MEDISAN 2001;5(4):103-107

ACTUALIZACIÓN

Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” INTOXICACIÓN POR CIANURO Dr. Aurelio Rodríguez Fernández 1 y Dra. Cecilia del Pozo Hessing 2

RESUMEN

El cianuro, sal resultante de la combinación del ácido cianhídrico con diversos compuestos, es un componente de exposición en trabajadores que fabrican plásticos, goma sintética, en los que limpian oro y plata y en otros. Puede provocar intoxicaciones si es absorbido, así como también acidosis metabólica, alteraciones del transporte de oxígeno y aumento del ácido láctico. Sus manifestaciones clínicas y tratamiento dependen de la puerta de entrada y su terapéutica estará encaminada a corregir la acidosis metabólica, así como a administrar oxigenación, hidroxicobalamina y EDTA di cobalto (Kelocyanor). Descriptores: CIANUROS; ENVENENAMIENTO; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

El cianuro es una sal resultante de la

combinación del ácido cianhídrico con di-versos compuestos; algunas de estas sales o derivados son absorbibles por el tubo di-gestivo, como el cianuro potásico, pero otras no, entre ellas el fenocianuro férrico o azul de prusia; de ahí la importancia de identificar el tipo de cianuro y la vía de ab-sorción para evitar la toxicidad. Altas dosis de nitroprusiato sódico pueden libe-rar una cantidad suficiente de cianuro como para producir un cuadro de intoxica-ción; compuesto este que suele aparecer normalmente en la sangre de individuos sanos como resultado del metabolismo de la vitamina B12 y alimentos como la yuca y del consumo de tabaco. Están expuestos los que trabajan en la limpieza de oro y plata, en la fabricación de plásticos y de goma sintética, en la producción de lana y seda y en atmósferas de humo como con-secuencia de la combustión durante incen-

dios.1- 3

Manifestaciones clínicas

El cianuro se une a la citocromooxi-dasa de forma reversible, inhibe la fosfo-rilación oxidativa y daña aquellos tejidos que más dependen de ella, como el mio-cardio y el sistema nervioso central. Dada su afinidad por el hierro (Fe +3) oxi-dado, presente en la cadena respiratoria de la célula (citocromooxidasa), se une a este elemento bloqueando dicha cadena y, por ende, la respiración. El centro respiratorio puede estar inicialmente estimulado por la acidosis metabólica, pero finalmente se inhibe en las intoxicaciones graves; dicha estimulación se debe además a un efecto de estimulación directa de quimiorrecepto-res en los centros respiratorio y cardíaco. Los pacientes expuestos a sales o gases de cianuro pueden presentarse de tres mane-ras:

----------------------- 1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista. Master en Toxicología Clínica 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista

I. Inhalación de ácido cianhídrico o de formas gaseosas con ion cianuro

a) Pacientes asintomáticos: Por lo general no han absorbido una dosis tóxica de cianuro, pero de todos modos se im-pone conocer su estado acidobásico mediante una gasometría; si no hay acidosis metabólica, puede descartarse la intoxicación aguda.

b) Pacientes sintomáticos. Se dividen en 3 subtipos:

1. Con polipnea o bradipnea y ansiedad: Modo más frecuente de presentación, ya que el paciente expuesto a estos ga-ses teme a una muerte inminente. Si concomita con una acidosis metabó-lica, es casi seguro que ha estado ex-puesto al cianuro; aunque la ausencia de trastornos de la conciencia y con-ductuales, taquicardia, hipotensión o choque revela que se trata de un caso grave, pues se ha producido, sin duda alguna, una inhibición enzimática.

2. Pacientes en paro cardiorrespiratorio: En este caso han absorbido una dosis potencialmente mortal.

II. Ingestión de una sal

Las manifestaciones clínicas se corresponderán con el tipo de sal: las solubles en el contenido gástrico (cia-nuro de sodio, potasio, calcio o amo-nio), poco solubles (oxicianuros de plata, cobalto, cobre, mercurio u oro), y prácticamente insolubles (ferrocia-nuro). Debe tenerse en cuenta que di-chos pacientes pueden desconocer el tipo de sal o encontrarse éstas en vías de absorción y presentar entonces ma-nifestaciones clínicas sobreañadidas a las citadas previamente. 1, 4, 5

Diagnóstico Los signos y síntomas pueden estar en-mascarados por la gran ansiedad que sue-len presentar los intoxicados. La realiza-ción de una gasometría y examen bioquí-mico que incluya ácido láctico constituyen la exploración elemental para valorar el grado de intoxicación, en especial la apa-rición de una acidosis metabólica; sin em-

bargo, aunque el cianuro puede identifi-carse en algunos laboratorios, este resul-tado nunca demorará las medidas terapéu-ticas a adoptar. Tratamiento Variará de acuerdo con el compuesto ab-sorbido y las manifestaciones clínicas en-contradas. A. Inhalación de ácido cianhídrico o cia- nógeno

1. Pacientes asintomáticos. Si la gaso-metría no revela acidosis metabó-lica, puede descartarse la intoxica-ción; pero de todas formas debe realizarse un electrocardiograma, y si el resultado es normal, puede darse el alta. Si existiera acidosis metabólica, se valorará la admi-nistración de bicarbonato para corregirla. Después de 3 a 4 horas de vigilancia, si los parámetros vi-tales siguen siendo normales y no se detectan alteraciones gasométri-cas, los pacientes pueden ser egre-sados.

a) Con polipnea y ansiedad se indicarán gasometría y electrocardiograma y se evaluarán sus signos constantes vita-les; si todos los hallazgos son norma-les, se administrará diazepam y se procederá al alta. La presencia de aci-dosis metabólica evidencia que el pa-ciente ha estado probablemente ex-puesto al cianuro; pero si no ha expe-rimentado trastornos de la conciencia o conductuales ni cardiovasculares, ello significa que la exposición ha sido leve, por lo cual debe conside-rarse, si procede, corregir la acidosis con bicarbonato, administrar diaze-pam, mantener la fase de observación durante 48 horas, así como repetir el electrocardiograma, y si los signos vi-tales se mantienen normales, entonces puede autorizarse el egreso.

b) Con polipnea, acidosis metabólica, trastornos de conducta y alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipoten-

c

B

sión, choque) se considera un caso grave, que debe ser tratado como sigue:

-Corrección de la acidosis metabó lica.

-Oxigenación con máscara, con re-servorio tipo Monagan, para dar la máxima fracción inspiratoria de oxígeno posible (100 %).

- Hidroxicobalamina o vitamina B12: 5 g por vía intravenosa (IV) en 15 min.

- Si no ha habido respuesta a la hidroxicobalamina, con empeora-miento de la acidosis, deterioro de la conciencia, arritmias cardíacas o choque, o este antídoto no se en-cuentra disponible: EDTA di co-balto (Kelocyanor), 600 mg por vía IV, se repetirán 300 mg a los 15 min si no se han obtenido resulta-dos favorables.

- Si continúa sin respuesta, añadir tiosulfato sódico al 25 %, 50 mL por vía IV, e incluso puede ad-ministrarse luego una dosis de 25 mL a los 30 min.

) Pacientes en paro cardiorrespiratorio: Se iniciarán las medidas de reanima-ción, oxigenoterapia al 100 %, corrección de la acidosis láctica con bicarbonato, hidroxicobalamina (primera opción) más EDTA di co-balto (segunda opción) o comple-mento de la primera a las dosis ya descritas.

. Ingestión de una sal Debe practicarse siempre un lavado

gástrico (los eméticos están contra-indicados) y administrarse carbón activado (30 g) y un catártico, así como aplicar las demás medidas te-rapéuticas en función del estado del paciente. La diuresis forzada, la hemoperfusión, la hemodiálisis y la oxigenación hiperbárica no están nunca indicados. Los agentes meta-hemoglobinizantes anticianuros (ni-trito de amilo, nitrito sódico) se con-sideran actualmente obsoletos.

Metahemoglobinizantes

La metahemoglobina constituye una forma oxidable de la hemoglobina, y aun-que la metahemoglobinemia puede ser hereditaria, la forma más frecuente es la adquirida después de la exposición a una gran variedad de sustancias químicas, ali-mentos y productos farmacéuticos. Entre los principales tóxicos metahemo-globinizantes figuran:

Los nitritos y nitratos, cuya fuente de intoxicación puede ser el agua de pozos contaminados, plátano, carnes, papa, pla-guicidas como el Sudcapur, clorato de so-dio, bromatos, yodatos, medicamentos hi-potensores y vasodilatadores como el ni-troprusiato de sodio, nitroglicerina, anili-nas utilizadas como tintes para ropas y cal-zado; fenacetina (empleada anteriormente como analgésico); benzocaína y prilocaína, usadas como anestésicos locales; sulfonas; primaquina; cloroquina; permanganato de potasio; disolventes como el nitrobenceno, metoclopramida, nitrito de amilo y otros.

La vía de intoxicación suele ser la oral, pero pueden penetrar a través de mucosas y piel, como ocurre con la anilina y el permanganato de potasio. Generalmente, el carácter de la intoxicación es accidental, al confundir la sal común con nitratos en la elaboración alimentos; y por sobredosis, al emplear anestésicos locales en lactantes, cuyos mecanismos de reducción son inma-duros, en la preparación de biberones o fórmula basal en hospitales pediátricos. 1, 5

Fisiopatología

La metahemoglobinemia adquirida se produce cuando la tasa de formación de metahemoglobina excede la de reducción, luego de una exposición a diversos agentes oxidantes. La metahemoglobina es una hemoglobina anómala, en la cual la molé-cula de hierro del grupo hem se halla en estado férrico (Fe +++), a diferencia de lo que ocurre en la hemoglobina normal, donde el hierro se encuentra en forma di-valente (Fe ++). Estos agentes tóxicos me-

tahemoglobinizantes se dividen en directos e indirectos: los primeros solo ejercen la acción in vivo, debido a que no son meta-hemoglobinizantes por ellos mismos y ne-cesitan ser transformados previamente por el metabolismo tisular; entre los más re-presentativos se encuentran los aminoderi-vados (anilina, fenacetina) y nitroderivados (nitrobenceno) de los hidrocarburos aro-máticos. Todos ellos son agentes también hemolizantes al destruir el hematíe; en cambio, los metahemoglobinizantes direc-tos como los nitritos, nitratos, bromatos, cloratos y otros, actúan como agentes oxi-dantes tanto in vivo como in vitro. Debido a su acción, la formación de metahemo-globina se realiza directamente como re-sultado de la transformación del hierro ferroso en férrico.

El aumento de la tasa de metahemoglo-bina en sangre produce dos tipos de sínto-mas: por un lado, una cianosis caracterís-tica de piel y mucosas y, por otro, mani-festaciones dependientes de la hipoxia hística. La cianosis por metahemoglobi-nemia aparece a partir de 1,5 – 2 g/ 100 mL de metahemoglobina formada, la cual desplaza hacia la izquierda la curva de di-sociación de la oxihemoglobina, de modo que la hemoglobina que permanece fun-cionante, se combina con el oxígeno a su paso por los pulmones, pero lo cede mal a los tejidos; además, la metahemoglobina queda invalidada para el transporte de ese gas. 5

Manifestaciones clínicas

La metahemoglobinemia tóxica debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de todo paciente cianótico. La cianosis de piel y mucosas, que constituye el principal signo clínico de esta intoxicación, es más visible en pómulos, pabellones de la oreja, ventanas nasales, uñas, palmas de manos, labios, conjuntivas oculares y velo del pa-ladar. Mejora muy poco si se administra oxígeno, sobre todo cuando se acompaña de valores normales de la presión arterial de oxígeno en la gasometría de la sangre arterial. La presencia de metahemoglobi-

nemia en el torrente sanguíneo le confiere un color achocolatado.

Pueden existir manifestaciones clínicas dependientes de la hipoxia, cuya intensidad dependerá de la tasa de metahemoglobina y de la rapidez con que se ha formado. Los principales síntomas son: cefalea, disnea, visión borrosa, pulso filiforme, náuseas, vómitos, taquicardia y, en casos muy gra-ves, convulsiones y coma. Con tasas de metahemoglobina superior a 70 %, la evolución es fatal.

El diagnóstico se fundamentará en la anamnesis y presencia de cianosis sin hipoxemia, que se corroborará mediante análisis espectroscópico con cooxímetro. La saturación de oxígeno en sangre arterial obtenida a partir de una gasometría arterial no es útil, ya que esta fue calculada a par-tir de la presión parcial de oxígeno; por otro lado, como el oxímetro mide la satu-ración arterial de oxígeno, en presencia de metahemogobinemia tenderá a sobreesti-mar esa saturación y no servirá para valo-rar la verdadera situación clínica de estos enfermos, de manera que la única prueba válida es una cooximetría y resultan inúti-les la gasometría y pulsimetría. 2, 4, 5

Tratamiento

Será de soporte (oxigenoterapia), unido a la eliminación de la fuente de intoxica-ción. Si esta ha sido a través de la piel y mucosas, se procederá a retirarle al pa-ciente las ropas y el calzado que hayan sido la causa de la intoxicación (tintes); pero si la vía de absorción fue la oral, será útil administrar carbón activado (1 g/ kg de peso) luego del lavado gástrico.

El fármaco ideal es el azul de metileno al 1 % en dosis de 1 – 2 mg / kg de peso (0,1 – 0,2 mL / kg) por vía intravenosa du-rante 10 minutos. Este antídoto se utilizará si la metahemoglobinemia es superior al 30 %; dosificación que podrá repetirse si no se obtiene respuesta hasta alcanzar el máximo de 7 mg/kg de peso, ya que el propio azul de metileno deviene metahe-moglobinizante en dosis superiores.

Si existiera hemólisis o el paciente es-tuviera en estado de coma profundo o no hubiera respuesta al azul de metileno, como suele ocurrir con el clorato sódico, se emplearán técnicas de depuración extrarre-nal como la exanguinotransfusión, me-diante la cual se eliminan la sustancia

tóxica, la metahemoglobinemia y los pro-ductos de la hemólisis, de manera que se evita el riesgo del fracaso renal y se repone entonces la hemoglobina funcionante, ca-paz de transportar adecuadamente el oxí-geno. 3 - 5

ABSTRACT Cyanide Poisoning The cyanide, a salt resulting from the combination of hydrocyanic acid with several compounds, is an exposure component in workers manufacturing plastics and synthetic rubber, and in those cleaning gold and silver and in other workers. If it is absorbed, it can cause poisoning, as well as metabolic acidosis, oxygen transport disturbances and lactic acid increase. Its clinical manifestations and treatment depend on the portal of entry, and its therapeutics will be aimed at the correction of metabolic acidosis and at the administration of oxygen, hydroxycobalamin and EDTA di cobalto (Kelocyanor). Subject headings: CYANIDES; POISONING; INTENSIVE CARE UNITS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Viccellio P. Handbook of medical toxicology. Boston: Little Brown’s; 1993:46-8. 2. Marruecos L, Nogué S, Nolla J. Toxicología clínica. Barcelona: Springer–Verlag Ibérica;

1993:6-10. 3. Baud F, Barriot P, Riou B. Les antidotes. Paris : Masson; 1992:117-30. 4. Curry S. Medical toxicology. Critical care clinics. Philadelphia:W.B.Saunders; 1997:206-

10. 5. Dueñas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos.

Barcelona: Masson; 1999:207-10. Dr. Aurelio Rodríguez Fernández E-mail: aurelio@ucilora.hsl.scu.sld.cu