MemoriaSCIASHospital de Barcelona

P r e s e n t a c i ó n 2

L a s e g u r i d a d c L í n i c a 4

m o d e L o d e e n f e r m e r í a 1 0

L o s P r e m a t u r o s t a r d í o s 1 2

L a a n g i o P L a s t i a P r i m a r i a 1 6 L a f u n c i ó n c e r e b r a L e n e L n e o n a t o 1 8

c i r u g í a d e L a c a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a L 2 0

L a v e n t i L a c i ó n P u L m o n a r e x t r a c o r P ó r e a 2 2

L a f r a c t u r a d e c a d e r a 2 4

a h o r r o e n e r g é t i c o y t r a t a m i e n t o d e r e s i d u o s 2 8

e L h o s P i t a L d e b a r c e L o n a e n c i f r a s ( 2 0 1 2 ) 3 0

2 3

Desde 1989, año de la puesta en servicio del Hospital de Barcelona, hemos presentado anualmente la memoria de actividad cumpliendo el preceptivo rendimiento de cuentas al cual quienes tenemos la responsabilidad delegada por la Asamblea de la cooperativa estamos obligados, en un ejercicio de transparencia, rigor en la información a nuestros socios y, por qué no, de coherencia con nuestros principios.

Este año, al presentar los resultados del ejercicio de 2012, hemos elegido un formato más ameno, que presenta unos contenidos que reflejan algunos aspectos de la actividad hospitalaria, trasladan a los socios el esfuerzo de actualización y puesta al día de nuevas técnicas y de servicios que les ofrecemos, y también el esfuerzo inversor que año tras año se hace por mantener el equipamiento médico y la infraestructura e instalaciones del edificio en perfecto estado. No es una revisión exhaustiva de la actividad hospitalaria, es tan solo una selección de aquellos aspectos que nos han parecido más relevantes durante el 2012. También, como último capítulo, se presentan las principales cifras de la actividad y algunos indicadores cualitativos.

Los resultados que presentamos a la Asamblea son francamente satisfactorios, especialmente en un entorno de crisis económica que afecta muy directamente al sector sanitario, tanto privado como público. Nuestras instituciones están superando esta coyuntura adversa con éxito, fruto de mantenernos fieles a nuestros principios fundacionales, de una gestión prudente, rigurosa y transparente, y del esfuerzo y de la implicación y competencia profesional de nuestros socios de trabajo.

A todos ellos, y a ustedes, muchas gracias por su confianza y por hacer posible esta aventura.

Sra. M. Teresa BasurtePresidenta de SCIAS

Los resultados que presentamos a la asamblea son francamente satisfactorios, especialmente en un entorno de crisis económica que afecta muy directamente al sector sanitario, tanto privado como público.

P r e s e n t a c i ó n

4 5

Pese al entorno actual de crisis que afecta en los últimos años a todo el sistema sanitario, SCIAS y el Hospital de Barcelona siguen apostando por mantener y promover nuevas iniciativas en calidad y seguridad, que son, dentro del ámbito clínico, dos disciplinas con un cuerpo de conocimientos propio. Sus fundamentos comprenden el conjunto de principios, métodos y estrategias que intentan movilizar a los profesionales con el propósito de ofrecer servicios adecuados que obtengan la satisfacción y la seguridad del paciente con el menor coste posible.

Utilizando una metodología de trabajo que aplica el llamado Ciclo de Mejora Continua de la Calidad y estándares basados en la Joint Commission International, se han formado alrededor de 40 comisiones, grupos de trabajo y grupos de mejora asistencial en los que participan más de 200 personas. Nueve de los servicios asistenciales del centro ya se han certificado según la norma ISO 9001.

La Comisión de Calidad y Seguridad Clínica (CdCS) es un órgano asesor de la estructura técnica del Hospital de Barcelona creado con la función de definir, mantener y difundir una política establecida en calidad y seguridad. Coordina los trabajos del programa de mejora de la actuación del hospital, colabora con las distintas comisiones y grupos de trabajo, da apoyo técnico y metodológico y elabora anualmente una auditoría que revisa de manera sistemática y continua los datos aportados. Asimismo, participa en diferentes programas entre centros con una temática relacionada.

Durante el año 2012 destacan varios aspectos relevantes relativos a la actividad en el ámbito de la seguridad clínica:

• El sistema de clasificación de la actividad por análisis de costes por GRD (grupos relacionados de diagnóstico), que ya se utiliza prácticamente en todos los procesos de gestión del Hospital de Barcelona, ha

La seguridad clínica, el compromiso por una atención óptima

sus fundamentos comprenden el conjunto de principios, métodos y estrategias que intentan movilizar a los profesionales con el propósito de ofrecer servicios adecuados que obtengan la satisfacción y la seguridad del paciente con el menor coste posible.

CoMiSión De CaliDaD y SeGuRiDaD ClíniCa (CDCS)

CiClo De CaliDaD

Detección y priorización

análisis Causal

Definiciónde criterios

Diseño de estudios de evaluación

acciones de mejora

implantación

Re-evaluación

Dirección médica y

enfermería

Comisiones y grupos de

trabajo

CdCS

L a s e g u r i d a d c L í n i c a

Los valores críticos de laboratorio

el error de medicación

6 7

pacientes con cáncer. Incluye el hospital de día para tratamientos de quimioterapia, la cirugía de alta especialización, el servicio de psicooncología, el servicio de cuidados paliativos domiciliarios –que funciona las 24 horas de los 365 días del año–, el registro de tumores y un comité de enlace multidisciplinar para la toma de decisiones y consejo en casos complejos, entre otras funciones.

• La auditoría de calidad es la revisión sistemática, objetiva y continuada de los datos que aportan las comisiones y grupos de trabajo. Del trabajo llevado a cabo se extrae un documento con los datos más relevantes –algunos de ellos constan en un apartado específico al final de esta memoria–.

• Al mismo tiempo, se han desarrollado nuevos proyectos, como el grupo de trabajo de profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes quirúrgicos, el programa de entrega de la relación de medicación administrada diariamente en cada paciente, la creación del documento de políticas para la seguridad del paciente y sistemas de detección y evaluación de incidentes, el protocolo para el recuento de gasas en quirófano…

En vistas al futuro inmediato, las perspectivas contemplan mantener las distintas actividades, tareas y proyectos actuales, junto con la incorporación de nuevas comisiones (por ejemplo, en el área materno-infantil), grupos de trabajo (por ejemplo, sobre incidencias en exploraciones complementarias), protocolos en seguridad, revisiones de estándares de la Joint Commission y la auditoría interna sobre el uso de hemoderivados, entre otros.

En materia de seguridad clínica, el Hospital de Barcelona mantiene la voluntad de querer conocer los posibles problemas, buscarles soluciones y, al mismo tiempo, avanzar y

trabajar con el objetivo de no tener ninguno. Buen ejemplo de la exhaustividad en la prevención de problemas relacionados con la seguridad del paciente es el trabajo que se lleva a cabo en seguridad relacionada con el establecimiento de valores críticos en el laboratorio y con los medicamentos.

los valores críticos de laboratorioEn lo referente a los valores críticos, el laboratorio de análisis clínicos es una herramienta de la cual disponen los servicios clínicos para diagnosticar y evaluar a los pacientes, detectando o confirmando patologías, y para realizar seguimientos en el transcurso de los tratamientos médicos. En el laboratorio clínico se pueden obtener resultados de los análisis que pueden tener valores alarmantes o críticos, que son los que indican estados fisiopatológicos que pueden poner en peligro la vida de forma inminente a menos que se tomen medidas terapéuticas. En la bibliografía de referencia no existe consenso sobre cuáles son las magnitudes biológicas susceptibles de presentar valores alarmantes ni sobre las cifras ante las cuales se debe actuar inmediatamente. Por tanto, cada centro debe decidir cuáles son las magnitudes a seguir.

En el año 2008 en el Hospital de Barcelona se diseñó y puso en marcha una aplicación informática para el seguimiento de los pacientes con resultados analíticos con valores alarmantes. Las pruebas y los resultados a tener en cuenta en el seguimiento de los pacientes se seleccionaron de manera consensuada entre los especialistas clínicos de las áreas de urgencias, medicina interna y unidad de cuidados intensivos, conjuntamente con dirección médica y los profesionales del laboratorio. Es muy importante que la detección y comunicación de resultados críticos, así como la actuación sobre el paciente, se lleve a cabo con una implicación multidisciplinar de todos los profesionales que deben atender al enfermo.

En la Figura 1 se pueden ver los pasos a seguir en el seguimiento de todos los valores alarmantes, que han sido diseñados cuidadosamente para evitar que ningún caso pase inadvertido. Cuando el laboratorio detecta un valor alarmante, avisa inmediatamente por teléfono a la enfermera responsable del paciente y registra informáticamente el nombre de la persona receptora de la información. La enfermera, además de escribir la incidencia al curso de enfermería, debe informar al médico responsable o, en su defecto, al especialista de guardia; es éste quien debe realizar la actuación médica sobre el enfermo y anotar su acción en el curso clínico. Finalmente, los facultativos del laboratorio, o en su ausencia los médicos de guardia de la unidad de cuidados intensivos, son quienes deben velar por que todos los casos hayan sido tratados adecuadamente y dar el caso por tramitado cuando se produce una solución satisfactoria para el enfermo. En la mayoría de los procedimientos aquí descritos, el ordenador imprime hojas de aviso tanto en el laboratorio como en la unidad donde está ingresado el paciente para, así, evitar errores humanos.

En el Hospital de Barcelona las magnitudes biológicas seleccionadas para el seguimiento de los valores alarmantes son las que detectan anemias severas, alteraciones de la coagulación, acidosis, trastornos electrolíticos, toxicidad por algún medicamento, infartos agudos de miocardio y alteraciones en el metabolismo de los glúcidos. Los primeros resultados fueron presentados en 2010 en el Congreso Catalán de Ciencias del Laboratorio Clínico y en el Congreso de la Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos. Durante el año 2012 se registraron un total de 3.558 resultados alarmantes, sobre un total de 323.122 determinaciones, lo cual significa que un 1,1% del total de analíticas realizadas en

un año tiene un resultado sobre el que se ha actuar de inmediato.

La detección de determinadas infecciones en los pacientes también genera avisos urgentes a los especialistas responsables. La presencia de microorganismos en sangre o en líquidos estériles se avisa por vía telefónica al médico responsable, o al de guardia, y por vía informática. Todos los casos se revisan diariamente en una reunión conjunta entre clínicos, enfermeras del control de la infección y el facultativo responsable de microbiología.

el error de medicaciónEn cuanto a la seguridad del paciente y medicamentos, desde el año 1994 el Servicio de Farmacia ha trabajado con la colaboración de las enfermeras y médicos del Hospital de Barcelona en la mejora de la seguridad mediante la detección de los errores de medicación, con la motivación y el apoyo de la dirección. Se trata de un centro pionero en la implantación en España del análisis de los errores de medicación que permite detectar puntos críticos y aplicar medidas de mejora para evitar estos incidentes. El circuito de utilización de medicamentos consta básicamente de tres etapas:

• Prescripción médica• Validación y dispensación farmacéutica• Administración del medicamento por las

enfermeras

Se han aplicado dos métodos de detección de errores de medicación: la observación directa y la comunicación voluntaria. En términos de observación directa, se han realizado anualmente alrededor de 850 observaciones de administraciones de medicamentos, que es una muestra representativa del millón que se realizan en el hospital cada año. Este método es el más

sido implantado completamente en el estudio de los costes, que antes se basaba en la clasificación del ICD-9. Este cambio facilita un estudio más homogéneo de cada grupo, de los profesionales responsables, de las complicaciones, de estancias y consumos y, consecuentemente, una detección más ajustada y rápida de las posibles desviaciones de coste, sea cual sea el motivo.

• El london Protocol es la metodología que facilita la reflexión estructurada en el abordaje de los eventos adversos (casos centinela) en seguridad. Se ha implementado su utilización en aquellos casos adecuados mediante la formación de un grupo de trabajo específico, lo cual ha permitido establecer medidas específicas para minimizar el riesgo de nuevas apariciones.

• En línea con las metas internacionales de seguridad que marca la Joint Commission, se ha trabajado en alcanzar los diversos estándares en: a) identificación correcta de los pacientes, b) mejora de la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, c) reducción del riesgo de caídas de los pacientes, d) garantía de la cirugía en lugar, procedimiento y paciente correctos y e) reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria.

• En 2012 se ha participado en algunos programas multicéntricos, como los programas en Cirugía Segura (Quirófano), Lavado de Manos (Grupo de Control de la Infección), Bacteriemia cero (UCI y Grupo de Control de la Infección) y Neumonía cero (UCI).

• También se han llevado a cabo numerosas acciones relativas al Plan oncológico del Hospital de Barcelona, creado en el año 2003 y cada vez más instaurado con el objetivo fundamental de colaborar con los médicos en la mejora del diagnóstico, tratamiento y calidad de vida de los

Detección de un resultado crítico en el laboratorio

Fig.1 Descripción del circuito

Técnico del laboratorio confirma el

resultado, hace validación técnica

y comunica el resultado a la

enfermera

Se imprime un aviso a la unidad donde está ingresado el paciente

alarma informáticaautomática en el curso clínico y de enfermería

la enfermera avisa al médico

responsable

¿la enfermera localiza al médico

responsable?

no

Si

el médico decide actuación clínica

el facultativo del laboratorio o de

la uCi hace un seguimiento de los casos activos

Si el facultativo del laboratorio o de la uCi

detecta un incumplimiento del circuito, contacta con

el médico responsable para la resolución del caso

Contacta con el médico de guardia de la especialidad

el médico registra la actuación en el curso clínico

Registra la información en el sistema informático

la enfermera registra el aviso en el curso de enfermería

8 9

efectivo y se obtienen tasas de error en los hospitales que varían del 1, 2% al 20,6%, según los autores. Personal de farmacia y enfermeras realizan las observaciones y se analiza cada observación de la administración además de la prescripción médica y la validación y dispensación farmacéutica. En el Hospital de Barcelona la tasa de error ha disminuido desde un 14 % en 1994 hasta niveles de 2,4 %, que es la media de los últimos cuatro años. Esta tasa es cinco veces menor que la media obtenida en el estudio multicéntrico español EMOPEM, que es del 12,2 % en ese mismo periodo, tal como muestra la Figura 2.

Para conseguir mejora en la seguridad del paciente, se van analizando los errores de medicación detectados y se han podido aplicar las siguientes medidas de mejora:

• Extensión de la prescripción electrónica (actual 76%)

• Control informatizado de alergias• Doble control de las preparaciones de

farmacia• Profilaxis antibiótica y tromboembólica en

cirugía• Protocolos de prevención del dolor y de

náuseas y vómitos• Difusión, análisis y medidas de mejora para

los errores detectados• Dilución normalizada de los medicamentos

intravenosos en todo el hospital• Horarios normalizados de administración

de medicamentos• Normalización de la velocidad de

administración de medicamentos de especial riesgo y su doble control

• Relación de la administración con las comidas

• No validación de órdenes de forma rutinaria (por ejemplo, órdenes duplicadas)

• Comprobación de la hoja informatizada de administración de medicamentos con la orden médica

• Entrega diaria a cada paciente hospitalizado de información escrita con

los medicamentos, dosis, frecuencia y vía de administración, de modo que los pacientes puedan cooperar en la mejora de su seguridad

Este método se ha podido extender a 25 hospitales españoles, a través del Estudio Multicéntrico para Observación para la Prevención de Errores de Medicación (EMOPEM), coordinado por Carmen Lacasa y Ana Ayestarán, del Servicio de Farmacia del Hospital de Barcelona, con el apoyo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Los resultados de cuatro años de este trabajo se han publicado en la revista Farmacia Hospitalaria (Farm Hosp. 2012 Sep-Oct; 36 (5) :356-67). La comunicación voluntaria consiste en la notificación por parte del personal sanitario de los errores que se producen. En el Hospital de Barcelona se ha conseguido una buena cultura de la seguridad del paciente entre los profesionales sanitarios, al motivar esta comunicación evitando el sentimiento de culpa, el miedo al castigo, y difundiendo información sobre las medidas de mejora aplicadas. Esto explica que, paradójicamente, el número de errores comunicados aumente no porque se produzcan más sino porque se comunican más. De esta manera se facilita su análisis y la implantación de medidas de mejora. De hecho, la tasa de error obtenida por el método de observación, unas 1.000 veces más efectivo que el de comunicación, se ha dividido por cinco a lo largo de estos años.

La próxima medida de mejora general que se instaurará será el registro de la administración de medicamentos por la enfermera en soporte electrónico, que sustituirá al soporte en papel informatizado que se utiliza en la actualidad.

Fig.2 Comparación con la tasa de errores de medicación nacional española obtenida en en estudio eMoPeM

Hospital de Barcelona Nacional

14,0%

12,0%

10,0%

8,0%

6,0%

4,0%

2,0%

0.0%

2,4%

12,2%

10 11

el trabajo de las enfermeras es fundamental en cualquier organización hospitalaria y es uno de los pilares en los que se basan los resultados clínicos. La enfermería cuida del enfermo las 24 horas del día y, bien a través de los cuidados propios o bien por los trabajos delegados, su actuación condiciona el resultado final de la atención de los enfermos. Después de más de veinte años de funcionamiento, y para adaptarse al dinámico mundo de la asistencia sanitaria, el Hospital de Barcelona puso en marcha un proceso de revisión y actualización del modelo de enfermería. A finales de 2011 se planteó cómo debería ser el trabajo en las unidades de hospitalización en el futuro para modernizar los cuidados de enfermería con el objetivo de atender igual o mejor a los pacientes y ser muy eficientes. Las nuevas tendencias de calidad y seguridad clínica apuntan hacia una atención centrada en el paciente, es decir, estar a su lado el mayor tiempo posible para evitar riesgos. A propuesta de la Fundación Avedis Donabedian se realizó un estudio piloto de

cálculo de tiempos y actividades, dirigido por sus expertos. El objetivo era conseguir un punto de partida, identificar dónde se prestaba la atención, quien la proporcionaba y en qué momento. Así, se registraron las actividades que llevaban a cabo las enfermeras y las auxiliares durante las 24 horas del día. El resultado fueron 94 observaciones, 47 de enfermeras y 47 de auxiliares. Posteriormente, estas actividades observadas se valoraron para determinar cuáles aportaban valor y cuáles no, cuáles se hacían lejos del paciente, y qué alternativas de mejora existían. Los resultados, la evaluación y la comparación con la nueva propuesta han hecho que durante 2012 se hayan introducido cambios importantes en el modelo de enfermería y se hayan rediseñado la organización y los sistemas de trabajo. En un contexto en el que el paciente debe estar bien informado, debe poder seguir su proceso y tiene derecho a conocer las propuestas y alternativas de su tratamiento, el Hospital de Barcelona ha apostado porque tenga la lista de medicamentos que se le están administrando durante el ingreso, con una

información clara de los efectos esperados. Esta iniciativa ha sido muy bien recibida, sobre todo por pacientes y familias. La atención directa de enfermería hacia el paciente también ha aumentado; actividades que antes se hacían lejos de la habitación ahora se hacen lo más cerca posible, en concreto, la ronda de continuidad, o sea, la información entre los cambios de turno, que actualmente se hace cerca del paciente, siempre que no haya una contraindicación. Es un sistema que incluso permite que participe el paciente, tanto para escuchar como para dar una opinión. También es un momento en el que las enfermeras y las auxiliares revisan directamente el estado y situación del paciente al comenzar y al terminar su turno. La preparación y la administración de medicamentos también han sido objeto de cambios, ya que ahora la enfermera prepara dentro de la habitación del paciente los medicamentos que éste debe tomar. Es una mejora para la concentración de la enfermera, evita interrupciones ajenas y el paciente participa directamente. Por otra parte, los conocimientos y la experiencia se valoran con la concesión de un nivel dentro de la carrera profesional. En el año 2012 la distribución ha sido la siguiente:

10 enfermeras nivel I 4% 51 enfermeras nivel II 20%148 enfermeras nivel III 59% 41 enfermeras nivel IV 17%---------------------------------------------------250 100%

La base documentada para trabajar de forma homogénea es básica. Todas las enfermeras tienen a su alcance las normas de los procedimientos de enfermería como guía de la práctica, así como la información sobre medicamentos o tratamientos en vistas al alta del paciente. Durante 2012 se han editado o revisado 5 folletos de educación

Actualización del modelo de enfermería

Las nuevas tendencias de calidad y seguridad clínica apuntan hacia una atención centrada en el paciente, es decir, estar a su lado el mayor tiempo posible para mejorar la atención.

de medicamentos, 3 folletos de educación sanitaria (artroscopia de rodilla, dieta astringente, inhalador) y 13 procedimientos de enfermería. La organización del trabajo ha supuesto elaborar un plan de tareas para tratar de distribuir el tiempo de la manera más eficaz. Ha servido para ver que hay trabajos que no aportan valor y que pueden ser sustituidos, trasladados o eliminados. El centro sigue la línea de destacar en cada unidad unas enfermeras expertas que puedan ser el referente de otros profesionales, mantengan la formación del equipo y sean objeto de consulta. La cultura de la calidad del Hospital de Barcelona ha propiciado, también, la creación de más de 30 comisiones y grupos de trabajo. La participación de las enfermeras en los grupos de mejora y calidad es elevada, ya que cuentan entre sus miembros con más de 180 enfermeras e inciden en diversos aspectos de la asistencia, como la infección nosocomial, la prevención de los errores de medicación, la educación sobre medicamentos de riesgo, las úlceras por presión, la profilaxis de las caídas, las transfusiones de sangre o la nutrición. Estos grupos trabajan, día a día, para la mejora de los resultados asistenciales y de la eficiencia, lo que pone de manifiesto el compromiso de todo el personal con la excelencia en la atención a los pacientes.

m o d e L o d e e n f e r m e r í a

12 13

Desde hace unos años, el Servicio de Pediatría - Neonatología del Hospital de Barcelona se ha interesado por la evolución de los niños prematuros. En un trabajo publicado en 2009 en Anales de Pediatría (“Prematuros tardíos: una población de riesgo infravalorada”, que mereció el premio Jerónimo Soriano a la mejor publicación del año), se revisó el incremento de la tasa de prematuros en los últimos 17 años. Coincidiendo con los datos internacionales, se constataba que este incremento está formado casi exclusivamente por esta población de prematuros tardíos, los nacidos entre las 34 y 36 semanas, es decir, casi a término, tal como muestra la Figura 1.

la Figura 2 muestra que los prematuros tardíos son el 79% de los prematuros nacidos en el Hospital de Barcelona. La administración de corticoides prenatales, de surfactante exógeno a los prematuros y los avances en los cuidados intensivos neonatales han supuesto una mejora progresiva en la supervivencia de los prematuros más pequeños, y han dado argumentos para atender con más garantías las patologías de la madre y el feto que antes eran incompatibles con un buen pronóstico. Pero, a la vez, esto ha provocado un incremento significativo de las indicaciones

médicas para finalizar la gestación antes de término, especialmente notable en esta franja de edad gestacional mencionada, los prematuros tardíos, con la confianza de que beneficiaría el feto y no afectaría el bebé. La edad materna más avanzada, las técnicas de reproducción asistida y el incremento de gestaciones múltiples y de cesáreas (decididas éstas por diversos motivos, tanto médicos como no médicos), representan un 30% de las causas de prematuridad. Son los llamados prematuros iatrogénicos, en los que la indicación médica es la inductora principal de la prematuridad. El parto prematuro espontáneo y la ruptura prematura de membranas antes de término son las otras causas de prematuridad. Estas indicaciones médicas no siempre tienen, según la bibliografía, una evidencia científica contrastada. Como se ha evidenciado en el estudio del Servicio de Pediatría - Neonatología del Hospital de Barcelona, estos niños tienen una probabilidad de morir significativamente más alta que los niños nacidos a término (Tabla 1) o de requerir ingreso en unidad neonatal por problemas respiratorios, alimentarios, hipoglucemia o ictericia que deba tratarse con fototerapia. Esta patología, que constituye la denominada morbilidad neonatal, aumenta significativamente cuanto más corta es la edad gestacional, siendo la más baja para los que nacen entre las 39 y las 41 semanas, como ilustra la Figura 3. Los prematuros tardíos también tienen más riesgo de ingresos posteriores al alta del hospital por problemas de alimentación inadecuada e infecciones respiratorias.

Tabla 1. Revisión sistemática internacional de la tasa de mortalidad en varias unidades neonatales donde figura el trabajo en el Hospital de Barcelona. Se puede ver la significativamente más alta tasa de mortalidad entre los niños prematuros tardíos cuando se comparan con los nacidos a término.

Los prematuros tardíos, una población de riesgo poco valorada

nacer antes de término, aunque sea a las 34-36 semanas, no está exento de riesgo, y conlleva más probabilidades de morbimortalidad neonatal a corto y a largo plazo.

L o s P r e m a t u r o s t a r d í o s

27,5%

79%

12%

7% 2%

Figura 1. evolución de la tasa de prematuridad en el Hospital de Barcelona.

Figura 2. Porcentaje según edad gestacional, de prematuros nacidos en el Hospital de Barcelona

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

14 15

La problemática de esta población de riesgo reside en su prematuridad, a veces poco valorada. La consideración de las 34 semanas como límite para adquirir la maduración pulmonar fetal ha justificado hasta ahora la no administración de corticoides prenatales. Pero la inmadurez fetal y la ausencia de indicadores biológicos de “puesta a punto” del feto para abandonar la vida intrauterina condicionarán muchos de sus problemas al nacer, especialmente los respiratorios. Una mala adaptación a la vida extrauterina favorecerá muchos de los problemas posteriores. El interés creciente por estos niños hizo que la Sociedad Española de Neonatología (SEN) creara un grupo de trabajo, el SEN34-36, con el fin de recoger datos perinatales de los prematuros tardíos nacidos en los hospitales españoles y poder establecer su incidencia, mortalidad, patologías asociadas y causas inductoras de la prematuridad en esta edad gestacional. A partir de aquí, se propone elaborar unas pautas de cuidados neonatales y postnatales de esta población e instar a los obstetras a revisar sus pautas de actuación en estos casos con el fin de evitar, si es posible, la prematuridad sin poner en riesgo la vida del feto y la madre. El grupo SEN34-36 está presidido por el Dr. Xavier Demestre,

neonatólogo del Hospital de Barcelona. Nacer a las 34 semanas significa que al cerebro y al cerebelo todavía les faltan un 30% de crecimiento y maduración. El ambiente que se encontrará el bebé no será nunca el mismo que si siguiera en el interior del útero materno, protegido y nutrido correctamente. Teniendo en cuenta que, además, pueden añadirse problemas respiratorios, de hipoxemia, de hipoglucemia y un mayor gasto energético para mantener la temperatura corporal, es fácil imaginar los posibles efectos sobre el desarrollo neurológico de estos niños nacidos antes de término. El seguimiento de la evolución neurológica de los prematuros tardíos pone de relieve que presentan una mayor incidencia de alteraciones en su desarrollo, con trastornos cognitivos, de conducta y de aprendizaje cuando llegan a la edad escolar, si se comparan con los niños nacidos a término, y que se pueden detectar precozmente a los 2 y 4 años si se tiene en cuenta que son una población de riesgo. Por este motivo, el Servicio de Pediatría - Neonatología del Hospital de Barcelona ha puesto en marcha, con la ayuda de la Fundación Naccari Ravà, un proyecto de seguimiento neurológico de los prematuros tardíos nacidos en el centro y comparado con niños nacidos entre las 39 y las 41 semanas. Este seguimiento se hace mediante un cuestionario validado para esta función (ASQ-3) que rellenan los padres de los niños prematuros y los niños control a término, a los 2 y los 4 años de edad. Después de un contacto telefónico previo explicando el motivo, se envía el cuestionario vía correo electrónico o a través de una persona responsable de hacer la entrevista de forma personalizada a domicilio, si la familia lo prefiere. El estudio tiene como finalidad mejorar la atención de los niños prematuros nacidos en el hospital, detectando las problemáticas que pueden ser corregidas si se detectan

precozmente, colaborando a buscar los mejores recursos profesionales para solucionarlos. La importancia de la atención a esta población de prematuros tardíos se hace patente cuando instituciones favorecedoras de la investigación en los EE.UU., como la Fundación March of Dimes, han iniciado una campaña nacional llamada Healthy Babies are Worth the Wait –que se puede traducir por “vale la pena esperar para obtener niños sanos”– con los siguientes objetivos:

• Disminuir los nacimientos prematuros proporcionando financiación para aumentar el conocimiento de los factores que los provocan.

• Cambiar la actitud y el comportamiento de los proveedores (obstetras - neonatólogos) y consumidoras (gestantes) con el fin de transmitir a la población implicada los factores de riesgo de la prematuridad.

• Implantar estrategias para prevenir los partos prematuros.

En resumen, nacer antes de término, aunque sea a las 34-36 semanas, no está exento de riesgo, y conlleva más probabilidades de morbimortalidad neonatal a corto y a largo plazo. Siempre que sea posible y no afecte a la salud de la madre ni del feto, la gestación se prolongará hasta, como mínimo, las 39 semanas.

Figura 3. Tasa de morbilidad según la edad gestacional en el Hospital de Barcelona.

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0

34 35 36 37 38 39 40 41 42

P. Resp (%)

apnea (%)

Hipoglucemia (%)

ictericia (%)

nPT (%)

16 17

el Servicio de urgencias del Hospital de Barcelona es un servicio polivalente en el que se atienden pacientes durante las 24 horas del día, los 365 días del año. Las especialidades que puede atender son: pediatría (con neonatología incluida), traumatología, urgencias médicas, urgencias quirúrgicas, ginecología y obstetricia y, además, cuenta con el apoyo de servicios centrales como el Servicio de Medicina Intensiva, Radiología y los laboratorios de hematología y de bioquímica. El volumen de admisiones anuales se sitúa alrededor de las 45.000 admisiones, de las cuales acaban necesitando ingreso un 15 % de los pacientes atendidos. El hospital dispone de un triage específico que ordena la entrada de los pacientes para ser atendidos en función de la gravedad del cuadro patológico que presentan y del especialista que lo debe visitar. El tiempo de espera medio para ser atendido es de 24 minutos y el 90 % de los pacientes son atendidos antes de los 54 minutos de su llegada a Urgencias. Hay patologías en las que el tiempo de asistencia es muy importante para el pronóstico vital y las complicaciones que puede presentar el paciente. Así, patologías como el ictus, la hemorragia subaracnoidea, el paciente politraumático grave, el paciente séptico y la cardiopatía isquémica, tienen un protocolo de identificación inmediata en triage y prioridad para ser atendidos. Últimamente, se ha hecho un esfuerzo organizativo y de infraestructura para poder dar la mejor atención al paciente con cardiopatía isquémica y se ha instaurado la práctica de la angioplastia primaria para el tratamiento del infarto agudo de miocardio.

La angioplastia primaria como tratamiento para el infarto agudo de miocardio

La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en el mundo. Su forma más reconocida es la presentación en forma de infarto agudo de miocardio. Se trata del déficit de perfusión sanguínea del músculo cardíaco de forma repentina, es decir, se obstruyen las arterias coronarias de forma brusca con la consecuente imposibilidad de que llegue sangre al corazón. De esta manera, el territorio cardíaco que no recibe sangre deja de funcionar y es más susceptible de poner en marcha arritmias malignas que terminan con la muerte del paciente. El tratamiento ha ido evolucionando en los últimos años, de modo que se ha pasado de no poder hacer nada y sólo poder tratar las complicaciones del infarto a intentar desobstruir las arterias coronarias, primero con medicación intravenosa y actualmente con la implantación de dispositivos intravasculares que mantienen las arterias abiertas. Este último sistema se conoce como angioplastia primaria y los dispositivos se llaman stents. Múltiples estudios han demostrado que el tiempo que pasa el músculo cardíaco sin que le llegue sangre es directamente proporcional a las complicaciones del infarto de miocardio, incluida la mortalidad. Por tanto, el objetivo ante un paciente que presenta una sintomatología compatible con un infarto y que tiene un electrocardiograma diagnóstico es disminuir al máximo el tiempo que permanece la arteria coronaria responsable cerrada. También es necesario garantizar que la obstrucción queda resuelta y evitar que se vuelva a obstruir. La única intervención terapéutica que garantiza la identificación de la obstrucción coronaria y la puede resolver es la angioplastia con la implantación de un stent en el mismo momento del diagnóstico del síndrome coronario agudo. Este procedimiento invasivo necesita una infraestructura específica para que se pueda realizar que, básicamente, se compone de una

sala de hemodinamia y unos especialistas, que son los cardiólogos hemodinamistas. También hay que contar con un servicio de urgencias que active el protocolo de IAM (infarto agudo de miocardio) y un servicio de medicina intensiva (UCI) que dé el apoyo post-procedimiento. Esta infraestructura física y de personal sólo está disponible en los grandes hospitales de nuestro entorno. Esto obliga a los hospitales que no disponen de ella a realizar traslados de pacientes en situación crítica entre centros, para poder realizar el tratamiento más adecuado, con la inevitable pérdida de tiempo. En el caso del Hospital de Barcelona, hace tiempo que el centro cuenta con todos los medios para poder realizar la angioplastia primaria a todos los pacientes que lleguen con un infarto de miocardio a Urgencias. Este procedimiento terapéutico se puede ofrecer cualquier día de la semana, todas las semanas

del año y a cualquier hora.Durante el año 2012 se pudieron realizar 36 angioplastias primarias con buen resultado hemodinámico y clínico. Conjuntamente con el resto de hospitales catalanes que pueden hacer angioplastias primarias 24 horas al día, el Hospital de Barcelona ha participado en un estudio de calidad liderado por las autoridades sanitarias de la Generalitat de Cataluña y que lleva por título IAMCAT IV. Este estudio intenta determinar cuánto tiempo se tarda desde que un paciente entra por la puerta del Servicio de Urgencias hasta que se desobstruye la arteria responsable del infarto. Las guías internacionales consideran razonable que se haga en menos de 90 minutos. El tiempo medio que se ofrece en el Hospital de Barcelona es inferior a los 50 minutos. Para ello se ha diseñado un circuito con la participación multidisciplinar del Servicio de Urgencias, Radiología, hemodinamistas, el Servicio de Medicina Intensiva y todo el personal auxiliar que colabora de forma imprescindible en la realización del procedimiento. Así, hay que incluir el laboratorio, camilleros, técnicos de radiología y demás personal administrativo y de apoyo de cada una de las unidades implicadas. Durante los últimos dos años se ha llevado a cabo una labor de formación y sensibilización del personal asistencial implicado en el proceso de repermeabilización de la arteria coronaria, para hacer entender que “tiempo es corazón”. De este modo, cuando se activa el protocolo IAM, el sistema se pone en marcha de forma inmediata para tener el personal y la sala de hemodinamia operativos en el momento de hacer el procedimiento de la angioplastia y tener la arteria abierta en menos de 90 minutos. Los buenos resultados han servido de estímulo para que todo el mundo ponga su esfuerzo en conseguir mejores tiempos y, así, conseguir la reducción de la mortalidad y de las complicaciones secundarias del infarto.

La única intervención terapéutica que garantiza la identificación de la obstrucción coronaria y la puede resolver es la angioplastia con la implantación de un stent en el mismo momento del diagnóstico del síndrome coronario agudo.

L a a n g i o P L a s t i a P r i m a r i a

18 19

en las últimas décadas, se han producido grandes avances en el conocimiento de los problemas de salud durante el período neonatal, tanto en aspectos etiopatogénicos y fisiopatológicos como en los terapéuticos. La supervivencia del recién nacido críticamente enfermo y/o muy inmaduro ha aumentado espectacularmente. Sin embargo, el objetivo más importante aún es conseguir la disminución del número de niños con secuelas, fundamentalmente neurológicas. En los últimos años, la neurología neonatal se ha visto impulsada por nuevas herramientas diagnósticas que evalúan la función cerebral de una forma mínimamente invasiva. Una de ellas es la evaluación de electroencefalografía integrada por amplitud (EEGa) que permite monitorizar el estado de la función cerebral al lado del paciente. Los monitores de función cerebral son una herramienta que permite objetivar la actividad global electrocortical o la actividad cerebral específica de alguna área. Y, además, con la ventaja respecto a la EEG convencional de que tiene la posibilidad de monitorización durante largos períodos de tiempo. El Hospital de Barcelona dotó a la unidad neonatal con un equipo para monitorizar la función cerebral mediante un moderno aparato monitor modelo Olympic Brainz; con ello se ha conseguido una notable mejora en la calidad asistencial de los recién nacidos con riesgo neurológico. Este monitor realiza electroencefalografía integrada por amplitud (EEGa), analizando la amplitud pico a pico de la señal eléctrica cerebral. Se procesa la señal eléctrica primero, amplificando y filtrándola para atenuar las frecuencias <2Hz y >15 Hz, luego adapta los valores de la amplitud a escala semilogarítmica (lineal 0-10 Hz y logarítmica 10-100 Hz) y, por último, rectifica el voltaje (convirtiendo los valores negativos en positivos) y posteriormente realiza una compresión en el tiempo (velocidad 6 cm/h). La evaluación de la función cerebral es

muy útil para el estudio y/o seguimiento de varias entidades clínicas. Está indicada especialmente en los recién nacidos que hayan sufrido algún insulto hipóxico (encefalopatía hipóxico-isquémica, apnea, episodio aparentemente letal...), convulsiones, inestabilidad hemodinámica (sepsis, aspiración meconial, malformaciones cardíacas...), error innato del metabolismo (alteraciones del ciclo de la urea, hipoglucemia, hipocalcemia...), síntomas neurológicos inexplicados y también en la evaluación neurológica de los prematuros. De las entidades clínicas anteriormente mencionadas es especialmente importante el seguimiento de la función cerebral en la encefalopatía hipóxico-isquémica, ya que según el patrón observado ayudará a la decisión de iniciar tratamiento con hipotermia, técnica de reciente introducción que requiere de equipos especiales, de los cuales también dispone la Unidad Neonatal del Hospital de Barcelona. Además, el EEGa tiene un gran valor pronóstico de forma muy precoz en cuanto al riesgo de secuelas neurológicas. Es de interés, pues, destacar que la unidad neonatal del Hospital de Barcelona dispone del utillaje necesario para aplicar esta nueva técnica de tratamiento que, posiblemente, se convertirá en un aspecto fundamental (junto con otros tratamientos) para mejorar el pronóstico a corto, medio y largo plazo de los niños con encefalopatía hipóxico-isquémica. Ante la sospecha clínica de convulsiones o equivalentes convulsivos, el estudio de la función cerebral confirma su existencia y ayuda a decidir si es necesario, o no, iniciar tratamiento farmacológico y, posteriormente, permite evaluar la respuesta a este tratamiento. En los prematuros, las alteraciones de la EEGa pueden preceder a las alteraciones de la ecografía cerebral en la hemorragia intraventricular de grados III y IV, de manera que permite adelantar el diagnóstico y aplicar medidas preventivas. Es muy útil, también,

para evaluar la correcta maduración cerebral, correlacionando el patrón de EEGa durante las dos primeras semanas de vida en los nacidos antes de las 30 semanas de edad gestacional con el pronóstico a los tres años de edad corregida. Por tanto, la monitorización de la función cerebral mediante EEGa supone una mejora significativa en la asistencia integral del recién nacido, por el valor pronóstico que conllevan los hallazgos en los diferentes patrones de los registros obtenidos.

Monitorización de la función cerebral en el neonato

La monitorización de la función cerebral mediante eega supone una mejora significativa en la asistencia integral del recién nacido, por el valor pronóstico que conllevan los hallazgos en los diferentes patrones de los registros obtenidos.

L a f u n c i ó n c e r e b r a L e n e L n e o n a t o

20 21

en los últimos años, el Hospital de Barcelona ha ido configurando la oferta diagnóstica y terapéutica del cáncer, siguiendo el avance de los conocimientos científicos en cada momento, dentro del Plan Oncológico de Asistencia Sanitaria.

En este sentido, se creó el Hospital de Día en el Hospital de Barcelona para el tratamiento médico, se normalizaron las hojas quirúrgicas

para facilitar el abordaje quirúrgico de los tumores más frecuentes y se han puesto en funcionamiento tanto técnicas diagnósticas nuevas como la ecobroncoscopia para el diagnóstico del cáncer de pulmón, la ecoendoscopia para los tumores digestivos, o terapéuticas como la radiofrecuencia para el tratamiento de pequeños tumores, la cirugía de las metástasis hepáticas, la microcirugía endoscópica transanal (TEM), la cirugía endoscópica vesical con fluorescencia, la quimioembolización de tumores, la resección con láser de tumores endobronquiales y la que se desarrolla en este artículo: la cirugía radical con quimioterapia local e hipertermia (CR+HIPEC) para el abordaje de la carcinomatosis peritoneal. Todo ello bajo la dirección del Comité de Enlace Oncológico, cuya función principal es coordinar y ordenar la actuación de los profesionales de las distintas disciplinas que intervienen en el tratamiento de este grupo de enfermedades, con el fin último de mejorar los resultados clínicos de los enfermos.

El abordaje terapéutico de las enfermedades malignas que afectan al peritoneo es una de las técnicas que se han beneficiado de esta aproximación multidisciplinar, de tal forma que son ya numerosos los pacientes que han recibido un tratamiento potencialmente curativo, aplicado sobre patologías neoplásicas hasta ahora consideradas incurables.

Los tumores originados en el abdomen y la pelvis pueden diseminar por vía hemática, linfática y con cierta frecuencia lo hacen por vía peritoneal, dando lugar a la carcinomatosis peritoneal (CP) y complicando el pronóstico y calidad de vida de los pacientes. La incidencia de la CP es alta en los pacientes diagnosticados y tratados de tumores colorrectales (40%-70%), gástricos (15%-50%) y en cáncer avanzado de ovario/trompas (hasta un 75%). En otros tipos de tumores, como el pseudomixoma peritoneal, el mesotelioma peritoneal y la sarcomatosis

peritoneal, las cifras están marcadas por los datos epidemiológicos que existen sobre estas patologías poco frecuentes.

El tratamiento de la CP siempre ha sido de índole paliativo, mediante el uso de quimioterapia sistémica y cirugía, esta última orientada al control de síntomas como la oclusión intestinal. Estos tratamientos ofrecen supervivencias muy limitadas: entre 3 y 5 meses en la CP de origen gástrico, alrededor de 21 meses en la originada a partir de tumores de colon y recto, y entre 14 y 24 meses en el cáncer de ovario/trompa con afectación peritoneal. En ninguna de estas patologías se habían descrito supervivencias a cinco años con este tipo de tratamientos.

En las últimas décadas, se han generado nuevos conocimientos sobre la fisiopatología tumoral del peritoneo y sobre el impacto clínico que presentan las nuevas estrategias terapéuticas aplicadas con criterios más radicales. La definición de enfermedad diseminada aplicada desde siempre a la CP dio paso a la de manifestación tumoral de carácter locorregional, tal como ocurrió con la enfermedad metastásica hepática, lo que permite, al igual que en aquella, un enfoque terapéutico intensivo de carácter multidisciplinar.

El Dr. Paul Sugarbaker publicó resultados muy alentadores con la aplicación combinada de cirugía radical (CR) y la administración inmediata de quimioterapia por vía intraperitoneal potenciada por el efecto del calor, lo que se conoce como quimiohipertermia peritoneal (HIPEC). La CR tiene como objetivo eliminar todo volumen tumoral abdomino-peritoneal visible macroscópicamente y la HIPEC, erradicar vestigios tumorales mínimos no superiores a 1 mm. Esta estrategia terapéutica introdujo cambios conceptuales en la vía, el timing y el uso de factores potenciadores de la quimioterapia que aportaron ventajas sobre la distribución, absorción,

penetración y citotoxicidad de los fármacos quimioterápicos, y que han demostrado beneficios clínicos sobre grupos seleccionados de pacientes afectados de diferentes tipos de carcinomatosis peritoneal.

En los últimos años, numerosos grupos de trabajo especializados en el tratamiento de las enfermedades malignas del peritoneo, en alrededor de 200 centros internacionales, han validado el papel de la CR+HIPEC, también conocida como Técnica de Sugarbaker. Los resultados publicados sobre la seguridad del procedimiento (morbilidad y mortalidad) y los beneficios clínicos logrados (supervivencia y calidad de vida), han popularizado este nuevo concepto terapéutico de quimiocirugía (chemosurgery) y lo han consolidado como el tratamiento estándar para la CP originada en los tumores colorrectales y apendiculares, en el pseudomixoma y en el mesotelioma peritoneal y es considerado un tratamiento muy recomendado para la diseminación peritoneal del cáncer primario o recurrente de ovario y trompas, la CP de origen gástrico, algunos tipos de sarcomatosis peritoneal (no GIST) y otros tumores primarios del peritoneo muy poco frecuentes, como el psamocarcinoma y el tumor desmoplástico en adultos jóvenes.

Diversas publicaciones y algunos estudios multicéntricos han referido, por primera vez, supervivencias a los cinco años en pacientes con CP aplicando la Técnica de Sugarbaker: un 58% para los pacientes tratados con CP de origen colorrectal, un 65% en el mesotelioma peritoneal maligno, un 60% en la carcinomatosis de origen ovárico y de un 90% en el pseudomixoma peritoneal, en este último con una supervivencia media de 16 años. A pesar de la complejidad y agresividad de este tratamiento, estos resultados se consiguen con índices de morbilidad muy aceptables (24%) y una mortalidad perioperatoria de un 4%-10%, e incluso con tasas del 0%, como se ha descrito en alguna serie extensa de pacientes.

Nuevas expectativas terapéuticas en el manejo de la carcinomatosis peritoneal

c i r u g í a d e L a c a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a L

Carcinomatosis peritoneal. Visión previa a cirugía radical

Visión tras cirugía radical

La Técnica de Sugarbaker es un procedimiento terapéutico complejo, agresivo y costoso. Desde diversas agencias sanitarias internacionales se recomienda que sea aplicada por grupos quirúrgicos experimentados que trabajen en el contexto de equipos multidisciplinares para garantizar la selección estricta de los pacientes y asegurar que éstos reciban información detallada y objetiva de los beneficios y riesgos de este novedoso procedimiento terapéutico.

Los resultados clínicos conseguidos en los pacientes tratados en el Hospital de Barcelona, serie todavía limitada en número, siguen la tendencia de los mejores datos publicados. Ello nos anima a proseguir esta pauta de trabajo que aporta en la actualidad notables expectativas de supervivencia y calidad de vida a pacientes afectos de un complejo y severo tipo de patologías neoplásicas.

22 23

el Servicio de Medicina intensiva del Hospital de Barcelona mantiene un alto estándar de prestaciones asistenciales para los pacientes que precisan de sus cuidados. Durante el año 2012, y fruto de la continua búsqueda para mejorar la terapéutica, se ha incorporado una nueva técnica de soporte ventilatorio y circulatorio que se conoce como ILA (por contracción de su denominación anglosajona interventional lung assist).

La ventilación mecánica con presión positiva ha sido –y es– de gran ayuda para mantener la función ventilatoria no solo a aquellos pacientes que por su patología pulmonar lo precisan, sino también en entidades clínicas de origen extrapulmonar que precisan ventilación mecánica, tales como las situaciones de coma, el shock en cualquiera de sus formas y otras.

A mediados de la década de los años 60, se introdujo en medicina la ventilación mecánica para el tratamiento de la poliomielitis que azotó, en forma epidémica, la mayoría de los países occidentales. De los primeros respiradores con presión negativa alrededor del cuerpo, conocidos como “pulmón de acero”, pronto se pasó a respiradores que introducían aire u oxígeno con presión positiva, a través de una cánula de traqueotomía.

Desde entonces, hemos aprendido que hay que utilizar el ventilador con volúmenes bajos y con la presión más baja posible, para no dañar más los pulmones. Es por ello que en algunas patologías pulmonares, como el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA), en el cual la rigidez pulmonar impide una ventilación que proteja al pulmón, la membrana extracorpórea permite eliminar CO2 y de esta forma se puede ventilar al paciente con menor volumen corriente y menor presión.

La función de la membrana ILA es actuar como sistema de soporte al intercambio

gaseoso en pulmones humanos, a saber, eliminando CO2 y proporcionando O2. Dicho de otra forma, se trata de un sistema de respiración asistida extrapulmonar que permite el intercambio de gases mediante su difusión al plasma a través de una membrana hermética de polimentilpenteno (PMP).

El uso clínico del ILA está indicado en todas las situaciones clínicas en las que se emplee, bajo estricto control, un sistema respiratorio con protección pulmonar y no se observe un intercambio gaseoso suficiente, en especial en lo que a eliminación de CO2 se refiere. Entre las más frecuentes, se encuentran las siguientes:

• SDRA de origen intra o extrapulmonar.• Exacerbación de la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC).• Como solución transitoria, previa a un

trasplante de pulmón.• Como respiración protectora, en casos de

una elevada presión intracraneal.• En fístulas broncopleurales.

La membrana o filtro se coloca entre un catéter arterial y otro venoso, normalmente entre arteria y vena femorales. La diferencia de presión permitirá que la sangre circule por dicho filtro, que estará conectado a su vez a una fuente de oxígeno.

A este sistema se le puede añadir una bomba de flujo y permitir prácticamente una circulación extra corpórea, es decir, poder oxigenar la sangre además de eliminar CO2. Esta técnica se conoce como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) y estaría indicada en casos de pacientes afectos de bajo gasto cardíaco por situaciones de shock, infarto agudo de miocardio y otras con idéntica repercusión hemodinámica.

La mejoría técnica de este tipo de membranas permitirá en el futuro seguir avanzando en la ventilación y oxigenación extracorpórea de los enfermos críticos.

El equipo que forma el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Barcelona, médicos y enfermeras, mantiene un elevado compromiso con la atención técnica y humana de los pacientes a su cuidado. Precisamente, estas cualidades han merecido el Premio a la Excelencia Profesional que otorga el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.

La ventilación mecánica con presión positiva ha sido –y es– de gran ayuda para mantener la función ventilatoria no solo a aquellos pacientes que por su patología pulmonar lo precisan, sino también en entidades clínicas de origen extrapulmonar que precisan ventilación mecánica, tales como las situaciones de coma, el shock en cualquiera de sus formas y otras.

La ventilación pulmonar extracorpórea, una técnica avanzada para enfermos críticos

L a v e n t i L a c i ó n P u L m o n a r e x t r a c o r P ó r e a

24 25

las fracturas del tercio proximal del fémur en pacientes de edad avanzada constituyen una patología cada día más prevalente en el mundo occidental. Su tratamiento está sujeto a una gran variabilidad entre los diferentes grupos de profesionales.

Los índices de mortalidad y morbilidad de las fracturas de cadera en edad avanzada son muy elevados y, aunque las tasas de mortalidad publicadas en la literatura mundial son muy dispares –oscilan entre el 13 y el 45% al año del episodio traumático, si bien la mortalidad aceptada actualmente al año de producirse la fractura de la cadera es de alrededor del 25%–, la cifra comúnmente aceptada es muy superior a la mortalidad esperada para este grupo de edad.

La tasa de morbilidad de esta patología también es muy elevada, ya que comporta secuelas con un deterioro funcional importante, que impide que muchos de estos pacientes recuperen la autonomía que tenían previamente. En la revisión realizada al año del traumatismo, en los primeros 200 pacientes de la serie estudiada por el

La fractura de la cadera en edad avanzada, una patología en aumento

L a f r a c t u r a d e c a d e r a

Hospital de Barcelona se observó que antes del traumatismo un 80% de los pacientes vivían en su domicilio, mientras que un año después solo lo hacía el 66% de los pacientes que sobrevivían. El número de pacientes que reside con sus familiares al año del traumatismo se incrementa en un 9% y el incremento de los que residen en un centro de larga estancia es de un 5%.

Estas fracturas originan un elevado consumo de recursos sanitarios, que en 1980 fue calculado en un billón de dólares en EE.UU. y en 1.021 millones de euros en España, en 1996. Además, su incidencia es elevada y va en aumento. En 1990 se atendieron en Estados Unidos 260.000 fracturas de la cadera y en 1988 se atendieron en España unas 33.000. El aumento de la incidencia no va acorde con el aumento de la población de edad. En Salamanca, entre 1977 y 1988, aumentó la incidencia de fracturas de la cadera en un 141%, siendo el incremento de la población de edad sólo del 14,8%. En Suecia, entre 1940 y 1980, aumentó en un 63% la población de edad, aumentando la incidencia de las fracturas de la cadera en un 500%.

Atendiendo todos estos parámetros, en 1996 se decidió iniciar en el Hospital de Barcelona un programa para optimizar el tratamiento de esta patología mediante la elaboración y posterior aplicación de un plan de cuidados estandarizado como es una vía clínica. Ésta se aplicó a los pacientes ingresados para recibir tratamiento quirúrgico de una fractura de cadera, de edad igual o superior a 65 años, y que expresaran su consentimiento para recibir el tratamiento. Se estableció la necesidad de realizar un seguimiento de los pacientes durante un año. Todos los datos clínicos se introdujeron en una base de datos informatizada con el fin de poder comparar posteriormente los resultados del centro con los publicados en la literatura científica.

Desde el año 1997, en que se inició la aplicación de la vía clínica y la recogida de

datos, hasta el año 2012 inclusive, se han incluido en el estudio 2.932 pacientes, con una edad media de 83,2 años (75,8% del género femenino). La revisión de los pacientes al año de tratamiento se ha realizado, por el momento, hasta finales de 2009, lo que supone 2.175 pacientes (74,2% de la serie).

La mayoría de los estudios establecen la importancia de no demorar el tratamiento quirúrgico de estos pacientes más de 24 o 48 horas. En la serie del Hospital de Barcelona el 86,6% de los pacientes fueron tratados quirúrgicamente en las primeras 24 horas posteriores al ingreso hospitalario. Al analizar el número de pacientes operados en las primeras 48 horas, se detecta que esta cifra aumenta hasta suponer el 94,3% de los mismos. Una de las grandes causas de demora quirúrgica es el tratamiento previo del paciente con anticoagulantes. En un estudio realizado por el grupo durante los años 2008 a 2012 se pudo comprobar que el 66,5% de los pacientes en los que se tuvo que retardar la cirugía recibía tratamiento anticoagulante, siendo esta por tanto la mayor causa de demora quirúrgica. El resto de los casos con demora quirúrgica fue debido a la patología médica asociada que presentaban los pacientes y que contraindicaba la cirugía en ese momento.

Es difícil establecer comparaciones con los estudios disponibles en la literatura científica mundial, dado que muy pocos consiguen un seguimiento completo de un año de todos los pacientes. Algunos solo analizan aspectos parciales de la totalidad de las fracturas de la cadera, otros eliminan de entrada un gran porcentaje de pacientes, bien por incluir solo los sanos y fuertes bien por no evaluar a los no operados, siendo a veces estos numerosos. Otros estudios son retrospectivos y en otros casos se trata de estudios epidemiológicos con pocas referencias clínicas.

Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de las fracturas de la cadera es

26 27

Las fracturas del tercio proximal del fémur en pacientes de edad avanzada constituyen una patología cada día más prevalente en el mundo occidental.

Complicaciones quirúrgicas

Hospital de Barcelona

Monografía SeCoT

Infección de la herida quirúrgica

2,4% 2 a 7%

Fracasos de la osteosíntesis

3,7% 5 a 21%

Luxación protésica 6% 0,3 a 18%

indicador(revisadas al año desde 1997 hasta 2009)

1997-2012

n %

Edad media 83,2

Nº de fracturas de cadera 2.932

Mortalitadad intrahospitalaria en fracturas de cadera 124 4,2

Demora quirúrgica en fracturas de cadera > 24 horas 388 13,4

Demora quirúrgica en fracturas de cadera > 48 horas 165 5,7

Estancia media hospitalaria en fracturas de cadera 7,8

Nº de fracturas de cadera revisadas al año 2.175 74,2

Mortalidad al año del tratamiento en fracturas de cadera 499 22,9

Nº de fracturas de cadera operadas 2.901

Nº de fracturas de cadera operadas revisadas 2.146 74,0

Infección superficial de la herida quirúrgica al año del trat. 22 1,0

Infección profunda de la herida quirúrgica al año del trat. 29 1,4

Total infección de la herida quirúrgica al año del trat. 51 2,4

Reintervenciones al año del tratamiento 165 7,7

Reingresos al año del tratamiento 160 7,5

Nº de substituciones protésicas realizadas 1.035

Nº de substituciones protésicas realizadas revisadas 772 74,6

Luxaciones al año del tratamiento 46 6,0

Nº de osteosíntesis realizadas 1.835

Nº de osteosíntesis realizadas revisadas 1.364 74,3

Fracasos de la síntesis al año del tratamiento 50 3,7

Pseudoartrosis al año del tratamiento 18 1,3

Accidente vascular cerebral durante el ingreso hospitalario 14 0,5

Trombosis venosa profunda durante el ingreso hospitalario 1 0,0

Infarto agudo de miocardio durante el ingreso hospitalario 8 0,3

Insuficiencia cardiaca durante el ingreso hospitalario 47 1,6

Neumonía durante el ingreso hospitalario 34 1,2

Tromboembolismo pulmonar durante el ingreso hospitalario 1 0,0

Edema agudo de pulmón durante el ingreso hospitalario 12 0,4

Hemorragia digestiva alta durante el ingreso hospitalario 22 0,8

Infección de orina durante el ingreso hospitalario 83 2,8

Retención de orina durante el ingreso hospitalario 60 2,0

Pérdidas en el seguimiento al año 14 5,9

- Prótesis 6

- Síntesis 8

el de la mortalidad de los pacientes al año del tratamiento. En la serie del Hospital de Barcelona es del 22,9%, cifra que está en los límites inferiores dentro de las publicadas en la literatura científica correspondiente. La Clínica Mayo de Rochester, en los EE.UU., publicó en 2001 una mortalidad de estos pacientes de un 24% al año del tratamiento.

En una monografía publicada en el año 2001 por la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) se recogen las principales complicaciones quirúrgicas derivadas del tratamiento de estas fracturas. En la tabla adjunta se reflejan los datos comparativos de la serie del Hospital de Barcelona con los citados en dicha monografía.

28 29

el Hospital de Barcelona es propiedad y está gestionado por la cooperativa de usuarios SCIAS, hecho que marca de forma importante las políticas y la sensibilidad en el tratamiento de los temas de índole social y medioambiental que afectan al entorno. Dentro de las actuaciones en el ámbito del medio ambiente, el Hospital de Barcelona gestiona dos líneas principales: el consumo energético y la política de residuos.

Los hospitales, en general, son los edificios del sector terciario con mayor consumo de energía. Esta característica es debida a varios factores, entre los que destacan el hecho de tener un funcionamiento ininterrumpido, el alto nivel de exigencia técnica de algunos servicios, la demanda de confort térmico en la mayor parte de la superficie ocupada, etc. Por otra parte, el consumo energético se va incrementando de una forma paulatina debido, sobre todo, a la introducción de tecnología, tanto en lo que hace referencia a la labor sanitaria como al entorno personal y de confort de los pacientes.

En el caso del Hospital de Barcelona esta situación se ve potenciada principalmente por dos factores. Uno muy importante es la edad del edificio, construido en unos años en los cuales los productos aislantes no se utilizaban con la profusión actual, y el otro es el elevado nivel de confort térmico que tiene todo el edificio, debido a la infraestructura que requería la función de hotel de lujo para la que estaba diseñado, y que es demandada por los usuarios y pacientes. Con estas premisas, la factura energética del Hospital de Barcelona siempre ha representado un monto muy importante, con un peso específico significativo en la cuenta de explotación.

La política actual en relación al consumo energético sigue teniendo un solo vector: ser más eficiente y seguir dando un servicio de excelencia con un consumo cada vez menor de energía. La puesta en práctica de este principio pasa por dos líneas de actuación principales: ahorro y eficiencia.

La línea de ahorro consiste básicamente en el análisis pormenorizado de todos y cada uno de los consumos energéticos cuestionando, en cada caso, su necesidad, su horario de funcionamiento y las posibilidades de adaptarlo a unos parámetros más restrictivos. En esta línea de trabajo se han puesto en marcha protocolos de parada / encendido de alumbrado en zonas comunes y de tránsito, bien por detectores de presencia o por temporizadores. Se han cambiado métodos de trabajo para agrupar tareas y desconectar máquinas más pronto. Asimismo, se han ajustado termostatos por áreas con unos criterios de temperatura ajustados a las recomendaciones del ICAEN (Instituto Catalá de la Energía) para, así, mejorar el consumo.

La línea de trabajo en la eficiencia trata de conseguir que cada kilovatio que se consume sea empleado con el mayor rendimiento posible. Aquí se engloban las tareas de actualización de los equipos consumidores (calderas, bombas, aparatos de alumbrado...), la conservación y ampliación de los elementos de aislamiento de tuberías y estructurales y la centralización de los elementos de control de las instalaciones, que permiten implementar programas de eficiencia de una forma rápida.

Durante el año 2012 se ha seguido consiguiendo, por tercer año consecutivo, un descenso en el consumo energético total, tanto eléctrico como térmico, y se ha permitido afianzar una rebaja de hasta 7 GW por año desde el año 2005, tal como se puede apreciar en la tabla y gráfico.

Respecto a la segunda línea de actuación, el Hospital de Barcelona se caracteriza por haber

sido pionero en la gestión responsable de sus residuos, implementando una alta conciencia ecológica y de respeto al medio ambiente, más allá de las obligaciones dictadas por la legislación vigente.

A pesar de que 15 años atrás el reciclaje no recibía ningún tipo de apoyo institucional, el centro decidió iniciar la segregación del plástico, del cartón y, paulatinamente, de prácticamente todos los residuos que genera la institución, asumiendo su coste. Hoy en día se gestionan más de 6 toneladas de residuos anualmente, de los 4 grupos que genera cualquier centro sanitario (los no peligrosos de los grupos 1 y 2 y los peligrosos de los grupos 3 y 4), clasificados a su vez en 17 categorías. Más de la mitad de estos residuos actualmente son valorizables y se reciclan o se reutilizan.

Recientemente, la empresa colaboradora Expense Reduction Analysts (ERA) ha conseguido un ahorro del 15% del gasto en gestión de residuos del Hospital de Barcelona. Según los técnicos de aquella organización, el centro ya impulsaba una alta conciencia medioambiental, con circuitos para los residuos bien definidos, tanto en lo relativo a su segregación como para evitar contactos innecesarios que pudieran provocar algún

La política actual en relación al consumo energético sigue teniendo un solo vector: ser más eficiente y seguir dando un servicio de excelencia con un consumo cada vez menor de energía.

El Hospital de Barcelona y su apuesta por la sostenibilidad

a h o r r o e n e r g é t i c o y t r a t a m i e n t o d e r e s i d u o s

año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Kw eléctricos 9.944.045 10.096.407 9.823.580 9.781.738 10.127.368 10.333.513 8.819.341 8.056.187 7.751.575 8.007.560 7.903.956 7.689.252 7.662.193

Kw térmicos 9.236.107 8.204.906 9.226.478 12.005.403 11.601.107 11.577.497 8.852.192 8.222.325 8.526.955 9.005.026 7.918.618 7.116.071 6.988.941

Total 19.180.152 18.301.313 19.050.058 21.787.141 21.728.475 21.911.010 17.671.533 16.278.512 16.278.530 17.012.586 15.822.574 14.805.323 14.651.134

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

25.000.000

20.000.000

15.000.000

10.000.000

5.000.000

0

Kw eléctricosKw térmicosTotal

contagio. Sin embargo, se llegó a este ahorro a través de la negociación de una mejora en el precio con los proveedores y con la consecución del abono de un importe por la venta del papel a un gestor de este residuo.

30 31

Hospitalización y ambulatorios 30.205

Ambulatorios 15.688

Hospital de día 6.638

Exploraciones complementarias 394

Quirúrgicos 8.656

Hospitalización 14.517

Ingresos programados 7.460

Ingresos urgentes 7.057

Estancias producidas 83.934

Media diaria de camas ocupadas 229,3

Estancia media 5,7

Estancia media programados 3,8

Estancia media urgentes 7,8

Actividad quirúrgica y partos 16.300

Intervenciones quirúrgicas 15.131

Número de cirujanos 1.029

Programadas 13.528

Urgentes 1.603

Ambulatorias 8.650

Con hospitalización 4.878

Tasa de sustitución 64%

Partos 1.169

Número de ginecólogos 231

urgencias 46.261

Ingresos sobre total visitas 15,1%

Enfermos en Área de Observación 5.264

Altas desde el Área de Observación 69,7%

Visitas Centro Médico ASC-FCB 8.183

Readmisiones < 72 hores 5,3%-5,8%

Servicio de urgencias Domiciliarias (SuD) 67.286

SUD Barcelona. Visitas realizadas 40.344

SUD comarcas. Visitas realizadas 26.942

Programa PaPPa

Enfermos incorporados 105

Enfermos en el Programa a 31/12 97

Media de días en el Programa 199,6

Convalecencia Pacientes convalecencia 340

Estancia media (días) 14,4

Programa Paliaclinic

Enfermos tratados 180

Media de edad (años) 76,3

Media de días en el Programa 41,7

indicadores de actividad

Total casos atendidos 143.752Complejidad de la casuística

Peso medio hospitalizados 1,5908

Peso medio ambulatorios 0,9564

Distribución de las altas según complejidad

menos de 1,5 9.835 67,7%

entre 1,5 y 2,5 2.420 16,6%

entre 2,5 y 4,5 1.750 12,0%

más de 4,5 532 3,7%

Casuística

Un 15,7 % de la patología atendida cumple los criterios de hospital terciario del CatSalut

Casuística del hospital

1. Ingresados más frecuentes

Rango GRD Descripción N %1 089-090 / 541 / 772-773 Neumonía simple y otros trastornos respiratorios 674 4,6%

2 372-375 Parto vaginal 643 4,4%

3 371 Cesárea sin complicaciones 427 2,9%

4 159-163 Procedimiento quirúrgico por hernia inguinal, femoral y otras 422 2,9%

5 101-102 Otros diagnósticos respiratorios con y sin complicaciones 402 2,8%

6 209-212 PQ cadera, fémur y articulaciones mayores extremidades inferiores 373 2,6%

7 127 / 544 Insuficiencia cardíaca y shock 353 2,4%

8 493-494 / 556 / 195-198 Colecistectomía laparoscópica y por laparotomía 322 2,2%

9 817-818 PQ sustitución cadera 292 2,0%

10 221-222 PQ de rodilla 285 2,0%

11 146-149 / 154-155 / 585 PQ digestivos: esófago, estómago, colon, recto 259 1,8%

12 104-112 / 852-854 PQ cardiacos: válvulas, by pass, percutáneos con stent 245 1,7%

13 320-322 Infecciones riñón y tracto urinario 217 1,5%

14 014-015 / 533 / 810 Accidente vascular cerebral 209 1,4%

15 310-311 PQ transuretrales 205 1,4%

16 358-359 PQ útero y anexos no neoplasia maligna 202 1,4%

17 257-262 PQ de mama 202 1,4%

18 088 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 192 1,3%

19 124-125 Trastornos circulatorios excepto IAM, con cateterismo cardíaco 183 1,3%

20 138-139 Arritmia cardiaca y trastornos conducción 180 1,2%

21 223-224 PQ extremidad superior 178 1,2%

22 182-183 Esofagitis, gastroenteritis y miscelánea enfermedades digestivas 161 1,1%

23 813-816 Gastroenteritis no bacteriana 160 1,1%

24 218-220 PQ extremidades inferiores y húmero, excepto cadera, pie y fémur 154 1,1%

25 096-097/ 588-589 / 774-775 Bronquitis y asma 148 1,0%

Total 25 GRD más frecuentes 7.088 48,8%

Total GRD ingresados 14.517 100,0%

2. ambulatorios más frecuentes

Rango GRD Descripción N %

1 410 Quimioterapia 3.679 24,5%

2 039 Intervenciones del cristalino 2.726 18,2%

3 467 Otros factores que influencian el estado de salud 1.650 11,0%

4 243 Patología médica columna vertebral 947 6,3%

5 466 Cuidados posteriores sin neoplasia maligna 801 5,3%

6 270 Otros PQ piel/tejido subcutáneo mama 519 3,5%

7 040 PQ extraoculares >18 años excepto órbita 407 2,7%

8 395 Trastornos de la serie roja >17 años 255 1,7%

9 266 Injerto/desbridamiento cutáneo sin complicaciones 253 1,7%

10 042 PQ intraoculares excepto retina, iris y cristalino 228 1,5%

Total 10 GRD más frecuentes 11.465 76,3%

Total grd ambulatorios 15.688 100%

El Hospital de Barcelonaen cifras (2012)

Mortalidad

Razón de mortalidad estandarizada 1,0343

Mortalidad en episodios urgentes 1,0394

Mortalidad en episodios programados 0,9685

infección

Profilaxis antibiótica correcta 84,0%

Tasa de profilaxis antibiótica quirúrgica en momento óptimo

96,0%

Cumplimiento del protocolo de higiene de manos

70%

Infección nosocomial (EPINE) 6,43%

Infección de herida en cirugía limpia 2,83%

Infección de herida quirúrgica en cesárea 3,0%

Infección de herida quirúrgica en cirugía de colon

18,5%

Bacteriemias nosocomiales (general Hospital) 1,7%

Bacteriemias asociadas a catéter endovenoso por 1.000 estancias

0,15

Bacteriemias asociadas a catéter venoso periférico por 1.000 estancias

0

Bacteriemias en UCI por 1.000 días de catéter venoso central

1,5

Neumonía en UCI por 1.000 días de ventilación mecánica

1,19

Infección neonatal de transmisión neonatal precoz por 1.000 recién nacidos

2,34

Incidencia acumulada de infección nosocomial neonatal

1,24

Tasa de infección por MRSA 10,40%

accesibilidad

Programación quirúrgica

Cirugía programada 16,6 días

Cirugía del cáncer < 7 días

Cirugía urgente (media de 5 IQ diarias) al día

Tiempo de respuesta exploraciones

Radiodiagnóstico < 18 horas

Exploraciones complementarias < 24 horas

Tiempos urgencias

Tiempo de espera (minutos) 25

Tiempo medio de visita (minutos) 95

Tiempos SuD

Media de respuesta Barcelona ciudad (minutos) 33

Visitas antes de 30 minutos 59%

Media respuesta comarcas (minutos) 44

Visitas antes de 45 minutos 40%

Documentación clínica

Informes de alta de contenido óptimo 97,6%

Informes de alta corregidos 1,7%

Consentimiento informado en cirugía progra-mada

100%

Consentimiento informado en EECC progra-madas

94%

errores de medicación

Tasa de errores de medicación 2,4%

Porcentaje de errores de medicación que provoca lesión

2%

utilización de la sangre

Consumo de hemoderivados por cama y año 18,3

Consumo de hemoderivados por 100 ingresos 29,2

Úlceras por presión

Tasa de prevalencia global 7,5%

Tasa de úlceras intrahospitalarias en pacientes de riesgo

9,5%

Caídas

Declaración de caídas por mil estancias 3,46

Caídas sin consecuencias o con perjuicio leve 98%

Graves (muy graves = 0 %) 2%

adecuación hospitalaria

Inadecuación de los ingresos hospitalarios desde Urgencias

2,8%-3,2%

Inadecuación de la estancia hospitalaria 9,5%

nutrición

Valoración del riesgo nutricional en el ingreso 99%

Pacientes con riesgo nutricional valorados por dietista

81%

Valores críticos

Valores críticos resueltos de forma óptima 98,37%

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía

Pacientes en los que se cumplen todos los requisitos (administración, dosis y duración)

82%

indicadores de calidad

34

www.scias.comwww.asc.es