SEMINARIO SOBRE EL CONTROL DE LA LEPRA - who.int · Desde el descubrimiento de una terapia eficaz...

SEMINARIO SOBRE

EL CONTROL DE LA LEPRA

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Oficina Regional de la

Organización Mundial de la Salud

Washington 6, D.C., E.U.A.

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SEMINARIO SOBRE

EL CONTROL DE LA LEPRA

(Belo Horizonte, Brasil, 30 de junio-7 de julio, 1958)

Publicaciones CientíficasNo. 41 Febrero, 1959

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Oficina Regional de la

Organización Mundial de la Salud

1501 New Hampshire Avenue, N. W.

Washington 6, D.C., E.U.A.

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TABLA DE MATERIAS

Página

Introducción ............................................... ..................... 469

Documentos de trabajo:

La lepra en las Américas-Lauro de Souza Lima ................................ 472

El valor del aislamiento para el control de la lepra-James A. Doull ............ 494

Programas de tratamiento en masa de la lepra-Etienne .llontestruc ......... 504

La profilaxis de la lepra-H. Floch ............................................ 514

Organización del programa de control de la lepra y su integración en los servi-cios generales de salud pública-Orestes Diniz ............................. 523

El programa de control de lepra en Paraguay-Departamento de Lepra, 1Minis-terio de Salad Pública y Bienestar Social del Paraguay .......................... 532

Conclusiones, recomendaciones y resoluciones ................................. 545

Anexo I-Programa ................ ....................................... 551

Anexo II-Funciones de los directores de debates, de los relatores y de los secre-tarios ................ ... ................................ .................... 552

Anexo III-Lista de participantes ...................................... ......... 553

Reimpreso del BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Año 37, Vol. XLV, No. 6, diciembre 1958

SEMINARIO SOBRE EL CONTROL DE LA LEPRA

Introducción

En las Américas la lepra constituye unimportante problema de salud pública paravarios países, aun cuando, en general, lastasas de prevalencia no son tan elevadascomo en algunas partes de Africa o de Asia.

Existen considerables diferencias encuanto a la magnitud del problema de lalepra en los países del Hemisferio Occidentaly es difícil comparar los datos e informacio-nes obtenidos en los diferentes países, porquecarecen de uniformidad y sistematización,tanto en lo que atañe a su recopilación comoa su presentación, lo cual dificulta, si noimposibilita, el compararlos ya sea cuandose pretende relacionar la situación de lalepra en diferentes áreas, o en una misma,en épocas distintas. Es evidente, entretanto,que existe una amplia variación en los índicesde prevalencia en las diferentes entidadespolíticas del Continente Americano. Así losíndices estimados de prevalencia oscilanentre 0,004 y 84 por mil habitantes (Canadáy Guayana Francesa respectivamente).

Desde el descubrimiento de una terapiaeficaz de la lepra, se ha despertado en todoel mundo un interés renovado en la posibili-dad de un control efectivo de la enfermedad.La sulfonoterapia ha modificado la baseclásica de los programas de control consis-tente en la segregación obligatoria y perma-nente para todos los casos; pues aun acep-tando que el aislamiento temporal puede sernecesario en ciertas circunstancias, el trata-miento ambulatorio y domiciliario es sufi-

ciente en la mayoría de los casos. La lepra,por consiguiente, ha dejado de ser una en-fermedad "especial" y se ha convertido enuna más de las muchas enfermedades trans-misibles cuyo diagnóstico y tratamientoprecoces, juntamente con el aislamientotemporal cuando sea estrictamente necesario,constituyen medidas efectivas de control.

Debido a sus profundas repercusionessociales, económicas y psicológicas, la lepraes serio motivo de preocupación por partede los servicios de salud pública y asistenciasocial de los países afectados. Esta preocu-pación se ha acentuado recientemente acausa de los precarios resultados de lascampañas de profilaxis de la mayoría de lospaíses del Continente, lo que ha puesto enduda el acierto de las medidas hasta ahoraadoptadas.

Hasta hace poco tiempo, las actividadesde la Organización en el campo de la leprase habían orientado principalmente haciaun mejor conocimiento de este problema yde los recursos, humanos y materiales, delos diversos países del Hemisferio para la,organización de programas de control deesta enfermedad.

En su III Reunión, el Consejo Directivode la Organización Panamericana de laSalud (junio de 1949) examinó el problemade la lepra y recomendó que la Oficina hicieraun estudio del mismo con el objeto de pro-mover y orientar la lucha contra la enferme-dad.

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BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

En 1951 la Oficina llevó a cabo en-cuestas en Bolivia, Colombia, Ecuador,Paraguay y Perú. Encuestas similares sehicieron en 1955 en Trinidad y Surinam, yen 1956 en la Guayana Francesa, GuayanaBritánica, Guadalupe, Martinica, SantaLucía y Granada.

El Consejo Directivo de la OPS, en su IXReunión, celebrada en Guatemala en 1956,encomendó al Director de la Oficina quecontinuara los estudios encaminados a cono-cer la magnitud del problema de la lepra enlas Américas y a realizar los estudios y tomarlas medidas necesarias para ofrecer lasfacilidades más amplias posibles para eladiestramiento del personal de los serviciosantileprosos y para promover el debidointercambio de experiencias entre profesiona-les del Continente.

De acuerdo con esta resolución y como pri-mer paso para la intensificación de su labor enel campo del control de la lepra, iniciada en1958, la Oficina Sanitaria Panamericanaresolvió patrocinar la organización de esteSeminario sobre el Control de la Lepra.

ORGANIZACION

El Seminario sobre el Control de la Lepratuvo lugar en Belo Horizonte, Estado deMinas Gerais, Brasil, del 30 de junio al 7de julio, 1958, auspiciado juntamente por elGobierno de Brasil y por la Oficina SanitariaPanamericana, Oficina Regional de la Or-ganización Mundial de la Salud.

Su propósito fue brindar a los partici-pantes amplia oportunidad de discutir eintercambiar libremente y sin formalismossus opiniones y experiencia acerca del con-trol de la lepra y de la forma más efectivade abordar este problema en las Américas.

Durante las discusiones se dio especialatención a temas de interés general, como laextensión y magnitud del problema de lalepra en las Américas, los métodos dispo-nibles para el control de la enfermedad y laorganización de los programas correspon-dientes y su ulterior integración en losservicios generales de salud pública. Huboademás ocasión de estudiar la organización,

métodos y resultados obtenidos hasta ahoraen el programa de control de la lepra querealiza Paraguay, y en el que colaborala Organización.

Al igual que en otros seminarios organiza-dos por la Oficina, el procedimiento seguidoconsistió en la discusión, por grupos detrabajo, de los distintos aspectos del temarioestablecido. La discusión giró en torno a losseis temas siguientes:

I. Extensión y magnitud del problema de lalepra en las Américas.

II. Valor del aislamiento en el control de lalepra.

III. Programas de tratamiento en masa.IV. Prevención.V. Organización de programas de control de

la lepra y su integración en los ser-vicios generales de salud pública.

VI. El programa de control de la lepra enParaguay.

Las reuniones de trabajo asumieron uncarácter informal, y cada participante tuvoocasión de expresar sus opiniones y puntosde vista durante las discusiones. El estudiode cada tema se inició en sesión plenaria conuna presentación del mismo por un partici-pante previamente designado, y se prosiguióen las reuniones del grupo respectivo, a basede una serie de puntos pertinentes sugeridospara su discusión.

Los participantes en el Seminario eligieronun Presidente y un Relator General, y elDirector de la Oficina Sanitaria Panameri-cana designó un Coordinador.

En la sesión plenaria-preparatoria, laasamblea, por unanimidad, eligió Presidentedel Seminario al Dr. Orestes Diniz, Directordel Servicio Nacional de Lepra de Brasil, yRelator General al Dr. Guillermo Basom-breo, Director de la Lucha Antileprosa,Argentina. Actuó de Coordinador el Dr.Alfredo N. Bica, Jefe del Servicio de Enfer-medades Transmisibles de la Oficina Sani-taria Panamericana.

Para la discusión de los temas del II al V,el Seminario se dividió en dos grupos detrabajo, formado cada uno por 22 partici-pantes y 4 miembros del secretariado de la

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Oficina. Cada grupo eligió un Director deDebates para cada tema, con las funcionesde orientar las discusiones de acuerdo conel temario. Los componentes del grupo res-pectivo eligieron, además, un Relator, quesintetizó las discusiones correspondientes acada tema. Actuó de secretario de cadagrupo un representante de la Oficina Sani-taria Panamericana, el cual colaboró con losDirectores de Debate y los Relatores en laredacción de un sumario de las opiniones delgrupo sobre cada uno de los temas.

Como síntesis armónica de los informesde los dos grupos, el Comité de Redacción,compuesto por el Presidente, el Coordinadory los Relatores y Secretarios de los gruposde trabajo, elaboró un Informe preliminarconjunto sobre cada uno de los temas.

Este informe, redactado diariamente alfin de la jornada, se mimeografió y distri-buyó al día siguiente a los participantes, yen seguida se discutió en la sesión plenariarespectiva. A base de esta discusión, elRelator General y el Coordinador redactaronel "Sumario y Conclusiones", el cual discu-tieron y aprobaron los participantes, y sepublica más adelante.

Para analizar el progreso general de lasactividades y el desarrollo del trabajo de losgrupos, funcionó, durante el Seminario, unComité de Coordinación formado por elPresidente, el Coordinador, los Directoresde Debate y los Secretarios de cada grupo.

Para facilitar las discusiones, tanto en losgrupos de trabajo como en las sesiones ple-narias, se dispuso de un servicio de inter-pretación simultánea en español, inglés yportugués, y de traducción a dichos idiomasde los diferentes documentos de trabajo.

Un factor de capital importancia para eldesarrollo del Seminario fue la abnegadalabor del Presidente, del Relator General,de los Relatores y Secretarios de Grupo,y del personal administrativo del Seminario,que mantuvieron un estímulo constante yun servicio oportuno y ordenado de prepara-ción, reproducción y entrega de documentos.

Los Gobiernos de Brasil y del Estado de

Minas Gerais prestaron a los participantesla acogida más entusiasta posible, y contri-buyeron así, en forma decisiva, al éxito delSeminario.

Entre los 42 participantes había especia-listas de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba,Estados Unidos de América, GuayanaFrancesa, Guayana Holandesa, GuayanaBritánica, Jamaica, Martinica, México,Paraguay, Perú, Trinidad, Uruguay yVenezuela, así como un representante de laAdministración de Cooperación Internacio-nal (E. U. A.). Miembros del personal dela OSP/OMS intervinieron en las discusionesy asumieron la responsabilidad de secreta-riado del Seminario.

La sesión inaugural, que tuvo lugar el 30de junio a las 8:30 horas de la noche, se viohonrada con la presencia de Su Excelenciael Gobernador del Estado de Minas Gerais,el Ministro de Salud Pública, el Secretariode Salud y Asistencia de Minas Gerais, elDirector de la Oficina Sanitaria Panameri-cana, y altas autoridades civiles y militares.Las sesiones de trabajo tuvieron lugar en laEscuela de Odontología y Farmacia de laUniversidad de Minas Gerais. El Seminariose clausuró la noche del 7 de julio, en unasesión plenaria, en la que estuvieron pre-sentes el Sr. Ministro de Salud Pública,en representación del Excmo. Sr. Presidentede la República, el representante del Go-bernador del Estado de Minas Gerais, elalcalde de la ciudad de Belo Horizonte yotras altas autoridades federales y estatales.

Los participantes fueron recibidos y aga-sajados en reuniones sociales ofrecidas porsu Excelencia el Señor Gobernador delEstado de Minas Gerais, el Prefecto de BeloHorizonte, y por el Presidente de la SociedadMineira de Leprologia. Terminados sustrabajos, los participantes del Seminariotuvieron ocasión de visitar, por gentileza delDirector del Servicio Nacional de Lepra delBrasil, la futura capital del país, Brasilia,ciudad en proceso de construcción.

Diciembre 19581 471

Documentos de Trabajo

LA LEPRA EN LAS AMERICAS

DR. LAURO DE SOUZA LIMA

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial ¿:e laSalud, Washington, D. C.

1. INTIOI)UCCION

1.1 Es bien sabido que por sus profundasrepercusiones sociales, económicas y psi-cológicas, le lepra ha sido motivo de pre-ocupación para los servicios de salubridad yasistencia social de los países afectados, yque esta preocupación se ha acentuadoúltimamente a causa de ios precarios re-sultados de las campañas de profilaxis encasi todas las zonas endémicas del Conti-nente, lo que ha creado dudas sobre elacierto de las medidas hasta ahora puestasen práctica.

1.2 Se sabe, también, que para el planea-miento de cualquier programa, ya sea enescala nacional o internacional, es imprescin-dible conocer con la mayor exactitud posible,la magnitud del problema y las característi-cas epidemiológica.s de la lepra en la zona deestudio.

1.3 Por otra parte, el conocim-ento de lasituación actual del problema de la lepra enel Continente Americano, desde el punto devista sanitario, está evidentemente subor-dinado a la cantidad y calidad de los datos einformes con que se cuenta sobre los cuatroaspectos fundamentales del problema, esdecir:

a) las características de la endemia, o sea suilextensión, su potencial de difusión o gravedad ysus tendencias;

b) la organización profiláctica de la lepra, estoes, los centros sanitarios encargados de laelaboración y ejecución de los programas de pro-filaxis, y los recursos de que disponen;

c) la orientación de la campaña indicando losprocedimientos adoptados para la ejecución delos programas elaborados, así como las disposi-ciones que los respaldan;

d) los resultados de la campaña evaluados porcriterio preciso y uniforme y en relación con eltiempo transcurrido.

1.4 Sólo mediante la apreciación de estosaspectos, diferentes, si bien íntimamenterelacionados, es posible formar juicio sobrela situación actual del problema sanitariode la lepra.

1.5 Huelga señalar que, por el momento,es casi imposible evaluar el problema de lalepra en las Américas con un criterio tanamplio como el esbozado, a causa de laevidente escasez de datos e informes, ya quela brevedad del tiempo no permitió con-sultar a los especialistas y administradoressanitarios de los países del Continente paracompletar y poner al día los datos e informesexistentes. Igualmente hay que señalar aeste respecto un hecho notorio e indiscutible,es decir, que los datos e informes que ofrecenlos estudios sobre el asunto, además de serescasos, carecen de uniformidad y siste-matización, bien sea en su recopilación oen su presentación, lo que dificulta, si noimposibilita, la apreciación cuando se pre-tende comparar la situación del problemade la lepra en distintas zonas o cuando sedesea evaluarla en una misma zona y enépocas distintas.

1.6 Por eso se consideró oportuno incluirun cuestionario sobre los datos e informesque se estimaron necesarios, de suerte que,si se completan en el futuro, se podrá cono-cer la verdadera situación del problema.

1.7 Es evidente que un trabajo de estegénero representa una ardua tarea derecopilación de datos estadísticos, epide-miológicos y administrativos. lo que hace

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necesario citar las fuentes de informaciónque les confiere autenticidad.*

2. LA ENDEMIA

2.1 Para los objetivos de este trabajoson fundamentales tres de los aspectos dela endemia leprosa americana: extensión,densidad, potencial de difusión y tendencia.

2.2 Extensión.-Se trató de apreciar laextensión de la endemia en el ContinenteAmericano basándose en los índices de pre-valencia de cada zona, aún a sabiendas deque estas cifras no presentan la realidadde la situación y que en la casi totalidad deesas zonas no se realizan censos de lepra.Las tasas de prevalencia se determinaronbasándose en el número de enfermos regis-trados por millar de habitantes.

2.3 Se obtuvieron datos relativos a 53regiones políticas del Continente; y ex-ceptuando Alaska, las Islas Aleutianas,Groenlandia, Terranova, Islas Malvinas,Chile Continental y Petite Terre, todaslas demás presentan focos endémicos deextensión variable. Los datos relativos alos índices de prevalencia están clasificadosen el cuadro No. 1.

2.4 Tomando en consideración los índicesde prevalencia del cuadro No. 1, aun cuandono representan la verdadera situación, sepueden clasificar las zonas endémicas delContinente Americano según la extensiónde la endemia en los siguientes grupos:

a) Areas de endemia muy extensa: Indice deprevalencia superior a 2 por mil habitantes;

b) Areas de endemia extensa: Indice de pre-valencia entre 1,5 y 2 por mil habitantes;

* Las fuentes de información utilizadas en estetrabajo son las siguientes:

1. Rovira, Prendes y Báez: Distribución yprevalencia de la lepra en las Américas, Rev.Sifilog. Leprol. y Dermatol., 11(2):4, jul.-dbre.,1955.

2. Bica, A. N.; Román, J., y Sáenz, A.: El pro-blema de la lepra en las Américas, Bol. Of. San.Pan. 42(6) :548, jun., 1956.

3. Leonard Wood Memorial: Leprosy Briefs,7(11):41-44, nbre., 1956, y 7(11):45-48, dbre., 1956.

4. Informe de la Oficina Sanitaria Panamericanay datos tomados de la literatura sobre el asunto.

c) Areas de endemia medianamente extensa:Indice de prevalencia de 1 a 1,5 por mil habi-tantes;

d) Areas de endemia poco extensa: Indice deprevalencia entre 0,5 y 1 por mil habitantes;

e) Areas de endemia muy poco extensa: In-dice de prevalencia menor de 0,5 por mil habi-tantes.

2.4.1 Si se adopta esta clasificación, se veque, tomado en su conjunto, el ContinenteAmericano, con una población total cal-culada en 356.073.228 habitantes y con185.080 casos de lepra registrados, se clasi-ficaría como área de endemia muy pocoextensa, con un índice de prevalencia de0,49 por cada mil habitantes.

2.4.2 Sus grandes divisiones geográficas,a su vez, según este criterio, se clasificaríancomo se muestra en el cuadro No. 2.

2.4.3 Consideradas individualmente, lasregiones políticas del Continente estaríanclasificadas como sigue:

a) Areas de endemia muy extensa:1. Guayana Francesa2. Desirade3. Martinica4. Les Saintes5. Guadalupe6. Surinam7. Guayana Británica8. San Martín9. Marie Galante

10. St. Barthélemy11. Puerto Rico12. Brasil

b) Areas de endemia extensa:1. Antigua2. Islas Vírgenes Británicas

48,0026,426,905,874,724,252,802,502,432,332,182,02

1,931,55

c) Areas de endemia medianamente extensa:1. Venezuela 1,642. Paraguay 1,433. Trinidad y Tabago 1,404. Islas Virgenes, Estados Unidos- 1,005

d) Areas de endemia poco extensa:1. San Cristóbal, Nieves y Anguila 0,902; Colombia 0,723. Cuba 0,724. Argentina 0,51

Di~ciembre 19581 473

474 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CUADRO No. 1.-Extensión de las áreas endémicas del Continente Americano, según los indices deprevalencia.

Región Año Población No. de casos prevalencia por1.000 habitantes

América del NorteAlaska ................................. 1951 100.000Bermudas ............................... 1954 40.000 1 0,025Canadá ................................. 1953 14.756.000 15 0,001Estados Unidos .......................... 1955 156.306.000 400 0,002Groenlandia ............................. 1952 18.500Islas Aleutianas ......................... 1951 2.300México* ................................. 1958 28.232.221 11.855 0,42Terranova ............................... 1953 400.000

América CentralBelice .................................. 1952 78.004 1 0,12Costa Rica .............................. 1957 1.033.128 493 0,47El Salvador ............................. 1957 2.347.889Guatemala .............................. 1957 3.497.880 77 0,022Honduras ................................ 1955 1.555.664 40 0,026Nicaragua .............................. 1957 1.331.322 100 0,075Panamá .......................... : ..... 1957 911.100 121 0,13

Antillas Mayores y BahamasCuba* .................................. 1958 6.000.000 4.242 0,70Haití ................................... 1955 3.097.220 7 0,002Jamaica ................................. 1957 1.608.407 563 0,35Puerto Rico ............................ 1951 2.000.000 436 2,18República Dominicana ................... 1955 2.346.391 223 0,09Bahamas ................................ 1954 85.000 14 0,016

Antillas MenoresAntigua ................................. 1954 49.692 96 1,96Antillas Francesas

Desirade ............................. 1951 3.000 91 26,42Guadalupe ............................ 1955 300.000 1.372 4,72Les Saintes ........................... 1950 1.700 10 5,87Marie Galante ......................... 1950 16.000 39 2,43Martinica ............................. 1955 240.000 1.865 6,9Petite Terre ........................... 1950 500San Martin ............................ 1950 4.000 10 2,50St. Barthélemy ....................... 1950 3.000 7 2,33

Antillas Neerlandesas ................... 1955 181.000 13 0,07Barbada ................................. 1953 219.015 66 0,30Dominica ............................... 1953 54.000 15 0,27Granada ................................ 1955 86.000 7 0,07Islas Vírgenes Británicas ................ 1953 13.000 20 1,53Islas Virgenes, Estados Unidos .......... 1952 24.874 25 1,005San Cristóbal, Nieves y Anguila ......... 1953 52.056 50 0,90San Vicente ..... ...................... 1954 72.711 20 0,27Santa Lucía ............................. 1955 82.958 20 0,24Trinidad-Tabago ........................ 1955 616.603 884 1,40

América del SurArgentina* ............................. 1958 20.057.700 10.321 0,51Bolivia .................................. 1956 3.019.031 951 0,31Brasil ................................... 1957 60.080.000 121.314 2,02Colombia* ............................... 1958 13.950.000 10.085 0,72Chile .................................... 1956 6.024.961 37 0,002Ecuador ................................ 1955 3.439.000 150 0,04Guayana Francesa ................... 1955 27.863 1.341 48,0Guayana Británica ...................... 1957 500.000 1.403 2,80Paraguay* .............................. 1958 1.687.000 2.506 1,43Perú* ................................... 1958 10.030.729 2.017 0,19Surinam* ................................ 1958 250.000 1.063 4,25Uruguay* ............................... 1958 3.000.000 228 0,07Venezuela* .............................. 1958 6.319.809 10.405 1,64

* Información del Seminario.1


e) Areas de endemia muy poco extensa:1. Costa Rica2. México3. Jamaica4. Bolivia5. Barbada6. Dominica7. San Vicente8. Santa Lucía9. Bahamas

10. Perú11. Panamá12. República Dominicana13. Antillas Neerlandesas14. Ecuador15. Nicaragua16. Honduras17. El Salvador18. Bermudas19. Guatemala20. Uruguay21. Belice22. Chile23. Haití24. Estados Unidos25. Canadá

0,470,420,350,310,300,270,270,240,160,190,130,090,070,040,0750,0260,0260,0250,0220,070,0120,0020,0020,0020,001

2.5 El análisis más superficial de estosíndices de prevalencia es suficiente parademostrar, como es sabido, que las cifrascorrespondientes a cada área, consideradasaisladamente, no proporcionan al sanitaristao al administrador sanitario indicaciónalguna sobre el volumen del problema sani-tario del área en que ha de trabajar; bastaestudiar los índices de prevalencia de lasáreas de endemia de mayor extensión paracomprobar que, con excepción del Brasil,no representan, en realidad, problemassanitarios de mayor importancia.

2.6 Densidad de la endemia.-Se deter-mina por la relación entre el número decasos registrados y la superficie del área.

2.6.1 En este sentido, el ContinenteAmericano, en conjunto, con 185.080 casosregistrados y una superficie total de42.385.335 Km2 . presenta una densidadendémica de 0,403 por 100 Km2.

2.6.2 Sus grandes divisiones geográficas,a su vez, tendrían las densidades tabuladasen el cuadro No. 3.

CUADRO No. 2. -Clasificación de las áreas del Continente Americano, según la extensión de la endemia.

Clasificación

Muy poco extensa

Poco extensa

Extensa

Muy extensa

Región

América del NorteAmérica CentralAntillas Mayores y Bahamas

Antillas Menores (Británicas, Es-tados Unidos, Neerlandesas)

América del Sur

Antillas Francesas

Población

199.855.02110.754.98718.137.018

1.451.909

128.306.093

568.200

No. de casos

12.271893

5.458

1.216

161.821

3.394

Indice deprevalencia por1.000 habitantes

0,060,080,30

0,84

1,26

5,97

CUADRO No. 3.-Densidad endémica en el Continente Americano por 100 Km2.

Región Superficie* No. de casos Densidad

América del Norte ........................ 23.404.427 12.794 0,05América Central ........ .................. 543.756 893 0,15Antillas Mayores y Bahamas ............... 224.909 5.458 2,42Antillas Francesas ......................... 2.863 3.394 1,53Antillas Menores (Británicas, Estados Uni-

dos, Neerlandesas) ...................... 10.458 1.215 11,6América del Sur ............................ 18.199.122 161.821 0,87

* Según Rovira y colaboradores: Distribución y prevalencia de la lepra en las Américas, Rev. Sif.Lep. y Dermat.. Cuba; 11(2):4-9, jul.-dbre. 1955.

Diciembre 19581 475


CUADRO No. 4.-Densidad endémica en las regiones políticas del Continente Americano, por 100 Km.2

Región Superficie, No. de casos Indice por 100 Km2.

América del NorteAlaska .................................. 1.552.500 -Bermudas . ............................... 50 1 -Canadá ................................. 9.660.000 15 0,001Estados Unidos .......................... 7.841.000 400 0,005Groenlandia ............................. 2.250.000 - -Islas Aleutianas .......................... 37.840 - -México .................................. 1.951.367 11.855 0,61

América CentralBelice ................................... 22.400 1 -Costa Rica .............................. 48.550 493 0,01El Salvador ............................. 34.126 61 0,17Guatemala ............................... 109.000 77 0,07Honduras ................................ 113.000 40 0,03Nicaragua .............................. 128.000 100 0,008Panamá .......... :...................... 88.500 121 0,13

Antillas Mayores y BahamasCuba ................................... 114.524 4.204 3,8Haití ................................... 28.700 7 0,024Jamaica .................................. 10.896 563 5,9Puerto Rico .............................. 9.314 436 4,7República Dominicana ................... 50.070 223 0,44Bahamas ................................ 11.405 14 0,018

Antillas MenoresAntigua ................................. 524 96 18,3Antillas Francesas

Desirade ............................... 66 91 13,7Guadalupe ............................. 1.603 1.372 85,6Les Saintes ........................... 18 10 55,5Martinica .............................. 939 1.865 20,02Marie Galante ........................ 149 39 26,14Petite Terre ........................... 5 - -San Martin ........................... 52 10 19,2St. Barthélemv ......................... 21 7 33,3

Antillas Neerlandesas .................... 991 13 1,3Barbada ................................. 430 66 15,3Dominica ............................... 754 15 1,9Granada ................................ 345 7 2,03Islas Virgenes Británicas ................ - -Islas Virgenes, Estados Unidos.......... 351 25 7,1San Cristóbal, Nieves y Anguila .......... 539 50 99,4San Vicente .............................. 500 20 4,0Santa Lucía .............................. 602 20 3,3Trinidad y Tabago ....................... 4.838 884 18,2

América del SurArgentina ............................... 1.020.490 10.321 1,1Bolivia .................................. 1.310.000 951 0,07Brasil ................................. 8.511.000 121.374 1,4Colombia ................................ 1.172.000 10.085 0,86Chile ................................... 751.000 - -Ecuador ................................ 443.000 150 0,03Guayana Francesa ...................... 78.200 1.341 17,2Guayana Británica ....................... 231.700 1.404 0,65Paraguay ................................ 159.000 2.506 1,58Perú .................................... 1.388.000 2.017 1,48Surinam ............................... 142.822 1.063 0,74Uruguay ................................ 187.000 228 0,12Venezuela ............................... 1.024.490 14.405 1,02

* Superficies indicadas por Rovira y colaboradores en el trabajo citado, pág 475.

47G


2.6.3 Tomadas individualmente, las re-giones políticas del Continente presentanlos índices de densidad por 100 Km2 ., re-gistrados en el cuadro No. 4.

2.6.4 La misma observación que se hizosobre los índices de extensión, se aplica alos índices de densidad de la endemia encualquier área, es decir, que aisladamenteno dan indicación alguna de la extensióndel problema sanitario; sin embargo, unosy otros adquieren importancia cuando serelacionan con la característica más im-portante 'de la endemia, que, a nuestrojuicio, consiste en su potencial de difusión ogravedad, que pasaremos ahora a examinaren las áreas endémicas del Continente Ame-ricano.

2.7 Gravedad o potencial de difusión.-La gravedad o potencial de difusión de laendemia se expresa por el porcentaje de casosde tipo lepromatoso, capaces, por sus pro-piedades,' de propagar la infección. A esterespecto, no es posible dejar de tomar enconsideración los casos del grupo indeter-minado y del grupo dimorfo baciloscó-picamente positivos, que, eventualmente,representan fuentes de infección, y contri-buyen así a aumentar la capacidad de pro-pagación de la endemia.

2.7.1 Con set en extremo importante depor sí el potencial de difusión de la endemia,lo es aún más para el trabajador de saludpública cuando se relaciona con los índicesde prevalencia y de densidad de la endemia,pues entonces se confrontan los factorespreponderantes de la difusión de la infección:el número de individuos capaces de difun-dirla (porcentaje de formas contagiosas) yel número de individuos con posibilidades deexponerse a la infección.

2.7.2 Dado que la lepra es una enfermedadesencialmente familiar, el conocimiento delpotencial de difusión de la endemia en re-lación con el índice de foco, esto es, el nú-mero de contactos expuestos a la infección(contactos de focos lepromatosos) adquierefundamental importancia en el estudio delproblema sanitario de la lepra.

2.7.3 En este aspecto, es de lamentar laescasez y deficiencia de los informes dispo-nibles sobre las áreas endémicas del Conti-nente Americano. En el cuadro No. 5 sepuede apreciar la situación de estas 13 áreas.

CUADRO No. 5.-Porcentaje de formas contagio-sas en 13 áreas endémicas del Continente Ameri-cano.

Región

Bolivia .................Colombia ...............Costa Rica..............Cuba ....................Guatemala ..............Guayana Francesa ......Guayana Británica......Jamaica .......... ......México ..................Paraguay ...............Perú ....................República Dominicana.Venezuela...............

No. decasos

95110.085

4934.204

771.3411.403

5635.3492.0141.723

22310.405

No. decasoslepro-

matosos

2812.325

63223314327

4.519826

1.027101

Por-centaje

51,2086,0056,9055,0581,8117,0022,3058,0886,4641,0059,6145,2436,86

2.8 Tendencia de la endemia.-El análi-sis de las curvas de distribución de los casosregistrados por grupos de edad, hasta ciertopunto proporciona indicación sobre la ten-dencia de la endemia a disminuir, a aumen-tar o a estabilizarse, principalmente cuandoestas curvas guardan relación con las for-mas clínicas.

CUADRO NO. 6.-Distribución porcentual porgrupos de edad de los casos registrados en 8 áreas delContinente.

Grupos de edad

RegiónHasta Más de15 años 15 años

-··~~~

Costa Rica ................. 6,06 93,94Cuba....................... 9,98 90,00Colombia ................... 10,00 90,00Guatemala ................. 5,16 94,84Guayana Británica .......... 53,92 46,08México .................... 10,00 90,00Perú ..................... 16,81 99,22Paragua ay................... 11,60 88,40

Diciembre 1958] 477


2.8.1 Por otro lado, se sabe que la ten-dencia de la endemia puede ser modificadamediante medidas profilácticas, como se ob-serva claramente al trazar la curva de distri-bución poI grupos de edad en relación conla forma clínica.

2.8.2 No se dispone tampoco de informa-ción suficiente sobre las áreas endémicasdel Continente Americano, no siendo posibleen la actualidad apreciar en ellas la tendenciade la endemia. El cuadro No. 6 muestra ladistribución por grupos de edad de los casosregistrados en ocho regiones del continente.

3. ORGANIZACION PROFILACTICA

3.1 La organización profiláctica de lalepra en las diversas áreas del ContinenteAmericano presenta distintos grados dedesarrollo, desde organizaciones incipientes,donde se están iniciando programas, aorganizaciones complejas por la cantidady calidad de las unidades que las cons-tituyen.

3.2 En la mayoría de ellas, sin embargo,se observa falta de equilibrio entre sus ele-mentos componentes, y en casi todas sedesconoce la extensión del problema sani-tario. Además, son sumamente variadas lasrelaciones entre los servicios especializadosde profilaxis de la lepra y los servicios gene-rales de salubridad, siendo excepcional lacoordinación entre ellos, y cuando éstaexiste, por lo general los trabajadores sani-tarios carecen de preparación especial.

3.3 Los cuadros Nos. 7 y 8 muestran elestado de los servicios encargados de losprogramas de profilaxis de la lepra en cuantoa las unidades que los constituyen.

3.4 Personal técnico.-En el cuadro No.9 figura el personal técnico de los centrossanitarios.

3.5 Recursos financieros.-Apenas llegana 18 los países o territorios de los cuales hayinformes relativos a los recursos financierosde que disponen los servicios encargados delos programas de lepra, sin referencia a lospresupuestos generales de salubridad. Losdatos de que se dispone aparecen en elcuadro No. 10.

3.6 Preventorio.-Las instituciones cono-cidas como preventorios, destinados a re-coger a los hijos de los enfermos de lepra,están, en su mayoría, sostenidas por organi-zaciones particulares, subvencionadas porlos gobiernos. Según los informes disponibles,son establecimientos oficiales integrados enlos servicios de lepra, uno de los 33 existentesen el Brasil, el de la Guayana Francesa, quecuenta también con una guardería infantilen el hospital general, y los de Costa Rica,Jamaica y Colombia. En general, estosestablecimientos no ejercen función pro-filáctica, sino de asistencia social.

4. ORIENTACION PROFILACTICA

4.1 Bajo este título se consignan lasinformaciones sobre los procedimientos em-pleados en los servicios de lepra para laejecución de los programas de profilaxis ensus actividades esenciales, así como lalegislación que los respalda:

a) descubrimiento de casos e investigacionesepidemiológicas del foco

b) vigilancia de contactosc) observación ulterior de los casos ambula-

toriosd) profilaxis de la exposicióne) premuniciónf) tratamientog) asistencia socialh) educación sanitaria, yi) adiestramiento de personal

4.2 A pesar de que los informes existentesson escasos e insuficientes dejan entrevergran desigualdad en la ejecución de losprogramas, y en la mayoría de las áreasendémicas se observa falta de equilibrio enlas actividades desarrolladas en cada unode los sectores; en casi todas hay hipertrofiade las actividades relacionadas con elaislamiento de casos en detrimento de lasdemás y en varias de ellas las actividades delservicio antileproso se reducen a eso.

4.3 Al mismo tiempo, las medidas legis-lativas han sido, en la mayoría de las áreasendémicas del Continente, adoptadas conanterioridad a las modernas adquisiciones

478

Diciembre 1958] SEMINARIO SOBRE EL CONTROL DE LA LEPRA 479

CUADRO No. 7.-Centros sanitarios para aislamiento (leproserías, sanatorios y salas en hospitalesgene7ales) en las áreas endémicas del Continente Americano.

Región Unidades Capacidad No. de aislados Año

América del NorteBermudas ...................-................. - _ 1 1954Canadá ........................................ 1 _ 9 1954Estados Unidos ................... 6............. 6 - 400 1956México ....................................... _ a 500 563 1958

América CentralBelice ........................................ -- - -Costa Rica .................................... 1 177 166 1958El Salvador ................................... - - -Guatemala .................................... 1 100 44 1958Honduras ...................................... -b - 1955Nicaragua ..................................... 1 68 67 1957Panamá ...................................... 1 - - 1955

Antillas Mayores y BahamasCuba .......................................... 2 760 724 1957Haití .......................................... -- - -Jamaica ...................................... 1 200 116 1958Puerto Rico ................................... 1 - 64 1951República Dominicana ......................... 1 200 177 1955Bahamas ..................................... 1 - 14 1951

Antillas MenoresAntigua ....................................... 1 45 - 1955Antillas Francesas

Guadalupe ................................... _ _ 104 1955Martinica ................................... 1 150 148 1955

Antillas NeerlandesasBarbada ................................. .... 1 175 28 1955Dominica ................................... 1 24 15 1955Granada ...................................... 1 16 7 1955Islas Vírgenes Británicas ...................... 1 92 10 1955Islas Vírgenes, Estados Unidos ............... 1 - 24 1952San Cristóbal, Nieves y Anguila ............... 1 54 30 1954San Vicente ................... 1.............. 1 16 20 1953Santa Lucía ................................... 1 20 12 1955Trinidad-Tabago .............................. 1 - 229 1955

América del SurArgentina ................................ ... 9 2.275 1.537 1954Bolivia ......... ............... 3 130 86 1956Brasil . ..................................... 38 24.000 22.954 1950Colombiad ............. ........................ 2 - 6.100 1957Chile ......................................... 1 40 13 1954Ecuador ...................................... 1 - 137 1955Guayana Francesa ............................ 2 160 130 1953Guayana Británica ............................. 1 326 244 1958Paraguay ...................................... 1 400 349 1958Perú ......................................... 3 570 - 1951Surinam ...................................... 3 675 551 1955Uruguay ...................................... le 70 70 1958Venezuela .................................... 2 1.000 828 1956

a En México los servicios disponen también de salas en hospitales generales; 392 enfermos estáninternados en el Asilo "Dr. Pedro López", de Zoquiatem, Estado de México, y los restantes del total de563 se encuentran en salas especiales anexas a algunos hospitales del Estado.

b Disponen de 8 camas en el hospital general.c La leprosería situada anteriormente en Desirade fue trasladada a Guadalupe, sirviendo, según

parece, a todas las islas, menos a Martinica.d Son las conocidas ciudades de pacientes de lepra: Agua de Dios y Contratación.e Pabellón para lepromatosos en el hospital para tuberculosos.

480 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CUADRO No. 8.-Centros sanitarios para tratamiento ambulatorio (dispensarios especializados, centrosde salud, puestos, etc.) de las áreas endémicas del Continente Americano.

Región Centros sanitarios No. de matriculados Año

América del NorteBermudas ................................Canadá ................................. - 1954Estados Unidos .......................... - - _ 1956Méxicoa .................................. 24 9.340 1953

América CentralBelice .................................... --Costa Ricab .............................. 2 329 1958El Salvador .............................. 1 - 1957Guatemala ............................... 1c 33 1958Honduras ................................ 1 35 1955Nicaragua ............................... 1 1957Panamá .................................. - -

Antillas Mayores y BahamasCuba ................................... 10 3.518 1957Haiti ................................... - _Jamaica .................................. 10 447 1958Puerto Rico ..............................República Dominicana ................... 1Bahamas ................................. - - -

Antillas MenoresAntigua .................................. 1 44 1954Antillas Francesas

Guadalupe ............................. 3 - 1955Martinica .............................. 2 1.200 1955

Antillas Neerlandesas .................... - _Barbada ................................. 1 38 1953Dominica .............................. _Granada ................................ _ _Islas Virgenes Británicas ................ -- _Islas Virgenes, Estados Unidos ........... _San Cristóbal, Nieves y Anguila .......... _-San Vicente .............................. - _Santa Lucia .............................. id 8 1955Trinidad y Tabago ....................... 6 455 1955

América del SurArgentina ................................ 3 658 1954Bolivia .................................. - 865 1956Brasil .................................... 93 41.694 1957Colombia ................................ 17 3.985 1957Chile ................................... _Ecuador ................................ -Guayana Francesa ...................... 3 _Guayana Británica ...................... 6 936 1958Paraguay ................................ 25e 1957Perú ..................................... 7 1951Surinam ................................ 1 1.646 1955Uruguay ................................. _Venezuela ................................ 226 7.723 1958

a Se denominan Centros Dermatológicos: 3 son de tipo regional y los 21 restantes están distribuidospor el territorio de la República.

b Los dispensarios funcionan como parte de la consulta externa dermatológica del Hospital GeneralSan Juan de Dios y del Seguro Social.

c En Guatemala e! dispensario funciona en la propia leprosería.d Los enfermos en tratamiento ambulatorio son atendidos en el Centro de Salud de Castries.e Existen en el Paraguay 10 dispensarios especializados y 15 centros de tratamniento.

CUADRO No. 9.-Personal técnico de los centros sanitarios de las áreas endémicas del ContinenteAmericano.*

Personal Técnico

Región Médicos Enfermeras

Tiempo Tiempo Tiempo Tiempocompleto parcial completo parcial

América del NorteCanadá ....................................... 3 1Estados Unidos ................... ............México ....................................... 11 30

América CentralBelice ................... .....................-Costa Rica .................................... - 7 2El Salvador ................................... - -Guatemala .................................... - 2 1Honduras ................................- -Nicaragua .................................... - -

Panamá ...................................... -

Antillas Mayores y BahamasCuba .......................................... 18 16 11Haití ...................................... ...-Jamaica ...................................... 6 10 -tPuerto Rico ................... ................-República Dominicana ......................... 1 2 8Bahamas .................................- -

Antillas MenoresAntigua ................... ...................Guadalupe .................................... 1 I 5Martinica ....................................Antillas Neerlandesas ................... ...... - - -Barbada ....................................... - 1 2Dominica ................... _................. - 1 1Granada ..... ............. ........ - 1 -Islas Virgenes Británicas ..................... - 3 1Islas Virgenes, Estados Unidos ............... - -San Cristóbal, Nieves y Anguila .............. 1 1San Vicente ................... 1..... .. . - i 1Santa Lucía .................................. - 1 3Trinidad-Tabago ............................. 1 3 7

América del SurArgentina ................................... - - 40 45B olivia ............ ........................... 1 1 1Brasil ........................................ - - -Colom bia.... ................................. 43 4Chile ............. ............................ - - -Ecuador ............ .......................... - - -Guayana Francesa ............................ 1 - 6

Guayana Británica ............................ 1 - 11Paraguay ...... ............................... 12 2 2Perú ........ ................................. - - -Surinam ..... ............................. 4 55U ruguay ..... .............................. - I -Venezuela ..................................... 50 _ 102

* Informaciones transcritas de Leonard Wood Memorial, Leprosy Briefs, 7(1):41-44, noviembre,

1956, y 7(11) :45-49, diciembre 1956; (-) indica que no existe información.t Las Hermanas de la Caridad que administran la leprosería ejercen funciones de enfermeras.

481

·


CUADRO No. 10.-Recursos financieros de los servicios de Lepra de 18 países o territorios del ContinenteA mericano.*

Región

Antigua ...............................Argentina .............................Bahamas ...............................Barbada ................................Bermuda ................. ...........Colombia ..............................Costa Rica ...........................D om inica .............................El Salvador ...........................Islas Vírgenes, Estados Unidos........Martinica .............................

Paraguay ...........................República Dominicana .................San Cristóbal, Nieves y Anguila .......Santa Lucía ............................San Vicente ..........................Trinidad y Tabago .....................Venezuela .............................

Moneda

Dólares BWIPesosLibrasDólares BWILibrasPesosColonesDólares BWIDólares U.S.Dólares U.S.Francos

GuaraníesDólares U.S.Dólares BWIDólares BWIDólares BWIDólares BWIBolívares

27.90012.422.222 (Lep.)

3.50050.0002.300

9.300.0001.157.000

12.4972.000

17.6053.000.000 (Lep.)1.322.663 (Disp.)6.808.358

40.00020.5074.5057.500

279.6468.749.387

* Informaciones publicadas en el Leprosy Brief del Leonard Wood Memorial, ya citadas.

de la leprología, resultando por lo tanto,anticuadas. Todas las disposiciones legis-lativas que conocemos presentan el incon-veniente de ser demasiado minuciosas y de in-cluir reglas y normas más apropiadas parareglamentos; y podrían modificarse fácil-mente de conformidad con las necesidadesde los servicios y los adelantos de la le-prologia.

4.4 Por otra parte, en algunas áreas noexiste legislación especial para la profilaxisde la lepra, que queda comprendida en lasdisposiciones referentes a las enfermedadestransmisibles.

5. EVALUACION DE LOS RESULTADOS

5.1 A fin de evaluar los resultados de lasactividades de los programas de profilaxis dela lepra, ejecutados en las áreas del Con-tinente, y al mismo tiempo juzgar la eficaciade los servicios de lepra, resultan indis-pensables los siguientes datos referentes, porlo menos, a un quinquenio:

a) Indice de incidencia anual, incluyendo todoslos casos descubiertos durante el año, aun cuandono se trate de casos nuevos;

b) Distribución de los casos según la forma delepra;

c) Curvas de distribución porcentual de loscasos por grupos de edad, en relación con laforma clinica;

d) Indice de focos, es decir, número de con-tactos registrados, número de contactos examina-dos y su relación al número de casos registrados;

e) Número de casos nuevos descubiertosmediante la vigilancia de contactos;

f) Tiempo probable de la enfermedad, oca-sión de la observación inicial de los casosregistrados en el año, señalando los casos nuevosdescubiertos mediante la vigilancia de contactos;

g) Distribución porcentual por grupos de edaden relación con la forma clínica de los casos regis-trados durante el año, señalando los casos nuevosdescubiertos mediante la vigilancia de contactos.

5.2 Es evidente que, por el momento, nodisponemos de esos informes sobre ningunade las áreas endémicas del Continente.

Presupuesto

Gobierno Otros

100

Año

19541954195419531954195819571953195719531954

1958195519531953195319551958

482


6. INFORMACIONES SOBRE ALGUNAS AREAS

ENDEMICAS DEL CONTINENTE

AMERICANO *

6.1 Brasil

La lepra en el Brasil presenta característi-cas de grave endemicidad, sin que existan,sin embargo, focos geográfica o socialmentebien delimitados. Los pacientes de lepra sehallan distribuidos por todo el territorio, conligeras variantes entre una y otra región.

Se reunieron, dentro de las dificultadesbien conocidas, los siguientes datos estadís-tico-epidemiológicos referentes al decenio1946-1955: En este período se registraron,en todo el país, 48.718 casos nuevos, lo querepresenta una incidencia media anual decasi 9 casos por 100.000 habitantes. Ladistribución por forma clínica de los casosnuevos registrados en este decenio variósegún los estados y territorios de la federa-ción entre 46% (Sergipe) y 86% (Piauí).La situación general del control de la lepraen el Brasil, hasta el 31 de diciembre de1956, se presenta en el cuadro No. 11.

Con la modificación de la orientaciónprofiláctica que introdujo, en 1955, el Ser-vicio Nacional de Lepra "articulando lasactividades especiales con las unidadespolivalentes de salud pública", en un pro-grama piloto realizado en el Estado de Río,se obtuvieron los resultados que se men-cionan en los siguientes párrafos:

* Información facilitada al Seminario por los

representantes al mismo.

"Durante el año de 1955 se ficharon en 34puestos de higiene 148 leprosos y 1.621 contactos,se reexaminaron 943 enfermos y 1.036 contactos,elevándose a 17.371 los exámenes para fines dediagnóstico. Un estudio sobre esta campaña,hecho en diciembre demostró que de 1.206 casosregistrados en el área de acción de estos puestosexisten, deducidas las defunciones, las altas defi-nitivas, los que abandonaron la región, los aisla-dos en leproserías y los de paradero ignorado, 477enfermos, de los cuales el 95,74% se hallan bajotratamiento regular en los mismos puestos. Enlo referente a los contactos, de 5.848 registrados,hechas las deducciones necesarias, quedan 2.640,de los cuales 2.146 (81,28%) están bajo controlefectivo. Son datos alentadores nunca obtenidosen campañas basadas en normas diferentes."*

Eni julio de 1957t el Servicio Nacional deLepra informó de lo siguiente:

"Los resultados de esa experiencia autorizan allevar adelante el sistema, siendo lógico esperarque el rendimiento del trabajo en los demásEstados sea igual que el de los verificados en Rio,donde 93,2% de los enfermos están bajo controle igualmente el 83,3% de los contactos. Se veri-ficó también que la incidencia de casos de formalepromatosa bajó de 59% en el decenio 1946-1955a 42,2% en 1956 y al mismo tiempo se registróun notable aumento en el porcentaje de casos deformas indeterminadas, que en el decenio citadoera de 27% aumentando a 40% en 1956. Este

* Rosas: IV Reunión de Leprólogos, celebradaen Belo Horizonte, 1956.

t O. Diniz: "Nova Fase da Luta contra a Leprano Brasil", VI Congreso Médico del Estado de Ríode Janeiro, julio de 1957.

CUADRO No. 11.-Control de la lepra en el Brasil al 31 de diciembre de 1956.

Regiones

Norte .................Nordeste ............Este ...................Sur ....................

Centro-oeste .. .......

Brasil ................

Pacientes existentes

No.

9.4386.794

28.44737.1634.681

86.520

Coeficiente deprevalenciapor 1.000

habitantes

4,300,481,381,892,27

1,47

Situación profiláctica

Internados en leproserías

No.

2.9511.7837.6898.1611.265

21.849

31,326,227,022,027,0

25,3

Bajo control de los dispensarios

No. %

2.591 27,51.616 23,8

15.879 55,821.366 57,5

1.011 21,6

42.463 49,1

Diciembre 19581 483


resultado indica de manera indudable que ya seestán descubriendo los casos en su fase inicial,cuando el tratamiento es más rápido y eficaz."

6.2 Costa Rica

Con la orientación seguida para el des-cubrimiento de casos y la rígida vigilanciade contactos, el Departamento de Luchacontra la Lepra ha conseguido descubrir lamayor parte de los casos nuevos en la faseinicial de contagiosidad, como demuestranlas cifras que aparecen en el cuadro No. 12.

CUADRO No. 12.-Tiempo probable de la enferme-dad de los casos contagiosos descubiertos en CostaRica en 1956 y 1957.*

Casos en 1956 Casos en 1957Tiempo probablede la enfermedad

No. % No. %

Menos de 1 ao ....... 17 50 8 352 a 3 afos............ 8 23 5 224 a 5 afos ........... 5 15 5 256 a 7 afos............ 3 9 1 48 a 9 afos............- - - -

más de 10 años....... 1 3 4 17

* Datos tomados del informe sobre la lepra enCosta Rica, a la OSP/OMS (1958).

6.3 Cuba

La lepra está uniformemente distribuidapor todo el territorio del país, en relacióndirecta con el número de habitantes de cadaprovincia.

El 17,07 % del total de enfermos se en-cuentran hospitalizados. El 26,25% de Iospacientes pertenecen al grupo lepromatoso.

Los grupos de edad que acusan mayorincidencia son los comprendidos entre los16 y 50 años, y abarcan el 72,35 % del totalde los pacientes.

La raza blanca presenta una incidenciamenor, en relación con la población blancageneral del país. Las razas negra, mestiza yamarilla, en la misma relación, acusan unafrecuencia mayor.

No se observan variaciones notables conrespecto al estado civil y a la nacionalidad.

La frecuencia entre los individuos delsexo masculino es un poco mayor que entreel sexo femenino.

Las ocupaciones principales de la mayoríade los pacientes no les proporcionan losmedios necesarios para poder mantener unnivel de vida aceptable. En estas condicioneseconómicas se encuentra el 75 % de estospacientes.

El total de enfermos de lepra en Cuba secalcula entre 6.000 y 7.000.

6.4 Guayana Británica

Se realiza investigación intensiva decasos entre la población escolar, lo cual dapor resultado el descubrimiento de un ele-vado porcentaje de casos incipientes.

En 1956 y 1957 el número de escolaresexaminados fue de 67.107 y 55.162, respecti-vamente. En el primer grupo se descubrieron88 casos (20 indeterminados, 65 tuberculoi-des y 3 lepromatosos); en el segundo, 90(11 indeterminados, 77 tuberculoides y 2lepromatosos).*

6.5 Guayana Francela

Adopta un riguroso sistema de investi-gación de casos, controlando a toda lapoblación del país y reduciendo progresiva-mente el porcentaje de formas contagiosas.En el cuadro No. 13 se presentan los casos delepra en la Guayana Francesa de 1946 a1955, distribuidos según la forma clínica dela enfermedad.

CUADRO No. 13.-Casos de lepra registrados enla Guayana Francesa de 1946 a 1955, distribuidossegún las formas clínicas de la enfermedad.t

Años

19461952195319541955

Indeterminada

No. %

642 55774 56,5718 55732 55730 54

ruberculoide

No. %

246 21354 26357 27

372 28378 28

Lepromatosa

No. %

273 24253 17,5225 17221 16223 17

Dimorfa

No. %

4 0,258 0,504 0,50

* Datos tomados del Informe a la OSP/OMSsobre la lepra en la Guayana Británica, febrero1958.

t Informe sobre la lepra en la Guayana Fran-cesa, OSP/OMS, 1955.

II___

484


En relación con los casos descubiertos eln - antiguo dispensario, como la base de la1953, 1954 y 1955 la distribución de las lucha actual contra la lepra. Sus funcionesformas clínicas para estos años, respectiva- son múltiples, y su principal resultado es elmente, fueron: lepromatosos: 10, 8, y 5; descubrimiento de casos cada vez mástuberculoides: 16, 19 y 11; indeterminados: incipientes, que acuden a recibir tratamiento19, 30 y 18; y dimorfos: 3, 0, y 2. sin alterar su vida habitual, ateniéndose

solamente a las indicaciones adecuadas que6.6 Martinica se les proporcionan.

Los procedimientos adoptados para el Se cree que el tratamiento sulfónico biendescubrimiento de casos nuevos en Marti- empleado es el arma profiláctica más eficaz,nica, produjeron resultados que demuestran por el momento, puesto que va extinguiendosu eficacia, según se indica en el cuadro No. 14. las fuentes de infección.

Se sigue manteniendo un sanatorio (antes

CUADRo NO. 14.-Indices de prevalencia de denominado leprosario) por la imposibilidadlepra en Martinica en 1950-1955, según las formas de eliminarlo de un día para otro.clínicas de la enfermedad.* Se comprende la necesidad de establecer

clínicas de tránsito (casos que las requieren,Año Total estados agudos, etc.), hospital de rehabili-

No. % No. % No. % tación (ortopedia y cirugía) y asilo de inváli-_-- -_- - - -_ dos completos (físicos o sociales), mante-

1950 40 31,4 13 10,2 74 68,3 127 niendo siempre la entrada y salida volun-

1951 17 15,4 16 14,5 77 70,0 110 taria, como base de toda campaña moderna.1952 27 27,7 11 11,1 61 61,9 991953 23 20,5 16 13,4 73 66,0 112 Se conoce, asimismo, el problema de la1954 42 22,9 29 11,8 122 62,0 196 infancia en sus múltiples aspectos, pero sin1955 53 24,4 50 23,0 114 53,0 217 que haya una tendencia a volver a los

preventorios (teórica y parcialmente útiles),* Datos tomados del Informe a la OSP/OMS creadores de más problemas que los que

sobre la lepra en Martinica, 1955. readores de más problemas que los queresuelven.

México está pendiente del resultado de la6.7 Méx~ico vacunación con BCG como arma preventiva

México considera que su problema de la en gran escala, así como de otras recomenda-lepra, si no es de los más graves, tiene, sin biones, próximas o futuras, que apresuren laembargo, la importancia suficiente para solución de este problema mundial.darle toda la atención que merece, dentro de En 1930 se inició la estadística de loslas tendencias actuales de la leprología, y casos de lepra descubiertos en la República,para uniformar en lo posible los medios de agrupados por quinquenios, según lo esti-lucha con los de otros países. Para esto, en pulado por el Reglamento de Profilaxis de la.el año 1955 se substituyó la antigua legis- pulado por el Reglamento de Profilaxis de lalación por otra más de acuerdo con las Lepra. Los resultados obtenidos no son, en

ideas actuales, que, de hecho, ya se ponian modo alguno, reflejo de la realidad, pues laínvestigación no se proyectó en forma siste-

en práctica en México desde dos años antes. investiga no se proyect en forma siste-Desechando toda coacción, en particular mática para todo territorio, como sería

el aislamientoobligatorio, que es el mejor conveniente para conocer mejor el problema.medio de eternizar la endemia, porque in- Una buena proporción de los casos descu-

duce al ocultamiento de los casos, se atrae, biertos procede de los contactos que han

por el contrario, a los enfermos a estable- sido examinados periódicamente, aunque encimientos médicos semejantes a los existen- forma incompleta. La mayor parte de los

tes para otras enfermedades. Se considera al datos estadísticos proceden de las consultasCentro Dermatológico. que substituye al de los Centros Dermatológicos establecidos

485Diciembre 1958]


en diferentes Estados, y de algunos centrossanitarios polivalentes y de médicos particu-lares. De cualquier modo, los datos de estasestadísticas sirven de orientación para locali-zar los principales focos de la enfermedad.

El total de casos registrados en los cincocómputos quinquenales fue de 11.855, segúnse indica en el cuadro No. 15.

CUADRO No. 15.-Morbilidad por lepra en laRepública Mexicana en cinco quinquenios (1930 a1954). Coeficientes por 100.000 habitantes.

Quinquenios

1930 a 19341935 a 19391940 a 19441945 a 19491950 a 1954

Casos Población calculadanotificados

2.449 17.793.0543.155 19.343.4591.990 22.104.6002.089 25.168.4102.172 28.232.221

Coeficientes

13,7616,319,008,307,69

En cuanto a la distribución por grupos deedad de los casos registrados, el grupo de 45a 49 años es el que acusa mayor incidencia,con un coeficiente de 5,79 por 100.000habitantes, y el grupo de 55 a 59 años, conuno de 7,16 por 100.000.

En el quinquenio de 1950 a 1954 se regis-traron 2.172 casos nuevos, cuya distribuciónpor forma clínica fue la siguiente: Tipolepromatoso 1.342 (62 %); tipo tuberculoide523 (24 %); grupo indeterminado 307 (14 %).

Se calcula que el número de enfermos delepra en la República asciende a 50.000.

El actual reglamento se promulgó el 13de julio de 1955. Sus disposiciones estipulanel establecimiento de un servicio especialdirectivo y ejecutivo de la profilaxis de lalepra, siendo sus órganos constitutivos lossiguientes: La oficina técnica central, eldispensario antileproso, denominado CentroDermatológico, los sanatorios y los preven-torios. Asimismo, define las funciones quecorresponden a estos órganos y enumeratambién los servicios que actuarán comoauxiliares, que son los servicios federales ycoordinados de salubridad y asistencia delos Estados, centros de asistencia socialrural y hospitales. Igualmente se tienen encuenta las instituciones de carácter privado

establecidas con el objeto de participar enla lucha contra la lepra.

Las funciones primordiales del programade lucha contra la lepra corresponden alCentro Dermatológico. Tanto las autoridadessanitarias como la sociedad vienen prestandola ayuda necesaria, proporcionando unpersonal debidamente adiestrado, así comoel equipo necesario. Tres de estos centroshan adquirido preponderancia, tanto porsus instalaciones como por el adelantotécnico alcanzado y por el consecuenterendimiento de sus actividades.

6.8 Perú

La situación de la campaña de profilaxisde la lepra, hasta el 31 de marzo de 1958,en el Perú, fue la siguiente: Vivos (controla-dos) 1.022; fallecidos (controlados por elservicio) 396; alta definitiva (curados) 3;fugitivos o sin controlar 302; total registrado1.723 casos. La distribución por forma clínicade estos casos fue la siguiente: Tipo lepro-matoso 1.027 (59,61 %); tuberculoide 193.(11,20%); indeterminado 472 (27,39 %); enestudio 31 (1,79 %).

En el cuadro No. 16 figura la distribuciónde formas clínicas, por quinquenios, de loscasos ocurridos en el Perú de 1931 a 1955.

CUADRO No. 16.-Distribución de las formasclínicas de los casos de lepra registrados en el Perú,de 1931-1955.

Quinquenio Lepro-matoso

1931 a 1935 87,01936 a 1940 77,51941 a 1945 65,01946 a 1950 59,31951 a 1955 51,8

Indeter-minado

13,017,028,123,632,4

Tuber-culoide

0,03,14,4

14,215,1

Sin datos

0,02,42,52,90,7

6.9 Surinam

Casi todos los casos de lepra registradosestán bajo control médico y tratamientocon DDS (administrado por vía oral). Lospacientes deben ser examinados cada tresmeses, excepto los casos quiescentes y los"bush-negros" (que viven a gran distancia

486

SEMINARIO SOBRE EL C(

en el interior), que son examinados dos vecesal año. Los pacientes que se encuentranconfinados al domicilio están bajo el controlregular del personal médico y de enfermeríadel servicio de lepra.

En los distritos rurales, este control estáa cargo de los médicos del gobierno en estaszonas. En el interior, dos médicos de lamisión protestante tienen a su cargo los"bush-negros" de sus respectivas zonas(solamente casos tuberculoides; los casoslepromatosos permanecen en la leproseríahasta que se consideran "detenidos").

En Paramaribo los pacientes están tam-bién bajo el control de la asistencia social.

En cuanto a los casos lepromatosos queestán en condiciones de abandonar laleprosería, el servicio de lepra debe decidir siel aislamiento en el domicilio es satisfactorio.Cuando se descubre un caso lepromatoso,la vivienda de este paciente debe ser de-sinfectada.

Los casos "detenidos" son objeto deexamen una o dos veces al año. Ningúnpaciente confinado a domicilio, puedecambiar de lugar sin el consentimiento delservicio de lepra.

Todos los escolares (en Paramaribo y enlos distritos rurales) se someten, anualmente,a examen del leprólogo. Los que presentanlesiones cutáneas sospechosas son enviadosal dermatólogo del gobierno en Paramaribo,o bien, en los distritos rurales, a los médicosdel gobierno. Después de un rápido examen,son enviados al leprólogo del servicio delepra.

Asimismo, deben someterse a examen delleprólogo los nuevos maestros, antes deque se les permita ejercer su función do-cente. Además, los maestros y todo elpersonal que presta servicio en las escuelastienen que ser examinados cada cuatroaños por el leprólogo. También están some-tidos a exámenes y control las personasque manipulan los alimentos.

Los contactos son examinados dos vecesal año y se les aplica la prueba de Mitsuda.A fines de 1957 los contactos bajo controleran 510: los adultos, 114, y los niños, 396.

ONTROL DE LA LEPRA 487

Todos los casos lepromatosos quiescentestienen aún que ser aislados en su domicilio.El número de ellos asciende a 123. Se encuen-tran en aislamiento domiciliar 16 casoslepromatosos. No se conoce el paradero delos 35 casos lepromatosos que huyeron de laleprosería (desde 1935), y que probablementeviven en distritos rurales. Solamente sonconfinados a domicilio los casos tuberculoideso indeterminados con algunos pocos bacilosácidorresistentes. Estos casos ascienden a 12.Otros casos tuberculoides o indeterminadosactivos se encuentran también en estasituación (27). Los casos tuberculoidesreactivos se aislan temporalmente en laleprosería. El número de estos pacientes seeleva a 15.

La mayoría de los pacientes en aisla-miento domiciliar viven en la ciudad (Para-maribo).

Los pacientes infantiles del tipo tuber-culoide o indeterminado bacterioscópica-mente negativos, y algunos casos sospecho-sos, asisten a una escuela especial.

Casi todos los casos de lepra conocidos,excepto los fugitivos (35) y algunos "bush-negros" que habitan en el interior, estánsometidos a tratamiento regular con DDS.Todos los casos "detenidos" reciben unadosis de sostenimiento por más de 3 años.

En este territorio existe una Junta deLepra (Leprosy Board) que se reúne sema-nalmente con el objeto de estudiar y formular recomendaciones sobre los casos nuevosy los que han de someterse a nuevo examen.por ejemplo, los casos dados de alta en elleprosario para pasar al aislamiento domi-ciliar, etc., los cuales deben ser examinadosnuevamente por la Junta para su aprobacióndefinitiva de acuerdo con los hallazgostécnicos de los leprólogos.

Esta Junta está integrada por 9 miembros,1 leprólogo del servicio central de lepra, eldirector de salud y el dermatólogo oficial,siendo los demás miembros médicos generalesnombrados por el ministro de salud pública.Tiene jurisdicción exclusiva en relación conlas medidas que se han de tomar en loscasos de lepra.

Diciembre 1958]


Surinam cuenta con tres leproserías: a)Groot-Chatillon, oficial, que únicamenterecibe pacientes adultos; b) Bethesda,mantenida por los grupos protestantes,subvencionada por el gobierno en casi el85 % de sus gastos totales, y c) San GerardusMagella, dirigida por la iglesia católica,también subvencionada por el gobierno,en el 85 %, aproximadamente, de sus gastostotales. En estas tres leproserías estáninternados 290 pacientes, 30 de los cuales sonmenores.

Los índices de prevalencia y de incidencia,de 1950 a 1957, fueron los siguientes:

1950...........1951...........1952...........1953...........1954...........1955...........1956...........1957...........

5,575,816,336,276,426,105,164,55

En el cuadro No.

Indice de incidencia

1950...........1951...........1952...........1953...........1954...........1955...........1956...........1957...........

0,870,700,881,031,281,161,481,16

17 se presentan losíndices de prevalencia de la lepra en Surinamsegún la forma clínica de la enfermedad enlos años 1950-1957.

CUADRo No. 17.-Indices de prevalencia de lepraen Surinam, según la forma clínica de la enferme-dad, 1950-1957.

Años Lepromatosa Tuberculoide Indeterminada

1950 3,8 1,62 0,0491951 4,45 1,32 0,0421952 4,46 1,75 0,1061953 4,30 1,81 0,1471954 4,00 2,10 0,3001955 3,16 2,48 0,470

:1956 2,39 2,43 0,3371957 2,00 2,25 0,287

6.10 Uruguay

En Uruguay existe una leprosería con unmédico; una ley antileprosa, la Ley Langon,en virtud de la cual se establece la notifi-cación obligatoria, la prohibición de entradade enfermos de lepra al país, coi las co-

rrespondientes multas para quienes losintroduzcan, prohibición de hacer trabajos oejercer oficios que impliquen riesgo para losdemás, prohibición de matrimonios deleprosos con personas sanas, así como elamamantamiento de lactantes hijos depacientes de lepra por su madre y por per-sonas sanas; por otro lado, esta ley estipulaque la medicación antileprosa estará exentade impuesto, y que en el último año de lacarrera se proporcionará a los estudiantesde medicina enseñanza sobre el diagnósticoprecoz de la enfermedad. Sin embargo, nadade esto se lleva a la práctica.

No existe censo de lepra. En 1929 fueronnotificados 228 casos. Actualmente secalcula que el número de casos asciende a1.000, aunque bien podrían ser 500. Eltipo que predomina es el lepromatoso, alque le sigue el indeterminado y, por último,el tuberculoide, con una mayor proporciónde hombres que de mujeres.

En el Hospital Fermín Ferreira, quecuenta con numerosos pabellones abiertos detuberculosos, está la leprosería. Esta constade dos pabellones para lepromatosos, unopara hombres, con 40 camas, y otro con 30camas, destinado a las mujeres. El 50% delos internados oscilan entre los 20 y los 40años de edad, no habiendo ningún menorinternado. El 29% de los pacientes sonextranjeros (la quinta parte de la poblaciónes extranjera). No se procede al aislamientoobligatorio.

En general, los pacientes de lepra con-sultan a las policlínicas dermatológicas, y lamayoría de ellos siguen el tratamientoambulatorio. La preparación leprológica delmédico general es deficiente.

Desde hace un año funciona el Centro deLucha Antileprosa, que proyectó construiruna colonia con capacidad para 200 pacien-tes, en un terreno de 55 hectáreas situado a37 Km. de la capital. Se construirán tam-bién 3 dispensarios. La contribución particu-lar para estas actividades ascendió a 600.000pesos. Se establecerán subsidios para lospacientos segregados y para sus familiaresindigentes.

Indice de prevalencia

488


6.11 Venezuela

La campaña contra la lepra en Venezuelaestá a cargo de la División de Lepra, quedepende de la Dirección de SalubridadPública del Ministerio de Sanidad y Asis-tencia Social. La División de Lepra estáconstituida por: a) una Oficina Central, b)los Servicios Antileprosos Regionales, c)Sanatorios Antileprosos, y d) PreventorioInfantil "San Juan Bosco".

La División de Lepra tiene a su cargo ladirección de las actividades de lucha contraesta enfermedad en el país, la preparacióndel personal y las investigaciones científicas.Los Servicios Antileprosos Regionales, queascienden a 23, controlan 203 dispensariosurbanos y rurales, cuyas funciones son lassiguientes: la investigación de la prevalenciade la enfermedad mediante encuestas epi-demiológicas; control y tratamiento de losenfermos; control y protección de los con-tactos; vacunación con BCG de la poblaciónde su zona de actividades; por cuatro añosseguidos, vacunación anual con BCG delos menores de 15 años en la misma zona(actividad limitada a 12 servicios); educaciónsanitaria y servicio social.

El personal de cada Servicio está cons-tituido por un médico leprólogo, a tiempocompleto, una secretaria, un inspector,personal auxiliar de enfermería y personalespecial de vacunación (éstos únicamente enlos 12 servicios que llevan a cabo la vacuna-ción colectiva de los menores de 15 años).Algunos servicios cuentan también con unavisitadora social y "educadora sanitaria".

Los Servicios Regionales llevaron a cabouna labor epidemiológica de gran trascen-dencia levantando censos leprológicos queabarcaron, principalmente en las zonasrurales, más de 1.000.000 de personas.

El censo de la lepra en Venezuela seefectúa de la siguiente manera:

1) El inspector visita, primeramente, la regiónque se va a investigar, en donde prepara unpadrón familiar de la población, solicitando todaslas informaciones locales disponibles sobre laenfermedl:ld;

2) El médico leprólogo visita la zona y preparael ambiente a fin de facilitar la ejecución deltrabajo, y al mismo tiempo se dedica a unaactiva propaganda y educación sanitaria, fo-mentando reuniones con los maestros de la loca-lidad, personalidades y autoridades civiles yeclesiásticas. A continuación, utilizando unvehículo provisto de un altavoz anuncia a lapoblación las actividades que se proyectan;

3) El mismo médico leprólogo procede alexamen dermatológico de toda la población o dela mayor parte de ella, sometiendo a todos loscasos diagnosticados clínicamente, así como a lossospechosos, a investigaciones complementarias.

Juntamente con el examen leprológico seaplica a toda la población examinada laprueba de la tuberculina con PPD de 5 U,cuya lectura, a las 72 horas, indica los quehan de vacunarse con BCG.

Los Servicios Regionales Antileprososvacunan, actualmente, a unas 250.000personas al año, y en el plan de vacunación,de cuatro años seguidos, de la población de0-15 años, la cifra asciende a más de 200.000por año.

En los casos en que la encuesta revela queel problema de la lepra en una zona deter-minada es de importancia suficiente, elServicio establece un dispensario, que elleprólogo visita periódicamente y que cons-tituye el centro de tratamiento y control deenfermos, vigilancia de contactos, etc.Actualmente, ascienden a 203 los dispen-sarios entre urbanos y rurales.

Cada seis meses se procede, como norma,al control de los enfermos, y el tratamientose efectúa a base de diamino-difenil-sulfona(DDS), administrada por vía oral, y además,reducido número de pacientes reciben trata-miento con diasona o promina.

El control de los contactos se lleva a cabotambién semestralmente, y su protección seefectúa mediante la vacunación con BCGpara los Mitsuda negativos o débilmentepositivos, sea cual fuere el resultado de lareacción de Mantoux. El número de vacuna-ciones aplicadas a un contacto dependerádel cambio que experimente la reacción\Iitsuda, y si después (le la cuarta vacuna-

489Diciembre 19581


ciónl ésta sigue siendo negativa (caso muyraro), el contacto se considerará como pa-ciente en estado de incubación o latente, yse someterá a tratamiento sulfónico pre-ventivo. Actualmente, se encuentran 26.760contactos en estas condiciones de control.

Los sanatorios antileprosos de CaboBlanco y Providencia están destinados a lahospitalización de enfermos. Estas dosinstituciones, en conjunto, tienen capacidadpara mil camas, y actualmente albergan a828 pacientes. El hospital de lepra dejóde ser el antiguo asilo, cuyo único objetivoera el aislamiento de los pacientes, paraconvertirse en un verdadero sanatorio, y sufinalidad es la de resolver el problemamédico-quirúrgico de los enfermos.

El Preventorio Infantil "San Juan Bosco"está destinado a internar, temporalmente, alos contactos infantiles Mitsuda negativos,los cuales se someten a la vacunación conBCG, transformándose, de esta manera, desusceptibles en resistentes. Esta institucióncontribuye también a resolver el problema delos contactos infantiles que, a causa de lahospitalización de sus padres, se encuentranen una situación de abandono. Se trata deuna institución abierta, que tiende a desa-parecer en el futuro.

Las encuestas epidemiológicas permitieronconocer, hasta la fecha, la mayoría de los10.405 casos activos de lepra, cifra que dauna prevalencia general en el país de 1,64por 1.000; de este total 8.551 ó sea el 82,18 %,están bajo control en los dispensarios o enlos sanatorios (7.723 ambulatorios y 828hospitalizados).

Los datos sobre la edad y sexo (cuadroNo. 18), así como el porcentaje de casos tipos,se obtuvieron de 8.851 enfermos, sobre losque poseía información el Archivo Central;el 89,15% de los enfermos son mayores de20 años y el 10,85 %, menores de esa edad.

En lo que respecta al porcentaje de ca.sostipo, las cifras son las siguientes:

Forma lepromatosa, 3.263 casos (36,86 %);dimorfa, 328 (3,70%); indeterminada, 2.755(31,13%); tuberculoide, 2.505 (28,30%);total de casos 8.851.

CUADRO No. 18.-Distribución por grupos deedad y sexo de 8.851 casos de lepra registrados enVenezuela.

Grupos de edad Varones

0-9 8010-19 47620-29 913

30 y más 3.964

Total.... 5.433

Mujeres

54351904

2.109

3.418

Total

134827

1.8176.073

8.851

Relación(%) v. M.

148136101188

159

Los fondos destinados a la CampañaAntileprosa en Venezuela ascienden a8.749.387 bolívares, de los cuales 3.500.000se destinan a los leprosarios nacionales y5.249.387 a los Servicios Antileprosos Re-gionales y a asistencia social.

Ya está terminado el proyecto del Sana-torio Antileproso Central y próximamente seiniciará la construcción del edificio, quetendrá capacidad para mil camas. Estesanatorio substituirá a las actuales institu-ciones de Cabo Blanco y Providencia,puesto que la primera está situada en unazona urbana que se está ampliando con-siderablemente, y la segunda se encuentraen una isla, con todos los inconvenientes queentraña esta situación. Se construirá en elEstado de Aragua, a unos 52 Km., aproxi-madamente, de la capital, y a una altitudde 1.000 m. Además de los centros indis-pensables comunes, este sanatorio contarácon un instituto de investigación científica.

De un modo general, la endemia leprosa enVenezuela se localiza en las zonas rurales.Sólo se encontraron focos urbanos en algunaszonas del interior del país-y ataca, parti-cularmente, a poblaciones de bajo niveleducativo, malnutridas, de escasos recursoseconómicos, y cuyas viviendas se encuentranen muy malas condiciones higiénicas. Anteesta situación, surge la necesidad de aplicar,no sólo medidas sanitarias específicas, sinotambién de proceder a una acción generalpara modificar a fondo las condicionessanitarias mencionadas.

490


ANEXO 1

CUESTIONARIO PARA LA EVALUACION DEL PROBLEMA DE LALEPRA EN LAS AMERICAS

Instrucciones relativas al cuestionario de evaluación del problema de la lepra en las Américas, des-tinado a la preparación de un informe al día sobre este problema hasta el año 19-.

1. INSTRUCCIONES GENERALES

Este cuestionario está destinado a recogerinformes y datos estadístico-epidemiológicosy administrativos sobre la situación delproblema de la lepra en las Américas, parala preparación de un informe general sobreel tema, destinado a la evaluación de lasactividades futuras de los programas deprofilaxis de la lepra en el ContinenteAmericano.

Los informes solicitados se refieren, engeneral, al año 19..., pero siempre que seaposible será conveniente la inclusión de losmismos datos referentes al quinquenio19...-19..., separados de acuerdo conlos años correspondientes.

En caso de que no se conozcan los in-formes solicitados o no se disponga deellos, se empleará la señal..., y la señal-para indicar cero. Esto facilitará la com-paración de los datos.

1.2 Nombre oficial del servicio.-Dése elnombre oficial del servicio.

1.3 Lugar del servicio en la estructurade los servicios nacionales de salud.-Esteorganograma se debe preparar partiendo delMinisterio de Salud Pública, señalando laposición del servicio de lepra dentro delMinisterio y la estructura detallada delórgano central del servicio de lepra. Sedebe presentar también la estructura orgá-nica de los servicios encargados de lasdemás actividades del programa.

2. ESTADO ACTUAL DE LA ENDEMIA

2.1 Superficie del país.2.2 Población del país en 19...: Pobla-

ción calculada al 1° de julio de 19....2.3 Número de casos registrados hasta

el último día del año y distribución porformas clínicas y por grupos de edad(véase cuadro I).

2.3.1 Número de casos fallecidos hastael último día del año.

2.3.2 Número de altas definitivas hastael último día del año.

2.3.3 Número de casos sin controlhasta el último día del año.

2.4 Número calculado de casos, especifi-cando el criterio seguido en el cálculo.

2.5 Indice de prevalencia =

Número de pacientes existentesal 31 de diciembre de 19... por 1.000

Población calculada parael 31 de diciembre de 19-

2.6 Indice de densidad =

Número de pacientes existentesel 31 de diciembre de 19... X 100

Areas en (Km.2 )

CUADRO INúmero de casos registrados hasta el último día del

año, y su distribución por forma clínica ygrupos de edad

Formas clínicas

Grupos de edad O1 E Total

o H

<11-45-9

10-1415-2425-34

35-4445-5455-6465-74

+ de 75N.M.

Total ....

N.C. = Pacientes no clasificados.N.M. = Edad no mencionada.

Diciembre 1958] 491


2.7 Indice de prevalencia por 1.000habitantes de las áreas del país, según sudivisión política (excluyendo aquellas enque no hay lepra).

2.8 Indice de prevalencia por 1.000habitantes de los casos contagiosos (lepro-matosos, dimorfos e indeterminados bacilos-cópicamente positivos).

2.9 Indice de densidad por 100 Km.2 delas áreas endémicas del país, según su divi-sión política, excluyendo las que no tienenlepra.

2.10 Indice de incidencia anual (totalde casos registrados en 19... y si es posibleen el quinquenio de 19... a 19..., aunqueno sean casos "nuevos") =

Número de casos nuevos registradospor 100.000 habitantes

Población calculada al 1° de julio de 19....

2..11 Número total de contactos:a) contactos declaradosb) contactos registrados y examinados

(le. examen)2.12 Número de contactos registrados

en los focos contagiosos.2.13 Indice lepromínico de los contactos

por grupos de edad (véase el cuadro II).2.14 Número de contactos reexaminados

durante el año.2.15 Número de casos nuevos descubiertos

mediante la vigilancia de contactos, segúnla naturaleza del foco:

contactos de foco L. .;contactos de foco T...;contactos de foco I.. .;contactos de foco D...;

casos descubiertos ...casos descubiertos. . .casos descubiertos...casos descubiertos...

CUADRO II

Indice leprominico de los contactos porgrupos de edad

Reacción a la lepromina(lectura tardía)

Edades Total

Hasta 15 años.......Mayores de 15 años...

expresado en meses, en relación con laforma clínica de los casos nuevos descubier-tos mediante la vigilancia de contactos(véase el cuadro III).

CUADRO III

Tiempo probable de enfermedad, ezpresado enmeses, en relación con la forma clínica

Tiempo probablede enfermedad

(meses)

de 1213-2425-3637-4849-6061-7273-8485-9697-108

109-120+ de 120

N.M.

Formas clínicas

d O-s '5

1 EE :9

U,52 0.- l

E- 4 P Z

N.C. = Pacientes no clasificados.N.M. = Tiempo no mencionado.

total total

2.16 Distribución por forma clínica, enrelación con la edad de los casos descubiertosen la vigilancia de contactos (véase elcuadro I).

2.17 Distribución por grupos de edad enrelación con la forma clínica del total decasos descubiertos en el año (véase elcuadro I).

2.18 Tiempo probable de la enfermedad,

2.19 Distribución geográfica, según ladivisión política, de los casos registradoshasta el último día del año, consignando lasuperficie y población de las áreas foco.

2.20 Distribución racial de los casosregistrados hasta el último dia del año.

2.21 Distribución por sexo de los casosregistrados, hasta el último día del año,consignando la superficie y la población porsexo al 1° de julio de 19... de las áreas foco.

Total

492


3. ORGANIZACIÓN PROFILACTICA

3.1 Número de centros sanitarios en19 ...3.1.1 Para aislamiento

a) especializadosb) en pabellones anexos a hospi-

tales generales o enfermerías.3.1.2 Para tratamiento ambulatorio:

1. especializados:a) fijosb) móviles

2. generales: centros de salud,puestos, etc.

3.2 Preventorios1. capacidad2. número de menores asilados

3.3 Personal técnico3.3.1 Médicos

1. especializados2. no especializados3. régimen de trabajo

a) tiempo completob) tiempo parcial

3.3.2 Enfermeras1. régimen de trabajo

a) tiempo completob) tiempo parcial

3.4 Recursos financieros3.4.1 Presupuesto total de la salud3.4.2 Presupuesto del servicio de

lepra (gobierno)1. Gastos de aislamiento

a) personal

b) medicamentosc) alimentación

2. Gastos de tratamiento am-bulatorioa) medicamentosb) personalc) transportes

3.4.3 Otros recursos financieros (esta-tales, municipales, organiza-ciones particulares, etc.)

4. ORIENTACIÓN DE LA CAMPAÑA

4.1 Indicar los procedimientos para:4.1.1 El descubrimiento de casos4.1.2 Profilaxis de la exposición4.1.3 Profilaxis de la disposición4.1.4 Tratamiento:

1. Criterio para la suspensióndel tratamiento

4.1.5 Número de casos de los gruposindeterminados transformadosen lepromatosos.

4.1.6 Número de casos reincidentessometidos a tratamiento (%).

4.1.7 Criterio para la concesión dealtas.

4.1.8 Educación sanitariaa) del enfermob) del contactoc) del personal médicod) de la población en general

4.1.9 Asistencia social4.1.10 Adiestramiento de personal.

4.2 Adjúntese un ejemplar de la legisla-ción antileprosa.

Diciembre 19581 493

EL VALOR DEL AISLAMIENTO PARA EL CONTROL DE LA LEPRA

DR. JAMES A. DOULL

Director Médico, Leonard Wood Memorial, American Leprosy Foundation, Estados Unidos

I. INTRODUCCION

En la Edad Media, tanto los médicoscomo las personas de otras profesionessostuvieron opiniones exageradas respectode la contagiosidad de la lepra, y estasopiniones condujeron a la fundación delazaretos para el aislamiento de los enfermosde lepra. En opinión de Hirsch (1), la creenciaen la contagiosidad se fundaba en un errorde diagnóstico: en la confusión de la lepracon la sífilis, y señala que ya en el siglo XVI"cuando se aprendió a distinguir entreambas enfermedades, era corriente la dudasobre la contagiosidad de la lepra. Lospartidarios de que la lepra era contagiosa,fueron disminuyendo cada vez más amedida que avanzaba la distinción entreambas enfermedades y que iba ganandoterreno una observación exenta de prejuicios,por último, la creencia persistió sólo comotradición en círculos cada vez más reduci-dos". Esta era la situación cuando Hansendescubrió el Mycobacterium leprae en 1874.

El descubrimiento de Hansen y su demos-tración de la presencia usual de M. lepraeen los tejidos de los enfermos de lepra,resucitaron la doctrina de la contagiosidady fueron causa de que se intensificaran losesfuerzos por evitar la exposición al contagiode las personas sanas. Así ocurrió tambiéncon la tuberculosis y demás enfermedadesinfecciosas a medida que se fueron identifi-cando sus agentes microbianos. El aisla-miento de los enfermos era un procedimientoseguro y lógico. Evidentemente, si eraposible prevenir la exposición a los agentescontagiosos, no era necesario adoptar otrasmedidas de salud pública.

Sin embargo, en la mayoría de las enferme-dades no se logró el aislamiento, o bien susresultados fueron dudosos. La explicación demuchos de estos fracasos se hizo en unaserie de descubrimientos tan brillantes e

importantes como los logrados por losanteriores bacteriólogos; tales descubrimien-tos demostraron que, en ciertos casos, lafuente infecciosa comprendía no sólo a losclínicamente enfermos, sino también a losportadores sanos; que, en algunos, los casoshumanos rara vez o nunca eran la fuentede la infección, y que en otros, la fuente,humana o animal, sólo podía ser efectiva sihabía un vector intermediario.

Estos descubrimientos modificaron ladirección de la medicina preventiva: enlugar de impedir la exposición, como medidade aplicación universal, se buscaron medidasespecíficas contra cada enfermedad, basadasen el nuevo conocimiento de los reservoriosanimales, de la transmisión por insectos yde los métodos de inmunización. Sobreéstos se contaba con los modelos de lavacuna jenneriana y de los primeros traba-jos de Pasteur contra el ántrax y la rabia.

La escasez de fondos ha entorpecido lainvestigación sobre la lepra. Sólo un pequeñonúmero de investigadores se ha dedicado alproblema del cultivo de M. leprae, cuyasolución reportaría, entre otras ventajas,la de acelerar la búsqueda de una drogabactericida, y disiparía, de uno u otro modo,la incertidumbre que existe respecto deun posible reservorio animal y de un posibleinsecto vector. Algunos han buscado envano un animal susceptible. El resultadoneto de la investigación de laboratorio esun acopio considerable de informaciónnegativa, pero útil.

Otros investigadores discutieron el origeny significación de la reactividad a la lepro-mina y la producción artificial de reactividadpor vacunación con BCG. No es necesariodecir que si la reactividad a la leprominaindica resistencia y si ésta puede lograrsesobre base duradera con vacunación BCG,este procedimiento pasaría a ser el primermétodo de control.

494

SEMINARIO SOBRE EL C

Los estudios epidemiológicos han refor-zado la opinión de que la lepra se transmiteprincipalmente por personas que padecendel tipo lepromatoso de la enfermedad.Aunque esta evidencia no excluye la posibili-dad de una fuente animal o de un insectovector, es por el momento la mejor guía deque se dispone. En la actualidad, las medidasde control deben fundarse sobre todo en laprevención del contacto de las personassanas con pacientes de lepra y en especialcon los del tipo lepromatoso.

II. RASGOS FAVORABLES AL HOMBRE DE LA

RELACION HUESPED-PARASITO DE

LA LEPRA

En la patogénesis y epidemiología de lalepra hay ciertos rasgos que influyen en suvulnerabilidad a las medidas de control.

En primer lugar, el bacilo de la lepratiene una baja capacidad para alojarse enlos tejidos humanos. Es posible que hayainfecciones inaparentes (subelínicas); con-firma esta opinión el descubrimiento oca-sional de bacilos no cultivables ácidorresis-tentes. Sin embargo, los datos disponiblesindican que estas infecciones no son fre-cuentes. Además, una vez que se producealojamiento e infección, transcurren meses oaños antes de que ésta venza la resistenciadel organismo hasta el punto de que semanifiesten signos y síntomas de lepra.

Además, existen dos rasgos especiales dela patogénesis de la lepra que influyen en quela enfermedad subsista. Frost (2) ha men-cionado características algo semejantes enun estudio del control de la tuberculosis.Estas características son:

1) El mecanismo de la propagación de lalepra es complicado. Es de suponer que elagente penetra en el cuerpo a través de lapiel o de las membranas mucosas y, tantosi permanece localizado como si se distri-buye por todo el organismo, el resultado esque queda rodeado por células de tejido que,en definitiva, adquieren la estructura de unleproma. Para que el bacilo quede libre y seperpetúe a sí mismo y a la enfermedad, espreciso que, en el caso de la piel, haya solu-

iONTROL DE LA LEPRA 495

ción de continuidad: es decir, tiene quehaber ulceración. Por lo que se refiere alas vías respiratorias superiores, la ulcera-ción es corriente, pero puede no ser esencialpara la descarga de los bacilos.*

2) El mecanismo de la propagación fallacon frecuencia. En una proporción variablede casos, la respuesta del organismo provocael tipo tuberculoide de la enfermedad, y enmuchos de ellos la infección sigue cerradapermanentemente. Desde el punto de vistade la propagación de la enfermedad, talesinfecciones son perdidas.

Además, la epidemiología de la leprapresenta rasgos que revelan que existe unequilibrio bastante parejo entre el hombrey el parásito. Por lo regular, las tasas deataque son sumamente bajas. La preva-lencia de la lepra suele expresarse por elnúmero de casos por 1.000 habitantes. Esteíndice representa la situación del problemaen un momento dado. La tasa de prevalenciaes un dato estadístico bastante más complejode lo que parece. En realidad es el productode la tasa de incidencia por una dada unidadde tiempo, por la duración media, expresadaen la misma unidad, de la enfermedad. Enciertas localidades de Cebú, Filipinas, Doully colaboradores (3) hallaron que la preva-lencia de la lepra de todas las formas era,aproximadamente, 20 por 1.000 de lapoblación total. Sin embargo, la tasa deincidencia anual era sólo de 1 por 1.000aproximadamente. Es decir, que la duraciónmedia tiene que haber sido de unos 20años. Lo que añade interés a esas investiga-ciones es que el tipo lepromatoso com-prendía sólo la mitad aproximadamente delos casos, de suerte que la incidencia media

* No queremos decir con esto que la ulceraciónsea el único método de liberar los bacilos de la piel.Sin embargo, es el usual y es importante. En lasexacerbaciones de la lepra tuberculoide, y a vecestambién en la de tipo lepromatoso, puede haberbacilos en células epidérmicas descamadas. En eltipo lepromatoso, la infección de los folículos

capilares es lo normal, y algunos bacilos puedensalir con los pelos. No es probable que escapenpor los conductos de las glándulas sudoríparas osebáceas.

Diciembre 1958]


de este tipo más infeccioso debe haber sidosumamente baja-si bien algo más alta que0,5 por 1.000 habitantes al año, porque lalongevidad de los casos es menor en losdel tipo lepromatoso que en los del tuber-culoide.

También se sabe perfectamente que lalepra no está distribuida de una manerauniforme. En todos los países donde existe,hay zonas de prevalencia elevada y otrasdonde es rara o no la hay. En cierta colecti-vidad se presenta en grupos de casas, masbien que distribuida por todo el lugar. Dadoque la incidencia media de toda colectividades baja, se deduce que la enfermedad aca-baría por desaparecer si no fuera porque sepropaga desde esos grupos o focos cuya tasade transmisión es más alta.

En el siglo pasado ha habido ejemplos deintroducción y propagación de la lepraentre grupos de población aislados y bastantepequeños. Al cabo de pocos años se habiaalcanzado una elevada prevalencia, porejemplo, en Nauru (Pleasant Island). Enotros sitios ha habido una baja notable desu prevalencia. En Noruega, donde se habíallegado al punto más alto de unos 3.000 casosen 1856, casi se ha extinguido por completo.En Hawaii, la tendencia al descenso ha sidonotable. Sin embargo, el cuadro mundial dela lepra permanece en un estado más o menosestable.

Por consiguiente, la prueba de que existeun equilibrio biológico bastante estableentre el hombre y el bacilo de la lepra latenemos tanto en la patogénesis de laenfermedad como en ciertos de sus rasgosepidemiológicos. Parece justificada la in-ferencia de que la lepra no podría subsistirsi no fuera por la infecciosidad, largo tiempocontinuada, de casos lepromatosos, quedescargan un enorme número de bacilos.Asimismo, parece lógica la conclusión deque la aplicación de medidas preventivasbien dirigidas, aunque bastante menos queperfectas, debe ir seguida de un descensode la enfermedad.

III. FUENTES DE INFECCION. INFECCIOSIDAD

RELATIVA DE LOS TIPOS LEPROMATOSOS

Y TUBERCULOIDES

Dehio, Hansen, Rogers y Muir, y otrosdistinguidos leprólogos demostraron hacemucho tiempo que el contacto se remontaa un caso de tipo lepromatoso con muchamás frecuencia que a casos de otr9 tipo delepra. Más recientemente, Lowe y eola-boradores (4), Doull y colaboradores (3),Lampe y Boenjamin (5) y otros autores,obtuvieron resultados similares al estudiarel riesgo de exposición de los familiares decasos de tipo lepromatoso.

Sin embargo, el papel que desempeña eltipo tuberculoide en la propagación de lalepra no es claro en modo alguno. En ciertospaíses donde la inmensa mayoría de loscasos reconocidos son de este tipo, está muyextendida la opinión de que los casos tuber-culoides pueden desempeñar un importantepapel en la propagación de la enfermedad.Por ejemplo, Davison (6), MacDonald (7)y Brown (8) han puesto fuertes objecionesa clasificar el tipo tuberculoide como noinfeccioso.

Los datos más pertinentes de que sedispone se derivan, por una parte, de unacomparación del riesgo de la asociaciónhogareña con pacientes lepromatosos conel de la misma asociación con pacientes detipo tuberculoide; y por otra, del exceso delriesgo de esta asociación sobre el de personasque no han estado expuestas en el hogar aninguno de estos tipos de lepra. Cabe señalarque los casos secundarios en el seno de estasfamilias no se derivan necesariamente delclasificado como caso primario. Lo único quepuede hacer el epidemiólogo es medir losriesgos relativos de ataque, pues no haymanera de precisar con certeza la fuentereal de la infección.

En un informe de Doull y colaboradores(3), basado en estudios epidemiológicoshechos en la provincia de Cebú, Filipinas,se mostró que la tasa media de ataque delos miembros del hogar durante ciertoperíodo de años resultaba equivalente a 5,3

496


casos por 1.000 personas al año. La tasaanual de casos primarios cutáneos (lepro-matosos) era de 6,2 por 1.000; pero cuandoel caso primario era neural (tuberculoide),la tasa no excedía de 1,6 por 1.000. Eiicuanto a los habitantes de las mismascolectividades que se podían comparar conrespecto a la duración de su residencia enellas y a su distribución por edad y sexo,si bien no se tenía noticia de que hubieranestado expuestos en el seno de la familia, latasa media anual de ataque era sólo de 0,8por 1.000. Por consiguiente, la tasa corres-pondiente a los miembros del hogar eraseis veces mayor que la de las personas delas cuales no se tenía noticia de que hubie-ran estado expuestas en el hogar; la tasacorrespondiente a los individuos expuestosa la lepra lepromatosa era aproximadamentecuatro veces mayor que la de los expuestosal tipo tuberculoide de la enfermedad; y encuanto a los individuos expuestos al tipotuberculoide, la tasa era aproximadamentedoble de la correspondiente a las personasde las cuales no se sabía que hubieran estadoexpuestas en el hogar. En un estudioposterior sobre la misma área, Guinto ycolaboradores (9) observaron que todas lastasas de ataque habían descendido, pero latasa correspondiente a las personas expuestasal tipo lepromatoso seguía siendo unascuatro veces mayor que la de los individuosexpuestos a las formas no lepromatosas. Elriesgo de las personas expuestas al tipotuberculoide no era sensiblemente mayorque el de las personas "no expuestas" a laserie mencionada en último lugar.

Por consiguiente no cabe duda, a] parecer,de que los casos lepromatosos son individual-mente mucho más infecciosos que los detipo tuberculoide. No obstante, en ciertaslocalidades, estos casos son muy escasos yestán muy dispersos para explicar en funciónde ellos la prevalencia observada. De todosmodos, es interesante discutir este punto., Suponiendo que los casos infecciosos de

tipo lepromatoso y de tipo tuberculoideestán distribuidos al azar por toda la zona,

los habitantes que entran en contacto conlos de cada uno de los tipos serán propor-cionales a dichos casos. Es decir, si el 50 %de los casos son lepromatosos, cabe suponerque la mitad de la población estaría expuestaa este tipo de la enfermedad; y si sólo sonlepromatosos el 20% de los casos, sóloestaría expuesto a ellos el 20 % de la pobla-ción, mientras el 80% estaría expuesto altipo tuberculoide.

Si suponemos, además, que el relativoriesgo de ataque de estos grupos de pobla-ción es el que se observó en las Filipinas, osea el de 4,1, habría que esperar los resulta-dos que a continuación indicamos. En unadistribución de casos en que la mitad fuesede tipo lepromatoso y la otra mitad de tipotuberculoide, los que se produjeran entrelas personas expuestas al tipo lepromatosocomprenderían el 80% del total; pero sisólo el 20% de los casos originales fuesenlepromatosos y en consecuencia el 80%fuesen tuberculoides, los casos subsiguientesestarían divididos de manera igual entrelos habitantes expuestos respectivamenteal tipo lepromatoso y al tipo tuberculoide.

Partiendo de una distribución al azar delas fuentes de infección, se puede discurrirtodavía más. Si sólo la casualidad deter-minara los resultados, se requeriría unaincidencia anual de un 2,6 por 1.000 aproxi-madamente para que, al cabo de 20 años, laprevalencia fuera de 50 por 1.000. La exposi-ción al azar es sumamente hipotéticay sabemos que no ocurre en el caso dela lepra. Este cálculo tampoco tiene encuenta el mayor riesgo de muerte quepueden correr los pacientes de lepra encomparación con la población general. Sisólo está expuesto al tipo lepromatoso el 20 %de la población, y al tipo tuberculoide el 80 %restante, dicha tasa de prevalencia (50 por1.000) requeriría que el riesgo anual de todala población fuera tan elevado como el quese observó en las Filipinas respecto a laspersonas expuestas a la lepra en el hogar.Esto puede comprobarse de una maneraaproximada si se tiene en cuenta que una

Diciembre 1958] 497


tasa de ataque de 6,2 por 1.000 al año(tasa que se observó entre los miembros delas familias expuestas al tipo lepromatoso dela enfermedad) del 20 % de la población, yuna tasa de 1,6 por 1.000 (observada entrelos miembros de las familias expuestas altipo tuberculoide) del 80 % de la poblaciónrestante, darían por resultado una tasaanual total de un 2,5 por 1.000. Si se multi-plica esta tasa por 20 años, la prevalenciatotal será de 50 por 1.000.

Partiendo de este cálculo teórico, noparece probable que se pueda mantenerindefinidamente una prevalencia de lepratan elevada en una zona donde la inmensamayoría de los casos sean de tipo tuber-culoide. Para que se produjera una tasa deataque tan elevada, la infecciosidad de laenfermedad tendría que ser mucho mayorque la observada en las Filipinas, y, almismo tiempo, para que se produjera unaproporción tan elevada de casos de tipotuberculoide, el bacilo de la lepra tendría queser menos virulento o la población másresistente. Tal vez la cepa de M. leprae queprevalece en estas áreas es realmente demayor infecciosidad, aunque de menorvirulencia, que la que produce la enfermedaden las Filipinas. Una hipótesis más sencillaes que en estas áreas puede haberse pro-ducido un cambio a una "fase tuberculoide"a consecuencia de la pérdida de virulenciadel M. leprae, o un aumento de la resistenciahumana, o ambas cosas a la vez. Esta fasees quizá un período de transición que con-duce al declive de la enfermedad y, con eltiempo, a su desaparición. Es de imaginarque esta fase pueda durar varios deceniosy sólo pueda descubrirse mediante estudiosepidemiológicos intensos.

Guinto y colaboradores (10) han formu-lado una importante observación sobre estepunto. Como resultado de los estudiosepidemiológicos hechos en dos colectividadesde Cebú, Filipinas, con repetidos exámenesde los habitantes a intervalos de variosaños, llegaron a la conclusión de que laincidencia de la lepra lepromatosa habíadeclinado en medida sorprendente. Este

fenómeno se ha observado en las personasexpuestas en el hogar y en aquellas dequienes no se tiene noticia de haber estadoexpuestas, aunque el descenso era un pocomenos marcado en las primeras. Al mismotiempo hubo un aumento del tipo tubercu-loide con el resultado de que la tasa deprevalencia de todas las formas de leprafue aproximadamente la misma en lasencuestas recientes que en las anteriores.

IV. AISLAMIENTO EN INSTITUCIONES

HOSPITALARIAS

El término "aislamiento", aplicado a lasenfermedades transmisibles, significa laseparación del paciente de las personassanas. Proviene de la palabra latina "insula",que significa "isla". A ninguna otra enferme-dad se ha aplicado tan literalmente estapalabra como a la lepra. El aislamientoobligatorio de los enfermos de lepra consti-tuye un anacronismo. Como dicen Rogersy Muir (11): "El empleo exclusivo y drás-tico de este método sin atenuantes humani-tarias, ha sido, durante largo tiempo, unoprobio de la medicina moderna, puesnunca se ha impuesto la segregación de porvida, por medios legales, con motivo deninguna otra enfermedad, en todos lospaíses del mundo y a costo muy alto. Elamplio uso de este método sólo se justifi-caría si en un lapso razonable redujera ohiciera desaparecer la prevalencia de lalepra. Desgraciadamente, sólo en unbspocos países, y en condiciones excepcional-mente favorables, se ha obtenido un ligerodescenso de dicha prevalencia".

Se ha escrito mucho respecto a la influenciade la segregación obligatoria en la preva-lencia de la lepra. En realidad, según losdatos de que se dispone, es imposibledeclarar si este procedimiento ha sido ni tansiquiera un factor de importancia en elcontrol de la enfermedad. En todos lospaíses donde a la segregación obligatoriasiguió una disminución de la lepra, actuarontambién otras influencias, como el mejora-miento de las viviendas, de la dieta y de lascondiciones económicas generales. Afiá-

498


dase-sin atribuirle gran importancia-elhecho de que las tasas de ataque por con-tactos domésticos, en el estudio mencionadosobre las Filipinas, son las que prevalecieronbajo una política de segregación obligatoriade los pacientes bacteriológicamente posi-tivos. En estos estudios se vió que más deuna cuarta parte de los niños y alrededordel 14 % de las niñas expuestos en el hogara casos de tipo lepromatoso, habían con-traído la lepra al llegar a los 25 ó 30 añosde edad.

Además del costo-que hace impracticableel procedimiento en muchos países dondela enfermedad es endémica-, la segregaciónobligatoria va contra su propósito mismo,pues conduce a la ocultación de la enferme-dad, y, en consecuencia, a demorar sudiagnóstico. También, da a los pacientes lacondición de delincuentes y a los médicosy trabajadores sanitarios la de policías ycarceleros. Crea en el espíritu del públicouna impresión falsa sobre el carácter trans-misible de la lepra en comparación con elde otras enfermedades. En conjunto, lasegregación obligatoria es perjudicial parael enfermo, destruye la obligada armoníaentre el paciente y el médico, y engaña alpúblico.

Es bien sabido que sólo una pequeñaparte de los casos de lepra conocidos sehallan aislados en instituciones. En unaencuesta reciente hecha por el Leonard WoodMemorial, se obtuvieron datos de 207estados, provincias o países. El númerototal de casos registrados fue de 1.322.326,cifra muy inferior a los estimados corrientes.Además, las diversas autoridades sanitariascalcularon que tal vez existiesen unos1.460.500 casos más. De los 1.322.326pacientes registrados, 211.943, ó sea el 16 %,se hallaban en su mayoría confinados eninstituciones.

De lo dicho se deduce que la reclusión eninstituciones de todos los casos de leprabacteriológicamente positivos es ineficazcomo medida de control en donde éste esmás necesario. Las instituciones existentesy las que se construyan en el futuro han

de prestar más atención a los cuidadoshospitalarios que a la custodia de los pa-cientes. Los pacientes que se admitan seránlos que estén bacteriológicamente muy"cargados", que tengan úlceras leproma-tosas supurantes de la piel o del tabiquenasal. Hay que dar preferencia a aquelloscuyos hijos se hallan expuestos en el hogar.Se emplearán la educación y la persuasión,y debe darse garantías al paciente de quesus familiares recibirán ayuda económicaapropiada. Ha de acortarse considerable-mente el promedio de estancia en la institu-ción. Para dar de alta, ha de substituirseel criterio bacteriológico por estándaresbasados en las condiciones clínicas y enespecial por la cicatrización de las úlceraslepromatosas. Se recordará que un pacienteque ha sido tratado en una institucióndurante seis meses o un año es, por locomún, menos infeccioso que muchospacientes cuyos nombres figuran en lalista de las personas que aguardan turnopara ingresar en la institución.

V. PROTECCION DE LOS NIÑOS

CONTRA EL CONTACTO

Evidentemente, la separación de los niñosdel padre infectado o del hogar constituyeun medio eficaz de evitar el contacto. Sinembargo, en muchos puntos donde se haestudiado esta cuestión, menos de unatercera parte de los casos identificadosestuvieron expuestos en el hogar. Si inmedia-tamente que se descubre un caso se apartaradel hogar a todos los niños, es de preverque bajaría la prevalencia de la enfermedad.Pero es evidente que esto no puede lograrse,y el argumento en favor de sacar a los niñosde los hogares donde hay leprosos, ha debasarse sobre todo en la evidente necesidadde impedir la infección en casos selecciona-dos, y en su valor como medida social. Nose pretende quitarle importancia a laconveniencia de apartar a los niños paraimpedir la infección ni al valor social deproporcionar a los niños un ambiente mejor.Lo único que hacemos es plantear la cues-tión de si, desde el punto de vista epidemio-

Diciembre 19581 499


lógico, ha de prestarse o no apoyo primordiala la separación en gran escala de los niños,como medio de evitar la exposición. El temaes discutible por falta de datos científicossobre él. Desde luego, los países que hanadoptado esta política y han establecidopreventorios para el cuidado y la educaciónde estos niños, no deben abandonar estosesfuerzos.

VI. ATENCION DOMICILIARIA CON

QUIMIOTERAPIA

La alternativa más viable y prometedoraen lugar del aislamiento en instituciones,es el confinamiento al domicilio combinadocon la quimioterapia. Dicho confinamientosin quimioterapia constituye, en el mejorde los casos, una esperanza piadosa. Entoda la literatura sobre la sulfonoterapiahay general consenso acerca de la eficacia deésta para la curación de las úlceras lepro-matosas. La traqueotomía, antaño opera-ción corriente en las instituciones impor-tantes, es rara vez necesaria hoy en día.Y ha disminuido considerablemente lanecesidad de vendajes y demás elementosquirúrgicos.

En los estudios de evaluación clínicaefectuados por el Leonard Wood Memorial,se han procurado datos exactos sobre lacuración de las úlceras lepromatosas me-diante las distintas terapias. En la primeraserie, Doull (12) informa que se logró lacuración de las úlceras del tabique nasalen una amplia proporción de casos tratadosdurante 32 semanas en el Japón, y durante48, en las Filipinas. La dihidrostreptomicina(DHSM) resultó tan eficaz como la diasonao la sulfona 4-4'-diaminodifenil (DDS). Enlos grupos de control tratados con placebo,también se obtuvo la curación, pero en unaproporción menor de pacientes. Se obser-varon nuevas ulceraciones, pero en lospacientes tratados con una sulfona o conDHSM fueron mucho menos frecuentesque en los del grupo testigo.

En la segunda serie de esos estudios,según informes de Doull y colaboradores(13), se llevaron a cabo experimentos idénti-cos en tres instituciones, en el Sanatorio

Central de Luzón, en el Sanatorio EversleyChilds, ambos en las Filipinas, y en la Insti-tución Westfort, en Sudáfrica. En cada unase formaron tres grupos: el A, a cuyos com-ponentes se aplicó diasona (diamidina);el B, a los que se administró diasona e iso-niacida (INH), y el C, cuyos casos recibieronDHSM e INH. En los grupos A y B (grupostratados con diasona) había en total 133pacientes que tenían ulceraciones en eltabique nasal al hacerles el examen pre-liminar. En 75 pacientes, o sea en el 56,4 %la ulceración se curó al cabo de 48 semanasde tratamiento. En 191 pacientes, registradoscomo sin úlceras en el examen preliminar, seobservó ulceración en 20, ó sea el 10,5 %. Enlos grupos B y C (grupos INH) hubo enconjunto 141 pacientes que tenían ulceraciónen el tabique nasal en el momento delexamen preliminar. En 82, o sea el 58,1 %, laulceración se curó al cabo de 48 semanas. En186 pacientes registrados en el examen pre-liminar como libres de ulceración, se observóulceración en 21, o sea el 11,3%. Así pues,antes del tratamiento, había ulceración en el41,0% de los grupos A y B; tras 48 semanas,la había en 24,1%. En los grupos B y C, lahabía antes del tratamiento en 43,1%, ydespués de ella, en 24,5 %.

La ulceración lepromatosa de la piel sehalló en una proporción de casos muchomenor. En los grupos A y B, en el 5,5 % alcomienzo, y en el 2,1% al final; en losgrupos B y C, en el 3,7% al comienzo, yen el 1,8 % al final.

Es evidente, pues, que una gran propor-ción de úlceras lepromatosas del tabiquenasal y de la piel se curan a las 48 semanasde tratamiento. En este experimento seaplicó diasona a uno de dos grupos, ydiasona e INH al otro, y se logró aproxima-damente el mismo resultado favorable queen los dos grupos que recibieron aplicacionesde diasona e INH, y de DHSM e INH.

En tres series de los estudios de evaluaciónclínica, que se han terminado, el porcentajede pacientes que se convirtieron en bacterio-lógicamente negativos en todos los puntosrequeridos (2 en el tabique nasal, 6 en lapiel), ha sido pequeño. En el Sanatorio

500


Eversley Childs, por ejemplo, el porcentajede pacientes de la primera serie que seconvirtieron en negativos al final de las 48semanas fue: en tres grupos tratados consulfonas, 7,8; en tres grupos tratados conDHSM, 9,7; y en un grupo al que sólo sele dió placebo, 7,7. En la segunda serie, elporcentaje fue: en el grupo que recibiódiasona, 9,4; en el que recibió diasona eINH, 7,1; en el que recibió DHSM e INH,7,3. En la tercera serie, el porcentaje fue:en el grupo tratado sólo con DDS, 12,2;y en el que recibió nicotinamida y DDS,12,3. Así, pues, fue relativamente pequeñoel porcentaje de los pacientes lepromatososque se convirtieron en negativos con cual-quiera de las terapias. Al interpretar losresultados, hay que tener presente el hechode que 7,7 % de los pacientes de la primeraserie, que recibieron sólo placebo, tambiénse convirtieron en negativos.

Sin embargo, hubo mejoría bacterio-lógica-sin llegar a convertirse en negativi-dad-, en todos los grupos del SanatorioEversley Childs que participaron en cadauna de las tres series de estudios. En el,cuadro se resumen estos resultados, teniendo·en cuenta que es difícil encontrar estos datosen la literatura sobre la materia.

Las cifras que figuran en el cuadro sonalentadoras porque en cada serie y en cadagrupo tratado se presentó al cabo de 48semanas una reducción substancial del re--cuento bacteriológico. En el grupo F dela primera serie, cuyos componentes recibie-ron un placebo, hubo cierta mejoría en lospuntos cutáneos, pero no tanta como enlos grupos que recibieron sulfonas o dihidros-treptomicina. Los puntos del tabiquenasal de los componentes del grupo F nomostraron ninguna mejoría, y en realidad seobservó un ligero empeoramiento. Un hechointeresante e inesperado fue que los puntos,del tabique nasal, en los grupos tratados,no mostraron una mejoría substancial,:superior a la que se observó en los puntoscutáneos; en la tercera serie, los puntoscutáneos mostraron una mayor reducción.

La mejoría bacteriológica que aparece enel cuadro resulta muy alentadora. Si se

CUADRo No. 1.-Porcentaje de reducción delrecuento bacteriológico anterior en grupos de pa-cientes de lepra leproniatosa tratados durante 48semanas en el Sanatorio Eversley Childs, Cebú,Filipinas.B

Grupo

Primera SerieA, B yC .........C, D, y E ....F ................

Segunda SerieA................

B................C ...............

Tercera SerieA ...............B................

Terapias:Primera Serie: A

Númerode

pacientes

154154

52

647068

9089

Porcentaje de reduccióna las 48 semanas

Dos puntos Seis putodel tabique cSis puntos

nasal

43,335,1

9,0 b

41,847,228,5

47,543,3

35,629,914,6

44,145,342,2

64,968,6

= Diasona (o Diamidina);B = sulfona 4-4'diaminodifenil (DDS); C =sulfato de dihidrostreptomicina; D = drogasA y C; E = droga C y sodio p-aminosalicilato(PAS); F = control "Ceslu" o PAS.

Segunda Serie:A = DiasonaB = Diasona e INHC = INH y DHSM

Tercera Serie:A = DDSB = DDS y nicotinamida.

B Los estudios clínicos de evaluación fueronefectuados por el Wood Memorial y el Departa-mento de Salud Pública de las Filipinas.

b Incremento.

puede obtener un resultado similar conpacientes que reciban atención médicadomiciliaria o ambulatoria, es evidente quese podrá alcanzar el objetivo antes citado,es decir la reducción del período medio detransmisibilidad.

CONCLUSIONES

En la actualidad, el procedimiento másprometedor para prevenir la lepra, consisteen reducir el período de tr.ansmisibilidadmediante la quimioterapia.

En muchos países donde la enfermedad esendémica, el único método práctico de tratar

Diciembre 1958] 501


una proporción suficiente de pacientesinfecciosos, consiste en el empleo de clínicas*externas. Mantener la asistencia necesariadurante un período forzosamente largo,es tarea muy difícil, a causa de las inevi-tables reacciones y racaídas. La clave deléxito es la educación de los pacientes, desus familias y de la población en general.

No se han de abandonar los otros mediosde prevenir o disminuir la exposición a ella.Si se cuenta con leproserías, han de utili-zarse para un "aislamiento selectivo" delos pacientes más infecciosos, en especial deaquellos cuyos hijos están expuestos en elhogar. Cuando se haga esto, hay que pro-porcionar apoyo económico apropiado a losfamiliares de las personas hospitalizadas quetuvieran a su cargo el sostenimiento de lafamilia. Además, si se cuenta con preven-torios para la atención a los niños expuestosa la lepra, hay que mantenerlos hasta quelos avances de la atención médica externa yla educación del público los hagan innecesa-rios.

Hay que tener en cuenta que, mientrasno se descubra una droga bactericida, o nose establezca definitivamente un medio deinmunización, habrá que recurrir a medidasque, tanto individual como colectivamente,distan mucho de constituir un medio pre-ventivo perfecto. Esta circunstancia no debedesalentar; al contrario, actualmente se hallegado al equilibrio biológico más o menosestable entre el hombre y el bacilo de lalepra, y cualquier medida parcialmenteeficaz, si se aplica como es debido, ha dedar por resultado un descenso de la inci-dencia de la enfermedad.

Conviene intensificar las investigacionescientíficas en este campo. El cultivo deM. leprae y la transmisión de la lepra aalgún animal facilitarían enormemente labúsqueda de una droga bactericida. Eldescubrimiento de esta droga, a su vez,aceleraría, naturalmente, la tasa de descensode la enfermedad y nos acercaría al día enque se pueda erradicar la lepra.

REFERENCIAS

(1) Hirsch, August: Handbook of Geographicaland Historical Pathology. Traducido de lasegunda edición alemana por CharlesCreighton, M.D., Vol. II, P. 44. London,The New Sydenham Society, 1885.

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502


THE VALUE OF ISOLATION IN THE CONTROL OF LEPROSY (Conclusions)

The most promising means of prevention ofleprosy at the present time is the shortening ofthe period of infectiousness by means of chemo-therapy.

In most countries in which the disease is en-demic, the only practical method of treating asufficient proportion of infectious patients is bymeans of outpatient clinics. To maintain regularattendance over a necessarily prolonged periodis a task of great difficulty, in the face of in-evitable reactions and relapses. Education of thepatients, their families and the general popula-tion is the key to success.

Other means of preventing or lowering expo-sure to leprosy should not be abandoned. Ifleprosaria are available they should be used for"selective isolation" of more infectious patients,especially those to whom children are exposedin the home. When this is done, adequate finan-cial support should be provided for dependentsof wage earners who have been hospitalized. Also,if preventoria are available for the care of chil-

dren who have been exposed to leprosy, theseshould be maintained until the progress of out-patient care, and of education of the public,make them no longer necessary.

It should be borne in mind that until a bac-tericidal drug is discovered, or a means of im-munization definitely established, dependencemust be placed upon measures which are, in-dividually and collectively, less than a perfectmeans of prevention. This is not a discouragingpoint of view. On the contrary, the biologicalbalance between man and the leprosy bacillusis at present more or less equal and any partiallysuccessful measure, if well directed, should re-sult in the decline of the disease.

A plea is made for intensification of research.Cultivation of M. leprae, or transmission ofleprosy to an animal would facilitate tremen-dously the search for a bactericidal drug. Dis-covery of such a drug, in turn, would obviouslyaccelerate the rate of decline and bring muchcloser the day of the erradication of leprosy.

O VALOR DO ISOLAMENTO NA PROFILAXIA DA LEPRA (Conclusoes)

A forma mais promissóra de prevengao dalepra na atualidade é a abreviaçáo do período deinfecciosidade por meio da quimioterapia.

Na maior parte dos países em que a doença éendémica, a única forma prática de tratamentode uma porporçao suficiente de doentes infec-ciosos, é por meio de dispensários. A manutenaáode uma frequencia regular no curso de um períodonecessáriamente longo, constitui uma tarefamuito difícil, em vista da inevitáveis reaçoes erecaídas. A chave para o bom éxito neste sen-tido, seria a educaçáo dos doentes, de suasfamílias e da populaçao em geral.

Nao se deveria abandonar outros meios deevitar o de reduzir a exposijao as contagio. Sehouver leprosário, deveria ser usado para "isola-mento selecionado" dos doentes mais infecciosos,especialmente aqueles em cujos domicílios ascrianças estao expostas. Quanto isto tiver sidofeito, deveria ser provida ajuda financeira ade-quada aos chefes de família hospitalizados. Dainesma forma, se houver preventórios para ocuidado das crianQas que tenham sido expostasá lepra, ésses establecimentos deveríam ser man-

tidos até que o progresso do tratamentodos doentes de fora, e a educacao do público, ostornem desnecessários.

Cumpre ter presente que, até que se descubrauma droga bactericida, ou que se estabeleça ummeio de imunizaaáo definitivo, deve-se ficarna dependencia de medidas que sao, tanto in-dividual como coletivamente, um meio menosque perfeito de prevençao. Nao é éste um pontode vista desanimador. Ao contrário, o equilibriobiológico entre o homem e o bacilo da lepra naatualidade é mais ou menos igual, e qualquermedida, parcialmente, bem sucedida, se bemdirigida, deveria resultar na diminuigao dadoença.

Faz-se um apélo para a intensificaaáo dgspesquisas. A cultura do M. leprae ou a trans-missao da doença a um animal sensível, facilita-ria extra ordinariamente a busca de uma drogabactericida. A descoberta de tal droga, por outrolado, contribuiria naturalmente a acelerar a pro-porfao de redugao da doença e viria apressar aerradicaçao da lepra.

Diciembre 19581 503

PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN MASA DE LA LEPRA

DR. ETIENNE MONTESTRUC

Director del Instituto Pasteur de la Martinica

La aplicación de las sulfonas al trata-miento actual de la lepra ha modificado to-talmente el problema hanseniano.

Ante los resultados terapéuticos ob-tenidos-que son muy espectaculares, sobretodo en comparación con el saldo decepcio-nante de la era del chaulmogra-la luchacontra la lepra ha tomado un cariz total-mente nuevo en todo el mundo, no sólo enlo que respecta a la terapéutica propiamentedicha, sino también en cuanto a la profilaxisy al aspecto social.

El primer resultado de este esfuerzo, quese lleva a cabo en casi todos los países deendemicidad leprosa, ha sido que recurranal médico numerosos enfermos que anterior-mente habrían permanecido ocultos. Así,pues, en lugares en que antes sólo se conocíay atendía a algunos millares de pacientes-como, por ejemplo, en Africa Occidental yen Africa Ecuatorial Francesas, el CongoBelga y ciertos estados de Asia-, ahora soncentenares de miles los enfermos de lepraque vienen en busca de atención médica,convencidos de su eficacia.

Es fácil comprender que, en muchoslugares, las instalaciones existentes dehospitalización y de tratamiento han resul-tado insuficientes y que ha sido necesarioproyectar el desarrollo de una campañacolectiva.

Por consiguiente, la cuestión del tra-tamiento ambulatorio en masa ha adquiridomucha importancia para ciertos paísesen la lucha contra la lepra.

Según nuestras referencias, la primera vezque se abordó el problema del tratamientoambulatorio en masa en un foro internacionalde leprología, fue en el Congreso Inter-nacional para la Defensa y Rehabilitacióndel Enfermo de Lepra, organizado por laOrden Militar y Soberana de los Caballeros

de Malta, que se celebró en Roma en abrilde 1956.

A juicio de muchos leprólogos, el trata-miento ambulatorio en masa en ciertasregiones contaminadas, y de manera especialen la India y en Africa, es infinitamentepreferible al tratamiento administrado eninstituciones.

Aparte de que ni haciendo gastos enormessería posible en ciertos paises organizarbastantes centros donde tratar o simple-mente concentrar a la mayoría de sus en-fermos, es indispensable ir en busca delpaciente y no limitarse a esperar que ésteacuda al médico por propia iniciativa. Enresumen, lo que muchos pretenden es quese dé preferencia a la medicina ambulatoriay que, por primera vez en la lucha contrauna gran endemia que afecta a un considera-ble número de individuos y se extiende porvastos territorios, se haga lo que Jamotinició hace 35 años en el Camerún paracombatir la enfermedad del sueño.

Es evidente que, en estos casos, se sacri-fica la medicina individual a la medicinacolectiva. Sin embargo, los resultados ob-tenidos por un método similar, tanto en laszonas de endemicidad tripanosómica, comoen zonas de endemicidad leprosa donde seha venido aplicando este método, son losuficientemente elocuentes para que lacuestión merezca amplio estudio.

En Roma, Franz Hemericks fue el pri-mero en plantear el problema al referirse alos ensayos de tratamiento en masa en laIndia. A. Dubois confirmó luego que eltratamiento ambulatorio en el Congo Belgadaba excelentes resultados. M. P. MerklenRiou y Aretas aportaron una brillantedemostración de los tratamientos en masaen Africa Occidental y en Africa EcuatorialFrancesas, así como de sus aspectos eco-

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nómicos. En lugares donde, hace algunosaños, las instituciones administraban trata-miento a algunos miles de pacientes de lepra,actualmente el servicio móvil de la lepraatiende a más de 100.000 enfermos a uncosto infinitamente menor que el que repre-sentaría la construcción, mantenimiento yfuncionamiento de centros de tratamiento.Por último, Salazar Leite, de Lisboa, antici-pándose a las conclusiones del Congreso,pidió que los participantes se pronunciaranen favor del tratamiento en masa en ciertospaíses como los del Africa Negra y la India,en lugar del tratamiento facilitado en insti-tuciones.

Esta cuestión fue muy discutida. Inter-vinieron en el debate M. Kandader, Directorde la Cruz Roja del Congo Belga, de SouzaAraujo, F. Contreras, Agrícola, Gay Prieto,Merklen, Aretas y el autor de este trabajo.

Sin embargo, es evidente que esa dis-crepancia de opiniones se debió a que losque intervinieron en el debate se referían acircunstancias distintas. En efecto, aunqueen la India o en Africa sea materialmenteimposible llevar a cabo las actividadesantileprosas en asilos, sanatorios, prevento-rios, guarderías infantiles o grupos escolaresespeciales para los enfermos de lepra y loscontactos, no hay que precipitarse en afirmarque estas instituciones sean inútiles enlugares en que pueden construirse y dondeel escaso número de enfermos hace que esteservicio antileproso sea más fácil y menosoneroso que el tratamiento ambulatorio enmasa.

Por consiguiente, este tratamiento ambu-latorio en masa no debe ni puede aplicarsemás que en países de fuerte endemicidadleprosa y de vastas zonas con decenas ocentenares de miles de pacientes. En losdemás casos, por razones evidentes ynumerosas, que no procede examinar en elpresente trabajo, si bien debieran ser admiti-das por todos, la mejor táctica es el trata-miento en instituciones cuyo funcionamientodependa más bien del sanatorio que del

hospital,* antes de que el dispensario, centrode la lucha antileprosa en estos países, sehaga cargo del enfermo dado de alta con-dicional. Ahora bien, en ciertas circunstan-cias se impone el tratamiento en masa, quetiene por objeto abarcar la inmensa mayoríade los enfermos de lepra existentes. Es, pues,indispensable establecer un programa deesta clase, a fin de que los enfermos obtenganel mayor provecho posible. Para ello serequiere:

1) Que el método seguido y el medicamentoempleado produzcan el mayor efecto terapéuticoposible.

2) Que este tratamiento resulte lo menosoneroso posible, puesto que, en principio, hade aplicarse en países de escasos recursos econó-micos.

3) Que este tratamiento ambulatorio puedaefectuarse en buenas condiciones, es decir, quese determine debidamente la periodicidad de laadministración del medicamento de acuerdo conlas circunstancias de cada región y, sobre todo,que dicha periodicidad se observe rigurosamente.

Por consiguiente, en el presente estudio,cuyo objeto es establecer un programa detratamiento en masa, examinaremos rápida-mente los diversos medicamentos de quedispone el leprólogo en la actualidad,calcularemos los gastos que ocasionan estascampañas colectivas y, por último, tratare-mos de establecer la periodicidad y la formade administración terapéutica que permitanobtener resultados sensiblemente equiva-lentes a los que se consiguen en las condi-ciones más favorables.

* Unicamente queremos insistir en que no sólodeben ser hospitalizados los lepromatosos y losenfermos bacilíferos de lepra tuberculoide e in-determinada, sino también, aunque por brevetiempo, todos los enfermos abacilares de estos dosúltimos tipos de lepra, pues en realidad no sabemossi son o no peligrosos. En estos últimos años sehan multiplicado los casos de contagio por con-tacto de lepra llamada cerrada, y esto, junto conciertas comprobaciones inmunológicas, reco-mienda que se proceda con prudencia antes dedeclarar que determinado enfermo no constituyeun peligro para los que le rodean.

Diciembre 19581 505


EL ARSENAL TERAPEUTICO ANTILEPROSO

1. Las sulfonas

La diaminodifenilsulfona (DDS) o sul-fona madre (SM)-Disulone en Francia yDapsone en los Estados Unidos-es la subs-tancia más utilizada en la terapéuticaantileprosa. Son bien conocidos su metabo-lismo en el organismo, su modo de acciónbacteriostática, posología, toxicidad y losaccidentes que puede provocar. Asimismo,se conocen las incidencias de las curacionessulfónicas mediante el empleo de DDS y desus derivados en las reacciones leprosas.En el Congreso de La Habana, el Comité deTerapéutica definió en los siguientes tér-minos las condiciones que debe reunir unproducto antileproso:

1) Que tenga una acción antibacteriana enlas infecciones por micobacterias.

2) Que pueda ser utilizado en dosis eficacessin dar lugar a efectos tóxicos, ni a alteracionesfisiológicas irreversibles.

3) Que sea fácilmente tolerado por el orga-nismo.

4) Que dé pruebas clínicas y bacteriológicas desu eficacia en menos de un año.

No hay duda que ha habido, aunque raravez, fracasos terapéuticos y casos de into-lerancia de las sulfonas. De ahí la necesidadde tener en cuenta otros tratamientospdsibles, ya sea mediante el empleo dederivados de la sulfona madre u otrosproductos químicos, y en ciertos casos,antibióticos, vitaminas, etc.

Derivados de sulfonas.-Se trata dederivados de sulfonas que ya han sido utili-zados al principio en el tratamiento de lalepra.

Estos derivados disubstituidos o mono-substituidos no pueden realmente conside-rarse como substitutos de la sulfona madre,puesto que actúan liberándola en el or-ganismo.

No es necesario insistir sobre estos pro-ductos ya que son harto conocidos. Losdisubstituidos son: la promina, que fue laprimera substancia utilizada por Faget en

Carville, la diasona, el promizol, la sulfetronainglesa (cimedona francesa); y los mono-substituidos: el 1500 F ó exosulfonil y el1087 M.M.

Por último, acaban de descubrirse lasnuevas sulfonas alquílicas: la di(iso-propila-minofenil)-sulfona ó 3460 CT y la mono(iso-propilaminofenil)-sulfona ó 3461 CT, queestán a punto de salir de la fase de experi-mentación.

Estos dos derivados de sulfonas han sidopreparados por la Sra. de Lestrange en ellaboratorio de química terapéutica delInstituto Pasteur, de París, que dirige laSra. J. Trefouel.

Estas sulfonas alquílicas se eliminan conmás lentitud que la sulfona madre, hecho queinteresa señalar en lo que respecta al trata-miento en masa, y al que nos referimos másadelante.

2. Las tiosemicarbazonas

En 1946, Domack señaló la acción queproducen contra el Mycobacterium tubercu-losis ciertas tiosemicarbazonas, el TB 1, elTibione (de Inglaterra) y el Canteben (deAlemania). A nuestro juicio, constituyenexcelentes productos antileprosos que pue-den utilizarse en substitución de las sulfonaso bien simultáneamente con ellas.

3. La isoniacida

Después de los resultados obtenidos con laisoniacida (hidracida del ácido nicotínico)en el tratamiento de la tuberculosis, sepuso a prueba su eficacia contra la lepra.Los resultados obtenidos distan mucho deser tan favorables como los logrados con lassulfonas.

4. El dcido paraminosalicilico (PAS)

La acción bacteriostática del ácido para-minosalicílico contra las micobacterias esbien conocida desde 1940. Este producto,poco tóxico, pero mal tolerado, no ha dadomás que resultados mediocres al ser aplicadopor distintos autores.

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5. Las vitaminas

En la terapéutica antileprosa se hanutilizado todas las vitaminas, incluso endosis masivas. Ahora bien, en la mayoría delos casos no se ha pretendido obtenerresultados específicos, sino aliviar ciertasmanifestaciones leprosas (neuritis, compli-caciones oculares, artralgias, brotes dereacción, etc.)

6. Los antibióticos

Parece que el Mycobacterium leprae seencuentra fuera del campo de acción de losantibióticos hasta ahora conocidos.

La estreptomicina no ha respondido a lasesperanzas puestas en ella. La provamicina,extraída de Streptomyces ambofaciens, que,in vitro, no tiene ningún efecto o, a lo sumo,muy ligero, sobre las micobacterias áci-dorresistentes, parece que produce ciertaacción cuando se administra en combinacióncon las sulfonas.

La cicloserina, extraída de cultivos deStreptomyces orchidateus y todavía en lafase experimental, ha dado resultadosdistintos, según los autores.

7. Otros medicamentos químicos

Entre los numerosos medicamentos quí-micos experimentados en distintas partesdel mundo, citaremos las tiocarbanilidas(dianilida) y el 4,4, diamidodifenilsulfóxido(DDSO), empleados en tratamientos enmasa en el Vietnam Meridional.

8. El chaulmogra

En la actualidad, apenas se emplean loschaulmógricos en el tratamiento de lalepra, y si hemos seguido utilizando elchaulmograto de etilo, como veremos másadelante, es porque se considera que esteproducto constituye la mejor solución deacción retardada de la sulfona madre ad-ministrada en inyección intramuscular.

COSTO DE LOS MEDICAMENTOS

Como hemos indicado ya, el tratamientoen masa se aplica, en general, a enfermos de

países de escasos recursos económicos y,por consiguiente, al elegir un medicamento,hay que tener en cuenta su precio. En esteaspecto, es preciso combinar, en lo posible,una actividad terapéutica suficiente con elesfuerzo económico que se pueda realizar.

Desde este punto de vista, es indudableque la preparación de productos químicosmás o menos complejos derivados de lasulfona madre o de otros cuerpos mássimples, resultará más cara que la de loscuerpos de que proceden. Y si nos atenemosa la posología de la DDS por vía oral, talcomo se determinó en el Congreso de Ma-drid, en 1953, es decir, entre 300 y 1.200 mg.por semana, el tratamiento representa ungasto anual de uno a dos dólares (E.U.A.)por enfermo. Es muy difícil aplicar trata-mientos a un costo menor. Pero cabe pre-guntar si esta terapéutica es posible en lascampañas en masa.

LA CURA DIARIA ES IMPOSIBLE EN EL

TRATAMIENTO EN MASA

En efecto, si bien el leprólogo dispone deuna serie de productos, para que resultenrealmente eficaces, es preciso que se ad-ministren en dosis diarias, o por lo menosvarias veces por semana. Este tratamientose puede aplicar en los servicios hospita-larios, pero es prácticamente imposibleadministrarlo fuera de ellos.

Ahora bien, la lepra es una enfermedadtanto rural como urbana, y con frecuencia,y aún en la mayoría de los casos-sobre tododonde el tratamiento en masa es el únicoposible-, los pacientes viven en lugares alos que no se puede llegar en automóvil y seencuentran diseminados a lo largo de cami-nos más o menos transitables. Por consi-guiente, no es posible que un equipo sani-tario administre diariamente, ni siquieravarias veces por semana, el tratamiento alos enfermos. Por otra parte, la experienciaha demostrado que, en los casos tratadospor vía oral, no se puede confiar a los pa-cientes, ni aún valiéndose de un intermediariocapacitado, una provisión periódica demedicamentos.

Diciembre 19581 507


En consecuencia, se llegó a la convicciónde que la cura diaria era imposible en lostratamientos en masa. Y así se redujo elritmo semanal de los tratamientos per osde sulfona madre a tres o dos dosis, e inclusoa una sola. En estas condiciones, se observó,en primer lugar, que los resultados erantanto menos satisfactorios cuanto másespaciada era la medicación, y, además, queuna dosis única de 600 mg. de sulfona madrepara los adultos era mal tolerada en lamayoría de los casos. Había que recurrir,por lo tanto, a métodos más sencillos o bienencontrar un producto derivado de lasulfona madre mucho menos tóxico y quepermitiera obtener resultados terapéuticos,en una dosis única por vía oral, lo másaproximados posible a los obtenidos me-diante la ingestión diaria de sulfona madre.

Pero sea cual fuere el método utilizado,hay que comprobar, por un lado, si lassulfonemias obtenidas por este método soncomparables a las que resultan de la dosisdiaria de sulfona madre dentro de los límitesterapéuticos admitidos, y si, además, losresultados del tratamiento son igualmentecomparables.

Es preciso, ante todo, determinar cuál esel grado mínimo de concentración sanguíneade la sulfona que es necesario para que éstaresulte activa. Al principio se calculó que elmínimo de sulfonemia debía ser de un mg.por litro, valor rebasado considerablementemediante dosis semanales de 1.200 mg. desulfona madre en ingestiones diarias de 200mg. Más tarde se observó que los mismosresultados terapéuticos se obtenían con dosismucho menores y que las dosis semanalesde 600 mg. administradas en ingestionesdiarias de 100 mg. producían un grado desulfonemia suficiente (Congreso de Madrid),así como resultados terapéuticos muysatisfactorios.

Las conclusiones de la Comisión de Tera-péutica en el Congreso de Madrid fueronmuy claras:

1. La experimentación con las sulfonas du-rante doce años ha demostrado que son másefectivas que cualquier otra medicación ante-riormente empleada. Hoy en día, deben ser

consideradas como el tratamiento básico de lalepra en todas sus formas.

2. Desde 1941, se han preparado y ensayado,en el tratamiento de la lepra, variedades mono-substituidas y disubstituidas de sulfonas, perono hay indicio claro de cuál de estos compuestoses el más eficaz. La sulfona madre o diamino-difenilsulfona (DDS), considerada demasiadotóxica en un principio, se ha venido usando am-pliamente desde 1948 en una dosis menor, y estolerada y tan efectiva como los compuestossubstituidos. La pequeñez de la dosis de DDShace menos costoso su empleo. La tolerancia esvariable. La dosis para los adultos no debe sermenor de 300 mg. ni mayor de 1.200 mg porsemana. La droga puede ser administrada diaria-mente, en días alternos, dos veces por semana osemanalmente. Se puede administrar por víaoral o en inyección intramuscular. La introduc-ción de sulfonas en el organismo debe hacerse enforma gradual.

Así pues, las conclusiones de la Comisiónde Terapéutica del Congreso de Madrid,expresan concretamente que la sulfonamadre es el medicamento más activo, eficaz ybarato contra la lepra.

Ahora bien, se plantea la cuestión de sila sulfona madre puede ser utilizada en lostratamientos en masa y en las condicionesantes indicadas.

Antes de emprender este estudio, hay quesaber cuál es el grado de sulfonemia obtenidocon dosis medias diarias de sulfona madre.

Nuestras investigaciones a este respectose han hecho con enfermos que antes nohabían sido sometidos a tratamiento alguno,y que fueron observados durante todo elperíodo de cura de 8 semanas; las dosifica-ciones tuvieron lugar cada 24 horas a partirde la segunda semana.

ADMINISTRACION POR VIA ORAL

He aquí los resultados que obtuvimos,tomando como "sulfonemia prueba" laregistrada mediante curas normales diariasde sulfona madre administrada por vía oral:

1. 1.200 mg. de DDS a la semana ad-ministrados en dosis diarias de 200 mg.

Sulfonemia máxima:Sulfonemia media:Sulfonemia mínima:

2,05 mg./l.1,95 mg./l.1,35 mg./l.

508


2. 600 mg. de DDS a la semana adminis-trados en dosis diarias de 100 mg.

Sulfonemia máxima: 1,35 mg./l.Sulfonemia media: 0,85 mg./l.Sulfonemia mínima: 0,5 mg./l.

Será preciso, pues, que las sulfonemias delos tratamientos en masa se aproximen lomás posible a la última de estas "sulfone-mias prueba".

La administración semanal de una dosisúnica de 600 mg. para los niños y de 800mg. para los adultos no ha podido serobservada, por distintos autores, más alláde algunas semanas, a causa de la intole-rancia producida por el medicamento.

Por consiguiente, es difícil, si no imposible,pensar en utilizar la sulfona madre sola eningestiones semanales. Sin embargo, elestudio de dos nuevas sulfonas alquílicas,a saber, la di-isopropilaminofenil-sulfona(3460 CT) y la mono-isopropilaminofenil-sulfona (3461 CT), obliga a examinar denuevo la cuestión.

En primer lugar, estas sulfonas son muypoco tóxicas, de suerte que hemos podidoadministrar 500 mg. diarios de 3460 CTdurante varias semanas, sin que se pre-sentara dificultad alguna.

Además, estas sulfonas, en dosis diariasde 200 a 300 mg., permiten lograr resultadosterapéuticos comparables a los obtenidoscon la sulfona madre.

Por último, estos medicamentos presentanuna particularidad muy importante enrelación con lo que nos interesa en los tra-tamientos en masa: producen in vivo unaacción de larga duración, como lo demues-tran las sulfonemias registradas; parecebastante posible que esta acción de largaduración sea consecuencia directa de lanaturaleza química de estas sulfonas: adiferencia de las sulfonas acílicas que sehidrolizan fácilmente in vitro, y regeneran lasulfona madre, las sulfonas alquílicas resis-ten in vitro enérgicos tratamientos químicos,pero en cambio se transforman in vivo, comolo demuestran los cromatogramas hechoscon la orina. Se comprende, pues, que las

sulfonas alquílicas puedan actuar liberandolentamente la sulfona madre activa, es decir,como sulfona de acción retardada. De todasmaneras, es posible que las sulfonas alquíli-cas actúen por sí mismas in vivo y queintervengan otros mecanismos más comple-jos*.

Por esta razón hemos experimentado 'estassulfonas alquilicas con ingestiones semanales.

En primer lugar, ensayamos la sulfonadi-isopropilada sola, y después, siguiendo elejemplo de Floch, en combinación con lasulfona.

3. Sulfona di-isopropilada (2.000 mg. enuna sola ingestión semanal).


Como se observará, la sulfonemia obtenidaes notablemente inferior a la que se obtienecon 600 mg. de sulfona madre a la semana eningestiones diarias de 100 mg.

También experimentamos, como Floch,la sulfona madre en combinación con lasulfona alquílica, considerando que la pri-mera es más tóxica y se elimina desde elprimer momento, mientras que la segundaes menos tóxica y se elimina más lentamente.

4. Mezcla de sulfona madre y sulfonadi-isopropilada (250 mg. de sulfona madre y600 mg. de sulfona di-isopropilada en unaingestión única a la semana).


Se observará, pues, que estas sulfonemiasson notablemente comparables a las quese obtienen con 600 mg. de DDS a la semanaen ingestiones diarias de 100 mg. y que la ci-tada administración semanal de una mezclade sulfona madre y de sulfona di-isopropi-lada es posible en el tratamiento de la lepra.

Los resultados terapéuticos obtenidos,tanto por Floch como por nosotros, son muysatisfactorios y son comparables a losconseguidos con las dosis diarias de sulfonamadre.

* Madame de Lestrange: Bull. Soc. Path. Exot.,49 (No. 6): 1127-1138, 1956.

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ADMINISTRACION DE LA SULFONA MADRE

POR VIA INTRAMUSCULAR

Desde 1950, algunos autores han venidoestudiando la posibilidad de administrar lasulfona madre en suspensión acuosa o acei-tosa, por considerar que la inyección espreferible a la ingestión.

Para ello se han propuesto varios vehícu-los, entre los cuales nosotros hemos experi-mentado, desde hace algunos años, los aceitesvegetales y el chaulmograto de etilo. Esteúltimo producto es el que parece propor-cionar la mej or acción retardada. La regulari-dad de eliminación de la sulfona madre esmás uniforme y las sulfonemias diarias,durante dos meses, en pacientes que antes nohabían sido sometidos a tratamiento alguno,han dado los resultados siguientes:

1. Sulfona madre en suspensión en chaul-mograto de etilo (1,25 g. en 5 cm.3 devehículo, todas las semanas):


2,5 mg./l.2,1 mg./l.1,8 mg./l.

2. Sulfona madre en suspensión en chaul-mograto de etilo (1,25 g. en 5 cm.3 devehículo, cada dos semanas):


1,7 mg./l.1,3 mg./l.0,7 mg./l.

Hemos experimentado también, comosuspensión de la sulfona madre, el aguagelatinosa en granulación espesa. Estacomposición proporciona, seguramente, laacción retardada mayor, y, en dosis de 1,5g. cada tres semanas, produce concentra-ciones sanguíneas ampliamente suficientes(máxima, 2,7; mínima, 0,5; media, 1,3).Pero la inyección es muy molesta, lo cualnos ha obligado a abandonar este método.

En el cuadro se resumen las concentra-ciones sanguíneas de la sulfona madreobtenidas por las diversas formas de ad-ministración antes mencionadas.

CUADRO RECAPITULADOR

Sulfonemiaen mg./l.

Máxima ...Media ....Mínima...

Vía oral

250 mg. de2 g. de sulfona

100 mg. sulfona madreUsarlos~ ~~~~ uC

ii

sulfonamadre

1,350,850,5

propiladaa la

semana

0,80,60,3

t -uu mg.de sulfona

di-iso-propilada

a la semana

1,60,860,3

Víaintramuscular

1,25 g. desulfona madre

A la Cadase- 15

mana días

2,5 1,72,1 1,31,8 0,7

INCIDENCIA DE LAS REACCIONES LEPROSAS

EN LOS TRATAMIENTOS

EN MASA

Las reacciones leprosas, tanto las clásicas,como la paniculidad nodular (erythema nodu-lum leprosum), la pseudoexacerbación tuber-culoide, la lepra tuberculoide reaccional, lareactivación tuberculoide de los casos di-morfos reaccionales o de la reacción neural,eran bien conocidas, cuando no bien cata-logadas, antes de la introducción de lassulfonas en la terapia antileprosa.

Sin embargo, hay que reconocer, y creemosque esta es la opinión general respecto aeste punto, que estas reacciones son muchomás frecuentes desde la época de las sul-fonas. Es cierto que el tratamiento desulfonas no es el único factor al que hayque atribuir la aparición de estas reacciones,pues la vacunación antivariólica, el yodurode potasio, el embarazo y el parto lasfavorecen igualmente.

Asimismo hemos podido observar, lomismo que otros muchos autores, la apari-ción de eritema nodular de la lepra enpacientes tratados con tiosemicarbazonas ytambién, antaño, en pacientes tratados conchaulmogra.

Estas reacciones leprosas que afectan a lospacientes lepromatosos en una proporcióndel 13 al 50%, según los autores, son congran frecuencia temibles por la degrada-ción del estado general y la caquexia pro-gresiva que producen y, en nuestra opinión,deben evitarse en la medida de lo posible y,

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si se presentan, deben ser eliminadas. Nues-tra opinión se aparta mucho de la de aquellosque quieren provocar estas reacciones conun fin terapéutico, por la sencilla razón deque no podemos controlar su evolución nisu gravedad.

Para los tratamientos en masa es funda-mental adoptar esta posición. En efecto, enestos tratamientos, la asiduidad de los pa-cientes debe ser una de las preocupacionesprimordiales de los que tienen la responsa-bilidad de los mismos. La instalación deredes de tratamiento eficaz y económicosería absolutamente inútil si la mitad delos pacientes, y a veces más, se abstuvierande presentarse a las sesiones de tratamiento.Y precisamente esto es lo que ocurriría silas reacciones leprosas provocadas por eltratamiento impidiesen el desplazamientode las personas afectadas, y si las demás, alestablecer una relación entre las reaccionesy el tratamiento, dejaran de presentarsevoluntariamente.

Por consiguiente, es preciso elegir para eltratamiento en masa una terapéutica queproduzca el mínimo de reacciones, ademásde tener en cuenta las condiciones siguientes:

1) Selección de un medicamento que pro-duzca pocas reacciones.

2) Administración del medicamento por lavía más adecuada para este fin.

3) Elección del vehículo más apto.4) Utilización de la posología más eficaz

posible y que produzca el mínimo de reacciones.5) Asociación terapéutica específica.6) Profilaxis de las reacciones leprosas.

En opinión de muchos autores la sulfe-trona administrada por vía parentérica es laque produce menos reacciones. Sin embargo,se trata de un producto substituido queresulta costoso.

En nuestra opinión, que coincide con lade muchos leprólogos, la administración dela sulfona madre por vía intramuscular pro-duce menos reacciones leprosas que si seaplica por vía oral. Esta disminución esespecialmente notable si se utiliza como

excipiente un líquido oleoso o el chaulmo-grato de etilo.

La posología debe ser, aproximadamente,de 600 mg. de sulfona madre por semana,administrada por vía oral, alcanzada pordosis progresivas.

La asociación de la sulfona madre conlas tiosemicarbazonas tal vez permita unaactividad terapéutica específica mayor conuna toxicidad más reducida.

Por último, aparte, quizá, de la hormono-terapia con la cortisona o con ACTH, quees inaplicable en los tratamientos en masa,no se conoce ningún tratamiento profilácticorealmente eficaz contra las reacciones le-prosas.

Así, pues, hay que añadir la selección deun medicamento que produzca el mínimode reacciones leprosas a las condicionesimperativas que acabamos de exponer conrespecto al tratamiento en masa de lalepra, es decir, la necesidad de emplear untratamiento lo menos oneroso posible que sepueda aplicar periódicamente con resultadosterapéuticos satisfactorios.

Esto no altera por ningún concepto lasconclusiones formuladas en lo que respectaa la utilización de la sulfona madre para eltratamiento colectivo de la lepra.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La eficacia de los tratamientos modernoscon sulfonas en la lucha antileprosa, hadado tal amplitud a esta terapéutica, quelas autoridades sanitarias de ciertos paísesde gran extensión territorial y de fuerteendemicidad leprosa han tenido que consi-derar la organización del tratamiento enmasa de los enfermos de lepra.

Todas las terapéuticas de la lepra, talcomo se aplican desde el descubrimiento delas sulfonas y de otros medicamentos mo-dernos, requieren la administración diaria, opor lo menos bisemanal, de la droga odrogas, lo que es difícil en los tratamientosen masa.

Estos tratamientos deben regirse por dosimperativos categóricos:

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1) La periodicidad y la forma de adminis-tración del medicamento utilizado deben serde tal naturaleza que los resultados tera-péuticos sean tan eficaces como los obtenidosen los centros permanentes de curación.

2) El medicamento debe ser lo menoscostoso posible.

La sulfona madre (SM) o diaminodi-fenilsulfona (DDS) es el producto que mejorresponde a estos dos imperativos.

Por vía intramuscular, y en un vehículodenso, la sulfona madre, administrada endosis de 1,25 g. cada 15 días, produce unasulfonemia suficiente y buenos resultadosterapéuticos.

Por vía oral, es posible administrar, combi-nando la sulfona madre (250 mg.) con la

sulfona alquílica (600 mg.), una sola inges-tión a la semana, bajo el control directo deequipos sanitarios, sin dejar por ningúnconcepto este tratamiento a la sola inicia-tiva de los pacientes. Esta dosis únicasemanal de sulfona madre y de sulfonaalquílica produce buenos resultados tera-péuticos y una concentración sanguíneasuficiente de la sulfona madre.

Por consiguiente, estimamos que no re-sulta difícil para las autoridades sanitariasresponsables organizar tratamientos en masade la lepra, de acuerdo con las condicioneslocales, en todos aquellos lugares en queesta terapéutica es la única que puedeaplicarse.

PROGRAM FOR THE MASS TREATMENT OF LEPROSY (Summary and conclusions)

The advent of modern sulfone treatment inantileprosy therapeutics had given this therapysuch a broad scope, because of its effectiveness,that the health authorities of certain countriesthat have vast territories and very high leprosyendemicity have had to consider mass treatmentof patients suffering from leprosy.

All leprosy therapeutics, as they have beeninstituted since sulfones and other modern drugsbegan to be used, require daily, or at least,twice-weekly drug administrations that aredifficult to carry out in mass treatments.

In effect, these treatments should be governedby two essential factors:

1) The periodicity and the mode of admin-istering the drug used should be such that thetherapeutic results are as effective as thoseobtained in stationary treatment centers.

2) The work should be done at the leastpossible cost.

The parent sulfone (PS), or di-aminodiphenyl-

sulfone (DDS), is the product that best meetsthese two requirements.

By muscular injection, and in a dense vehicle,the parent sulfone administered at doses of1.25 g. every 15 days, provides sufficient sulfonelevels and good therapeutic results.

By mouth, it is possible through the com-bined parent sulfone (250 mg. and alkyl sulfone(600 mg.) to administer a single dose per week,under the direct control of health teams; treat-ment by mouth left to the sole initiative of thepatients should be categorically rejected. Thisweekly single dose of the parent sulfone andthe alkyl sulfone provides good therapeuticresults and a sufficient parent-sulfone bloodconcentration.

In our opinion, therefore, the responsiblehealth authorities, would find no difficulty inorganizing mass treatments in accordance withlocal conditions, wherever this is the only therapythat can be applied.

PROGRAMA DE TRATAMENTO EM MASSA DA LEPRA (Resumo e conclusoes)

A introduçao dos tratamentos modernos pelas haviam sido instituidas desde a utilizaçao dassulfonas na terapéutica de lepra deu a esta tal sulfonas e dos outros medicamentos modernos,amplitude, resultado da sua eficácia, que as necessitam administraoóes cotidianas ou, aoautoridades sanitárias de certos países de grande menos, bi-semanais, difícilmente realizáveis nosextensao territorial e de elevada incidencia de tratamentos em massa.lepra tiveram de considerar o tratamento em Com efeito, ésses tratamentos devem sermassa dos enfermos atingidos por essa doença. dominados por duas contingencias categóricas:

Tódos os tratamentos da lepra, tais quais 1) A periodicidade e o modo de administra-

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áao do medicamento utilizado devem ser taisque os resultados terapéuticos sejam tao eficazesquanto os obtidos nos centros de assisténciafixos.

2) Deve ser o menos oneroso possível.A sulfona-mae (S-M) ou diamino-difenil-

sulfona (DDS) é produto que melhor atendeáquelas duas contingencias.

Pela via muscular, e num veículo denso, aS-M administrada na dose de 1 g., 25 cada 15dias permite urna sulfonemia suficiente e oferecebons resultados terapéuticos.

Por via oral, é possível, através da associaáaode S-M (250 mg.) e de sulfona alquílica (600 mg.),

administrar-se uma única dose por semana,controlada diretamente pelas turmas sanitArias,devendo ser categóricamente rejeitado o trata-mento oral a cargo exclusivo da iniciativa dosenfermos. Essa dose semanal única de S-M e desulfona alquílica produz bons resultados tera-peuticos e uma concentraváo sanguínea de S-Msuficiente.

Parece-nos pois que está facilitada as auto-ridades sanitArias responsáveis a organizaçaode tratamentos em massa da lepra segundo ascondió5es locais onde quer que essa terapéuticaseja a única aplicável.

PROGRAMME DES TRAITEMENTS DE MASSE CONTRE LA LÉPRE (Resumé et conclusions)

L'entrée en thérapeutique antilépreuse destraitements modernes par les sulfones, a donné acette thérapeutique une telle ampleur résultantde son éfficacité, que les autorités sanitaires decertains pays a vastes étendues et a trés forteendémicité lépreuse ont du envisager le traite-ment de masse des malades atteints de lépre.

Toutes les thérapeutiques de la lepre, tellesqu'elles avaient été instituées dés l'utilisationdes su]fones et des autres médicaments modernes,nécéssitent des administrations quotidiennes ou,tout au moins, bi-hebdomadaires, difficilementréalisables dans les traitements de masse.

En effet, ces traitements doivent étre dominéspar deux impératifs catégoriques:

1) La périodicité et le mode d'administra-tion du médicament utilisé doivent étre telsque les résultats thérapeutiques soient aussiefficaces que ceux obtenus dans les centres decure fixes.

2) Il doit etre le moins onéreux possible.

La Sulfone-Mére (S-M) ou Diamino-Diphenyl-Sulfone (D.D.S.) est le produit répondant lemieux a ces deux impératifs.

Par la voie musculaire, et dans un véhiculedense, la S-M administrée a la dose de 1,25 g.tous les 15 jours, permet une sulfonémie suffisanteet de bons résultats thérapeutiques.

Par la voie buccale, il est possible, par l'asso-ciation de S-M (250 mg.) et de sulfone alcoylée(600 mg.) d'administrer une seule prise parsemaine, controlée directement par des équipessanitaires, le traitement oral, laissé a la seuleinitiative des malades devant etre catégorique-ment rejeté. Cette dose hebdomadaire unique deS-M de sulfone alcoylée donne de bons résultatsthérapeutiques et une concentration sanguinede S-M suffisante.

I1 nous apparait donc qu'il est aisé aux auto-rités sanitaires responsables, d'organiser destraitements de masse de la lépre, suivant lesconditions locales partout ou cette thérapeutiqueest la seule pouvant etre appliquée.

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LA PROFILAXIS DE LA LEPRA

DR. H. FLOCH

Director del Instituto Pasteur de la Guayana Francesa

Es indiscutible que, en los países en quela lepra es endémica, el problema de estaenfermedad se ha visto completamentetransformado por el tratamiento sulfónico y,sobre todo, por el tratamiento con la sulfonamadre (1).

Por fortuna, desde hace unos diez años,este problema, que siempre había sido desa-lentadoramente "estático", se ha convertidoen "dinámico".

La terapéutica con sulfonas

El motivo principal de esta transforma-ción es la positiva eficacia de la terapéuticasulfónica, independientemente de los de-fectos que tenga (2). Felizmente, el aceitede chaulmogra y sus derivados no son yamás que una terapéutica del pasado.

El interés primordial en la sulfona madre(3) proviene de que este producto, suma-mente barato, permite tratar a todos losenfermos de los países en que la lepra esendémica, países que, como es sabido, soneconómicamente pobres. Además, los méto-dos de administración de la DDS son fáciles(per os y por la vía intramuscular, de acciónretardada), lo cual favorece la aplicación deltratamiento a todos los enfermos, especial-mente a los niños afectados de formastuberculoides e indeterminadas, durante elnúmero de años que sea necesario. Todoesto es imposible con las costosas sulfonasdisubstituidas y en especial con las que seadministran por vía intravenosa, por loque no se podrían utilizar en una profilaxisgeneral activa.

También, la DDS es prácticamente inso-luble, se absorbe por completo cuando seadministra por vía oral, incluso con lasdosis masivas de acción retardada reco-mendables, y asimismo se puede administrarpor vía intramuscular al ritmo de una solainyección al mes (4). En los países pobres y

socialmente poco adelantados, como lo son,por ejemplo, algunos del Africa, esta te-rapéutica de acción retardada permite eltratamiento periódico de los enfermos porequipos sanitarios ambulantes especializa-dos. Esto constituye, de momento, la únicasolución posible en dichos países (5).

La aplicación del tratamiento sistemáticoa los contagiosos de los grandes centrosleprógenos (esterilización de los focos lepro-matosos) y a los enfermos llamados nocontagiosos (tuberculoides e indetermina-dos), en especial a los niños (profilaxis de laforma contagiosa) que hay en tales centros,constituye, en la actualidad, casi toda laprofilaxis general de la lepra.

El dispensario y su servicio hospitalarioanexo para el tratamiento

El dispensario es indiscutiblemente elelemento fundamental de nuestra organiza-ción antileprosa.

En general, no existe ninguna dificultadpara el tratamiento en el dispensario delos pacientes de lepra no contagiosos. Encambio, para los contagiosos, hemos dereconocer que en este servicio estamos muylejos de haber llegado a la perfección.

Sin embargo, al cabo de algunos añoshemos registrado un 50 % de blanqueo enlos contagiosos que tratamos en el Dispensa-rio B de Cayena, en su mayoría porque seniegan a someterse al aislamiento en Aca-rouany.

Son precisamente resultados análogos, re-gistrados en muchos lugares, los que hantransformado el problema de la terapéuticay la profilaxis de la lepra. Ahora, los enfer-mos vienen a vernos y ya hemos compro-bado, en la Guayana Francesa, que laimportancia de nuestro principal foco le-promatoso ha disminuido a la mitad.

Reconocemos que en el dispensario no se

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trata a todos nuestros enfermos contagiosostan regularmente como sería necesario ycomo teóricamente se podría hacer. Peroaquí estudiamos, ante todo, la cuestión dela profilaxis social de la lepra y sabemos quegracias al tratamiento libre en el dispensa-rio hemos logrado, por primera vez, re-sultados concluyentes en este aspecto.

Hemos de reconocer también, evidente-mente, que los contagiosos tratados en eldispensario no están, por regla general,realmente aislados en su domicilio, comodebiera ser, aunque procuramos que esteaislamiento sea lo más efectivo posible, sinhacernos, empero, demasiadas ilusiones sobrelos resultados prácticos que de este modopuedan lograrse.

El inconveniente más importante deltratamiento ambulatorio en el dispensarioconsiste en la dificultad de tratar, contodos los cuidados necesarios, los episodiosagudos de la lepra.

Este es el motivo primordial que haceindispensable que se anexe al dispensarioun servicio hospitalario moderno de tra-tamiento. Insistimos en que ha de ser detratamiento y no de aislamiento.

Desde hace años, nuestros esfuerzos tien-den a crear un servicio hospitalario de estaíndole en Cayena. Gracias a este servicio,podremos neutralizar, por fin, el foco lepro-matoso de la ciudad, constituido por losenfermos, excesivamente numerosos, que noaceptan ni aceptarán el aislamiento enAcarouany.

Aprovecharemos esta hospitalización parainspirar confianza a nuestros enfermos ypara lograr, lo más rápidamente posible,su blanqueo bacteriológico, lo cual es talvez más importante para la sociedad quepara los propios enfermos.

En ese pabellón hospitalizaremos a losnuevos lepromatosos en los comienzos de suevolución maligna. Actualmente, con dema-siada frecuencia, por temor a una hospitali-zación forzada, esos enfermos se ocultan yno vuelven a visitarnos hasta mucho mástarde, cuando ya, durante varios años, hancontagiado a numerosos niños y su estado

se ha agravado hasta el punto de que ya noson enteramente recuperables desde el puntode vista social. En este servicio hospitalario,en un año y medio blanquearemos a lamayoría de los lepromatosos "incipientes",y entonces se les podrá enviar, sin incon-veniente alguno, al dispensario, para queallí continúen su tratamiento.

También hospitalizaremos y trataremosen dicho servicio a los enfermos con episo-dios agudos de lepra. En estos casos, amenudo graves y hasta fatales cuando elpaciente no recibe atención médica, se puedemodificar favorablemente toda la evoluciónde la afección, si se trata y cuida como esdebido al enfermo; no es raro, en efecto,que después de episodios de reacción, mejorede modo indiscutible el estado general, lomismo que el estado clínico y el estadobacteriológico específicos del paciente delepra. Pero además hay que conseguir, claroestá, que la reacción leprosa grave no tengaun desenlace fatal.

El aislamiento en el sanatorio-leproseria

Durante la era "estática" a la que hicimosreferencia, la leprosería (armamento pasivo)representaba indiscutiblemente el armazónde nuestros medios de lucha antileprosa. Enla era "dinámica" actual, este papel corres-ponde al dispensario (armamento activo).El tratamiento es preferible, con mucho, alaislamiento. Nunca se insistirá bastante enesta noción, pues es ella la que debe modi-ficar la concepción de la lucha antileprosaen su conjunto.

Antes de las sulfonas, la sociedad nopodía intentar protegerse contra el contagioleproso más que aislando a los enfermosinfecciosos. Este método era, por lo demás,completamente ilusorio, pues apenas (segúnlos países) se lograba aislar a un lepromatosode cada diez, de cada cien, y aun de cadamil. Así pues, con el aislamiento no sereducía el riesgo del contagio, y los infec-ciosos, que seguían siéndolo prácticamentedurante toda su existencia, se ocultaban,huían de los médicos, por miedo a lasleproserías con caracteres de prisión.

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Incluso hoy es nefasto todavía el temor alaislamiento forzoso, como de vez en cuandotenemos ocasión de comprobar. Ha habidoenfermos que nos visitaron, hace unos añfos,al comienzo de la evolución de su formalepromatosa, y que abandonaron un tra-tamiento que los hubiera blanqueado enun año o año y medio, simplemente porqueles hablaron de la leprosería de Aca-rouany (pues aunque ahora, gracias a susinstalaciones modernas resulta agradablepara los enfermos, conserva todavía, debidoa sus antecedentes, una mala reputaciónbien arraigada, contra la cual es muy difícilluchar con eficacia, a pesar de nuestrosincesantes esfuerzos en este sentido). Alcabo de tres años volvimos a ver a esosenfermos, en estado mucho más grave,todavía contagiosos, y que durante todoese tiempo habían sembrado sus bacilos portodas partes. Resultaba, y entonces muydifícil, negativizar a estos enfermos desde elpunto de vista bacteriológico, y su blanqueodebía ser largo, muy largo, y aun incompleto.

Además, sus nervios, cuando los reco-nocimos al principio de la evolución de suforma lepromatosa, habían sido muy pocoafectados y eran todavía "funcionales"; conun tratamiento activo con sulfonas, estosnervios hubieran podido "cicatrizarse" en-tonces y seguir siendo "funcionales"; perocon el transcurso del tiempo, la infiltraciónlepromatosa masiva de estos nervios setransformaría, bajo la acción terapéutica, entejido fibroso cicatricial, con probabilidades,desgraciadamente, de que ahogara loselementos nobles y de que ello produjera laaparición de incapacidades-secuelas, talescomo garras y lesiones tróficas diversas; estoobligaría a que dichos enfermos constitu-yeran definitivamente una carga para lasociedad.

Por otra parte, la experiencia adquiridatras diez años de tratamiento con sulfonasen nuestra Escuela-Preventorio Marchoux,nos ha enseñado que la aplicación de esetratamiento a los niños poco afectados(formas tuberculoides, e indeterminadas nocontagiosas) da por resultado una verdadera

"profilaxis" de las formas contagiosas (tu-berculoides de reacción, dimorfas, leproma-tosas). En la época en que se aplicaban tra-tamientos con aceite de chaulmogra y susderivados, todos los años encontrábamos al-gunos niños a los que había que excluir deesta Escuela, porque se habían convertido encontagiosos; pero desde que se administra eltratamiento sulfónico, ni una sola vez hemosobservado esa transformación desfavorable.

Consideramos, pues, que debe repetirseincesantemente que para vencer en defini-tiva el azote hanseniano, es necesario hacertodo lo posible para tratar rápidamente atodos los enfermos de lepra: a los indeter-minados y tuberculoides, para que no seconviertan en lepromatosos, y a los lepro-matosos y dimorfos para que se conviertanen "no contagiosos", sin que tengan quepagar con incapacidades este blanqueo bac-teriológico.

Por esto, actualmente, si hubiéramos deelegir entre el dispensario y la leprosería, notendríamos ningún remordimiento en sacri-ficar la leprosería, pues ante todo hay quetratar a los enfermos de lepra, a todos ellos,lo más pronto y durante el mayor tiempoposible, tanto si son de los denominados'"contagiosos" como de los "no contagiosos".En la profilaxis (real y no teórica), el papeldel aislamiento antileproso ya no puede sermás que secundario, lo cual facilita consi-derablemente nuestra tarea haciéndola reali-zable; antes no lo era.

Desde otro punto de vista, el servicio deaislamiento-tratamiento en sanatorio o colo-nia agrícola presenta un grave inconve-niente: "La era de las sulfonas, aparte desus múltiples beneficios, representa un que-bradero de cabeza, nuevo o por lo menosmuy aumentado, para los administradores ylos trabajadores sociales de las leproserías:es el problema de los negativos recal-citrantes, o sea, los pacientes que, dado elestado de su enfermedad, podrían abandonarla institución, pero no quieren salir de ella"(6).

Hemos afirmado a menudo que ahora nosresultaba más difícil hacer salir a los enfer-

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mos de la leprosería de Acarouany quehacerlos entrar en ella. Muchos consideraronque esto era una exageración, pero sólopueden calificarlo así quienes examinen demodo superficial y episódico el problema dela lepra.

No podíamos ser nosotros los únicos queobserváramos este hecho. En efecto, re-cientemente Lara y Tiong refirieron que enel Sanatorio de Culion, en las Filipinas, 268adultos son "negativos"; la tercera parte deestos pacientes no presentan ninguna in-capacidad, pero todos se encuentran tanbien en la leprosería que ninguno quiere salirde ella, y muchos sólo aceptan un trata-miento insuficiente con el fin de que un díano se les declare negativizados y entonces seles dé de alta (7). No se trata de un casoexcepcional, como podría creerse, y Wade loseñala así en un trabajo general sobre estacuestión (6). A este autor, le dijeron en elSanatorio Central de Luzón: "Muchos denuestros pacientes aceptan un tratamientosuficiente para que su enfermedad no seagrave, pero no lo suficiente para quepuedan ser blanqueados". Una actitud simi-lar de los enfermos se observa en Corea(Cochrane). Estima, incluso, que la situa-ción es "más o menos análoga" en la Lepro-sería Nacional de Carville, Estados Unidos.

Para luchar con éxito contra estas di-ficultades nuevas, Wade insiste en la necesi-dad de la rehabilitación de los pacientes delepra, y termina diciendo: "La terapia dehoy tiene un aspecto favorable; cuantoantes se descubre al paciente que ha dehospitalizarse y se le someta a tratamientoactivo, sin perder el tiempo en preguntarsesi lo desea o no lo desea, tanto más prontose blanquearán sus lesiones y menor seráel peligro de que se habitúe a vivir en unainstitución, hasta el punto de que llegue aser incapaz de vivir fuera de ella. Másconsoladora es la idea de que los enfermos aquienes se aplica el tratamiento como pa-cientes ambulatorios, no se separan de susfamilias; sus problemas son distintos. Estoconstituye un argumento en favor de laliberalización de las disposiciones sobre esta

materia, para permitir que todos los casos,excepto los más evidentes y los más grave-mente infecciosos, sean tratados como pa-cientes ambulatorios. Este cambio, pormucho que se horroricen los partidarios dela anticuada separación es inevitable allídonde se intenta controlar la lepra medianteel tratamiento colectivo sobre el terreno".

Así pues, parece que la verdadera soluciónde este problema de los "negativos re-calcitrantes" consiste en no hacer ingresar alos contagiosos en servicios de aislamiento,donde pierden el contacto con su familia yla sociedad, así como el sentido de la luchapor la vida, puesto que es posible blanquearlosen el dispensario, donde no se convierten eninadaptados definitivos.

La profilaxis en preventorios y guarderíasinfantiles

Ya hemos expuesto los motivos que nosllevaron a construir en Cayena la Escuela-Preventorio Marchoux para pacientes in-fantiles de lepra no contagiosos.

Esta Escuela Marchoux ha dado exce-lentes resultados; ha permitido comprobar,sin lugar a dudas, que con el tratamientosulfónico de las formas no contagiosas de lalepra en los niños, se logra la "profiaxis"de las formas contagiosas de la enfermledada que se ha hecho referencia anteriormente

Hace unos años (antes de la era de lassulfonas), la Escuela Marchoux tenía 80alumnos para dos clases (previstas para 25alumnos cada una), pero había además unaveintena de niños, entre los 200 excluidos delas escuelas públicas, que solicitaban suingreso en ella. Por esta razón había queampliarla. Así se hizo; actualmente, en lascuatro clases de que dispone la escueladesde hace dos años, no hay más que 62alumnos, y se matriculan prácticamentetodos los que están autorizados a asistir aella. Este aspecto del problema demuestrahasta qué punto ha cambiado la cuestión dela lepra en la Guayana Francesa. El númerode alumnos de esta escuela disminuyó no-tablemente al cabo de varios años de aplica-

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ción de tratamiento con sulfonas, y siguedisminuyendo.

Estimamos incluso que la Escuela Mar-choux, que ahora lleva funcionando 15años, "habrá cumplido su misión" dentro deunos cuantos más, y, quiérase o no, ya nocontará con suficientes niños para justificarsu mantenimiento.

En realidad, si en 1940 hubiéramos dis-puesto de los medios terapéuticos actualespara resolver el problema que se nos plan-teaba, no hubiésemos construido la EscuelaMarchoux. En efecto, sabemos ahora quelos niños inscritos como "indeterminados"y "tuberculoides" pueden, en su mayoría,ser autorizados a seguir las clases comunes,a reserva de un tratamiento regular consulfonas, puesto que los medios de controlde que disponemos son ya suficientementeeficaces para ofrecer toda garantía a esterespecto.

Si esta evolución pone bien de manifiestola de todo el problema de la lepra en laGuayana Francesa desde que se empezó aaplicar la terapéutica sulfónica con DDS, nohay razón alguna para que no ocurra lomismo en otros lugares.

El concepto de los preventorios de Amé-rica del Sur es totalmente distinto del denuestra Escuela-Preventorio Marchoux.

Como ya indicamos en otra ocasión, en laVI Conferencia Internacional de la Lepra,celebrada en La Habana en 1948, se consi-deró que estos preventorios eran el mejormedio de profilaxis social, pero en la IIIConferencia Panamericana de la Lepra, quetuvo lugar en Buenos Aires en 1950, ya sereconocieron y señalaron sus inconvenientes.

Hemos de recordar que esos inconvenientesprovienen, principalmente, de que los niñosque salen de los preventorios, llevan ante losojos de la población el estigma de ser "hijosde leprosos", y resulta difícil que las mucha-chas se casen y que los jóvenes encuentrentrabajo.

Por esta razón, se propuso cambiar elnombre de dichas instituciones y, aunque asíse hizo, no se logró nada, pues el defecto noradicaba en el nombre, sino en el concepto.

Ahora bien, estos preventorios resultanexcesivamente costosos, ya que los resultadosprofilácticos reales que en ellos se obtienenson, por desgracia, mucho más problemá-ticos que sus inconvenientes. Hay que ad-mitir que el concepto de estos preventorioses anticuado, como lo es el del sanatorioantileproso.

Se reconoce de un modo general que espreciso disminuir el presupuesto de lossanatorios y preventorios a fin de que losdispensarios puedan extender sus activi-dades, en caso necesario, con servicios hospi-talarios anexos, según hemos indicado an-teriormente.

Por otra parte, insistimos en que esfundamental apartar al niño del "círculo dela lepra" tan pronto como sea posible. Encuanto nace un hijo de pacientes de lepracontagiosos, es preciso separarlo de suspadres y ponerlo al cuidado de una familiasana o ponerlo en una guardería infantil;más adelante se le trasladará a un orfanatou otra institución análoga. Sin embargo, espreciso que estas guarderías infantiles yorfanatos no sean instituciones dedicadasexclusivamente a hijos de pacientes delepra.

En la Guayana Francesa hemos tenidoque luchar contra estos conceptos, pero seha conseguido colocar, con resultado satis-factorio, a estos hijos de pacientes de lepraen familias, guarderías infantiles y orfanatos,que atienden también a niños de padressanos.

La profilaxis con BCG y sulfona madre

No vamos a insistir ahora en la posi-bilidad de utilizar la vacunación con BCGen el caso de la lepra puesto que ya hemosexpuesto repetidas veces nuestro punto devista a este respecto (8). Es indiscutible queel BCG transforma, en los vacunados, lareacción de Mitsuda negativa en reacción deMitsuda positiva. Se reconoce que estareacción de Mitsuda no puede distinguirse,desde el punto de vista histológico, de lareacción de Mitsuda positivizada por unaafección benigna de lepra (principalmente

518


lepra tuberculoide), que es la verdadera reac-ción de Mitsuda.

En nuestra opinión, la reacción de Mitsudapositiva por la vacunación con BCG y lareacción positivizada por una afección be-nigna producida por el bacilo de Hansen notienen el mismo significado.

Consideremos, por ejemplo, el caso de unindividuo joven y sano: su reacción de Mit-suda será negativa como lo será la de la tu-berculina. Si este individuo entra en contactocon el bacilo de Hansen y contrae una leprade carácter benigno, se modifica su estadoinmunológico, lo que puede manifestarse porla transformación de la reacción de Mitsudaque se ha convertido en positiva, en tantoque la reacción a la tuberculina sigue siendonegativa.

Si entra en contacto, no con el bacilo deHansen, sino con el bacilo de Koch (o elBCG mediante la vacunación), su nuevoestado inmunológico se manifiesta en estaocasión por una reacción de Mitsuda y unareacción a la tuberculina positivizadas.

Así, pues, los dos estados inmunológicosantes mencionados no son exactamente losmismos, a pesar de la respuesta, aparente-mente idéntica, de la reacción de Mitsuda.Es decir, que el antígeno de la lepra, por sísolo, no permite distinguir entre estos dosestados inmunológicos, y la reacción de Mit-suda no tiene el mismo significado en amboscasos.

En nuestra opinión, después de la vacuna-ción con BCG, no se produce una verdaderareacción de Mitsuda, sino una pararreac-ción. Por el contrario, creemos que estaparaintradermorreacción positiva al antí-geno de la lepra puede muy bien ir acompa-ñada de parainmunidad antileprosa, y éstees, a nuestro juicio, el punto principal.

Es indiscutible que la positivización de lareacción de Mitsuda a consecuencia de lavacunación con BCG, se deriva del hechode que existen fracciones antigénicas comu-nes al bacilo de Hansen y al bacilo de Koch.

Es cierto que no se ha demostradotodavía la existencia de una parainmunidadantileprosa real y activa a consecuencia de

la vacunación con BCG, pero esto podríahacerse mediante observaciones clínicasrealizadas en países donde la lepra es en-démica después de proceder a dicha vacuna-ción en gran escala, observaciones que de-berán abarcar un gran número de niñosvacunados y, a los fines de comparación, ungrupo también numeroso de "testigos" bienescogidos.

Si al cabo de varios años de vigilancia sepresentan entre los niños vacunados muchosmenos casos de lepra que entre los "testi-gos", la cuestión se habrá resuelto positiva-mente, pero también se resolverá de lamisma manera, a nuestro juicio, si entre losniios vacunados ocurren, proporcional-mente, muchos más casos de lepra "be-nigna", particularmente tuberculoide, queentre los "testigos".

Poco se necesita, tal vez, para que unindividuo presente más bien una afección delepra tuberculoide que de lepra lepromatosa,y viceversa.

La vacunación con BCG es indiscutible-mente benigna y su utilidad en la profilaxisantituberculosa ya no deja lugar a dudas(para los que conocen el problema); porconsiguiente, es de gran interés que estavacuna se emplee rápidamente, en granescala, en los países donde la lepra es endé-mica.

Sin embargo, estimamos que en los paísesdonde la endemicidad de la lepra es elevadaes preferible vacunar con BCG a los niños decorta edad (antes de su primer contacto conel bacilo de Hansen).

En cuanto a los "contactos", creemos queun tratamiento sulfónico (con DDS) puederesultar beneficioso: actualmente, cabe apli-car este tratamiento a los contactos"graves", a condición, naturalmente, deque el tratamiento elegido pueda seguirseregularmente por lo menos durante cuatroaños.

La profilaxis general

No insistiremos en esta ocasión sobre lanecesidad de que, para la profilaxis de lalepra en los países donde esta enfermedad

Diciembre 19581 519


es endémica, se mejoren las condiciones devida de las poblaciones (especialmente delas de escasos recursos económicos), enmateria de higiene general, vivienda, ali-mentación, etc.

CONCLUSIONES

La terapéutica sulfónica con DDS hatransformado totalmente el problema de lalepra en su conjunto.

Es indiscutible que, en la actualidad,desde el punto de vista de la profilaxisgeneral, el tratamiento tiene preferencia res-pecto al aislamiento, y éste es el conceptoque debe regir la campaña contra la lepracomo enfermedad social.

Si hoy en día el aislamiento de los enfer -

mos contagiosos puede parecer de escasautilidad para una profilaxis general activa,¿qué cabe pensar de la idea de aislar a loshijos sanos de padres que padecen de lepra?

Es indudable, por lo tanto, que se debeprocurar que haya el menor número posiblede instituciones especiales para enfermos delepra y sus familiares, en particular para loshij os.

El dispensario debe contar, como anexo,con una unidad de tratamiento (sólo sub-sidiariamente de aislamiento), donde recibanrápido tratamiento los lepromatosos "jó-venes", así como los pacientes que presentenepisodios agudos contagiosos y graves de laenfermedad, episodios agudos que consti-tuyen uno de los problemas importantes ydifíciles que el leprólogo no ha resueltotodavía.

Por otra parte, es indudable que lasguarderías infantiles y los preventorios "es-pecializados" deben desaparecer, y con másrazón se ha de considerar un error el proyec-

tar actualmente la construcción de institu-ciones de esta naturaleza.

Asimismo, la escuela-preventorio resultaprácticamente inútil ya puesto que a losniños no contagiosos y levemente afectadospor la enfermedad se les puede permitir laasistencia a la escuela, a reserva de untratamiento activo de sulfonas bien aplicado.

En la mayoría de los países, el sanatoriode aislamiento no tiene ya, realmente, razónde ser; muchas veces resulta más peligrosoque útil, y muy pronto estas institucionesalbergarán exclusivamente a los inválidos,convirtiéndose en asilos de incurables-todavía por muchos años-antes de quedesaparezcan por completo.

Por último, es importante mejorar lascondiciones de vida de las poblaciones delos países donde la lepra es endémica.

Es evidente que este concepto generalpuede y debe ser objeto de modificacionesde acuerdo con la situación de los países,sobre todo de los insuficientemente de-sarrollados, tales como los del Africa Negraen general. En estos países (donde lasinyecciones mensuales de acción retardadarepresentan la mejor solución del problema),los servicios de tratamiento-aislamiento enlos que se atiende a los pacientes, puedenser todavía de utilidad, a condición de que sufinalidad sea la aplicación de un tratamientoactivo. El verdadero objetivo, en todos loscasos, consiste en tratar efectivamente atodos los enfermos de lepra.

Una vez que se haya alcanzado esteobjetivo, lo cual debe ser posible en todoslos paises donde la lepra es endémica-gra-cias principalmente a la terapéutica sulfónicacon DDS-la profilaxis colectiva de la lepraserá eficaz y estará a punto de vencerse esteazote de la humanidad.

REFERENCIAS(1) Floch, H., y Nomdedeu, G.: Prophylaxie et

sulfonothérapie de la iepre, Arch. de l'Inst.Pasteur de la Guyane Franjaise et de l'Inini.Publicación No. 244, obre., 1951.

(2) Floch, H.: Evolution récente du probleme dela lépre, Arch. de l'Inst. Pasteur de la GuyaneFrangaise et de l'Inini. Publicación No. 289,jul., 1953.

(3) Floch, H., y Rist, N.: Action thérapeutiqueantilépreuse de la sulfonemere des sulfonesdisubstituées et des sulfones monosubsti-tuées, Arch. de l'lnst. Pasteur de la GuyaneFranqaise et de l'lnini. Publicación No. 216,obre. 1950.

(4) Floch, H.: La DDS: retard en injections intra-musculaires mensuelles, Bull. Acad. Nat.

520


Méd. T. LXXXVIII, No. 31 y 32, nbre.pág. 523, 1954.

(5) Floch, H.: Sur les sulfones-retard en théra-peutique antilépreuse et leur utilisation enAfrique Noire, Bull. Acad. Nat. Med.,No. 14-15, pág. 221, 1952.

(6) Wade, H. W.: The problem of the reluctantnegatives, Int. Jour. Leprosy, 23(4):446,obre.-dbre., 1955.

(7) Lara, C. B., y Tiong, J. O.: The problem ofthe negative inmates in the Culion Sani-tarium, Int. Jour. Leprosy, 23(4): 361. obre.-dbre., 1955.

(8) Floch, H., y Camain, R.: Réaction de Mit-suda, immunité antilépreuse et vaccinationpar le BCG, Arch. de l'Inst. Pasteur de laGuyane Française et de l'Inini. Publica-ción No. 172, mayo, 1948.

LEPROSY CONTROL (Conclusions)

Sulfone therapy with DDS has radicallychanged the approach to the leprosy problemas a whole.

From the viewpoint of general control, treat-ment has unquestionably gained pre-eminenceover isolation, and it is this concept that shouldguide the campaign against leprosy as a socialdisease.

If for such an active system of general con-trol the isolation of contagious patients shouldseem of such little use now, what can be saidof the idea of isolating healthy children of leprosypatients?

Unquestionably, we should maintain todaythe least possible number of specialized institu-tions for leprosy patients and their contacts,particularly their children.

The dispensary should have as an annex, ahealth treatment service (with isolation onlysecondary) where early treatment is given toboth incipient lepromatous cases and to thosein a serious condition who have acute, contagious,and advanced forms, which represent one of theimportant and difficult problems the leprologisthas yet to solve.

"Specialized" day-nurseries and preventoriashould be done away with, without any furtherdiscussion; there are good grounds for believingthat we are in error even to think of constructingthem at this time.

The school-preventorium has also becomepractically useless, for the non-contagious and

only slightly affected children can be permittedto attend classes so long as they receive active,uninterrupted sulfone treatment.

In the majority of the countries, there isno longer any real justification for the isolationsanatorium. It is often more harmful than useful.Before long, only the disabled will be internedin such institutions; this health center wouldthus be converted into an asylum for incurables,for many years hence, before its complete dis-appearance.

Finally, we would again stress the importanceof improving the living conditions of the popula-tion in leprosy-endemic countries.

Obvious]y, this general concept can andshould be adapted to conditions in the individualcountries, particularly in underdeveloped regionssuch as certain parts of Africa. In such countries(where monthly prolonged-action injectionsoffer the best solution to the problem) thetreatment-isolation centers where patients areconcentrated can still be useful, provided theyhave no other objective than to administeractive treatment. The true objective to besought and achieved everywhere is to provideall leprosy patients with effective treatment.

Once this objective is achieved-as it couldbe in all leprosy-endemic countries, thanksprincipally to sulfone therapy with DDS-themass prophylaxis of leprosy will be effectiveand we shall have virtually conquered thisscourge.

LA PROFILAXIE DE LA LEPRE (Conclusions)

La thérapeutique sulfonée par la DDS aabsolument transformé l'aspect du probleme dela lepre dans son ensemble.

Actuellement est indiscutable, du point devue de la prophylaxie générale, la prééminence

du traitement sur l'isolement et c'est cettenotion que doit étre l'idée directrice de la cam-pagne contre la lepre, maladie sociale.

S'il peut paraltre peu utile, actuellement,pour une telle prophylaxie générale active d'isoler

Diciembre 19581 521


les malades contagieux, que ne peut-on penserde la conception qui veut isoler les enfants sainsde lépreux?

Indiscutablement, actuellement, il faut lemoins possible d'institutions spéciales pour leslépreux et pour leur entourage, surtout leursenfants.

Le dispensaire doit pouvoir fonetionner avec,comme .annexe, une formation sanitaire detraitement (secondairement seulement d'isole-ment), oú sont rapidement traités les lépro-mateux "jeunes", ainsi que les malades pré-sentant les épisodes aigus, contagieux et gravesde la lepre, épisodes aigus que représentent undes problémes importants et difficiles que leléprologue a encore á résoudre.

Les pouponniéres et préventoriums "spe-cialisés" doivent disparaitre, sans discussionpossible; á plus forte raison, doit-on considérerqu'envisager leur construction, actuellement, estune erreur.

L'école préventorium, elle aussi, devientinaintenant pratique inutile: les enfants noncontagieux et peu atteints peuvent étre autorisésa suivre les classes sous réserve d'une théra-peutique sulfonée active bien suivie.

Le sanatorium d'isolement, n'a plus, en laplupart des pays, de véritable raison d'étre; il

est souvent plus dangereux qu'utile, et, bientot,seuls les infirmes en seront les ressortissants;cette formation sanitaire se sera ainsi transforméeen asile pour incurables-pour de nombreusesannées encore-avant sa disparition complete.

I1 est important enfin de relever le standardde vie des populations, en pays d'endémicitélépreuse.

Il est bien évident que cette conceptiongénérale peut et doit subir des modificationssuivant les pays, surtout en pays sous-évoluéscomme ceux de l'Afrique Noire, en général.En ces pays (ou les injections mensuelles retardreprésentent la meilleure solution du probleme)des formations de traitement-isolement ou lesmalades sont groupés peuvent étre encore utiles,mais á la condition premiére qu'elles n'aientcomme but que la mise en oeuvre d'un traite-ment actif. Le véritable objectif á chercher aatteindre partout est de traiter effectivementtous les lépreux.

Lorsque ce but sera atteint et il doit pouvoirl'etre dans tous les pays d'endémicité lépreuse-grace tout d'abord á la thérapeutique sulfonéepar la DDS-la prophylaxie collective de lalépre sera efficace et le fléau sera tout prés d'étrevaincu.

522

ORGANIZACION DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA LEPRA Y SU

INTEGRACION EN LOS SERVICIOS GENERALES

DE SALUD PUBLICA

DR. ORESTES DINIZ

Director del Servicio Nacional de la Lepra, Ministerio de Salud, Brasil

A. FUNDAMENTOS DOCTRINALES

Basándose en los más recientes conoci-mientos sobre la patología y la terapéuticade la lepra, la acción profiláctica actualconsidera como actividades principales ymerecedoras de toda atención por parte delos órganos sanitarios: el diagnóstico de laenfermedad mientras se encuentra aún ensu fase incipiente, el tratamiento extensivo,que permite evitar o interrumpir la conta-giosidad, y la posibilidad de producir,mediante la pre-inmunización con BCG,cierto grado de resistencia en las personasexpuestas a la infección.

Hay que abandonar el sistema de internar,sin causa justificada, a los enfermos enleproserías o de concentrarlos en ciudadesque cuentan con dispensarios o recursosmédicos especializados para proporcionarlestratamiento adecuado. Esa práctica damotivo al grave desajuste social que sufrenmuchos de ellos, y crea, para otros, condi-ciones de vida artificiales, con resultadosfunestos y de consecuencias imprevisibles.

Por otra parte, la instalación de centrosespecíficos-dispensarios--en los más remo-tos lugares para prestar asistencia mínima alos atacados de esta enfermedad, es unprograma casi imposible de realizar enpaíses de escasos recursos humanos ymateriales, difíciles de improvisar.

El plan que ahora se propone está basadoen la doctrina de que el control de la lepra,como todo problema de salud pública, debeestar a cargo de organismos locales, porser los más indicados para realizar tareas decarácter permanente. El auxilio del personaltécnico de cualesquiera instituciones médico-sanitarias no especiales en las actividadesasistenciales y de vigilancia de focos permiteextender el beneficio del tratamiento a todos

los enfermos, donde estuvieren, sin alterarla situación de los que se ven aquejados dela enfermedad. Al mismo tiempo, da a losleprólogos la oportunidad de una actuaciónmás de conformidad con sus calificacionestécnicas y más importante para la profilaxis.Les correspondería la tarea de intensificarla búsqueda de casos nuevos en las colecti-vidades o grupos de población dondehabitualmente surgen; servir de órganos dedilucidación diagnóstica de los sospechosos;fomentar la educación sanitaria en general;realizar la investigación epidemiológica delos focos; analizar estadísticamente losresultados obtenidos; en fin, empeñarseen la solución del problema profilácticodedicándose al estudio y conocimiento delos aspectos particulares del medio en que sedesenvuelve, y tratando de prevenir ladiseminación de la enfermedad y de protegera las colectividades. Así, dividido el trabajoprofiláctico entre el médico clínico o sani-tarista de las pequeñas colectividades y elleprólogo, será posible cubrir grandes áreasendémicas, especialmente de las zonasrurales.

Los dispensarios especializados existentesse podrán también incorporar a la luchasanitaria, actuando sobre todo como centrospromotores de la acción profiláctica yteniendo como una de sus funciones princi-pales el adiestramiento de personal técnico.

Este sistema de trabajo presenta, desdeluego, las siguientes ventajas:

a) rapidez-comienzo inmediato sin necesidadde preparación especial;

b) economía-aprovechamiento de las instala-ciones y personal de las unidades médicas locales;

c) difusión-posibilidad de adoptar las medi-das para innumerables unidades, mediante la

523


concesión de módicas gratificaciones al personalmovilizado;

d) penetración-permanencia del leprólogo enel área en que va a actuar, permitiéndole entrar encontacto más íntimo con la población, lo quefacilitaría las pesquisas epidemiológicas.

e) acceso-comodidad para el enfermo quenecesita asistencia médica, y para los contactosen los exámenes o re-exámenes periódicos a quedeben someterse.

Además de esas ventajas inmediatas, deorden práctico, podrían aducirse otras más:formación paulatina de una conciencialeprológica fuera de los cuadros de especialis-tas; cumplimiento de los más modernosprincipios de administración y organizaciónsanitarias; modificación de los conceptossobre la lepra, equiparándola a cualquierotra enfermedad contagiosa, sin discrimina-ción, como preconizó el Congreso Inter-nacional para la Defensa y RehabilitaciónSocial del Leproso (Roma, 1956).

Expuesta así en líneas generales, lasustancia de los nuevos rumbos de laprofilaxis de la lepra, pasamos a relatar laexperiencia brasileña en la aplicación deeste sistema de trabajo, tras breves considera-ciones epidemiológicas y un análisis de lascircunstancias que justificaron la campañanacional contra la lepra, ahora en plenaejecución.

B. SU APLICACION EN EL BRASIL

1. Justificación

Todos los estudios y encuestas epidemio-lógicas realizados por el Servicio Nacionalde Lepra, demuestran que, en el Brasil, lalepra ha constituido siempre un graveproblema sanitario. Incide en crecientemedida en la población expuesta al contagio,sin formar, sin embargo, focos, geográficao socialmente bien delimitados. Los casosde lepra se hallan diseminados por todo elterritorio nacional, con algunas diferenciasentre una región fisiográfica y otras.

Según análisis reciente efectuado por laSección de Epidemiología del ServicioNacional de Lepra, los datos estadístico-epidemiológicos correspondientes al decenio

FIG. 1.

106° .

75% -

50% -

25%

1946

LEPROMATOSA

TUBERCULOIOE

INDETERMINADOA

i-15

IS

ii

za

100%

75%

50%

25%

0%

1955

1946 1955

63.71 58.12

…....... 15,90 21.49

_-. 1 20,39 20,38

.49+ .1 8

1946 47 48 49 50 S 52 53 54 1955

ESCALA DE LAS X: VALORES DE 0-9

8,49 1 10,11 1

1946-1955, revelan un aumento notable de laincidencia de la lepra en dicho período.

La curva de morbilidad mostró tendenciaascendente (8,04 por 100.000 habitantes en1946, y 10,10 en 1955) (cuadro No. 1 y Fig.1), lo que no significa mayor intensidadde la investigación de casos, pues duranteese período no se contó, en la amplituddeseada, con medidas encaminadas a incre-mentar el descubrimiento de enfermos, niaún en los grupos de población epidemioló-gicamente más susceptibles al contagio.Basta señalar que, en una muestra de 27.838casos nuevos fichados en 17 unidades de la

Y=63, 7 1-,o6 2 1 x

Y=20,39-0,001

'---y15,90t0... 21.

I

.

524

ltiT1

l1


CUADRo No. 1.-Distribución, por formas clínicas, de los casos nuevos Jichados en Brasil en el decenio1946-1955.

Anos

1946194719481949195019511952195319541955

Total..

Lepromatosa

No.

2.3762.5532.7753.1113.0083.1163.0673.1763.1213.269

29.572

62,362,461,563,563,861,859,558,958,756,8

60,7

Indeterminada

No. %

789813925

1.041925997

1.0811.1301.0791.164

9.944

20,719,820,521,319,619,720,920,920,320,2

20,4

Tuberculoide

No.

648730810743786936

1.0151.0881.1191.327

9.202

17,017,818,015,216,618,519,620,221,023,0

18,9

Total defichados

3.8134.0964.5104.8954.7195.0495.1635.3945.3195.760

48.718

Tasa por100. 000

habitantes

8,048,459,109,679,139,579,599,829,50

10,10

9,33

Federación durante dicho decenio, 6.969(25,0 %) lo fueron a causa de notificaciones,y apenas en 1.516 (5,4%) se diagnosticóla enfermedad mediante el reexamen decontactos. Por tanto, cerca de las dos terceraspartes de los enfermos descubiertos no lofueron en virtud de indagación activa porparte de los organismos específicos.

Como consecuencia, en el cuadro dedistribución por formas clínicas predominóla forma lepromatosa, tanto en el cómputogeneral de todas las unidades federadas,como en cada una en particular, pruebaevidente de diagnóstico tardío (cuadroNo. 2).

El estudio de la tendencia de las tresformas muestra que la curva de la formamatriz de la endemia-incluso los casos delgrupo indeterminado-se mantuvo estáticadurante todo el período, lo cual significa, demodo general, que no hubo ningún progresoen los métodos de control de los focos. Elleve descenso de la curva correspondientea la forma lepromatosa se debe a un ligeroaumento de la curva de la forma tuber-culoide, a causa del mejoramiento deldiagnóstico de los casos de esta última formapor parte de los médicos que trabajan enel campo (Fig. 1).

El aumento de la población leprosa, decasi 5.000 enfermos anuales, unido a labaja letalidad de la enfermedad, hace aumen-

tar de año en año el índice de prevalencia,que, de 0,96 en 1946, llegó a 1,40 pormil habitantes el 31 de diciembre de 1955,salvo las deficiencias en el acopio de ele-mentos para el cálculo de estos índices.

La progresión de estas tasas, fenómenosin duda inquietante, constituye una seriaadvertencia para los sanitaristas y losgobernantes, a la vez que revela el constanteagravamiento de una cuestión médico-sanitaria de profunda resonancia socialy económica en el país.

De año en año aumenta la masa de valoresnegativos, a los que se suman sus numerososfamiliares, lanzados a la condición demarginados por los recelos insuperables conque se les rodea en el medio en que viven.

A fin de dominar la expansión del mal deHansen, el gobierno brasileño montó unaorganización profiláctica de las más extensas,basada en el trípode Leprosería-Dispensario-Preventorio, que comprende actualmente36 leprocomios, en su mayoría del tipocolonia-agrícola, 31 preventorios y cercade 100 dispensarios especializados regionales.

Esa organización no produjo los resultadosque se esperaba. Los datos relativos a sueficacia, nos llevan desgraciadamente a laconclusión de que, a pesar de los esfuerzoshechos, no se ha logrado por completoromper la cadena de contagio.

Aunque no se ha conseguido poner en

___I~ i __/_ __l

Diciembre 1958] 525


CUADRO NO. 2.-Distribución, por formas clínicas, de los casos nuevos fichados en Brasil en el decenio

1946-1955.

Unidades Federadas

Territorio de Acre...............Amazonas ......... ..............P ará........... .................M aranháo......... ..............Pia uí..... .....................Ceará ...........................Río Grande do Norte...........Paraiba .........................Pernambuco....................Alagóas........... ..............Sergipe. .......................B ahía........... ................Minas Gerais....................Espíritu Santo.................Río de Janeiro .................Distrito Federal .................Sáo Paulo .......................Paraná ......... .................Santa Catarina .................Rio Grande do Sul .-..........Mato Grosso....................Goiás ............... ...........

Brasil .........................

Lepromatosa

No.

4501.4881.066

597282599

8290

3842175

1526.381

393943

1.6869.5951.999

395902595

1.397

29.572

68,463,853,464,586,561,771,972,049,260,046,657,670,146,559,051,756,262,966,766,671,363,6

60,7

Indeterminada

No. %

159 24,2547 23,5578 28,9210 22,7

28 8,6183 18,830 26,324 19,2

189 24,211 31,420 12,464 24,2

1.141 12,5280 33,2431 27,0662 20,3

3.814 22,4666 21,0

81 13,6184 13,693 11,1

549 25,0

9.944 20,4

práctica, de modo total, el aislamiento,por ser irrealizable, las leproserías recogeny asisten a una parte considerable de lapoblación afectada, pero crean gravesdesequilibrios sociales y económicos a losinternados. Los preventorios, destinados alos menores que convivían con enfermos delepra, con la finalidad de apartarlos de losfocos de contagio, no pueden alcanzar, en lamedida deseada, su objetivo. Los 31 estable-cimientos de ese tipo alojan menos de 5.000criaturas, a las cuales no siempre se prestauna asistencia de conformidad con lo queaconseja la técnica moderna.

A su vez, la red de dispensarios resultónuméricamente escasa para las necesidades,a causa de ia imposibilidad material deinstalar unidades capaces de abarcar lasregiones altamente endémicas y de pro-porcionar los especialistas indispensables asu funcionamiento. No fue, tampoco satis-factorio, en general, el trabajo llevado a

cabo por los dispensarios existentes. Latendencia inevitable a permanecer estáticos,dedicándose más a la medicina asistencial,restringió su valor de penetración en elmedio social.

En vista de esas circunstancias el ServicioNacional de Lepra, órgano federal quefomenta y supervisa toda la profilaxis dela lepra en el Brasil, viene, desde 1952,tratando de modificar la situación descrita.En las Unidades Federadas cuyos gobiernosrespectivos no poseían la capacidad técnicay financiera para atender satisfactoriamenteel problema de la lepra, el gobierno centralasumió la responsabilidad de la tarea,instalando y mejorando los respectivosservicios. En las demás trató de racionalizare impulsar la campaña contra la lepra, enel sentido de humanizarla, de darle eficaciay procurar al mismo tiempo que resultaramás económica.

Tuberculoide

No.

49297354119

16190

211

2083

6648

1.586171223913

3.653510117268147251

9.202

Total

6582.3321.998

926326972114125781

35161264

9.108844

1.5973.261

17.0623.175

5931.354

8352.197

48.718

7,412,717,712,84,9

19,51,88,8

26,68,6

41,018,217,420,314,028,021,416,119,719,817,611,4

18,9·

526


2. Trabajo piloto

Con el fin de evaluar la utilidad y verificarlas posibilidades de la doctrina expuesta, elServicio Nacional de Lepra decidió realizarun trabajo piloto de conformidad con lapauta preconizada. Se escogió una pequeñaregión del Estado de Río de Janeiro, queabarca el área de acción de 34 unidadessanitarias, con una población de 954.700habitantes (37,2% de la población totaldel Estado). En este ensayo piloto se relegóa segundo término la medida de aislamientoobligatorio en leproserías y se dió mayorimportancia al tratamiento domiciliario detodos los enfermos y a la vigilancia rigurosade los contactos.

Hubo una magnífica aceptación por partede los médicos encargados de puestos dehigiene, integrados en la campaña, loscuales adoptaron cerca del 90% de lasmedidas de control de los focos locales. Laresistencia que a veces encontró este sistemade trabajo, fue definitivamente superadapor la acción educadora del leprólogo,mediante la demostración, en la prácticacotidiana, de la falta de base científica delas razones alegadas para oponerse a suejecución.

Relevados de la pesada tarea que repre-senta la asistencia a los enfermos, los lepró-logos pudieron acometer sus investigacionesepidemiológicas de gran amplitud y capitalimportancia profiláctica. Durante los pri-meros trece meses de experiencia (diciembrede 1954 a diciembre 1955), los resultadosobtenidos superaron a lo que se esperaba ydemostraron el acierto y la oportunidad demodificar los métodos hasta entonces envigor.

3. Programa en ejecución

En 1956, siguiendo las recomendacionesdel Congreso Internacional de Madrid ylas perspectivas delineadas por este trabajoexperimental, estimulado y apoyado porla política sanitaria del Gobierno, el ServicioNacional de Lepra decidió extender a todoel país el programa de integración del

control de la lepra en los servicios generalesde salud pública. Se elaboró entonces unvasto plan en el cual se prevé la conexión detodas las unidades médicas polivalenteslocales (clínicas ambulantes, hospitales,centros de salud, puestos de higiene, con-sultorios, etc.) oficiales, autárquicas lo mismoque particulares, que puedan colaborar enla lucha contra la lepra. Estas instituciones,integradas en la campaña, constituiránde por sí una unidad médica de vigilanciay tratamiento, no especializada, y reunidasen grupo, quedan bajo la orientación ysupervisión de leprólogos. En las localidadesde interés epidemiológico donde no seaposible utilizar la unidad médica, el trabajoprofiláctico será realizado directamente,con carácter transitorio, por leprólogos,hasta que las mismas puedan ser incorpora-das al sistema. Trátase con esto de no dejaren descubierto las áreas que, por su ende-micidad elevada, no es aconsejable esténsin asistencia o control.

Para la ejecución del plan se presenta lasiguiente estructura de la campaña: a)Jefatura; b) Sectores; c) Grupos de Trabajo;d) Unidades médicas; e) Unidades especiali-zadas con carácter provisional. Estos or-ganismos integrantes de la campaña nacionalcontra la lepra, funcionan en perfectaarmonía como un sistema de mutua cola-boración, bajo la orientación del ServicioNacional de Lepra, por intermedio de unJefe designado por el Director del Servicio.

A cada uno de esos elementos corres-ponden las siguientes atribuciones:

Al Jefe de la campaña corresponde:

a) Coordinar, controlar y fiscalizar todas lasactividades de la campaña proponiendo a lasautoridades competentes las medidas necesariaspara la buena marcha de los servicios;

b) Opinar en todos los asuntos relativos a ]asactividades de la campaña que dependen de lasautoridades superiores y resolver los demás, unavez oídos los órganos competentes;

c) Promover, cuando lo juzgue necesario, elperfeccionamiento del personal técnico de cam-paña;

d) Reunir, por lo menos una vez al año, a los

Diciembre 19581 527


encargados de los sectores para discutir o resolvertodos los problemas técnicos y administrativosrespectivos;

e) Elaborar el programa de educación sanitariay orientar su ejecución;

f) Presentar mensualmente al Director delServicio Nacional de Lepra un boletín estadísticoy, cada año, un informe general con la evaluaciónde los trabajos realizados;

g) Entregar al Director del Servicio Nacionalde Lepra, debidamente organizada, la relac.ónde gastos de la campaña.

h) Elaborar un plan de aplicación del pre-supuesto correspondiente y ponerlo en ejecución.

Los Grupos de Trabajo se reunirán enSectores siguiendo el criterio administra-tivo.

A los encargados de los Sectores corres-ponden las siguientes atribuciones:

a) Orientar, coordinar y fiscalizar los trabajosde las Unidades Médicas y de los encargados delos Grupos de Trabajo;

b) Verificar y analizar los datos estadístico-epidemiológicos de las actividades realizadas porlos Grupos de Trabajo a su cargo;

c) Realizar los exámenes baciloscópicos que nopudieran ser ejecutados por los encargados de losGrupos de Trabajo;

d) Orientar y llevar a cabo la educación sani-taria;

e) Recibir, almacenar, distribuir y controlar elmaterial utilizado en la campaña.

f) Elaborar el proyecto de presupuesto einvertir el presupuesto aprobado.

Los Grupos de Trabajo están constituidospor un número determinado de UnidadesMédicas, teniendo en cuenta la posibilidadde ejecución de las tareas del leprólogoencargado.

El leprólogo encargado de cada grupocoordina y complementa la acción de lasUnidades Médicas y tendrá, además, lassiguientes atribuciones:

a) Orientar y controlar técnicamente las uni-dades respectivas;

b) Ejecutar todas las medidas encaminadas aintensificar el descubrimiento de casos de lepra,tales como fomentar la práctica de la notificaciónpor parte de la clase médica, el examen de las

colectividades de interés epidemiológico y lainvestigación y estudio de los focos;

c) Dilucidar los casos sospechosos de lepraque sean presentados por los médicos de las Uni-dades Médicas;

d) Realizar las baciloscopias y las biopsias;e) Estimular y facilitar el tratamiento de los

casos de lepra por médicos particulares o porinstituciones autárquicas o para-estatales, me-diante el suministro gratis de medicamentosy orientación técnica;

f) Establecer, donde resulte conveniente,puestos de distribución de medicamentos;

g) Fomentar la reclusión en leproserías de losenfermos que lo necesiten, tras la investigaciónsocial de cada caso;

h) Organizar debates sobre educación sanitariade interés para la profilaxis en las sociedadesmédicas y en asociaciones no profesionales idó-neas, y solicitar la colaboración de los dirigentesde grupo que puedan facilitar la aceptación delprograma por el público;

i) Recoger y verificar datos estadísticos delrespectivo Grupo de Trabajo y mantener al díala situación epidemiológica en el área de trabajo.

A las Unidades Médicas incumbe:

a) Fichar y tratar los casos de lepra pertene-cientes a las áreas respectivas;

b) Fichar y reexaminar periódicamente a loscontactos de lepra residentes en su zona deacción;

c) Encaminar al leprólogo los casos para ladilucidación del diagnóstico;

d) Practicar entre los contactos la pruebainmunológica por la reacción de Mitsuda;

e) Aplicar el BCG, de preferencia a los con-tactos;

f) Ejercer la vigilancia sanitaria de los enfer-mos existentes en el área;

g) Llevar a cabo la educación sanitaria de losenfermos y contactos bajo su control.

Las Unidades Especializadas, constituidacada una por un leprólogo, ejecutarán lastareas de profilaxis, especialmente el trata-miento de enfermos y el control de loscontactos en las áreas que se les asignen.

4. Formación del personal

La iniciativa que constituyó la preocupa-ción principal del Servicio Nacional de

528


Lepra fue la ampliación de los equipos deleprólogos que tendrían a su cargo la orienta-ción y dirección de la campaña, por serinsuficiente el número de los que se hallabanactivos. Con ese fin, además de aprovecharla formación regular de técnicos que todoslos años promueven el Departamento Na-cional de Salubridad y la Escuela de SaludPública del Estado de Minas Gerais, seelaboraron tres clases de cursos destinadosa intensificar la preparación de personalpara los trabajos de campo y divulgarconocimientos leprológicos entre la clasemédica en general.

Los de primera clase consisten en unperíodo de tres meses bajo régimen de tiempocompleto, dividido así: un mes en dispensarioy un mes en leprosería, con enseñanzateórico-práctica; en el tercer mes, participa-ción directa en el servicio de campo, acom-pañando a un encargado de Grupos deTrabajo.

Para clínicas generales y estudiantes demedicina, colaboradores actuales y futurosno especializados, se realizarán cursos deextensión universitaria en las cátedras dedermatología de las diferentes facultadesde medicina (para estudiantes que aspiranal doctorado) y cursos intensivos para losmédicos de unidades sanitarias integradasen la campaña. Estos dos últimos cursostienen una duración de 30 días, en total 24horas de clase teórico-práctica, con ladistribución siguiente:

1) Etiología y patología de la infección lepró-tica

2) Inmunobiologia3) Estudio clínico de las manifestaciones tegu-

mentarias4) Estudio clínico de las manifestaciones

neuriticas5) Clasificación de formas clínicas6) Diagnóstico clínico y de laboratorio7) Diagnóstico diferencial desde el punto de

vista dermatológico8) Diagnóstico diferencial desde el punto de

vista neurológico9) Tratamiento con sulfonas y otros medica-

mentos10) Tratamiento auxiliar y de las intercu-

rrencias11) Epidemiología12) Profilaxis

En el cuadro No. 3 se encuentran resumi-dos los resultados numéricos de los diversostipos de cursos llevados a cabo en los dosprimeros años de planeamiento e iniciaciónde la campaña.

Para el año en curso se han planeado 24cursos intensivos para médicos o de amplia-ción universitaria para estudiantes.

5. Resultados

En estos dos primeros años, 1956 y 1957,en que se comenzó a aplicar gradualmenteel sistema en cuestión, los resultados fueronexcelentes y de conformidad con lo que seesperaba.

Aún es pronto para establecer conclusiones

CUADRO No. 3.-Resultados numéricos de los diversos cursos realizados en los dos primeros añios deplaneamiento e iniciación del programa.

Tipos de curso

D.N.S ....................................Educación universitaria (para recibir el

doctorado) .............................Intensivos (médicos de Salud Pública)....Períodos .... ............................

Total . .......................

1956

CursosNo.

1

102

AlumnosNo.

12

21830

1957

CursosNo.

AlumnosNo.

CursosNo.

1_ _~~~~~~~~_ 1__ _1~~~~~~~~~~ 1. .1

1

44

11

29

103125115

-I I- -I --I

13 260 20 372

2

146

11

33

Total

I'Alumnos

No.

41

321155115

632____�__

Diciembre 19581 529


CUADRO NO. 4.-Campaña nacional contra la lepra en Brasil-Resultados en 1957.

Actividades

A-Enfermos

Fichas .........................Reexámenes .....................Asistencias ......................Recopilación de material........

ContactosFichas .........................Reexámenes .....................

Reacciones de MitsudaInoculaciones ...................Disertaciones ..................

Baciloscopias ......................

Personas examinadas para fines dediagnóstico ....................

B.C.G.Personas vacunadas.............

B-Investigaciones en colectividades

Número .........................Personas examinadas ............

EntrevistasCon médicos ...................Con dirigentes no profesionales..

Debates ..........................

De las Unidades Médicasno especializadas

No.

1.88014.39211.95917.491

16.99418.109

12.2205.668

11.318

28.596

60,478,278,375,3

67,871,5

54,850,0

59,0

68,3

76.122 1 76,9

26522.728

633820

150

36,342,8

30,526,9

30,9

De los leprólogos

No.

1.2334.0213.3195.739

8.0587.215

10.0945.666

7.864

13.278

39,621,821,724,7

32,228,5

45,250,0

41,0

31,7

22.910 23,1

46430.404

1.4422.224

335

63,757,2

69,573,1

69,1

definitivas, puesto que el método es suscepti-ble de adaptación local, dada la diversidadde las condiciones geográficas y administra-tivas de las diferentes unidades políticasque constituyen el Brasil.

Por otro lado, en algunos Estados eltrabajo se inició hace poco tiempo y enotros está en vías de entrar en vigor. Mien-tras tanto, para ilustrar el presente informey presentar algo concreto expondremosalgunos datos relativos a las actividadesdel año 1957.

Inicialmente debemos aclarar que eltiempo medio de trabajo de los 103 Gruposde Trabajo con 362 Unidades Médicasrelacionadas y actuando en 603 municipios

de 17 Unidades Federadas, fue, aproxima-damente, de 6 meses.

Resalta, desde luego, en el cuadro No. 4,demostrativo de la división de trabajoentre los leprólogos y los médicos de laspequeñas unidades no especializadas, inte-gradas en la campaña, la participaciónefectiva e importante de estas últimas enlas labores ordinarias (sector A del cuadroNo. 4). Esa diferencia deberá irse acentuandocon el tiempo hasta obtener el objetivodeseado, que es la ejecución integra, porlas Unidades Médicas locales, del control,tratamiento y vigilancia de los focos.

A su vez, los leprólogos podrían dedicarsu atención a otras actividades de mayor

530

Total No.

3.11318.41315.27823.230

25.05225.324

22.31411.334

19.182

41.874

99.032

72953.132

2.0753.044

485

___

1_�__1____


CUADRO NO. 5.-Distribución, por formas clínicas, de los casos nuevos fichados en Brasil durante elaño 1957.

Unidades de trabajo

Unidades Médicas no especiali-zadas ........................

Leprólogos ......................

Total ........................

Lepromatosa

No. %

805578

1.383

42,946,9

44,4

Indeterminada Tuberc

No. % No.

z`oEl I561376

937

29,830,5

30,1

514279

793

alcance epidemiológico y profiláctico, ade-más del estudio y análisis de la situaciónde la endemia en las áreas a su cargo.

Se debe señalar también la distribuciónde las formas clínicas de los enfermos nuevosfichados en 1957 (cuadro No. 5). Aun cuandopredomina todavía la forma lepromatosa,fue bastante satisfactoria la proporciónde los casos matrices de la endemia (30,1 %)si se compara con la observada en el deceniode 1946-1955, en todo el país (20,4 %) (cuadroNo. 2).

Cabe señalar, a este propósito, que enalgunos Estados, como Río de Janeiro, RíoGrande do Sul, Espíritu Santo y Paraná,donde el tiempo medio de trabajo fue máslargo, el número de formas indeterminadasalcanzó proporciones considerablemente ma-yores.

C. CONCLUSIONES

Todas estas observaciones justifican sobra-damente la esperanza depositada en el

nuevo sistema y confirman la confianza deobtener de manera sencilla y económicael control efectivo de la endemia leprótica.

El ejemplo del Brasil, país de elevadaendemicidad y que tropieza con dificultadesde todo género, mesológicas, administra-tivas y sociales, nos lleva a sugerir unaradical transformación de la política sani-taria con respecto a los métodos empleadosen la lucha contra la lepra. Se impone unarevisión de los conceptos y doctrinas queresultan anticuados ante las concepcionesque ampliaron sus horizontes y permitieronsu integración en el espíritu de la medicinapreventiva.

Teniendo como coordenadas principalesla educación sanitaria, el diagnóstico ytratamiento precoces, la profilaxis de lalepra se libera de los obstáculos que limita-ban su acción. Se encamina de modo segurohacia la consolidación y coordinación detodos los esfuerzos en el supremo interés deatender al bienestar social.

culoideTotal

27,3 1.88022,6 1.233

25,5 3.113

Diciembre 19581 531

EL PROGRAMA DE CONTROL DE LEPRA EN PARAGUAY*

I. INTRODUCCION

La convicción general en todo el paísde la gravedad del problema de la lepra,hace largo tiempo que constituye un motivode preocupación para el Gobierno delParaguay, y desde 1947 existe un Departa-mento de Lepra entre los organismos queintegran el Ministerio de Salud Pública yBienestar Social.

Factores de diversa índole, entre ellos lafalta de personal técnico en cantidadsuficiente, y limitaciones inevitables en elpresupuesto general de gastos, impidieronhasta hace corto tiempo que el Departa-mento de Lepra desenvolviese sus activi-dades profilácticas de manera sistemáticay constante, y pusiese en ejecución un plande campaña contra la lepra.

En noviembre de 1955, bajo la orientacióndel Programa Paraguay-9, se puso enejecución un plan de control de lepra basadoen el tratamiento ambulatorio con sulfonas,y en la eliminación de medidas coercitivas,como el aislamiento compulsivo, conformea la nueva orientación de la lucha contrala lepra presentada en la III ConferenciaPanamericana de Leprología reunida enBuenos Aires en 19511 y propuesta y defen-dida ya desde mucho tiempo atrás por losleprólogos nacionales.

No pretenderemos en este seminariodemostrar que nuestro sistema de lucha esbueno o malo, ya que ello requiere variosaños de observación. Sólo queremos exponerlos progresos alcanzados y sentar algunasconclusiones de los datos acumulados.

* Preparado por el Departamento de Lepra,Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.Director: Dra. Amelia Aguirre de González.

1 R. G. Ugarriza; E. Rodríguez, y D. Meza:El dispensario como centro fundamental de la luchaantileprosa. Memoria de la Tercera ConferenciaPanamericana de Leprología, Buenos Aires,Argentina, 1954.

I[. PLAN DE ACCION

El Programa Paraguay-9 viene desen-volviéndose progresivamente de acuerdocon el siguiente plan de acción.

1) Realización de una encuesta generalen todo el país, que comprenderá:

a) Descubrimiento y clasificación de casos.b) Determinación de los focos de infección

y examen de todos sus contactos.c) Determinación de índices lepromínicos.La investigación de casos se llevará a

cabo entre toda la población, empezandopor grupos organizados tales como:

a) Alumnos de las escuelas primarias. (Seconsidera que las personas de edad escolar sonlas más susceptibles a la infección y que lasescuelas son el lugar donde se pueden descubrircon mayor facilidad los casos incipientes).

b) Alumnos de las escuelas secundarias,colegios y universidades.

e) Grupos objeto de reclutamiento militar ybeneficiarios de la "Libreta de Salud", supedi-tados a examen médico completo.

d) Empleados y funcionarios públicos.e) Colectividades obreras, grupos deportivos

y otros.

Los casos incipientes encontrados en losgrupos arriba mencionados serán el puntode partida de la investigación epidemiológicaa fin de localizar el foco de infección y loscasos por contactos. Esta labor la llevarána cabo los leprólogos de los dispensarios,quienes recorrerán las localidades urbanas,suburbanas y rurales dentro de sus respecti-vas demarcaciones, a modo de una unidadmóvil. Estas unidades móviles de los dispen-sarios especializados localizarán los casos yorganizarán los circuitos de distribución demedicamentos para el tratamiento de loscasos y contactos que se hayan encontrado.

Este trabajo se completará por un proce-dimiento similar por los centros de saludexistentes en el país, utilizando el personaldisponible y entrenado con este fin.

532

SEMINARIO SOBRE EL C

2) Tratamiento (intensivo) de los casosconocidos y descubiertos.

El tratamiento será fundamentalmenteambulatorio y hecho por dispensariosespecializados y centros de salud, hospitalesy puestos sanitarios, utilizando para ellolos medicamentos más adecuados, en formaintensiva y gratuita.

Teniendo en cuenta que el Gobierno hahecho ya una vacunación masiva con BCGen casi todo el país, la vacunación de loscontactos lepromino-negativos se hará enlos centros de salud encargados del manteni-miento del programa de vacunación anti-tuberculosa.

3) Vigilancia periódica de los contactos.La vigilancia de los contactos la efectua-

rán los dispensarios especializados o loscentros de salud bajo la dirección técnicadel Departamento de Lepra.

Durante el desarrollo del plan, se de-terminará la conveniencia del estableci-miento de los dispensarios, tomando paraello en consideración los resultados de laencuesta y el interés de las colectividades einstituciones voluntarias en colaborar conel programa.

Se determinarán las jurisdicciones de-mográficas de cada uno de los dispensariosestablecidos a fin de que no quede sin laefectiva atención la población urbana ysurburbana de Asunción y del resto del país.

Entre las medidas complementarias sehallan también el aislamiento de casosseleccionados en el Leprosario de SantaIsabel y el internado transitorio de losniños contactos en instituciones adecuadas oen hogares.

Estas instituciones se ampliarán y semejorará su funcionamiento.

El adiestramiento del personal de todaslas categorías se hará por medio de:

Cursillo de especialización en el nivel centraly de orientación para el personal directivo delas diversas dependencias ejecutivas del Ministe-rio.

Organización de un programa regular deadiestramiento en el servicio mismo.

Becas en el extranjero.

CONTROL DE LA LEPRA 533

Se espera que los estudiantes de medicinay de profesiones afines puedan aprovecharlos programas de adiestramiento que seproyectan.

Las actividades señaladas en los párrafosanteriores serán respaldadas por un pro-grama específico de educación sanitaria, quedebe ser planeado convenientemente por elDepartamento de Lepra en colaboracióncon el Departamento de Educación Sani-taria.

Aunque este programa va a beneficiar atoda la población del país, se considerabeneficiará particularmente a los menoresde 15 años, los más susceptibles a la infec-ción y donde se encuentra la mayoría de loscasos incipientes que responden más fácil-mente al tratamiento.

Este grupo comprende el 54 % de lapoblación total del país, o sea unas 882.000personas.

Fundamentos técnicos del programa

Una acción profiláctica es tanto máseficaz cuanto más completo es el conoci-miento del médico sobre la enfermedad. Lalucha contra una enfermedad contagiosa sebasa siempre en los siguientes puntos:

a) descubrimiento del enfermo, que es fuentede contagio;

b) tratamiento;c) control periódico de los individuos expuestos

al peligro de contagio;d) prevención de la infección;e) conocido el mecanismo de transmisión,

anular o excluir los factores intermediarios quela hacen posible o la facilitan.

Con relación a la lepra, nuestros conoci-mientos son incompletos, y en ciertos aspec-tos inductivos solamente como ocurre en lacontagiosidad y modo de transmisión deesta enfermedad. En cambio en otros aspec-tos contamos con conocimientos que permi-ten tomar medidas profilácticas eficacescontra la enfermedad. Si bien estas medidasson esencialmente las mismas en todaspartes, varían de un área endémica a otra,adaptándose a las condiciones locales, tales

Diciembre 1958]


como recursos económicos, personal técnicocompetente, nivel de vida de la población,extensión de la endemia, medios de trans-porte, etc.

En el Paraguay el programa de luchacontra la lepra se basa en los siguientesfundamentos técnicos, considerados comoindiscutibles:

a) El tratamiento con sulfonas. La eficaciade este tratamiento es innegable, especial-mente en los casos indeterminados, a los quetransforma en negativos clínica y bacterioló-gicamente, evitando así su transformaciónen casos lepromatosos.

b) Descubrimiento de casos. El logro delobjetivo mencionado en el punto a) de-pende, entonces, del descubrimiento de loscasos en el área endémica. La obtención deun censo integral de casos en sentidoestricto, es imposible por razones tan obviasque apenas si es necesario citar: falta deleprólogos, insuficiencia de transporte, des-plazamiento constante de enfermos, etc.

En áreas endémicas, donde los serviciosde lepra funcionan desde hace muchos afiosy donde se ha registrado ya un elevadonúmero de enfermos, la tarea es sencilla,pues se reduce a la simple vigilancia periódicay sistemática de los contactos.

En el Paraguay, el descubrimiento de loscasos de lepra sólo podría lograrse medianteuna investigación tan amplia como fueseposible y que abarcase todas las capas de lapoblación. Inicialmente, la investigación seráfacilitada por el examen de colectividadesorganizadas, comprendiendo éstas un ele-vado porcentaje de la población. Posterior-mente la investigación se extendería al restode la población, es decir, a las personasno comprendidas en colectividades organi-zadas.

En nuestro país es evidente que la colecti-vidad organizada que ofrece mayor interéses la que muestra mayores posibilidades dedescubrimiento de casos con manifestacionesiniciales, como la población escolar y losreclutas (17 años). Por lo general estos casoscorresponden al grupo indeterminado. Sa-

bido es que este grupo es fuente potencial decontagio por su frecuente transformación entipo lepromatoso en un plazo variable. Eltratamiento con sulfonas de estos casosimpide esta transformación, realizando unaverdadera profilaxis e interrumpiendo de-finitivamente la cadena de contagio quehasta este momento ha venido manteniendola difusión de la endemia.

Los casos descubiertos, incipientes o no,sirven de punto de partida para la deter-minación del foco, constituido por treselementos conocidos: 1) el enfermo conta-gioso; 2) el enfermo descubierto, y, 3) loscontactos. El descubrimiento de los casospermite iniciar inmediatamente el trata-miento sulfónico y la determinación delíndice de los contactos.

c) Vigilancia de los contactos. La lepra esuna enfermedad que, esencialmente, se tras-mite por la convivencia más o menos íntimaen el hogar y en el trato diario. Así, lavigilancia periódica y sistemática de loscontactos, sean éstos familiares o no, asumemucha importancia en toda campaña deprofilaxis de la lepra.

Como esta enfermedad tiene al parecerlargo período de incubación, la vigilancia delos contactos no se limitará a un examenúnico, sino que se ejercerá periódicamente, aintervalos variables en cada caso, de seismeses a dos años, según la naturaleza de lafuente de contagio y la prueba lepromínica.

La vigilancia estricta de los contactos debeprolongarse por un tiempo no inferior a seisaños, y se considera tres años como el pro-medio del período de incubación.

d) Prevención. En la prevención de lalepra deben utilizarse los siguientes mediosde lucha:

1) Profilaxis de exposición: o sea el ale-jamiento del foco contagioso de las personassusceptibles de contagio, o la separación delas susceptibles.

El aislamiento de los enfermos contagiosos,medida preconizada y adoptada universal-mente hasta hace poco tiempo, ha demos-trado ya ser de eficacia mínima y contra-

534


producente en la mayoría de los casos,además de dispendiosa. Es evidente que, pormuy rigurosa que sea la aplicación de lamedida, no alcanzará a la totalidad de losenfermos contagiosos. Comprendiendo lasegregación en leprosarios, y aún cuando lacampaña fuese ejecutada en las mejorescondiciones, no se llegaría a reunir más del20 % de los enfermos. Este solo hecho reducela eficiencia de la medida de tal modo que elresultado no compensaría el sacrificio finan-ciero que supone. Por otra parte, por atra-yentes que fuesen estos leprosarios, es fácilcomprender que provocarían la resistencia yel ocultamiento de los enfermos.

El concepto actual de aislamiento tiende amodificarse cada día más, ya sea por lamayor flexibilidad de las condiciones exigidaspara poner fin a la segregación o por el menorrigor en la imposición de las medidas deaislamiento. En algunas áreas se sustituye elaislamiento nosocomial en leprosario por lahospitalización en enfermerías, en hospitalesgenerales o especializados donde el enfermorecibe tratamiento durante las fases agudasy los episodios contagiosos de la enfermedad.

Por lo mismo que la lepra no es de transmi-sión congénita, aunque sí por contacto, seadopta, como uno de los elementos básicos dela campaña, la separación de los hijos de losenfermos de forma contagiosa, desde el naci-miento. En la mayor parte de los países deendemia extensa se emplean estableci-mientos destinados exclusivamente a esteobjeto: los preventorios, dotados de casa-cuna para los recién nacidos. Si bien esteprocedimiento resulta excelente desde elpunto de vista profiláctico, no siempre hademostrado ser igualmente benéfico desde elpunto de vista social y psicológico. Hoy díase aconseja, siempre que sea posible, laubicación familiar subvencionada por elEstado, o establecimientos generales, dondeconviven con los demás niños en idénticascondiciones que éstos.

2) Inmunización: Hasta el presente noexiste procedimiento alguno capaz de ase-gurar inmunidad contra la infección de la

lepra, si bien son alentadores los resultadosobtenidos con la inmunización cruzada, quese obtiene mediante la administración deBCG a los susceptibles. El procedimiento esaconsejable en las campañas de profilaxis dela lepra, porque siendo equivalentes laleprominorreacción positiva natural y lainducida por la calmetización, se ha deobtener, como resultado mínimo, una in-versión del porcentaje de las formas clínicas,pasando a predominar el tipo tuberculoide.

3) Legislación: Es imprescindible dis-poner de una legislación adecuada para laejecución de la campaña contra la lepra. Lasleyes de profilaxis de la lepra varian conside-rablemente de un país a otro, conforme ala orientación técnica seguida por sus res-pectivos servicios de lepra.

La ley paraguaya fue sancionada en 1918.Necesita que sea revisada de manera que seajuste a los modernos conceptos de laleprología y a la orientación trazada por elDepartamento de Lepra. En su elaboraciónse tendrá en cuenta que las medidas drásticasy coercitivas ofrecen resultados casi siemprecontraproducentes, y que, por otra parte, elDepartamento de Lepra deberá contar consuficiente apoyo legal para imponer de-terminadas medidas cuando éstas se hagannecesarias, si bien siempre será preferible quese acepten por persuasión mediante laeducación sanitaria.

Serán medidas básicas del desenvolvi-miento de la campaña y por lo tanto decarácter obligatorio, las siguientes, que nacende imperativos de la orientación adoptadapor el Departamento de Lepra:

a) tratamiento de todos los enfermos de lepra;b) examen periódico y sistemático de los

contactos familiares y extrafamiliares;c) separación de los recién nacidos, cuando

el foco es de forma contagiosa.

Estas medidas se completarán con lassiguientes, de índole accesoria:

a) asistencia social al enfermo y sus familiares;b) control de enfermos tratados por médicos

particulares;

Diciembre 19581 535


c) control de tránsito de enfermos en lasfronteras, conforme a acuerdos internacionales;

d) reglamentación técnica de las institucionesde beneficencia no oficiales que participan en lalucha contra la lepra.

No será, por cierto, obligatoria la segre-gación nosocomial por las razones ya ex-puestas, pero el Departamento de Lepra,debe disponer de medios legales que lepermitan adoptar esta medida cuando lascircunstancias lo exijan. Esto mismo es,precisamente, lo que recomienda el Comitéde Expertos en Lepra, de la OMS, cuandodice: "... con todo, se puede consideraraconsejable que las autoridades dispongan depoderes para el aislamiento compulsivo, elque será aplicado cuando sea necesario yposible . .. "*

Competerá al Departamento de Leprareglamentar las actividades de los enfermosimponiendo restricciones al ejercicio deaquellas actividades que, a su juicio, puedanser perjudiciales a la salud pública, peroestas restricciones serán atenuadas pro-gresivamente a medida que los enfermosvayan pasando de la simple autorizaciónpara el ejercicio de determinadas profesiones,mediante un permiso de trabajo, hasta elalta definitiva.

Finalmente, estas medidas legales se com-pletarán con otras que provean al Departa-mento de Lepra de medios para dar a labúsqueda de casos la mayor amplitud posi-ble, como ocurrió, por ejemplo, con la obli-gatoriedad del examen dermatológico parala obtención de la Libreta de Salud, de loque resultó en menos de un año, el descubri-miento de 218 nuevos casos de lepra en elárea de Asunción. Aún cuando se pienseobtener en el futuro con la educación sani-taria resultados similares, este procedi-miento debrá ser extendido a otras activi-dades de la población, con incalculablesbeneficios para ésta.

La colaboración de la clase médica es dealto valor en la tarea, pero desgraciadamente

* Organización Mundial de la Salud: ExpertCommittee on Leprosy: First Report WHO Techni-cal Report Series No. 71, sbre. 1953.

no siempre comprende bien la necesidad deque todos los focos existentes en el paíslleguen a conocimiento del Departamento deLepra. Esta medida no pretende interferiren manera alguna con el ejercicio de laprofesión médica, y menos aún atentarcontra el secreto profesional; sino quetiende, simplemente, a que el Departamentode Lepra pueda cumplir su misión de velarpor la salud pública, que, en este casoespecífico, es la vigilancia de los focos.

4) Educación Sanitaria: La educaciónsanitaria es uno de los elementos primor-diales para el éxito de la campaña contra lalepra, bien que sus efectos sean lentos ydifícilmente perceptibles.

Especial atención deben merecer losmédicos no especialistas cuya colaboraciónen la lucha contra la lepra es de valor inesti-mable. De ahí la necesidad de intensificarlos conocimientos de la leprología, tanto enlas cátedras de dermatología, como en unaespecial de leprología que se debiera crear.

5) Formación de técnicos: Considerandola especialización que la profilaxis de lalepra exige a los que asumen la responsabili-dad de la ejecución de la campaña, es detodo punto de vista conveniente que losmédicos y demás funcionarios reciban unapreparación especializada al ingresar en losServicios de Lepra. Esto puede lograrse pormedio de cursos de especialización lepro-lógica en los cuales se estudian teóricamentelos diversos aspectos y se complementancon demostraciones prácticas. Para el ingresoen los Servicios de Lepra, pueden bastar loscursos intensivos que comprendan: a) pro-pedéutica dermatológica, etiología, patolo-gía, clínica, epidemiología y profilaxis de lalepra; b) período de adiestramiento en undispensario especializado.

Estos cursos intensivos, recomendables enáreas donde no hay leprólogos en númerosuficiente, no bastan sin duda para la for-mación de técnicos, pero sirven de base deuna especialización más completa en centrosde organización más antigua y más amplia.

En países de elevada endemicidad esimprescindible la formación de suficientes

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técnicos leprólogos para la ejecución de lacampaña contra la lepra; y por esto sepreconiza en todos los congresos inter-nacionales un mayor desenvolvimiento de laenseñanza de la leprología, sea en las cáte-dras de dermatología o de enfermedadestropicales, o como disciplina autónoma. Eneste particular no es posible dejar de lado lavaliosa colaboración que puede esperarse delos médicos en general en la lucha contra lalepra, y esta colaboración será mucho máseficaz si el médico ha recibido en los cursosde la carrera de medicina una preparaciónleprológica adecuada.

Es más, en los países de endemia extensa,el médico higienista integra los programasgenerales de salud pública; ayudado por losmodernos conceptos de profilaxis de lepra,es el llamado a participar activamente en lalucha, tomando a su cargo las tareas espe-cíficas en los centros de salud en las zonasdonde no existen dispensarios especiali-zados. Es fácil de comprender que sólopodrá ejercer estas funciones si tiene unapreparación adecuada, y que ésta sólo esposible si la leprología se enseña en lasescuelas de salud pública.

6) Cooperación particular: La cooperaciónde las asociaciones de beneficencia nooficiales en la lucha contra la lepra, es muyvaliosa. Las actividades de estas entidades,bien orientadas por las autoridades sani-tarias encargadas del desarrollo de la cam-paña, facilitan la adopción de ciertas medidasprofilácticas, en ocasiones indispensables,tales como la restricción del empleo deenfermos en ciertas profesiones, o la separa-ción de los recién nacidos del foco contagioso,etc.

De esta manera, la función principal deestas asociaciones es la asistencia social alenfermo y a su familia, si bien su campo deacción puede ampliarse bajo la orientaciónde los Servicios de Lepra, colaborando en elsostenimiento de dispensarios, de casas-cuna,y de otros organismos que los responsablesde la lucha consideren necesarios.

III. PROCEDIMIENTOS Y ORGANIZACION

PROFILACTICA DEL PLAN DE ACCION

Los procedimientos para ejecutar el plande acción, destinado a alcanzar el control dela endemia de lepra en el Paraguay, se basanen los fundamentos técnicos del programa,y será el que se expone a continuación.

1. Búsqueda intensiva de casos en todo el pais

El procedimiento para alcanzar este obje-tivo sería hacer un censo general de lepra entodo el país. Teóricamente este censo es po-sible, pero en la práctica no lo es, cualquieraque fuere el método que se adopte para suejecución, pues no hay área endémica quepueda disponer de recursos técnicos sufi-cientes, y de medios legales para su ejecu-ción. Por esta razón se tomó como punto departida de las actividades para el controlde la lepra, no el censo general o la investi-gación casa por casa, sino otro asequible,dentro de los medios disponibles, la búsquedaintensiva de casos.

Procedimiento: El hallazgo de casos serealiza sometiendo a examen dermatológicoel mayor número posible de individuos,partiendo de las entidades organizadas, porlas facilidades que éstas ofrecen por sucondición de tales. Estos grupos fueronmencionados ya en el "Plan de acción."

En la edad preescolar el descubrimiento decasos se hace mediante el examen derma-tológico de los niños consultantes en hospi-tales y centros de salud, y el obligadoexamen de piel de los que deben ingresar enlas casas-cuna, jardines de la infancia, asilos,etc.

El hallazgo de casos en el resto de lapoblación se logra mediante las siguientesmedidas:

a) Obligatoriedad del examen dermatológico detodas las personas interesadas en la obtenciónde libreta de salud;

b) examen dermatológico de todas las personasinternadas en instituciones oficiales: hospitales,asilos, penitenciarías, etc.;

c) verificación de denuncias y notificaciones.

Diciembre 1958] 537


Una vez que se ha logrado examinar del50 al 60 % de una población dada, las acti-vidades de búsqueda de nuevos casos setransfieren a otra, donde se repite el pro-cedimiento.

La tarea de descubrimiento de casosnuevos no debe ser una actividad eventualdel Departamento de Lepra, sino que serácontinua y permanente. Por ejemplo, estacontinuidad se logra mediante el examendermatológico de los escolares al empezar laescuela y de los reclutas al ingresar en elcuartel.

Los individuos considerados sospechososen la investigación intensiva de casos, seenvían al Dispensario Central para diluci-dación de diagnóstico, y allí se fichan comoenfermos si la sospecha es confirmada, o semantienen en observación para nuevos yperiódicos exámenes, hasta la completadilucidación del caso. En estos exámenes serealizan todas las pruebas necesarias.

2. Localización de focos

Cada enfermo nuevo será el punto departida de nuevas investigaciones epide-miológicas destinadas a la localización eindividualización del foco.

Se procede al registro y clasificación de losenfermos y se inician de inmediato el tra-tamiento y la vigilancia del foco, por losprocedimientos que se indican más adelante.Tales actividades competen a los dispen-sarios especializados, y donde éstos noexistan, a los centros de salud, hospitales ypuestos sanitarios del país, todos obede-ciendo normas establecidas por el Departa-mento.

3. Tratamiento

El tratamiento de los casos de lepra decualquier forma clínica o grupo será enesencia ambulatorio y totalmente gratuito,de acuerdo con la. orientación adoptada porel departamento de lepra, a base de medi-camentos del grupo sulfónico, sea por elempleo de radical-madre, o por el de los%erivados disubstituidos.

4. Vigilancia de los contactos

La vigilancia de los contactos constituyeuna de las tareas de mayor importancia enlas actividades de control de la endemia.

Procedimiento: la vigilancia de los con-tactos se inicia inmediatamente después delocalizados los focos, y se considera comocontacto todo individuo que tuviere con-vivencia más o menos íntima con un enfermode lepra, sea por ser pariente (contactofamiliar), o por otra circunstancia (contactoextrafamiliar). La vigilancia del contacto,en lo que respecta a periodicidad, está con-dicionada por los siguientes factores: formaclínica del foco, estado inmunológico delcontacto, su edad y grado de convivencia.

En la práctica se ajusta al siguienteesquema:

I-r Grupo: contactos Mitsuda-negativos deenfermos lepromatosos menores de edad, seles hace exámenes dermato-neurológicos cada 6meses, durante un plazo mínimo de 6 años;

2o Grupo: contactos Mitsuda-positivos deenfermos lepromatosos de cualquier edad, seles hace exámenes dermato-neurológicos anualespor un plazo mínimo de 6 años;

3Sr Grupo: contactos Mitsuda-negativos, deenfermos tuberculoides e indeterminados decualquier edad, se les hace exámenes dermato-neurológicos anuales, por un plazo mínimo de6 años.

4o Grupo: contactos Mitsuda-positivos deenfermos de tipo tuberculoide y del grupoindeterminado, a los menores de edad se les haceexámenes dermato-neurológicos anuales duranteun plazo mínimo de 6 años, y a los mayores deedad, el mismo examen cada 2 años durante unplazo mínimo de 6 años.

Para el examen de estos grupos de con-tactos, que son fuentes importantes dedescubrimiento de casos, el Departamento sevaldrá de los siguientes procedimientos:

1) hacer que la visitadora social llegue hastael loco, tomar nota de todos los contactos ycitarlos a concurrir al dispensario que correspondea su zona de residencia;

2) que el médico se persone en el foco. alobjeto de proceder al examen in situ;

538


3) convencer al enfermo de la necesidad desometer a examen periódico a sus contactos.

5. Prevención

De las medidas preconizadas para laprevención de la lepra, el Departamentoadoptará aquellas que tienen relación con supropia orientación profiláctica:

a) En la profilaxis de la exposición basadaen el alejamiento del enfermo, queda abolidala segregación obligatoria en el leprosario,con lo que la finalidad de éste se transformapasando a servir de asilo a los enfermosirrecuperables. Procedimiento: Mediante eltratamiento intensivo de todas las formas yen especial de las abiertas, se busca la eli-minación del foco de infección. Esta tarea secomplementa con la educación sanitaria.

b) Profilaxis de la exposición basada en elalejamiento de los susceptibles. Procedi-miento: consistirá en la separación de losrecién nacidos en focos contagiosos y suinternación en asilos comunes con otrosnifños, conforme a la nueva orientación dadaal preventorio, que ha sido transformado enhogar infantil.

c) Premunición. Procedimiento: A pesarde no estar confirmada la eficacia de la va-cuna BCG, en la premunición de la lepra,se aconseja la calmetización de los contactoslepromino-negativos por su acción benefi-ciosa sobre el estado inmunológico y ademáspor su acción indiscutida en la profilaxis dela tuberculosis.

6. Educación sanitaria

Todas las actividades señaladas en lospárrafos anteriores se respaldarán por unextenso programa de educación sanitaria,que se desarrollará en colaboración con elservicio de educación sanitaria del Ministe-rio de Salud Pública y Bienestar Social.

7. Preparación del personal médico

Es condición fundamental para el éxitode la lucha la formación de personal médicotécnicamente capacitado para el ejercicio delas múltiples actividades inherentes a lalucha contra la lepra. Procediniiento: la

preparación del personal médico reciénincorporado al Departamento de Lepra y delos que aspiraren a ingresar en el futuro, asícomo la de los médicos sanitaristas delMinisterio de Salud Pública y BienestarSocial, se llevará a cabo por medio de:

a) cursos de especialización teórico-prácticos;b) organización de un programa permanente

en el propio servicio;c) becas en el exterior.

8. Organización profiláctica

La organización profiláctica encargada dela ejecución del plan de acción y de la con-tinuación de las actividades hasta el com-pleto control de la endemia leprosa en elParaguay es el dispensario especializado, consede propia y localizado en cada caso en uncentro de salud, en un hospital o en unpuesto sanitario. El leprosario es una unidadaccesoria cuyas funciones actuales ya hemosmencionado.

Los dispensarios tienen como funcionesespecíficas las señaladas en este plan deacción, y éstas estarán a cargo de su respec-tiva sección móvil en toda el área de sujurisdicción. Poseerán archivos especiales,propios, con el registro de cada enfermo yde sus contactos, y enviarán copia de dichasfichas al servicio central de la Capital.

Los medicamentos sulfónicos u otros sedistribuirán en los dispensarios, en loscentros de salud, en los hospitales generales,y puestos sanitarios, y eventualmente en eldomicilio del enfermo, cuando así lo exijanlas circunstancias particulares de éste.

IV. PROGRESOS ALCANZADOS

El Programa Paraguay-9 lleva 30 meses deaplicación en nuestro país (noviembre 1955a abril 1958). En este período se ha ejecutadola mayor parte de lo establecido en el plande acción.

1. Descubrimiento intensivo de casos nuevosen todo el país

La búsqueda de casos nuevos de acuerdocon el criterio ya mencionado en el plan de

Diciembre 19,58] 539


CUADRO No. 1.-Porcentaje de examinados enAsunción y cuatro Departamentos del Paraguay, denoviembre, 1955 a abril, 1958.

Areas Población PoblaciónAreas estimada examinada %

Asunción............. 254.709 123.382 48,44Depto. San Pedro..... 79.607 51.877 65,1Depto. Caaguazú..... 88.452 62.556 70,7Depto. Central ....... 206.879 146.482 70,8Depto. Neembucúi .... 62.735 27.574 43,9

Total ............... 692.382 411.871 59,4

acción se ha realizado en la capital, trabajoque demandó 18 meses, y en los Departa-mentos de San Pedro, Caaguazú, Central yNeembucú. Aún en la actualidad se puedeafirmar que el trabajo de censo en la capitalno ha concluido, ya que el DispensarioCentral examina de continuo personas depequeños grupos organizados que solicitancertificado pre-nupcial y libreta de salud yun número bastante elevado de personas queconcurren voluntariamente al examen.

Las áreas estudiadas cuentan con unapoblación estimada en 692.382 habitantes,según datos suministrados por la Direcciónde Estadística Vital del Ministerio de SaludPública y Bienestar Social.

Los equipos del Departamento de Leprahan examinado 411.871 habitantes de lapoblación mencionada, o sea un 59,4%(véase el cuadro No. 1).

Llama la atención que en el Departamentode Neembucú no se alcanzó a examinar el50 % de la población. Ello se debió a doscircunstancias: una, que dicha región estáformada de esteros intransitables, y otra, ala emigración anual de los pobladores a laArgentina como braceros. Se intenta hacerun nuevo censo en el curso de este año.

En esta investigación se descubrieron 923casos nuevos: 381 en la capital y 542 en losDepartamentos antes mencionados. En elcuadro No. 2 se distribuyen los mismos porforma clínica.

Haciendo un estudio comparativo delnúmero de casos nuevos descubiertos desdeel año 1948, año en que comenzó a funcionarel Consultorio de Lepra en el Ministerio de

CUADRO No. 2.-Clasificación por forma clínicade los casos descubiertos en la Capital y cuatroDepartamentos del Paraguay, de noviembre, 1955 aabril, 1958.

Grupo indeterminado ........ 228 24,7%Tipo tuberculoide ............ 365 39,5%Tipo lepromatoso ............ 327 35,5%Tipo dimorfo ................ 3 0,3%

Salud Pública, hasta octubre de 1955, ydesde noviembre del mismo año, fecha enque se inició el censo, hasta abril de 1958,tenemos: que en 7 años, con un sistemadispensarial estático, se descubrieron en lasáreas abarcadas por el censo 953 casos nue-vos, mientras mediante el censo, en 30 mesesse descubrieron en la misma área 923 en-fermos. En el cuadro No. 3 se ve aún mejoresta diferencia.

CUADRO No. 3.-Casos nuevos descubiertos antesy durante el censo en la Capital y cuatro Departa-mentos del Paraguay, de noviembre, 1955 a abril,1958.

Enfermos Enfermosconocidos descubiertos

Areas antes del en el censo Totalcenso 1948/ X1/55/

55 VT/58

Asunción ............. 553 381 934Depto. San Pedro ..... 32 118 150Depto. Caaguazú ..... 78 111 189Depto. Central ....... 287 238 525Depto. Neembucú ..... 3 75 78

Total ............... 953 923 1.876

El índice de prevalencia de las áreas men-cionadas se puede apreciar en el cuadro No.4, donde se destaca el foco de Asunción porsu elevado índice.

CUADRO No. 4.-Indice de prevalencia en lasáreas estudiadas en el Paraguay, de noviembre,1955 a abril, 1958.

Enfermos IndiceAreas Población registrados de

estimada hasta abril, preva-1958 lencia

Asunción .............. 254.709 934 3,6Depto. San Pedro ..... 79.607 150 1,8Depto. Caaguazú ...... 88.452 189 2,1Depto. Central ........ 206.879 525 2,5Depto. Neembucú ..... 62.735 78 1,2

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2. Tratamiento

Los enfermos descubiertos fueron trata-dos de inmediato con sulfonas.

Los medicamentos se proporcionan a losdispensarios atendidos por médicos higienis-tas, a los hospitales y puestos sanitariosatendidos por médicos generales y guardassanitarios y al domicilio del enfermo pormédicos leprólogos del equipo móvil. Eltratamiento se ajusta a un esquema pre-parado por el Departamento de Lepra, y serealiza bajo la supervisión del mismo.

Los resultados obtenidos en dispensariosy centros de salud son satisfactorios desde elpunto de vista de la asiduidad. No así en loque respecta a hospitales y puestos sani-tarios, donde las deserciones son frecuentes.

Del total de 2.765 focos conocidos, setratan en la actualidad alrededor de 2.000.

3. Vigilancia de contactos

Se controlaron 630 focos, con un total de2.831 contactos, lo que da un promedio de4,4 contactos por foco. Estos contactosfueron examinados por primera vez. Ladistribución por forma clínica de estos focos(controlados de octubre, 1955 a abril, 1958)es como sigue: lepromatosa, 362; tuber-culoide, 171; indeterminada, 95, y dimorfa,2.

De los 2.831 contactos, 1.138 (40,1 %) sonmenores de 15 años y los 1.693 (59,9%)restantes mayores de 15 años. Entre ellos seencontraron: contagiados, 122 (4,3 %) y enobservación, 28 (0,9%). Los 122 contagia-dos procedían de los siguientes focos: lepro-matoso, 81 (66,3 %); tuberculoide, 25(20,4%) e indeterminado, 16 (13,3 %).

Aparentemente el índice de contagio eselevado, pero debe tenerse en cuenta que seestá trabajando en área completamentevirgen de tratamiento antileproso, como sonlos cuatro Departamentos incluidos en lainvestigación. Por lo demás, estos datosservirán más adelante como punto de com-paración para medir la eficacia del planpuesto en práctica.

Merece especial mención el estudio delfoco de Luque, hecho al año del censo. La

investigación en diciembre de 1956 arrojóun índice de contagio de 6,8 %. Una nuevainvestigación, realizada de enero a abril de1958, indicó que de los 93 contactos con-trolados, 43 procedían de foco lepromatoso,36 de tuberculoide, 13 de indeterminadoy 1 dimorfo. Entre los 417 contactos exami-nados, 163 eran menores y 254 mayores de15 años; se encontraron 4 contagiados(0,95%), y 5 (1,1%) en observación. Loscuatro contagiados provenían de otros tantosfocos lepromatosos (100 %). El promedio decontactos por foco es de 4,4.

4. Prevención

De acuerdo con la moderna orientaciónen la materia, se ha transformado el únicopreventorio existente para hijos de leprososen un hogar infantil para niños de 0-6 añosde cualquier procedencia.

Los hijos de leprosos que necesitan inter-nación son ubicados en hogares substitutos,asilos comunes o casas-cuna. Los niños deedad escolar concurren a escuelas comunes.De esta forma se evita la estigmatizaciónque implican los preventorios destinadosexclusivamente a alojar a hijos de leprosos.

El aislamiento de los enfermos deja deser obligatorio, por lo que el leprosario setransforma en asilo para enfermos irrecupe-rables. A este respecto cabe destacar que enel curso del año 1957 fueron internados 8enfermos, en su mayor parte irrecuperablesclínicamente.

5. Educación sanitaria

Como consecuencia de la intensa laboreducativa llevada a cabo se ha observadouna mayor afluencia de enfermos de zonasno incluidas aún en el censo y la recupera-ción de numerosos enfermos que han aban-donado el tratamiento.

6. Adiestramiento del personal

Se otorgaron nueve becas para hacerestudios en el extranjero.

El Departamento de Lepra organizócinco clases teórico-prácticas en el curso deperfeccionamiento de postgraduado de médi-

Diciembre 1958] 541


cos del interior, patrocinado por el Ministeriode Salud Pública y Bienestar Social.

Los médicos leprólogos del Departamentode Lepra adiestran en el Dispensario Centrala los médicos nuevos en el servicio.

7. Organización profildctica

Para el cumplimiento del plan de acción,el Departamento de Lepra cuenta con elsiguiente personal: un médico director delDepartamento, con dedicación exclusiva;diez médicos leprólogos, a tiempo completo;dos médicos leprólogos, a medio tiempo; unmédico histopatólogo, con 12 horas semana-les; una secretaria; cuatro auxiliares decenso; una secretaria de estadística; dosenfermeras, y cinco conductores de auto-motor. De los catorce médicos, once sonex-becarios de la OMS.

Para la atención de los enfermos están enfuncionamiento los siguientes servicios:

a) Dispensarios a cargo del médico le-prólogo en los Centros de Salud No. 1, No.2, de San Lorenzo, de Fernando de la Mora,de Luque y de San Juan Bautista (Misiones),en el Hospital de Ypacaraí y en el puestosanitario de Capiatá.

b) En el área del Centro de Salud No. 3funciona un dispensario a cargo del Patro-nato de Leprosos del Paraguay, instituciónprivada que colabora con el Departamentode Lepra.

c) En los Departamentos de la Cordilleray Caaguazú funciona otro dispensario, quetiene un pabellón para internamiento concapacidad para 8 camas, bajo el patrociniode la Central Mennonita.

Los servicios mencionados están a cargode leprólogos.

Funcionan centros de tratamiento antile-proso en los siguientes hospitales y puestossanitarios: Areguá, Villeta, Guarambaré,Itá, Yaguarón, Nemby, Ypané, San Antonio,Villa Elisa, San Pedro, San Estanislao,Itacurubí del Rosario, Pilar, Cerrito yAlberdi.

En los centros mencionados, la atención delos enfermos de lepra está a cargo de médicosgenerales, bajo la supervisión técnica delDepartamento de Lepra.

Los enfermos residentes en zonas que nocuentan con centros de salud, hospitales opuestos sanitarios, son atendidos en susdomicilios respectivos por los médicos delequipo móvil.

V. RESUMEN

En el presente trabajo se expone el pro-grama de control de lepra en ejecución enel Paraguay, se detallan sus fundamentos yse analizan los primeros resultados obteni-dos, el cual se inició en noviembre de 1955.

La lucha se basa en la investigación decasos, tratamiento ambulatorio intensivo delos mismos, y vigilancia de los contactos. Seexcluye el aislamiento obligatorio en lepro-sarios.

Para la investigación de casos se recurrióal examen colectivo de la población organi-zada y no organizada, aparentemente sana yse logró examinar el 59,4% de dicha pobla-ción. Esta búsqueda de casos permitió descu-brir 923 enfermos nuevos, distribuidos segúnsus formas clínicas en: Grupo indeterminado,24,7%; tipo tuberculoide, 39,5%; tipolepromatoso, 35,5 % y grupo dimorfo, 0,3 %.

El tratamiento se establece de acuerdo conun esquema preparado por el Departamentode Lepra, y está a cargo de médicos leprólo-gos, médicos higienistas, médicos generalesy guardas sanitarios en algunos casos. Laconstancia y regularidad del tratamiento sonhasta el presente satisfactorios.

La vigilancia de contactos está a cargo delos médicos leprólogos, quienes han exa-minado 2.831 contactos, con un índice decontagio de 4,3%, correspondiendo al focolepromatoso el 66,30%0.

Este plan se complementa con una in-tensa campaña de educación sanitaria, quetambién está dando resultado satisfactorio.

COMENTARIOS

Si bien es cierto que el plan de control delepra lleva solamente 30 meses de aplicación,ya podemos, con los datos acumulados, haceralgunos comentarios:

1) En 30 meses de campaña intensiva sedescubrió casi el mismo número de enfermosque en los 7 años anteriores.

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2) La respuesta de la población en laactual campaña es satisfactoria, como puedecomprobarse por el elevado porcentaje deexaminados.

3) A pesar de haberse practicado elexamen de sólo la cuarta parte de la pobla-ción total del país, ya se puede afirmar queel índice de prevalencia no es de 25,0%0, comoaparece en muchos libros e informes. Asun-ción, con su índice de prevalencia más ele-vado, no pasa de 3,6%o de enfermos.

4) Llama la atención el predominio de laforma benigna tuberculoide, indicadora dela benignidad de la endemia leprosa.

5) El índice de contagio es semejante alíndice de otras zonas, donde es obligatorio elinternamiento de los enfermos contagiosos.

6) El número de enfermos que escapandurante el censo es relativamente bajo.

Estos enfermos por lo general concurrenmás adelante por propia iniciativa a losservicios de lepra. Por ejemplo, en Luque, alefectuarse la revisión un año después delcenso, se descubrieron 10 casos nuevos: 4entre contactos y 6 no contactos de enfermos.

7) Dado que el programa en ejecución sebasa sobre todo en el tratamiento, es muyimportante precisar la eficacia con que estetratamiento se realiza, en especial en lo querespecta a regularidad. Por el corto tiempoque está en práctica, no se puede dar datosconcretos: solo se tiene la impresión de quelos pacientes acuden con asiduidad y eltratamiento se realiza sin mayores tropie-zos.

8) El costo de la campaña desde noviem-bre de 1955 a abril de 1958 es de 6.042.657,50guaraníes, o sea, 54.933,25 dólares.

THE LEPROSY CONTROL PROGRAM IN PARAGUAY (Summary & Discussion)

This paper describes the leprosy control pro-gram now under way in Paraguay, setting forthin detail the concepts on which it is based andanalyzing its initial results. The campaign isbased on: 1) case investigation; 2) intensive,outpatient treatment of cases, and 3) surveillanceof contacts. Compulsory isolation in leprosariahas no place in the program. It was initiated inNovember, 1955.

For purposes of case investigation, massexaminations were made of apparently healthygroups, both organized and unorganized, 59.4per cent of that population undergoing suchexaminations. This case-finding led to the dis-covery of 923 new cases, classified as followsaccording to their clinical forms: Indetermi-nate group, 24.7%; tuberculoid type, 39.5%;lepromatous type, 35.5% and borderline group,0.3%.

Treatment was established in accordance witha plan prepared by the Leprosy Department andcarried out under the care of leprologists, publichealth physicians, general practitioners and, insome cases, sanitary inspectors. So far thecontinuity, and regularity of treatment haveproved satisfactory.

The surveillance of contacts is the job ofleprologists, who have examined a total of 2,831contacts with a contagion index of 4.3 per cent,

of which 66.30 per thousand derive from thelepromatous focus.

This plan is supplemented by an intensivehealth education campaign, which is also pro-ducing satisfactory results.

Despite the fact that the leprosy controlplan has been under way for only 30 months,certain observations can be made on the basisof the data gathered:

1. In the 30 months of the intensive campaignalmost as many cases have been discovered as inthe preceding seven years.

2. The response of the public is satisfactoryin this campaign, as evidenced by the highpercentage of persons examined.

3. Although only one fourth of the country'stotal population has been examined, it can beasserted that the prevalence index is not 25.0per thousand, as many publications and reportsindicate. Asunción, with the highest prevalenceindex, has no more than 3.6 per thousand.

4. The predominance of the benign tuberculoidform is worth noting as it indicates the benignnature of the leprosy endemicity.

5. The index of contagion is similar to that ofother areas in which internment of contagiouspatients is compulsory.

6. The number of patients who evade thecensus is relatively low. Generally, such patients

Diciembre 19581 543


later report to the Leprosy Service on their ownaccord. In Luque, for instance, when a review wasmade one year after the census, ten new caseswere discovered: four among contacts and sixwho were not contacts of patients.

7. Inasmuch as the program under way isbased essentially on treatment, it is extremelyimportant to point out the efficacy of the treat-ment being given, especially as regards regularity.

Owing to the short time in which the programhas been in operation, no specific data can bepresented; it appears, however, that the patientsare diligent in seeking treatment and that theadministration of such treatment offers no majordifficulties.

8. From November 1955 to April 1958 thecost of the campaign was Gs. 6,042,657.50, orUS$54,933.25.

PROGRAMA DE PROFILAXIA DA LEPRA NO PARAGUAI (Resumo e Commentarios)

No presente trabalho expoe-se o programa deprofilaxia da lepra em execuaáo no Paraguai,pormenorizando-se os seus fundamentos eanalisando-se os primeiros resultados obtidos.A luta está baseada em: 1) investigaçáo de casos;2) tratamento ambulatório intensivo dos mesmos;e 3) vigilancia dos contactos. Está excluido oisolamento compulsório em leprosários. Aexecugáo déste programa teve início em novembrode 1955.

Para a investigaçáo de casos recorreu-se aoexame coletivo da populaçáo organizada e náoorganizada aparentemente sá, logrando-se exa-minar 59,4% da referida populaçao. Essa procurade casos permitiu a descoberta de 923 enfermosnovos distribuídos como segue, segundo as suasformas clínicas: Grupo indeterminado, 24,7%;tipo tuberculóide, 39,5%; tipo lepromatoso,35,5%; grupo fronteriço, 0,3%.

O tratamento é estabelecido de acórdo comum esquema preparado pelo Departamento deLepra e está a cargo de médicos leprólogos,médicos sanitaristas, clínicos gerais e guardassanitários, em alguns casos. A constancia e aregularidade no tratamento sao satisfatórias,até o presente.

A vigilancia de contactos está a cargo dosmédicos leprólogos que examinaram 2.831contactos com um índice de contágio de 4,3%,correspondendo ao foco lepromatoso 66,30%o.

tsse plano é complementado por uma intensacampanha de educaçáo sanitária que tambémestá dando resultado satisfatório.

Embora o plano de profilaxia da lepra tenhasomente trinta meses de aplicaçao, já se pode,com os dados acumulados, fazer alguns comen-tários:

1. Em 30 meses de campanha intensivadescobriu-se quase o mesmo número de enfermosque nos 7 anos anteriores.

2. A resposta da populaçao na atual campanhaé satisfatória, como se pode comprovar pelaelevada percentagem de examinados.

3. Apesar de haver sido examinada apenasuma quarta parte da populaçao total do país, jáse pode afirmar que o índice de prevalencia naoé de 25%o como aparece em muitos livros erelatórios. Assunçáo, com o seu índice de preva-lencia mais elevado, nao passa de 3,6%o deenfermos.

4. Chama atençáo a predominancia da formabenigna tuberculóide, indicadora da benignidadeda endemia leprosa.

5. O índice de contágio é semelhante ao indicede outras zonas onde é obrigatório o internamentodos enfermos contagiosos.

6. O número de enfermos que escapam duranteo censo é relativamente baixo.

Esses enfermos geralmente comparecem maisadiante, espontáneamente.

Esses enfermos geralmente aparecem maistarde, espontaneamente, nos Serviços de Lepra.Por exemplo, em Luque, ao efetuar-se a revisáo,um ano após o censo, foram descobertos 10 casosnovos: quatro entre contactos e seis que náoeram contactos de enfermos.

7. Uma vez que o programa em execuqao sebaseia fundamentalmente no tratamento, émuito importante precisar a eficácia com queésse tratamento se realiza, especialmente no querespeita a regularidade. Pelo curto tempo em queestá em prática, náo se pode dar dados concretostem-se apenas a impressáo de que os pacientescomparecem com assiduidade e que o tratamentose realiza sem maiores dificuldades.

8. O custo da campanha, desde novembro de1955 a abril de 1958, é de Gs. 6.042.657,50centimos, ou seja US$54.933,25.

544

Conclusiones, Recomendaciones y Resoluciones del Seminario

CONCLUSIONES

TEMA I-Extensión y magnitud del problemade la lepra en las Américas

Para el planeamiento de cualquier pro-grama de control de la lepra, sea a nivelnacional o internacional, es esencial conocercon la mayor precisión posible la magnituddel problema y las características epidemio-lógicas de la enfermedad en la zona enestudio.

El conocimiento de la situación actual delproblema de la lepra en el ContinenteAmericano, desde el punto de vista sani-tario, está subordinado a la cantidad ycalidad de los datos y a las informacionesde que se puede disponer.

Considéranse esenciales para la aprecia-ción del problema de la lepra los siguientesaspectos:

a) El conocimiento de la extensión de laendemicidad, su potencial de difusión y su ten-dencia;

b) La organización profiláctica con función decombatir la enfermedad, esto es, los órganossanitarios a los que incumbe la elaboración yejecución de los programas, así como los recursosde que disponen, tanto financieros como depersonal;

c) La orientación profiláctica, es decir, losprocedimientos adoptados para la ejecución delos programas, así como la legislación que losrespalda;

d) Los resultados de la campaña, evaluados concriterio definido y uniforme, teniendo en cuentael factor tiempo.

A este respecto es necesario destacar un

hecho indiscutible: los datos e informaciones,en la literatura existente, sobre esta ma-teria, además de ser escasos, carecen deuniformidad y sistematización, tanto en surecopilación como en su presentación, lo

cual dificulta, si no imposibilita, su aprecia-ción, ya sea cuando -se pretenda comparar lasituación del problema de la lepra en dife-rentes áreas o cuando se desea apreciarlaen una misma área en distintas épocas.

Se obtuvieron datos relativos a 53 enti-dades políticas del Continente; y excep-tuando Alaska, Islas Aleutianas, Terranova,Islas Malvinas, Chile Continental y PetiteTerre, donde no se han registrado casos delepra, en las demás existen focos endémicosde extensión variable.*

El Continente Americano se consideracomo un área de endemia poco extensa.Sin embargo, hay entidades políticas enlas que los índices de prevalencia alcanzancifras elevadas (Guayanas Francesa e Inglesa;Surinam, Guadalupe, Puerto Rico, Brasil,etc.).

Hay que destacar que el análisis mássuperficial de los índices de prevalencia delos países americanos es suficiente paraevidenciar que las cifras correspondientes acada área, consideradas aisladamente, noindican el volumen del problema sanitariodel área a ser trabajada; basta considerarlas áreas cuyos índices de prevalencia sonmás elevados para verificar que, con excep-ción del Brasil, ellas no representan proble-mas sanitarios de mayor importancia.

Estos índices, no obstante, adquieren sig-nificación cuando se relacionan con la carac-terística más importante de la endemia, quees su potencial de difusión. En este aspecto,las informaciones con que se cuenta sobrelas áreas del Continente Americano sonescasas y deficientes.

Es sabido que la tendencia de la endemiapuede ser modificada por las medidas decontrol, lo que se observa nítidamentecuando se traza la curva de distribución porgrupos de edad en función de la forma clínicay del tiempo.

Tampoco sobre este particular se disponede informaciones suficientes, lo que imposi-bilita apreciar por ahora la tendencia de laendemia en estas áreas. Los datos conocidosson, evidentemente, insuficientes para la

* Las cifras correspondientes a cada área sepublican en el trabajo de Souza Lima, que apareceen la pág. 472 de este BOLETíN.

545


apreciación de la tendencia de la endemiapor no estar relacionados con la forma clínicade los casos, y más aún, apenas se refierena un momento dado. Además de esto, esadistribución no se hizo según un criteriouniforme, y la división de los grupos de edadvarió de un área a otra, por lo que no esposible comparar los hallazgos de áreasdiferentes, ni en la misma área relacionarloscon los datos estadísticos de la poblacióncorrespondiente a cada grupo.

Por esto se sugiere la adopción de ladivisión por grupos de edad adoptada en lasestadisticas vitales de la OMS, lo cualpermitirá calcular la prevalencia de la leprapor grupos de edad.

La organización profiláctica contra lalepra en las diversas áreas del ContinenteAmericano presenta distintos grados dedesarrollo, desde organizaciones que apenascomienzan sus programas, hasta las comple-jas tanto por la cantidad como por la cali-dad de los órganos sanitarios que las inte-gran. En la mayoría de ellas, sin embargo, seobserva falta de equilibrio entre sus ele-mentos componentes, y en casi todas ellas sedesconoce la magnitud del problema sani-tario.

Además, son sumamente variadas lasrelaciones entre los servicios especializadosde control de la lepra y los servicios genera-les de salubridad, y es excepcional la cone-xión entre ambos, y cuando ésta existe, porlo general, les falta a los médicos sanitariospreparación especializada.

Si bien son escasos e insuficientes, losdatos existentes sobre orientación profilác-tica dejan entrever una gran disparidad enla ejecución de los programas, no habiendoen la mayoría de las áreas endémicas equili-brio en las actividades desarrolladas en cadauno de los sectores; en casi todas existehipertrofia de las actividades relacionadascon el aislamiento, en perjuicio de las demás,y en varias de ellas las actividades se re-ducen sólo a esta medida.

Por otra parte, la legislación existente es,en la mayoría de las áreas endémicas delContinente, anterior a las modernas adqui-

siciones de la leprología, y en consecuencia,anticuada. En todas las legislaciones de quese tiene conocimiento se observa el incon-veniente de que son demasiado minuciosas,pues incluyen reglas y normas más propiasde reglamentos fáciles de cambiar de acuerdocon las necesidades de los servicios y losprogresos de la especialidad.

Por otra parte hay áreas donde no existelegislación especial para el control de lalepra, la cual queda comprendida entre lasdisposiciones referentes a las enfermedadestransmisibles.

Para evaluar los resultados de las activi-dades de los programas de control de lalepra, ejecutados en las áreas del Continente,y al mismo tiempo juzgar la eficiencia de losservicios de lepra, considéranse indispensa-bles los siguientes datos referentes, por lomenos, a un quinquenio:

a) Indice de incidencia anual, incluyendotodos los casos descubiertos durante el año, auncuando no se trate de casos nuevos;

b) Distribución de estos casos según su formaclínica;

c) Curvas de distribución porcentual de loscasos, por grupos de edad, según la forma clínica;

d) Indice de foco, esto es, número de contactosdeclarados, número de contactos examinadosy su relación con el número de casos registrados;

e) Número de casos nuevos descubiertos en lavigilancia de contactos;

f) Tiempo probable de la enfermedad, enocasión de la observación inicial de los casosregistrados en el año, destacando los casos nuevosdescubiertos en la vigilancia de los contactos;

g) Distribución porcentual por grupos de edad,de acuerdo con la forma clínica de los casosregistrados en el año, destacándose los casosnuevos descubiertos en la vigilancia de loscontactos.

Es obvio que no se dispone, por el mo-mento, de estos datos sobre cualquiera delas áreas endémicas del Continente.

TEMA II-Valor del aislamiento en el controlde la lepra

El Seminario es de opinión que la dispo-sición legal de aislamiento obligatorio enestablecimientos especiales-leprosarios-

546


trae serias desventajas, las cuales obstaculi-zan la ejecución de medidas más valiosas decontrol. Se destacan entre ellas:

a) Ocultamiento de gran número de enfermospor temor a ser internados, lo cual dificulta elcontrol consiguiente de sus convivientes;

b) Gastos elevados para el erario público,desviándose, sin provecho alguno, del control dela enfermedad recursos financieros que podrianser mejor aplicados en el desarollo de métodosmás racionales y eficaces de lucha contra la lepra;

c) Desintegración y estigmatización de lafamilia del enfermo, que hacen más difícil sureajuste social;

d) Discriminación injusta e inhumana de unaclase de enfermos, que pasan a ser consideradoscomo parias, haciendo imposible, por lo tanto,su reintegración posterior a la sociedad;

e) Perpetuación de los prejuicios populares.

En tal virtud, el Seminario recomiendala abolición del referido aislamiento obli-gatorio y que, en cuanto se disponga de laorganización necesaria, se le substituya porel control efectivo de los focos, logradomediante el tratamiento de todos los en-fermos y la vigilancia de sus contactos.

La internación en hospitales especiali-zados quedará restringida a los casos en quehaya una especial indicación médica o social.

TEMA III-Programas de tratamiento en masa

El concepto "tratamiento en masa", en elsentido del tratamiento de gran número depersonas en áreas de índice de prevalenciatan alto, que prácticamente toda la poblacióndebe ser considerada como contacto, no esaplicable en el Continente americano. Porlo tanto, el Seminario prefiere la denomina-ción de "tratamiento ambulatorio exten-sivo", entendiéndose por tal el tratamientode la totalidad de los enfermos conocidoscon el fin de lograr su negativización bac-terioscópica en el menor plazo posible, y dedisminuir así progresivamente las posibili-dades de propagación de la enfermedad.

Según el Seminario el fundamento princi-pal de este método reside en la existencia dedrogas de actividad y tolerancia reconoci-das, que posibilitan el tratamiento, sin exigirvigilancia médica continua.

Descartado el aislamiento obligatorio, elSeminario juzga imprescindible que todos losrecursos disponibles se empleen para lograr laextensión de la campaña, especialmente enlas zonas rurales, de tal modo que no quedeun solo foco sin control ni un solo enfermosin tratamiento adecuado.

El tratamiento debe tener flexibilidad paraser adaptado a cada circunstancia. Suorientación se fijará de acuerdo con lascaracterísticas del país.

Sólo se justifican esquemas elementalesde tratamiento cuando se utilice personalauxiliar para su aplicación y resultara im-posible la vigilancia médica continua.

Teniendo en cuenta que se trata de unacampaña de larga duración-dadas las carac-terísticas de la enfermedad-señálase que eléxito de la misma está subordinado al apoyofirme y sobre todo continuo de los respectivosgobiernos, especialmente en su aspecto fi-nanciero.

Con respecto a la duración del trata-miento, el Seminario, enfocándolo desde unpunto de vista estrictamente sanitario,considera que factores psicológicos y econó-micos aconsejan prolongarlo por un plazoprudencial, después de la regresión clínica yde la negativización bacterioscópica de los"casos abiertos". En cuanto a los indeter-minados, Mitsuda negativos, recomiéndasetambién prolongar la cura el tiempo sufi-ciente, a fin de impedir su transformación enfuentes activas de contagio.

Sólo la experiencia recogida en ampliaescala permitiría fijar en forma definitiva laduración del tratamiento de consolidación.

Para poder evaluar los resultados deltratamiento ambulatorio extensivo, como sedefine en el primer párrafo de este tema, elSeminario recomienda que en los países degran extensión territorial se seleccionen"áreas" donde, después de conocer la exten-sión e intensidad del problema, se aplique esemétodo de trabajo.

TEMA IV-Prevención

Ante los nuevos rumbos del control de lalepra, según los cuales se substituye el aisla-

Diciembre 19581 547


miento obligatorio en hospitales especia-lizados por el tratamiento de los enfermos ensus domicilios, el Seminario recomienda, paraatenuar los riesgos de exposición al contagio,la protección efectiva de los contactos di-rectos mediante todas las medidas posiblesmédico-sanitarias y educativas aplicadas enlos focos.

Es fundamental la vigilancia médica perió-dica y regular de todos los contactos y lainstitución inmediata del tratamiento de loscasos descubiertos. El rigor y la duración deesta vigilancia estarán condicionados por lascaracterísticas del foco, la naturaleza de laconvivencia y la edad y grado de resistenciadel contacto.

En las áreas de alta prevalencia, y te-niendo en cuenta el grado de extensión, esaconsejable que esas mismas medidas sehagan extensivas a los grupos de poblaciónde interés epidemiológico.

Deberá mantenerse la separación inme-diata de los recién nacidos de los focos decontagio, procurando ubicarlos en estable-cimientos comunes de asistencia a la in-fancia o bien en hogares substitutos.

El Seminario considera que los preven-torios especializados perderán así su princi-pal finalidad, cual es la de amparar y asistira los menores dependientes de enfermos,puesto que con la abolición del aislamientoobligatorio la familia no se desintegrará más.

Si bien se reconocen los grandes serviciosque prestaron los preventorios, el Seminariono aconseja la instalación de nuevos estable-cimientos con esta finalidad, y recomienda,por lo que respecta a los ya existentes, quese transformen en instituciones de protec-ción a la infancia en general.

En lo que respecta a la quimioprofilaxisde los contactos, el parecer del Seminario noes unánime, porque se carece de experienciasuficiente en que basar una opinión defini-tiva. Hay quienes la recomiendan paracontactos de focos abiertos cuando seanrepetidamente lepromino-negativos. Hayquienes sugieren la conveniencia de efectuarexperiencias perfectamente planeadas y co-ordinadas antes de aconseiar esta medida.

El Seminario reconoce la importancia delos medios capaces de elevar la resistenciacontra la lepra, aunque no existe unanimidadde opinión respecto al valor de los agentespropuestos para tal fin (BCG, lepromina,etc.).

Con respecto al BCG, en el Seminariose han expresado dos opiniones: Unos consi-deran que su empleo debe proseguir en lacampaña antileprosa, fundándose en su pro-bada eficacia en la prevención de la tuber-culosis y en su posible acción estimulantede las defensas contra la lepra-observaciónque tiene en su apoyo hechos prometedo-res-pero que, dado el carácter crónicode esta afección, se necesitan largos añosde observación antes de que se pueda emitirun juicio definitivo.

Otros, en cambio, estiman que los estudiosrealizados hasta el presente no son conclu-yentes y, en consecuencia, no justifican porel momento su empleo como medio de con-trol.

Ambos grupos coinciden en la necesidadde que se continúen las investigaciones deacuerdo con planes previamente trazados consujeción estricta a normas científicas quepermitan dilucidar definitivamente esteasunto.

TEMA V-Organización de programas de con-trol de la lepra y su integración en losservicios de salud pública

Al organizar un programa de control debetenerse presente:

a) Conocimiento previo de las característicasde la endemia;

b) Conocimiento de la organización médico-sanitaria y del personal técnico disponible;

c) Conocimiento de la situación económico-social;

d) Disponibilidad de recursos para la ejecuciónde una campaña de larga duración;

e) Un plan de acción que tenga en cuentatodos estos factores adaptados a las circunstanciasy que se ajuste a la orientación profilácticarecomendada por este Seminario.

El Seminario considera que la integraciónde los servicios de control de la lepra en los

548

549Diciembre 1958] SEMINARIO SOBRE EL CONTROL DE LA LEPRA

organismos de salud pública incrementa sudinamismo, difusión y penetración, dis-

minuye su costo y facilita la coordinación

con los demás servicios sanitarios.Se recomienda, por lo tanto, la progresiva

y completa integración de las actividades

profilácticas de lepra en los servicios ge-

nerales de salud pública cuando éstos estén

capacitados para ejecutarlas. Dentro de este

plan es aconsejable que los dirigentes, ade-

más de la preparación leprológica, tengan

los necesarios conocimientos de salud pública

y de administración sanitaria.La preparación del personal-médicos,

estudiantes, enfermeros, asistentes sociales,

educadores sanitarios, etc.-se hará por

medio de cursos y de adiestramientos espe-

cializados o de ambos adaptados a cada

uno de estos grupos. Se hará la preparación

psicológica para la atención adecuada de los

enfermos y contactos.Se recomienda la intensificación de la

enseñanza de la leprología en las facultades.

Para lograr este objetivo será conveniente

una colaboración estrecha entre los servi-

cios de lepra y las cátedras de lepra y de

dermatología, medicina preventiva y neuro-

logía.El Seminario considera de gran impor-

tancia que las instituciones oficiales y

privadas estimulen y sostengan la investi-

gación científica de la lepra.

El Seminario reconoce unánimemente la

importancia de la educación ·sanitaria y

sugiere su intensificación por todos los

medios posibles en todos los niveles y par-

ticularmente entre la población escolar.

Debe evitarse una legislación específica

sobre lepra, encuadrándola en las disposi-

ciones legales en el capítulo general de las

enfermedades transmisibles.La cooperación de organizaciones particu-

lares es útil y deseable, siempre y cuando

sea bien orientada y articulada a los servicios

de control. En lo que respecta a los fondos,

existen dos tendencias: una que sostiene que

deben ser exclusivamente privados y otra

que admite además el aporte estatal.

TEMA VI-Programa de control de la lepra

en el Paraguay

El Seminario, después de un examen

minucioso del "Programa de control de la

lepra en el Paraguay", llegó a la conclusión

de que había sido elaborado de acuerdo con

la orientación moderna del control de la

lepra, incluso anticipándose a muchas de las

conclusiones del Seminario. A pesar del corto

tiempo que lleva en ejecución, fue conside-

rado como un programa eficiente, práctico y

económico, y que presenta ya resultados

ponderables.Resolvió, así, felicitar al Ministro de

Salud y Asistencia Social del Paraguay por

el excelente trabajo que viene ejecutando en

la campaña de control de la lepra, eviden-

ciándose su factibilidad siempre que cuente

con el apoyo gubernamental.

RECOMENDACIONES

1. El Seminario, teniendo en cuenta la

experiencia adquirida en diversos países de

las Américas, reconoce los grandes servicios

prestados por el sistema actual de clasifi-

cación de las formas clínicas de la lepra y lo

considera un precioso instrumento de tra-

bajo para perfilar la epidemiología de la

enfermedad y, en consecuencia, también

como instrumento para la evaluación de los

resultados de los métodos de lucha contra la

lepra.2. Los leprólogos de las Américas reunidos

en Belo Horizonte, con motivo del Seminario

sobre el control de la lepra, se dirigen al

Comité Organizador del VII Congreso

Internacional de Leprología, para apoyar la

moción de los dermatólogos y leprólogos

españoles, en el sentido de que el referido

congreso, que no podrá ser realizado en la

India, tenga lugar en el Brasil.

3. El Seminario, considerando los nuevos

rumbos impuestos al control de la lepra en el

Brasil, y previendo extender a todo el

territorio nacional el programa de integra-

ción de los servicios de control de esa enfer-

medad dentro de los órganos generales de la


salud pública, aprueba un voto de aplausoa la campaña que el Servicio Nacional deLepra viene desarrollando.

RESOLUCIONES

El Seminario, teniendo en cuenta lagenerosa hospitalidad del gobierno del Bra-sil y las innumerables atenciones recibidasde las autoridades y particulares, así comola valiosa cooperación que le fue prestadadurante la realización de sus trabajos re-suelve:

Expresar oficialmente sus agradecimientosal Sr. Presidente de la República, al Sr.Gobernador del Estado de Minas Gerais, alSr. Ministro de Salud, al Sr. Director de la

Facultad de Odontología y Farmacia de laUniversidad de Minas Gerais, al Sr. Prefectode Belo Horizonte, al Sr. Director delServicio Nacional de Lepra, al Sr. Directordel Servicio de Lepra del Estado de MinasGerais, así como a las demás autoridadesdel país que prestaron colaboración y alas innumerables personas que, con tantoentusiasmo, contribuyeron al éxito delSeminario.

Resuelve, también, presentar una mociónde aplauso a la Organización Mundial de laSalud y a la Oficina Sanitaria Panamericana,por su iniciativa, por su oportunidad y porla perfecta organización dada al Seminariosobre el Control de la Lepra.

550

Anexo I

PROGRAMA DEL SEMINARIO SOBRE EL CONTROL DE LA LEPRA

Belo Horizonte, M.G., Brasil, 30 junio-7 julio, 1958

Jueves, julio 3

9:00 hs.Lunes, junio 30

16:00-18:00 hs. Inscripción

20:30 hs. Sesión Inaugural

Martes, julio 1

9:00 lis. Sesión plenaria preparatoriaInformación sobre los objetivos

y organización del SeminarioElección del Presidente y del

Relator General

9:45 hs. Sesión plenariaPresentación del Tema I-

Extensión y magnitud delproblema de la lepra en lasAméricas (Dr. L. Souza Lima)

Presentación del Tema II-Resultados del aislamiento enel control de la lepra (Dr. J.Doull)

14:00 hs. Trabajo de gruposDiscusión del Tema II

17:30 hs. Reunión del Comité de Coordina-ción

18:00 hs. Reunión del Comité de Redac-ción

Preparación del informe conjuntosobre el Tema II

Miércoles, julio 2

9:00 hs. Sesión plenariaPresentación del Tema III-

Programas de tratamiento enmasa (Dr. E. Montestruc)

10:00 hs. Trabajo de gruposDiscusión del Tema III

14:00 hs. Trabajo de gruposConclusión de la discusión del

Tema III.

18:00 hs. Reunión del Comité de Redac-cion

Preparación del informe conjuntosobre el Tema III

Sesión plenariaDiscusión del informe conjunto

sobre el Tema II

10:00 hs. Sesión plenariaPresentación del Tema IV-

Prevención (Dr. H. Floch)

11:00 hs. Trabajo de gruposDiscusión del Tema IV


Tema IV

18:00 hs. Reunión del Comité de Redac-cion

Preparación del informe conjuntosobre el Tema IV

Viernes, julio 4

9:00 hs. Sesión plenariaDiscusión del informe conjunto

sobre el Tema III

10:00 hs. Sesión plenariaPresentación del Tema V-

Organización de programas decontrol de la lepra y su inte-gración en los servicios gene-rales de salud pública (Dr. O.Diniz)

11:00 hs. Trabajo de gruposDiscusión del Tema V


Tema V

18:00 hs. Reunión del Comité de Redac-ción

Preparación del informe conjuntosobre el Tema V

Sábado, julio 5

9:00 hs. Sesión plenariaDiscusión del informe conjunto

sobre el Tema V

10:00 hs. Visitas

551


Domingo, julio 6

Excursión a la ciudad de OuroPreto

Lunes, julio 7

9:00 hs. Sesión PlenariaDiscusión del informe conjunto

sobre el Tema V

10:00 hs. Sesión plenariaPresentación y discusión del

Tema VI-El programa decontrol de la lepra en Paraguay(Dra. A. Aguirre de González)

14:00 hs. Sesión plenariaAprobación del informe final

15:30 hs. Sesión de clausura

Anexo II

FUNCIONES DE LOS DIRECTORES DE DEBATES, DE LOSRELATORES Y DE LOS SECRETARIOS

Directores de debates

1. Presidir las sesiones de sus gruposrespectivos.

2. Dirigir la elección de sus grupos respec-tivos.

3. Enfocar la discusión sobre los puntosprincipales del tema, evitando que sedisperse en los múltiples detalles deasuntos de tan amplias proporciones.

4. Hacer que todos participen en lasdiscusiones, estimulando, cuando seanecesario, la expresión de las opinionesy experiencia de cada uno. Trataránque la discusión sea lo más ampliaposible a fin de obtener la participaciónactiva de todos, sin marcado predo-minio individual y evitando que semonopolice la discusión.

5. Recordar, cuando sea necesario, quecada intervención debe ser breve yconcisa.

6. Pedir al relator que haga un resumende las ideas principales, cuando estimeque un punto ha sido discutido con ladebida amplitud.

7. Participar en el Comité de Coordinación.8. Participar en el Comité de Redacción

en la preparación del Informe Conjuntodel tema respectivo.

Relatores

1. Tener siempre presente, al igual quelos directores de debates y los secre-tarios, la necesidad de enfocar la dis-cusión sobre los puntos esenciales del

tema, y de evitar así que se disperseen los múltiples detalles de un asuntode tan amplias proporciones.

2. Secundar al director en su misión depromover la participación en los de-bates del mayor número posible depersonas.

3. Presentar al Comité de Redacción, conla ayuda del secretario del grupo, uninforme resumido de las deliberacionesdel grupo sobre cada tema. Dado queno siempre habrá acuerdo unánime entodos los puntos, el relator debe tratarde captar el consenso del grupo ano-tando las opiniones divergentes, sinnecesidad de que se sometan a votación.Este informe esquemático servirá debase del informe de conjunto elaboradopor el Comité de Redacción. El tiempodisponible para elaborar el informe delgrupo será breve; por lo tanto, esimportante que, al final de las dis-cusiones de cada punto, el directorpida al relator que resuma lo que debeconstar en el informe.

4. Participar en las discusiones siempreque se estime necesario o conveniente.

5. Participar en el Comité de Redacciónen la preparación del Informe Conjuntosobre el tema respectivo.

Relator General

1. Participar en el Comité de Coordi-nación.

2. Participar en el Comité de Redacción.

552


3. Presentar en las sesiones plenarias elinforme de conjunto sobre cada uno delos temas discutidos.

4. Presentar el informe final del seminario.

Secretarios

1. Declarar abierta la sesión del grupo detrabajo.

2. Pedir a los miembros del grupo detrabajo que se den a conocer, levan-tándose por turno, pronunciando sunombre y el de la organización a quepertenezcan, así como las funciones yresponsabilidades de los puestos quedesempeñan.

3. Dar lectura a las funciones del directorde debates y del relator, explicando que,con el fin de promover la participaciónde los miembros del grupo y de que lareunión sea más bien una ocasión deintercambio de ideas que una labor

agobiadora, habrá un director y unrelator de la discusión de grupo sobrecada tema.

4. Pedir a los miembros del grupo queformulen las preguntas con respecto amétodos de trabajo.

5. Dirigir la elección del director del temaa discutir y hacerle entrega de ladirección.

6. Asesorar al director y al relator con elfin de obtener la máxima participacióny el mejor enfoque de la discusión.

7. Actuar de asesor general, participandoen las deliberaciones en la forma queestime conveniente, en especial paraaclarar determinadas cuestiones.

8. Colaborar con el relator en la prepara-ción de los informes.

9. Participar en las reuniones de losComités de Coordinación y de Redac-ción.

Anexo III

LISTA DE PARTICIPANTES

ARGENTINA

Dr. Luis Arguello PittProfesor de DermatologíaDirector del Dispensario del Patronato de

LeprososCórdoba

Dr. Guillermo BasombrioDirector de Lucha AntileprosaBuenos Aires

Dr. Manuel M. GiménezDirector del Dispensario de Enfermedades de

la PielPatronato de LeprososResistencia, Chaco

Dr. Enrique MonellaJefe del Centro de Dermatología SocialPoliclínico 'J. B. Itunaspe'Santa Fe

BRASIL

Dr. Ernani AgrícolaMembro do Conselho Nacional de SaúdeRio de Janeiro, D. F.

Dr. Joao Damasceno BaétaChefe de Campanha Nacional Contra a LepraRio de Janeiro, D. F.

Dr. Luis Marino BechelliProfessor de Dermatologia da Faculdade de

Medicina de Ribeirao PretoRibeiráo Preto, S. P.

Dr. Manoel de AbreuServigo Nacional de LepraChefe do Setor da Campanha do Estado do

ParanáCuritiba, Paraná

Dr. Wandyck Del FaveroServigo Nacional de LepraRio de Janeiro, D. F.

Dr. Orestes DinizDiretor do Servigo Nacional de LepraRio de Janeiro, D. F.

Dr. Joir FonteChefe da Segao de EpidemiologiaServigo Nacional de LepraRio de Janeiro, D. F.

Diciembre 1958] 553


Dr. José MarianoChefe do Departamento de LepraBelo Horizonte, M. G.

Dr. José Pessoa MendesChefe do Servivo de Profilaxia de LepraPórto Alegre, R. Gde. do S.

Dr. António Carlos PereiraChefe do Dispensário de Juiz de ForaJuiz de Fora, M. G.

Dr. Reynaldo QuagliatoDepartamento de Profilaxia de Lepra(Delegado Regional de Campinas)Campinas, S. P.

Dr. Abraao RotbergDiretor do Instituto de Pesquizas CientificasDepartamento da Profilaxia da LepraSecretaria de Saúde e Assisténcia SocialSao Paulo, S. P.

Dr. Francisco Eduardo Acioli RabeloProfessor da Faculdade Nacional de Medicina

da Universidade do BrasilRio de Janeiro, D. F.

COLOMBIA

Dr. Carlos Garzón FortichDirector del Dispensario Dermatológico Región

1 de ColombiaBogotá

Dr. Luis Plata GuarnizoJefe de la Sección de LepraMinisterio de Salud PúblicaBogotá

CUBA

Dr. Darío Arguelles CasalsInstructor de la Facultad de MedicinaLa Habana

Dr. Ramón Ibarra PérezJefe de la Sección de Estadística, Censo, Acción

Social y Publicidad del Patronato para laProfilaxis de la Sífilis, Lepra, y Enferme-dades Cutáneas

Instructor de la Cátedra de Piel y SífilisLa Habana

ESTADOS UNIDOS

Dr. James A. DoullDirector, Leonard Wood Memorial (American

Leprosy Foundation)Washington, D. C.

Dr. Edgar B. JohnwickMedical Officer in ChargeU. S. Public Health Service HospitalCarville, Lousiana

Dr. Fred C. KluthDirector, Division of TrainingTexas State Department of HealthAustin, Texas

GUAYANA FRANCESA

Commandant R. FontanMédecin Léprologue DepartamentalInstitut PasteurCayenne

GUAYANA BRITÁNICA

Dr. Frank Alexander ChandraDepartment of Medical ServicesGeorgetown

JAMAICA

Sister Mary MagdalenaDirector of the Hansen Home (Dr. de Mon-

taigne)Spanish Town

MARTINICA

Dr. Etienne MontestrucDirecteur, Institut PasteurFort de France

MÉXICO

Dr. Modesto Barba RubioDirector del Instituto Dermatológico de

GuadalajaraProfesor Adjunto, Clínica de Dermatología,

Universidad de GuadalajuraGuadalajara, Jal.

Dr. Fernando LatapíProfesor de Dermatología, Universidad de

MéxicoDirector del Centro Dermatológico PascuaSecretaria de Salubridad y Asistencia SocialMéxico, D. F.

Dr. Ignacio Morán OrdóñiezJefe de la Campaña contra la LepraSecretaría de Salubridad y AsistenciaMéxico, D. F.

Dr. Carlos Ortiz MariotteDirector General de Epidemiología y Cam-

pañas Sanitarias

554


Secretaría de Salubridad y AsistenciaMéxico, D. F.

SURINAM

Dr. S. J. Bueno de MesquitaChief, Leprosy ServiceParamaribo

PARAGUAY

Dra. Amelia Aguirre de GonzálezDirectora del Departamento de LepraMinisterio de Salud Pública y Bienestar SocialAsunción

Dr. Rubén MallorquínMédico Jefe del Departamento de Epidemio-

logíaMinisterio de Salud Pública y Bienestar SocialAsunción

Dr. Desiderio MezaDepartamento de LepraMinisterio de Salud Pública y Bienestar SocialAsunción

PERÚ

Dr. Federico Bressani SilvaJefe del Departamento de Organización y

Control de la División de LepraMinisterio de Salud Pública y Asistencia SocialLima

TRINIDAD

Dr. Edward Wilfred Lou HingSuperintendent Medical Officer, The Chaca-

chacare LeprosariumChacachacare

URUGUAY

Dr. Aquiles R. AmorettiProfesor y Director de la Clínica DermatológicaMinisterio de Salud PúblicaMontevideo

Dr. Jayme Pedro WhitelawJefe del Servicio de Lepra del Ministerio de

Salud PúblicaMontevideo

VENEZUELA

Dr. Jacinto ConvitProfesor Agregado, Cátedra Dermatológica,

Universidad Central, y Jefe, División deLepraMinisterio de Sanidad y Asistencia SocialCaracas

Dr. Luis Antonio SardiJefe de la Unidad Sanitaria TrujilloTrujillo

ADMINISTRACIóN DE COOPERACIÓN INTERNA-

CIONAL (ICA)

Dr. James D. WhartonConsultor en EpidemiologíaUSOM-BrasilRio de Janeiro

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Dr. José Gay PrietoConsultorGinebra

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA, OFICINA

REGIONAL DE LA OMS

Dr. Fred L. SoperDirectorWashington, D. C.

Dr. Guillermo SamaméRepresentante, Zona IIMéxico, D. F.

Dr. Oswaldo J. da SilvaRepresentante, Zona IVLima, Perú

Dr. Kenneth O. CourtneyRepresentante, Zona VRio de Janeiro, Brasil

Dr. Emilio BudnikRepresentante, Zona VIBuenos Aires, Argentina

Dr. Alfredo Norberto BicaJefe del Servicio de Enfermedades Trans-

misiblesWashington, D. C.

Diciembre 19581 555


Dr. Luis Rodríguez PlasenciaAsistente del Representante, Zona ICaracas, Venezuela

Dr. Lauro de Souza LimaConsultor

Dr. Nelson de Souza CamposConsultor

Sr. Carlos Alcántara

Servicio de Informaciones y PublicacionesWashington, D. C.

Sr. Jorge ZamoranoServicio de Informaciones y PublicacionesWashington, D. C.

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SEMINARIO SOBRE EL CONTROL DE LA LEPRA - who.int · Desde el descubrimiento de una terapia eficaz...

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