Seminario RC Médica - 12 de Agosto de 2013

Implementación de los nuevos programas de análisis de eventos adversos

Su utilidad para la aseguradora y el asegurado

LITIGIOSIDAD INDEBIDA

VS

LITIGIOSIDAD DEBIDA

• Concepto “paternalista”• Lugar privilegiado en la

sociedad.• Difícilmente cuestionado

Daño vinculado al destino, la fatalidad

• Derechos del paciente.• Concepto de “trabajador de la

Salud”• El paciente-cliente

El médico debe responder.Nuevos deberes de los médicos

“La disponibilidad de un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en relación con la seguridad del paciente constituye una de las metas prioritarias e irrenunciables de todos los sistemas de salud a nivel mundial, con el fin de detectar, conocer, estudiar y prevenir la aparición de aquéllos con perjuicios graves para la salud o la vida de los pacientes usuarios del sistema de salud”

Organización Mundial de la salud

Costo de los eventos adversos

• Reino Unido: 2.000 millones al año más 400 millones de £ por indemnizaciones• USA: Entre 17.000 y 29.000 millones de u$s

• Desgaste en la confianza, seguridad y satisfacción de los pacientes

Programas de Reporte de Eventos Adversos

Analizar los eventos adversos producidos y acompañar al equipo de salud en el tratamiento del caso particular como herramienta de prevención de riesgo.

Diseñar estrategias institucionales para evitar su reiteración.

Obtener estadísticas institucionales. Solo conociendo la realidad, se podrán implementar PRACTICAS MAS SEGURAS para mejorarla.

Concepción sistémica de los Eventos Adversos

Analizar los procesos

Buscar la raíz de las fallas, ir a lo profundo

Concepción constructiva, no punitiva

Diseñar estrategias que impidan la reiteración de los eventos

Sistematizar y normatizar todos los procesos posibles

CONSTRUIR A PARTIR DEL ERROR

Algunas definiciones centrales

10% de los pacientes que se internan sufrirán un evento asociado al proceso de atención

Los eventos tienen un alto costo para las organizaciones: calidad-económico-legal-comercial-mediático

El análisis sistemático de los eventos permite la revisión de los procesos y el diseño de mejoras costo-efectivas

50% eventos pasibles de prevención.

Las organizaciones deben aprender de sus errores

Principales Programas Internacionales

Clasificación Internacional para la Seguridad del paciente. OMS.2009. Principales organizaciones líderes : IHI - NHS - NQF FACTORES CONTRIBUYENTES – RESULTADOS PARA LA ORGANIZACION

Australian Incident Monitoring System (AIMS) 2002 VIA WEB - QUÉ, QUIÉN, CUÁNDO, DÓNDE,RIESGO, CONSECUENCIAS - MATRIZ DE RIESGO

JCAHO Patient Safety Event Taxonomy (PSET) 2005 IMPACTO, TIPO, DOMINIO, CAUSAS, PREVENCION Y MITIGACION – NODOS RAIZ

Pennsylvania Patient Safety Authority 2004 VIA WEB - NODOS

. Programas tradicionales

. Nuevos programas

Incorporan la medición del daño para el paciente. Establecen si el evento era prevenible. Establecen una lista de Eventos Centinela. Establecen una forma prediseñada de investigación de eventos centinela y

graves. Incluyen las acciones preventivas y correctivas ( inmediatas y a largo plazo) en el

registro del sistema. Incorporan indicadores de seguridad del paciente (indicadores AHRQ)

Servicios Médicos SMG Seguros Información a asegurados institucionales sobre los nuevos

Programas de Reporte de Eventos Adversos ( 2013 ) Ayuda para la implementación de los mismos Instructivos, formularios de reporte, capacitaciones, etc. Procesamiento de los datos obtenidos Análisis de los resultados Estrategias de mejora en base a las conclusiones

DISMINUCION DE LA SINIESTRALIDAD

BENEFICIO PARA EL ASEGURADO Y EL ASEGURADOR

Objetivo Final

GESTIÓN EFECTIVA DEL RIESGO ASOCIADO A LAS FALLAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN

Sistematizar el modelo de análisis incorporando los indicadores de gestión

Revisar en forma permanente los procesos detectando fallas incluso latentes

Tratamiento proactivo de los eventos para limitar el impacto en el paciente y en las instituciones aseguradas

CULTURA DE LA SEGURIDAD

Muchas Gracias