segundo caso clinico de odontopediatria

Dra. Responsable: Dra. Juana Bustos

2012

Wendy Chacaltana De La Cruz

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06/05/2012

FACULTAD DE ODONTOLOGIA/DPTO DE ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA N° HC: 27356 Nombre del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona Edad: 5 años 3 meses Nombre del operador: Wendy Chacaltana De La Cruz

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10 EINA II - ODONTOPEDIATRIA 2012 operadora: Wendy Chacaltana De La Cruz

HISTORIA CLINICA


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HISTORIA CLINICA I.- ANAMNESIS:

1. FILIACION:

Nombres del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona

Apeltativo: moli

Fecha de nacimiento: 07/04/07

Lugar: LIMA

Procedencia: callao

Edad: 5años 3 meses

Género: femenino

Número de Hermanos: 02

Orden que ocupa: ultimo

Domicilio: MZ: H Lote 30 comité 8 santa rosa

Distrito: callao

Teléfono: 3089308

Informante: Marcos Cubas Becerra

Relación con el paciente: padre

2. MOTIVO DE LA CONSULTA: (relato del padre)

Quiero curar los dientes de mi hijita

Relato del motivo de consulta (operador)

Padre de la niña refiere que quiere curarle los dientes a su hija, anteriormente la llevo a un centro de salud debido a

que a la niña le dolían 2 dientes y se le hincho su cara, allí recibió medicación y un tratamiento de urgencia. Por lo

que ahora busca curar sus dientes definitivamente.

3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES:

-- tíos padecen de diabetes

3.2- ANTECEDENTES DEL NIÑO:

3.2.1 prenatales: madre de 38 años de edad tomo vitaminas y fierro

3.2.2 natales; parto por cesárea

3.2.3 postnatales:

Alimentación:

Lactancia de tipo mixta.

Uso endulzante de tipo miel 01 cucharadita

Mastica bien los alimentos

Necesita agua para pasar los alimentos

3.2.4 enfermedades de la infancia:

ninguna.

3.3 TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL):

Colaborador y extrovertido

3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

3.4.1 tratamientos odontológicos anteriores:


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ninguno

3.4.2 hábitos

A.- DE HIGIENE ORAL:

Se cepilla los dientes 3 vez al día con pasta dental con supervisión de los padres.

B.- NOCIVOS:

o ninguno.

II.- EXAMEN CLINICO GENERAL:

Peso: 21 Kg Talla: 1.12m Temperatura: 37 ºC P.A.: 90/60

1.- EXAMEN CLINICO REGIONAL

1.2 EXTRAORAL:

Cráneo mesocefalo

Cara braquifacial

Perfil recto

Facies simétrica

Respiración nasal

ATM. Apertura normal

1.3 INTRAORAL

LABIOS: labios delgados bien hidratados de color rosado pálido A.N. CARRILLO: carrillos de color rosado pálido

FRENILLOS: Frenillo labial superior de inserción baja. PALADAR DURO: paladar bajo de color rosado pálido con escasas rugas palatinas

PALADAR BLANDO: paladar blando de color rosado pálido

OROFARINGE: eritematosa, úvula única centrada, presencia de tonsilas

LENGUA: lengua saburral 2/3 posteriores

PISO DE BOCA: irrigado aparentemente normal

GINGIVA: gingiva ligeramente inflamada en el sector anterioinferior ENCIA LIBRE: libre color rosado pálido de normal festoneado y consistencia dura

ENCIA ADHERIDA: trayecto fistuloso a nivel de piezas 74 y 84

SALIVA: saliva abundante de consistencia fluida

INTERPRETACION Y RESUMEN:

Paciente niña de 5 años 3 meses de edad acude a consulta por motivo curar sus

dientes, en especial 2 uno de la región mandibular derecha y otro en la región

mandibular izquierda donde hace unos 3 meses hubo manifestación de dolor y recibió

un tratamiento de urgencia en otro establecimiento.


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DIENTES: examen diente por diente

PIEZA 55: lesión cavitada, de consistencia blanda a nivel oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón. PIEZA 54: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 53: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 52: pieza distoversada, pigmentación en la zona vestibular PIEZA 51: pigmentación en la zona vestibular. PIEZA 61: pieza sana. PIEZA 62: pieza distoversada, pigmentación en la zona vestibular PIEZA 63: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 64: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 65: lesión cavitada, de consistencia blanda a nivel oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón. PIEZA 75: lesión cavitada de consistencia blanda a nivel de la cara oclusal, que compromete la dentina de coloración castaño clara. PIEZA 74: pieza con cambio de coloración con material de obturación temporal a nivel oclusal. PIEZA 73: pieza sana. PIEZA 72: pieza sana. PIEZA 31: pieza permanente aparentemente sana. PIEZA 41: pieza permanente aparentemente sana . PIEZA 82: pieza sana. PIEZA 83: pieza sana. PIEZA 84: pieza con cambio de coloración con material de obturación temporal a nivel oclusal. PIEZA 85: lesión cavitada de consistencia blanda a nivel de la cara oclusal, que compromete la dentina de coloración castaño clara.

OCLUSION:

Dentición decidua

RELACIONES INTERMAXILARES:

Arco superior: BAUME tipo I

Arco inferior: BAUME tipo II

PLANOS TERMINALES:

PTD=Recto

PTI=recto

Relación canina:

RCD=I

RCI=I

ARCO SUPERIOR: Forma: ovoidal

ARCO INFERIOR: forma: ovoidal

RELACION INCISAL: overjet: 2mm overbite: 20%


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ODONTOGRAMA

Numero de Lesiones cariosas presentes: 6

RIESGO MODERADO


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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Periodontitis apical crónica en piezas 74 y 84

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiografía periapical piezas 74,75, 84 y 85 Set fotográfico Modelos de estudio Ficha dietética IHO


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III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

EXTRAORAL


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Línea media: paciente muestra simetría facial

Cinco Anchos Oculares: equivalentes entre sí, el ancho bucal medido de comisura a comisura no

es igual a la distancia entre ambos limbus mediales oculares TresTercios: tercio inferior aumentado.


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ANALISIS DE PERFIL

TresTercios: según con el método tradicional de los 3 tercios, los resultados no

son equivalentes los 3 tercios entre sí, sino encontramos una relación del tercio superior como 29%, el tercio medio como 34% y el tercio inferior como 37%

Dos Tercios Inferiores: según este método tomamos los puntos sn – st sup= 1/3

y de sn –st inf=2/3, siendo así evaluamos que si se cumple esta proporción de 1 a 2/3

Tercio Inferior: perfil recto

INTERPRETACION Y RESUMEN:


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ANÁLISIS FOTOGRAFICO

INTRAORAL


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FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Tejidos blandos: presenta inserción baja de frenillo labial superior. Presenta trayecto fistuloso a nivel de las piezas 74 y 84 Encía de color rosado pálido, buen festoneado de consistencia dura. Frenillos laterales de inserción normal

Tejidos duros: dentición mixta temprana PTD= recto PTI= recto Relación canina derecha e izquierda clase I Piezas 52 y 62 giroversadas Presencia pigmentaciones en la cara vestibular de las piezas 52,52,61 y 62


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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR


Forma ovoidal de arco superior.

Dentición decidua, presenta 10 piezas temporales

Paladar bajo con escasas rugas palatinas

Fosas profundas a nivel de piezas 54 y 64

Mancha marrón a nivel de fosas en piezas 55 y 65

Distoversion de piezas 52 y 62


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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR


Forma ovoidal de la arcada inferior Dentición mixta, presenta 8 piezas temporales y 2 piezas permanentes en la arcada inferior Presencia de fistulas a nivel de las piezas 74 y 84 Material provisional a nivel de piezas 74 y 84 Caries en dentina a nivel de las piezas 75 y 85


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ANALISIS DE

MODELOS DE

ESTUDIO


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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL

PLANO SAGITAL: Over jet: 2mm


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Relación molar: Derecha Izquierda ( )Clase I ( )Clase I ( )Clase II ( )Clase II ( )Clase III ( )Clase III ( x)Recto ( x)Recto ( )Esc mesial ( )Esc. mesial ( )Esc. Distal ( )Esc. distal Relación canina Derecha Izquierda ( x)Clase I ( x )Clase I ( )Clase II ( )Clase II ( )Clase III ( )Clase III Plano de oclusión Curva de Spee ( ) SI ( x) NO ( x ) Normal () Normal () Irregular ( ) Acentuada ( ) Invertida PLANO TRANSVERSAL Línea media: (×) coincidente ( )desv. Der.------mm ( )desv. Izq.------mm


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II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO (x )Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática

(x )Ovoidea ( )Triangular ()Cuadrática

FORMA DEL PALADAR INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL ( )Profundo ( x)Mediano ( )Plano

( ) Normal ( ×) Corto

INSERCIÓN DE FRENILLO S INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial Labial

( )alto ( )medio (× ) bajo

( )alto (× )medio ( ) bajo

Laterales Laterales ( )alto (× )medio ( )bajo ( )no registrable

(× )alto ( )medio ( )bajo ( ) no registrable


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TRASTORNOS DE DESARROLLO TRASTORNOS DE DESARROLLO no presenta No presenta

FACETAS DE DESGASTE FACETAS DE DESGASTE GIROVERSIONES GIROVERSIONES I. Distoversión. pzas. 52 Y 62 I. Distoversión. pzas.

II. Mesioversión pzas. II. Mesioversión pza

III. Palatoversión pzas. III. Palatoversión pzas.

IV.Vestibuloversión pzas. IV.Vestibuloversión pzas.

V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas. VI.Infraversión pzas. Combinaciones Combinaciones

SUPERIOR INFERIOR DIASTEMAS DIASTEMAS

SI ( ×) NO ( ) SI ( ) NO ( x ) APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO (× ) SI ( ) NO (× )


Con los datos analizados en los modelos de estudio podemos resumir que el overbite es del 20%, y

el overjet es de 2mm. El plano terminal derecha e izquierdo es recto . La relación canina es en

ambos lados clase I en dentición decidua. El plano de oclusión es recto .la línea media esta

conservada. No presenta mordida cruzada posterior. Así también se observa las piezas 52 y 62 en

distoversion .. Finalmente se observan diastemas en el sector anterosuperior .


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ANALISIS RADIOGRAFICO


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Pieza 74, se observa una imagen radio opaca

a nivel coronal y a nivel de la furca,

compatible con material de obturación, así

también se observa una imagen radiolúcida en

la zona de furca.

Pieza 75: se observa una imagen radiolúcida a

nivel coronal en superficie libre compatible

con caries dental con aparente compromiso

pulpar

Pieza 84, se observa una imagen radio opaca a

nivel coronal y a nivel de la furca, compatible

con material de obturación, así también se

observa una imagen radiolúcida en la zona de

furca.

Pieza 85: se observa una imagen radiolúcida a

nivel coronal en superficie libre compatible con

caries dental con aparente compromiso pulpar


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MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del padre/ madre/ tutor: marcos Cubas I.-Información clínica: Talla : FR:……… Pulso:……… Presión Arterial:……… Peso: Presenta alguna enfermedad? Si ( ) No ( × ) Cual(es) es(son) : …………………………………………………………………………………………………………………….. II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: La niña se muestra deseosa del tratamiento odontológico pese a una experiencia negativa previa por extracción dental, se muestra colaboradora al tratamiento odontológico.

III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO

Colaborador potencial Colaborador No Colaborador

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: técnica de modelamiento 2º cita: técnica de decir mostrar y hacer Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (×) No ( ) Requiere sedación Consciente? Si ( ) No (× ) Explique el motivo

xx

x


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ANALISIS

DIETETICO


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FICHA DIETETICA Nº 1 FECHA DE ENTREGA DE LA FICHA: 11/07/012 FECHA DE RECEPCION: 16/07/12

FRECUENCIA es. 6+6+5+3/4 = 5 MODERADO

ALIMENTO

1ER DIA JUEVES

2DO DIA VIERNES

3ER DIA SABADO

4TO DIA

DOMINGO

DESAYUNO

Pan con huevo Leche con 3 cdt

de azúcar

Pan con tortilla Lecha con 3

cdt de azucar

Pan con mantequilla

Avena con 3 cdt dezucar

Pan con hot dog

01 vaso de leche

EXTRAS (am)

Pan con queso Queque frugos

galleta frugos plátano

chocolate 01galleta

Manzana

frugos

queque chicle

ALMUERZO

Arroz con pollo frito Vaso de gaseosa

Arroz chaufa Limonada

Tallari saltado 01 vaso de

gaseosa

Estofado de pollo

frugos

EXTRAS (pm)

Canchita galleta

01chocolate 01 yogurt

01 plátano

CENA

Arroz con pollo

frito 01 taza de te

Arroz chaufa

Tallarin saltado 01 taza de te

Pollo a la brasa 01 vaso de

gaseosa

EXTRAS (NOCHE)

01 vaso de

leche

01 vaso de leche

01 vaso de leche

galletas

TOTAL GENERAL

6

6

5

3


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CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Merari Moli Bertha Cubas

Anticona de 5 años y 3 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de

proteínas como huevo en sus distintas formas de preparado, carnes blancas, rojas

y/o pescado para el consumo entre comidas durante los recreos de la niña,

además se le recomienda que le envié una lonchera balanceada pan con

alimentos bajo en azucares, fruta y no tortas o alimentos envasados. Disminuir el

consumo de leche azucarada, gaseosas y caramelos de consistencia pegajosa

reemplazándolos por líquidos bajo en azúcar y de preferencia darlos en las hora

de las comidas principales o sea desayuno, almuerzo y cena con el objetivo de

evitar y/o disminuir las caries en su niña.


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Índice de o´lleary Índice de olleary: 73%

INDICE DE GREEN Y VERMILLION:

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M I M M I M

16 11 26 46 31 36

3 3 3 3 3 3 6 12 18/6= 3


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RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

Riesgo de dieta: MODERADO Riesgo de IHO: MALO Cantidad de caries: MODERADO


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DIAGNOSTICO

DEFINITIVO


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DIAGNÓSTICO ESTADO GENERAL: Paciente femenino de 5 años 11 meses de edad ABES ESTADO ESTOMATOLOGICO:

1. Tejidos blandos: frenillo labial superior de inserción baja Trayecto fistuloso a nivel de piezas 74 y 84 Tejido dental: pigmentación de piezas 12,11, 21,22 Fosas profundas: 54 y 64 Caries dental en esmalte: piezas 55 y 65 Pulpitis reversible: piezas 75 y 85 Pieza 74 y 84 con compromiso de furca

2. Oclusión: clase I 3. Hábitos nocivos: ninguno 4. Conducta: positiva


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PLAN DE TRATAMIENTO . FASE EDUCATIVA: fisioterapia oral

Motivación al paciente, mediante rotafolios explicar sobre alimentos cariogénicos

y no cariogénicos, consecuencias de la caries dental. Educación al paciente, IHO, mediante la técnica de decir mostrar hacer, uso del

cepillo dental, técnica de cepillado. Profilaxis

. FASE PREVENTIVA:

Aplicación de flúor barniz al inicio y al final del tratamiento Aplicación de Sellantes no invasivos: piezas 54 y 64 Confección de arco lingual

. FASE CURATIVA

Restauración con resina en piezas 55 y 65 Pulpotomia piezas 75 y 85 Exodoncia piezas 74 y 84

. FASE REPARATIVA:

Incrustaciones indirecta de resina en piezas 75 y 85

. FASE DE MANTENIMIENTO

Controles cada 2 meses.


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PRIMERA CITA:

Anamnesis, examen clínico, exámenes complementarios Entrega de 1era. Ficha dietéticas.

SEGUNDA CITA:

Diagnostico definitivo Toma de modelos Toma de fotos extraorales e intraorales Plan de tratamiento Consejo dietético

TERCERA CITA

Fisioterapia oral Flúor barniz

CUARTA CITA:

Pulpotomía pieza 75

Exodoncia pieza 74

QUINTA CITA:

Restauración con resina piezas 55 y 65 Sellantes no invasivos en piezas 54 y 64

SEXTA CITA:

Pulpotomía en pieza 85 Exodoncia pieza 84

SEPTIMA CITA:

Aplicación de flúor barniz Tallado para incrustación de resina en piezas 75 y 85 Toma de impresión para incrustaciones en piezas 75 y 85

OCTAVA CITA:

Cementación de incrustaciones de resina piezas 75 y 85 Prueba de bandas Entrega de 2da. Ficha dietética

NOVENA CITA:

Instalación de arco lingual DECIMA CITA:

IHO, profilaxia, flúor, odontograma de salida. Control y alta

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