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LOS 100 SECRETOS PRINCIPALESEstos secretos son 100 de la lista de alarmas principales. Resumen los conceptos, los princi-pios y los detalles más sobresalientes de la práctica pediátrica.

1. Los métodos para aumentar el cumplimiento en adolescentes con prescripciones médicasincluyen los siguientes: simplificar la pauta, hacer que el paciente se responsabilice, comentarlos posibles efectos secundarios, emplear elogios de forma generosa y educar al paciente.

2. No se necesita una exploración pélvica antes de prescribir contraconceptivos orales a adoles-centes sin factores de riesgo. Hay que hacer un estudio adecuado para detectar la existencia deenfermedades de transmisión sexual y una posible displasia cervical, pero retrasar innecesaria-mente la contraconcepción oral aumenta el riesgo de embarazo.

3. Hay que comentar la contraconcepción de emergencia con todos los adolescentes sexualmenteactivos; el 90% de los embarazos adolescentes no son deseados.

4. Los adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastornos deconducta tienen un riesgo elevado de abuso de drogas. El abuso de drogas suele asociarse conenfermedades psiquiátricas.

5. Los callos sobre las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos índice y/o medio (signode Russell) pueden indicar traumatismos repetidos por intentos autoprovocados de vomitar, en pacientes con trastornos alimentarios.

6. Considerar que el TDAH es una enfermedad crónica (como el asma o la diabetes) es útil paralas estrategias terapéuticas, el seguimiento y la formación continuada y la implicación delpaciente y de los padres.

7. Aunque el cólico es frecuente y se resuelve espontáneamente en unos 3 meses, no hay quesubestimar el impacto físico y psicológico del cuadro en una familia.

8. Los niños bilingües alcanzan las etapas de desarrollo del lenguaje normalmente; los hogarescon dos idiomas no deben considerarse como una causa de retraso del lenguaje.

9. La mayoría de los casos de ambliopía son unilaterales; el examen de la visión sólo con ambosojos es inadecuado.

10. La pérdida congénita o la deformidad de los dientes pueden ser marcadores de síndromeshereditarios.

11. Un síncope en un niño sordo debe hacer sospechar una prolongación del intervalo QT en elelectrocardiograma.

12. Los pulsos saltones en un recién nacido con insuficiencia cardíaca congestiva deberían hacerpensar en un conducto arterioso persistente amplio.

13. Si se escucha un soplo sobre la fontanela anterior en un recién nacido con insuficiencia cardía-ca congestiva, hay que sospechar una fístula arteriovenosa sistémica.

14. El principal síntoma de un niño con insuficiencia cardíaca congestiva puede ser un dolor abdo-minal inespecífico.

15. Los soplos diastólicos nunca son triviales, y requieren una evaluación cardiológica.

16. Los pacientes con enfermedad de Kawasaki atípica (demostrada por alteraciones de las arterias coronarias, a pesar de no cumplir los criterios clásicos) suelen ser más jóvenes (< 1 año de edad), y habitualmente no presentan adenopatías cervicales ni cambios en lasextremidades.

17. Los recién nacidos con lesiones lumbosacras en la línea media (p. ej., fosetas sacras, hipertri-cosis, lipomas) deben ser estudiados con técnicas de imagen de la columna vertebral para bus-car la existencia de disrafismo espinal oculto.

18. Los hemangiomas «distribuidos en la zona de la barba» pueden asociarse con hemangiomasinternos de la vía aérea.

19. El acné infantil requiere un estudio endocrinológico para descartar una pubertad precoz.

20. Si un niño presenta psoriasis por primera vez o tiene un brote de la enfermedad previa, hay quebuscar una faringitis estreptocócica.

21. Hay que buscar una tiroiditis autoinmune asociada en los niños que presentan una historiafamiliar de enfermedad tiroidea y alopecia areata extensa o vitíligo.

22. La mayoría de las paradas cardíacas en los niños son secundarios a paradas respiratorias. Portanto, es crucial la identificación precoz de la dificultad y la insuficiencia respiratorias en losniños.

23. Los niños son mucho más elásticos que los adultos, por lo que hay que pensar en lesionesinternas después de un traumatismo; pueden producirse sin lesiones esqueléticas evidentes.

24. Los niños se enfrían más rápidamente que los adultos, como resultado de una mayor propor-ción de superficie corporal respecto a la masa corporal, por lo que hay que asegurarse de que lahipotermia no agrava la inestabilidad cardiovascular en un paciente pediátrico traumatizado enshock.

25. La hipotensión y la restricción excesiva de líquidos deben evitarse a cualquier precio en el niñoen shock con traumatismo craneal grave, porque este paciente es altamente sensible a lesióncerebral secundaria por hipotensión.

26. El hallazgo más frecuente en la exploración de los genitales de un niño después de la sospechade abuso sexual es la normalidad.

27. El tamaño de una abertura himeneal normal en una niña prepuberal puede variar enormemente,por lo que la calidad y la lisura de los contornos de dicha abertura, incluyendo la presencia dedesgarros y cicatrices, son indicadores más sensibles de abuso sexual.

28. La palpación de un tiroides aumentado de tamaño o nodular es una de las partes que más sepasan por alto en la exploración física pediátrica en todos los grupos de edad.

29. El 20-40% de los nódulos tiroideos solitarios en adolescentes son malignos, por lo que serequiere una evaluación rápida, si se descubre un nódulo.

30. Si no se solicita una determinación de glucosa en sangre, el diagnóstico de inicio de una ceto-acidosis diabética puede retrasarse, porque el dolor abdominal puede parecer una apendicitis, y la hiperventilación puede parecer una neumonía.

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31. Hay que pensar en un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y un posibleedema cerebral, si una cifra de sodio normal o baja empieza a descender con la reposición delíquidos durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética.

32. En el 90% de los jóvenes diagnosticados de diabetes tipo 2 se encuentra acantosis nigricans.

33. La deficiencia de la hormona de crecimiento durante el primer año de vida se asocia con hipo-glucemia; después de los 5 años de edad, se asocia con talla baja.

34. La encopresis se asocia con estreñimiento funcional grave.

35. Más del 40% de los lactantes regurgitan sin esfuerzo más de una vez al día.

36. El lavado nasogástrico es un método sencillo de diferenciar la hemorragia gastrointestinal altade la hemorragia gastrointestinal baja.

37. La hiperbilirrubinemia conjugada en cualquier niño es anormal, y requiere un estudio posterior.

38. Las posibles complicaciones a largo plazo de la enfermedad inflamatoria intestinal pediátricaincluyen un defecto del crecimiento, abscesos, fístulas, nefrolitiasis y megacolon tóxico.

39. Los vómitos biliosos en un recién nacido representan un signo de posible obstrucción, y sonuna auténtica emergencia gastrointestinal.

40. En los pacientes con síndrome de Down y problemas de conducta, no hay que pasar por altola pérdida auditiva (tanto neurosensorial como de conducción); se produce hasta en las dosterceras partes de los pacientes con esta enfermedad, y puede contribuir a los problemas deconducta.

41. La fluorescencia por hibridación in situ (FISH) está indicada para el diagnóstico rápido de lastrisomías 13 y 18, múltiples síndromes en niños con retraso mental moderado o grave y cro-mosomas aparentemente normales (sondas de FISH subteloméricas).

42. Tres o más malformaciones menores deben hacer pensar en la posible presencia de una mal-formación mayor.

43. El diagnóstico de síndrome alcohólico fetal es problemático, porque el crecimiento facial y eldesarrollo pueden modificar los signos diagnósticos previos durante un período de 4-6 años.

44. La diabetes mellitus es el estado teratogénico más frecuente; las madres diabéticas insulinode-pendientes tienen recién nacidos con un riesgo ocho veces superior de alteraciones estructurales.

45. Un recién nacido con una pérdida auditiva neurosensorial no sindrómica debe ser estudiadopara buscar mutaciones en el gen 26 de la conexina. Las mutaciones de este gen contribuyen,por lo menos, al 50% de las pérdidas de audición autosómicas recesivas, y aproximadamenteal 10-20% de las pérdidas auditivas prelinguales.

46. En los niños menores de 12 años de edad, el límite inferior de la normalidad del volumen cor-puscular medio (VCM) puede estimarse en 70 + (la edad del niño en años)/mm3. En un pacien-te con más de 12 años de edad, el límite inferior de la normalidad del VCM es 82/mm3.

47. En caso de existir una microcitosis, un aumento del índice de amplitud de distribución de loshematíes sugiere el diagnóstico de deficiencia de hierro, pero no de talasemia.

48. Después de la suplementación con hierro de una anemia por deficiencia del mismo, el recuentoreticulocitario debe doblarse en 1-2 semanas, y la hemoglobina debe aumentar en 1 g/dl en 2-4 semanas. El motivo más frecuente de la persistencia de la anemia por deficiencia de hierroes un mal cumplimiento de su suplementación.

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49. Los niños con aumento de las cifras de plomo tienen un riesgo mayor de anemia por deficien-cia de hierro, porque el plomo inhibe de forma competitiva la absorción de hierro.

50. El tratamiento crónico con transfusiones para reducir las cifras de hemoglobina drepanocíticahasta el 30-40% del total disminuye la probabilidad de accidente vascular cerebral.

51. El 30% de los pacientes con hemofilia no tienen una historia familiar de la enfermedad, por loque la sospecha clínica es importante en presencia de equimosis excesivas y frecuentes.

52. Una neutropenia marcada (recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500/mm3) en un niñopreviamente sano suele marcar el inicio de una sepsis masiva.

53. La determinación de las cifras de las subclases de inmunoglobulina G no tiene sentido en losniños menores de 4 años de edad.

54. Hay que pensar en una deficiencia de neutrófilos en un recién nacido con una caída tardía del cordón umbilical (superior a las 3 semanas).

55. Los signos clínicos de autoinmunidad no excluyen el diagnóstico de una inmunodeficiencia primaria.

56. Ante un niño varón con un absceso hepático hay que pensar en una enfermedad granulomato-sa crónica, hasta que se demuestre lo contrario.

57. La infección congénita más frecuente es por citomegalovirus, que, en algunos estudiosamplios de cribado, se produce hasta en el 1,3% de los recién nacidos, aunque la mayoría de ellos permanece asintomática.

58. Hasta el 25% de los recién nacidos menores de 28 días de vida con sepsis bacteriana y hemo-cultivos positivos tendrán una meningitis confirmada mediante cultivos.

59. Las pápulas eritematosas con un centro pálido («lesiones en rosquilla») localizadas en el pala-dar duro y blando son patognomónicas de faringitis estreptocócica.

60. El síndrome del hombre rojo, que es una complicación de la administración de vancomicina,pueden evitarse habitualmente enlenteciendo el ritmo de infusión del fármaco o con premedi-cación con difenhidramina.

61. Un exantema petequial purpúrico con una distribución «en guantes y calcetines» debe plantearla posibilidad de una infección por parvovirus B19.

62. La asfixia perinatal supone menos del 15% de los casos de parálisis cerebral.

63. La apnea primaria y secundaria son indistinguibles en los recién nacidos, por lo que la res-puesta clínica inicial sería idéntica en la sala de partos.

64. La hiperbilirrubinemia no suele ser una indicación del cese de la lactancia materna sino de aumento de su frecuencia.

65. La sepsis se incluye en el diagnóstico diferencial de casi todos los signos y síntomas neonatales.

66. La lactancia materna reduce los riesgos de enterocolitis necrotizante y sepsis nosocomial.

67. El 10% de los recién nacidos febriles con infecciones del tracto urinario demostradas tienensedimentos de orina normales; esto resalta la importancia de obtener un cultivo de orina, siexisten factores clínicos de riesgo.

68. La corrección enérgica del estreñimiento ha demostrado que reduce la enuresis y la frecuenciade infecciones del tracto urinario.

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69. Hay que realizar un estudio cromosómico y endocrinológico, si hay una falta de descenso o nose palpan ambos testículos, o si no hay descenso de uno o ambos testículos y, además, hayhipospadias.

70. En los pacientes con insuficiencia renal aguda, la determinación de los índices urinarios (con-centración urinaria de sodio, fracción de excreción de sodio, densidad urinaria y osmolaridad)deben determinarse antes de iniciar cualquier tratamiento, para ayudar a diferenciar entre etio-logías prerrenales, renales y posrenales.

71. Las dos facetas más productivas en la evaluación de un paciente para explicar una enferme-dad renal como posible causa de sus síntomas son las siguientes: (1) la determinación de la presión arterial, y (2) el examen de la primera orina de la mañana, almacenada durante lanoche, antes de vaciar la vejiga (cuando es más probable que una muestra esté concentrada).

72. La causa más frecuente de convulsiones persistentes es un nivel inadecuado en suero de antiepilépticos.

73. Los fármacos antiepilépticos en forma de comprimidos o cápsulas producen menos varia -ciones en las concentraciones sanguíneas que las preparaciones líquidas, especialmente las suspensiones.

74. Evite la polifarmacia: no se ha demostrado que tres o más medicamentos mejoren el control delas convulsiones, en comparación con uno o dos fármacos, y los efectos secundarios y el cum-plimiento son mucho más problemáticos.

75. El diagnóstico de parálisis cerebral raramente se realiza antes de la edad de 1 año, porque los hallazgos neurológicos en la época de lactante están sujetos a cambios importantes.

76. Las cefaleas por migraña suelen ser bilaterales en los niños, aunque son unilaterales en los adultos (75%).

77. Las convulsiones con fiebre en los pacientes mayores de 6 años de edad no deben considerar-se como convulsiones febriles.

78. Los niños con fiebre y neutropenia deben seguir recibiendo antibióticos de amplio espectro,hasta que se muestren los signos definitivos de recuperación de la médula ósea, clásicamentecon la presencia de una monocitosis periférica y un recuento absoluto de neutrófilos > 200/mm3 que va en aumento.

79. Se administran agentes antimicóticos empíricos a los niños con neutropenia que siguen febri-les o vuelven a presentar fiebre a los 3 a 7 días de haber iniciado antibióticos de amplio espec-tro, porque el riesgo de infecciones micóticas masivas aumenta con la duración y el grado de la neutropenia.

80. Después de la edad y el recuento leucocitario, la respuesta precoz al tratamiento es el datopronóstico más importante en los niños con leucemia linfoblástica aguda.

81. Las leucemias y los linfomas que tienen una mayor tasa de proliferación y recambio celular (p. ej., linfoma de Burkitt, leucemia linfoblástica de células T) suponen para los pacientes unmayor riesgo de complicaciones por el síndrome de lisis del tumor.

82. El 80% o más de los pacientes que presentan leucemia linfoblástica aguda tienen una anemianormocrómica y normocítica con reticulocitopenia.

83. La proteína C reactiva cambia más rápidamente con los cambios inflamatorios, por lo que esmejor que la velocidad de sedimentación globular para monitorizar la respuesta al tratamientoen los pacientes con osteomielitis.

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84. Una seudoparálisis (con disminución del movimiento de un brazo o una pierna) sin enferme-dad sistémica puede ser un signo de presentación de osteomielitis en un lactante.

85. El dolor lumbar es atípico en la escoliosis, y puede indicar otro diagnóstico.

86. Hay que solicitar una resonancia magnética en los pacientes con escoliosis y las menos fre-cuentes curvas torácicas hacia la izquierda, porque el 5-7% de estos pacientes pueden teneralteraciones intraespinales (p. ej., hidromielia).

87. Una radiografía simple no es fiable para el diagnóstico de displasia del desarrollo de la caderaen lactantes menores de 6 meses de edad, porque la osificación de la cabeza femoral es incompleta.

88. Los niños mayores con deformidades unilaterales de una extremidad no explicadas (p. ej., piecavo) deben ser sometidos a resonancia magnética para detectar la existencia de una posibleenfermedad intraespinal.

89. El asma raramente causa acropaquia en los niños. Hay que pensar en otras enfermedades,especialmente en la fibrosis quística.

90. La mayoría de los niños con neumonía recurrente o atelectasias persistentes en el lóbulomedio derecho tienen asma. Pero «no todo lo que pita es asma».

91. La monitorización en el domicilio del flujo pico (peak flow) es más útil en aquellos pacientesasmáticos con una enfermedad muy lábil o una escasa identificación de los síntomas.

92. Una frecuencia respiratoria normal va fuertemente en contra de una neumonía bacteriana.

93. Las neumonías del lóbulo superior con radiación del dolor al cuello pueden causar meningis-mo y simular una apendicitis; las neumonías del lóbulo inferior pueden presentarse con dolorabdominal.

94. Los pólipos nasales o el prolapso rectal en los niños sugieren una fibrosis quística.

95. Las tres causas más frecuentes de anafilaxia en los hospitales y en los servicios de urgenciaspediátricos son el látex, los alimentos y los fármacos. La sospecha de alergia al marisco y a losfrutos secos indican la prescripción de un «bolígrafo» de adrenalina, por el riesgo aumentadode anafilaxia futura.

96. Hasta el 10% de los niños normales sanos pueden tener cifras bajas (1:10) de anticuerposantinucleares (ANA) positivos, que seguirán siéndolo. Si no hay signos clínicos o pruebas de laboratorio de la enfermedad, esto carece de importancia.

97. Las fiebres diarias en agujas de la artritis reumatoide juvenil sistémica pueden preceder a la aparición de artritis en semanas o meses.

98. Los anticuerpos antiestreptolisina O son positivos sólo en el 80% de los pacientes con fiebrereumática aguda. La prueba de los anticuerpos anti-DNAasa B aumenta la probabilidad hastamás del 95% cuando se ha diagnosticado una infección reciente por estreptococo betahemolí-tico del grupo A.

99. Hasta el 10% de los pacientes pueden tener una infección asintomática por Borrelia burgdorfe-ri, y tanto los anticuerpos IgM como IgG frente a ella pueden persistir durante 10-20 años, porlo que el diagnóstico de la enfermedad de Lyme en niños mayores y adolescentes puede serdifícil en los pacientes con presentaciones clínicas atípicas.

100. El dolor abdominal (que parece un abdomen agudo) y la artritis pueden preceder con frecuen-cia al exantema en la púrpura de Schönlein-Henoch, y esto puede confundir el diagnóstico.

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