¿SE PUEDE CURAR LA DM TIPO 2 ASOCIADA A LA OBESIDAD ?MIGUEL ANGEL MARIA TABLADODICIEMBRE 2016

EPIDEMIOLOGIA OBESIDAD

• 35% adultos americanos son obesos, coste muy importante / comorbilidad

CIRUGÍA BARIÁTRICA

• En 2011 se hicieron sólo 340.000 intervenciones de cirugía bariátrica en el mundo

• Sólo en 2013 se hicieron 179.000 intervenciones de cirugía bariátrica sólo en USA

• Los criterios para acceder a la cirugía bariatrica se establecen en 1991 y han cambiado poco a lo largo de los años, actualmente están en vigor los de 2013

CIRUGÍA BARIÁTRICA

• Equipo Multicisplinar debe ser el que tome la determinación (endocrino, nutricionista, psiquiatra, psicólogo, cirugía, medicina de familia…..cirugía, nutricionista

• Las recomendaciones preoperatorias fueron definidas AACE, Obesity Society for Metabolic an Bariatric Surgery (2013)

PROCEDIMIENTOS

• Se prefiere acceso por laparoscopia (menos morbi mortalidad) que por cirugía abierta, más costoso y más complicaciones

1. Banda gástrica ajustable por Laparoscopia

2. Tunelización gástrica (Manga Gástrica)3. Bypass gástrico con Y de Roux

BANDA GÁSTRICA

• Banda de silicona ajustada por laparoscopia a la entrada del estómago (piso superior)

• Método inicialmente sólo restrictivo, disminuye tamaño gástrico, saciedad muy rápida

• La banda tiene un reservorio con acceso desde el exterior para poder aumentar volumen /presión o disminuir con inyección de suero salino

• Cada vez se usa menos por efectos secundarios y por que disminuyen menos peso que las otras

ESTOMAGO TUBULAR (SLEEVE GASTRECTOMY) MANGA GÁSTRICA

• Cirugía gástrica que convierte el estómago en un tubo, eliminando resto de estómago anatómico

• Su efecto es fundamentalmente malabsortivo, aunque en parte es restrictivo

• Se utilizaba menos y ahora ha aumentado en popularidad, superando a la banda gástrica pero menor que Y de Roux, no está indicada en Diabetes

BYPASS GÁSTRICO O Y DE ROUX• Se reduce el tamaño del estómago a un mínimo

reservorio en la parte superior del fundus que se une directamente con Yeyuno, resto de estomago no funcional sigue vía normal

• Su fundamento es malabsortivo, aunque también es restrictivo

• Es la indicada en los pacientes más obesos y de elección en Diabetes tipo 2, la más estudiada y probablemente coste efectiva

FISIOPATOLOGÍA

• Inicialmente su efecto era restrictivas y/o malabsortivo

• Actualmente se conocen:• Disminución aporte calórico• Efecto GLP1• Secreción Peptido YY• Secreción Insulina• Grelina (saciedad)• Otros Neurotransmisores y Hormonas relacionados

con adipocitos, cerebro, musculo, flora intestinal…

MANEJO POSTQUIRÚRGICO

• Complicaciones ( 1 año) • Dieta inicial de líquidos progresiva a “normal”• Consumo de proteínas (máx. 90 g /día)• Presencia de intolerancias (fibra)• AINES y fumar aumentan Úlceras anastomóticas• Para embarazo esperar al menos 12 meses• Actividad física debe ser adapatada y mantenida• Valorar déficit micronutrientes en todo momento• Suplementos valorarlos

EFECTIVIDAD

• Perdida de peso a 2 años Y de Roux> Manga> Bandas• A largo plazo Manga >Y de Roux• Banda gástrica: reoperaciones, complicaciones• Remisión Diabetes tipo 2 (60-80%) en Y de Roux a dos

años. 40% a 10 años. 30% a 15 años• 29% a 40% menos de mortalidad por todas las causas• Se desconoce causa de reproducción ( ingesta,

mental, actividad, tipo cirugia

OBESIDAD Y DIABETES

• Dependiendo del BMI se propone un tratamiento

OBESIDAD Y DIABETES

• Obesidad aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular y por otras causas

• Obesidad convierte prediabetes en diabetes y viceversa si se pierde peso

• Pacientes obesos y diabetes 2 y/o alteraciones en TA y/o dislipemia

• La disminución de peso con dieta favorece control HbA1c, lípidos y tensión arterial

• Look AHEAD

OBESIDAD Y DIABETES 2

• Restricción calórica para conseguir 5 a 7,5 %

• Disminuir grasas e hidratos de carbono

FÁRMACOS

• Antihiperglucemiantes : neutros idpp4 o dismunyan peso, metformina, isglt2, glp1, acarbosa.

• Sulfonilureas, pioglitazonas e insulina aumentan peso• Otros fármacos que aumentan peso: antipsicóticos

atípicos, antidepresivos, glucocorticoides, progestágenos, anticonvulsivantes, gabapentina, antihistamínicos, anticolinérgicos.

• FDA >27 BMI y comorbilidad (dm, hta, dislipemia• FDA >30 BMI• Eficacia, perdida de peso 5% a 3 meses

CIRUGÍA BARIÁTRICA EN DIABETES• BMI > 30 , >27,5 en asiáticos• 30-50% a 8 años tras Y de Roux• Disminuye mortalidad y aumenta calidad de vida• Remisión más fácil tras cirugía en: DM<8 años, no

insulina, buen control• Mortalidad 0,1% a 0,5% similar colecistectomía• Complicaciones graves 2%- 6%, leves 15%• Diabetes 1?• Coste efectividad?

COMPLICACIONES

• Síndrome Dumping ( nauseas, diarrea, dolor abdominal)

• Deficit vitaminas, minerales• Anemia• Osteoporois• Hipoglucemia por hiperinsulinismo• Hipoglucemia postprandial (Y de Roux)• Abuso de sustancias, alchol, tabaco

COMPLICACIONES EN DM CIRUGÍA BARIATRICA• Depresion• Alteracion psiquiátrica• Valorar adiciones previas, patología

psiquiátrica, suicidio

BIBLIOGRAFÍA

• Schroeder R. Harrison D. et al. Treatment of Adult Obesity with Bariatric Surgery. American Family Physician 2016; (1) :31-38

• Inzuchi et al. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S57-S63