Seguridad del Paciente -...
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Seguridad del Paciente en
Obstetricia y Ginecología
JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS
DE LA SOGIU
REGIONAL NORTE -RIVERA
Sábado 8 de Setiembre de 2012
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Dr Sergio D Pintos Ruiz – Prof Adj Ginecotocologia Hosp. Pdú
Integrante Comité Seguridad Paciente de COMEPA
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Seguridad del Paciente
DEFINICION: reducción del riesgo de ocasionar
un daño innecesario, en los procesos de la
asistencia de la salud , alcanzando mínimos
aceptables.
“Primum non nocere”
ES UNA NUEVA DISCIPLINA en MEDICINA
Seguridad del Paciente
pero… “errare humanum est”
… EL ERROR EXISTE !!!!
UN MITO: la perfeccion,
100% exacto en miles de acciones, NO
EXISTE
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Publicación:
To Err Is Human, building a safer health system
Committee on Quality of Health Care in America
INSTITUTE OF MEDICINE
NATIONAL ACADEMY PRESS
Washington, D.C. 1999
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Magnitud del problema
En Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al año por incidentes en la S. del P.,
Equivale a la caida de 2 aviones Boeing 747
por semana= 842
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Muertes anuales en USA segun rubros: Asistencia médica, Accidentes de tránsito, Laborales y de Aviación
Muertes anuales por accidentes
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Seguridad del Paciente - Cifras
Gran Bretaña, en el NHS arrojó la cifra de 850.000 efectos adversos anuales (tasa del 10% de pacientes hospitalizados)
España. 5.624 pacientes de 24 hospitales –1.063 (9,3%) eventos adversos
Australia: 16,6 % eventos adversos
En tu lugar de trabajo ¿Cuántas internaciones anuales?
Sería el 10 %?
Y en nuestro país?.......No hay cifras
Pero…. a todos nos pasan cosas
Luego veremos algunos ejemplos reales……
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CO.SE.PA
Comité de Seguridad del Paciente
Obligatorio en todas las instituciones
desde 2008 por decreto MSP
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Seguridad del Paciente - Términos
1-Incidente en la Seg. del Paciente, sustituye a “error médico”,
porque la causa está en el sistema y no en el acto médico
2- Evento adverso: cualquier daño imprevisto que se produce
durante la atención médica al paciente, causado por el propio
proceso de asistencia (y no por la enfermedad) y que puede
afectar negativamente la salud del paciente.
3- Evento Centinela: acontecimiento imprevisto, que causa la
muerte o un importante daño físico o psíquico, o el riesgo de
padecerlo
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Seguridad del Paciente
-Incidente en la Seg. del Paciente, clasificación.
Puede ser: 1- sin daño
2 – con daño: leve
moderado
severo
con muerte
El iceberg
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Evento centinela
Eventos con daño severo, moderado, leve e incidentes sin daño
Donde esta la causa de los errores
en la asistencia de pacientes ?
EN EL SISTEMA y EN LOS PROCESOS
No se debe enfocar al individuo
La mayoría de las veces es una sucesión de hechos
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El error ocurre, cuando fallan 1, o mas
mecanismos de seguridad
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Muere un recién nacido en el hospital en Ferrol (españa) al
suministrársele un medicamento por error, METYLERGONOVINA
que era para la madre, se administra I/V al R.N.
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¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?Son fallas del sistema y/o procesos
• Factores del proceso: fallos organizativos y
operativos en los diferentes pasos del proceso.
Equipamiento: equipos obsoletos mantenimiento reactivo y proactivo
Factores humanos: características de profesionales y pacientes, fatiga, turnos, formación.
Fallos en la comunicación !!!presentes en 70 % E. Centinelas
Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario,
Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad
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FALLOS EN LA COMUNICACIÓN y
DEL TRABAJO EN EQUIPO
1) Comunicaciòn escrita:
- letra ilegible (metidazol x metamizol x ej.)
- escribir en historia de otro paciente (insulina )
2) Comunicación oral:
- cara a cara,
- telefònica, doble verificaciòn
- a traves de una tercera persona
3) Interferencias en la comunicaciòn:
- los telèfonos, principalmente celulares
- la sobrecarga de trabajo (nurse servicio urgencia)
- las situaciones crìticas, emergencias
FALLOS EN LA COMUNICACIÓN
PREVENCION
Técnica preestablecida de comunicación:
S.A.E.R.
S.- situación
A.-antecedente
E.-evaluación
R.- recomendación
Herramienta que promueve el Fondo Nacional de Recursos actualmente
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Seguridad del Paciente
Como trabaja ésta herramienta?
1- PREVENCION – por medio de la Gestión de Riesgos
Describir los procesos, detectar donde pueden fallar y establecer mecanismos que impidan el fallo.(pensar ejemplos)
2- Análisis de los Incidentes en la Seguridad del Paciente
para esto se necesita que el personal
Reporte los Incidentes
Con esos reportes: Analizarlos
Realizar acciones correctivas
Chequear que funcionen
Seguridad del Paciente –1)Prevención
Ejemplo 1 –Listas de verificación:
* en cirugía ó CHECK LIST
• material reanimación neonatal
Ejemplo 2 – Procedimientos escritos por ejemplo
Manejo de compresas, gasas y mechas en sala de Operaciones
Ejemplo 3- Barreras físicas: llave alimentacion parenteral no permite que calce sonda alimentación enteral
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Seguridad del Paciente
Cultura de Seguridad:en la cual se potencie y se agradezca el reporte de
Incidentes.
Y en la cual no se culpe, ni se pene al individuo ó al servicio.
Este sistema es para mejorar y no para culpar y penar;
salvo clara demostración de negligencia o premeditaciòn.
Seguridad del Paciente2)Análisis de Eventos Centinelas
Equipo multidisciplinario
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Seguridad del Paciente es un SISTEMA PROACTIVO
BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION
Análisis de Causa Raíz (A.C.R.)
entrevistas con involucrados
análisis de la historia clínica
consultas con especialistas o jefes
Elaboración de esquemas:
- línea del tiempo
- espina de pescado
- Protocolo de Londres
Reunión con Alta Dirección y Servicios
Plan de disminución de riesgos
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Protocolo de Londres
Caso 1
38 años, dolor pelvico crónico, tumoracion quística pelviana 6x 7 cms con tabiques finos, CA 125= 8,4
Videolaparoscopia: hidrosalpinx con multiples adherencias, se convierte a laparotomia, MIU, extirpacion completa, cirugía con muchas dificultades.
Postoperatorio: intenso dolor hipogastrico, no calma con Dioxadol, Ketofen
48 hrs, distendida, persiste dolor muy intenso, vomitos
Ecografia y Rx nada en particular, mejora
Dia 5: fiebre TAC- oblitoma, con caracteristicas de compresa
Reintervencion: se extrae compresa, buena evolución.
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Cuerpos extraños postcirugías
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COMPRESA
Linea del tiempo
Retencion
de cuerpo
extraño en
abdomen
Laparoscopia
operatoria
Hr 11y 30
Conversion a
Laparotomia
Cambio de
turno
Circulantes
Conteo final
exacto
Postoperatorio
complicado
dia 2
reintervención
día 5
Rx Abd
Eco Abd
Hr 12
Hr 14
Espina de Pescado
Retencion de
cuerpo extraño en
abdomen
Policlinica
Ingreso
I.Q.
AnestesiaProblemas de
Comunicación
Circulante/Instr
umentista
Aparatos
No hay protocolos manejo
de Material Blanco block
No hay planilla
precodificada Recuento
compresas, gasa y mechas
Análisis de las barreras
Que barreras había? Funcionaron las
barreras existentes’
SI o NO
Porqué fallaron las
barreras’
Impacto del fallo de
la barrera.Fue un
factor causal del
evento?
Recomendaciones
…”el saber de los
años”NO CAMBIO DE
TURNO SI PROTOCOLOS
ESCRITOS
…”la costumbre de
hacerlo”…NO INSUFICIENTE SI PLANILLA
REGISTRO
…”supervisión”.. NO INEFICAZ SI COMUNICACION
ESTANDARIZADA
La Enfermera Circulante cometió el error de decir “conteo exacto”,
PERO EL SISTEMA y LOS PROCESOS NO DABAN GARANTIA NINGUNA,
AHÍ ES DONDE SE DEBE TRABAJAR
Tema Causa
Directa
o Común
Plan/Estrategias de Reducción de
Riesgos
Responsable Plazo Medición Estado
1.Manejo del
material
blanco en
Sala de
Operaciones
C 1- Escribir el proceso completo
desde preparacion de paquetes,
hasta recuento final de compresas,
gasas y mechas
(ver diapo siguiente)
2- establecer un solo lugar donde
registrar el conteo
3- reuniones con personal
Nurse y
Medico
encargados de
block
Idem
Idem
1 mes
2 meses
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Plan de mejoras para disminuir riesgo
de oblitomas y sus complicaciones
Plan de mejoras para disminuir
riesgo de oblitomas
1. Preparación de paquetes
2. Entrega y registro de compresas, gasa y mechas
antes y durante la IQ
3. En caso de cambio de personal durante I.Q.
4. Recuento final de material blanco
5. Procedimientos ante la falta de 1 compresa, gasa o mecha
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Caso 2
35 años, primigesta, 35 semanas, pre-eclampsia severa, TdeP
Se inicia sulfato de Mg 4 grs en bolo y 2 grs hora
S.F.A. , se realiza cesárea, RN apgar 7/9
Continua con SMg++ dosis mantenimiento y en sala de recuperación presenta una convulsión, por lo que el médico indica: 2 grs SMg++ I/V en bolo
PARO CARDIACO a los pocos minutos de recibir ésta inyeccion
Reanimación exitosa, paciente en coma por 1 semana en CTI
Se recupera con déficits neurológicos
Error dilucion SMg++, se le administraron 20 grs. en vez de 2 grs.
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-Línea del tiempo del caso
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InternaciónIngreso
Cesarea P.C.R.
Reanimacion Ingreso a CTI
Convulsión
Poner fechas y horas correspondientes
Evento
Centinela
P.C.R por
Sulfato
Magnesio
Esquema de Ishikawa (ó espina de pescado)
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P.C.R. en
postoperatorio
Policlinica
Ingreso
I.Q.
Anestesia
Área
PostOperatorios
Comunicación Team STEPSS
medicación
Personal
enfermería
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Seguridad del Paciente
Reporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas:
1- muertes no causadas por la enfermedad
2- muertes maternas
3-muertes perinatales
4- muerte vinculada a inmovilización (TEP)
5- muerte o lesión vinculada a respiradores
6- cirugía de sitio ó paciente equivocado
7- cuerpo extraño tras I.Q
8- evento relacionado a Anestesia
9- errores de medicación con daño moderado/severo
10- pérdida de miembro, organo o función
11- error de transfusión
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Seguridad del Paciente
Reporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas
12-eventos por falla de equipos
13- Suicidio de paciente internado
14- Entrega de bebe a familia equivocada
15- Robos de bebés
16- Fuga de pacientes
17- Violación/homicidio de pacientes internados
Error en Medicina – Estadísticas de EVENTOS CENTINELAS en USA
1995 -2010 . TOTAL 6923 reportes en 15 años
Tipo de evento Centinela Nº
Sitio quirúrgico equivocado 921
Suicidio 816
Complicación de I.Quir. (in ó post) 749
Retraso en tratamiento 592
Error en medicación 554
Caída de pacientes 450
Retención cuerpo extraño en I.Q 383
Muerte perinatal 217
Muerte materna 95
Neonato entregado a familia errónea 9
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Tomado de: “ The Joint Comisión Accreditation of Healthcare Organizations” de USA-
RECORDEMOS!!!
Cada uno de los que estamos en ésta
sala:
ES
FUE o
SERÁ
paciente un día
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Y como dice el colega…..
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Isla Caridad frente a Paysandú
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Muchas gracias