Selección de PEEP en el ARDS Perspectivas: Presión ... · CO2 mm Hg 17 cm H2o 31 cm H2o ......

Curso Pre-Congreso A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de

Neumonología Crítica:

Selección de PEEP en el ARDS Perspectivas: Presión esofágica

Neumonología Crítica: “las evidencias actuales y las perspectivas”

Ricardo Valentini

Ventilación protectora en ARDS

Ventilación ProtectoraVentilación Convencional

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

Atul Malhotra, M.D. , NEJM 2007; 357:11

Ventilación Protectora en ARDS

�Vt ↓ 4-8ml/k�Pmeseta < 30 cm H2O

“Stress”pared alveolar(Ptpendinsp )


�PEEP↑

“Strain” pared alveolar

(Vt/VEE) (PEEP) / (Pplateau)

Ventilación Protectora convencional en ARDS: LimitacionesLimitaciones

�Vt ↓ 6 (4-8)ml/k

�Pplateau < 30 cm H2O

Vt “innecesariamente insuficiente”

•acidosis hipercápnica

•↓ caída de la PaO2

•↓ de la aireación pulmonar con > posibilidad de colapso pulmonar y de


< 30 cm H2O posibilidad de colapso pulmonar y de injuria por colapso-apertura cíclico

Pmeseta ↓ “no garantiza ausencia de injuria

por sobredistensión” (stress)

�PEEP↑

Presión transpulmonar es la verdadera presión de di stensión del parénquima pulmonar y por ende relacionada a VI LI


Esr iguales

Limitaciones de la estrategia ventilatoria protecto ra convencional: Correlación PtP ei vs Pplat


Loring D et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonarypressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol 108:515-522, 2010

Limitaciones de estrategia ventilatoria protectora convencional:

�Vt no correlaciona con Ptpeinsp


Limitaciones de estrategia ventilatoria protectora convencional: correlación Paw / Ptp


Chiumello D et al Lung stress and strain during MV for ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:346–355 .

peep 18

14.7

15.5

16.3

17.1

cm

H2

O

Pe

s

7.5

9.0

10.5

12.0

13.5

mm

Hg

CO

2

17 cm H2o

31 cm H2o35 cm H20

PTP con balón esofágico


880.4 890.4seconds

7.5

20.0

25.8

31.6

37.5

cm

H2

O

Pva

-1.2

-0.6

0.0

0.6

L/s

eg

Flu

jo c

orr

eg

ido

7.7

15.0

22.3

29.7

cm H

2O

Pva

0.0

0.9

1.8

L/se

g

Flu

jo c

orre

gido

Pte con ARDS / PCV 15 cm H2O PEEP 12 cmH2O / Presión: 27 cmH2O

Ptp fin inspiración en A/C PCV


13.09725 17.09725 21.09725 25.09725

seconds-8.9

-4.2

0.5

5.3

cm H

2O

Pes

-0.9

0.0

Flu

jo c

orre

gido

Peso: 8.1 cm H2OVt: 830 ml (11,8 ml/k)

Ptp ei: 35 cmH2O

Limitaciones de estrategia ventilatoria convencional:

•• Vt y Presión meseta son subrogados Vt y Presión meseta son subrogados inadecuados para determinar:inadecuados para determinar:–– Si Vt / Pr son innecesariamente bajosSi Vt / Pr son innecesariamente bajos

–– ausencia de hiperinsuflación ausencia de hiperinsuflación


–– ausencia de hiperinsuflación ausencia de hiperinsuflación

Son inadecuados para conocer la Ptp

Ventilación Protectora convencional en ARDS

�Vt ↓ 4-8ml/k

�Pplateau < 30 cm H2O

−Vt “innecesariamente insuficiente”

−P meseta ↓ no garantiza ausencia de injuria

−Déficit de PEEP:


�PEEP↑

−Déficit de PEEP: • colapso cíclico, > strain

− Exceso de PEEP: • alta presión de fin de

insuflación (> stress)(en pte con Peso baja)

PEEPcontrabalancear fuerzas compresivas:

−del edema pulmonar −Elastancia Cwal


Limitaciones de estrategia ventilatoria convenciona l: PEEP suficiente?Correlación Ptp eex vs PEEP


Loring D et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol 108:515-522, 2010

•Peso del pulmón edematoso

•Pr. del contenido abdominal

•Presión de la masa cardíaca y el contenido mediastinal

Fuerzas aplicadas sobre el pulmón que determinan Ptp ↓


y el contenido mediastinal

•Derrame pleural

•Elastancia de la caja torácica

Fuerzas aplicadas sobre los zonas dependientes del pulmón:


Limitaciones de estrategia ventilatoria convenciona l en ARDS :

� PEEP no adecuada a condiciones de Ptp, puede favorecer:

•Hipoxemia / > strain


•sobredistensión alveolar aún ante utilización de ↓ Vt (> strain > stress)

Terragni et al. Am J Respir Crit Care. Med; 175:160–166, 2007

Pts ventilados con:•↓ Vt (6 ml/k) •↓Ppl (< 30 cmH2O)


1/3 pts HI tidal

•↓Ppl (< 30 cmH2O)

−Vt 6 ± 0.3 ml/k−Ppl 28.9 ± 0.9−PEEP 13 ± 5

ARDS: ↓ Vt / Pmeseta no garantizan ausencia de sobredisten sión alveolar


Terragni et al. Am J Respir Crit Care. Med; 175:160–166, 2007

Limitaciones de estrategia ventilatoria convenciona l:

•• Vt Vt •• Presión mesetaPresión meseta

Subrogados inadecuado paraValorar PTP fin de inspiración

Posibilidad de stress


Subrogados inadecuado paraValorar PTP fin de espiración

••PEEP seleccionadaPEEP seleccionadas/ métodos habitualess/ métodos habituales

Minimizar strain

∆Peso ≈ ∆Ppl


Benditt, Respir Care 2005; 50:68

Correlación P esof . vs P pleural

Presiónpleural


Pelosi P et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: an experimental study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):122-130

Pr. esofágica

Pes como subrogado de la Ppl

10.0

15.0

cm H

2O


340.0 345.0 350.0 355.0seconds

-5.0

0.0

5.0

cm H

2O

Pes

Pes como subrogado de la Ppl

P pleural

2.5

5.0

cm H

2O


-5.0 -2.5 0.0 2.5cm H2O

-5.0

-2.5

0.0

cm H

2O

Pes

Correlación entre Pesof vs Pga


Talmor D et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med . 2006 May ; 34(5): 1389–1394


Congreso SATI, 2010

Presiones durante la inspiración


P < 0.001

Ptpi=-4.68+0.61xPvaiR2 lineal = 0.760 P < 0.001

Evitar Ptp negativa de fin de espiración: efectos

�Oxigenación

�VILI: stress / strain


Evitar Ptp negativos de fin de espiración: efectos


Factores pronósticos responsables del efecto del tratamiento ventilatorio:

•PEEP media durante las primeras 36 horas•“Driving Pressure” (Ppl – PEEP) (< 20 cm H2O)

Amato et al. NEJM 1998

¿La Peso estima una única y global Ptp?:Presión pleural vs esofágica: tubo posterior

35.0

50.0

cm H

2O

Pre

sión


80.0 83.0 86.0 89.0seconds

-10.0

5.0

20.0

cm H

2O

Pre

sión

40.0

50.0

cm H

2O

Pre

sión

Presión pleural vs esofágicaTubo posterior


110.0 190.0 270.0 350.0seconds

10.0

20.0

30.0

cm H

2O

Pre

sión

Presión pleural vs esofágicaTubo anterior

15.0

25.0

cm H

2O

Pre

sión


5.0 10.0 15.0 20.0seconds

-15.0

-5.0

5.0

cm H

2O

Pre

sión

La Pes se encuentra en el medio de las Ppls?

22.5

30.0

cm H

2O

Pre

sión


0.0 1.4 2.8 4.2seconds

0.0

7.5

15.0

cm H

2O

Pre

sión

∆ 6.8 cm H2O

Presión transpulmonar negativa

↓↑PvaPva

PARED ANTERIOR


Ppl

Ppl

∆P

∆P

↑PvaPes

PARED POSTERIOR

Ptp

Ptp

Significado de Ptp negativa

Peripheral airways injury in acute lung injury/acute respiratorydistress syndromeJain M, Sznajder JI. Curr Opin crit Care 2008

Airway closure:


Airway closure: the silent killer of peripheral airwaysPaolo Pelosi / Patricia RM Rocco. Crit Care 2007

Valoración y rol de la Ptp en el manejo ventilatori o de los pts con ARDS: Alguna evidencia clínica?Alguna evidencia clínica?


Evolución clínica


�Mortalidad a 28 días no diferente en ambos grupos

�↓ mortalidad (análisis multivariado s/ Apache II)� RR 0.46; 95 CI: 0.19-1.0; p=0.049

Estrategia ventilatoria en ARDS: Conclusión:Conclusión:

• Vt ↓• Pplat ≤ 30 cm2O

Ptpeinsp . < 20 cmH2O

•PEEP optimizada s/:


‒Según SaO2 ‒Según Tabla de SaO2/Fio2‒Según Cstat de Insuflación‒Según P/V: Pto inflexión inferior‒Según Express trial

Pulmonary driving pressure(PTPeinsp – Ptpeesp) < 15 cmH2O )

Ptpeesp positiva

•PEEP/Vt

Sección 3: Selección de PEEP en el ARDS

Perspectivas: Presión esofágicaPerspectivas: Presión esofágica

Muchas GraciasMuchas GraciasMuchas GraciasMuchas Gracias

Relación Ecw y Peso




P < 0.001

Ptpi=-4.68+0.61xPvaiR2 lineal = 0.760 P < 0.001



0.467Transpulmonar R2

cuadrática = 0.792

Via aérea R2 cuadrática = 0.962Esófago R2 cuadrática = 0.467Transpulmonar R2

cuadrática = 0.792

Elastancias en función de Pvae


0.309SR R2 cuadrática = 0.400

Pared R2 cuadrática = 0.209Pulmones R2 cuadrática = 0.309SR R2 cuadrática = 0.400

Mediciones y cálculosECG

16.9

20.4

cm H

2O

Ptp

8.0

9.0

10.0

11.0

12.0

cm H

2O

Pes

5.4

12.6

19.9

27.2

34.4

cm H

2O

Pva

Onda P Onda P


818.4 823.4 828.4 833.4seconds

6.3

9.8

13.3

cm H

2O

Ptp

-0.6

-0.3

0.0

0.3

0.6

Vol

ts

EC

G

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

L/se

g

Flu

jo

x

x

Beneficio en ↓V t cuando la P plat es de


30-35 cm H20

Limitación en estrategia ventilatoria en ARDS: PEEP

• Uso de PEEP�para contrabalancear las fuerzas compresivas del

edema pulmonar y de la elastancia de la caja torácica

• Ptp es la verdadera fuerza de distensión (stress)


• Ptp es la verdadera fuerza de distensión (stress) del parénquima pulmonar y por ende relacionada a VILI�Déficit de PEEP: colapso cíclico, > strain�Exceso de PEEP (en pte con Peso baja): alta

presión de fin de insuflación. >stress)

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