SARAY RODRÍGUEZ GARCÍA R2 MEDICINA INTERNA · desplazando a FID ... Dolor en FII e hipogastrio,...

SARAY RODRÍGUEZ GARCÍAR2 MEDICINA INTERNA

Servicio Medicina Interna

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Reto para el médicoVariedad etiológicaUrgencia vitalSíntomas anodinos pueden ocultar patología grave

Requiere diagnóstico preciso


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DISTENSIÓN: Vísceras huecas (R nociceptivos en la capa muscular)Órganos sólidos (R nociceptivos en la cápsula)Peritoneo visceral, mesenterioPeritoneo parietal, epiplon: carece de R

INFLAMACIÓN: dolor por liberación de histamina, serotonina y PGPared intestinal, peritoneo visceral y mesenterio


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ISQUEMIA: dolor por acumulación de metabolitosTRACCIÓN VASCULAR: dolor a partir de R de la adventicia vascular


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INFLAMACIÓN DEL PERITONEO PARIETALDolor sordo, constante y localizado en la zona afectadaAumenta con los cambios de posición, la tos, los estornudos paciente quietoPuede darse contractura de la musculatura afectada


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OBSTRUCCIÓN DE VÍSCERA HUECAInicio intermitente, se vuelve constante si la víscera se dilataDifuso, aunque la localización puede orientar▪ Vía biliar: HCD con irradiación hacia clavícula▪ Intestino delgado: supraumbilical o periumbilical▪ Colon: infraumbilical con irradiación lumbar▪ Vejiga: suprapúbico▪ Uréteres: flancos con irradiación a genitales


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PATOLOGÍA VASCULARConstante y difusoMuy intenso, pero pocos hallazgos en la exploraciónPensar en aneurisma de aorta complicado ante dolor abdominal irradiado a región sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos.


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LESIONES EN LA PARED ABDOMINALAumenta con los movimientosNo relacionado con la ingesta

DOLOR REFERIDOPensar en patología pleuropericárdica ante todo dolor en la mitad superior del abdomenDolor de la columna vertebral distribuido por metámeras. Aumenta con Valsalva

DOLOR POR METABOLOPATÍAS


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ANAMNESISLOCALIZACIÓNCUALIDADES DEL DOLORCRONOLOGÍACIRCUNSTANCIAS QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLORSINTOMAS ACOMPAÑANTES


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Patología hepatobiliar, ulcusGD, pielonefritis aguda o cólico nefrítico, apendicitis retrocecal o pat. pleuropulmonarderecha

Patología hepatobiliar, ulcusGD, pielonefritis aguda o cólico nefrítico, apendicitis retrocecal o pat. pleuropulmonarderecha

Patología esplénica, ulcus GD, pielonofritis ag o cólico nefrítico I, pat. pleuropulmonarizquierda

Patología esplénica, ulcus GD, pielonofritis ag o cólico nefrítico I, pat. pleuropulmonarizquierda

Ulcus gástrico, procesos esofágicos, cardiopatía isquémica, pericarditis, pancreatitis, colecistitis

Ulcus gástrico, procesos esofágicos, cardiopatía isquémica, pericarditis, pancreatitis, colecistitis

Obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, pat

umbilical, problemas tóxico‐metabólicos

Obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, pat

umbilical, problemas tóxico‐metabólicos

Apendicitis, tiflitis, ileitis, adenitis mesentérica, pat

anexial, hernia inguinoescrotal, absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical,

orquiepididimitis, torsión testicular

Apendicitis, tiflitis, ileitis, adenitis mesentérica, pat

anexial, hernia inguinoescrotal, absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical,


Divertivulitis, adenitis

mesentérica, patanexial, hernia inguinoescrotal,

absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical,


Divertivulitis, adenitis

mesentérica, patanexial, hernia inguinoescrotal,

absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical,


Peritonitis, obstucciónintestinal, patología vascular

Peritonitis, obstucciónintestinal, patología vascular


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CÓLICO: obstrucción de víscera huecaVía biliar: contínuo

URENTE: patología pépticaDESGARRANTE: rotura aórticaTEREBRANTE: dolor pancreático


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INSTAURACIÓN SÚBITA

Ulcus perforado

Infarto de órgano abdominal o torácico

Neumotórax

Rotura aórtica

Torsión testicular/ovárica

Rotura de embarazo ectópico

INSTAURACIÓN RÁPIDA

Perforación de víscera hueca

Obstrucción intestinal alta

Pancreatitis

Obstrucción de vía biliar

Colecistitis aguda

Infarto mesentérico

Cólico renoureteral

INSTAURACIÓN LENTA

Diverticulitis

Apendicitis

Patología herniaria

Obstrucción intestinal baja

Perforación colónica

Retención urinaria


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PosiciónIngestaMovimientos respiratoriosDefecación


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VómitosHemático: hemorragia digestivaFecaloideo: obstrucción intestinal

Alteración del hábito intestinalDiarrea: gastroenteritisEstreñimiento sin expulsión de gases: obstrucción intestinal


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Ictericia, coluria y acoliaObstrucción de la vía biliar

FiebreInfecciónAgrava el pronóstico en los procesos quirúrgicos

Investigar síntomas urinarios (disuria, polaquiuria) y ginecológicos


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EXPLORACIÓN FÍSICAINSPECCIÓNAUSCULTACIÓNPERCUSIÓNPALPACIÓN


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ACTITUD DEL PACIENTEDolores cólicos: inquietosIrritación peritoneal: inmóvil

DISTENSIÓN ABDOMINALCICATRICES, LESIONES CUTÁNEAS, HERNIAS


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RUIDOS METÁLICOS: obstrucción de luz intestinalSILENCIO ABDOMINAL: íleo paralítico, fases avanzadas de íleo obstructivoSOPLOS AÓRTICOS O DE ARTERIAS MESENTÉRICAS: patología vascular


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TIMPANISMO GENERALIZADO: presencia de gasMATIDEZ EN DETERMINADAS LOCALIZACIONES: visceromegalias, ascitis


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SUPERFICIALSignos de irritación peritoneal: rigidez de la pared abdominal que impide su depresiónBlumberg: aumento del dolor al soltar bruscamente


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PROFUNDAMasas, visceromegalias, localización del dolorMurphy: aumento del dolor a la palpación con la inspiración colecistitisSigno del psoas: aumento del dolor con la flexión de la cadera derecha apendicitis, lesión inflamatoriaOrificios herniariosTacto rectal: masas, restos hemáticosPalpación de pulsos arteriales en MMII (pat. Aórtica)


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Determinaciones analíticasECGEstudios de imagen


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HEMOGRAMASerie roja: anemia▪ Sangrado agudo: hemoperitoneo, hemorragia digestiva

Leucocitos▪ Leucocitosis con desviación izquierda: inespecífico (cuidado en niños, ancianos, inmunodeprimidos)

▪ Leucopenia: dato de sdme de respuesta inflamatoria sistémica


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BIOQUÍMICAPerfil renal (glucosa, creatinina, Na+, K+, Cl‐): procesos metabólicos, insuficiencia suprarrenalPerfil hepático: patrón de citolisis o de colostasisPerfil pancreático (amilasa y lipasa)Enzimas miocárdicos (CK, CK‐MB, Troponina)


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ANÁLISIS GASOMÉTRICOAcidosis metabólica: cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal, hipoxia tisularAlcalosis metabólica: vómitos repetidos

ANÁLISIS DE ORINAHematuria: urolitiasis, ITU, embolismos o trombosis de vasos renalesNitritos, bacteriuria: ITUβ‐HCG: embarazo ectópico


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Evaluar datos de isquemiaAlteración de la repolarización en cara inferior alterada en algunos procesos abdominales

Alteraciones embolígenasFA, áreas disquinéticas embolismos viscerales


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RX TÓRAXCausas torácicas de dolor abdominal: neumonía, neumotórax, patología diafragmáticaNeumoperitoneo


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RX ABDOMENEstructuras óseas, calcificaciones (litiasis biliar, urolitiasis, apendicolitos, calcificaciones pancreáticas)Gas intraintestinal▪ Sospecha de masas desplazan el intestino▪ Obstrucción intestinal niveles hidroaéreos, ausencia de gas distal

▪ Íleo: niveles hidroaéreos uniformes


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RX ABDOMENGas extraintestinal▪ Neumoperitoneo▪ Aerobilia patología biliar (normal en colecistectomizados)

▪ Neumatosis isquemia intestinal evolucionada

Bordes de órganos y masa▪ Imagen “en grano de café” vólvulo de sigma


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ECOGRAFÍA ABDOMINALPatología hepatobiliar, apendicitis aguda, diverticulitis aguda, alteraciones urológicasEcografía ginecológica: procesos anexiales, uterinos, EIP

TCSospecha de patología aórtica o complicaciones retroperitoneales (hematomas, abscesos)Isquemia intestinal o renal


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ENDOSCOPIA DIGESTIVASospecha de hemorragia digestiva: origen, valoración de la actividad, maniobras terapéuticasContraindicada en caso de perforación

PARACENTESISDescartar PBE en casos compatibles


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Apendicitis agudaColecistitis agudaColangitis agudaPancreatitis agudaRotura de aneurisma de aorta abdominalPerforación de víscera huecaHemoperitoneoUlcus péptico

Diverticulitis agudaObstrucción intestinalGEAIsquemia mesentéricaDolor abdominal de diversos orígenes

TorácicoGinecológicoUrológicoPsicógeno


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Patología quirúrgica aguda más frecuenteMás frecuente en la 2ª y 3ª década de vidaDolor periumbilical/epigástrio que se va desplazando a FIDAnorexia, náuseas, febrícula. Sdme. miccional en apendicitis retrocecalDatos de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda


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Origen litiásico (90%), antecedentesDolor en HCD que puede irradiarse a escápulaMala tolerancia a grasas, ingesta abundante reciente, náuseas, vómitos, fiebre ± ictericiaDatos de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierdaEcografía abdominal: litiasis en vesícula


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Infección de la vesícula biliarFactor predisponente: obstrucción del flujo biliar (coledocolitiasis, tumores de páncreas o vías biliares)Gérmenes: E. Coli, enterococcus, Klebsiella, enterobacter, pseudomonaTriada de Charcot: ictericia, dolor en HCD, fiebreDatos de laboratorio: leucocitosis, alteración de PFH


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Etiología: enólica, biliarDolor epigástrico irradiado en cinturón, náuseas, vómitos.Laboratorio: aumento de lipasa y amilasa ±hipocalcemia, colestasis, leucocitosis con desviación izquierda


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Varones de edad avanzada, HTA, EPOC. Aneurisma > 5 cm.Localización infrarrenal.Dolor epigástrico intenso, irradiado a espalda. Inicio brusco. Puede empeorar con el decúbito. Hipotensión, inestabilidad HDMasa pulsátil en epigastrio.Rx abdominal: masa


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Ulcus péptico, EII, diverticulitis, neoplasia de colon, sdme de Boerhaave.Concentración bacteriana mayor cuanto más distal sea la perforación.Abdomen timpánico, peritonismo difuso, taquicardia, sudoración oliguria.Rx abdominal: neumoperitoneo


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Rotura de bazo, hígado, embarazo ectópico, aneurisma abdominal, biopsia hepática subcutánea.Dolor abdominal con distensión progresiva, inestabilidad hemodinámica


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Investigar ingesta previa de AINEsDolor epigástrico brusco, urente. Se alivia con antiácidosCausa más frecuente de HDALaboratorio: anemia, aumento de urea.


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Edad avanzada, malos hábitos alimenticios, estreñimientoDolor en FII e hipogastrio, fiebre y diarrea o estreñimiento.Hemorragia poco frecuente


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EtiologíaID: adherencias postquirúrgicas, herniasIG: neoplasias

Abdomen distendido, timpanizado, dolor cólico y vómitos. RHAE aumentados y metálicos ausentesRx de abdomen: dilatación de asas, ausencia de gas distal, niveles hidroaéreos


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Contexto epidemiológico. Investigar sobre alimentos ingeridos recientemente y clínica en familiaresDolor difuso tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea.Exploración abdominal normalLaboratorio: leucocitosis, datos de deshidratación


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Edad avanzada, arterioesclerosis, cardiopatías embolígenas, hepatopatíasgraves, insuficiencia renal en HDExploración abdominal: normal al inicioRectorragia, acidosis metabólica en fases tardias


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1‐ PACIENTE EN SHOCKCanalización de 2 vías periféricasEstabilización HDExtracción de análisis: hemograma, bq con perfil hepático y cardiaco, amilasa, GAB, coagulación.ECGSNG y tacto rectal


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Diagnóstico etiológico

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Rotura de AAA

Hemorragia digestiva

Rotura de víscera sólida

Embarazo ectópico roto

Pancreatitis aguda

SHOCK SÉPTICO

Perforación de víscera hueca

Abscesos y otros procesos infecciosos intraabdominales


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2‐ PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTEDiagnóstico etiológicoObservaciónDeterminar necesidad de cirugíaValorar analgesia


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Manual de diagnóstico y terapéutica médica 12 de Octubre. 6ª edición.Principios de medicina interna. Harrison, 17ªed.DTM 2010.El paciente con síntomas digestivos. 2ªediciónGoogle imagénes


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