual daño mecánico que sufren las plaquetas durante su

paso por el sistema de ductos del equipo empleado. (Castellanos, Díaz, & Lee,

2015)

Inmunológicas. Anulando la respuesta de los linfocitos y alterando la función de

los granulocitos y reducción de la inmunidad celular, debido a una concentración

elevada de urea. (Vizuete, y otros, 2018). De manera iatrogénica la capacidad

inmunológica del paciente terminal puede verse mermada de forma significativa;

ya que aquellos individuos que serán sometidos a trasplante, o que ya se les

hubiese realizado, para favorecer la aceptación del mismo, reciben fármacos

citotóxicos o inmunosupresores, con lo cual disminuye su capacidad de respuesta

defensiva y aumenta el riesgo de adquirir infecciones; algunas veces por

patógenos atípicos para la zona afectada o al producir respuesta patógena de

saprofitos o de la flora típica, como sucede en boca con la cándida albicans.


Dermatológicas. La piel puede lucir blanquecina, reseca y generar prurito, como

si estuviera cubierta por una gran capa de caspa o células descamadas.

28

(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) Entre las manifestaciones más comunes tenemos

palidez en piel y mucosas. (Vizuete, y otros, 2018)

Disfunción Sexual. Conforme la enfermedad evoluciona se observa destrucción

del parénquima renal que puede llegar a incluir las glándulas suprarrenales; en su

zona reticular esta producen hormonas de tipo sexual y reproductivo como

andrógenos, estrógenos y progestágenos. De tal forma que la carencia o

disminución hormonal, puede provocar amenorrea en mujeres, atrofia testicular en

hombres, al igual que de manera consecuente, pérdida de libido y función sexual

en ambos sexos. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Expresión facial. ¨Los cambios en la distribución de líquidos producen edema en

varias porciones corporales, incluidas las glándulas parótidas, lo que genera

aumento de las porciones laterales faciales¨ (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Cambios Neurológicos y Musculares. Debido a las variaciones electrolíticas y

en el PH, en la ERC pueden presentarse irritabilidad neurológica y alteraciones en

la conducción eléctrica nerviosa, lo que puede provocar manifestaciones

polarizadas como hipermovilidad muscular a parálisis o bien pasar de la hiper a la

hipoalgesia. La urea o síndrome urémico afecta el funcionamiento cerebral por

intoxicación y produce un ramillete de manifestaciones que afectan tanto a la

conducta y la consciencia, como a la lucidez y el entendimiento. (Castellanos,

Díaz, & Lee, 2015)

2.2.14. Manifestaciones Bucales

Xerostomía. Principalmente causada por la restricción de líquidos también por los

efectos secundarios de la farmacoterapia (Antihipertensivos), posible alteración de

29

las glándulas salivales y respiración bucal secundaria a problemas de perfusión

pulmonar. (Vizuete, y otros, 2018). La xerostomía a largo plazo puede provocar

caries y gingivitis resultando en dificultades con el habla, problemas de

masticación, mucositis, disfagia y pérdida del gusto. (Ashfaq, y otros, 2017)

Fetor o Aliento Urémico. Con la función renal disminuida del paciente va a dar

como resultado un aumento de niveles de urea en la sangre y en la saliva, lo que

lleva a la producción de amoniaco. Por esta razón estos pacientes presentan unas

halitosis características (fetor urémico). Aparte de la urea, otros factores incluyen

aumento en la concentración de fosfatos y proteínas y cambios que ocurren en el

PH de la saliva. (Ashfaq, y otros, 2017)

Palidez de Mucosa. Se da una coloración parda a los tejidos de la mucosa debido

a diferentes factores, la disminución de los eritrocitos por falta de eritropoyetina,

hemorragias en el paciente, menor tiempo de eritrocitos y disminución del aporte

oxigeno hacia los tejidos son las causas de estas manifestaciones. (Vizuete, y

otros, 2018) La mucosa bucal se la puede observar con pliegues, fondos de saco y

zonas retromolares puede acumular una masa blanquecina con aspecto parecido a

la nieve. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Ilustración 6. Palidez de mucosa

Nota: Paciente se le observa palidez en la mucosa. Tomada de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

30

Disgeusia y Cacogeusia. Resulta del aumento en la concentración de urea en la

saliva debido a bacterias que la metabolizan y trasforman en amoniaco, esto

provoca en algunos pacientes sensación de macroglosia. (Cedeño, Rivas, &

Tuliano , 2013)

Petequias y Equimosis. Causadas por el deterioro de la hemostasia y la

coagulación sanguínea, se van a presentar ya sea en la dermis o en la mucosa de la

piel debido a las hemorragias que se presentan por la IRC.

Ilustración 7. Petequias

Nota: Paciente se le observa petequias en zona vestibular mandibular. Tomada de:

(Vizuete Bolaños , 2017)

Ilustración 8. Equimosis

Nota: Paciente se le observa equimosis en maxilar superior. Tomada de: (Vizuete

Bolaños , 2017)

31

Enfermedad Periodontal. La reabsorción ósea causada por la disminución de

vitamina D junto con una mala higiene, acumulación de biofilm y cálculo dental,

son factores que además de producir inflamación gingival y periodontitis aceleran

la destrucción del hueso alveolar más rápido que en pacientes únicamente con

enfermedad periodontal. (Vizuete, y otros, 2018)

Estomatitis Urémica. Son úlceras bucales causadas por la acumulación sérica de

urea y dando lugar a una uremia, produciendo así heridas tanto en piel como en

mucosas. (Vizuete, y otros, 2018). Para (Molinare, Ludwing, & Quiroz, 2018) se

debe a los elevados niveles de amonio en la saliva. En un estudio por (Cedeño,

Rivas, & Tuliano , 2013) se refieren a 4 tipos: eritemo-pultacea, ulcerosa,

hemorrágica e hiperparaqueratósica (coexistente con candidiasis). Estas lesiones

son muy dolorosas, resistentes y aparecen en la superficie ventral de la lengua y

en la mucosa anterior.

Ilustración 9. Estomatitis Urémica

Nota: Paciente se le observa estomatitis urémica. Tomada de: (Vizuete Bolaños ,

2017)

32

Hiperplasia Gingival. Es una de las manifestaciones más comunes en los

pacientes con enfermedad renal, debido al tratamiento farmacológico

(ciclosporina) en los pacientes trasplantados y/o antagonistas del calcio

(nifedipina, amlodipino, diltiazepan, verapamilo, entre otros) que pueden ser

administrados en pacientes con ERC tanto en predialísis y durante la diálisis,

siendo esta más grave en niños y adolescentes que en adultos. (Cedeño, Rivas, &

Tuliano , 2013)

Ilustración 10. Hiperplasia Gingival

Nota: Paciente se le observa Hiperplasia Gingival. Tomado de: (Villadegut, 2008)

Erosión Dental. Es el deterioro del esmalte del diente por efectos químicos, como

consecuencia de vómitos. En estos pacientes se da porque son inducidos por el

olor y sabor urémico. (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

Es decir que va a ocurrir una perdida irreversible de los tejidos superficiales del

diente debido a estos procesos químicos de disolución de ácidos en los cuales no

participan las bacterias, en el cual los dientes se van a ver desgastados afectando

33

de gran manera, es muy importante detectar este tipo de problemas para prevenir

el desgaste y con ello posibles consecuencias negativas para los dientes.

Ilustración 11. Erosión dental

Nota: Paciente se observa erosión dental debido a vómitos inducidos por sabor y olor

urémico. Tomado de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

Osteodistrofia Renal. La osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo secundario)

provoca varios cambios en maxilares, lo mismo que puede afectar la dentición, si

este estuviese en formaciones el hueso puede presentar rarefacción o espacios

medulares aumentados. También debido a la acción acrecentada de esta hormona,

es posible la aparición de tumores pardos (es el aspecto macroscópico que da su

alto contenido de hemosiderina), que son lesiones Oseas radiolúcidas benignas de

bordes poco definidos. Esta alteración puede inducir en forma secundaria

movilidad y migración dental que a su vez producen malposición y maloclusión.


34

Ilustración 12. Osteodistrofia renal

Nota: Paciente con osteodistrofia renal. Tomado de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

2.2.1. Diálisis

2.2.15.1. Definición de Diálisis

Es definida como un procedimiento terapéutico por medio del cual se eliminan sustancias

toxicas presentes en la sangre. El tratamiento de diálisis consiste en dos tipos de

procedimientos: la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal. (Pereira Rodríguez , Boada

Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017). La HD es la forma más utilizada de

tratamiento de sustitución de la función renal. (Vijayan & Cheng, 2015 )

2.2.15.2. Diálisis Peritoneal

En este procedimiento existe una membrana llamada peritoneo, que recubre la cavidad

abdominal, los intestinos y otros órganos; tiene miles de pequeños vasos que aportan la

sangre que se requiere para limpiar y funciona como una membrana semipermeable, se debe

colocar un catéter en la cavidad abdominal para poder realizar dicho procedimiento.

(Calderón, 2012)

35

2.4.3 Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

En la más común de diálisis peritoneal, la solución de diálisis permanece entre 4 a 6 horas en

el abdomen y se lo puede realizar en su domicilio. Lo que si es necesario tener un riguroso

entrenamiento de las personas que lo pongan. (Calderón, 2012)

2.2.15.3. Diálisis Peritoneal Automatizada: Home Choice

Se lo realiza con un aparato llamado ciclador y efectúa cambios entre 3 y 5 veces por la

noche. Es la más reciente modalidad de diálisis. (Calderón, 2012)

2.2.15.4. Diálisis Intermitente

En esta modalidad el paciente requiere internarse en el hospital para que le realicen de 24 a

30 minutos recambios de diálisis por lo menos una vez por semana. Este procedimiento dura

de uno a dos días. No es curativo y se lo realiza de por vida. (Calderón, 2012)

2.2.16. Hemodiálisis

En este procedimiento se extrae la sangre del paciente y se hace circular la sangre por un tubo

hacia el filtro de diálisis; este filtro está dividido en dos espacios por medio de una membrana

semipermeable, por un lado, pasa la sangre y por el otro el líquido de diálisis. Se crea un

acceso permanente mediante la cirugía entre una arteria y una vena, lo cual permite que la

vena reciba sangre a alta presión, dicha vena puede recibir punciones repetitivas. (Calderón,

2012)

Es decir, conlleva al paciente a estar conectado por lo mínimo unas 2 a 4 horas a la máquina

de hemodiálisis para que se realice todo el procedimiento, es un tratamiento importante para

el paciente ya que esta máquina cumplirá la función que no puede realizar los riñones.

36

Ilustración 13. Máquina para realizar la hemodiálisis

Nota: Maquina para realizar Hemodiálisis. Tomado de: (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

2.2.17. Indicaciones y Contraindicaciones

Se podría establecer que la diálisis peritoneal estaría indicada en cualquier situación donde la

membrana peritoneal se mantenga intacta. Sin embargo, existen numerosas condiciones

relacionadas con el paciente (enfermedades asociadas, limitaciones anatómicas, edad, estado

nutricional, entorno sociofamiliar, aceptación de la técnica, grado de información, preferencia

del paciente y su familia) y el equipo médico sanitario que lo atiende (consulta prediálisis,

experiencia del programa de DP, característica de la unidad etc. (Pereira Rodríguez , Boada

Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017)

37

Para la sustitución mediante la hemodiálisis, únicamente se plantea no ofrecer el tratamiento

a pacientes con dolor intratable (neoplasias terminales) o en estado vegetativo. (Pereira

Rodríguez , Boada Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017)

Ilustración 14. Ventajas y desventajas del tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal

Tomado de: (Pereira Rodríguez , Boada Morales, Peñaranda Florez, & Torrado Navarro, 2017)

El médico realizará las siguientes valoraciones para comenzar el procedimiento:

Presión arterial

Frecuencia respiratoria

Revisión de tórax

Revisión de accesos venosos

Frecuencia cardiaca

Temperatura

Peso

38

Entre los riesgos a considerar se encuentran:

Una burbuja de aire en la sangre que viaja del vaso sanguíneo a otra parte del cuerpo.

Sangrado en el sitio de acceso.

Calambres

Alteración de los electrólitos

Infección

Reducción de la presión

Náuseas y vomito

2.2.18. Trasplante renal

Consiste en la implantación de un riñón sano proveniente de una persona que lo dona a una

persona con enfermedad renal avanzada. (Calderón, 2012)

2.2.19. Manejo Médico

El manejo médico es complejo y variado. Para amortiguar la disfunción renal, atenuar las

complicaciones urémicas y preparar a los pacientes para procedimientos de reemplazo de la

función renal, los médicos deben mantener la presión arterial en un rango inferior a 130/80

mm Hg, de preferencia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o

bloqueadores de los receptores de angiotensina, fármacos que además muestran un efecto

protector renal. Los niveles de hemoglobina deben mantenerse en 10 a 12 g/Dl con agentes

estimulantes de la eritropoyetina. Cuando se manifiesta hiperlipidemia, debe tratarse con

estatinas. La vigilancia nutricional evita desnutrición proteica y la acidosis metabólica, así

como ayuda a prevenir y tratar la hiperfosfatemia. Cuando la ERC avanza hasta insuficiencia

renal, las opciones son diálisis peritoneal o hemodiálisis hasta llegar a ser requerido el

trasplante renal para prolongar la sobrevivencia. La diálisis es indicada cuando la creatinina

39

sérica alcanza > 4.0 mg/dL o la tasa de filtración glomerular cae <20 ml/min. (Castellanos,

Díaz, & Lee, 2015)

2.2.20. Manejo Odontológico de un Paciente con IRC

Para el manejo odontológico de un paciente con IRC es de suma importancia hacer un control

exhaustivo y saber los diferentes estadios de la enfermedad renal, su edad de comienzo,

tratamientos médicos realizados, historia de complicaciones renales, resultado de pruebas de

laboratorio recientes, como también identificar los factores de riesgo de cada paciente y sobre

todo tener interconsulta con el especialista que lo está tratando. Una vez obtenido toda esta

información sabremos si el paciente está bien o mal controlado para poder hacer un

tratamiento.

La ERC obliga a poner atención a aspectos como:

Identificación del estatus presente de la enfermedad. Prevención: ¨Realizar actos

que eviten la aparición de situaciones que puedan complicarla como estados

infecciosos o inflamatorios crónicos. Progresión de la enfermedad y vigilancia de la

estabilidad del padecimiento sistémico¨. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Manejo médico. ¨Entender los diferentes niveles de atención que van desde dieta,

pasar por diálisis y por último trasplante renal¨. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Manejo por diálisis. Tipo empleado, hay discretos cambios en el manejo

odontológico entre diálisis peritoneal y hemodiálisis. (Castellanos, Díaz, & Lee,

2015). Así mismo como última sesión realizada y la frecuencia. (Cedeño, Rivas, &

Tuliano , 2013)

40

Pacientes con trasplante renal.

Cambios en otros órganos y sistemas. Como el cardiovascular, gastrointestinal,

hematológico, inmunológico, óseo y neural, asociados de manera directa e indirecta a

la enfermedad: comorbilidad y polimorbilidad. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015).

También el lugar de la fistula arteriovenosa para la diálisis, signos y síntomas bucales,

complicaciones sistémicas (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

Tratamiento farmacológico: En un paciente con ERC es de suma importancia un

adecuado manejo farmacológico, ya que una mala administración puede repercutir en

una aceleración del daño renal. Tener en cuenta el tipo de medicamento, la dosis que

se administra y la frecuencia para evitar estos problemas.

Toma de presión arterial: durante el tratamiento se debe evitar presionar los

aditamentos arteriovenosos, necesarios para efectuar la diálisis, con el brazalete para

la toma de la presión o por la posición en el sillón dental, ya que se puede perder la

vía por el cual el paciente es dializado.

Realizar interconsulta con el nefrólogo médico tratante.

Indicar pruebas serológicas como: hematología completa, PT y PTT, glicemia,

magnesio, calcio y fosfato sérico

Descartar hepatitis A, B y C, tuberculosis y VIH, para evitar contaminaciones

cruzadas en el consultorio odontológico.

Indicar exámenes radiográficos complementarios, como radiografía panorámica,

para la evaluación integral de la cavidad bucal

Indicar tratamiento profiláctico antibiótico en pacientes dializados, de 600mg de

clindamicina una hora de la intervención, lo que reduce la incidencia, naturaleza y

duración de la bacteriemia.

41

Planificar el tratamiento odontológico entre diálisis, se recomienda un día antes

debido a que en ese momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en

cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles de urea. (Cedeño, Rivas, &

Tuliano , 2013) Además se deben considerar que estos pacientes recibirán heparina

durante las sesiones y de manera eventual la integridad y función plaquetaria podrían

afectarse, por daño físico al roce con las tuberías del sistema. (Castellanos, Díaz, &

Lee, 2015)

Para el manejo de infecciones graves o procedimientos amplios se debe

considerar la hospitalización: Sobre todo la de orden quirúrgico, pudiera llevarse a

cabo en recintos hospitalarios en pacientes bajo diálisis y de manera inexcusable en

aquellos con trasplante renal. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

En los casos de que se vaya a realizar un tratamiento odontológico es importante observar si

el paciente presenta estomatitis infecciosa ya que se deberá hacer un control previo al

tratamiento. (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013) En los casos de infecciones por bacterias es

recomendable hacer cultivos para identificación de patógenos específicos y la elaboración de

antibiogramas que orienten la selección antibiótica. (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Peri- operatoria en caso de cirugía bucal Se deberá tomar la presión arterial durante todo el procedimiento.

Independientemente si el paciente presente valores normales de plaquetas, estas pueden estar

alteradas en su calidad, debido al trauma mecánico que reciben al pasar por la membrana

semipermeable de la máquina de hemodiálisis, por esto es importante realizar una técnica

quirúrgica conservadora, buen cierre primario con sutura reabsorbible y el empleo de agentes

de hemostáticos locales como colágeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada y acido

42

tranexámico, que colaboraran en la reducción del sangrado asociado con la cirugía bucal.

(Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

Post- operatorio en caso de cirugía bucal

1. Se toma la presión arterial,

2. Terapia antibiótica, analgésica y antiinflamatorio

3. Entregar por escrito las indicaciones postquirúrgicas habituales a una cirugía bucal

4. Mantener al paciente en observación al menos una hora en la consulta antes de ser

dado de alta (Cedeño, Rivas, & Tuliano , 2013)

. 2.2.21. Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en la

Práctica Odontológica

La mayoría de fármacos se eliminan preferiblemente por vía renal o hepática, es importante

saber para el odontólogo la identificación de estos agentes dentro de la selección

farmacológica determinada en cada práctica odontológica, ya que un paciente con IR no se le

puede medicar cualquier fármaco ya que muchos fármacos tienen un potencial nefrotóxico y

ocasionarían efectos indeseables y en el peor de los casos acelerarían el daño renal. ¨Para

tratar de forma segura a estos pacientes, en ocasiones los cirujanos dentistas deben hacer

ajustes a las dosis tradicionales o evitar prescribir ciertos fármacos de uso común en

odontología¨ (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

Un número importante de fármacos pueden ser nefrotóxicos o que al ser administrados

permanezcan en la circulación y los tejidos sin ser metabolizados, por lo que producen daño

orgánico y tisular o provocar el efecto de sobredosificación. En estos casos, los efectos

sinérgicos pueden verse aumentados en forma muy marcada (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015)

43

(Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) nos muestran en la siguiente tabla que los fármacos que

provocan daño asociados a la práctica dental con mayor frecuencia son:

Antibióticos Penicilinas Cefalosporina

(cefaclor,

cefamandol,

cefalexina)

Antiinflamatorios No esteroideos

convencionales,

Inhibidores de

ciclooxigenasa

COX-2

(meloxicam,

celecoxib,

parecoxib,

etoricoxib)

Antifúngicos Anfotericina B Caspofungina

Antivirales Aciclovir Ganciclovir y

antirretrovirales

Tomado de: (Castellanos, Díaz, & Lee, 2015) Cedeño, Rivas, & Tuliano , (2013) recomiendan tener una guía farmacológica en los

pacientes con ERCT de acuerdo a la vía de eliminación y metabolismo.

Importante tener una guía para la medicación en este grupo de pacientes debido al daño renal

que ya presentan, para el método de ajuste y posología a la hora de medicar, se debe recordar

que estos pacientes la función renal es escasa y la eliminación de desechos lo hacen por

medio de la máquina de hemodiálisis.

44

Ilustración 15. Guía farmacológica para pacientes con ERCT

Nota: Se observa los fármacos con su vía de eliminación y metabolismo (H-hepática, R-renal)

y el método de ajuste y posología en pacientes con IRC. Tomado de: (Cedeño, Rivas, &

Tuliano , 2013)

2.2.22. Antibióticos. De acuerdo a la dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal

crónica de acuerdo al FG en antibióticos.

45

Ilustración 16. Dosificación medicamentosa

Nota: Antibióticos, con su dosis habitual y de acuerdo al Fg como se debería de administrar. Tomado de:

(Gilbert, Chambers, Eliopoulus, & Sande , 2016)

2.2.23. Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)

Pueden causar daño renal, especialmente en situaciones de hipovolemia, deshidratación,

insuficiencia cardiaca o estenosis arterial renal. Se debe evitar el uso innecesario de AINE en

IRC, preferiblemente AINE de vida media corta y durante pocos días. Todos los AINE están

contraindicados en ERC grave, incluido diclofenaco en ERC moderada. En caso de utilizar

ibuprofeno en ERC leve-moderada, se recomienda disminuir la dosis. (Ramón, y otros, 2014)

46


Nota: Antiinflamatorio no esteroides con su dosis habitual y de acuerdo al Fg como se debería de ajustar en

pacientes con IRC. Tomado de: (Ramón, y otros, 2014)

En el caso del paracetamol, también conocido como acetaminofén o acetaminofén puede ser

utilizado como una alternativa de los aines ya que pertenece al grupo de medicamentos con

propiedades analgésicas y antipiréticas que ayudan a prevenir el dolor. Es un medicamento

seguro y confiable siempre y cuando se respete la dosis recomendada.

La utilización de paracetamol en pacientes con IRC es preferible no usar presentaciones de 1

gr y evitar la administración prolongada de dosis elevadas. (Ramón, y otros, 2014)


47

Nota: Paracetamol, su dosis habitual y de acuerdo al Fg como se debería tomar en pacientes

con IRC Tomado de: (Ramón, y otros, 2014)

2.2.24. Otros Medicamentos

2.7.3.1 Bifosfonatos. Su uso no está recomendado si FG < 30 ml/min. Para FG

mayores, no es necesario ajustar la dosis. (Ramón, y otros, 2014)

2.7.3.2 Metotrexato. Tanto por vía oral como SC/IM, si FG 20-50 ml/min, se debe

reducir la dosis al 50%. Uso contraindicado si FG < 20 ml/min. (Ramón, y otros,

2014)

2.2.24. Anestésicos Locales

Los anestésicos locales (AL) se utilizan a diario en los consultorios dentales y existen varios

tipos de soluciones que contienen o no vasoconstrictores. Existe consenso en la literatura de

que no se puede indicar un mismo anestésico para todas las pacientes, dadas sus

características individuales, su condición sistémica normal o la presencia de enfermedades

como diabetes o hipertensión, además de la posibilidad de embarazo. El uso inadecuado del

anestésico puede ocasionar graves riesgos para la salud del paciente o incluso la muerte.

Los AL son sustancias químicas que pueden provocar efectos de toxicidad, tras la inyección

intravascular accidental o debido a una sobredosis, en lo que va a repercutir en el sistema

nervioso central y en el aparato cardiovascular. Entre los efectos adversos están: alteración de

la presión arterial, alteración de la frecuencia cardiaca, alteración de la respiración, y la

temperatura, es decir que va alterar la función fisiológica normal de estos aparatos y sistemas.

(Obando-Moreno & Vallejo-Rosero, 2017)

48

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 Diseño y tipo de investigación

Dado que el objetivo de la investigación será identificar las manifestaciones bucales de los

pacientes con insuficiencia renal crónica, se recurrió a un diseño bibliográfico tomando

varias fuentes para conocer las posibles consecuencias de la insuficiencia renal crónica en la

salud bucal.

Será en base descriptiva porque se analizarán las diferentes manifestaciones bucales que van

a padecer los pacientes con insuficiencia renal crónica.

3.2 Población y muestra

La presente investigación no cuenta con un universo y muestra debido a que se ha realizado

en bases bibliográficas.

3.3 Métodos, técnicas e instrumentos

Método bibliográfico: Este método constituye una metodología de investigación

cualitativa, que integran acontecimientos biográficos de relevancia y que han

recopilado información importante sobre las consecuencias de los pacientes que

padecen de insuficiencia renal crónica en la salud bucal.

Método descriptivo: Se van a describir las diferentes manifestaciones en la salud

bucal que tienen los pacientes con insuficiencia renal crónica.

49

Técnicas: recopilación de información, revisión y análisis de las fuentes

bibliográficas.

3.4 Procedimiento de la investigación

El proceso de investigación comienza por el planteamiento del problema, la formulación de

las preguntas del tema, seguido de la justificación y objetivos de la investigación. El marco

teórico comenzamos con la búsqueda de los antecedentes más relevantes del tema de la

investigación dentro de los últimos años, como datos, porcentajes que nos van a permitir

tener una evolución de la temática del tema a nivel local, nacional e internacional. Después se

recopila toda la información obtenida y analizada de las fuentes bibliográficas que vaya más

acorde con el tema y objetivos de la investigación. Por último, se realiza la conclusión del

trabajo y las recomendaciones, seguido de un glosario de algunas palabras referente al tema

principal de la investigación.

3.5. Discusión.

A través de la presente investigación, se logró identificar las manifestaciones orales que se

presentan en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Destacando que la diabetes, es la

patología causada mayormente en pacientes con insuficiencia renal crónica, lo cual es

importante tener presente en el área odontológica, ya que en muchos casos se necesita de un

buen proceso de cicatrización cuando se realizan procedimientos quirúrgicos odontológicos y

como es de conocimiento los pacientes diabéticos tienden a tener procesos de cicatrización

lentos, lo que afectaría el procedimiento odontológico.

50

También es de importancia destacar que el odontólogo debe tener los conocimientos correctos

respecto a la atención que debe dársele al paciente con IRC, ya que amerita un protocolo

diferente y un mayor cuidado post tratamiento odontológico, debido a complicaciones que

puedan acarrear por su patología ya existente, en muchos casos no se les ha dado la atención

necesaria, contribuyendo a que los pacientes que presentan estas condiciones manifiesten

deterioro o complicaciones de la salud bucal.

En relación a los artículos analizados, diferentes autores han logrado demostrar que los

pacientes con IRC, ameritan un cuidado mayor, en relación a los tratamientos odontológicos

que deben aplicarse, siendo pacientes que debido a su condición presentan mayores

manifestaciones bucales como consecuencia de las comorbilidades que puedan presentar y los

tratamientos a los que son sometidos estos pacientes. Esto demuestra que en la odontología

cada vez se está teniendo mayor atención a los pacientes con estas patologías que se han

convertido en un problema de salud mundial, afectando los resultados a su vez de los

procedimientos odontológicos que se les realiza a dichos pacientes. En esta investigación, se

detalla todas las teorías referentes a las patologías que presentan los pacientes con IRC y los

tratamientos odontológicos y protocolos que deben aplicarse a dichos pacientes.

3.6. Análisis de resultados.

En los trabajos analizados se vio reflejado un alto porcentaje de patologías bucales,

presentadas en pacientes con insuficiencia renal crónica, teniendo que en algunas

investigaciones el 75,6% de la población estudiada presentó palidez de la mucosa, en

otras investigaciones las patologías manifestadas en los pacientes fue lengua saburral

en un 88,2%, al igual que la xerostomía que representó el 84%, la periodontitis severa

fue la principal enfermedad periodontal diagnosticada en la mayoría de las

51

investigaciones estudiadas, siendo preocupante que una gran proporción de pacientes

con enfermedades crónicas renales presenten daños severos en la cavidad oral.

Otra de las investigaciones analizadas tuvo como resultados que se encontraron

manifestaciones bucales en el 95,2% correspondientes a 59 pacientes de una población

de estudio de 62 pacientes en total. En la cual los signos con mayor prevalencia fueron:

equimosis con el 57,14%, palidez de mucosas con el 85,71%, petequias con el 71,42%.

Además, se encontró que el 91.90% de los pacientes presentó pérdida de piezas

dentarias y el 88.70% presentó enfermedad periodontal.

Otro de los resultados obtenidos de las investigaciones se tuvo una donde se

presentaron: agrandamiento gingival 63%, lengua saburral 88,2%, sangrado gingival

55,5%, cálculo dental 80,7%, caries dental 85,7%, pérdida de inserción dental 72,3%,

xerostomía 84%, halitosis 66,4% y disgeusia 55,5%. En los pacientes en estudio, todas

estas manifestaciones como consecuencia de la enfermedad renal crónica.

En otra investigación que se realizó a 62 pacientes con insuficiencia renal crónica bajo

tratamiento con hemodiálisis presentaron un serio deterioro en su salud bucal, la palidez

de mucosa, petequias y equimosis fueron los principales signos clínicos encontrados.

La periodontitis severa fue la principal enfermedad periodontal diagnosticada y por lo

tanto focos infecciosos localizados con posibilidad de diseminación sistémica.

De igual manera en algunas investigaciones analizadas de pacientes que acuden a

Hemodiálisis se encontró que la erosión dental se manifestó en un 68%, agrandamiento

gingival un 3%, periodontitis 82% y gingivitis presentaron un 97% de los pacientes

examinados como consecuencia del cuidado oral deficiente, el tratamiento de

hemodiálisis y la propia enfermedad renal.

Otro de los resultados obtenidos donde se realizó el examen del estado bucal a

pacientes que se realizan tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal en la

52

Unidad Nacional de Atención para el Enfermo Renal Crónico (UNAERC). Se

encontró que el 60% presentaron cambios, lesiones y alteraciones en la cavidad oral,

siendo las más frecuentes, palidez de la mucosa, petequias, púrpuras, úlceras, pápula

y equimosis. Además, el 25.6% presentó hiposalivación, el 53.3% xerostomía, el

54.45% cacogeusia, el 47.8% disgeusia y el 87.8% halitosis.

53

CAPÍTULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1. Resultados y Conclusiones

De acuerdo a las investigaciones realizadas en este trabajo se puede concluir que los

pacientes con insuficiencia renal crónica presentan una gran cantidad de manifestaciones

orales, las cuales en muchos casos no se les ha dado la atención necesaria, contribuyendo a

que los pacientes que presentan estas condiciones manifiesten deterioro de la salud bucal.

En los trabajos analizados se vio reflejado un alto porcentaje de patologías bucales,

presentadas en pacientes con insuficiencia renal crónica, teniendo que en las investigaciones

de Cedeño, Rivas y Tuliano el 75,6% de la población estudiada presentó palidez de la

mucosa, en otras investigaciones como la de Lecca, Meza y Rios concluyeron que las

patologías mayormente manifestadas en los pacientes fue lengua saburral en un 88,2%, al

igual que la xerostomía que representó el 84%; la periodontitis severa fue la principal

enfermedad periodontal diagnosticada en la mayoría de las investigaciones estudiadas, siendo

preocupante que una gran proporción de pacientes con enfermedades crónicas renales

presenten daños severos en la cavidad oral. Además, se encontraron otras patologías bucales

que presentaron los pacientes con insuficiencia renal crónica entre ellas, halitosis, fetor

urémico, petequias, equimosis, estomatitis urémica, erosión dental, caries dental, el cálculo

dental, hiperplasia gingival y pérdida de piezas dentales.

54

Por otra parte, es significativo dar a conocer que los pacientes con patologías crónicas

renales, presentan asociación con diferentes enfermedades fisiopatológicas, entre las que

según los estudios revisados se tienen; enfermedades arteriales coronaria (EAC),

insuficiencia cardiaca (EC), enfermedades cerebrovasculares (ECV), insuficiencia cardiaca

congestiva (ICC), enfermedad pulmonar (EP), diabetes, hipertensión arterial (HTA),

enfermedades neurológicas (EN) y trastornos psicológicos (TP), siendo la diabetes la

patología más responsable mayormente en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.

La odontología en los últimos años se ha hecho más integral, lo que contribuye al cuidado

bucal a pacientes con patologías sistémicas, como la insuficiencia renal crónica, creando

protocolos especiales para este tipo de pacientes en donde diferentes autores analizados

concluyeron que se debe tener como dicho protocolo la realización de un control exhaustivo

al paciente y saber los diferentes estadios de la enfermedad renal que éste presente, su edad

de comienzo, tratamientos médicos realizados, historia de complicaciones renales, resultado

de pruebas de laboratorio recientes y de igual manera identificar los factores de riesgo que

pueda tener. En caso de infecciones por bacterias es recomendable hacer cultivos para la

identificación de patógenos específicos y la elaboración de antibiogramas que orienten la

selección antibiótica; en caso de tratamientos de cirugía oral en paciente que se dializan se

concluye que debe ser realizada un día antes a la diálisis debido a que en ese momento el

paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a balance electrolítico, hidratación y

niveles de urea. Tener de igual manera un control postoperatorio que incluya, toma de presión

constante, terapia antibiótica, analgésica, antiinflamatoria y paciente en observación por lo

menos una hora posterior a la cirugía antes de ser dado de alta.

Otra de las conclusiones importantes de esta investigación es el control farmacológico que

debe aplicarse rigurosamente, el odontólogo debe tener conocimientos sobre los agentes

existentes dentro de la selección farmacológica determinada en cada práctica odontológica,

55

ya que un paciente con insuficiencia renal no se le puede medicar cualquier fármaco, ya que

muchos de estos tienen un potencial neurotóxico y ocasionarían efectos indeseables y en el

peor de los casos acelerarían el daño renal.

4.2. Recomendaciones

De acuerdo a la realización del presente trabajo, se hace necesario recomendar lo siguiente:

Es indispensable que se determine la existencia de enfermedades sistémicas que

pueda tener el paciente que acude a la clínica odontológica.

Es necesario identificar de manera correcta mediante un buen análisis clínico las

manifestaciones orales que pueda presentar el paciente con insuficiencia renal

crónica.

El odontólogo debe mantenerse actualizado en conocimientos respecto al manejo

integral de los pacientes con esta patología sistémica.

Se recomienda aplicar el protocolo de atención adecuado al paciente con enfermedad

crónica renal.

Se debe realizar una buena historia clínica del paciente que recopile información

sobre medicamentos que toma, talla, peso, tensión arterial, entre otros datos

necesarios para tener una historia clínica completa.

Se debe enviar al paciente a realizarse exámenes de laboratorio, urea, creatinina,

electrolitos, entre otros y de igual manera la toma de imágenes radiográficas

necesarias para la evaluación de las patologías que presente el paciente.

Es realmente Importante tener en la clínica una guía para la medicación en este grupo

de pacientes debido al daño renal que ya presentan, para el método de ajuste y la

posología a la hora de medicar.

56

Respecto al control farmacológico se debe evitar el uso innecesario de AINE en

pacientes con IRC, en caso de ser necesario usar preferiblemente AINE de vida media

corta y durante pocos días.

Una recomendación muy importante, es que la instrumentación a utilizarse en los

pacientes en caso de cirugías o cualquier tratamiento odontológico, debe estar con la

asepsia adecuada, ya que podría complicar con alguna infección mayor y

descompensar la salud del paciente.

Respecto al uso de anestésico, se recomienda hacer muy bien la selección indicada

evaluando previamente la condición sistémica o la presencia de alguna comorbilidad,

ya que el uso inadecuado del anestésico correcto podría causar graves riesgos para la

salud del paciente o incluso la muerte.

Respecto a los pacientes es importante que siempre tengan en cuenta la estructura

atómica normal de la cavidad bucal, para que cuando presenten alguna manifestación

diferente a lo habitual acudan al odontólogo y así a tiempo corregir o atender

cualquier patología.

57

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

Ashfaq, N., Aziz, S., Kwiatowsk, M., Anwar, F., Haider, R., & Jami, B. (2017). Oral

Manifestations and Dental Management of Patients with. Jourmal of the Pakistan

Dental association (JPDA), Vol. 26 No. 04.

Bermejo Alarcon , C. E. (2017, Noviembre). Prevalencia de manifestaciones bucales en

paccientes con insuficiencia renal cronica terminal bajo tratamiento de dialisis,

atendidos en el centro de Dialisis del Hospital III – JULIACA ESSALUD. (Proyecto

de tesis). Cusco, Peru.

Calderón, M. (2012). Manual de funcion renal y enfermedades mas frecuentes. MEXICO:

Editorial Alfil S. A. de C. V.

Campos , I., Hernadez , L., Pedroza , A., Medina , C., & Barquera , S. (2018). Hipertension

Arterial en adultos Mexicanos: prevalencia, diagnostica y tipo de tratamiento. Scielo.

Castellanos , J. L., Diaz, L. M., & Lee, E. A. (2015). Medicina en Odontologia: Manejo en

enfermedades sistemicas. Mexico: El Manual Moderno S. A.

Cedeño, M., Rivas, R., & Tuliano , C. (2013). Manejo Odontologico del Paciente con

Enfermedad Renal Cronica Terminal: Revision bibliografica. Acta Oodntologica

Venezolana, Vol 51 N 1.

Cobos, M., De la cruz, A., & Ibarra, K. (2018). Hipertension arterial e insuficiencia renal:

repercusiones estomatologicas, una revision . Scielo, vol. 34. no. 4 . Retrieved from

scielo.

58

Cobos, R., Lorduy, C., & Muñoz, C. (2012). Salud oral en pacientes con insuficiencia.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA, Vol. 28 - Núm. 2. Correo Científico médico de Holguín. (2018). Comportamiento epidemiologico en pacientes

con Enfermedad renal en Ecuador. CCM-.

Diaz, c., Presiga, p., & Zapata, c. (2017). Calidad de vida relacionada con la salud y

adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedad renal cronica en Antioquia-

Colombia. Revista de Educacion y Desarrollo.

Doublet , J. D. (2017). Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y

tratamiento. ScienceDirect-Elsevier, pag: 1 -14.

Galindo M, Molina , R., & Pablos Alvarez , J. (2017). Lupus eritematoso sistémico (I).

Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas. Historia natural. Pruebas diagnósticas.

Diagnóstico diferencial. ScienciaDirect-Elsevier, 1429-1439.

Gilbert, D., Chambers, H., Eliopoulus, G., & Sande , M. (2016). The Sanford Guide to

Antimicrobial therapy. Renal adjustments, 46 EDI P 131-36.

Gorostidi, M., Santamaría, R., Alcázar, R., Fernández-Fresnedo, G., Galcerán, J.,

Goicoechea, M., . . . Rodríguez, M. (2014). Documento de la Sociedad Española de

Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología, 34(3):302-16.

Herrera Alvarado, K. M. (2019, Marzo 20). Estado dental y periodontal en pacientes con

insuficiencia renal crónica. Serdidyv S.A, 2018. Guayaquil, Guayas , Ecuador .

Huidobro, J. P., Tagle, R., & Guzmán, A. M. (2018). Creatinina y su uso para la estimación

de la velocidad de filtración glomerular. Scielo , vol.146 no.3.

Lecca Rojas , M., Meza, j., & Rios Villasis , k. (2014). Manifestaciones bucales en pacientes

con insuficiencia renal cronica en hemodialisis. revista estomatologica herediana,

24(3). 147-154.

59

Lima Alfaro, M. D. (2017, Noviembre ). Caracterización del estado de salud estomatológica

de pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica en estadíos Kdoqui III que

reciben tratamiento de diálisis peritoneal y hemodiálisis en UNAERC, Guatemala.

(Tesis previa a la obtencion de titulo) . Guatemala .

Lorenzo, V. (2016). Enfermedad renal cronica . Sociedad Española de Nefrologia, Nefrologia

al Dia .

Martinez, A., Gorriz, J., Bover, j., Morena, J., Cebollada, J., & Escalada, J. (2014).

Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica.

Atencion primaria / Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria., pag

501- 519.

Méndez, A., & Rivera, G. (2017). Nefrologia para Enfermeros. Guayaquil : El Manual

Moderno .

Ministerio de Salud Publica. (2018). Prevencion, diagnostico y tratamiento de la enfermedad

renal cronica. Quito: Guia de practica clinica.

Mojena , M., Suarez, A., Ruiz, Y., Blanco, N., & Carballo , R. (2018). COMPLICACIONES

MAS FRECUENTES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

TERMINAL SOMETIDOS A DIALISIS. Revista electromica DR Zoilo Maridello

vidaurrete, vol. 43 numero 3.

Molinare, P., Ludwing, k., & Quiroz, P. (2018). Estomatitis Uremica como complicacion de

oral en Insuficiencia Renal Crónica: reporte de caso y revision de literatura. Scielo-

Internacional Journal of Odontostomatology, 304-308.

Netter , F. (2009). Anatomia del Riñon. Libro de anatomia descriptiva de Netter. Obando-Moreno, D., & Vallejo-Rosero, K. (2017). Influencia en los signos vitales tras la

administración de anestésico local con. Revista Cientifica Dominio de las Ciencias,

3(1), 73-84. Retrieved from http://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/index

http://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/index

60

Pereira Rodríguez , J., Boada Morales, L., Peñaranda Florez, D., & Torrado Navarro, Y.

(2017). Dialisis y hemodialisis. Una revisión actual según la evidencia .

Ramón, J., Aizpurua, I., Albizuri, M., Alfonso, I., Armendáriz, M., & Barrondo, S. (2014).

Dosificación de medicamentos en la enfermedad renal crónica. INFAC, 1-11. Rivas, E. M., Zerquera, G., Hernández, C., & Sánchez3, B. V. (2017). Manejo practico del

paciente con Diabetes Mellitus en la atencion primaria de salud. Finlay , 229-250.

Teran, M. d. (2011). Enfermedad renal cronica. Revista de actualizacion clinica

Investigativa, 558-564.

Vijayan, A., & Cheng, S. (2015 ). Manual washington de Especialidades Clinicas . España :

Wolters Kluwer Health.

Villadegut, G. (2008). Enfermedad renal y la boca . Hiperplasia Gingival como consecuencia

de terapia con ciclosporinas .

Vizuete Bolaños , M. X. (2017, Enero). Estado de salud bucal en pacientes con insuficiencia

renal cronica bajo tratamiento de hermodialisis, atendido en el centro ¨Nefrology¨.

(Tesis previo a la obtencion del titulo de Tercer nivel) . Quito, Pichincha, Ecuador.

Vizuete, M., Dona, M., Gordon, D., Sempertegui, D., Sosa, M., & Singo, C. (2018). Estado

de salud bucal en pacientes con insuficiencia renal cronica bajo tratamiento de

hemodialisis. Revista Odontologica Mexicana, Vol 22. pag 206-213.

61

ANEXOS.

ANEXO 1: GLOSARIO

Normocrómico: Se dice del hematíe adulto que presenta un color normal, porque contiene

una cantidad adecuada de hemoglobina.

Eritropoyetina: Una hormona producida por los riñones sanos que le dice a la médula ósea

que produzca eritrocitos (células sanguíneas rojas). La falta de esta hormona puede llevar a

una anemia renal.

Hemoglobina: La sustancia en los eritrocitos que transporta oxígeno por todo el cuerpo, Un

nivel reducido de hemoglobina se conoce como anemia.

Fallo Renal: Es la última etapa de la enfermedad renal crónica Urea: Se encuentra en mayor proporción en la orina, en el sudor y en la materia fecal. Es el

principal producto terminal del metabolismo de las proteínas en el humano y en los demás

mamíferos.

Creatinina: La creatinina es un producto de desecho generado por los músculos como parte

de la actividad diaria.

Disgeusia: La disgeusia es un síntoma semiológico que denota alguna alteración en la

percepción relacionada con el sentido del gusto

Cacogeusia: Es la sensación prolongada de alteraciones en el sentido del gusto percibido

como desagradable

Disnea: Ahogo o dificultad en la respiración

62

Adinamia: Ausencia total de fuerza física que es síntoma de algunas enfermedades graves

Anemia: Síndrome que se caracteriza por la disminución anormal del número o tamaño de

los glóbulos rojos que contiene la sangre o de su nivel de hemoglobina

Anemia Renal: La caída de los valores de la hemoglobina provocada por la enfermedad

renal. Lleva a una reducción de la capacidad de transportar el oxígeno de la sangre

Hipervolemia: Al trastorno hidroelectrolítico consistente en un aumento anormal del

volumen de plasma en el organismo

Hipovolemia: Es una disminución del volumen circulante de sangre u otros líquidos dentro

del sistema cardiovascular, debido a múltiples factores como hemorragia, deshidratación,

quemaduras, entre otros.

Poliuria: Excreción muy abundante de orina. Nicturia: Expulsión involuntaria de orina durante la noche

Trombastenia. es una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia de tipo autosómico

recesivo en la que el recuento de plaquetas es normal, pero aparecen aisladas sobre el frotis

de sangre.

Amenorrea: Ausencia de períodos menstruales mensuales. Albumina: Proteína en el plasma sanguíneo que actúa como portadora y ayuda a

mantener el volumen sanguíneo y la presión arterial

Albuminuria: Afección en la que la albumina está presente en la orina. En los

riñones existen filtros que impiden que pasen moléculas grandes, ejemplo, la

albumina. Si estos filtros se dañan, la albumina pasa de la sangre a la orina

Disfagia: Dificultad para tragar alimentos o líquidos, que surge de la garganta o el esófago y

va desde una leve dificultad hasta el bloqueo completo y doloroso.

Síndrome Urémico: Es una enfermedad que se caracteriza por insuficiencia renal, anemia

hemolítica, trombocitopenia y defectos de la coagulación

63

ANEXO 2: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES JULIO AGOSTO AGOSTO SEPTIEMBRE SEPTIEMBRE OCTUBRE

REVISAR

INFORMACIÓN

X

X

X

SUSTENTACIÓN X

ANEXO 3: PRESUPUESTO

INSUMOS COSTO

TOTAL

SALUD ORAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

Documents

Transcript of SALUD ORAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL