SEMINARIO Estandares y barreras cuidado paliativo

ESTANDARES Y BARRERAS EN CUIDADO PALIATIVO

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente 3er año

Medicina Interna UNAB-FOSCALJulio de 2013

• 2007: España fallecieron 384.442 personas– 82,6% mayores de 64 años– 66% mayores de 74 años– Entre un 50 – 60% lo hace tras recorrer una etapa

avanzada y terminal

Estándares en cuidado paliativo

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, ESPAÑAUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: ESTÁNDARES Y RECOMENDACIONES 2009

Importante y heterogenea necesidad asistencial con implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales

• Certificación?• Acreditación?• Entrenamiento?

Ausencia de estándares nacionales yrequerimientos legales


CMAJ, October 16, 2012, 184(15) Canadian Medical Association Journal

Casi cualquiera podría proveer servicios de cuidado no

farmacológico al final de la vida

• USA : legislación nacional exige acreditación

• Gente bien intencionada pero no entrenada

• Regulación laxa

• 16% personas en Ontario mueren con cuidados insuficientes (financiación y enfermería)



Lo positivo de un modelo de cuidado paliativo

• Reducir costos• Incluso aumentar longevidad



Consecuencias negativas de un modelo de cuidado paliativo?

• Creciente demanda superará proveedores• Adición de otra especialidad, pone en peligro

involuntariamente relaciones terapéuticas pre-existentes

• Especialistas o generalistas pueden pensar que no es responsabilidad suya (fragmentación)



NEJM 368;13 . March 28, 2013

DEBE EXISTIR UN MODELO DE ATENCIÓNSaber diferenciar:• Cuidados paliativos primarios (habilidades que

todo médico debe tener)• Cuidados paliativos especializados

(habilidades en atención a casos difíciles o más complejos)

PUEDEN COEXISTIR!



A Model to Guide Hospice Palliative CareCanadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.


Normas o estandares?

Normas se refiere a “usualmente” y son menos específicas o rígidas que estándares

Los estándares son definidos como condiciones mediblesusados para valorar la calidad y la cantidad de un servicio

HOY En USA:

5000 Médicos especializados en cuidado paliativo

La mitad trabajan menos de tiempo completo




Oferta asistencial

Medicina general/de familiaEnfermeríaGeriatríaMedicina internaOncologíaTratamiento del dolorHospital de díaAtención sanitaria domiciliariaUnidades de cuidados paliativosUrgenciasHospitales de media y larga estancia


•Derechos y garantías

•Consentimiento informado

•Advertencias y consejos sobre acceso o utilización

•Procesos y tratamientos

•Directrices anticipadas

•Atención a la persona cuidadora


a) La cartera de serviciosb) El plan de acogidac) El código éticod) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidadose) Los procedimientos escritos de ensayos clínicosf) Las historias clínicasg) Procedimiento sobre instrucciones previash) Los informes de alta médica y de enfermeríai) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de los pacientesj) El libro de reclamaciones y sugerenciask) La póliza de seguros.

Documentación y procedimientos requeridos

Ausencia de mecanismos de financiamiento estables y

explícitos

Resistencia americana a lidiar con la muerte PRINCIPAL

BARRERA

Barreras en cuidado paliativo

2000 Project HOPE–The People-to-PeopleHealth Foundation, IncH E A L T H A F F A I R S ~ V o l u m e 1 9 , N u m b e r 5

• Falla médica o privar al paciente de esperanzas

• Desinformación– National Hospice Foundation – 75% americanos no sabe que el CP puede

proveerse en casa– 90% desconocen que un hospicio es 100%

financiado por el seguro médico


Clinical Interventions in Aging 2008:3(3)

Y en ancianos?

• Se genera menos “shock” y es más esperable• Apoyo familiar y social limitado• Patología no oncológica (menos remisión a cuidado

paliativo)• Dificultad para médicos para “dejar ir”• Se compartimentaliza (manejo de enfermedad crónica y

final de la vida) no lográndose un cuidado paliativo continuo


Age and Ageing 2011; 40: 233–238

“En las entrevistas, Grudzen detectó otra barrera percibida para implementar los

cuidados paliativos es el temor a las demandas judiciales por no haber hecho lo

suficiente como para salvar la vida del paciente, aún cuando hayan respetado sus

deseos”

Annals of Emergency Medicine, 7 de julio del 2012.

En Julio de 2006, el 85% (44/52) de los países europeos habían respondido al estudio; los

autores analizan los resultados de 22/25 países (88%) de países de Europa Occidental


Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.

1.Falta de educación en medicina paliativa y programas docentes.

2. Falta de conocimiento sobre qué son los cuidados paliativos.

3. Limitada disponibilidad y conocimiento sobre analgésicos opioides

4. Falta de financiación.

5. Falta de coordinación entre servicios.

6. Cobertura desigual de cuidados paliativos.

SEIS BARRERAS

Palliat Med 2010; 24(8): 812-9.

Y LOS OPIOIDES?

OPIOIDES

• Opium(poppy tears, lachryma papaveris)

• Papaver somniferum

• 1805 – F. Sertürner

• Morfina: Morfeus

– “Dios griego de los sueños” Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung.

GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009

http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=26551

Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841)

Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit: gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh, Paderborn

1999

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

http://www.mdconsult.com/books/publisher.do?isbn=978-0-443-06959-8&pagetmplt=churchill.vm&uniqId=330360663-20








Agonistas puros: alta afinidadMorfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona

Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro receptorPentazocina, butorfanol, nalorfina

Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas purosBuprenorfina

Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistasNaloxona, naltrexona

Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 569-619.

ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

• Agonistas delta muestran pobre analgesia y bajo potencial adictivo

• Pueden regular la actividad del receptor mu

• Analgesia, función endocrina y cambios en el comportamiento

RECEPTOR Delta










• Mu-1

– Localizados fuera de la médula espinal

– Responsables de la interpretación central del dolor

• Mu-3

– Endotelio: vasodilatación ON

• Mu-2

– Localizados en el SNC

– Responsables de la depresión respiratoria, dependencia física, bradicardia, miosis, hipotensión,hipotermia, analgesia espinal y euforia

RECEPTOR Mu










• Analgesia leve a moderada

• Baja o nula depresión respiratoria

• Baja o nula dependencia

• Efectos disfóricos

RECEPTOR Kappa










ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

RAZONES PARA ROTAR OPIOIDES

• Falta de eficacia

• Efectos secundarios no tolerables

• Factores cambiantes en el paciente

• Consideraciones prácticas

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones

para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

CONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOS

• Valoración integral del paciente• Escala EVA >4• Evitar IM• Medicamentos por horario• Evitar 2 medicamentos de la misma clase

– Opioide de acción corta más acción larga• Acción corta: dolor moderado a severo• Acción larga: una vez se ha controlado el dolor

con uno de acción corta

Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

CONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOS

• Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria• Cada :

– 60 minutos si es oral– 30 minutos si es SC– 15 minutos si es EV

• Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50%

• Manejar efectos secundarios agresivamente

Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lentoSi sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:

recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su

manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

PASOS PARA ROTAR OPIOIDES

Paso 1

•Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que viene recibiendo en 24 horas

•Observe la vía de administración

Paso 2

•Siempre convierta el opioide a morfina por la misma vía de administración que viene recibiendo de acuerdo a la tabla de equivalencias

Paso 3

•Si está indicado, con esta dosis calculada realice el cambio de vía de acuerdo a la equivalencia oral a IV o subcutánea



Paso 4

•Si la rotación se realiza por efectos secundarios, reduzca la dosis en un 25%

•Si la rotación se realiza por dolor no controlado, no reduzca la dosis

Paso 5

•Recuerde dejar una dosis de rescate del 10% de la dosis total diaria



Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406

OXICODONA 2METADONA 3

HIDROMORFONA 5

CODEINA 10TRAMADOL 10

HIDROCODONA 10MEPERIDINA 10

MORFINA

Multiplicar

Multiplicar

Dividir

Dividir



Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html

http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html

http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html

Gazelle. J Pall Med 2003; 6(4):620.

Women control the blue earth

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