Seguimiento Infecciosas Cronicas
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Introducción
• Alta hospitalaria ¿Y ahora qué?
• Evolución clínica– Reconocer reactivaciones
• Efectos secundarios del tratamiento
Principales patologías
• VIH• TUBERCULOSIS
• Otras– VHB, leishmania, enfermedad de Kawasaki,
salmonelosis…
GENERALIDADES VIH NIÑOS
• Mayoría transmisión vertical: etapa de pleno desarrollo y diferenciación celular.
• Progresión + rápida de la enfermedad si transmisión vertical.
• Asintomáticos al nacer.• Clínica inespecífica.• Pº incubación por transmisión vertical: 4-5
meses.• Edad media de progresión a SIDA 4-6 años.• 1ª causa de mortalidad: neumonía por
Pneumocystis jiroveci.Riesgo de desarrollar SIDA: > en el 1º año (10-30%).Riesgo de desarrollar SIDA: > en el 1º año (10-30%).
GENERALIDADES II
• Pruebas diagnósticas:– <18meses: P. virológicas; poseen Ac maternos.– >18meses: P. serológicas.
• En general, dosis antirretrovirales más elevadas• Respuesta al tto más lenta• Supresión total de viremia es menos frecuente.
Pruebas virológicas
• PCR VIH– ADN VIH cualitativo: sólo detecta subtipo B.– ARN VIH cuantitativo (indetectable <50copias/
ml)• Otras
– Cultivo VIH (4-6s): Falsos – en niños peq. y neonatos.
– p24 (< sensible)
Pruebas virológicas• PCR ARN sangre de cordón
– NO UTILIDAD• PCR ARN VIH 24-48 h
– 1ª determinación– Diagnóstico diferencial VIH intraútero y VIH
intraparto• PCR ARN VIH 2-3 sem• PCR ARN VIH 6-12 sem
– Necesaria para exclusión VIH transmisión vertical
• PCR VIH ARN 3-6 meses– En neonatos de alto riesgo
Pruebas serológicas > 18m
Descartan la infección:• Ausencia de hipogammaglogulinemia• Sin evidencia clínica de enfermedad• ELISA (IgG VIH) –
– 6 y 18meses– 18-24meses
DIAGNÓSTICO VIH• DIAGNÓSTICO VIH:
– Dos test virológicos positivos (Nivel B).
• DIAGNÓSTICO DE NO INFECCIÓN: – 3 test virológicos Θ en el 1º año – Al menos 1 a las 6-12 sem. de vida (Nivel B)– Negativización Ac maternos
• En > 18 m: – No infección si 2 determinaciones de Ac Θ, con
un mes de separación. – Si pruebas virológicas previas negativas: un
control de anticuerpos es suficiente. (Nivel B)
• Si infección por serotipos del VIH no-B: test virológicos específicos (Nivel C)
Indicaciones tratamiento
Considerar – en sintomáticos (B): en todas las situaciones excepto único
episodio de IBG o presencia de NIL.– y carga viral elevada (>100.000 copias/ml)
• Aconsejado diferir – en N ó A + CD4 >25% en niños de 1-5 años ó > 350CD4/mm3 en ≥ 5
años ó carga viral <100.000 copias/ml
< 1 año inf. VIH< 1 año inf. VIHSIEMPRESIEMPRE
INDIVIDUALIZAR CASO
> 1 año> 1 año sintomáticos (C) sintomáticos (C) y CD4 <25% en <5 añosy CD4 <25% en <5 añosó <350/mm3 CD4 en ≥ 5 años.ó <350/mm3 CD4 en ≥ 5 años.
Clasificación clínico-inmunológica
A) leves: ≥2•Linfadenopatías•Hepatomegalia•Esplenomegalia
•Dermatitis•Parotiditis
•IVRA, sinusitis,otitis
B) moderados:•Neumonía intersticial linfoide
•Candidiasis oral•Inf. bacteriana grave
•Miocardiopatía•Nefropatía
•Alt. Hematológica(<8g/dl Hb, neutropenia<1.000, trombopenia
<1.000)>30d
Clasificación clínico-inmunológicaC) Graves (SIDA,1987):
•Inf. bacteriana grave (≥2 en 2 años): septicemia, neumonía, meningitis, osteomielitis, artritis, abcesos órganos internos
• Candidiasis esofágica o pulmonar•Criptococosis extrapulmonar
•Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea persistente ≥1mes•Citomegaloviriasis
•Encefalopatía progresiva >2m (cognitiva, microcefalia, atrofia cerebral, déficit motores)
•Inf. VHS (úlcera mucocutánea, bronquitis, neumonitis, esofagitis)•Histoplasmosis diseminada
•Sarcoma Kaposi•Linfoma 1io SNC
•Linfoma Burkitt o inmunoblástico o cs B o fenotipo inmunológicodesconocido
•Inf. Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.•Inf. otras especies de Mycobacterium o especies sin identificar
•Inf. Mycobacterium avium complex o M. kansai
Terapia antirretroviral
< 3 años< 3 años•2 ITIAN 2 ITIAN (Lamivudina +(Lamivudina +
AbacavirAbacavir))+ 1 IP+ 1 IP (lopinavir o nelfinavir)(lopinavir o nelfinavir)
•2 ITIAN 2 ITIAN ((3TC + abacavir 3TC + abacavir ± AZT± AZT)) + + 1 ITINN 1 ITINN (nevirapina)(nevirapina)
> 3 años> 3 años•2 ITIAN + 1 IP2 ITIAN + 1 IP
(lopinavir)(lopinavir)
•2 ITIAN + 1 ITINN2 ITIAN + 1 ITINN (efavirenz)(efavirenz)
CONSIDERAR: Formulaciones pediátricas, tratamiento combinados, facilidad de tomas
• Inhibidores de la transcriptasa inversa– Análogos de los nucleósidos
(ITIAN)• Abacabir (ABC) (Ziagen®)*• Didanosina (ddi) (Videx®)• Emtricitabina (FTC)
(Emtriva®)*• Estavudina (d4T) (Zerit®)*• Lamivudina (3TC) (Epivir®)*• Zidovudina (AZT, ZDV)
(Retrovir®)*– No análogos de los nucleósidos
(ITINN)• Efavirenz (EFV) (Sustiva®)**• Nevirapina (NVP) (Viramune®)
• Inhibidores de la proteasa (IP)• Fosamprenavir (f-APV, Telzir®)• Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
(Kaletra®)*• Nelfinavir (NFV) (Viracep®)*• Ritonavir (RIT) (Norvir®)*
• Inhibidores de la fusión• Enfurvitide (T-20) (Fuzeon®)
Fármacos antirretrovirales aprobados en niños en España (2008)
*Presentación pediátrica** Uso compasivo
Crónicos• Cambios distribución de grasa corporal
– Lipoatrofia, lipohipertrofia, mixto– Exploración, medidas antropométricas, impedancia
bioeléctrica, densitometría (DXA), TAC, RM, ECO– D4T> AZT > ddI
• Metabolismo hidrocarbonado. Resistencia a la insulina– FR: Lipodistrofia, AF, Ip, ITIAN
• Metabolismo lípidos– Más frecuentes– FR: Sexo femenino, edad, IP, inicio de tto 10-15 años– Dieta y programa de ejercicio– Cambios TAR– Fármacos hipolipemiantes.– Riesgo cardiovascular– TG y colesterol
• Metabolismo óseo– Osteonecrosis (cojera), osteopenia
• Toxicidad mitocondrial– Medición de lactato– AN
• Hormonales– Estudio bienal de hormonas tiroideas, fosfocálcico,– Sexuales prepuberal, puberal y postpuberal– Estudio de función suprarrenal si clínica
• Psicológico– Papel del psicólogo
Tratamiento antituberculoso• Objetivos
– Curar la enfermedad– Evitar la transmisión M. tuberculosis– Impedir el desarrollo de resistencias
• Triple terapia– Isoniazida (6 meses)– Rifampicina (6 meses)– Pirazinamida (2 meses)
Efectos adversos
• Dosis dependientes:– Hepatotoxicidad– Polineuropatía– Neuritis óptica
• Interacciones medicamentosas– Anticomiciales, antidiabéticos orales,
dicumarínicos, anticonceptivos.
Fármaco Efectos adversos
Isoniacida
Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad. Fiebre. Pseudolupus. Vértigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis óptica. Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Pelagra.
Rifampicina
Hepatitis. Colostasis. Reacción de hipersensibilidad. Intolerancia digestiva. Fiebre. Trombopenia. Anemia hemolítica. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Síndrome gripal.
PirazinamidaHepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia. Hipersensibilidad cutánea. Hiperuricemia. Fotosensibilidad.
EtambutolNeuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia. Neuropatía periférica. Reacción de hipersensibilidad. Trombocitopenia.
EstreptomicinaToxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacción de hipersensibilidad. Bloqueo neuromuscular. Citopenias.
996 pacientes:
* 1 Efecto adverso: 291 (29,2%)
* Elevación transaminasas: 215 (21,6%)
-2 veces: 46 (21,4%)
-5 veces: 14 (6,5%)
•Modificar pauta: 29 (2,9%)García Rodríguez, JF: Manejo de los efectos adversos del tratamiento
antituberculoso. Guías Clínicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna
Hepatotoxicidad• Efecto adverso más común (25%)• Grados de afectación:
– Asintomáticas: Leve, transitoria Primeros 2 meses
– Fallo hepático agudo• VHB, VHC, hepatopatía, antirretrovirales,
fármacos hepatotóxicos
• Más frecuente con isoniazida• Más intensa con pirazinamida• Rifampicina incrementa efecto
isoniazida
Hepatotoxicidad• Tipos de hepatotoxicidad
– Baja: • Incremento transaminasas 3-5 veces• No precisa modificación tratamiento
– Moderada: • Incremento transaminasas 5-10 veces• Detener tratamiento, valorar hospitalizar y
monitorizar al paciente
– Severa (rara)• Incremento transaminasas >10 veces• Hepatitis y riego alto de fallo hepático
Retirada tto una semana
Clínica y/o aumento AST-ALT>5 veces y/o GGT-FA> 3veces
Cambiar R por E o S, 18 meses
Persiste
6 SEQ-Cs/ 18 EQ-Cs
Normalización clínica y analítica
Reintroducir tto*. Control analítico
en 1 sem
Normal
Seguir tto
Persiste alteración clínica y analítica
Citolisis Colostasis
Cambiar H y/o Z por E o S, 12 meses
H:Isoniazida;R:Rifampicina;Z:Pirazinamida;S:estreptomicina;E:Etambutol;Q:Quinolona;Cs:cicloserina
Hepatitis crónica B
• Control función hepática / 3-6 meses: AST/ALT/coagulación
• Alfafetoproteina/ 6 meses
• Ecografía hepática / año
Leishmaniasis
• Controles serológicos
• Controles hematológicos
• Controles ecográficos según exploración.
Enfermedad de Kawasaki
• Ecocardiografía– Al diagnótico– 15 días– 6 meses (1 año)
• Analíticos: Plaquetas
Salmonelosis
• Control coprocultivo a los 2 meses
• Identificar estado de portador– > 1 año eliminación
CONCLUSIONES
• Conocimiento de la evolución habitual de los procesos crónicos
• Identificación precoz de las recaídas• Reconocer efectos secundarios del
tratamiento.• Ante la duda, consultar con especialista