Sedación, analgesia y parálisis en el paciente ventilado

Raúl Bustos B UCI Pediátrica

Hospital Guillermo Grant Concepción

Primer Curso Inter Universitario Cuidados Intensivos Pediátricos

•  39 estudios n:901 ptes 3 d a 19 años •  Sólo 3 RCT en menos de 100 ptes vs 30 RCT

en adultos •  Falta investigación en dosis y combinaciones

optimas de drogas para sedo-analgesia •  Escasa evidencia de alta calidad para guiar la

practica clínica

Pediatr Crit Care Med 2009 10 246 -255

Droga Metabolito I

Metabolito II

Oxidación Hidroxilacion Hidrolisis Reduccion

Glucuronidacion Glicosilacion Sulfacion Metilacion Acetilacion Glutation Amino Acidos Acidos grasos

Fase I

Fase II

Fase II

Fase III: metabolismo sangre & esterasas tisulares

Indicaciones sedacion analgesia

•  Dolor :aspiraciones ,TET , inmovilización •  Ansiedad •  Amnesia •  Disminución consumo de Oxigeno •  Facilitar cuidados del paciente :prono

VAFO ,asincronía,estrategias protectoras

Bush Kress Clin Chest Med 30 2009 131-141

Drogas analgesia : opiodes

•  Se unen a receptores SNC y tejidos periféricos µ1- , µ2 ,Kappa

•  Analgesia moderada ansiolísis

• No efecto amnésico •  Excelentes paliativos tos y sens de disnea

Receptores Opiaceos

SUB-TIPO

DROGAS PROTOTIPO

ACCIONES

Mu1 Fentanilo Analgesia Supraespinal

Mu2 Morfina Depresion Respiratoria; Transito GI Most CV efectos

Delta Enkephalins Analgesia espinal

Kappa Dynorphin Spinal analgesia; sedation

Sigma N-allynormetazocine Psychotomimetic effects

Efectos adversos

• Depresión respiratoria dosis dependiente •  Erradicación respuesta ventilatoria a la

hipoxia •  Aumenta capacitancia venosa si

hipovolemia y bajo GC hipotensión • Disminución motilidad gastrointestinal íleo •  Tolerancia

Morfina

•  Pobremente soluble en lípidos •  Acción 5-10 min •  Vida ½ 4 horas •  Conjugación hepática •  Morfina -6- glucoronido 20 > potencia •  Ambos eliminación renal

Fentanilo

•  Altamente soluble en lípidos •  Acción 1 min •  Vida ½ 0.5 -1 hora •  Metabolismo hepático •  Rigidez torácica y glotis con infusión rápida >

5mcg/ kg

Dosis Recomendadas

Sitios de unión funcional del receptor GABA

Drogas sedación: Benzodiazepinas

•  Se unen subunidad alfa receptor GABA •  Amnesia ,sedación, ansiolisis ,relajación

muscular y efecto anticonvulsivo •  No tienen propiedades analgésicas •  Lipofílicas •  Depresión respiratoria sinergia con opioides •  Hipotensión en hipovolémicos •  Tolerancia

Midazolam

•  Acción 0.5 -5 min •  Duración acción 2 h •  4 veces mas potente diazepam •  Metabolizado sistema P450 para ser excretado

renalmente •  En UCIP clearence 5.5 ± 3.5 h •  Uso de genéricos ?

Lorazepam

•  Acción 5 min •  Duración acción 2-4 h •  Metabolismo glucoronil transferasa •  No tiene metabolitos activos •  NO hay ensayos pediátricos que comparen

lorazepam con midazolam •  Propylenglycol •  Delirium

Dosis Recomendadas

Propofol

•  Altamente soluble en lípidos BHE •  Acción 1-5 min •  Duración post bolo 2-8 min •  Congujado en hígado

Indicaciones propofol

•  Procedimientos que requieran sedación •  Transición de fentanilo y mdz extubacion •  Status epiléptico refractario •  Aumentos PIC

Propofol infusion syndrome

•  Criterios diagnósticos : bradicardia asistolia con al menos 1 de los siguientes

•  1.-lipemia •  2.-infiltración grasa hepática en necropsia •  3.-acidosis metabólica BE <-10 •  4.-rabdomiolísis o mioglobinuria

Bray RJ Paediatr Anaesth 1998 8 491-499

Dosis > 5 mg/kg/h > de 48 horas

Evolución paciente con PIS

Propofol infusion syndrome

Ketamina

•  Accion 1-2 min - Recuperacion 30 -60 min •  Estado disociativo amnesia & analgesia sin

perdida de conciencia •  Aumenta liberación de catecolaminas •  Estimula receptores colinergicos –

broncodilador , rhonchorhea, •  Inestabilidad hemodinámica ,asma ,cardiopatía

congénita •  Dosis EV 0.5-1mg/kg; Infusión continua

0.5-2mg/kg/hr

Dexmedetomidina

•  FDA sedación < 24 h en adultos •  Agonista selectivo α 2 vs α 1 1620:1 •  Vida media 80 -160 min •  Dosis carga: 1mcg kg en 10 minutos •  Dosis mantención: 0.2 a 0.7 mcg kg hora •  Reducción y/o discontinuación de

BDZ ,opiáceos •  Bradicardia, hipotensión ,nauseas, vómitos .

•  Estudio retrosopectivo

•  Estudio retrospectivo •  121 pac en VM (2 m a 21a) •  1 eras 24 h Dex logró disminuir dosis total de

opiodes y Bdz en 42 y 36% se mantiene en 70% de los casos

•  Hipotensión y bradicardia en 27%

Pediatr Crit Care Med. 2009 May;10(3):381-6.

Sobre sedacion

Ventilacion prolongada Estadia prolongada Exs imagenologicos Costos

Sedacion insuficiente

•  Ansiedad y agitación •  Eventos adversos •  Aumento de paralisis

Titular nivel de sedación

Sobresedacion

On Target Sedacion inadecuada

54%

15.4%

30.6%

Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110. Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196.

10% 20%

70%

Escala ideal

•  Validada •  Buena concordancia interobservador •  Alta adherencia •  Fácil de registrar •  Fácil de usar •  Adaptado a la edad

Escalas de sedación

Escala Comfort

Sedacion óptima 17-26

COMFORT Behaviour (B) scale

< 10 sobre sedación >23 sedación insuficiente

Pediatr Crit Care Med 2002;3:177-180 Pediatr Crit Care Med 2005 ;6:58-63

Índice Biespectral

Valor de BIS Tiempo de supresión Indice calidad de señal

1 canal EEG

EMG

Rev Chil Pediatr 2007 ;78(6):592-598

Clasificación valores BIS según nivel de sedación

%

BIS en muerte encefálica

Paciente VM

Evaluación Evaluación

Comfort >26 Comfort B>22

Comfort <8 Comfort B<11

Imposible (paralizado)

BIS Reducir sedacion analgesia

Analgesia

si no

Adaptado de Conference Consensus Sfar SRLF

BDZ FNT

Suspensión diaria de sedación

Suspensión sedación +EVE

Tolerancia

• Necesidad de aumentar la dosis de un opioide o benzodiazepina para obtener un efecto analgésico o de sedación previamente obtenido con una dosis mas baja

Deprivación

•  Incidencia 17% - 57% •  Dosis acumulada alta •  Infusión >5-7 días •  Disminución rápida o abrupta discontinuación de

sedo analgesia •  Clonidina -dex

Síntomas deprivación

•  SNC. agitación, ansiedad, temblor , aumento tono muscular ,trastornos del sueño ,movimientos anormales

• Gastrointestinal. vómitos, diarrea, dificultades alimentación

• Disfunción autonómica . sudoración fiebre , taquicardia, hipertensión,taquipnea

Estrategias de weaning

• Opioides: fentanilo a metadona •  Calcular dosis total diaria de fentanilo mg •  Dosis equivalente de metadona c 12h •  Despues 2da dosis disminuir fentanilo 50% •  Despues 3ra dosis disminuir fentanilo en 50% •  Despues 4ta dosis suspender fentanilo

•  pueden usarse dosis rescate morfina

Tobias Crit Care Med 2000; 28:2122-32

Estrategias de weaning

• Benzodiazepinas: mdz a lorazepam •  calcular dosis total diaria de MDZ en mg •  dividir dosis total por 8: mg de lorazepam a dar

vo por día c4 o 6 h •  después segunda dosis disminuir MDZ 50% •  después tercera dosis disminuir MDZ en50% •  Después 4ta dosis suspender MDZ

Tobias Crit Care Med 2000; 28:2122-32

Bloqueadores neuromusculares •  Moleculas solubles en agua No cruzan BHC ,

placenta •  Efecto mas rapido en la msc laringea y msc

perifericos •  Diafragma > resistencia a parálisis •  Tipos :

–  Depolarizante : simulan accion de Ach –  No-depolarizante: bloqueo competitivo receptores ACh

•  Clasificacion –  Corta: Succinylcholine, mivacurium –  Intermedia: Atracurium, Vecuronium, Rocuronium,

Cisatracurium –  Larga: Pancuronium, Doxacurium, Pipecuronium

Indicaciones

•  Facilitar la intubación endotraqueal •  Ventilación mecánica : sindrome

comportamental ,presiones elevadas de via aérea, asincronía

•  Protección postquirúrgica: reconstrucción laringotraqueal

•  Control PIC

Indicaciones parálisis •  Falla Respiratoria Aguda con altos requerimientos

ventilatorios o de O2. FiO2>0,7 PEEP>10. •  V.M. No Convencional: Hipercapnia Permisiva,

Posición prona, ventilación de Alta Frecuencia, Remoción extracorpórea.

•  Falla Respiratoria Obstructiva con Alta Presión Vía Aérea Refractaria a la Sedo analgesia Convencional.

•  Shock Séptico o Cardiogénico con trabajo ventilatorio incrementado

Pancuronium (Pavulon©)

Carga: 0.06 to 0.1 mg/kg IB: 0.02–0.04 mg/kg prn

Vecuronium (Norcuron©) Carga: 0.1 mg/kg ic: 0.02–0.04 mg/kg/hour

Atracurium (Tracrium©) Carga : 0.4 mg/kg ic: 0.4 mg/kg/hour

Cisatracurium (Nimbex©) Carga : 0.1 mg/kg ic: 2-10 mcg/kg/min

Duración (minutos) ~100 ~45 ~30 ~45

Metabolismo/ Eliminacion

≥ 70% renal, ~15% biliar; Metabolitos activos

≥ 50% biliar, ≤ 50% renal Metabolitos activos

Hoffman 95%, 5 % renal

Hoffman 100%

Aumento duración con FOM

Significativo renal; Moderado con falla hepatica

Renal Hepatica

No No

Taquicardia Si No No No

Hipotension (Histamina)

No No Minima dosis dependiente

No

Otros Laudanosina Tolerancia Laudanosina

Agentes Paralizantes mas usados

Not always the bad guy..

Forel Curr Opin Crit Care 2009 15 59-66

Monitorización del bloqueo NM

•  Estimulador de nervio, se realizan 4 estimulaciones supramáximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido cutáneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o train-of-four).

•  La observación de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar nos habla de un bloqueo muscular cercano al 90% .

•  Usar la mínima dosis necesaria de RM y evaluar la situación clínica del paciente a diario para decidir su suspensión tan pronto como sea posible.