VENTILACION MECANICA EN VENTILACION MECANICA EN ARDSARDS

Dr. ROLLIN ROLDAN

Médico Asistente UCIG-HNERM

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

1. PaO2 / FiO2 menor o igual a 200.

2. Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax.

3. PCWP menor o igual a 18 mmHg. o no evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda.

ALI - ARDSALI - ARDSTratamientoTratamiento

El tratamiento definitivo El tratamiento definitivo será controlar la injuria será controlar la injuria

inicial que lo desencadenó.inicial que lo desencadenó.

OBJETIVOS DE LA VM EN ARDS

• PROTECCION PULMONAR

• RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

ESTRATEGIAS DE PROTECCION PULMONAR EN ARDS

INJURIA PULMONAR INDUCIDAINJURIA PULMONAR INDUCIDA POR EL VMPOR EL VM

1. Sobredistensión alveolar.2. Apertura y cierre repetido de unidades

pulmonares inestables.3. Toxicidad por el oxígeno.4. Liberación de mediadores inflamatorios.5. Daño pulmonar pre-existente.6. Flujo sanguíneo pulmonar bajo.

AJRCCM 1999

ESTRATEGIAS DE PROTECCION PULMONAR

• USAR VOLUMENES TIDALES BAJOS.

• LIMITAR PRESIONES.

• USAR NIVELES ADECUADOS DE PEEP.

• HIPERCAPNIA PERMISIVA.

VENTILACION PROTECTIVA

- Hickling et al. ICM 1990- Hickling et al. CCM 1994- Amato et al. AJRCCM 1995- Amato et al. NEJM 1998- Stewart et al. NEJM 1998- Brochard et al. AJRCCM 1998- Brower et al. CCM 1999- ARDS NETWORK NEJM 2000

AMATO,et al. Beneficial effects of the “Open lung Approach” with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:1835-46.

AMATO, et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354.

BROCHARD, et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1998, 158: 1831-1838.

STEWART, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:355-361.

BROWER, et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27:1492-1498.

THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME NETWORK. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-8.

ESTRATEGIAS DE PROTECCION ESTRATEGIAS DE PROTECCION PULMONARPULMONAR

Martin J. Tobin, N Eng J Med, 28 Jun 2001Martin J. Tobin, N Eng J Med, 28 Jun 2001

FiO2FiO2 PEEPPEEP• 0.30.3 55• 0.40.4 5 – 85 – 8• 0.50.5 8 – 108 – 10• 0.60.6 1010• 0.70.7 10 – 1410 – 14• 0.80.8 1414• 0.90.9 1414• 0.90.9 1818• 1.01.0 18 18

FiO2FiO2 PEEPPEEP• 0.30.3 55• 0.40.4 5 – 85 – 8• 0.50.5 8 – 108 – 10• 0.60.6 1010• 0.70.7 10 – 1410 – 14• 0.80.8 1414• 0.90.9 1414• 0.90.9 1818• 1.01.0 18 18

COMBINACION DE FiO2/PEEP

Punto de Inflexión Inferior y Punto de Inflexión Inferior y PEEP en ARDSPEEP en ARDS

• No todos los pacientes exhiben un punto de No todos los pacientes exhiben un punto de inflexión inferior, pero en los que se identifica y inflexión inferior, pero en los que se identifica y se ubica el PEEP por encima de este, muestran se ubica el PEEP por encima de este, muestran menor grado de atelectasia.menor grado de atelectasia.

• La dificultad de identificar el punto de La dificultad de identificar el punto de inflexión inferior no significa que no existan inflexión inferior no significa que no existan unidades reclutables.unidades reclutables.

• El ARDS extrapulmonar responde mejor al El ARDS extrapulmonar responde mejor al efecto del PEEP que el ARDS de origen efecto del PEEP que el ARDS de origen pulmonar.pulmonar.

• No todos los pacientes exhiben un punto de No todos los pacientes exhiben un punto de inflexión inferior, pero en los que se identifica y inflexión inferior, pero en los que se identifica y se ubica el PEEP por encima de este, muestran se ubica el PEEP por encima de este, muestran menor grado de atelectasia.menor grado de atelectasia.

• La dificultad de identificar el punto de La dificultad de identificar el punto de inflexión inferior no significa que no existan inflexión inferior no significa que no existan unidades reclutables.unidades reclutables.

• El ARDS extrapulmonar responde mejor al El ARDS extrapulmonar responde mejor al efecto del PEEP que el ARDS de origen efecto del PEEP que el ARDS de origen pulmonar.pulmonar.

EFECTOS ADVERSOS DEL PEEP

• Disminución del gasto cardíaco.• Incremento del espacio muerto.• Incremento de la resistencia de la circulación

bronquial.• Incremento del volumen pulmonar y el stress

durante inspiración, que puede causar mayor injuria o barotrauma.

• Todos estos efectos son más pronunciados en pacientes con injuria pulmonar directa.

Estrategias de Protección PulmonarEstrategias de Protección Pulmonar

• Manera segura para controlar presiones de la Manera segura para controlar presiones de la vía aérea, que ventilación controlada por vía aérea, que ventilación controlada por volumen (aunque actualmente existe modalidad volumen (aunque actualmente existe modalidad ciclada por volumen y limitada por presión).ciclada por volumen y limitada por presión).

• Conjuntamente con Hipercapnea Permisiva Conjuntamente con Hipercapnea Permisiva parece estar especialmente adaptado para el parece estar especialmente adaptado para el manejo del ARDS.manejo del ARDS.

Jhon MariniJhon Marini : “A Lung protective approach to ventilating ARDS”. : “A Lung protective approach to ventilating ARDS”. Respiratory Care Clinics of N.A., vol. 4, Dec. 98Respiratory Care Clinics of N.A., vol. 4, Dec. 98

Ventilación Controlada por PresiónVentilación Controlada por Presión

The American-European Consensus on ARDS,The American-European Consensus on ARDS,Estrategias Ventilatorias.Estrategias Ventilatorias.

Recomendaciones: Minimizar la presión de Vía AéreaRecomendaciones: Minimizar la presión de Vía Aérea

• Estrategia que reduzcan la exposición del pulmón Estrategia que reduzcan la exposición del pulmón a presiones altas, incluye a presiones altas, incluye “Hipercapnea “Hipercapnea Permisiva”, “Ventilación controlada por Presión” Permisiva”, “Ventilación controlada por Presión” y “Ventilación ciclada por volumen, limitada por y “Ventilación ciclada por volumen, limitada por presión”.presión”. Basados en la literatura experimental Basados en la literatura experimental disponible, la máxima Presión Transalveolar no disponible, la máxima Presión Transalveolar no debería exceder de 25 a 30 cm H20 durante cada debería exceder de 25 a 30 cm H20 durante cada ciclo tidal. Esto usualmente corresponde a 30 a 40 ciclo tidal. Esto usualmente corresponde a 30 a 40 cm H20 de Pplateau, dependiendo de la cm H20 de Pplateau, dependiendo de la compliance pulmonar y torácica.compliance pulmonar y torácica.

Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N° 4 April 1998Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N° 4 April 1998

Ventilación con Hipercapnea permisivaVentilación con Hipercapnea permisiva Meta es evitar Pplat elevadas (>40) en pacientes ARDSMeta es evitar Pplat elevadas (>40) en pacientes ARDS

sacrificando ventilación alveolarsacrificando ventilación alveolar

Vt tan bajos como 5 cc / kg, permitiendo que en aVt tan bajos como 5 cc / kg, permitiendo que en a

ausencia de hipoxemia se retenga CO2 enausencia de hipoxemia se retenga CO2 en

forma progresiva, como 5 mm Hg por hora. forma progresiva, como 5 mm Hg por hora.

Es la alternativa no convencional más sencilla,Es la alternativa no convencional más sencilla,

barata y al alcance de muchos hospitales para elbarata y al alcance de muchos hospitales para el

manejo del ARDS grave.manejo del ARDS grave.Hickling K.: Intensive Care Medicine 16: 372-377, 1990Hickling K.: Intensive Care Medicine 16: 372-377, 1990Hickling K.: Crit. Care Med. 22:1568-1578, 1994Hickling K.: Crit. Care Med. 22:1568-1578, 1994Lewandowski: Intensive Care Medicine, vol. 16, 1992.Lewandowski: Intensive Care Medicine, vol. 16, 1992.Dreyfuss: Intensive Care Medicine, 18: 139-141, 1992Dreyfuss: Intensive Care Medicine, 18: 139-141, 1992

Estrategias de Protección PulmonarEstrategias de Protección Pulmonar

PROBLEMAS AGUDOS:PROBLEMAS AGUDOS:

-Acidosis intracelular-Acidosis intracelular

-Disfunción del SNC.-Disfunción del SNC.

-Incremento de la PIC.-Incremento de la PIC.

-Debilidad Muscular-Debilidad Muscular

-Disfunción cardiovascular-Disfunción cardiovascular

PROBLEMAS CRONICOS:PROBLEMAS CRONICOS:

-Depresión del drive respiratorio. -Depresión del drive respiratorio.

Estrategias de Protección PulmonarEstrategias de Protección Pulmonar Ventilación con Hipercapnea permisivaVentilación con Hipercapnea permisiva

VENTILACION MECANICA EN VENTILACION MECANICA EN ARDSARDS

• VOLUMEN VOLUMEN CORRIENTE (Vt) =CORRIENTE (Vt) = 6- 6-8 ml/kg (peso teórico):8 ml/kg (peso teórico):

H: H: 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

M: 45.5 + 0.91 [altura (cm) - M: 45.5 + 0.91 [altura (cm) -

152.4]152.4] • MODO PREFERENTE: MODO PREFERENTE:

presión/control (si es presión/control (si es posible, con volumen posible, con volumen regulado o auto-flow)regulado o auto-flow)

• ALTERNATIVO: volumen ALTERNATIVO: volumen limitado por presiónlimitado por presión

• VOLUMEN VOLUMEN CORRIENTE (Vt) =CORRIENTE (Vt) = 6- 6-8 ml/kg (peso teórico):8 ml/kg (peso teórico):

H: H: 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

M: 45.5 + 0.91 [altura (cm) - M: 45.5 + 0.91 [altura (cm) -

152.4]152.4] • MODO PREFERENTE: MODO PREFERENTE:

presión/control (si es presión/control (si es posible, con volumen posible, con volumen regulado o auto-flow)regulado o auto-flow)

• ALTERNATIVO: volumen ALTERNATIVO: volumen limitado por presiónlimitado por presión

• Si la Si la PRESIONPRESION de de control o plateau, en control o plateau, en su caso > 35–40 cm su caso > 35–40 cm H2O, aumentar la H2O, aumentar la frecuencia (limite 30 - frecuencia (limite 30 - 35 p.m.).35 p.m.).

• HIPERCAPNIA HIPERCAPNIA PERMITIDAPERMITIDA Si el pH Si el pH 7.15-7.20, administrar 7.15-7.20, administrar bicarbonatobicarbonato

• Flujo inspiratorio para Flujo inspiratorio para mantener relación I/E mantener relación I/E = 1/1 – 1/2= 1/1 – 1/2

• Si la Si la PRESIONPRESION de de control o plateau, en control o plateau, en su caso > 35–40 cm su caso > 35–40 cm H2O, aumentar la H2O, aumentar la frecuencia (limite 30 - frecuencia (limite 30 - 35 p.m.).35 p.m.).

• HIPERCAPNIA HIPERCAPNIA PERMITIDAPERMITIDA Si el pH Si el pH 7.15-7.20, administrar 7.15-7.20, administrar bicarbonatobicarbonato

• Flujo inspiratorio para Flujo inspiratorio para mantener relación I/E mantener relación I/E = 1/1 – 1/2= 1/1 – 1/2

The American-European Consensus on ARDS,The American-European Consensus on ARDS,Estrategias Ventilatorias.Estrategias Ventilatorias.

Recomendaciones: Prevención de AtelectasiasRecomendaciones: Prevención de Atelectasias

• Puede ser aconsejable Puede ser aconsejable usar periódicamente usar periódicamente

volúmenes grandes, alta presión o inspiración volúmenes grandes, alta presión o inspiración

prolongadaprolongada para prevenir atelectasias cuando se para prevenir atelectasias cuando se

usan Vt pequeños o valores bajos de PEEPusan Vt pequeños o valores bajos de PEEP

Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N° 4 Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N° 4 April 1998April 1998

• Tener presente que la Pplateau es la que tiene Tener presente que la Pplateau es la que tiene mas relación con la presión alveolar, y no debe mas relación con la presión alveolar, y no debe exceder de 30 a 40 cm de H20exceder de 30 a 40 cm de H20

• No usar Vt altos, preferentemente menores de 8 No usar Vt altos, preferentemente menores de 8 cc/kg de peso ideal o usar PCV, con presión cc/kg de peso ideal o usar PCV, con presión total menor de 40 cm H20total menor de 40 cm H20

• Mantener la presión alveolar espiratoria Mantener la presión alveolar espiratoria (PEEP + (PEEP + AutoPEEP) por arriba del Pflex inf. AutoPEEP) por arriba del Pflex inf. de la curva P/Vde la curva P/V

• El PEEP a usarse generalmente es mayor de 10 El PEEP a usarse generalmente es mayor de 10 pero menor de 20 cm H20pero menor de 20 cm H20

Estrategias de Protección PulmonarEstrategias de Protección PulmonarCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Considerar incrementar la Pmedia de la V.A. Considerar incrementar la Pmedia de la V.A. por cambio en la relación I/Epor cambio en la relación I/E

• Considerar medidas que mejoren el Considerar medidas que mejoren el intercambio y transporte de oxígenointercambio y transporte de oxígeno

• Implementar estrategia de acuerdo al tiempo. Implementar estrategia de acuerdo al tiempo. Uso de mayor PEEP al inicio del ARDS, con Uso de mayor PEEP al inicio del ARDS, con disminución progresivadisminución progresiva

• Minimizar la demanda de O2Minimizar la demanda de O2• Controlar la Presión alveolar, no el PCO2Controlar la Presión alveolar, no el PCO2

The American-European Consensus on ARDSThe American-European Consensus on ARDSEstrategias Ventilatorias.Estrategias Ventilatorias.

Recomendaciones: Reclutamiento AlveolarRecomendaciones: Reclutamiento Alveolar

• Pmedia puede ser incrementado añadiendo PEEP o Pmedia puede ser incrementado añadiendo PEEP o extendiendo el tiempo inspiratorio. Aún debate cual es extendiendo el tiempo inspiratorio. Aún debate cual es mejormejor

• Aunque el reclutamiento alveolar puede continuar a Aunque el reclutamiento alveolar puede continuar a través de un margen de Vt, el valor de PEEP ubicado través de un margen de Vt, el valor de PEEP ubicado por encima del Punto de Inflexión Inferior en la curva por encima del Punto de Inflexión Inferior en la curva presión-volumen estática (con un total de 10 a 15 cm de presión-volumen estática (con un total de 10 a 15 cm de H20 en la mayoría de los casos) parece mejora H20 en la mayoría de los casos) parece mejora reclutamiento. reclutamiento.

• El impacto total de los cambios del PEEP en el recambio El impacto total de los cambios del PEEP en el recambio gaseoso y compliance pueden no ser objetivado en horas. gaseoso y compliance pueden no ser objetivado en horas.

Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N°4 Abril 1998

The American-European Consensus on ARDSThe American-European Consensus on ARDSEstrategias Ventilatorias.Estrategias Ventilatorias.

Recomendaciones: Minimizar toxicidad por O2Recomendaciones: Minimizar toxicidad por O2

• Un FiO2 alto por máscara puede ser usado por Un FiO2 alto por máscara puede ser usado por corto periodo como una medida temporal. La corto periodo como una medida temporal. La mayoría de investigadores, sin embargo, mayoría de investigadores, sin embargo, realizan pasos agresivos para reducir el FiO2 realizan pasos agresivos para reducir el FiO2 cuando excede de 65% (Ejm Aumentar la cuando excede de 65% (Ejm Aumentar la Pmedia, mejorar función cardiovascular, Pmedia, mejorar función cardiovascular, mejorar diuresis o aceptar valores de mejorar diuresis o aceptar valores de saturación de O2 bajos).saturación de O2 bajos).

Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N°4 Abril 1998Am J Respir Crit Care Med, Volume 157, N°4 Abril 1998

1. Cálculo del peso corporal predecido Varón: 50 + 0.91 ( talla cm - 152.4 ) Mujer: 45.5 + 0.91 ( talla cm – 152.4 )

2. Período de medición a. Presión plateau b. PEEP óptimo

VENTILACION MECANICA PROTECTIVA

Medición de la presión plateau:

• Modo: VCV / AC• Vt: 6 ml / Kg• FR: 20 x ‘• Fio2: 1• PEEP: 0• I : E 1 : 2• Onda de flujo descendente.• Pausa inspiratoria de 0.5 seg.

Cálculo del PEEP óptimo

• Técnica de flujo constante.• Modo: VCV / AC• Vt: 500 ml• FR: 15 x ‘• FiO2: 1• PEEP: 0 • I : E 1 : 2• Onda de flujo cuadrada.

• Después de 5 ciclos respiratorios se realizará una pausa espiratoria de 6 segundos.

• Simultáneamente, se disminuye la FR: 5 x’ y se modifica la relación I : E a 4 : 1 ( flujo 3 lt x ‘ )

• Se grafica la curva P – V , se congela y se imprime.

• PEEP: punto de inflexión inferior + 2 cm H2O

QIN LU et al. A simple automated method for measuring pressure-volume curves during MV. AJRCCM January 1999

Programación inicial del VM 1. Modo: PCV2. PIP: Presión Plateau calculada Regular para Vt : 6 –8 ml / Kg PIP máx menor o igual a 40 cm H2O P Plateau menor o igual a 35 cm H2O3. FR : 20 x ’ ( 6 – 30 x ‘ ) Regular para pH mayor de 7.25 y menor de 7.45 Si pH menor o igual a 7.25 : infusión de bicarbonato.

4. PEEP : punto de inflexión inferior + 2 cm H2O

Si no se logra definir punto de inflexión inferior se calculará el PEEP mediante la tabla usada por el ARDS NETWORK .

Para tratar de disminuir los efectos deletéreos del PEEP éste se incrementará progresivamente cada 5 min en niveles de 5 cm H2O hasta alcanzar el nivel calculado.

5. FiO2 para: pO2 : 60 – 80 SatO2 : 90 – 95

6. I : E 1 : 2 ( 1 : 3 - 1 : 1 ) Regular según curva flujo – tiempo para evitar autoPEEP.

MARIK. Pressure-Controlled Ventilation in ARDS. Chest 1997; 112:1102-6

Criterios de modificación de parámetros 1. De lograrse los objetivos oxigenatorios rápidamente se preferirá disminuir el FiO2 progresivamente y se mantendrá el PEEP por lo menos 24 horas; posteriormente, se disminuirá el PEEP en 2 cm H2O cada 12 horas.

2. Si no se logran los objetivos oxigenatorios con la programación inicial del PEEP, se incrementará éste en 2 cm H2O cada 15 min. hasta lograr los objetivos fijados y hasta un máximo PEEP ( total ) de 20 cm H2O.

3. Si a pesar de las medidas establecidas aún no se lograran alcanzar los objetivos oxigenatorios, se regulará la relación I : E hasta 1 : 1 .

4. Si a pesar de lo anterior, no se han logrado alcanzar los objetivos oxigenatorios, se permitirá maniobras de reclutamiento.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO

Procedimiento recomendado

- Asegurar estabilidad hemodinámica.- FiO2 : 1- Esperar 10 minutos.- Reclutar con 30 cmH2O CPAP por 30–40 seg- Si no hay respuesta, reclutar con 35 cmH2O CPAP por 30-40 seg.- Si no hay respuesta, reclutar con 40 cmH2O CPAP por 30-40 seg.*

Estudios Experimentales

-Si aún no hay respuesta: PC 20 cmH2O, PEEP 30 cm H2O; I : E 1: 1 , FR: 10 x’ por 2 min*-Si aún no hay respuesta: PC 20 cmH2O, PEEP 40 cmH2O; I : E 1 : 1, FR: 10 x’ por 2 min*

*Siempre esperar 15-20 minutos entre las maniobras de reclutamiento Kakmarek. Respiratory Care Clinics of North America. Sept. 1999