Seminario Antipsiquiatría sesión 7

7/31/2019 Seminario Antipsiquiatra sesin 7

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sobre las acciones, de tal manera que si yo no detengo ese proceso con esta pastilla, yo voy a ir cayendocada vez mas en las sombras y por ltimo cuando me suicide tu lo nico que me vas haber dicho essmate al movimiento estudiantil".

Entonces no es solo un problema de rigor argumental, el problema es cmo llegar a argumentarpolticamente con ciudadanos que han aceptado existencialmente, profundamente, la despolitizacin desus problemas, que no ven sus problemas como polticos, sino que ven sus problemas como problemas

mdicos.

Un asistente: Cmo se podra asumir polticamente una persona que tiene depresin va un amor nocorrespondido?

Profesor: Por eso digo, hay muchas personas que sufren por amores no correspondidos, sin embargo,no hay ninguna de esas personas que tenga depresin, la depresin es un mito, es una construccinpsicolgica. Hay muchas personas tristes, hay personas que pasan tristes la mayor parte de su vida, yan as eso no es depresin, la depresin es un sndrome o una categora inventada por la psiquiatraque una vez que uno la pone conduce a una manera de tratar. La tristeza no es una enfermedad, latristeza es una reaccin racional, el colmo de racional si uno ve: No slo la nia no quiso pololear con lsino que se fue con su mejor amigo, adems su mam no lo quiso cuando era chico, entonces que est

triste me parece lo ms lgico, sin embargo, cuando uno le pone una etiqueta a eso la racionalidad sepierde en una especie de arbitrariedad. La arbitrariedad es: no es capaz de ponerse a la altura de susexpectativas, no se ubica, no tiene locus de control interno y toda una fraseologa en la cual el problema

ya no es la tristeza, no es la desilusin, no es la frustracin, por decirlo as, lgica, sino que empieza aser progresivamente endgeno y en la suma de porqus termina en las neuronas. Entonces ojo, teneremociones, incluso emociones profundsimas o emociones abruptas, nunca es un cuadro psiquitrico,ni por la frecuencia, ni por la intensidad, ni por la duracin. Hay personas que pasan tristes toda la vida

y aun as eso no tendra por qu ser clasificado como depresin.

Entonces vuelvo al tema de fondo, Por qu es necesario saber estos temas epistemolgicos ymetodolgicos? Porque la dominacin farmacolgica ha insensibilizado a sus vctimas, las ha hechosusceptibles de una cierta sensibilidad, cuando les hablan en trminos psicolgicos entienden, cuando

los sacan de los trminos psicolgicos niegan, niegan por los trminos habituales de la negacin: "Si yos que eso es cierto, pero no es justo mi problema", "Si yo s que tu tienes toda la razn, pero tengo unproblema urgente", "Por supuesto que aqu el problema es el neoliberalismo, pero yo no puedo dormirhoy da", entonces cuando nos argumentan de esa manera el problema es cmo despsicologizamos, miopinin es que para eso hace falta una argumentacin especficamente antipsiquitrica y sta crearecin la base para armar una argumentacin de tipo poltico, de tipo poltico-social mas general,porque noten que estamos discutiendo aqu con vctimas, con personas que estn psiquiatrizadas desdes mismas. El tipo no dice "es que el psiquiatra me dijo que estaba deprimido", no, el tipo ha asumido sudepresin y la ha asumido como una condicin, entonces, insisto, en resumen: es necesario ante elproblema de la naturalizacin psiquitrica de los malestares sociales, es necesario argumentarpsiquitricamente, y desde esa argumentacin psiquitrica salir a otro espacio, al espacio de lo social,de los poltico, de la connotacin en trminos de dominacin. El problema es que si uno no sale, lapersona sigue pensando que su problema es endgeno, sin negar los otros problemas, no hemos logradorealizar la operacin de politizacin del problema, porque el problema est despolitizado internamente.

Ahora, cul es el gran argumento? El argumento es no es cierto que los psiquiatras saben lo que dicenque saben. Noten que lo que una persona que est bajo tratamiento psiquitrico pregunta "por qudices eso?, Acaso tu estudiaste psiquiatra?, Acaso tu sabes mas que el psiquiatra?", la respuesta es"S, se mas que el psiquiatra, es que las cosas se prueban as se prueban as, pregntale a tu psiquiatrasi eso est probado de esta y de esta manera". Entonces esa es la discusin tcnica Es cierto que losantidepresivos antideprimen? No, no es cierto Es cierto que el diagnstico psiquitrico es confiable?


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No, no es cierto Es cierto que tengo un desbalance qumico? No es cierto, cientficamente no es cierto.Ese es el tipo de argumento.

Ahora, sobre los desbalances qumicos ya dimos el argumento, las resonancias magnticas, losescner de rayos X y de positrones no miden lo que los psiquiatras dicen que miden. A nadie le puedendiagnosticar predisposicin a la esquizofrenia con un electroencefalograma (EEG), eso es un atentadocontra los derechos humanos porque crea un estigma a partir de una herramienta que no est validada

cientficamente, y por lo tanto corresponde a un movimiento ciudadano exigirle al ministerio de Saludque prohba diagnosticar estados psiquitricos a partir de EEG, que declare propaganda engaosa quela resonancia magntica nuclear (RMN), y los hospitales que tienen esos instrumentos pretendandiagnosticar estados subjetivos, porque no hay ningn neurlogo que diga que eso se puede hacer,porque eso aparecen en la propaganda de los hospitales no ms. Entonces noten que tal como uno haceuna pelea contra La polar por propaganda engaosa o contra Movistar por propaganda engaosatambin cabe hacer una pelea por propagando engaosa en contra de la industria hospitalaria,incluyendo dentro de la industria hospitalaria la mercantilizacin de los propios servicios pblicos.Tambin la mercantilizacin psiquitrica de los contextos judiciales, cuando el tipo presenta una RMNpara exculparse de una falta para pedir atenuantes o al revs, cuando se demuestra con una RMNculpabilidad, mostrando que el sujeto es pedfilo endgeno, en esa cuestin los ciudadanos puedenreclamar porque resulta que no est validado cientficamente. En la mayora de esos casos que son el

colmo de groseros, ustedes vayan a la clnica alemana, vayan al servicio de psiquiatra y vean que en lapropaganda, eso debe salir hasta en internet a lo mejor no es necesario que vayan, dice nuevo escnerde RMN que permite diagnosticar Dficit atencional y los tipos cobran por diagnosticar Dficitatencional con RMN y en ninguna parte del mundo ningn estudio dice que eso es posible, entonces esaes propaganda directamente fraudulenta. Los tipos dicen que pueden diagnosticar con RMN desorden

bipolar, depresin mayor, bueno, eso no lo van a encontrar en ningn hospital norteamericano, eso esaqu no mas, porque en Estados Unidos es fcil presentar la querella por propaganda engaosa, encambio aqu se permite y quin va a acusar a la Clnica alemana de acusar lo que ellos dicen que saben.

Sin embargo, lo que ocurre con los antidepresivos, ya dijimos la vez pasada que esto deantidepresivo y antipsictico flucta porque las mismas pastillas a veces se recetan como antidepresivos

y a veces se recetan como antipsicticos. Lo que ocurre con los antidepresivos que se dice que estnvalidados cientficamente. Examinemos ese problema en particular.

Qu habra que hacer? Una persona que tiene depresin darle una pastilla. Si la depresin sedetiene la pastilla es eficaz. Eso es lo que habra que hacer Es simple hacer eso? No, no es simple.Porque hay todo un problema para diagnosticar la depresin. Las escalas para diagnosticar la depresinson extraordinariamente vagas. Son tan vagas que es super fcil diagnosticar a alguien como que tienedepresin, las escalas estn hechas de tal manera que todos tienen depresin. Bueno, busquen la escalaHamilton para medir depresin, hganla como los test de la revista Vanidades [risas], aplquensela a simismos sin ver los resultados, sean sinceros, y van a descubrir que todos estamos deprimidos segn laEscala Hamilton, esto porque es imposible no caer en alguna medida. Celebren su cumpleaos, psenlo

bien, comiencen a pololear y aplquense la escala de nuevo y van a descubrir que progresaronsignificativamente en la escala de Hamilton Por qu? Porque como la escala es vaga por un lado nologra discernir quienes si quienes no, y en general tiende a dejarlos a todos adentro, y por otro lado nologra discernir quien es mejor y quien es peor. Entonces los que han estudiado estas cosas saben quehay depresin leve, media y mayor o severa, para pasar de uno de estos tramos a otro hace falta 3 o 4puntitos en una escala de 17 puntos, entonces es muy fcil pasar si se la aplican todos los das pasar dedepresin mayor y despus de una semana pasar a depresin menor, he mejorado [risas] y despustengo depresin mayor de nuevo porque la escala est hecha de manera vaga. Digo la escala Hamiltonporque es la que se usa de manera estndar para validar los antipsicticos y los antidepresivos. Primerproblema de validacin de los frmacos que se presumen antidepresivos y antipsicticos, el problemamas grave, es la vaguedad del diagnstico. Debido a la vaguedad de las escalas de diagnstico nuncapodemos estar realmente seguros, primero, si la gente tena o no tena depresin, y segundo, si mejorde manera significativa o no.


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Pero en seguida, noten que el diagnstico es sintomtico, o sea, se diagnostica a travs de lossntomas de tal manera que cuando le damos un frmaco a alguien la herramienta que tenemos, denuevo, es exterior, es por los sntomas, no hay un diagnstico interno, se supone que a uno le baja laserotonina pero a nadie le miden la serotonina, no hay ningn test bioqumico para diagnosticar uncuadro psiquitrico. Entonces, como el diagnstico es sintomtico, como el diagnstico posterior, una

vez que se aplic el tratamiento nuevamente es sintomtico, la vaguedad de la escala es doblemente

grave Por qu? Porque podra ocurrir que los sntomas mejoren, pero por otra razn, que no es lapastilla, y como no estamos viendo el mecanismo interno, podra pasar que los sntomas mejoren porcasualidad por ejemplo, y uno lo interpreta como efecto de la pastilla, entonces Cul es el problema de

validacin de la pastilla? El problema concreto es saber si es la pastilla misma o algn otro efecto el queprodujo la mejora o el empeoramiento, es decir, debido a que estas pruebas se hacen sobre la base desntomas, estamos obligados a comparar unos sntomas con otros, porque en ningn momento vemos elmecanismo interno de la depresin.

Esto acota bastante los experimentos que se pueden hacer, obliga a hacer experimentos congrupo control, porque lo que tenemos que hacer es comparar a tipos que se les dio la pastilla con otrosque no se les dio la pastilla Por qu razn una persona podra mejorar, pero no por efecto de lapastilla? Hay una gran razn. Todos los que estudian psicologa ya la conocen: es el efecto placebo. Bajoel efecto placebo el paciente tiene una mejora que est asociada a la administracin del tratamiento,

pero no al tratamiento mismo. El paciente debido a que cree que el tratamiento es eficaz, mejora, peroeso tiene que ver con sus expectativas no con el tratamiento. Entonces eso alega una condicin, tenemosque hacer una prueba respecto de un grupo control, pero lo que tenemos que probar no es un grupocontrol cualquiera, tenemos que probar que los que recibieron la pastilla verdadera, que tiene elprincipio activo versus otros que tambin recibieron la pastilla, pero recibieron una pastilla destinada aproducir efecto placebo.

La idea es tener un grupo caso y un grupo control, hay muchos tratamientos en que el grupocaso recibe el tratamiento y el grupo control no recibe nada y es suficiente, en el caso de los frmacosque alteran el comportamiento en cambio, estamos obligados a usar como grupo control a un grupo queha recibido placebos. Estamos obligados a eso porque la hiptesis, con la que todo el mundo est deacuerdo, es que hay muchos tratamientos que ejercen un efecto de mejora slo por la expectativa que elpaciente tiene del tratamiento. Voy a decirlo de otra manera: en todos los tratamientos mdicos hay

algo de efecto placebo. En los tratamientos que afectan a la subjetividad el efecto placebo es mximo .Noten que hay efecto placebo con cuestiones super objetivas. En Inglaterra hicieron una cosa que esbien desalmada: empezaron a operar gente sin anestesia, haciendo todo el protocolo de la anestesia:poniendo las inyecciones, la mscara, contando, etc. y se comprob, bueno haba gente que empezabana cortar y pegaba el salto, que un montn de gente que le empezaban a cortar y slo por efecto placebo,sin anestesia, no senta el dolor, para que vean el poder de ello. El efecto placebo es una de las cosasms misteriosas de la subjetividad humana. Hay un caso famoso de un tipo que le hicieron unaoperacin de apendicitis sin anestesia, pero con toda la parafernalia de los anestsicos ponindole slooxgeno para no alterarlo. El tipo resiste la operacin y luego de ella al tipo le preguntan si le doli algo

y dice que slo sinti unos cosquilleos, y bueno, no se si se dan cuenta para destruirle efecto placebo leempieza a doler de inmediato. Como ven, el efecto placebo es extremadamente poderoso, entonces poreso todo el mundo acepta que cuando adems el problema tiene que ver con el comportamiento, de lasubjetividad, es como una base de la que hay que partir porque a lo mejor este tipo se est mejorandoslo por sus expectativas.

Un asistente: El efecto placebo tampoco puede considerarse cientfico en su aplicacin?

Profesor: Es interesante el hecho de que en el caso de la psiquiatra llamamos efecto placebo a uncuadro sintomtico o sea tampoco sabemos el mecanismo interno, o sea, por ejemplo, si el tipo mejoren su estado de depresin no sabemos si es efecto placebo slo por autosugestin o hubo un cambioqumico detrs, no podemos saber porque todo esto lo estamos viendo de manera sintomtica.


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Un asistente: La eficacia simblica establece una relacin interesante dependiendo del paciente

Profesor: Vamos a ver que esa eficacia simblica, en lo que produce el efecto placebo es la relacin delpaciente con el tratamiento, pero no con el tratamiento de manera objetiva sino con todo el ordensimblico que hay, hace 20o aos que la gente viene haciendo experimentos con esto: los doctores con

bata blanca y sin bata blanca, los doctores que tienen parafernalia mdica por ejemplo hay una cosa quese pone el mdico en la frente como una luz o un espejo y los doctores aparecen as en un tratamientopsiquitrico, etc. entonces uno ve los smbolos mdicos y tiene otra relacin. Lo que deca de laanestesia, la cual tiene que ver con un cierto relato del anestesista, que dice cosas y uno ha escuchadoque le dicen, hay una mascarilla, hay unas inyecciones, etc.

Se ha hecho mucho esto en el caso de los partos. Hay buenas razones para pensar que los doloresde parto son dolores subjetivos no son dolores objetivos. Por supuesto que todos se dan cuenta que laspelculas norteamericanas contribuyen a los dolores de parto. Hay una convencin en las pelculasnorteamericanas que las hacen sorprendentemente conservadoras, el colmo de reaccionarias, que tieneque ver con el puritanismo de los blancos norteamericanos: "parirs con dolor". Eso es lo que dice eltexto, entonces en las pelculas nadie puede parir tranquilamente, las mujeres gritan como condenadas,etc. entonces despus de 80 aos de cine en todo el mundo todas las mujeres gritan. Entonces muchas

veces se hacer, vamos a poner una inyeccin, la ms eficiente y peligrosa es la raqudea, entonces conuna jeringa lo pinchan y como el tipo no ve, le dicen que le pusieron algo, le inventan un cuento y no lehan puesto nada: "parirs sin dolor". Una tcnica super comn es esa, en el tercer mundo y en el quintomundo de los hospitales pblicos no hay inyecciones raqudeas y a todas las seoras que estn pariendole quitan el dolor con puros placebos no ms y las seoras no tienen dolor no ms. Entonces ojo con elefecto placebo, no sabemos como funciona pero hay una poderosa evidencia de que s funciona. En elcaso del comportamiento la gracia de los placebos es que funciona o sea si una pastilla no tiene el efectono es un placebo, o sea, para ser un placebo tiene que funcionar.

Voy a ir poniendo los elementos metodolgicos al respecto, hay una dificultad que tiene que vercon si uno sabe si le administraron el placebo o no. Porque noten que si uno sabe que le dieron elplacebo no tiene ningn efecto [risas] la gracia es que uno no sepa, es lo que se llama una condicinciego: el que recibi el placebo no debe saberlo. El problema es cmo ocultarlo, porque resulta que los

seres humanos son extraordinariamente finos para captar evidencias. No slo los seres humanos, hayun famoso efecto que el efecto que se llama Clever Hans, que ha sido discutido desde 1914, 1910 por ah.El astuto Hans es un caballo. En Alemania, apareci un caballo sabio, que suma, que ve la hora, que escapaz de leer textos breves, que es capaz de responder si o no a preguntas ms o menos complicadas. Lepreguntan 3+4 y el caballo pone la pata encima del 7, le preguntan eres un caballo? Si o no, y pone lapata sobre s, eres un gato? Si o no, y pone la pata sobre no, le preguntan Qu hora es? El caballo mirael reloj y pone la para sobre lo que corresponde. Entonces este Hans era un caballo tan sabio que todo elmundo qued sorprendido, se arm en un pueblito alemn una comisin presidida por el alcalde parainvestigar si era un fraude o no y metieron a investigar a un famoso psiclogo experimental ycomprobaron, sorpresa, que no era un fraude.

Entonces el caballo Hans ve la hora, responde si o no, etc. entonces el psiclogo experimental seluci, lo que mostr es que en realidad, sin fraude, el tipo que adiestraba al caballo, sin proponrselo, yale daba seales medias subliminales y el caballo miraba al tipo que lo adiestraba y saba el resultado,por las actitudes que tena el adiestrador. El caballo andaba detrs del terrn de azcar, entonces lo quehicieron fue hacerle preguntas en que el adiestrador no saba la respuesta y el caballo se equivocaba,porque el adiestrador no pona la actitud que el caballo estaba esperando, lo bonito de esto es que noera trampa, el adiestrador no saba que el mismo le daba seales al caballo sin proponrselo y que elcaballo lo tena cachado, el caballo era mas astuto que el adiestrador [risas], haba aprendido los signosdel adiestrador que indicaban la respuesta correcta. Entonces si un caballo es capaz de engaar aladiestrador, si las ratas adiestraban a Watson [risas] esa es una cosa bien conocida, que las ratas se

juntaban y decan "te apuesto que me da un pellet" "Otra vez?" "Otra vez, mira yo corro y me da un


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pellet" Entonces la rata corra y Watson le daba un pellet, despus se rean las ratas [risas] todos losdas lo condicionaban al pobre Watson. Si las ratas y los caballos son capaces de hacer eso, el problemaes cmo ocultarle a un sujeto experimental que el recibi el placebo, o peor aun, cmo ocultarse queesta siendo parte de un experimento. Noten que actualmente, hace 20 aos estas cosas no existan y sepoda hacer experimentos con gente sin que lo supiera, pero actualmente es obligacin avisarle a lagente cuando estn haciendo un experimento con ella, sobre todo si es mdico, entonces no se le puede

ocultar "usted va a recibir potencialmente una pastilla antidepresiva o un placebo" Aceptaran? Notenque hay condiciones en las cuales las personas dicen "No quiero que me apliquen un placebo, quieroque me apliquen el mejor tratamiento disponible Tengo derecho no?" En cambio hay gente muyespecial que si aceptara, noten que si ustedes tienen depresin mayor y segn el mito de la depresinmayor estn a punto de saltar por la ventana, Meteran a una persona en esas condiciones a unexperimento?, noten que si le dan la pastilla correcta, no salta por la ventana, Pero si le dan el placebo

y ste efectivamente no funciona y el tipo salta por la ventana?, No tendran ustedes la responsabilidadde haberle administrado una pastilla falsa? Motivo por el cual, actualmente, no se acepta que personasque estn diagnosticadas con depresin mayor o estados psicticos mas o menos graves, sea sujetoexperimental, porque el principio que se aplica es que tienen el derecho de recibir el mejor tratamientoposible, de no estar sometidos a la condicin placebo. Por lo tanto, fjense en el lmite que es bien grave,slo se aceptan como sujetos experimentales sujetos que estn diagnosticados con depresin, o sus

equivalentes psicticos, medios, la mitad de la escala.Consideren que si de algo sirven los antidepresivos es para la depresin mayor, sin embargo no

han sido probados, no es que no hayan sido probados, en Chile se puede hacer cualquier cosa, sepueden hacer los experimentos igual, sin que nadie sepa, en Chile hay psiquiatras que reciben plata poradministrar Risperidona e informar los resultados a la industria farmacutica, el problema es que laindustria farmacutica no puede publicar eso, porque es ilegal hacerlo, es un atentado contra losderechos humanos ir a hacerlo a Chile, a Nigeria o cualquier otro pas bananero. Entonces no es que seimpidan los experimentos, pero estamos protegidos en el sentido que las transnacionales no lo puedenusar, lo pueden usar slo en las condiciones ms trgicas posibles, cuando qued la escoba, ah no dicenque lo hicieron, que no tuvieron la culpa y se mataron solos, ese es el caso de los suicidios inducidos porpastillas que no son precisamente Fluoxetina si no que es otro principio activo que tiene el nombre deFluoxetina pero que es parte de un experimento, esos son los riesgos que uno corre en los pases

bananeros cuando uno consume antidepresivos. Aun as, el lmite es que es difcil elegir a los sujetosexperimentales y es difcil ocultarle a los sujetos experimentales si recibieron placebo o no.Puestas esas condiciones, lo que hay que hacer es lo que se llama un experimento con grupo

control contra placebo, ciego y doble ciego (Fig. 1). Ciego significa que los sujetos que recibieron lapastilla no saben si recibieron un placebo o un principio activo. Doble ciego significa que el tipo quereparti la pastilla tampoco sabe a quien le dio pastillas reales y a quien les dio placebo. Ni el que larecibi ni el que la reparti, sin embargo, otro experimentador si lleva la cuenta. Entonces elexperimento es ciego para los que participaron internamente pero no para el que lleva la cuenta. Porquehay otra condicin ciego que se tiene que cumplir y es que el que evala los resultados no puede saberquien recibi el placebo y quien no.

Grupo Caso Grupo Control

(Placebo)

1 Sujeto que reparte al azar yevala los resultados


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Figura 1. Experimento grupo control contra placebo, ciego y doble ciegoVamos a ver otras dificultades, Cmo se hace esto de que se reparte bajo la condicin ciego? Sereparte al azar, entonces en ambos grupos hay 100 pero no sabemos dentro de esos 200 quienes estnen cada uno de esos 100, se reparte al azar, por eso estos experimentos se llaman experimentosrandomizados (random=azar) o aleatorizados, es decir reparticin aleatoria del principio activo.

Examinemos posibilidades dentro de esas condiciones.

Un asistente: Dentro de esa randomizacin igual se controlan variables como edad, sexo, etc.?

Profesor: Noten que hay un azar en el reparto, pero tambin tiene que haber un azar en la seleccin delos 200. La seleccin de los 200 sujetos experimentales tiene que estar aleatorizada. Se sospecha que ladepresin tiene que ver con cierto rango de edad entonces tiene que haber cierto rango de edad, sesospecha que depende del gnero, tiene que haber tantos hombres como mujeres a los dos lados, notenpor lo tanto que conseguir una muestra experimental es extraordinariamente complicado. Adems

vamos a ver de dnde salen los sujetos experimentales. Pero, primero veamos el procedimiento porqueel tema es si aqu tiene que haber gente "sana" versus gente "enferma" o tienen que ser todos depresivosah hay opciones, voy a plantear esas alternativas despus.

Principio activo es la pastilla por decirlo as verdadera, la otro es el placebo, entonces, un casosera el siguiente. Los que recibieron el principio activo mejoraron el 100% dentro de la escala Hamiltonde depresin, pasaron de severo a medio en su comportamiento, en cambio los que recibieron placebomejoraron en un 0%, es decir, no se mejor nadie. O sea, aqu hay un tema con la eficacia, la eficacia enla primera situacin es de un 100%, es decir, es una situacin ideal. Esa pastilla distingue perfectamenteentre quin recibi la pastilla y quin no la recibi, distingue en el sentido de que slo los que larecibieron mejoraron. Es mas complicado de lo que parece, porque noten que esto de que mejoraron o

no, no es si o no, sino que es una escala, entonces hay que definir un rango de escala, en esa escalaCuntos puntos mejoraron? y Cuntos puntos mejoraron los otros? Es decir, lo que hay aqu es unainferencia estadstica, no slo sobre una poblacin sino adems sobre un rango, entoncesrango/poblacin es un grfico, la tcnica misma matemticamente es un poco ms complicada.

Pero que pasara si el 100% del grupo caso y del grupo placebo tambin el 100% mejoran. Notenque si todos se mejoraron no puedo saber, en el segundo caso si se que mejoraron por placebo, pero enel primero no puedo saber si debido a que era un placebo debido a que era la pastilla verdadera. Ahora,

volvamos sobre el primer caso, que el grupo control no hayan mejorado significa que no serva elplacebo pero que el grupo caso si hayan mejorado no significa que la pastilla sirva, se dan cuenta? Elprimer caso, el ideal, no demuestra que la pastilla cure algo porque no podemos saber, porque a lomejor el placebo no serva pero todas estas eran placebo, estaban operando como placebo Por qu nopodemos saber eso? Porque no conocemos el mecanismo interno de operacin, sabemos los sntomas

no ms. En concreto, la eficacia del segundo caso se considera cero, no porque demuestre o nodemuestre algo, sino porque no es distinguible de un placebo.

En un debate que hicimos en la USACH en algn momento yo le deca a un profe acerca delpsicoanlisis: "Usted me dice que el psicoanlisis no sirve para nada", "No, lo que yo digo es que elpsicoanlisis no es distinguible de un placebo", es decir, no se puede saber si las personas que mejorandespus de un tratamiento psicoanaltico mejoran debido al tratamiento psicoanaltico o debido a todolo que est anexo al tratamiento: a la autoridad del mdico, al prestigio del psicoanlisis, a laexpectativa de mejoramiento, entonces eso no demuestra que no sirva para nada, pero al revs tampocodemuestra que sirva para algo.

2 Sujeto que lleva la cuenta


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Un asistente: En el caso de la psicoterapia tampoco existe una situacin como control donde uno puedadecir esta psicoterapia se puede comparar con otra.

Profesor: Claro, el problema es que en las psicoterapias habladas no hay manera de establecer el grupocontrol o sea como le hace un tratamiento falso uno a alguien [risas]

El asistente: Solamente se puede establecer una comparacin entre dos tipos de psicoterapias distintasy tendra que controlar por ejemplo el carisma del terapeuta y variables diversas.

Profesor: Claro, los roles teraputico son distintos, lo que se consideran objetivos teraputicos sondistintos, etc. si uno compara una terapia cognitivo-conductual y una psicoanaltica son tan distintas.Pero esas son psicoterapias habladas, que son subjetivas por antonomasia, en cambio aqu estamos

viendo una cuestin que podra ser objetiva. Sin embargo, digamos una cuestin general: ninguno delos casos que vamos a ir viendo son casos demostrativos. No demuestran nada, lo nico que establecenes la posibilidad de que sea por la razn estudiada.

En el caso de eficacia cero no hemos demostrado que no sirve, lo nico que estamos constatando

es que no tuvo efecto. Ah vamos a meternos en otra variable: efecto durante cuanto tiempo, efectosobre qu, etc. le cosa se va complicando. Sin embargo, los casos que hemos revisado son ideales, noocurren nunca, son casos tericos, la cosa se pone interesante cuando la mitad de la gente se mejora noms. Noten que si en el grupo caso la mitad (50%) de la gente se mejora y la mitad no, y en el grupocontrol ocurre lo mismo, entonces la eficacia tambin es cero. Este caso es mas comn, nunca ocurreque todo el grupo caso se mejora o mejora en algo. Siempre hay una estadstica en ambos grupos.Entonces ah empiezan los casos interesantes Cundo el asunto empieza a ser interesante? Cuando enel grupo caso se mejora el 80% de la gente y en el grupo control el 20%, noten que no sabemos si losprimeros se mejoraron debido al principio activo Por qu no lo sabemos? Porque otros que norecibieron el principio activo se mejoraron igual. Lo que s sabemos es que es ms probable que los querecibieron el principio activo se mejoren. Pero eso no demuestra que este serva y el otro no. Porque dehecho el otro serva pero en mejor proporcin. Entonces lo que uno puede decir, en este ejemplo, es que

el principio activo no est demostrado pero es estadsticamente superior al placebo.

Un asistente: Puede ocurrir que el porcentaje del placebo sea mayor que el del principio activo?

Profesor: Claro, entonces cuando pasa al revs, cuando el placebo es mejor que el principio activo, nohemos probado nada, o sea poda mejorar con cualquier cosa, pero eso induce una sospecha, que elprincipio activo acta al revs, que no slo no sirve para mejorar sino que pudiendo mejorarse concualquier cosa estos otros no se mejoraron, entonces eso permite pensar que est ejerciendo el efectocontrario. Por eso no lo voy a poner, porque en realidad que la gente se mejore sobre todo con unplacebo echa a perder absolutamente todo el propsito del experimento.

Pero, ahora que pasa si en el grupo caso se mejora un 55% y en el grupo control un 45%, en esteejemplo, el principio activo es estadsticamente superior al placebo, pero uno no queda conforme, hayun problema de en cunto es superior. Este caso obliga a ver las cosas de una manera un poco mscompleja. Entonces, para que sea estadsticamente superior, es necesario, adems, que la diferencia seasignificativa. Entonces el problema del tamao de la diferencia es significativo. Bueno, estadstica es elramo difcil en medicina. La medida estndar es la que se llama fuerza del efectodel principio activo.Recuerden que aqu no hay un si o no, sino una escala. Y respecto de esa escala lo que hay que buscar esla media. Entonces es la siguiente frmula (Fig. 2).

Fuerza del efecto = media eficacia grupo caso media eficacia grupo control_____________________________________

Desviacin estndar de las respuestas totales

Baja: 0, 2 Media: 0,5 Alta: 0, 8

Fi . 2 Frmula estadstica ara establecer la fuerza del efecto


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Los matemticos son muy eficientes para mostrar que esta es la medicin ms rigurosa, no basta

el tamao de la diferencia. Porque este nmero del grupo caso tiene una curva de Gauss y este otronmero en otro lado, es por eso que hay que comparar la media de una curva con la media de otra y hayque corregirla por la desviacin estndar, etc. Se espera, corrigiendo esto con factores, que el resultadosea entre cero y uno. Entonces se dice que la fuerza del efecto en una escala convencional, es baja si esdel orden del 0,2, es media si es del orden de 0,5 y es alta si es del orden de 0,8.

Ahora, Todo esto donde ocurri? Esto ocurri en un experimento, Quin lo hizo? Unospsiquiatras experimentales Cul es el problema? Que no son los psiquiatras clnicos los que hicieron elexperimento. O sea los sujetos no son pacientes en el curso de una terapia, son tipos que sacaron de unmontn de terapias, esa es una cosa que mucha gente dice, que los experimentos para validar losfrmacos se hacen fuera de contextos clnicos, en un contexto relativamente artificial, sin embargo, elresultado de la frmula traducido ahora en la prctica de los psiquiatras, que fuera del experimento ledan pastillas a la gente, es lo que los metodlogos llaman significacin clnica. En trminos

epistemolgicos estrictos, la significacin clnica es proporcional a la fuerza del efecto, sin embargo, noal revs Qu quiere decir eso? Que mientras mayor sea la fuerza del efecto, es ms probable que eso seasignificativo en trminos clnicos, pero es meramente probable. Porque a lo mejor el paciente concretoque los tipos tienen no es ninguno de los 200. Ahora hay que traer una estadstica, que es un promedio,a un tipo concreto, que un psiquiatra est atendiendo hace 15 aos por ejemplo, y que tiene toda unahistoria, etc. una buena manera de ver que estas cosas no son equivalentes es darse cuenta que la fuerzadel efecto es una inferencia estadstica, matemtica, que se estableci en un contexto experimental, esobjetiva por as decirlo. En cambio esto otro [la significancia clnica] es una valoracin clnica hecha enun contexto real, en que el tipo haciendo uso de su experiencia clnica dice "la pastilla me estresultando o no me est resultando", "yo me he dado cuenta que con tal tipo de paciente esta pastillaest funcionando". Entonces, Qu es lo que nosotros como ciudadanos podemos pedir como garanta?Que la fuerza del efecto sea el mnimo de la valoracin clnica. O sea que el psiquiatra no pueda valoraruna pastilla ms all de lo que la inferencia estadstica permite. Es decir, no puede agarrar una pastillaque tiene una fuerza de efecto baja y usarla porque a l le est dando resultado no ms. La premisa esque el tiene que escoger obligatoriamente pastillas que tengan como mnimo una fuerza de efecto alta,slo si se ha probado que la fuerza del efecto de la pastilla contra placebo es alta, entonces el psiquiatraen un contexto real, de acuerdo con su experiencia, puede comenzar a administrarla y suspenderla, etc.ha pasado un control mnimo, y en ese sentido, la medicin de la fuerza del efecto en contextosexperimentales es una garanta para los pacientes, si esa garanta no se respeta, entonces el psiquiatraest abusando. Tambin se puede resumir as: No estamos obligados a aceptar pastillas que no hayansido probadas en un contexto experimental confiable mostrando que tiene una fuerza de efecto alta.Sino la tienen entonces no aceptamos esa pastilla

Quin es el que puso en el tapete este asunto? Fue Irving Kirsch, ms o menos del ao 98 enadelante, esta persona ha llevado a cabo una serie de meta-anlisis, es decir, comparar estudios que yase hicieron, sobre frmacos que afectan el sistema nervioso. Lo que ha hecho es examinar las

condiciones en que esos frmacos fueron experimentados. Porque las compaas dicen queexperimentaron con eso y que pasaron los experimentos. Entonces el tipo toma los informes de lasempresas farmacuticas y ve si los experimentos estuvieron bien hechos desde el punto de vistametodolgico. I. Kirsch hizo una cosa que es extraordinaria, pidi los informes que las empresasfarmacuticas le presentan a la FDA en Estados Unidos para que les aprueben los remedios, y la FDAautoriz esos remedios, los informes fueron presentados por las propias empresas farmacuticas, esdecir no hicieron experimentos independientes sino lo que ellos dicen que han probado. La conclusingeneral, no hay ningn frmaco que se salve, es que segn los propios informes de las compaas


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farmacuticas, los frmacos son superiores a los placebos, la Fluoxetina es superior a un placebo, peropasan dos cosas, en una proporcin muy amplia de esos informes, la diferencia no es significativa, yentonces son sospechosos, uno el experimento no es demostrativo y otro la diferencia que muestra no essignificativa. Pero despus, en los frmacos en que el principio activo es superior al placebo, no hayninguno que pase la significancia estimada en la fuerza del efecto. La medida objetiva de la fuerza delefecto no tiene significacin clnica, ese es el argumento de Kirsch. Como no tiene fuerza del efecto eso

quiere decir que el psiquiatra est administrando no tiene la mnima garanta metodolgica, de si va aresultar o no va a resultar, y entonces el razonamiento que se impone es que si no hay garanta, el riesgoes mayor que el beneficio. Se est corriendo un riesgo sin tener como respaldo un estudio que avale quea lo mejor usted se va a mejorar. Uno, no se ha probado que la pastilla cure algo y dos, la diferencia enque es mejor que el placebo no es clnicamente significativa. Entonces las mejoras no son constatableso no son significativas respecto del placebo, a lo mejor el tipo se est mejorando por un placebo, sinembargo, los efectos secundarios son unnimemente constatables. Cuando uno hace la prueba al revs,respecto de los efectos secundarios, la diferencia clnica si es significativa, por ejemplo cuando uno dice:La Risperidona acta como antidepresivo o no? Hacemos la prueba y no hay diferencia significativa,La Risperidona produce obesidad si o no? y la diferencia es muy significativa. Entonces curiosamentelos efectos secundarios estn muchsimo mas documentados que los efectos principales, entonces, en elefecto beneficioso la pastilla es riesgosa, pero de los efectos secundarios no corremos ningn riesgo, los

vamos a tener igual.Noten que desde el 2004 para adelante, cuando Kirsch empez a publicar esto, hay gente que ha

hecho el estudio del impacto de los estudios de Kirsch y ha mostrado que ms o menos desde el 2008para adelante han empezado a aparecer muchas pastillas que tienen significacin clnica, o estudios quereafirman que las anteriores si tenan significacin clnica. No se si se dan cuenta que es una guerra deposiciones esto, cada vez que se demuestra que no hicieron tal cosa ellos van, lo hacen y suben elestndar. Entonces eso van escuchar de los psiquiatras de la Clnica alemana: "Los estndaresexperimentales se han subido enormemente y estos estudios han sido muy tiles porque han ayudado ala propia industria a mejorar sus exigencias para servir al pblico". Digo eso porque hay que agrandar elargumento, el hecho concreto es que cuando no les preguntaron, cuando pidieron permiso para aplicarlas pastillas, no cumplan con el requisito y decenas de millones de personas recibieron esas pastillasantes de que cumplieran con el requisito. Uno podra tambin quejarse de eso, pero de eso nadie se

acuerda, nadie se acuerdo de esto que es lo que pas con todas las pastillas anteriores.Entonces, pongmonos el parche de una manera ms amplia. Hay un estudio que se llama Porqu la Risperidona es mejor que la Fluoxetina, y la Fluoxetina es mejor que la Paroxetina, y laParoxetina es mejor que la Sertralina, y la Sertralina es mejor que la Risperidona? [risas] No se si sedan cuenta del crculo? Porque hubo un montn de gente que en un estudio de meta-anlisis seexamin los que dicen que la Paroxetina era mejor que esta otra pastilla, los que dicen que la Fluoxetinaes mejor que la otra y encontraron que todas son mejores que todas [risas] Entonces los tipos llegaron aun meta-anlisis medio absurdo porque esta demostrado que todos los antidepresivos son mejores queotros circularmente, entonces los tipos empezaron a buscar correlaciones, la nica correlacin que hay yexplica el resultado es que los estudios donde gana la Fluoxetina fueron mayoritariamente financiadospor los que fabrican la Fluoxetina, en los estudios donde gana la Paroxetina fueron financiados por laindustria que fabrica la Paroxetina, y eso pasaba con todas, por eso todas son mejores que todas, porquetodas las compaas hace estudios que en muestra que su pastilla es mejor que la de la compaa de allado. Pero lo muestran, Entonces uno dice cmo pueden mostrarlo? Voy a enumerar los factores quepermiten mostrar que una pastilla es muy buena.

El factor mas comn es una trampa que mucha gente ha sealado y no hay manera de abordarlo,tenga uno buenas o malas intenciones. Uno podra hacer un experimento de "enfermos" versus sanos, ylo que esperamos es que el tipo que est enfermo mejore y el tipo que est sano no le pase nada, peronadie hace experimentos como estos. Porque cuando les dan antidepresivos a los tipos que estn sanossi les pasan muchas cosas y esa es como una especie de hoyo negro de qu es lo que pasa, pero s lespasan muchas cosas. Los tipos tienen los efectos de la pastilla a pesar de que no tienen la enfermedad


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que se supone que se est curando. Es algo as como: Se invent un antibitico contra la tuberculosis,todos los que tienen tuberculosis se les quita la tuberculosis, pero cuando uno le da la pastilla a los queno tienen tuberculosis le da tifus, entonces uno dice esta pastilla es media rara porque esta pastilla curaa esta gente pero por otro lado daa a los que no estn enfermos. Entonces no se hacen estosexperimentos, y hay mucha gente que reclama esto, reclaman que las empresas farmacuticas pruebenlas drogas en personas sanas para ver que efecto tienen y que despus se decida si ese efecto es

conveniente para algn sntoma o causa en alguna persona enferma Qu es lo que se hacehabitualmente? Se hacen experimentos de "enfermos" versus "enfermos".

Un asistente: Respecto al uso de las pastillas en personas sanas, uno no podra alegar sobredosis o seaprovocar un desbalance con su aplicacin?

Profesor: Claro, eso es lo que sostiene Joanna Montcrieff. Ella sostiene que estas pastillas no corrigenun desbalance, sino que producen un desbalance qumico. O sea la hiptesis es que todos estamos

balanceados, es una hiptesis por defecto porque no hay ningn indicio para decir una persona quetiene un comportamiento relativamente normal tiene un desbalance, entonces uno por hiptesis tieneque suponer que est balanceado. A ver, todos estamos balanceados alcohlicamente, porque en estosmomentos no nos hemos tomado ningn litro de pisco, pero si uno se toma un litro de pisco queda

desbalanceado desde el punto de vista alcohlico y eso tiene efectos conductuales, entonces el alcoholproduce el desbalance. Ahora imagnense que yo estoy el colmo de bajoneado, mi polola me dej y metomo medio litro de pisco y quedo super contento, y vean ustedes que en ese caso El pisco corrigi eldesbalance qumico? No, el desbalance qumico en ese caso es favorable porque hace que usted tengauna reaccin eufrica, pero todos estamos de acuerdo en que lo que hice fue desbalancearmequmicamente. Entonces el punto es este: Las pastillas producen un desbalance, el problema es si esedesbalance puede ser significativo en contextos clnicos. El enfoque de Joanna Montcrieff exige hacerexperimentos con sanos, ver qu es lo que ocurre y ver si eso se puede aplicar a alguien que se suponeque est enfermo. Pero ese no es el enfoque de las compaas farmacuticas, ni de la OMS, ni de losMinisterios de Salud, etc.

Entonces, en el modelo de "enfermos" versus "enfermos" la idea es comparar sujetos medicados

con enfermos no medicados, o sea, tenemos puros depresivos y a unos les damos la pastilla y a otros no.Nadie ha recibido ningn tratamiento, a estos los medicamos y a los otros no, sin embargo, nadie haceexperimentos como esos, porque conseguir a un depresivo que no haya recibido tratamiento esinverosmil. Entonces, Qu es lo que se hace? Se hacen experimentos de "enfermos" medicados en quea unos se les mantiene la medicacin y a otros se les cambia. Estos son los experimentos que se hacen yque se pueden hacer. En un hospital psiquitrico a todo el mundo le estn dando pastillas, queremosprobar la fluoxetina que es una pastilla nueva Qu es lo que los tipos hacen? Le dejan de dar la pastillaanterior a un grupo, a otros se las mantienen, y en cambio los primeros les cambian la pastilla y secomparan, entonces no es grupo contra placebo propiamente, si no que es una pastilla contra otraCmo le cambiamos la pastilla al primer grupo? Le dejan de dar una pastilla y le empiezan a dar otra.No se si se dan cuenta la trampa que hay en eso. Se suspende la pastilla y luego se cambia por otra, peroQu es lo que ocurre? Que todos los antipsicticos y antidepresivos producen un enorme efecto deresaca, producen el desbalance, entonces cuando al tipo se le suspende empeora significativamente,cuando le dan la nueva pastilla mejora, y este sujeto, bajo esas condiciones, mejora mucho ms que alque no le han suspendido la pastilla porque viene de vuelta de la resaca. O sea, universalmente se usanpersonas cuyo estado se ha empeorado para darles pastillas nuevas y despus se informa que con lapastilla nueva han mejorado. Cuando se hacen los meta-anlisis, ms del 90% de las pruebas se hacencon este procedimiento, es decir, no son estudios contra placebo, son una pastilla contra otra, pero paracambiar la pastilla se pasa por este empeoramiento.


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anlisis, el tiempo mximo de duracin fue 6 meses, no hay ningn experimento que durara ms queeso. El tiempo promedio fue de un mes, o sea hubo experimentos que duraron una semana.

Por otro lado, la mejora para quin?, La mejora es personal o es para el entorno? Porquefrecuentemente se aplaca al tipo concreto y eso le sirve a la familia, pero queda en la penumbra si le estsirviendo a l o no. Deberamos exigir estas garantas: mejora global, que no eche a perder una cosa

por otra, que el destinatario de la curacin sea el propio afectado y que sea permanente, etc. Sin

embargo, no hay ninguna manera de garantizar estas condiciones mnimas a travs de experimentos.Peor an, ni siquiera los experimentos estn hechos para eso. Los experimentos estn hechos paracomprobar mejoras temporales, locales, paliativas, que le alivien el problema a la sociedad. Y as estreconocido explcitamente, no es que uno le engaen. Si ustedes le reclaman al psiquiatra "oiga claro,con esto estoy durmiendo pero ahora no me puedo levantar", el dir: "oiga pero si su problema era elinsomnio, si quiere doy otra pastilla para que despierte", "claro con esta despierto, pero resulta que metiemblan las manos", el psiquiatra responde "no se preocupe, le doy una pastillas para las manos", todoesto explcitamente, es una prctica habitual. Mejoras locales, meramente paliativas y temporales,mejoras pensadas ms en el entorno que en el usuario, eso es lo que la psiquiatra de manera explicita,sin ocultamiento, no es un engao. Es cosa que le pregunten al psiquiatra y responder "Bueno y qu eslo que quiere, que el tipo ande golpeando gente en la calle es mejor que este en su pieza", "Qu es lo quequiere, que trate a toda la familia a gritos, es preferible que no pueda hablar".

Por otro lado, paliativo significa aliviar algo. Uno puede aliviar el cuadro subyacente, eso letratan de dicen a uno: "esta pastilla corrige el desbalance qumico", es decir, alivia el cuadro subyacente,entonces uno dice: "sabe que eso no est probado", bueno "no est probado pero igual funciona" dice elpsiquiatra, entonces uno dice "ah o sea que estas pastillas alivian los sntomas", porque esa es otra cosa,no produce un alivio sobre el sistema nervioso, produce un alivio sobre el sntoma. Sobre el estado denimo, se llaman as las pastillas moduladores del nimo, o el insomnio, etc. Sin embargo, uno dice "enrealidad esta pastilla no me modula el nimo, me deja tirado en la cama no ms, y claro ah en la camami nimo no es muy variable" Es cierto que es un paliativo de los sntomas? No, es un paliativo de laexpresin del sntoma. Y esto significa que no se puede expresar el sntoma, no es que alivie el sntomasino que el tipo no alcanza a expresarlo.

Ningn frmaco aborda el cuadro subyacente, la mayora de los frmacos no aplacan lossntomas, los frmacos que se llaman de segunda generacin, en general, inhiben la expresin de los

sntomas pero no inhiben el sntoma como tal, por ejemplo, no disminuyen la angustia lo que hacen esinhibir la expresin de la angustia. No quitan el insomnio, producen una relajacin muscular tal queparece sueo, parece que la persona est durmiendo pero en realidad no, simplemente tiene todos losmsculos aletargados por decirlo as, por eso que la gente duerme pero amanece cansada, porque no esque duerman realmente. Entonces el tipo dice: "Ahora estoy durmiendo bien pero amanezco cansado",el psiquiatra dice: "Ah es que eso est aflorando la depresin", el mdico no le dice a uno que la pastillaen verdad no hace dormir sino que relaja los msculos no ms, y que hay grados de relajacin tal que setiene la impresin de que est durmiendo, pero el trabajo muscular del sueo no se realiza. Entonces ledan al tipo la pastilla para dormir y otra para cuando despierte, y esa otra es un estimulante, entoncescuando llega la noche el tipo est cansado y entonces duerme, pero duerme por agotamiento provocadopor la sobrestimulacin muscular, no porque la pastilla sirva para dormir.

Preguntas? No se me depriman pues. [risas]

Un asistente: Yo creo que el argumento del riesgo es el que le da sentido y peso a toda esta caballeraargumentativa. Hay dos niveles, el nivel de las polticas pblicas en donde uno ve el tema de laconfiabilidad, porque ellos argumentan en base a la evidencia, pero tambin est el de la prctica enconcreto donde argumenta con la simple significacin clnica, entonces ese tambin es un trabajoeducativo que hay que hacer y ah el argumento de peso es que est demostrado que hay un riesgoconcreto, porque a lo mejor el frmaco entrega una solucin concreta para un problema que el pacientepercibe como concreto, entonces en la medida en que se va hacia ese lado, hacia cul es el intersconcreto que tiene el paciente. Entonces, es necesario trabajar entonces a esos dos niveles.


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Profesor: A nivel de las polticas pblicas la argumentacin es de la validez y la confiabilidad objetiva,porque la autoridad pblica debera asumirse como experta, pero al nivel de las personas particulares,el argumento es que como todo esto ocurre usted est corriendo un riesgo innecesario. No slo no esnecesario sino que le produce daos que son perfectamente verificables, engord, tiene descontrolmuscular, se le desorden el sueo, ahora tiene ataques de pnico, etc.

El asistente: Entonces es importante mostrar que el riesgo es concreto y no solamente supuesto, no slocomo no se sabe como opera esto puede conllevar riesgos, sino tambin como efectivamente eso setraduce en un riesgo en la prctica porque las personas tienen una visin sintomtica de salud en queno les importa estar consumiendo miles de pastillas para solucionar sus problemas porquesimplemente quieren darle educacin, seguir trabajando en su pega, entonces son distintos niveles...

Profesor: Una cosa extraordinariamente comn son los cuadros psiquitricos que brotan despus deque se empiezan a tomar pastillas, entonces eso es una evidencia que debera decirle a todo el mundo.

Veremos que el ataque de pnico en una persona se relaciona con el consumo de pastillas. El ataque depnico es un mito, a nadie le da un ataque de pnico slo, toda la evidencia que hay acumulada es quelos ataques de pnico son un efecto de los antidepresivos, son ocasionados por el corto circuito que se

produce cuando uno se olvida de tomar la pastilla. Que hay pastillas que tienen una accin de 20 horasentonces cuando se olvida la persona de tomar la pastilla cae en un bajn de angustia y le viene elfamoso ataque de pnico. El ataque de pnico es como el dolor de las parturientes, aparece en la revistanovedades, en los programas de televisin dedicados a la salud, entonces es un sntoma aprendido,cuando uno quiere llamar la atencin aprende que eso si que llama la atencin. Los otros efectos: subide peso, le empezaron a tiritar las manos, perdi la concentracin. Esto en particular en los nios, losantihistamnicos para alergia tenan Loratadina, con esa sustancia se puede fabricar metanfetamina, esun precursor de ella, por eso tuvieron que prohibirla porque la gente se compraba estosantidescongestionantes y hacia una mezcla y hacia unas drogas de un poder tremendo con cuestionesque son para la alergia. Entonces muy tpico, cabro con alergia que despus tiene Dficit Atencional yentonces pasa del antidescongestionante al Ritaln, pasa del Ritaln al desbalance conductual: se lotoma no se lo toma, engorda, es estigmatizado, tiene ataques de pnico, insomnio, pesadillas, y todo el

mundo le hecha la culpa al nio y no al Ritaln, entonces llega donde el psiquiatra y dice Risperidonaque es un antipsictico porque tiene ataques de pnico, insomnio, pesadillas, situaciones que evade, yresulta que el nio ha estado tomando Ritaln durante un ao por qu estaba tomando Ritaln? Porqueno se concentraba, Por qu no se concentraba? Porque estaba tomando descongestionante. Noten quea principios del siglo XX los descongestionantes tenan cocana como antihistamnico. Entonces, no esnecesario, la alergia no es un problema objetivo, no son los pltanos orientales, son las mamshinchonas, son los paps ausentes, eso es la alergia. No hay Dficit Atencional hay familias anmalas,hay profesores que no saben como controlar al curso, hay nios que son notablemente ms inteligentesque los profesores, entonces la represalia del profesor es: el nio tiene la culpa y el profesor tiene laculpa, y los psiclogos educacionales se ganan la vida estigmatizando nios.

Una asistente: Yo comparto la mayora de los argumentos, pero qu hacer por ejemplo con la gente querealmente padece algn problema algn trastorno, gente esquizofrnica, qu decirle frente a que sientela imposibilidad de realizar su vida normal

Profesor: Una cosa interesante sera ver si alguno de nosotros conoce alguien as, alguien le ha tocadouna persona que realmente tiene una distorsin psquica? No me digan yo conozco un esquizofrnicoporque stos han pasado por electroshock, etc. La incidencia epidemiolgica de la locura real esextraordinariamente baja.


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La asistente: S, comparto completamente, me acuerdo de hecho que toc el caso de un colectivo degente que escuchaba voces y estban con toda una lucha frente a que aceptaran su condicin

Profesor: Entonces nuestra pregunta no es que hacer con los locos, nuestro problema es que hacer conla gente que ha sido medicada y debido a la medicacin ha sido llevada a condiciones de locura.

La asistente: S, eso yo lo comparto, pero estoy hablando del otro punto, de qu hacer en ese sentido,como abordar la problemtica, sigan investigando, solucinenlo, ver finalmente cmo abordar eso

Profesor: Cul es el problema? insisto, es importante, no entiendo cul es el problema concreto, depuro molestoso que no lo entiendo, el problema concreto podra ser gente que ha sido medicada y queha sido llevada a condiciones psiquitricas Qu hay que hacer con eso? Primero, desmedicarlos ydespus asistirlos, no puede haber desmedicacin sin una asistencia, hacerles terapias habladas,integrarlos, etc. Pero ahora si no es ese el caso, si el sujeto tiene una alteracin psiquitrica "real"contenerlo, integrarlo. La pregunta es Bajo qu condiciones alguien debera tener terapia? Lo quesostengo es que la incidencia epidemiolgica de la locura real es extraordinariamente baja. Cuando unoempieza a preguntar por los locos reales, todos los locos reales han sido llevados a esas situaciones.

Un asistente: Me causa una duda, si la incidencia es sumamente baja pero an as los casos insisten,quisiera poner un ejemplo, el caso de algn sndrome bipolar, que en ciertos perodos tengantendencias suicidas No sera negligente no medicarlos?

Profesor: Supongamos que los locos existen, la pregunta es cmo son los locos? Ah hay toda una tareaque hacer, primero, no hay ninguna evidencia que los locos sean agresivos por s mismos, no existeHannibal Lecter, no hay casos documentados de gente que por s misma, fuera de todos estosengendros de las terapias insulnicas, etc. asesine a un ser humano para comrselo, eso simplemente noexiste. Segundo, no hay ninguna evidencia de que haya suicidas autnticos, internos. Todos los queestudian el suicidio, coinciden en que el suicidio es sintomtico, el tipo llama la atencin, el 90% de lagente que logra matarse se mata por equivocacin, ningn suicida real se suicida de un da para otro,todos esos son mitos. Por otro lado, no es cierto que hay brotes psicticos, hay muchos locos que

reaccionan violentamente, pero no reaccionan as porque estn locos, al revs, porque estn cuerdos yse abusa de ellos. Todo lo que se llama brote no es sino reaccin a agresin del entorno. No hay ningnloco que por s mismo, de repente, venga y le pegue a otra persona, no, lo que hay, entre nosotros, noentre los locos, es gente que guarda rabia y uno le dice "Hola como estai?" y el otro contesta "Qu tenisconmigo", eso no es un brote psictico. Entonces hay locos que se ponen a cantar en voz alta y si uno lespregunta dicen "tena horas, horas y horas aguantndome, y yo quera cantar, yo se que esto no hay quehacerlo" y de repente canta, no es un brote psictico es un clculo, los locos son extremadamenterazonables. Eso es lo que muestran y esa es la gracia de los antipsiquiatras clsicos, sacar a los locos delos contextos psiquitricos, ponerlos a vivir normalmente en una comunidad y ver cmo son los locos:personas raras pero razonables.

Un asistente: Est la idea de hacer ahora una psiquiatra ms comunitaria, pero en verdad esto se hacecon bastante medicamento.

Profesor: Claro, la hipocresa de la poltica pblica es que se supone que la psiquiatra es comunitariapero en realidad es medicada. Entonces la poltica pblica es comunitaria en las declaraciones y mdicaen la prctica. Y eso es algo que uno puede trabajar contraponindole a los psiquiatras la propia polticapblica: la poltica pblica dice que no pueden hacer esto y lo otro y lo hacen igual.

Un asistente: Esto que corresponde a las pastillas se puede llevar a la medicina ms general?


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Profesor: S, lo que pasa es que en la medicina en general es mucho ms fcil detectar el fraude, aquson los propios pacientes los que demandan ser defraudados, porque se les ha psicologizado,psiquiatrizado, entonces hay una demanda "Si usted no me da pastilla me tiro por la ventana".

El asistente: Pero, por ejemplo una persona que tiene una enfermedad al pulmn, se supone que laenfermedad es objetiva y el doctor la llena de pastillas.

Profesor: Hay todo un tema con eso, que es un tema paralelo, que es la mercantilizacin del resto de lamedicina, el fraude mdico debido a la mercantilizacin, tambin hay una medicina crtica que se hapreocupado de eso, de toda esa corriente lo que en este seminario estamos desarrollando es el caso de lapsiquiatra. Pero claro, est todo el problema de los diagnsticos mal hechos, los tratamientos intiles,los medicamentos que echan a perder una cosa y tapan ese dao con otra pastilla, la sobremedicacin,etc. todos estos son problemas que tienen que ver con la mercantilizacin de la medicina.

Un asistente: Hace unas sesiones atrs hablaba de la neurologa, se le asigna la epilepsia como el campodonde se puede desarrollar ese tipo de medicina, el asunto es que si uno cae ah cual sera quizs porqueeste plan creo yo, bajo el conocimiento que espero tener, el problema sigue siendo neurolgico y todo loque hemos visto sera neurolgico.

Profesor: Claro, porque est la idea del desbalance qumico.

El asistente: El asunto es que el ataque de epilepsia puede venir o no, porque no es que el tipo quisocantar, pero quizs podra ser, el asunto es

Profesor: Lo que yo recomiendo leyendo a los antipsiquiatras, lo primero que podemos decir es que nose acepten diagnsticos de epilepsia que no estn verificados por varios mtodos, si uno va a unneurlogo y despus va donde otro independiente y le dice lo mismo es lo adecuado, porque unodebera contrastar diagnsticos. En seguida, uno no debera aceptar diagnsticos de epilepsia hechos apartir de EEG, eso es simplemente un fraude, entonces uno no solo tiene que ver varios neurlogos sino

ver de qu manera estn diagnosticando. Afortunadamente, ahora hay mucho conocimiento mdico

pblico, entonces uno puede ir a internet y verificar los diagnsticos que le han hecho, ir con esainformacin al neurlogo y ver su reaccin. Pero, lo que uno no debera aceptar es cuestiones como lapredisposicin a la epilepsia, eso no existe, o la predisposicin a la esquizofrenia, menos todava. Unono debera aceptar el EEG como base diagnostica para nada, el EEG es simplemente un chamullo.Entonces por qu digo eso? Porque est esta tentacin de objetivar el sntoma "Mire lo mo no esesquizofrenia pero yo tengo epilepsia" y me viene el mismo ataque pero ahora "objetivado". Entoncesclaro la epilepsia existe, y en caso de que alguien tenga epilepsia debera verificarla, verificarla por

varios lados, porque hay una tentacin de reducir situaciones psicolgicas a situaciones neurolgicas. Osea correr el estigma, en vez de decirle a uno que tiene esquizofrenia decirle que tiene epilepsia porqueparece que es ms "objetivo". En todo caso hay varios chamullos entre medio, hay unas epilepsias quese llaman mayores, otras que se llaman menores, unas que se llaman benignas, otras que se llamanmalignas, entonces hay que investigar, uno no debera aceptar un diagnstico de esa gravedad en laprimera instancia. Porque a ver, si ustedes van al mdico y le dicen "sabe me duele aqu", y el tipo lomira y le dice "sabe usted tiene cncer" le creeran? No, van a otro mdico, etc. el mdico dice "mireaqu est el tumor", uno dice "a lo mejor esa es una pepa que me tragu" [risas], entonces uno va otro,etc. Entonces ojo, que tiene que ver con el grado de intimidacin en que estn, si ustedes van algastroenterlogo y le dice "mire, tiene una manchita. No es por nada, pero para descartar le vamos ahacer A, B, C y D exmenes" y uno queda alarmado con la manchita "Tengo cncer gstrico", es unatcnica tpica, producirle miedo al paciente para que acepte todos los exmenes que le van a cobrar acontinuacin. Entonces si a usted le dicen "tiene una manchita", "Cmo manchita? hgame el examende nuevo", y el mdico luego "ah no, ya no tiene nada", o "sigue teniendo la manchita, ahora est ms


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definida", van al laboratorio de al lado y se hacen el examen de nuevo, sin avisar, le apuesto que no leaparece la manchita. Entonces nadie que le digan "Usted tiene cncer" se hace un solo examen. De lamisma manera, si a uno le dicen "sabe que su hijo tiene predisposicin a la epilepsia", a lo mejor la tienepero primero pasemos por ms mdicos y nuevos exmenes. Lo que pasa es que estamos intimidadospor la autoridad mdica y adems la necesitamos. La necesitamos porque, "yo tengo un montn deproblemas, pero ahora estoy enfermo", y eso permite una serie de cosas, que me traten de otra manera,

por ejemplo, "He sido un padre como el ajo, me he portado super mal, no le pagu nunca la pensin ami seora", llegan mis hijos y les digo, "pero ahora que estoy viejo y enfermo, el otro da me sali unamanchita en la colonoscopa" entonces los cabros dicen "Bueno ya, por ltimo que tenga cncer" [risas]

y me salvo o no?

Un asistente: Hace unas clases habl de la psicologizacin, si uno ve los textos de Freud dice que eldiagnostico puede ser mas grave que la enfermedad en la neurosis, sin embargo, si uno revisa en el dade hoy las revisiones clnicas las personas como que se sanaran con el diagnstico.

Profesor: Eso tambin ha sido muy comentado, el permiso social que implica la enfermedad. Uno puedehacer cosas que antes no haca, llegar tarde al trabajo por ejemplo, noten que si estn echando gente enla pega y nunca se sabe cuando le va a tocar a uno y el jefe adems no sabe a quien echar, bueno vayan a

hablar con el jefe y dganle "sabe qu, tengo una manchita en la colonoscopa" y ah uno se salva porquele da una razn al jefe para no cagarlo a uno, entonces caga al de al lado.

Un asistente: El hecho de que en el caso de la psiquiatra, los problemas subjetivos sean consideradoscomo algo mdico igual parte por una consigna en contra del estigma, por el mismo hecho que cuandoalgo es mdico tiene un status social que es mucho mas aceptado en la comunidad, por eso en este casoun enfoque comunitario para el gobierno y el Estado no se contrapone a un enfoque mdico y de hechoes tomado como un requisito, solamente hay integracin en la comunidad en la medida en que esto esun tema mdico y por eso se traslada el servicio de psiquiatra del manicomio a los hospitales generalespara que sea considerado una enfermedad como cualquier otra y es por eso que es importante el teneresos dos frentes, digamos, el mantener el tema de la integracin a la comunidad, el cambio cultural y laaceptacin a la diferencia, pero tambin tener como frente defender a la ciudadana del abuso mdico y

mantener un frente en que esto no es un tema mdico y no debera ser un tema mdico, y que de hechotiene un perjuicio considerarlo as.

Profesor: Yo creo que todo el mundo sospecha que la intencin de fondo que yo tengo es poltica. Laintencin poltica que tengo es que hoy da la protesta social est detenida en las farmacias. Yo creo quehay tres razones por las cuales el pueblo no sale a la calle: una, la precariedad laboral, es muy fcil echara la gente de la pega, dos, las tarjetas de crdito, perder la pega implica un enorme costo, porque unocon la pega que tiene igual est pagando la tarjeta pero si lo echan, le queda la escoba, y tres, lapsicologizacin del malestar social por eso que tenemos record de farmacias, se dan cuenta? entoncesla psicologizacin es una manera super eficiente de administrar el malestar. Entonces aqu hay unproblema de poltica pblica, de reclamar a la autoridad de salud, pero hay un problema de da a dadigamos, de los vecinos que viven al lado de uno, de los parientes de uno, cuando uno se entera de quela ta no puede ms con la depresin y se puso a tomar pastillas uno tiene una tarea humanitaria por unlado y poltica por el otro lado, ese es el asunto.

Ahora, quiero indicar por ltimo, entre las falacias de la experimentacin. Decamos, losexperimentos se hacen de "enfermos" versus "enfermos", pero hay un tema aqu, depresivoscomparados con otros depresivos, el tema es si eran depresivos o no, porque hay una falacia inicial, digoeso porque la prxima sesin lo que voy a examinar es la falta de confiabilidad de los diagnsticos.Entonces nos vamos a meter en el DSM, que es el criterio de los diagnsticos, para mostrar que no esfiable. Eso es.

Seminario Antipsiquiatría sesión 7

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